Anda di halaman 1dari 21

A.

Pendahuluan Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi klonal ganas prekursor sel darah putih (blas) yang menempati dan menghambat fungsi sumsum tulang, dengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi. Pada leukemia ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit. Leukosit dalam darah berproliferasi secara tidak teratur dan terkendali dan fungsinyapun menjadi tidak normal. Oleh karena proses tersebut fungsi-fungsi lain dari sel darah normal juga terganggu hingga menimbulkan gejala leukemia yang dikenal dalam klinik.1 Leukemia Limfoblastik Akut merupakan suatu keganasan klonal dari selsel prekursor limfoid, akibat kerusakan gen DNA yang terdapat pada tulang belakang. LLA adalah kanker yang tersebar pertama kali terbukti dapat disembuhkan dengan kemoterapi dan radiasi. LLA terjadi sedikit lebih sering pada anak lelaki dibandingkan anak perempuan. Laporan mengenai kluster geografik leukemia memberikan gambaran peran faktor lingkungan. Namun, telaah balik secara hati-hati tidak mendukung kebanyakan dari hubungan yang diajukan.2

B. Morfologi dan Fungsi Limfosit Leukosit merupakan unit yang aktif dari sistem pertahanan tubuh23, yaitu berfungsi melawan infeksi dan penyakit lainnya. Batas normal jumlah sel darah putih berkisar dari 4.000 sampai 10.000/mm3.3 Berdasarkan jenis granula dalam sitoplasma dan bentuk intinya, sel darah putih digolongkan menjadi 2 yaitu : granulosit (leukosit polimorfonuklear) dan agranulosit (leukosit mononuklear).3 Limfosit Limfosit adalah golongan leukosit kedua terbanyak setelah neutrofil, berkisar 20-35% dari sel darah putih, memiliki fungsi dalam reaksi imunitas.25 Limfosit memiliki inti yang bulat atau oval yang dikelilingi

oleh pinggiran sitoplasma yang sempit berwarna biru18 (gambar 2.6. hapusan sumsum tulang dengan perbesaran 1000x). Terdapat dua jenis limfosit yaitu limfosit T dan limfosit B. Limfosit T bergantung timus, berumur panjang, dibentuk dalam timus. Limfosit B tidak bergantung timus, tersebar dalam folikel-folikel kelenjar getah bening. Limfosit T bertanggung jawab atas respons kekebalan selular melalui pembentukan sel yang reaktif antigen sedangkan limfosit B, jika dirangsang dengan semestinya, berdiferesiansi menjadi sel-sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin, sel-sel ini bertanggung jawab atas respons kekebalan hormonal. 3

C. Epidemiologi Leukemia akut pada masa anak-anak merupakan 30-40% dari keganasan. Insidens rata-rata 4-4,5 kasus/tahun/100.000 anak dibawah 15 tahun. Di Negara berkembang, 83% ALL, lebih tinggi pada anak kulit putih dibandingkan kulit hitam. Di Jepang mencapai 4/100.000 anak, dan setiap tahun diperkirakan terjadi 1000 kasus baru. Sedangkan di Jakarta, pada tahun 1994 insidennya mencapai 2.76/100.000 anak usia 1-4 tahun.4 Leukemia akut pada anak mencapai 97% dari semua leukemia pada anak, dan leukemia limfoblastik akut mencapai 82% dari jumlah kejadian. Rasio lakilaki dan perempuan adalah 1,15 untuk LLA. Puncak kejadian pada umur 2-5 tahun, spesifik untuk anak kulit putih dengan ALL, hal ini disebabkan banyaknya kasus pre B-LLA pada rentang usia ini. Kejadian ini tidak tampak pada kulit hitam. Kemungkinan puncak tersebut merupakan pengaruh faktor-faktor lingkungan di negara industri yang belum diketahui.4

