TUGAS REFRAT

PENATALAKSANAAN SKIZOFRENIA

Disusun Oleh: Reschita Adityanti G9911112121

Pembimbing : dr. Maria Rini I, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN

Skizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan adanya perubahan pada persepsi, pikiran, afek, dan perilaku seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun defisit kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.1 Skizofrenia dapat ditemukan pada semua kelompok masyarakat dan di berbagai daerah. Insiden dan tingkat prevalensi sepanjang hidup secara kasar hampir sama di seluruh dunia. Gangguan ini mengenai hampir 1% populasi dewasa dan biasanya onsetnya pada usia remaja akhir atau awal masa dewasa. Pada laki-laki biasanya gangguan ini mulai pada usia lebih muda yaitu 15-25 tahun sedangkan pada perempuan lebih lambat yaitu sekitar 25-35 tahun. Insiden skizofrenia lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan dan lebih besar di daerah perkotaan dibandingkan daerah pedesaan. 1Pasien skizofrenia beresiko meningkatkan risiko penyalahgunaan zat, terutama ketergantungan nikotin. Hampir 90% pasien mengalami ketergantungan nikotin. Pasien skizofrenia juga berisiko untuk bunuh diri dan perilaku menyerang. Bunuh diri merupakan penyebab kematian pasien skizofrenia yang terbanyak, hampir 10% dari pasien skizofrenia yang melakukan bunuh diri.2 Prevalensi seumur hidup skizofrenia kira-kira sama antara laki-laki dan perempuan diperkirakan sekitar 0,2%-1,5%. Meskipun ada beberapa ketidaksepakatan tentang distribusi skizofrenia di antara laki-laki dan perempuan, perbedaan di antara kedua jenis kelamin dalam hal umur dan onset-nya jelas. Onset untuk perempuan lebih rendah dibandingkan laki-laki, yaitu sampai umur 36 tahun, yang perbandingan risiko onsetnya menjadi terbalik, sehingga lebih banyak perempuan yang mengalami skizofrenia pada usia yang lebih lanjut bila dibandingkan dengan laki-laki.3 Penderita skizofrenia memerlukan penatalaksanaan secara integrasi, baik dari aspek psikofarmakologis, dan aspek psikososial.4 Hal ini berkaitan dengan kondisi setiap penderita yang merupakan seseorang dengan sifat individual, memiliki keluarga dan sosial psikologis yang berbeda-beda, sehingga menimbulkan gangguan bersifat kompleks. Oleh sebab itu memerlukan penanganan dari beberapa modalitas terapi.

Penggunaan obat antipsikotik atipikal telah mengalami peningkatan selama beberapa tahun belakangan ini untuk pengobatan skizofrenia. Keputusan mengenai pilihan terapi bukan saja mempertimbangkan efikasi dan tolerabilitas terhadap beberapa antipsikotik yang tersedia, tetapi juga kecepatan onset. Aspek pengobatan yang terpenting dari suatu gangguan adalah pengurangan yang cepat pada gejala-gejala positif, negatif dan kognitif. Respons yang cepat terhadap pengobatan adalah penting dalam mengurangi penderitaan pasien dan keluarganya, serta biaya pengobatan. Faktor psikologik dan sosial juga berpengaruh dalam perjalanan penyakit ini. Namun, seberapa besar dukungan dari keluarga maupun lingkungan sosial lainnya akan sangat mempengaruhi penyembuhan dan bahkan dapat mencegah kambuhnya skizofrenia. Penatalaksanaan yang diberikan secara komprehensif pada penderita skizofrenia menghasilkan perbaikan yang lebih optimal dibandingkan penatalaksanaan secara tunggal.4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. PSIKOFARMAKOLOGIS Penatalaksanaan terapi tergantung dari keadaan pasien ketika datang dalam keadaan fase apa. Jika dalam fase akut, penanganannya segera. Penganganan pada fase akut lebih difokuskan untuk menurunkan simptom psikotik yang berat. Umumnya setelah 4-8 minggu dengan menggunakan obat antipsikotik, pasien dapat masuk dalam fase stabilisasi. Simptom positif meliputi halusinasi, ideas of reference, dan waham. Simptom ini membutuhkan perawatan pasien dan umumnya mengganggu kehidupan pasien. Sedangkan simptom negatif meliputi motivasi yang menurun, emosi yang tumpul, kemiskinan pembicaraan dan pikiran. Simptom ini dihubungkan dengan gangguan dalam sosial dan pekerjaan. Simptom disor5asi meliputi disor5asi pembicaraan dan perilaku. Hal ini menyebabkan gangguan perhatian dan proses informasi sehingga mengganggu hubungan sosial dan pekerjaan.4 Obat antipsikotik yang ada di pasaran digolongkan menjadi dua: 1. Antipsikotik Generasi Pertama (APG I) APG I mempunyai cara kerja dengan memblok reseptor D2 khususnya di jalur dopamin di mesolimbik. Oleh karena itu sering disebut juga dengan Antagonis Reseptor Dopamin (ARD), antipsikotik konvensional, atau antipsikotik tipikal. APG I menurunkan hiperaktivitas dopamine di jalur mesolimbik sehingga menyebabkan simptom positif menurun. Apabila APG I memblok reseptor di jalor mesokortikal maka dapat memperberat simptom negatif dan simptom kognitif. Blokade resptor D2 di nigrostriatal secara kronik, dapat menyebabkan tardive dyskinesia. Sedangkan blokade reseptor D2 di tuberoinfundibular dapat menyebabkan peningkatan kadar prolaktin sehingga dapat terjadi disfungsi seksual dan peningkatan berat badan.4 APG I dapat dibedakan berdasarkan potensinya, yaitu: Potensi Tinggi Bila dosis yang digunakan kurang dari atau sama dengan 10 mg. APG I potensi tinggi diantaranya adalah haloperidol, fluophenazine, trifluophenazine, dan thioxene. Potensi Sedang

Bila dosis APG I yang digunakan adalah 10-50 mg. APG I dosis sedang diantaranya adalah perphenazine, loxapine, dan molindone. Digunakan untuk penderita yang sulit terhadap efek samping APG I potensi tinggi dan rendah. Potensi Rendah Bila dosis APG I yang digunakan lebih dari 50 mg. APG I potensi rendah diantaranya chlorpromazine, thioridazine, dan mesoridazine.

Selain itu, APG I dapat juga dibedakan berdasarkan rumus kimianya, yaitu: Kelompok phenothiazine Rantai alifatik (chlorpromazine), rantai piperazine (trifluopherazine, fluophenazine, perphenazine, dan prochlorperazin), rantai piperidine (tioridazine, mesoridazine). Kelompok non phenothiazine Butifenon (haloperidol), thioxantene (chlorprotixene), dibenzoxazepin (loxapine), dihidroindolene (molindone), diphenyl-butyl-piperidines (pimozide), dan benzamide (sulpiride).

