13

Medicina Fsica e Reabilitao em Doentes com Dor Crnica

Lin Tchia Yeng Manoel Jacobsen Teixeira Helena Hideko Seguchi Kaziyama Maciel Murari Fernandes

Introduo
A dor a segunda causa de procura por assistncia mdica e corresponde a 80% das consultas dos profissionais da rea de sade. O impacto biopsicossocial e o sofrimento humano so incalculveis. Apesar dos avanos em conhecimentos e da tecnologia em diversas reas de medicina, incluindo o melhor entendimento da fisiologia e anatomia, fisiopatologia, mtodos de investigao diagnstica e de tratamento, ainda no h controle adequado de dor crnica. A dor crnica pode comprometer a qualidade de vida, gerar sofrimento, incertezas, medo da incapacidade e da desfigurao. As perdas materiais e sociais so incalculveis e as limitaes para o bom desempenho das atividades fsicas, profissionais e sociais so freqentes. A dor pode alterar tambm o afeto, o ritmo de sono, o apetite e o lazer. A incapacidade e a dor crnica podem induzir perda de identidade na famlia, no trabalho e na sociedade e modificar as aspiraes e os objetivos da vida dos indivduos. O processo de mudana da condio normal para aquela de incapacidade e dor crnica desgastante e muitos referenciais da vida podem alterar-se. Freqentemente os doentes com dor crnica enfrentam olhares de descrena quanto ao adoecimento, em decorrncia da disparidade entre a intensidade dos sintomas e a escassez de alteraes nos achados fsicos e nos exames complementares. As perdas financeiras e

sociais nos indivduos com dor crnica acentuam a sensao de desamparo e a gravidade das leses. A espoliao fsica e o imobilismo acentuam a incapacidade e contribuem para o agravamento das repercusses psicossociais, que se tornam, muitas vezes, significativamente comprometidas, no apenas em decorrncia da dor, como tambm das alteraes psicoafetivas, das manipulaes e das iatrogenias induzidas por procedimentos teraputicos, geralmente com resultados incertos. A reabilitao deve visar melhora da qualidade de vida, bem como readaptao e reabilitao social e profissional dos indivduos, o que torna necessrio o enfoque interdisciplinar para contemplar estas expectativas.

Diagnstico da Dor Crnica e dos Fatores Associados

O diagnstico e o tratamento dos doentes com dor crnica devem ser precoces, pois quanto mais precoces, melhor o resultado das intervenes teraputicas. Quando tardios, a possibilidade de melhora reduz-se. Alm disso, freqentemente a condio primria agrava-se em decorrncia da instalao de iatrogenias fsicas e/ou psicocomportamentais. A identificao dos fatores que perpetuam ou agravam a dor e as incapacidades, como anormalidades posturais e psicocomportamentais e questes ambientais, fundamental para a reabilitao dos doentes com dor crnica. No havendo preveno da recorrncia, 113 as afeces estruturadas e a dor tendem a se cronificar.

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

O controle da dor e da incapacidade implica reabilitao fsica, psquica e social, contemplando as mudanas da identidade dos doentes. Para implantar o programa de reabilitao em doentes com dor crnica, o diagnstico das estruturas acometidas, da natureza das leses, da gravidade do comprometimento estrutural e funcional, da fisiologia e da biomecnica do movimento e dos fatores psicossociais so fundamentais. So comuns o acometimento de mais de uma estrutura e a ocorrncia de mais de uma afeco nos doentes com dor crnica, sendo importante o tratamento, adequado de todas as anormalidades.

Tratamento da Dor
O tratamento dos doentes com dor crnica deve contemplar as interaes biolgicas e psicossociais das doenas. O controle dos sintomas, a modificao do valor simblico da dor, a normalizao ou restaurao dos componentes fsicos, psquicos e sociais dos doentes, a maximizao dos potenciais remanescentes, a preveno da deteriorao das condies fsicas e psquicas, o desenvolvimento da autoconfiana, o encorajamento para a execuo das atividades, a eliminao do medo de que novas leses possam instalar-se, a correo dos desajustes familiares, sociais e profissionais que contribuem para sofrimento e incapacidade, o uso criterioso de medicamentos e a independncia dos doentes quanto ao sistema de sade so, entre outras, algumas metas do tratamento de doentes com dor crnica. A completa eliminao da sensao dolorosa, possvel na maioria dos casos de dor aguda, no a preocupao primordial da maioria das intervenes realizadas em doentes com dor crnica. Qualidade de vida deve ser compreendida como sensao ntima de conforto e bem-estar no desempenho das atividades fsicas e psquicas, de acordo com as realidades pessoais e familiares e as tradies dos ambientes em que o indivduo est inserido. O processo integrado de tratamento dos doentes com dor deve adequar-se ao conceito da natureza complexa da dor e de suas repercusses; implica a organizao individualizada de planos diagnsticos e teraputicos que freqentemente exige a adoo de vrias modalidades de investigao e de avaliao, bem como de intervenes multipontuais e multimodais, concomitantes ou seqenciais. Alm da remoo das possveis causas e/ou correo cirrgica de leses estruturadas, h diversas terapias antlgicas para doentes com dor crnica. Estas consistem na associao de frmacos analgsicos antiinflamatrios 114 no-esterides (AAINEs) e/ou opiides com medica-

