Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

R DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:PENGLIHATAN DI PANTI SOSIAL WERDHA HANNA YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh: Janu Isworo NIM : P07120110021

Tingkat III Reguler

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. A DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:PENGLIHATAN DI PANTI SOSIAL WERDHA HANNA YOGYAKARTA

Telah disetujui dan disahkan pada : Hari Tanggal Tempat : : Mei 2013

: Panti Sosial Wredha Hanna Yogyakarta

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan

Pembimbing Lapangan

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

A. Lansia 1. Pengertian Lansia Lansia merupakan tahap lanjut dari proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk beradaptasi dengan stres lingkungan (Pujiastuti, 2002). Proses menua adalah proses yang alami disertai adanya perubahan kondisi fisik, psikologis maupun sosial. Menua merupakan proses yang akan dialami oleh individu. Hal ini ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh dalam menyesuaikan diri terhadap perubahan jumlah dan ukuran sel tubuh dan penurunan fungsi fisik, psikologis dan sosial (Sahara, 2001).

2. Konsep Teori Lansia a. Batasan Lansia Menurut oraganisasi kesehatan dunia (WHO), lanjut usia meliputi: 1) Usia pertengahan (middle age) ialah kelompok usia 45 sampai 59 tahun. 2) Lanjut usia (elderly) antara 60 74 tahun 3) Lanjut usia tua (old) antara 75 90 tahun 4) Usia sangat tua (very old) di atas 90 tahun

b. Proses Menua Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua (Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemuduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih, penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat,

kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitivitas emosional meningkat dan kurang gairah. Meskpun secara alamiah terjadi penurunan fungsi berbagai organ, tetapi tidak harus menimbulkan penyakit oleh karenanya usia lanjut harus sehat. Sehat dalam hal ini diartikan: 1) Bebas dari penyakit fisik, mental dan sosial, 2) Mampu melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan sehari hari, 3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat (Rahardjo, 1996) Akibat perkembangan usia, lanjut usia mengalami perubahan perubahan yangmenuntut dirinya untuk menyesuakan diri secara terus menerus. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. Hurlock (1979) seperti dikutip oleh MunandarAshar Sunyoto (1994) menyebutkan masalah masalah yang menyertai lansia yaitu: 1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain, 2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam pola hidupnya, 3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah meninggal atau pindah, 4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang bertambah banyak dan 5) Belajar memperlakukan anak anak yang telah tumbuh dewasa. Berkaitan dengan perubahan fisk, Hurlock mengemukakan bahwa perubahan fisik yang mendasar adalah perubahan gerak.

Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Pertama minat terhadap diri makin bertambah. Kedua minat terhadap penampilan semakin berkurang. Ketiga minat terhadap uang

semakin meningkat, terakhir minta terhadap kegiatan kegiatan rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Untuk itu diperlukan motivasi yang tinggi pada diri usia lanjut untuk selalu menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Motivasi tersebut diperlukan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya. Berkaitan dengan perubahan, kemudian Hurlock (1990) mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Bagaimana sikap yang ditunjukkan apakah memuaskan atau tidak memuaskan, hal ini tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan

pengalaman pribadinya. Perubahan ynag diminati oleh para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah

peningkatan kesehatan, ekonomi/pendapatan dan peran sosial (Goldstein, 1992) Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian. Ciri ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia (Hurlock, 1979, Munandar, 1994) adalah: 1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya. 2) Penarikan diri ke dalam dunia fantasi 3) Selalu mengingat kembali masa lalu 4) Selalu khawatir karena pengangguran, 5) Kurang ada motivasi, 6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik, dan 7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan. Di lain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain adalah: minat yang kuat, ketidaktergantungan secara ekonomi, kontak sosial luas, menikmati kerja dan hasil kerja,

menikmati

kegiatan

yang

dilkukan

saat

ini

dan

memiliki

kekhawatiran minimla trehadap diri dan orang lain.