Gambar 1. Mekanisme kerja APG I

Kerugian pemberian APG I: Mudah terjadi EPS dan tardive dyskinesia Memperburuk gejala negatif dan kognitif Peningkatan kadar prolaktin Sering menyebabkan terjadinya kekambuhan Keuntungan pemberian APG I adalah jarang menyebabkan terjadinya Sindrom Neuroleptik Malignant (SNM) dan cepat menurunkan gejala negatif. a. Clorpromazine (Largactil, Promactil, Cepezet) Clorpromazine (CPZ) adalah 2-klor-N-(dimetil-aminopropil)-fenotiazin. Derivat fenotiazin lain di dapat dengan cara substitusi pada tempat 2 dan 10 inti fenotiazin.5 1) Farmakodinamik: CPZ berefek farmakodinamik sangat luas. Largactil diambil dari kata large action.5 2) Farmakokinetik: pada umumnya semua fenotiazin di absorpsi baik bila diberikan per oral maupun parenteral. Penyebaran luas ke semua jaringan dengan kadar tertinggi di paru-paru, hati, kelenjar suprarenal dan limpa. Sebagian fenotiazin mengalami hidroksilasi dan konjugasi, sebagian lagi diubah menjadi sulfoksid yang kemudian dieksresi bersama feses dan urin. Setelah pemberian CPZ dosis besar, maka masih ditemukan eksresi CPZ atau metabolitnya selama 6-12 bulan.6 3) Indikasi (obat ini dapat di pakai) pada: 5, 4 - Skizofrenia dengan gejala agitasi, ansietas, tegang, bingung, insomnia, waham, halusinasi; - Psikosis manik-depresif; - Gangguan kepribadian - Psikosis involusional - Psikosis pada anak - Dalam dosis rendah dapat digunakan untuk mual, muntah maupun cegukan atau gangguan non psikosis dengan gejala agitasi tegang, gelisah, cemas dan insomnia. 4) Dosis: 5 - Dosis permulaan 25-100 mg/hari - Dosis ditingkatkan sampai 300 mg/hari - Bila gejala belum hilang dosis dapat ditingkatkan perlahan-lahan hingga 600-900 mg/hari.

5) Cara pemberian : 5 - diberikan per-oral dengan dosis terbagi. - untuk efek cepat dapat diberikan per injeksi (im) dengan penderita dalam posisi berbaring (untuk mencegah timbulnya orthostatic hipotension yang sering terjadi). 6) Efek samping : 5,4 - Lesu dan ngantuk. - Hipotensi ortostatik. - Mulut kering, hidung tersumbat, konstipasi dan amenore pada wanita 7) Kontra indikasi : 5, 4 Koma Keracunan alkohol, barbiturat dan narkotika Alergi

b. Trifluoperazine (Stelazine, Stelosi) 1) Indikasi : 4 - Skizofrenia. - Psikosis paranoid (gangguan waham menetap). - Psikosis manik-depresif. - gangguan tingkah laku pada Retardasi Mental 2) Dosis : 4 - dosis awal 2 3 x 2,5 mg.

- dosis pemeliharaan 3 x 5 10 mg. 3) Efek samping : 4 - Ngantuk, pusing lemas. - Gangguan ekstra piramidalis. - Occulogyric crisis. - Hiperefleksi. - Kejang-kejang grandmal. 4) Kontra indikasi : 4 - Depresi SSP. - Koma.

- Gangguan liver. - Hipersensitif.

c. Fluphenazine Untuk kasus-kasus akut diberikan Flupenazine HCl (anatensol) dalam bentuk tablet dan injeksi. 4 1) Dosis : - 2,5 10 mg / hari dengan dosis terbagi. - Awal : 12,5 mg / 2 minggu - Bila diperlukan dosis dapat dinaikkan 20 mg / hari - Bila efek samping ringan/tidak ada, ditingkatkan 25 mg / 3 6 minggu 2) Efek samping : 4 - Tersering gangguan estra piramidalis - Tardive diskinesia persistent - Ngantuk - Mimpi-mimpi aneh 3) Kontra indikasi : - hipersensitif.
4

- Depresi SSP berat.

D. Perphenazine (Trifalon) 1) Indikasi : - Gejala positif Skizofrenia - Dalam dosis rendah digunakan untuk nausea, vomitus dan cegukan 2) Dosis : 4 - 3 x 4 - 8 mg / hari 3) Efek samping : 4 - Sering timbul gangguan ekstra piramidalis - Gangguan endokrin, seperti : laktasi meningkat, ginekomasti, menstruasi terganggu, sukar ejakulasi. 4) Kontra indikasi : 4

- Hipersensitif - Koma - Depresi berat - Gangguan liver - Gangguan darah e. Thioridazine 1) Indikasi : 4 - Gejala positif Skizofrenia - Depresi dengan agitasi, ansietas dan afek hipotimik 2) Dosis : 4 - Awal (initial) : 3 x 50 100 mg / hari. - Pemeliharaan (maintenance) : 200 800 mg / hari. 3) Efek samping : 4 - Sedasi, mulut kering, gangguan akomodasi, vertigo, hipotensi ortostatik. - Jarang timbul gangguan ekstra piramidalis. 4) Kontra indikasi : - Koma. - Depresi SSP berat. - Hipersensitif.

f. Haloperidol Haloperidol mempunyai afinitas yang kuat pada reseptor D2, lebih lemah antagonis reseptor kolinergik dan histamin. Kadar puncak plasma haloperidol dalam waktu 2-6 jam setelah pemberian oral dan dalam waktu 20 menit setelah pemberian intramuskular. Waktu paruhnya antara 10-12 jam. Diekskresi dengan cepat melalui urine dan tinja dan berakhir dalam 1 minggu setelah pemberian. 4 Secara farmakologi, struktur haloperidol berbeda dengan fenotiazin, tetapi butirofenon memperlihatkan banyak sifat farmakologi fenotiazin. Pada orang normal, efek haloperidol mirip fenotiazin piperazin. Haloperidol memperlihatkan antipsikotik yang kuat dan efektif untuk fase mania penyakit manik, depresif, dan skizofrenia. Efek fenotiazin ,

piperazin, dan butirofenon berbeda secara kuantitatif karena butirofenon selain menghambat efek dopamin, juga meningkatkan turn over rate nya. 5 Secara farmakokinetik, haloperidol cepat diserap dari saluran cerna. Kadar puncaknya dalam plasma tercapai dalam waktu 2-6 jam sejak menelan obat, menetap sampai 72 jam dan masih dapat ditemukan dalam plasma sampai berminggu-minggu. Obat ini ditimbun dalam hati dan kira-kira 1% dari dosis yang diberikan diekskresi melalui empedu. Eksresi haloperidol lambat melalui ginjal, kira-kira 40% obat dikeluarkan selama 5 hari sesudah pemberian dosis tunggal. 5 Dosis Haloperidol dapat dimulai dari 1 atau 2 mg dengan pemberian 2 atau 3 kali per hari, kemudian peningkatan dosis disesuaikan dengan gejala yang belum terkontrol, beberapa kepustakaan mengatakan dosis per hari yang efektif antara 5-20 mg. Pada pasien dengan efek samping minimal dan belum tercapai respon terapi, dosis obat dapat ditingkatkan sampai dosis 30-40 mg per hari. Setelah pemberian awal perlu dilakukan monitoring efikasi klinis, sedasi atau efek samping lainnya yang mungkin timbul sehingga dapat dilakukan penyesuaian dosis atau penggantian dengan antipsikotik lain. 4 Pada anak-anak atau usia lanjut dosis dapat diturunkan dan dapat dimulai dengan 0,5-1,5 mg per hari dengan pemberian 2 atau 3 kali perhari. 4 Haloperidol decanoate (injeksi long acting) setelah disuntikan dilepas secara lambat ke dalam pembuluh darah, sehingga pemberiannya tiap 3-4 minggu perkali, karena waktu paruhnya panjang. 4 Kontraindikasi pemberian Haloperidol adalah pasien dalam keadaan koma, depresi SSP yang disebabkan alkohol atau obat lain, sindrom Parkinson, usia lanjut dengan Parkinson Like Symptoms, wanita menyusui dan sensitif terhadap haloperidol. 4,5 Interaksi Haloperidol akan menghambat metabolisme antidepresan trisiklik. Selain itu, dapat mengganggu efek antiparkinson dan levodopa, tekanan intra okuler bola mata bila diberikan bersama dengan antikolinergik. Metabolisme haloperidol meningkat bila diberikan bersama dengan carbamazepine. 4 Efek samping yang paling sering adalah efek ekstrapirmidalis (EPS) seperti parkinson like symptoms, akatisia, diskinesia, distonia, hyperreflexia, rigiditas, opistotonus, dan terkadang krisis okulogirik. Efek samping yang lain adalah tardive dyskinesia pada pemakaian haloperidol yang lama atau penghentian haloperidol tiba-tiba.