D. Etiologi Penyebab leukemia masih belum diketahui, namun anak-anak dengan cacat genetic (Trisomi 21, sindrom Blooms anemia Fanconis dan ataksia

telangiektasis) mempunyai risiko lebih tinggi untuk menderita leukemia dan kembar monozigot.4 Studi faktor lingkungan difokuskan pada paparan in utero dan pasca natal. Moskow melakukan studi kasus kelola pada 204 pasien dengan paparan paternal/maternal terhadap peptisida dan produk minyak bumi. Terdapat peningkatan resiko leukemia pada keturunannya.4 Radiasi dosis tinggi merupakan leukemogenik, seperti dilaporkan di Hiroshima dan Nagasaki sesudah ledakan bom atom. Meskipun demikian, paparan radiasi dosis tinggi in utero secara signifikan tidak mengarah pada peningkatan insidens leukemia, demikian juga halnya dengan radiasi dosis rendah. Namun hal ini masih merupakan perdebatan. Pemeriksaan X-Ray abdomen selama trimester I kehamilan menunjukkan peningkatan kasus LLA sebanyak 5 kali. Kontroversi tentang paparan bidang elektromagnetik masih tetap ada. Beberapa studi tidak menemukan peningkatan, tapi studi terbaru menunjukkan peninggkatan 2X diantara anak-anak yang tinggal di jalur listrik tegangan tinggi, namun tidak signifikan karena jumlah anak yang terpapar sedikit.4 Hipotesis yang menarik saat ini mengenai etiologi leukemia pada anakanak adalah peranan infeksi virus dan atau bakteri seperti disebutkan Greaves, meskipun belum ada identifikasi virus yang spesifik. Ia mempercayai ada 2 langkah mutasi pada sistem imun. Pertama selama kehamilan atauawal masa bayi dan kedua selama tahun pertama kehidupan sebagai konsekuensi dari respons terhadap infeksi pada umumnya.4

E. Patofisiologi Proses patofisiologi leukemia akut dimulai dari transformasi ganas sel induk hematologi atau turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan sel leukemia akan mengakibatkan:5 1. Penekanan hemopoiesis normal sehingga terjadi bone marrow failure

2. Infiltrasi

sel

leukemia

ke

dalam

organ

sehingga

menimbulkan

organomegali. 3. Katabolisme sel meningkat sehingga terjadi hiperkatabolik Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai perintah, dapat dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemi memblok produksi sel darah normal, merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel leukemi juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan.6 Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur termasuk translokasi (penyusunan kembali), delesi, inversi dan insersi. Pada kondisi ini, dua kromosom atau lebih mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal.6 Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks). Translokasi kromosom mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal, dan otak.6

Skema patofisiologi timbulnya gejala-gejala klinik pada leukemia akut sebagai berikut:5 Faktor predisposisi Faktor etiologi Factor pencetus

Mutasi somatik Sel induk

Kaheksia

Proliferasi neoplastik dan Differentiation arrest Akumulasi sel muda dalam SST

Katabolisme Keringat malam

Hiperkatabolik Gagal ginjal Asam urat

Gagal sumsum tulang

Anemia Perdarahan dan infeksi

Gout Sel Leukemia Infiltrasi ke organ Inhibisi Hemopoesis normal

Tulang

Darah

RES

Tempat ekstrameduler lain

Nyeri Tulang

Sindroma Hiperviskositas

Limfadenopati Hepatomegali Splenomegali

Meningitis Lesi Kulit Pembesaran testis

F. Klasifikasi Klasifikasi ALL didasarkan pada kombinasi morfologi (FAB),

imunofenotipik, dan karakteristik molekular genetik.7 a. Karakteristik Morfologi Serupa dengan FAB pada leukemia myelositik akut, ALL dapat dibagi menjadi 3 klasifikasi ; L1, L2, dan L3, berdasarkan gambaran morfologi limfosit dalam darah perifer dan sumsum tulang. Pada L1, limfosit seragam kecil dengan inti bulat, sedikit sitoplasma, dan nukleolus mencolok. Pada L2 berupa sel yang besar dan heterogen dengan sitoplasma lebih banyak, inti tidak teratur, dan nukleolus menonjol, sedangkan pada L3, ditandai dengan sel yang besar dan sitoplasma sangat basofilik dan melimpah, inti bulat, dan nukleolus menonjol. Mengenai pewarnaan yang digunakan dalam klasifikasi FAB, limfoblas ALL umumnya menunjukkan reaksi positif pada pewarnaan dengan PAS dan TdT, tetapi negative pada esterase dan peroksidase. Bentuk ALL L1 lebih sering pada anak-anak, sedangkan bentuk L2 lebih sering terjadi pada orang dewasa.