c. Teori Proses Menua 1) Teori teori biologi a) Teori genetik dan mutasi (somatic mutatie theory) Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk spesies spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang diprogram oleh molekul molekul / DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi. Sebagai contoh yang khas adalah mutasi dari sel sel kelamin (terjadi penurunan kemampuan fungsional sel) b) Pemakaian dan rusak Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel sel tubuh lelah (rusak) c) Reaksi dari kekebalan sendiri (auto immune theory) Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi suatu zat khusus. Ada jaringan tubuh tertentu yang tidaktahan terhadap zat tersebut sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan sakit. d) Teori immunology slow virus (immunology slow virus theory) Sistem imune menjadi efektif dengan bertambahnya usia dan masuknya virus kedalam tubuh dapat menyebabkan kerusakan organ tubuh. e) Teori stres Menua digunakan terjadi tubuh. akibat hilangnya sel-sel yang tidak biasa dapat

Regenerasi

jaringan

mempertahankan kestabilan lingkungan internal, kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai.

f) Teori radikal bebas Radikal bebas dapat terbentuk dialam bebas, tidak stabilnya radikal bebas (kelompok atom) mengakibatkan osksidasi oksigen bahan-bahan organik seperti karbohidrat dan protein. Radikal bebas ini dapat menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi. g) Teori rantai silang Sel-sel yang tua atau usang , reaksi kimianya menyebabkan ikatan yang kuat, khususnya jaringan kolagen. Ikatan ini menyebabkan kurangnya elastis, kekacauan dan hilangnya fungsi. h) Teori program Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang membelah setelah sel-sel tersebut mati.

2) Teori kejiwaan sosial a) Aktivitas atau kegiatan (activity theory) - Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah kegiatan secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa usia lanjut yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial. - Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia. - Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia b) Kepribadian berlanjut (continuity theory) Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang

terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki. c) Teori pembebasan (disengagement theory) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang secara berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjaadi kehilangan ganda (triple loss), yakni : 1. kehilangan peran 2. hambatan kontak sosial 3. berkurangnya kontak komitmen

d. Permasalahan Yang Terjadi Pada Lansia Berbagai permasalahan yang berkaitan dengan pencapaian kesejahteraan lanjut usia, antara lain: (Setiabudhi, T. 1999 : 40-42) 1) Permasalahan umum a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan. b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehingga anggota

keluarga yang berusia lanjut kurang diperhatikan , dihargai dan dihormati. c) Lahirnya kelompok masyarakat industri. d) Masih rendahnya kuantitas dan kulaitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia. e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia. 2) Permasalahan khusus : a) Berlangsungnya proses menua yang berakibat timbulnya masalah baik fisik, mental maupun sosial. b) Berkurangnya integrasi sosial lanjut usia.

c) Rendahnya produktifitas kerja lansia. d) Banyaknya lansia yang miskin, terlantar dan cacat. e) Berubahnya nilai sosial masyarakat yang mengarah pada tatanan masyarakat individualistik. f) Adanya dampak negatif dari proses pembangunan yang dapat mengganggu kesehatan fisik lansia e. Faktor faktor Yang Mempengaruhi Ketuaan 1) Hereditas atau ketuaan genetik 2) Nutrisi atau makanan 3) Status kesehatan 4) Pengalaman hidup 5) Lingkungan 6) Stres f. Perubahan perubahan Yang Terjadi Pada Lansia 1) Perubahan fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistim organ tubuh, diantaranya sistim pernafasan, pendengaran, penglihatan, kardiovaskuler, sistem pengaturan tubuh, muskuloskeletal,

gastro intestinal, genito urinaria, endokrin dan integumen. 2) Perubahan mental Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental : a) Pertama-tama perubahan fisik, khsusnya organ perasa. b) Kesehatan umum c) Tingkat pendidikan d) Keturunan (hereditas) e) Lingkungan f) Gangguan syaraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian. g) Gangguan konsep diri akibat kehilangan kehilangan jabatan. h) Rangkaian dari kehilangan , yaitu kehilangan hubungan

dengan teman dan famili. i) Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri, perubahan konsep diri. 3) Perubahan spiritual Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam

kehidupannya (Maslow, 1970) Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaanya , hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak dalam sehari-hari (Murray dan Zentner, 1970)

g. Penyakit Yang Sering Dijumpai Pada Lansia Menurut the National Old Peoples Welfare Council ,