Efek samping lain yang ringan seperti sedasi dan autonomik. Pemberian haloperidol dalam waktu lama dapat terjadi peningkatan berat badan dan penurunan fungsi kognitif. 4,5

g. Pimozide (Orap) 1) Indikasi : 6 - Gangguan skizofrenia kronik untuk memperbaiki sosialisasi. 2) Dosis : 2 8 mg / hari. 3) Efek samping : 4 - Jarang timbul gangguan ekstra piramidalis pada dosis terapeutik. 4) Kontra indikasi : - Koma - Hipersensitif - Depresi endogen - Penyakit Parkinson

Obat antipsikotik tipikal biasanya menyebabkan gejala ekstrapiramidalis (Sindrom Parkinsonisme): 6 - tremor (pada ektremitas dan lidah) - kaku kuduk - hipersalivasi - rigiditas - jalan seperti robot, karena kaku otot tungkai - ekspresi muka monoton (muka topeng), karena kaku otot wajah - bicara pelo Bila terjadi Gangguan ekstra piramidalis (Sindroma Parkinsonisme), maka pemberian obat distop dan diganti dengan obat lain atau dosis obat diturunkan. Bila obat obat pengganti tidak tersedia atau obat tersebut sangat diperlukan, maka untuk menghilangkan sindroma parkinsonisme diberikan obat-obat anti sindroma parkinsonisme. Obat-obat anti Sindrom Parkinsonisme: 4 1) Triheksifenidil Diberikan per-oral dengan dosis 2) Dipenhidramin (benadryl) 3 x 2 4 mg / hari.

Dapat diberikan per-oral atau per-enteral dengan dosis 50 100 mg / hari. 3) Sulfas atropin -Dapat diberikan per-oral atau per-enteral -Tablet 0,5 mg ; 3 x 1 -Injeksi 0,25 mg/amp. ; 3 x 1 amp. 4) Benzodiazepin

Obat-obat APG I yang masih sering digunakan adalah Haloperidol, Fluphenazine, Trifluoperazine dan Clorpromazine. Cara pemberian APG I dapat secara per oral, injeksi short acting, maupun injeksi yang long acting. Injeksi short acting biasanya diberikan untuk pasien yang agitasi atau menolak minum obat. Efek klinis cepat diperoleh setelah pemberian. Sedangkan injeksi long acting digunakan sebagai terapi pemeliharaan setelah pasien sudah dalam keadaan stabil. Keuntungan pemberian ini sangat baik bagi penderita yang kepatuhan minum obatnya rendah. Akan tetapi kelemahannya adalah sulitnya mentitrasi dosis sesuai efektivitas klinis, dan jika terjadi efek samping obat sulit diatasi.4

2. Antipsikotik Generasi Kedua (APG II) APG II sering disebut juga sebagai Serotonin Dopamin Antagonis (SDA) atau antipsikotik atipikal. APG II mempunyai mekanisme kerja melalui interaksi anatar serotonin dan dopamin pada ke 4 jalur dopamin di otak. Hal ini yang menyebabkan efek samping EPS lebih rendah dan sanagat efektif untuk mengatasi gejala negatif. Perbedaan antara APG I dan APG II adalah APG I hanya dapat memblok reseptor D2 sedangkan APG II memblok secara bersamaan reseptor serotonin (5HT2A) dan reseptor dopamin (D2). APG yang dikenal saat ini adalah clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, zotepine, ziprasidone, aripiprazole. Saat ini antipsikotik ziprasidone belum tersedia di Indonesia. 4 Kerja obat antipsikotik generasi kedua pada dopamin pathways: 4 a. Mesokortikal Pathways Antagonis 5HT2A tidak hanya akan menyebabkan berkurangnya blokade terhadap antagonis D2 tetapi juga menyababkan terjadinya aktivitas dopamin pathways sehingga terjadi keseimbangan antara keseimbangan antara serotonin dan dopamin. APG II lebih berpengaruh banyak dalam memblok reseptor 5HT2A dengan demikian meningkatkan pelepasan dopamin dan dopamin yang dilepas lebih banyak daripada yang dihambat di

jalur mesokortikal. Hal ini menyebabkan berkurangnya gejala negatif maka tidak terjadi lagi penurunan dopamin di jalur mesokortikal dan gejala negatif yang ada dapat diperbaiki. APG II dapat memperbaiki gejala negatif jauh lebih baik dibandingkan APG I karena di jalur mesokortikal reseptor 5HT2A jumlahnya lebih banyak dari reseptor D2, dan APG II lebih banyak berkaitan dan memblok reseptor 5HT2A dan sedikti memblok reseptor D2 akibatnya dopamin yang di lepas jumlahnya lebih banyak, karena itu defisit dopamin di jalur mesokrtikal berkurang sehingga menyebabkan perbaikan gejala negatif skizofrenia. b. Mesolimbik Pathways APG II di jalur mesolimbik, antagonis 5HT2A gagal untuk mengalahkan antagonis D2 di jalur tersebut. jadi antagonsis 5HT2A tidak dapat mempengaruhi blokade reseptor D2 di mesolimbik, sehingga blokade reseptor D2 menang. Hal ini yang menyebabkan APG II dapat memperbaiki gejala positif skizofrenia. Pada keadaan normal serotonin akan menghambat pelepasan dari dopamin. c. Tuberoinfundibular Pathways APG II di jalur tuberoinfundibular, antagonis reseptor 5HT2A dapat mengalahkan antagonis reseptor D2. Hubungan antara neurotransmiter serotonin dan dopamin sifatnya antagonis dan resiprokal dalam kontrol sekresi prolaktin dari hipofise. Dopamin akan menghambat pengelepasan prolaktin, sedangkan serotonin menigkatkan pelepasan prolaktin. Pemberian APG II dalam dosis terapi akan menghambat reseptor 5HT2A sehingga menyebabkan pelepasan dopamin menigkat. Ini mengakibatkan pelepasan prolaktin menurun sehingga tidak terjadi hiperprolaktinemia. d. Nigrostriatal Pathways APG II dalam klinis praktis, memiliki empat keuntungan, yaitu: 1. APG II menyebabkan EPS jauh lebih kecil dibandingkan APG I, umumnya pada dosis terapi sangat jarang terjadi EPS. 2. APG II dapat mengurangi gejala negatif dari skzofrenia dan tidak memperburuk gejala negatif seperti yang terjadi pada pemberian APG I. 3. APG II menurunkan gejalan afektif dari skizofrenia dan sering digunakan untuk pengobatan depresi dan gangguan bipolar yang resisten.

4. APG II menurunkan gejala kognitif pada pasien skizofrenia dan penyakit Alzheimer.

Antipsikotik generasi kedua yang digunakan sebagai: First line: Risperidone, Olanzapine, Quetiapine, Ziprasidone, Aripiprazole Second line: Clozapine.

Gambar 2. Mekanisme kerja APG II

Obat antipsikotik yang sering digunakan ada 21 jenis yaitu 15 jenis berasal dari APG I dan 6 jenis berasal dari APG II. Keuntungan yang didapatkan dari pemakaian APG II selain efek samping yang minimal juga dapat memperbaiki gejala negatif, kognitif dan mood sehingga mengurangi ketidaknyamanan dan ketidakpatuhan pasien akibat pemakian obat antipsikotik. 4