L1-ALL b. Klasifikasi Imunofenotipik

L2-ALL

L3-ALL

Klasifikasi ini membagi ALL ke prekursor sel T dan B (misalnya, preB sel) dan selB dan T yang telah matang. Kelompok pasien ALL dapat menunjukkan ekspresi menyimpang pada 1 atau lebih marker myeloid, seperti CD13 atau CD33, yang bersama diharapkan merupakan penanda B/T ALL.

Klasifikasi ALL juga dapat dilakukan dengan mempelajari sel-sel Penyusunan gen Imunoglobulin atau reseptor sel T. ini adalah metode yang paling definitive untuk menentukan berasal dari B atau sel T, namun sering tidak diperlukan karena ekspresi yang jelas pada antigen permukaan. Penataan rantai berat immunoglobulin, dan sedikit untuk gen dengan rantai ringan, terlihat pada sebagian besar ALL sel B dan sel praB. Namun, ALL sel B juga dapat menunjukkan perbaikan kembali gen TCR. Sebaliknya, ALL sel T jarang memiliki kemampuan pada penyusunan kembali gen immunoglobulin. c. Klasifikasi genetik Dasar lain untuk klasifikasi ALL adalh adanya molekul atau kelainan sitogenetika. Ini terjadi secara nonrandom dan diketahui memiliki factor prognostik cukup penting. Adanya kelainan sitogenetika dapat

didefenisikan pada 2 tingkat yang berbeda. Tingkat pertama adalah adanya jumlah yang abnormal DNA dalam setiap sel. Kondisi ini disebut sebagai DNA aneuploidi dan mudaha dikuantifikasi dengan sitometri berupa jumlah DNA per sel (indeks DNA). Hyperdiploidi (peningkatan jumlah kromosom per sel, indeks DNA lebih besar dari 1,0) lebih sering terjadi pada anak-anak, dimana indeks lebih besar dari 1,15, mendefinisikan kelompok dengan prognosis yang lebih baik. Hypodiploidi lebih jarang. Kebanyakan kasus hadir dengan konten DNA sel normal. Pada pasien ini, studi karyotipik atau molekul akan sering menunjukkan kelainan struktural. Sebagian besar kelainan sitogenetika melibatkan translokasi atau mutasi dari proto-onkogen, kinase aktif, atau faktor transkripsi. Translokasi non-acak yang paling umum pada anak-anak dengan ALL. Mereka terbagi dalam beberapa sub kelompok yang berbeda. T (8; 14) translokasi sangat berkorelasi dengan ALL B-sel morfologi L3. T (4; 11) translokasi telah dikaitkan dengan B-ALL dengan penyimpangan subkelompok penanda myeloid dan prognosis yang lebih buruk, sedangkan B-ALL dengan t (12; 21) pada anak-anak memiliki prognosis yang lebih baik. Sekitar 5% anak dengan B-ALL akan memiliki

translokasi (9, 22) mirip dengan kromosom Philadelphia (Ph1) cacat pada leukemia myelogenous kronis (CML). Pemetaan rinci break point daerah klaster (BCR) lokus yang paling terlihat pada p190 RNA tirosin kinase dari Ph1 positif ALL versus produk P210 dari CML. Anak-anak dan orang dewasa dengan B-ALL dan t (9; 22) memiliki prognosis yang sangat buruk . Akhirnya, translokasi t (1; 19) dikaitkan dengan sel pra-B, sedangkan translokasi t (11; 14) terlihat dengan T-sel ALL.7

G. Gejala Klinik Gejala klinik leukemia limfositik akut sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul cepat, dalam beberapa hari sampai minggu. Gejala leukemia akut dapat digolongkan menjadi tiga golongan besar.5 1. Gejala kegagalan sumsum tulang, yaitu: a. Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah b. Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam, infeksi rongga mulut, tenggorok, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok septik. c. Trombositopenia menimbulkan easy bruising, perdarahan kulit, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis. 2. Keadaan hiperkatabolik, yang ditandai oleh: a. Kaheksia b. Keringat malam c. Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal 3. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti: a. Nyeri tulang dan nyeri sternum b. Limfadenopati superficial c. Splenomegali atau hepatomegali, biasanya ringan d. Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit e. Sindrom meningeal; sakit kepala, mual, muntah, mata kabur, dll