dikemukakan 12 macam penyakit lansia, yaitu : 1) Depresi mental 2) Gangguan pendengaran 3) Bronkhitis kronis 4) Gangguan pada tungkai/sikap berjalan. 5) Gangguan pada koksa / sendi pangul 6) Anemia 7) Demensia
B. Jatuh pada Lansia 1. Faktor risiko jatuh pada Lansia Faktor-faktor lingkungan pun dapat menyebabkan risiko jatuh

meningkat, seperti : a. Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua atau tergeletak di bawah,tempat tidur tidak stabil atau kamar mandi yang rendah dan tempat berpegangan yang tidak kuat atau tidak mudah dipegang. b. Lantai tidak datar, licin atau menurun, karpet yang tidak dilem dengan baik, keset yang tebal/menekuk pinggirnya, dan bendabenda alas lantai yang licin atau mudah tergeser,lantai licin atau basah, penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan),

c. Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun cara penggunaannya

2.

Pencegahan a. Latihan fisik Latihan fisik diharapkan kekuatan mengurangi tungkai dan resiko tangan, jatuh dengan

meningkatkan

memperbaiki

keseimbangan, koordinasi, dan meningkatkan reaksi terhadap bahaya lingkungan, latihan fisik juga bisa mengurangi kebutuhan obat-obatan sedatif. Latihan fisik yang dianjurkan yang melatih kekuatan tungkai, tidak terlalu berat dan semampunya, salah satunya adalah berjalan kaki. b. Managemen obat-obatan 1) Gunakan dosis terkecil yang efektif dan spesifik. 2) Perhatikan terhadap efek samping dan interaksi obat. 3) Gunakan alat bantu berjalan jika memang di perlukan selama pengobatan. 4) Kurangi pemberian obat-obatan yang sifatnya untuk waktu lama terutama sedatif dan tranquilisers. 5) Hindari pemberian obat multiple (lebih dari empat macam) kecuali atas indikasi klinis kuat. 6) Menghentikan obat yang tidak terlalu diperlukan. c. Modifikasi lingkungan 1) Atur suhu ruangan supaya tidak terlalu panas atau dingin untuk menghindari pusingakibat suhu. 2) Taruhlah barang-barang yang memang seringkali diperlukan berada dalam jangkauan tanpa harus berjalan dulu. 3) Gunakan karpet antislip di kamar mandi. 4) Perhatikan kualitas penerangan di rumah. 5) Jangan sampai ada kabel listrik pada lantai yang biasa untuk melintas. 6) Pasang pegangan tangan pada tangga, bila perlu pasang lampu tambahan untuk daerah tangga. 7) Singkirkan barang-barang yang bisa membuat terpeleset dari

jalan yang biasa untuk melintas. 8) Gunakan lantai yang tidak licin. 9) Atur letak furnitur supaya jalan untuk melintas mudah, menghindari tersandung. 10) Pasang pegangan tangan ditempat yang di perlukan seperti misalnya di kamar mandi. 11) Hindari penggunaan furnitur yang beroda.

d. Memperbaiki kebiasaan pasien lansia misalnya : 1) Berdiri dari posisi duduk atau jangkok jangan terlalu cepat. 2) Jangan mengangkat barang yang berat sekaligus. 3) Mengambil barang dengan cara yang benar dari lantai. 4) Hindari olahraga berlebihan.

e. Alas kaki 1) Hindari sepatu berhak tinggi, pakai sepatu berhak lebar. 2) Jangan berjalan hanya dengan kaus kaki karena sulit untuk menjaga keseimbangan. 3) Pakai sepatu yang antislip.

f. Alat bantu jalan Terapi keseimbangan untuk pasien dengan gangguan atau berjalan dan

difokuskan

untuk

mengatasi

mengeliminasi

penyebabnya atau faktor yang mendasarinya. Pada penggunaannya, alat bantu jalan memang membantu meingkatkan keseimbangan, namun di sisi lain menyebabkan langkah yang terputus dan

kecenderungan tubuh untuk membungkuk, terlebih jika alat bantu tidak menggunakan roda., karena itu penggunaan alat bantu ini haruslah direkomendasikan secara individual. Apabila pada lansia yang kasus gangguan berjalannya tidak dapat ditangani dengan obat-obatan maupun pembedahan. Oleh karena itu, penanganannya adalah dengan alat bantu jalan seperti cane (tongkat), crutch (tongkat ketiak) dan walker. (Jika hanya 1 ekstremitas atas yang digunakan, pasien dianjurkan pakai cane. Pemilihan cane type apa yang digunakan,