Pemakaian APG II dapat meningkatkan angka remisi dan meningkatkan kualitas hidup penderita skizofrenia karena dapat mengembalikan fungsinya dalam masyarakat. Kualitas hidup seseorang yang menurun dapat dinilai dari aspek occupational dysfunction, sosial dysfunction, instrumental skills deficits, self-care, dan independent living. 4

a) Clozapine Merupakan APG II yang pertama dikenal, kurang menyebabkan timbulnya EPS, tidak menyebabkan terjadinya tardive dyskinesia dan tidak terjadi peningkatan dari prolaktin. Clozapine merupakan gold standard pada pasien yang telah resisten dengan obat antipsikotik lainnya. Profil farmakoligiknya atipikal bila dibandingkan dengan antipsikotik lain. Dibandingkan terhadap psikotropik yang lain, clozapine menunjukkan efek dopaminergik rendah, tetapi dapat mempengaruhi fungsi saraf dopamin pada sistem mesolimbikmesokortikal otak, yang berhubungan dengan fungsi emosional dan mental yang lebih tinggi, yang berbeda dari dopamin neuron di daerah nigrostriatal (darah gerak) dan tuberoinfundibular (daerah neruendokrin). 4 Clozapine efektif untuk menggontrol gejala-gejala psikosis dan skizofrenia baik yang positif (iritabilitias) maupun yang negatif (sosial disinterest dan incompetence, personal neatness). Efek yang bermanfaat terlihat dalam waktu 2 minggu, diikuti perbaikan secara bertahap pada minggu-minggu berikutnya. Obat ini berguna untuk pasien yang refrakter dan terganggu berat selam pengobatan. Selain itu, karena resiko efek samping EPS yang sangat rendah, obat ini cocok untuk pasien yang menunjukkan gejala EPS yang berat bila diberikan antipsikosis yang lain. Namun, karena clozapin memiliki efek resiko agranulositosis yang lebih tinggi dibandingkan antipsikosis yang lain, maka pengunaannya di batasi hanya pada pasien yang resisten atau tidak dapat mentoleransi antipsikosis lain. Pasien yang diberi clozapine perlu di pantau sel darah putihnya setiap minggu. 4,5 Secara farmakokinetik, clozapine di absorpsi secara cepat dan sempurna pada pemberian per oral. Kadar puncak plasma tercapai pada kira-kira 1,6 jam setelah pemberian obat. Clozapine secara ekstensif diikat protein plasma (>95%), obat ini di metabolisme hampir sempurna sebelum dieksresi lewat urin dan tinja (30% melaui kantong empedu dan 50% melaui urine), dengan waktu paruh rata-rata 11,8 jam sehingga pemberiannya dianjurkan 2

kali dalam sehari.

Distribusi dari clozapine dibandingkan obat antipsikotik lainnya lebih

rendah. Umunya afinitas dari clozapine rendah pada reseptor D2 dan tinggi pada reseptor 5HT2A sehingga cenderung rendah untuk menyebabkan terjadinya efek samping EPS. Pada reseptor D4 afinitasnya lebig tinggi 10 kali lipat dibandingkan antipsikotik lainnya, dimana reseptor D4 terdapat pada daerah korteks dan sedikit pada daerah srtiatal. Hal ini lah yang membedakan clozapine dengan APG I. 4 1) Dosis : 4 - Hari 1 : 1 2 x 12,5 mg. - Berikutnya ditingkatkan 25 50 mg / hari sp 300 450 mg / hari dengan pemberian terbagi. - Dosis maksimal 600 mg / hari. - Sediaan yang ada di pasaran tablet 25 mg dan 100 mg 2) Efek samping : 4 - Granulositopeni, agranulositosis, trombositopeni, eosinofilia, leukositosis, leukemia. - Mengantuk, lesu, lemah, tidur, sakit kepala, bingung, gelisah, agitasi, delirium. - Mulut kering atau hipersalivasi, penglihatan kabur, takikardi, postural hipotensi, hipertensi. 3) Kontra indikasi : 4 - Ada riwayat toksik/hipersensitif - Gangguan fungsi sumsum tulang - Epilepsi yang tidak terkontrol - Psikosis alkoholik dan psikosis toksik lainnya - Intoksikasi obat - Koma - Depresi SSP - Ganguan jantung dan ginjal berat - Gangguan liver b) Risperidone Risperidone merupakan obat APG II yang kedua diterima oleh FDA (Food and Drug Administration) sebagai antipsikotik setelah clozapine. Rumus kimianya adalah

benzisoxazole derivative. Absorpsi risperidone di usus tidak di pengaruhi oleh makanan dan efek terapeutik nya terjadi dalam dosis rendah, pada dosis tinggi dapat terjadi EPS. Pemakaian risperidone yang teratur dapat mencegah terjadinya kekambuhan dan menurunkan jumlah dan lama perawatan sehingga baik digunakan dalam dosis pemeliharaan. Pemakaian riperidone masih diizinkan dalam dosis sedang, setelah pemberian APG I dengan dosis yang kecil dihentikan, misalnya pada pasien usia lanjut dengan psikosis, agitasi, gangguan perilaku yang di hubungkan dengan demensia. 4 Risperidone dapat memperbaiki skizofrenia yang gagal di terapi dengan APG I tetapi hasil pengobatannya tidak sebaik clozapine. Obat ini juga dapat memperbaiki fungsi kognitif tidak hanya pada skizofrenia tetapi juga pada penderita demensia misalnya demensia Alzheimer. 4 Metabolisme risperidone sebagian besar terjadi di hati oleh enzim CYP 2D6 menjadi 9-hydroxyrisperidone dan sebagian kecil oleh enzim CYP 3A4.

Hydroxyrisperiodne mempunyai potensi afinitas terhadap reseptor dopamin yang setara dengan risperidone. Eksresi terutama melalui urin. Metabolisme risperiodone dihambat oleh antidepresan fluoxetine dan paroxetine, karena antidepresan ini menghambat kerja dari enzim CYP 2D6 dan CYP 3A4 sehingga pada pemberian bersama antidepresan ini, maka dosis risperidone harus dikurangi untuk meminimalkan timbulnya efek samping dan toksik. Metabolisme obat ini dipercepat bila diberikan bersamaan carbamazepin, karena menginduksi CYP 3A4 sehingga perlu peningkatan dosis risperidone pada pemberiaan bersama carbamazepin disebabkan konsentrasi risperidone di dalam plasma rendah. 4 1) Indikasi : 4 - Skizofrenia akut dan kronik dengan gejala positif dan negatif. - Gejala afektif pada skizofrenia (skizoafektif). 2) Dosis : 4 - Hari 1 : 1 mg, hari 2 : 2mg, hari 3 : 3 mg. - Dosis optimal - 4 mg / hari dengan 2 x pemberian. - Pada orang tua, gangguan liver atau ginjal dimulai dengan 0,5 mg, ditingkatkan sampai dengan 1 2 mg dengan 2 x pemberian.

- Umumnya perbaikan mulai terlihat dalam 8 minggu dari pengobatan awal, jika belum terlihat respon perlu penilaian ulang. - Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian oral. 3) Efek samping: 4 - EPS - Peningkatan prolaktin (ditandai dengan gangguan menstruasi, galaktorea, disfungsi seksual) - Sindroma neuroleptik malignan - Peningkatan berat badan - Sedasi - Pusing - Konstipasi - Takikardi

c) Olanzapine Merupakan derivat dari clozapine dan dikelompokkan dalam golongan Thienobenzodiazepine. Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan. Plasma puncak olanzapine dicapai dalam waktu 5-6 jam setalah pemberian oral, sedangkan pada pemberian intramuskular dapat dicapai setelah 15-45 menit dengn waktu paruh 30 jam (antara 21-54 jam) sehingga pemberian cukup 1 kali sehari. 4 Olanzapine merupakan antagonis monoaminergik selektif yang mempunyai afinitas yang kuat terhadap reseptor dopamin (D1-D4), serotonin (5HT2A/2c), Histamin (H1) dan 1 adrenergik. Afinitas sedang dengan reseptor kolinergik muskarinik (M1-5) dan serotonin (5HT3). Berikatan lemah dengan reseptor GABAA, benzodiazepin dan adrenergik. Metabolisme olanzapine di sitokrom P450 CYP 1A2 dan 2D6. Metabolisme akan meningkat pada penderita yang merokok dan menurun bila diberikan bersama dengan antidepresan fluvoxamine atau antibiotik ciprofloxacin. Afinitas lemah pada sitokrom P450 hati sehingga pengaruhnya terhadap metabolisme obat lain rendah dan pengaruh obat lain minimal terhadap konsentrasi olanzapine. 4 Eliminasi waktu paruh dari olanzapine memanjang pada penderita usia lanjut. Cleareance 30% lebih rendah pada wanita dibanding pria, hal ini menyebabkan