4. Gejala lain yang dapat dijumpai adalah: a. Leukositosis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/L. penderita dengan leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan visual. Leukositosis pulmoner ditandai dengan sesak napas, takipneu, ronchi, dan adanya infiltrate pada foto rontgen. b. Koagulopati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering dijumpai pada saat pemberian kemoterapi, yaitu fase regimen induksi remisi. c. Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu ginjal. d. Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL. Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi. Gambaran klinis ALL cukup bervariasi, dan gejalanya dapat tampak, tersembunyi atau akut. Beberapa pasien menderita infeksi atau perdarahan yang mengancam jiwa saat diagnosis, sedangkan lainnya asimtomatis, dengan leukemia yang terdeteksiselama pemeriksaan fisik rutin. Akan tetapi, sebagian besar penderita memiliki riwayat penyakit 3 atau 4 minggu sebelum penyakitnya terdiagnosis, yang dimanifestasikan oleh satu atau lebih tanda dan gejala: pucat, mudah memar, letargi, anoreksia, malaise, demam intermitten, nyeri tulang, atralgia, nyeri perut, dan perdarahan.8 Pola leukemia limfoblasti akut di RS. Dr. Pirngadi Medan menunjukkan enam gejala atau tanda klinis yang sering ditemukan ketika pertama kali kunjungan adalah pucat (85%), demam (70%), manifestasi perdarahan (43,33%), hepatomegali (53,33%), splenomegali (45%), dan limfadenopati (15%).9 Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan tanda-tanda pucat, petekie, ekimosis pada kulit atau membran mukosa, perdarahan retina, pembesaran kelenjar getah bening, hepatosplenomegali, dan nefromegali. Sebagian kecil

pasien dating dengan nyeri tulang parah. Tanda yang kurang umum adalah

muntah, gangguan pernapasan, dan oligo atau anuria. Massa pada mediastinum lebih sering terjadi pada leukemia limfoblastik sel T. selain itu, beberapa gambaran yang lebih jarang berupa nodul subkutan (leukemia cutis), pembesaran kelenjar saliva (sindrom Mikulicz), kelumpuhan saraf cranial, kompressi epidural sumsum tulang belakang, pembesaran testis, retinopati leukemia, atau kelainan mata yang lain.10

H. Kelaian Laboratorium Pada leukemia akut sering dijumpai kelaianan laboratorik sering dijumpai kelainan laboratorik, seperti berikut:5 1. Darah Tepi a. Dijumpai anemia normokromik-normositer, anemia sering berat dan timbul cepat b. Trombositopenia, sering sangat berat di bawah 10x106/I c. Leukosit meningkat, tetapi dapat juga normal atau menurun (aleukemic leukemia). Sekitar 25%menunjukkan leukosit normal atau menurun, sekitar 50% menunjukkan leukosit meningkat 10.000-100.000/mm3, dan 25% meningkat di atas 100.000/ mm3 d. Apusan darah tepi khas menunjukkan adanya sel muda (limfoblast) yang melebihi 5% dari sel berinti pada darah tepi. 2. Sumsum tulang Hiperseluler, hamper semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blast), tampak monoton oleh sel blast, dengan adanya leukemic gap (terdapat perubahan tiba-tiba dari sel muda (blast) ke sel yang matang, tanpa sel antara). System hemopoesis normal mengalami depresi. Jumlah blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum tulang (dalam hitung 500 sel pada apusan sumsum tulang). 3. Pemeriksaan immunophenotiping