ditentukan oleh kebutuhan dan frekuensi menunjang berat badan. Jika ke-2 ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan tidak perlu menunjang berat badan, alat yang paling cocok adalah four-wheeled walker. Jika kedua ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan menunjang berat badan, maka pemilihan alat ditentukan oleh frekuensi yang diperlukan dalam menunjang berat badan. g. Periksa fungsi penglihatan dan pendengaran. h. Hip protektor : terbukti mengurangi resiko fraktur pelvis. i. Memelihara kekuatan tulang 1) Suplemen nutrisi terutama kalsium dan vitamin D terbukti meningkatkan densitas tulangdan mengurangi resiko fraktur akibat terjatuh pada orang tua. 2) Berhenti merokok 3) Hindari konsumsi alcohol 4) Latihan fisik 5) Anti-resorbsi seperti biophosphonates dan modulator reseptor estrogen. 6) Suplementasi hormon estrogen / terapi hormon pengganti.

Keterangan : Skor 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang Skor 51 : masalah kesehatan kronis berat Interpretasi: tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan 15. Pengkajian Tingkat Depresi No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Dalam 1 minggu terakhir Puas dengan kehidupan? Kehidupan anda hampa? Banyak meninggalkan minat anda? Sering merasa bosan? Punya harapan pada masa depan? Punya semangat baik tiap waktu? Diganggu pikiran-pikiran yang diungkapkan Merasa bahagia? Takut pada sesuatu yang terjadi pada anda? Sering merasa tidak berdaya Merasa gelisah dan gugup Memilih tinggal di rumah daripada melakukan hal bermanfaaat 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Khawatir pada masa depan Merasa punya banyak masalah dengan daya ingat Hidup terasa menyenangkan? Merasa merana Merasa kurang bahagia Khawatir pada masa depan Hidup ini menggairahan Berat memulai yang baru Penuh semangat V Ya V Tidak

V V V

V V V V V
V

V V
V

V V V
V

V V V

22 23 24 25 26 27 28 29 30

Anda tidak punya harapan? Banyak orang lain lebih baik dari anda? Mudah kesal dengan hal sepele? Sering merasa ingin menangis Sulit konsentrasi Menikmati tidur Menghindar dari perkumpulan social Mudah mengambi keputusan Punya pikiran jernih Skor

V
V

V V
V

V V V
4

Keterangan : Favourable Unfavourable : Ya (skor 0) / Tidak (skor 1) : Ya (skor 1) / Tidak (skor 0)

Nilai 0-5 : normal Nilai 6-15 : depresi ringan sampai sedang Nilai 16-30: depresi berat

Interpretasi: Normal 16. Skala penilaian morse untuk risiko jatuh No 1 Riwayat jatuh Item Skala Tidak:0 Ya:25 2 Diagnosis sekunder Tidak:0 Ya:15 3 Bantuan berjalan - Bedrest/bantuan perawat - Kruk, tongkat, walker - Furniture 4 Terapi intravena/heparin lock 0 15 30 Tidak:0 Ya:20 5 Gaya berjalan - Normal/bedrest/imobil - Lemah 0 10 10 0 0 0 Skor 25

- Dengan bantuan 6 Status mental - Orientasi terhadap

20 0 0

kemampuan diri sendiri - Melebih-lebihkan/ melupakan keterbatasan Skor Keterangan : Skor 0-25 : tidak ada risiko jatuh Skor 26-50: risiko jatuh rendah Skor > 50 : risiko jatuh tinggi 35 15

Interpretasi: Risiko jatuh rendah

17. Pemeriksaan SPMSQ No 1 2 3 4 Pertanyaan Tanggal berapakah sekarang ini? Hari apakah hari ni? Apa nama tempat ini? Berapa nomor telepon anda? Jika tidak punya, dimana alamat anda? 5 6 7 8 9 10 Berapa usia anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa nama presiden sebelumnya? Siapa nama kecil ibu anda? Berapakah 20 dikurang 3 dan terus dikurangi dari masing-masing hasil sampai habis. Skor : 4 Keterangan: Kesalahan 0-2: fungsi intelektual utuh Kesalahan 3-4: kerusakan intelektual ringan Kesalahan 5-7: kerusakan intelektual sedang V V V V V V V V V Respon Benar Respon Salah V