terjadinya perbedaan efektivitas dan efek samping anatar wanita dan pria. Sehingga perlu modifikasi dosis yang lebih rendah pada wanita. Cleareance olanzapine meningkat sekitar 40% pada perokok dibandingkan yang tidak merokok, sehingga perlu penyesuaian dosis yang lebih tinggi pada penderita yang merokok. 4 1) Indikasi : 4 - Skizofrenia atau psikosis lain dengan gejala positif dan negatif. - Episode manik sedang dan berat. - Pencegahan kekambuhan gangguan bipolar. 2) Dosis : 4 - Untuk skizofrenia mulai dengan dosis 10 mg 1 x sehari. - Untuk episode manik mulai dengan dosis 15 mg 1 x sehari. - Untuk pecegahan kekambuhan gangguan bipolar 10 mg / hari. 3) Efek samping: 4 - Penigkatan berat badan - Somnolen - Hipotensi ortostatik berkaitan dengan blokade reseptor 1 - Kemungkinan terjadi EPS dan kejang rendah - Insiden tardive dyskinesia rendah d) Quetiapine Struktur kimia yang mirip dengan clozapine, masuk dalam kelompok dibenzothiazepine derivates. Absorpsinya berlangsung cepat setelah pemberian oral, konsentrasi plasma puncak dicapai dalam waktu 1 jam setelah pemberian. Metabolisme terjadi di hati, pada jalur sulfoxidation dan oksidasi menjadi metabolit tidak aktif dan waktu paruhnya 6 jam. 4 Quetiapine merupaka antagonis reseptor serotonin (5HT1A dan 5HT2A), reseptor dopamin (D1 dan D2), reseptor histamin (H1), reseptor adrenergik 1 dan 2. Afinitasnya lemah pada reseptor muskarinik (M1) dan reseptor benzodiazepin. Cleareance quetiapine menurun 40% pada penderita usia lanjut, sehinga perlu penyesuaian dosis yang lebih rendah dan menurun 30% pada penderita yang mengalami gangguan fungsi hati. Cleareance quetiapine meningkat apabila pemberiannya dilakukan bersamaan dengan antiepileptik fenitoin, barbiturat, carbamazepin dan antijamur ketokonazole. 4

Quetiapine dapat memperbaiki gejala positif, negatif, kognitif dan mood. Dapat juga memperbaiki pasien yang resisten dengan antipsikotik generasi pertama tetapi hasilnya tidak sebaik apabila di terapi dengan clozapine. Pemberian pada pasien pertama kali mendapat quetiapine perlu dilakukan titrasi dosis untuk mencegah terjadinya sinkope dan hipotensi postural. Dimulai dengan dosis 50 mg per hari selama 4 hari, kemudian dinaikkan menjadi 100 mg selama 4 ahri, kemudian dinaikkan lagi menjadi 300 mg. Sete;ah itu dicari dosis efektif antara 300-450 mg/hari. Efek samping obat ini yang sering adalah somnolen, hipotensi postural, pusing, peningkatan berat badan, takikardi, dan hipertensi. 4 e) Ziprasidone APG II dengan struktur kimia yang baru, obai ini belum tersedia di Indonesia. Ziprasidone merupakan antipsikotik dengan efek antagonsis antara reseptor 5HT2A dan D2. Berinteraksi juga denga reseptor 5HT2C, 5HT1D dan 5HT1A, afinitasnya pada reseptor ini sama atau lebih besar dari afinitas pada reseptor D2. Afinitas sedang pada reseptor histamin dan 1. Ziprasidone tidak bekerja pada muskarinik (M1). 4 Ziprasidone juga antipsikotik yang mempunyai mekanisme kerja yang unik karena menghambat pengambilan kembali (reuptake) neurotransmiter serotonin dan norepineprine di sinaps. Obat ini efektif digunakan untuk gejala negatif dan penderita yang refrakter dengan antipsikotik. Obat ini aman diberikan pada penderita usia lanjut. 4 Absorpsi ziprasidone akan meningkat dengan adanya makan, tetapi tidak dipangruhi oleh usia, jenis kelamin, gangguan fungsi hati atau ginjal. Konsentrasi plasma puncak dicapai dalam waktu 2-6 jam setelah pemberian oral denga waktu paruh obat ratarata 5-10 jam, sehingga pemberiannya 2 kali sehari. Metabolsime ziprasidone melalui hati, sebagian besar pada isoenzim CYP 3A4 dan sebagian kecil di CYP 1A2. Mekanisme kerja farmakologik diperkirakan pro-serotonergik dan pro-noradregenik sehingga di prediksi dapat bekerja sebagai antidepresan dan ansiolitik. Efikasi dari ziprasidone terjadi pada dosis 80-160 mg/hari, untuk pengobatan terhadap gejala positif, negatif, dan depresif pada pasien skizofrenia. 4 Dosis intial yang aman diberikan tanpa dosis titrasi adalah sebesar 40 mg perhari. Pemberiannya akan semakin efektif bila bersamaan dengan makanan. Dosis pemeliharaan berkisar antara 40-60 mg per hari. 4

Terjadinya efek samping EPS rendah dan tidak terjadi peningkatan kadar prolaktin. Efek samping yang dijumpai selama uji klinis adalah somnolen (14%), peningkatan berat badan (10%), gangguan pernafasan (8%), EPS (5%), dan bercakbercak merah di kulit (4%). Peningkatan berat badan sangat kecil atau dapat dikatan tidak ada, karena bekerja sangat lemah pada reseptor AH1 walaupun bekerja juga sebagai antagonis pada reseptor 5HT2c. Ziprasidone tidak menyebabkan gangguan jantung. 4 f) Aripiprazole Merupakan antipsikotik generasi baru, yang bersifat partial agonis pada reseptor D2 dan reseptor serptonin 5HT1A serta antagonis pada reseptor serotonin 5HT2A. Aripiprazole bekerja sebagai dopamin sistem stabilizer artinya menghasilkan signal transmisi dopamin yang sama pada keadaan hiper atau hipo-dopaminergik karena pada keadaan hiperdopaminergik aripiprazole afinitasnya lebih kuat dari dopamin akan mengeser secara kompetitif neurotransmiter dopamin dan berikatan dengan reseptor dopamin. Pada keadaan hipodopaminergik maka aripiprazole dapat menggantikan peran neurotransmiter dopamin dan akan berikatan dengan reseptro dopamin. 4 Aripiprazole di metabolisme di hati melaui isoenzim P450 pada CYP 2D6 dan CYP 3A4, menjadi dehydro-aripiprazole. Afinitas dari hasil metabolisme ini mirip dengan aripiprazole pada reseptor D2 dan berada di plasma sebesar 40% dari keseluruhan aripiprazole. Waktu paruh berkisar antara 75-94 jam sehingga pemberian cukup 1 kali sehari. Absorpsi aripiprazole mencapai konsentrasi plasma ouncak dalam waktu 3-5 jam setelah pemberian oral. Aripiprazole sebaiknya diberikan sesudah makan, terutama pada pasien yang mempunyai keluhan dispepsia, mual dan muntah. 4 1) Indikasi : - Skizofrenia 2) Dosis : - 10 atau 15 mg 1 x sehari.

3) Efek samping : - Sakit kepala. - Mual, muntah. - Konstipasi.

- Ansietas, insomnia, somnolens. - Akhatisia.