10

Pemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk menentukann klasifikasi imunologik leukemia akut. Pemeriksaan ini dikerjakan untuk pemeriksaan surface marker guna membedakan jenis leukemia. 4. Pemeriksasan sitogenetik Pemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan dalam diagnosis leukemia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan prognosis. Kelainan laboratorium akan mencerminkan tingkat keterlibatan sumsum tulang. Anemia, trombositopenia, dan jumlah diferensiasi leukosit yang abnormal biasanya didapatkan. Sementara jumlah sel darah putih dapat bervariasi, kurang dari 0,1 sampai 1500x109/L. pasien dengan peningktan leukosit yang nyata beresiko mengalami sindrom lisis tumor.10 Tidak semua pasien datang dengan kelainan hematologi. Dalam sebuah studi pada 1317 anak kulit putih dan 210 anak hitam yang baru didiagnosis ALL dan dirawat di St Jude Children Research Hospital, terlihat jumlah sel darah putih normal pada kira-kira setengah dari pasien. Pada 20% pasien, hemoglobin dapat lebih dari 10g/dL, dan pada 30%, jumlah trombosit lebih dari 100x109/L. pada pasien seperti ini, bila ada kecurigaan klinis yang tinggi, pemeriksaan sumsum tulang diperlukan untuk diagnosis. Peningkatan kadar asam urat serum dan laktat dehidrogenase umum pada pasien dengan leukemia.10 Pada diagnosis, sel leukemik blasts dalam cairan serebrospinal dapat diidentifikasi pada sebanyak 30% pasien dengan ALL yang tidak memiliki gejala neurologis. Status SSP pada diagnosis didefinisikan sebagai: CNS1, adanya leukemia blast, CNS2, kehadiran leukemia blast tapi kurang dari 5 WBC / uL, CNS3, sampel non-traumatik yang berisi lebih dari 5 WBC / uL dengan identifikasi adanya blast. Pasien dengan CNS3 memiliki risiko lebih tinggi SSP kambuh dan menerima terapi intratekal yang intens. Sementara beberapa studi menunjukkan prognosis buruk pada pasien dengan status CNS2.10

11

I.

Faktor Prognostik Berdasarkan factor prognostik maka pasien dapat digolongkan dalam

kelompok risiko biasa dan risiko sangat tinggi. Para ahli telah melakukan penelitian dan membuktikan faktor prognostik itu ada hubungannya dengan in vitro drug resistance.4 Faktor prognostik LLA sebagai berikut:4 1. Jumlah leukosit awal, yaitu pada saat diagnosis ditegakkan, mungkin merupakan factor prognosis yang bermakna tinggi. Ditemukan adanya hubungan liniar antara jumlah leukosit awal dan perjalanan pasien LLA pada anak, yaitu bahwa pasien dengan jumlah leukosit >50.000 L mempunyai prognosis yang buruk. 2. Ditemukan pula adanya hubungan antara umur pasien pada saat diagnosis dan hasil pengobatan. Pasien dengan umur di bawah 18 bulan atau diatas 10 tahun mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien berumur diantara itu. Khusus pasien di bawah umur 1 tahun atau bayi terutama di bawah umur 6 bulan mempunyai prognosis paling buruk. Hal ini dikatakan karena mereka mempunyai kelainan biomolekuler tertentu. Leukemia bayi berhubungan dengan gene re-arrangement pada kromosom 11q23 seperti t(4;11) atau t(11;19) dan jumlah leukosit yang tinggi. 3. Fenotip imunologis (immunophenotype) dari limfoblas saat diagnosis juga mempunyai nilai prognostik. Leukemia sel-B (L3 pada klasifikasi FAB) dengan antibodi kappa dan lambda pada permukaan blas diketahui mempunyai prognosis yang buruk. Dengan adanya protocol spesifik untk sel-B, prognosisnya semakin membaik. Sel T leukemia juga mempunyai prognosis yang jelek, dan diperlakukan sebagai risiko yang tinggi. Dengan terapi intensif, sel-T leukemia murni tanpa factor prognostik buruk yang lain, mempunyai prognosis yang sama dengan leukemia sel pre-B. LLA sel-T diatasi dengan protocol risiko tinggi.

12

4. Nilai prognostik jenis kelamin telah banyak dibahas. Dari berbagai penelitian, sebagian besar menyimpulkan bahwa anak perempuan mempunyai prognosis yang lebih baik dari anak laki. Hal ini dikatakan karena timbulnya relaps testis dan kejadian leukemia sel-Tyang tinggi, hiperleukositosis dan organom,egali serta massa mediastinum pada anak laki-laki. Penyebab pastinya belum diketahui, tetapi diketahui pula ada perbedaan metabolism merkaptopurin dan metotreksat. 5. Respons terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepi sesudah 1 minggu terapi prednisone dimulai. Adanya sisa sel blast pada sumsum tulang pada induksi hari ke 7 atau hari ke 14 menunjukkan prognosis buruk. 6. Kelainan jumlah kromosom juga mempengaruhi prognosis. LLA hiperploid (>50 kromosom) yang biasa ditemukan pada 25% kasus mempunyai prognosis yang bai8k. LLA hiperdiploid (3-5%) memiliki prognosis intermediate seperti t(1;19). Translokasi t (9;22) pada 5% anak atau t(4;11) pada bayi berhubungan dengan prognosis yang buruk.