Kesalahan 8-10: kerusakan intelektual berat. Interpretasi: kerusakan intelektual ringan 18. Pemeriksaan APGAR Keluarga No 1 Pernyataan Saya merasa puas karena saya dapet membuat keluarga/teman menolong, saat terjadi hal yang menyulitkan (adaptasi). 2 Saya merasa puas dengan cara V V Selalu Kadang (2) (1) Hampir Tak Pernah (0)

keluarga/teman membicarakan hal dan masalah yang ada dengan saya

(hubungan). 3 Saya merasa puas dengan kenyataan bahwa keluarga/teman menerima dan mendukung keinginan saya untuk mencari arah kehidupan aktifitas baru V

(pertumbuhan). 4 Saya merasa puas melihat cara keluarga /teman mengekspresikan afeksi dan V

respon mereka terhadap emosi saya seperti marah, sedih (afeksi). 5 Saya merasa puas atas cara waktu

keluarga/teman

menghabiskan

bersama-sama (pemecahan). Skor Keterangan: Skor < 3: terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi Skor 4-6: disfungsi keluarga tingkat menengah Skor 7-8: disfungsi keluarga tingkat ringan Skor 9-10: tidak terjadi disfungsi keluarga Interpretasi: Disfungsi keluarga tingkat menengah 19. Indeks Kartz ACTIVITIES POINTS (1 INDEPENDENCE = (1 DEPEDENCE : (0 6

OR 0)

POINT) Tanpa langsung, bantuan

POINT) pengawasan, Dengan atau Pengawasan,

tanpa bantuan, bantuan penuh

MANDI Skore : 1 BERPAKAIAN Skore : 1 BERPINDAH Skore : 1 TOILETING Skore : 1 KONTINENSIA Skore : 1 MAKAN Skore : 1

Mandiri

Mandiri

Mandiri

Mandiri

Mandiri

Klien dapat makan sendiri tanpa bantuan. Skor 6

Keterangan: Skor 6: mandiri Skor 3-5: gangguan sedang/ dibantu Skor <2: gangguan berat/ tergantung. Interpretasi:mandiri

20. Pemeriksaan Fisik a Data Klinik 1) Tinggi badan 2) Berat badan 3) IMT 4) Suhu 5) RR 6) Nadi 7) TD : 164 cm : 44 kg : 16,35 kg/m2 : 36,30C : 20 x/mnt : 80x/mnt : 130/80 mmHg

b Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala dan rambut Bentuk kepala mesochepal, rambut tipis, rambut terurai, rambut banyak beruban, rambut tidak berketombe dan berkutu. Rambut bersih. 2) Wajah Tampak sayu, tidak ada perot atau oedem. 3) Mata Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik atau kemerahan, terdapat secret di sudut mata. 4) Hidung Bersih, tidak ada sekret. 5) Telinga Bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran 6) Mulut dan tenggorokan . Klien tidak memiliki kesulitan berbicara dan menelan. Bibir klien lembab dan tidak pucat. Klien menggunakan gigi palsu. 7) Leher Tidak ada pembesaran tiroid dan kaku kuduk.

8) Dada a) Inspeksi Bentuk dada simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tampak retraksi dinding dada yang simetris saat bernapas, pernapasan dada perut b) Perkusi Suara resonan di semua lapang paru, c) Palpasi Tidak ada nyeri tekan, gerakan dinding dada saat bernapas simetris. d) Auskultasi

Terdengar suara vesikuler disemua lapang paru. 9) Punggung Tidak ada lesi dan kemerahan, warna kulit sawo matang, klien tampak membungkuk 10) Abdomen a) Inspeksi Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi b) Palpasi Supel, tidak ada massa, tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran c) Perkusi Timpani di semua kuadran. d) Auskultasi Terdengar bising usus 13x/mnt. 11) Ekstremitas a) Atas Tidak ada lesi, tidak terdapat oedem, capillary refill < 2 detik, jumlah jari lengkap, kuku terlihat panjang dan kotor, turgor kulit baik, akral teraba hangat. b) Bawah Tidak ada lesi, terdapat tidak ada oedem kaki, capillary refill < 2 detik, jumlah jari lengkap, kuku panjang dan kotor, turgor kulit baik, akral teraba hangat, telapak kaki kotor, kaki kiri mengalami parese. 12) Genetalia dan anus Klien tidak memiliki keluhan pada genetalia dan anus. 13) Muskuloskeletal 1) ROM 2) Keseimbangan 3) Menggenggam : tidak terbatas : stabil : kuat pada kedua tangan