3. Profil Efek Samping Efek samping pada obat anti-psikosis dapat berupa: 6 Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun). Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, pandangan mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung). Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas). Gangguan endokrin (amenore, ginekomastia), metabolik (jaundice), hematologik (agranulositosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang. Efek samping ini ada yang dapat ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan penderitaan pasien. Dalam penggunaan obat anti-psikosis yang ingin dicapai adalah optimal response with minimal side effect. Efek samping dapat juga irreversible : tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter pada : lidah, wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana pada waktu tidur gejala tersebut menghilang). Biasanya terjadi pada pemakaian jangka panjang (terapi

pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut. Efek samping ini tidak berkaitan dengan dosis obat anti-psikosis (non dose related). Bila terjadi gejala tersebut, obat anti-psikosis perlahanlahan dihentikan, bisa dicoba pemberian obat Reserpine 2,5 mg/jam, (dopamine depleting agent), pemberian obat anti parkinson atau I-dopa dapat memperburuk keadaan. pengganti anti-psikosis yang paling baik adalah Clozapine 50-100 mg/jam. Pada penggunaan obat anti-psikosis jangka panjang, secara periodik harus dilakukan pemeriksaan laboratorium : darah rutin, urine lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, untuk deteksi dini perubahan akibat efek samping obat. Obat

4. Interaksi Obat 6 a. Antipsikosis + Antipsikosis lain = potensi efek samping obat dan tidak ada bukti lebih efektif (tidak ada sinergis antara 2 obat anti-psikosis). Misalnya, Chlorpromazine + Reserpine = potensiasi efek hipotensif. b. Antipsikosis + Antidepresan trisiklik = efek samping antikolinergik meningkat (hatihati pada pasien dengna hipertrofi prostat, glaukoma, ileus, penyakit jantung). c. Antipsikosis + anti-anxietas = efek sedasi meningkat, bermanfaat untuk kasus dengan gejala dan gaduh gelisah yang sangat hebat (acute adjunctive therapy). d. Antispikosis + ECT = dianjurkan tidak memberikan obat anti-psikosis pada pagi hari sebelum ECT (Electro Convulsive Therapy) oleh karena angka mortalitas yang tinggi. e. Antipsikosis + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun, kemungkinan serangan kejang meningkat, oleh karena itu dosis antikonvulsan harus lebih besar (dose-related). Yang paling minimal menurunkan ambang kejang adalah obat anti-psikosis Haloperidol. f. Antipsikosis + Antasida = efektivitas obat antu-psikosis menurun disebabkan gangguan absorpsi.

5. Cara Penggunaan a. Pemilihan Obat Pada dasarnya semua obat anti-psikosis mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping ; sedasi, otonomik, ekstrapiramidal). 6 Anti-psikosis Chlopromazine Thioridazine Perphenazine Trifluoperazine Fluphenazine Haloperidol Pimozide Clozapine Mg. Eq 100 100 8 5 5 2 2 25 Dosis (Mg/h) 150 100 8 5 5 2 2 25 1600 900 48 60 60 100 6 200 Sedasi +++ +++ + + ++ + + ++++ Otonomik Eks.Pir. +++ +++ + + + + + + ++ + +++ +++ +++ ++++ ++ -

Zotepine Sulpiride Risperidone Quetiapine Olanzapine Aripiprazole

50 200 2 100 10 10

75 200 2 50 10 10

100 1600 9 400 20 20

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen. Apabila obat anti-psikosis tidak memberikan respons klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat anti-psikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalen-nya, dimana profil efek samping belum tentu sama. Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti-psikosis sebelumnya, jenis obat anti-psikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek samping-nya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang. Apabila gejala negatif (afek tumpul, penarikan diri, hipobulia, isi pikiran miskin) lebih menonjol dari gejala positif (waham, halusinasi, bicara kacau, perilaku tak terkendali) pada pasien Skizofrenia, pilihan obat antipsikosis atipikal perlu dipertimbangkan. Khususnya pada penderita Skizofrenia yang tidak dapat mentolerir efek samping ekstrapiramidal atau mempunyai risiko medik dengan adanya gejala ekstrapiramidal (neuroleptic induced medical complication).

b. Pengaturan Dosis Dalam pengaturan dosis perlu dipertimbangkan : 6 Onset efek primer (efek klinis) Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2 4 minggu : sekitar 2 6 jam.

Waktu paruh : 12 14 jam (pemberian obat 1-2 x perhari). Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien.

Mulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, dinaikkan setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif (mulai timbul peredaran Sindrom Psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintenance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/minggu) tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) stop. c. Lama Pemberian Untuk pasien dengan serangan Sindrom Psikosis yang multi episode, terapi pemeliharaan (maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun. Pemberian yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5 5 kali. Efek obat antipsikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis. Sehingga tidak langsung menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan, biasanya satu bulan kemudian baru gejala Sindrom Psikosis kambuh kembali. Hal tersebut disebabkan metabolisme dan ekskresi obat sangat lambat, metabolit-metabolit masih mempunyai keaktifan anti-psikosis. Pada umumnya pemberian obat anti-psikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk Psikosis Reaktif Singkat penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu 2 bulan. Obat anti psikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali. Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic Rebound : gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi Sulfas Atropin 0,25 mg (im), tablet Trihexyphenidyl 3x 2 mg/jam). Oleh karena itu pada penggunaan bersama obat anti-psikosis + antiparkinson, bila sudah tiba waktu penghentian obat, obat antipsikosis dihentikan lebih dahulu, kemudian baru menyusul obat antiparkinson. 6 d. Penggunaan Parenteral Obat anti-psikosis long acting (Fluphenazine Decanoate 25 mg/cc atau Haloperidol Decanoas 50 mg/cc, im, setiap 2 4 minggu sangat berguna untuk pasien

yang tidak mau atau sulit teratur makan obat atau apapun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Sebaiknya sebelum penggunaan parenteral diberikan secara oral lebih dahulu beberapa minggu untuk melihat apakah terdapat efek hipersensitivitas. Dosis mulai dengan cc setiap 2 minggu pad bulan pertama kemudian bau ditingkatkan menjadi 1 cc setiap bulan. Pemberian obat anti psikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan (maintenance therapy) terhadap kasus Skizofrenia. 15 25 % kasus menunjukkan toleransi yang baik terhadap efek samping ektrapiramidal. 6 6. Penatalaksanaan Efek Samping6 a. Penggunaan Chlorpromazine injeksi (im) : sering menimbulkan Hipotensi Ortostatik pada waktu perubahan posisi tubuh (efek alfa adrenergic blockade). Tindakan mengatasinya dengan injeksi Nor-adrenaline (Nor-epinephrine) sebagai alfa adrenergic stimulator. Dalam keadaan ini tidak diberikan Adrenaline oleh karena bersifat alfa dan beta adrenergic stimulator sehingga efek beta-adrenergic tetap ada dan dapat terjadi syok. Hipotensi ortostatik seringkali dapat dicegah dengan tidak langsung bangun setelah mendapat suntikan dan dibiarkan tiduran selama sekitar 5-10 menit. b. Obat anti-psikosis yang kuat (Haloperidol) Tindakan sering menimbulkan dengan gejalan tablet

Ekstrapiramidal/Sindrom

Parkinson.

mengatasinya

Trihexyphenidyl (Artane) 3-4x 2 mg/hari, Sulfas Atropin 0,50-0,75 mg (im). Apabila Sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson. Secara umum dianjurkan penggunaan obat antiparkinson tidak lebih lama dari 3 bulan (risiko timbul atropine toxic syndrome). Tidak dianjurkan pemberian antiparkinson profilaksis, oleh karena dapat mempengaruhi penyerapan/absorpsi obat anti-psikosis sehingga kadarnya dalam plasma rendah, dan dapt menghalangi manifestasi gejala psikopatologis yang dibutuhkan untuk penyesuaian dosis obat anti-psikosis agar tercapai dosis efektif. c. Rapid Neuroleptizattion : Haloperidol 5 10 mg (im) dapt diulangi setiap 2 jam, dosis maksimum adalah 100 mg dalam 24 jam. Biasanya dalam 6 jam sudah dapat

mengatasi

gejala-gejala

akut

dari

Sindrom

Psikosis

(agitasi,

hiperaktivitas

psikomotorm impulsif, menyerang, gaduh-gelisah, perilaku destruktif dll). 7. Kontraindikasi : - Penyakit hati (hepato-toksik) - Penyakit darah (hemato-toksik) - Epilepsi (menurunkan ambang kejang) - Kelainan jantung (menghambat irama jantung) - Febris yang tinggi (thermoregulator di SSP) - Ketergantungan alkohol (penekanan SSP meningkat) - Penyakit SSP (parkinson, tumor otak dll) - Gangguan kesadaran disebabkan CNS-depressant (kesadaran makin memburuk)