J.

Diagnosis Leukemia Limfositik Akut/Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah

keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid. Pada lebih dari 80% kasus, sel-sel ganas berasal dari limfosit B dan sisanya merupakan leukemia sel T. Leukemia ini merupakan bentuk leukemia yang paling banyak pada anak-anak. Walaupun demikian, 20% kasus adalah dewasa. Jika tidak diobati, dapat fatal. 11 Manifestasi leukemia limfositik akut menyerupai leukemia granulositik akut dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum tulang normal (kegagalan sumsum tulang) atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan berkurangnya sel-sel normal di darah perifer dengan manifestasi utama berupa infeksi, perdarahan, dan anemia.11

13

Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu:11 Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada Anoreksia, kehilangan berat badan, malaise Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia), biasanay terjadi pada anak Demam, banyak berkeringat pada malam hari(hipermetabolisme).

Disebabkan oleh hipermetabolisme yang terjadi karena aktivitas proliferasi sel-sel leukemia. Semua cadangan energi tubuh dipergunakan oleh aktivitas sel-sel leukemik yang ganas, sehingga semakin lama cadangan lemak dalam jaringan adiposa semakin berkurang, akibatnya gizi pasien terkesan kurang, lemas, dan mudah lelah. Kemungkinan lain penyebab penurunan status gizi pasien adalah anemia dan gangguan oksigenasi jaringan. Peningkatan aktivitas seluler yang terjadi mengakibatkan peningkatan suhu inti, akibatnya tubuh menjalankan mekanisme pengaturan suhu sehingga terjadi demam. Kemungkinan lain akibat terjadinya demam adalah adanya infeksi. Walaupun sel-sel leukosit yang berperan dalam sistem imunitas meningkat, tetapi sel yang terbentuk tidak berdiferensiasi dengan sel imun jenis apapun, sehingga tidak fungsional dalam menjaga kekebalan tubuh. Fenomena ini disebut dengan leukopenia fungsional. Infeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. Penyebab tersering adalah gram negatif usus, stafilokokus, streptokokus, serta jamur Perdarahan kulit, gusi, otak, saluran cerna, hematuria Limfadenopati. Hiperplasia terjadi akibat kerja limfonodus yang berlebihan dalam memproduksi limfosit. Sehingga sel-sel limfonodus yang berlebihan menyebabkan timbulnya rasa sakit. Hepatomegali. Terjadi dapat disebabkan karena tiga hal terkait: 1) infeksi; 2) akibat anemia hemolitik; atau 3) akibat infiltrasi. Namun, dalam kasus ini, kaitan yang paling mungkin adalah hepatomegali terjadi akibat infiltrasi selsel leukemik ke dalam jaringan hepar. Splenomegali. Splenomegali yang terjadi dapat disebabkan karena tiga hal terkait: 1) infiltrasi; 2) infeksi; atau 3) sumbatan/gangguan aliran darah.
14

Namun, dalam kasus ini, kemungkinan yang paling besar splenomegali terjadi akibat infiltrasi sel-sel leukemia ke dalam limpa/spleen. Massa di mediastinum (T-ALL). Leukemia SSP (Leukemia cerebral); nyeri kepala, tekanan intrakranial naik, muntah, kelumpuhan saraf otak (VI dan VII), kelainan neurologik fokal, dan perubahan status mental 1. Anamnesis11 Anamnesis pada LLA harus ditanyakan apakah ada gejala anemia, kelemahan tubuh, berat badan menurun, anoreksia, mudah sakit, sering demam, perdarahan, nyeri tulang, nyeri sendi. Ada beberapa point penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain: Keluhan utama: Pucat. Seringkali terlihat pada pasien anemia. Pucat paling baik dinilai pada telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva. Keluhan penyerta: Biasanya anak lemas, demam, muntah, sehingga menunjukkan gejala seperti serangan demam berdarah. 2. Pemeriksaan Fisik11 Pada pemeriksaan fisik yang khas ialah pucat, panas, dan perdarahan disertai splenomegaly, dan kadang-kadang hepatomegaly serta