4) Kekuatan otot ekstremitas: 5 Keterangan: 5 Kekuatan otot 0: Tidak ada kontraksi 5 5

Kekuatan otot 1: Sedikit kontraktilitas, tidak ada gerakan Kekuatan otot 2: Rentang gerak penuh, tidak ada gravitasi Kekuatan otot 3: Rentang gerak penuh, dengan gravitasi Kekuatan otot 4: Rentang gerak penuh melawan gravitasi, beberapa resistensi Kekuatan otot 5: Rentang gerak penuh melawan gravitasi, gerak bebas

Analisa Data No 1 Data Ds: -Klien menyatakan mata kiri mengalami glaukoma sejak 4 tahun yang lalu dan mata kanan kabur jika untuk melihat Do: -klien menggunakan walkr untuk Masalah Gangguan persepsi sensori :penglihatan Etiologi Hambatan penerimaan rangsang

berjalan -Klien terlihat meraba-raba jika mengambil benda 2 Ds: -Klien menyatakan kaki kiri bagian atas terasa sakit bila digerakan -klien menyatakan pernah jatuh terpeleset sekitar 4 tahun yang lalu Do: klien terlihat berhatihati dalam berjalan klien terlihat berhatihati dalam mengatur posisi tidur klien menggunakan walker untuk berjalan Klien menyatakan sulit tidur karena terganggu teman sekamar yang batuk Klien menyatakan sering terbangun malam hari Klien terlihat lemah TD: 130/80mmhg Klien menyatakan untuk berjalan pelanpelan menggunakan walker Kuku klien terlihat panjang Penglihatan klien menurun Resiko Jatuh Klien menyatakan pernah jatuh terpeleset 2 x sekitar 4 tahun yang lalu Klien menyatakan kedua kaki terasa lemah dan agak nyeri Klien menyatakan Deficit perawatan diri Gangguan perceptual Gangguan pola Faktor tidur lingkungan:kebisingan Nyeri kronis Agen cidera fisik

3 Ds: -

Do: 4 Ds: -

Do: 5 Ds:

kekamar mandi sendiri dengan menggunakan walker Klien menyatakan penglihatan menurun

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori :penglihatan berhubungan dengan hambatan penerimaan rangsang yang ditandai dengan: Ds: - Klien menyatakan mata kiri mengalami glaukoma sejak 4 tahun yang lalu dan mata kanan kabur jika untuk melihat Do: -

Klien menggunakan walkr untuk berjalan Klien terlihat meraba-raba jika mengambil benda

2. Resiko jatuh yang ditandai dengan : Ds: - Klien menyatakan pernah jatuh terpeleset 2 x sekitar 4 tahun yang lalu - Klien menyatakan kedua kaki terasa lemah dan agak nyeri - Klien menyatakan kekamar mandi sendiri dengan menggunakan walker - Klien menyatakan penglihatan menurun

3. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan : Ds: - Klien menyatakan kaki kiri bagian atas terasa sakit bila digerakan - Klien menyatakan pernah jatuh terpeleset sekitar 4 tahun yang lalu Do: - Klien terlihat berhati-hati dalam berjalan - Klien terlihat berhati-hati dalam mengatur posisi tidur - Klien menggunakan walker untuk berjalan 4. Gangguan pola tidur berhubungan lingkungan:kebisingan yang ditandai dengan: dengan factor

Ds: - Klien menyatakan sulit tidur karena terganggu teman sekamar yang batuk - Klien menyatakan sering terbangun malam hari Do: - Klien terlihat lemah - TD: 130/80mmhg 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan perceptual yang ditandai dengan : Ds: - Klien menyatakan untuk berjalan pelan-pelan menggunakan walker, klien menyatakan tidak bisa memotong kuku sendiri karena penglihatan berkurang Do: - Kuku klien terlihat panjang - Penglihatan klien menurun

Anda mungkin juga menyukai