B. PSIKOTERAPI Secara historis, sejumlah penanganan psikososial telah diberikan pada pasien skizofrenia, yang mencerminkan adanya keyakinan bahwa gangguan ini merupakan akibat masalah adaptasi terhadap dunia karena berbagai pengalaman yang dialami di usia dini.3 Penatalaksanaan yang diberikan secara komprehensif pada penderita skizofrenia

menghasilkan perbaikan yang lebih optimal dibandingkan penatalaksanaan secara tunggal. Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif diberikan pada saat penderita berada dalam fase perbaikan dibandingkan pada fase akut.4 Psikoterapi diberikan kepada pasien jika pasien telah memiliki tilikan (insight).4

1. Psikoterapi Individual Bertujuan sebagai promosi terhadap kesembuhan penderita atau mengurangi penderitaan pasien. Psikoterapi ini terdiri dari fase awal difokuskan pada hubungan antara stress dengan gejala, fase menengah difokuskan pada relaksasi dan kesadaran untuk mengatasi stress, kemudian fase lanjut difokuskan pada inisiatif umum dan keterampilan di masyarakat dengan mempraktekkan apa yang telah dipelajari.4,
8, 9

Teknik perilaku

menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat

ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.1 Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi adalah membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien sebagai aman. Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien. 1 Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan. Pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.1 2. Psikoterapi Kelompok Psikoterapi kelompok meliputi terapi suportif, terstruktur dan anggotanya terbatas, umumnya antara 3-15 orang. Kelebihan terapi kelompok ini adalah kesempatan untuk mendapatkan umpan balik segera dari teman kelompok, dan dapat mengamati respons psikologis, emosional, dan perilaku penderita skizofrenia terhadap berbagai sifat orang dan masalah yang timbul.4, 8,9, Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.1

3. Terapi Keluarga Bertujuan untuk memberikan pengetahuan mengenai skizofrenia. Materi yang diberikan berupa pengenalan tanda-tanda kekambuhan secara dini, manfaat dari pengobatan, antisipasi dari efek samping pengobatan, dan peran keluarga terhadap penderita skizofrenia.4 Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya.1 Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga. 1

4. Rehabilitasi Psikiatri Bertujuan untuk meningkatkan kemampuan penderita skizofrenia dalam hal merawat diri sendiri, bekerja, menikmati kesenangan, berhubungan dengan orang lain dan keluarga. Dengan demikian dapat meningkatkan kemandirian penderita dalam masyarakat. Rehabilitasi psikiatri diharapkan terjadi perubahan menuju perbaikan dari ketidakmampuan, meningkatkan kemampuan baru yang menjadi penyebab kelemahan, memanipulasi lingkungan agar dapat lebih memberi dukungan serta meningkatkan fungsi.4, 9

Penatalaksanaan terapi psikososial lainnya pada penderita skizofrenia berupa pelatihan keterampilan sosial dan hidup mandiri, manajemen diri terhadap pengenalan gejala dan medikasi, fungsi penderita dalam kehidupan sehari-hari, duukungan dari lingkungan sekitar baik di tempat tinggal maupun di tempat kerja pasien.4 Pelatihan keterampilan sosial bertujuan untuk meningkatkan kemampuan dalam menghadapi situasi kehidupan sehari-hari, sehingga penderita memiliki kemampuan untuk

melakukan hubungan interpersonal, perawatan diri, dan menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitarnya. Mengenal dan memahami manajemen medikasi sehingga dapat mengoptimalkan kualitas hidup penderita skizofrenia. Pelatihan keterampilan sosial menekankan pada aspek edukasi, pembelajaran yang unik pada setiap situasi dan mengambil kesimpulan bahwa setiap individu selalu melakukan yang terbaik. Pelatihan ini memfokuskan pada stresor-stresor lingkungan, dan defisit yang karakteristik dari setiap pasien.4,8 Komponen keterampilan sosial meliputi keterampilan dalam hal komunikasi, persepsi sosial, dan mengatasi masalah dalam situasi yang khusus. Keterampilan dalam hal berkomunikasi yang diberikan berupa kemampuan untuk memulai,memelihara dan mengakhiri pecakapan. Keterampilan persepsi sosial yang diberikan berupa kemampuan seseorang untuk mempersepsikan situasi sosial secara akurat, melaksanakan keterampilan interpersonal dan menganalisa situasi. Sedangkan keterampilan untuk mengatasi masalah yang khusus dalam bentuk keterampilan saat wawancara mencari pekerjaan, menciptakan kehidupan yang memuaskan, serta melakukan interaksi heterososial.4 Ada tiga model pelatihan keterampilan sosial pada penderita skizofrenia yaitu model keterampilan sosial dasar, model pemecahan masalah sosial, dan cognitive remediation. Prinsip kerja model keterampilan sosial dasar atau sering juga disebut dengan keterampilan motorik adalah mengidentifkasikan disfungsi perilaku sosial, kemudian dipilah menjadi tugas-tugas yang lebih sederhana, dipelajari melalui pengulangan dan elemenelemen tersebut dikombinasikan menjadi perbendaharaan fungsional yang lebih lengkap. Model pemecahan masalah sosial dilaksanakan melalui modul-modul pembelajaran seperti manjemen medikasi, manajemen gejala, rekreasi, percakapan dasar, pemeliharaan diri. Manajemen medikasi berupa mendapatkan informasi mengenai manfaat pengobatan antipsikotik, mengetahui cara pemakaian antipsikotik yang tepat, mengetahui efek yang tidak menguntungkan dari pengobatan, dan membicarakan masalah pengobatan dengan tenaga medis.4 Manajemen gejala seperti mengidentifikasi secara dini tanda-tanda kekambuhan, mengenali tanda-tanda kekambuhan dan mengembangkan rencana pencegahan kekambuhan, coping terhadap gejala psikotik yang menetap, serta menghindari alkohol dan obat-obatan terlarang. Pada modul rekreasi diharapkan penderita skizofrenia dapat mengidentifikasikan

manfaat kegiatan rekreasi, memberikan informasi tentang kegiatan rekreasi, menemukan halhal yang diperlukan untuk kegiatan rekreasi, dan melakukan evaluasi dari manfaat rekreasi secara berkala. Pada percakapan dasar meliputi latihan keterampilan untuk dapat mendengar secara aktif dalam percakapan, melakukan percakapan bersama-sama, memulai, memelihara dan mengakhiri pembicaraan. Sedangkan pada pemeliharaan diri meliputi bagaimana cara untuk menjaga kebersihan dan perawatan diri, berpakaian, merawat lingkungan tempat tinggal, makan dan minum secara teratur, pengaturan keuangan, dan mencari pekerjaan.4 Penatalaksanaan gangguan kognitif pada penderita skizofrenia bertujuan meningkatkan kapasitas individu untuk mempelajari berbagai variasi dari keterampilan sosial dan dapat hidup mandiri. Strategi penatalaksanaan meliputi langsung pada deficit kognitif yang mendasari dan terapi kognitif perilaku terhadap gejala psikotik. Penatalaksanaan langsung terhadap defisit kognitif yang mendasari meliputi pengulangan latihan, modifikasi instruksi berupa instruksi lengkap dengan isyarat dan umpan balik segera selama latihan.Terapi kognitif perilaku terhadap gejala psikotik bertujuan mengidentifikasi gejala spesifik dan menggunakan strategi coping kognitif untuk mnegatasinya. Contoh strategi distraksi, reframing, self reinforcement, tes realita, atau tantangan secara verbal. Penderita skizofrenia menggunakan strategi ini untuk menemukan dan menguji kualitas disfungsi dari keyakinan yang irrasional.4