limfadenopatia. Penderita yang menunjukkan gejala lengkap seperti tersebut di atas, secara klinis dapat didiagnosis leukemia. Pucat dapat terjadi mendadak, sehingga bila pada seorang anak terdapat pucak yang mendadak dan sebab terjadinya sukar diterangkan, waspadalah leukemia. Perdarahan dapat berupa ekimosis, petekia, epistaksis, perdarahan gusi, dan sebagainya. Pada stadium permulaan mungkin tidak terdapat splenomegali. Gejala yang tidak khas ialah sakit sendi atau sakit tulang yang dapat disalah-tafsirkan sebagai penyakit reumatik. Gejala lain dapat timbul sebagai akibat infiltrasi sel leukemia pada alat tubuh, seperti lesi purpura pada kulit, efusi pleura, kejang pada leukemia serebral dan sebagainya.

15

3. Darah Tepi:5 Blast dalam darah tepi > 5% Blast dalam sumsum tulang> 30% Tentukan jenis leukemia akut dengan pengecatan sitokimia ditentukan klasifikasi FAB. Jika terdapat fasilitas, dapat lakukan

imunophenotyping dan pemeriksaan sitogenetika.

K. Diagnosis Banding Manifestasi awal dari ALL dari ALL adalah sama dengan beberapa penyakit lain. Awitan akut petekie, ekimosis, dan perdarahan dapat member kesan trombositopenia idiopatik, seringkali dihubungkan dengan infeksi virus yang baru terjadi, dengan trombosit yang besar tampak dal;am apusan darah, tidak ada bukti anemia. Nyeri tulang, dan kadang-kadang arthritis dapat menyerupai rematoid arthritis juvenilis, demam rematik, penyakit vascular kolagen lain, atau osteomielitis. Aspirasi sumsum tulang harus dikerjakan untuk menyingkirkan kemungkinan leukemia sebelum pengobatan steroid dimulai untuk arthritis rheumatoid. Pasien yang menderita ALL atau anemia aplastik dapat

memperlihatkan pansitopenia dan komplikasi yang berhubungan dengan kegagalan sumsum tulang. Pada anemia aplastik, hepatosplenomegali dan limfadenopati merupakan temuan klinik tidak biasa yang didapat, dan tidak tampak perubahan tulang yang terkait dengan leukemia. Aspirasi sumsum tulang dan biopsy biasanya akan menegakkan diagnosis. Meskipun demikian, mungkin sulit untuk membedakan dua penyakit pada anak yang menderita ALL dengan sumsum tulang hiposeluler, yang kemudian diganti dengan limfoblas.

Mononukleus infeksiosa pada anak dan infeksi virus lain, terutama yang berhubungan dengan trombositopenia atau anemia hemolitik, dapat dikelirukan dengan leukemia. Telah dilaporkan pada anak yang menderita pertusis atau parapertusis, dapat mengalami limfositosis yang nyata. Tetapi sel yang berpengaruh adalah limfosit yang matur, bukan limfoblas leukemik.8

16

L. Penatalaksanaan A. Fase Remisi 12 a. Antineoplasma Vinkristin - Menghambat pembentukan mikrotubule pada fase mitotid sehingga mengambat fase metaphase - Dosis: 2mg/m3 IV qWeek b. Asparaginase - Merupakan substrat yang letal terhadap sel - Dosis : 10.000 IU c. Daunorubirin - Menghambat sintesis DNA - Dosis : 25mg/m3 IVP qWeek d. Kortikosteroid Prednison Dosis : 0,5-2 mg/kg/hari PO qD atau BID; tidak >80 mg/hari Dexamethason Dosis: 2 mg/kg/hari, QID IV B. Fase Konsolidasi 12 a. Metotrexate - Menghambat sintesis DNA, RNA dan protein - Dosis: <1 years old: 6 mg IT q2-5Days 1-2 years old: 8 mg IT q2-5Days 2-3 years old: 10 mg IT q2-5Days >3 years old: As adult b. 6-Mercaptopurine - Dosis: Remission: 2.5 mg/kg PO qDay; usually 50 mg PO qDay May increase by 5 mg/kg/day after 4 weeks Maintenance: 1.5-2.5 mg/kg PO qDay kombinasi dengan metotreksat

17

- Reduce dose by 75% if concomitant allopurinol administration - Reduce dose in renal impairment C. Fase intensifikasi dan pemeliharaan: 12 a. b. c. d. Citarabine Sikofosfamid Etoposide Dexamethasone