C. PERAWATAN DI RUMAH SAKIT Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, perilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar. Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumahsakit harus direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan pasien dan pengasuh serta keluarga pasien tentang skizofrenia.1 Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan,

perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.1 Selain anti psikosis, terapi psikososial ada juga terapi lainnya yang dilakukan di rumah sakit yaitu Elektro Konvulsif Terapi (ECT). Terapi ini diperkenalkan oleh Ugo cerleti(1887-1963). Mekanisme penyembuhan penderita dengan terapi ini belum diketahui secara pasti. Alat yang digunakan adalah alat yang mengeluarkan aliran listrik sinusoid sehingga penderita menerima aliran listrik yang terputus putus. Tegangan yang digunakan 100-150 Volt dan waktu yang digunakan 2-3 detik.1, 7

D. KEKAMBUHAN KEMBALI (RELAPS) Kekambuhan pasien skizofrenia adalah istilah yang secara relatif merefleksikan perburukan gejala atau perilaku yang membahayakan pasien dan atau lingkungannya. Tingkat kekambuhan sering di ukur dengan menilai waktu antara lepas rawat dari perawatan terakhir sampai perawatan berikutnya dan jumlah rawat inap pada periode tertentu.11 Keputusan untuk melakukan rawat inap di rumah sakit pada pasien skizofrenia adalah hal terutama yang dilakukan atas indikasi keamanan pasien karena adanya kekambuhan yang tampak dengan tindakan seperti ide bunuh diri atau mencelakakan orang lain, dan bila terdapat perilaku yang sangat terdisor5asi atau tidak wajar termasuk bila pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar berupa makan, perawatan diri dan tempat tinggalnya. Selain itu rawat inap rumah sakit diperlukan untuk hal-hal yang berkaitan dengan diagnostik dan stabilisasi pemberian medikasi.3 . Keluarga merupakan bagian yang penting dalam proses pengobatan pasien dengan skizofrenia. Keluarga berperan dalam deteksi dini, proses penyembuhan dan pencegahan kekambuhan. Penelitian pada keluarga di Amerika, membuktikan bahwa peranan keluarga yang baik akan mengurangi angka perawatan di rumah sakit, kekambuhan, dan memperpanjang waktu antara kekambuhan. Penelitian tentang prevalensi ketidakpatuhan menunjukkan bahwa sebagian besar penderita skizofrenia berhenti memakai obat dari waktu ke waktu. Sebuah studi follow-up

sebagai contoh menemukan bahwa selama kurun waktu dua tahun, tiga diantara empat pasien yang diteliti menolak memakai obat antipsikotiknya selama paling tidak seminggu.3 Faktor ketidakpatuhan terhadap pengobatan adalah kurang pahamnya pasien tentang tujuan pengobatan, tidak mengertinya pasien tentang pentingnya mengikuti aturan pengobatan yang ditetapkan sehubungan dengan prognosisnya, sukarnya memperoleh obat di luar rumah sakit, mahalnya harga obat, dan kurangnya perhatian dan kepedulian keluarga yang mungkin bertanggung jawab atas pembelian atau pemberian obat kepada pasien. Terapi obat yang efektif dan aman hanya dapat dicapai bila pasien mengetahui seluk beluk pengobatan serta kegunaannya. 12 Ketidakpatuhan pemakaian obat akan mengakibatkan penggunaan suatu obat yang berkurang. Dengan demikian, pasien akan kehilangan manfaat terapi yang diantisipasi dan kemungkinan mengakibatkan kondisi yang diobati secara bertahap menjadi buruk.13

BAB III PENUTUP

Skizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan adanya perubahan pada persepsi, pikiran, afek, dan perilaku seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun defisit kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Penderita skizofrenia memerlukan
penatalaksanaan secara integrasi, baik dari aspek psikofarmakologis, dan aspek psikososial. Hal ini berkaitan dengan kondisi setiap penderita yang merupakan seseorang dengan sifat individual, memiliki keluarga dan sosial psikologis yang berbeda-beda, sehingga menimbulkan gangguan bersifat kompleks. Oleh sebab itu memerlukan penanganan dari beberapa modalitas terapi. Psikofarmakologi skizofrenia terdiri dari antipsikotik generasi pertama (APG I) dan antipsikotik generasi kedua (APG II). APG I mempunyai cara kerja dengan memblok reseptor D2 khususnya di jalur dopamin di mesolimbik. APG I menurunkan hiperaktivitas dopamine di jalur mesolimbik sehingga menyebabkan simptom positif menurun. Obat-obat yang termasuk dalam APG I diantaranya chlorpromazine, trifluopherazine, fluophenazine, haloperidol, thioridazine, perphenazine, dan pimozide. Perbedaan antara APG I dan APG II adalah APG II menyebabkan EPS jauh lebih kecil

dibandingkan APG I, APG II dapat mengurangi gejala negatif

dari skzofrenia dan tidak

memperburuk gejala negatif seperti yang terjadi pada pemberian APG I, APG II menurunkan gejalan afektif dari skizofrenia dan sering digunakan untuk pengobatan depresi dan gangguan bipolar yang resisten serta APG II menurunkan gejala kognitif pada pasien skizofrenia dan penyakit Alzheimer. Obat-obat APG II diantaranya, clozapine, risperidon, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, dan aripiprazole. Penatalaksanaan skizofrenia yang kedua adalah psikoterapi. Psikoterapi terdiri dari psikoterapi individual, psikoterapi kelompok, terapi keluarga, serta rehabilitasi psikoterapi. Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, perilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar. Pasien skizofrenia memiliki

kecenderungan untuk mengalami kekambuhan atau relaps. Kekambuhan pasien skizofrenia adalah istilah yang secara relatif merefleksikan perburukan gejala atau perilaku yang membahayakan pasien dan atau lingkungannya. Tingkat kekambuhan sering di ukur dengan

menilai waktu antara lepas rawat dari perawatan terakhir sampai perawatan berikutnya dan jumlah rawat inap pada periode tertentu.

DAFTAR PUSTAKA 1. Kaplan, Sadock, Grebb. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Satu. Jakarta: Binarupa Aksara. 2004 2. Kazadi N. J. B, dkk. Factors as Sociated With Relaps in Schizophrenia. South African Journal of Psychiatry, Vol 14, No 2. 2008 3. Durand, V. M, Barlow, D.H.. Essentials of Abnormal Psychology. Yogyakarta: Pustaka Pelajar. 2007 4. Sinaga,RB. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007 5. Ganiswarna, Sulistia. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran UI. 2007 6. Maslim,Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta. 2007 7. Maramis W.F. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi Kedua. Airlangga University Press. Surabaya. 2009 8. NIMH. National Institute Mental Health: Schizophrenia. 2009. http://www.nimh.nih.gov/health/publications/schizophrenia/schizophrenia-booket2009.pdf. Diakses tanggal 4 Januari 2013. 9. Grohol, John, M.. Schizophrenia and Psychosis Treatment: Part 3: Other Treatment for Schizophrenia. 2006. http://psychcentral.com/disorders/schizophrenia/schizo_treatment3.htm. diakses tanggal 4 Januari 2013. 10. Halgin RP, Whitbourne SK. Abnormal Psychology. Clinical Perspective on Psychological Disorders 4th Ed. New York. Mc Graw Hill;2003. p. 300-1, 314-26. 11. Pratt S. I, et al.. Medication Nonadherence in Older People with Serious Mental illness; Prevalence and Correlates, Phychiatric Rehabilitation Journal ; 2006 ; 29; 4. P.299-309. 12. Tambayong, J.. Farmakologi Untuk Keperawatan. Jakarta: Penerbit Widya Medika. 2002 13. Siregar, Charles J.P..Farmasi Klinik Teori dan penerapan. Jakarta: EGC. 2006