M. Prognosis Skema pengobatan kompleks ini telah mengalami perubahan selama beberapa tahun dan menghasilkan peningkatan keberhasilan yang dramatis dalam tingkat harapan hidup. Saat ini secara keseluruhan terdapat lebih dari 60%kemungkinan harapan hidup jangka panjang. Perbaikan-perbaikan lebih lanjut juga diharapakan muncul sejalan dengan perkembangan baru dalam pengobatan. Intensifikasi kemoterapi disertai transplantasi sumsum tulang heterologus dari donor yang sesuai dan ada hubungan keluarga dapat diterapkan pada anak dengan gejala lanjutan pada remisi pertama atau setelah relaps pada kelompok yang lainnya. Tetapi, hanya sebagian kecil anak yang mempunyai donor yang sesuai, sehingga bentuk pengobatan ini tidak mempunyai aplikasi yang luas. Risiko transplantasi dari donor yang tidak ada hubungan keluarga harus lebih dipertimbangkan dan hanya dibenarkan bila prognosisnya benar-benar fatal.1

N. Komplikasi Komplikasi dibagi menjadi dua macam yaitu akibat dari penyakitnya sendiri dan akibat dari pengobatan. Komplikasi dari penyakit : Perdarahan akibat dari trombositopenia yang sering berakibat gejala peninggian tekanan intrakranial.13 Komplikasi terapi adalah waktu terjadinya gejala akibat pemberian fatal apabila terjadi

perdarahan otak. Infiltrasi sel leukemia ke otak pun dapat menyebabkan gejala-

kortikosteroid dalam jangka

lama berupa : moonface. hipertensi,

osteoporosis , diabetes , gangguan keseimbangan elektrolit dan masking effect

18

terhadap adanya infeksi. Komplikasi akibat pemberian terapi dengan terapi dengan antimetabolik menimbulkan ulserasi traktus digestivus sehingga mengakibatkan lebih mudah infiltrasi dengan berbagai macam bakteri dan jamur.13

19

DAFTAR PUSTAKA

1.

Hull, David., Johnston, Derek I. Dasar-dasar Pediatri. Ed.3. p: 209-211. Jakarta. EGC. 2010.

2. 3.

Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Ed. 15. Vol. 3. p: 1772. Jakarta. EGC. 2000. Al-Ilmu. Sel Darah Putih (Leukosit). Accessed on April, 1st 2013. Available from: http://fluh5ni.blogspot.com/2010/02/sel-darah-putih-leukosit.html. 2010.

4. 5. 6.

IDAI. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Ed.3. Jakarta. IDAI. 2010. Bakta, I Made. Hematologi Klinik Ringkas. p: 122-130. Jakarta. EGC. 2009. Wintrobe,M.M., YKI., Supandiman., dalam Sapitri, Linda Yanti. Karakteristik Penderita Leukemia Yang Dirawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 1997-2001. Tesis. Medan. Universitas Sumatera Utara. 2013.

7.

Hillman, Kert S., et all. Hematology In Clinical Practice. Ed. 5. Mc Graw Hill. 2009.

8.

Rudolph, Abraham M., et all. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Ed. 20. Vol.20. p: 1398-1399. Jakarta. EGC. 2006.

9.

Arifin, Zairul. Pola Leukemia Limfoblastik Akut di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RS.Dr. Pirngadi Medan. Sari-Pediatri. 2004.

10. Proytcheva, Mari A. Diagnostic Pediatric Hematopathology. Medicine. Cambridge. 2008. 11. Stefani. Leukemia Limfositik Akut. FK Universitas Kristen Krida Wacana. Jakarta. 2009. 12. de Labarthe A, Rousselot P, Huguet-Rigal F, Delabesse E, Witz F, Maury S, et al. Imatinib combined with induction or consolidation chemotherapy in patients with de novo Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: results of the GRAAPH-2003 study. Blood. Feb 15 2007;109(4):1408-13.

20

13. Supandiman, Iman. Hematologi Klinik. Leukemia Limfoblastik Akut. diPoskan oleh Darman Rasyid. Diakses pada 1 April 2013. Available from: http://dokternetworkangk97.blogspot.com/2011/01/leukemia-limfoblastikakut.html. 2011.

21