mentos e medidas adjuvantes, como fisioterapia, psicoterapia, bloqueios anestsicos, ablao ou estimulao das unidades e das vias sensitivas. Os medicamentos so importantes aliados na reabilitao, pois possibilitam o controle da dor e de suas repercusses, otimizando a participao ativa dos doentes nos programas de reabilitao. Os AAINEs controlam a dor e a inflamao, e os antidepressivos, neurolpticos, anticonvulsivantes e miorrelaxantes podem melhorar a analgesia, proporcionando relaxamento muscular e normalizao do sono, do apetite e do humor. Em alguns doentes, a dor muito intensa e incapacitante, tornando necessrio o uso de analgsicos mais potentes como os opiides. A reabilitao no deve ser dirigida unicamente para o segmento acometido; deve ser abrangente e considerar o indivduo como um todo. O repouso com imobilizao do segmento afetado com rtese visa a reduzir a inflamao e o traumatismo, bem como a prevenir posturas inadequadas e a sobrecarga dos tendes e nervos. Pode ser til na fase aguda, principalmente quando h artralgia, tendinite, tenossinovite inflamatria ou sndrome do tnel do carpo. No deve ser indicada para o uso crnico, pois pode agravar a sensao de incapacidade de gerar sndrome do desuso e comportamentos dolorosos. O programa de manejo da dor deve orientar os doentes quanto aos efeitos nocivos da inatividade, esclarecer a importncia e o benefcio dos exerccios para o aumento da flexibilidade e da fora, para melhorar a funo do aparelho locomotor, o condicionamento cardiovascular e respiratrio e do corpo como um todo. As atividades fsicas so um dos mais importantes instrumentos para tratar e reverter os sintomas e anormalidades fsicas e/ou psicolgicas em doentes com dor crnica. A melhora do condicionamento no apenas reverte a sndrome do desuso, como tambm constitui importante argumento de autocontrole do aparelho locomotor. Freqentemente, ao longo do tempo, muitos doentes com dor crnica reduzem as atividades fsicas e evitam os movimentos e os exerccios, resultando no comprometimento gradual do condicionamento fsico e na reduo da fora, da flexibilidade e da capacidade aerbica. O aumento das atividades gerais e a melhora das funes devem tambm ser o objetivo dos programas de reabilitao, pois, apesar da ocorrncia de dor, fundamental manter as atividades dirias e realiz-las mais eficientemente; h benefcios quando h planejamento das atividades com pausas, no lar e no trabalho, reformulao do modo de gestuar ou posturar esclarecimento sobre as implicaes biomecnicas na sade.

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

A orientao quanto ao manejo das dores musculoesquelticas no domiclio e quanto aos autocuidados durante as reagutizaes da dor com uso de mtodos fsicos como, crioterapia, termoterapia, automassagem e exerccios fsicos, parece proporcionar benefcios. O terapeuta deve ser o responsvel pelo ensinamento de tcnicas de automanejo da dor, e o doente pela aplicao de tais tcnicas. O comprometimento da destreza e dos engramas de movimentos, da sensibilidade, do comportamento psquico, neuroimunolgico, neurovegetativo e suas repercusses, especialmente musculoesquelticas, podem agravar a condio inicial das afeces de base. As retraes tendneas, as anquiloses articulares, as amiotrofias e os sinais das sndromes complexas de dor regional so comuns nos doentes com dor. O aumento do tnus muscular, condio reflexa ao comprometimento primrio das afeces musculoesquelticas e/ou viscerais, ou decorrente de posturas inadequadas, desnutrio ou tenses emocionais, freqente causa de sndrome dolorosa miofascial (SDM), que constitui fator agravante, e muitas vezes a nica razo da manuteno da dor e incapacidade, mesmo quando as condies originais so eliminadas. Os mtodos fisitricos podem proporcionar melhora da dor e possibilitam que a reabilitao seja mais rpida e apropriada, especialmente em doentes incapacitados devido ao comprometimento secundrio das funes em decorrncia do processo de adoecimento, das seqelas de procedimentos teraputicos ou de restries de natureza variada. Os procedimentos fisitricos proporcionam reabilitao global dos doentes incapacitados pela dor e pelas condies dela resultantes ou prprias das afeces responsveis pela sua instalao ou progresso.

isoladamente; a combinao de mtodos farmacolgicos e no-farmacolgicos para o controle da dor proporciona efeito analgsico melhor que o emprego isolado de cada um deles. Vrios mtodos de terapias fsicas so utilizados para tratamento da dor aguda e crnica. As terapias consistem em exerccios (aerbicos, anaerbicos, alongamento, fortalecimento e condicionamento fsico), eletroterapia (estimulao eltrica transcutnea), modalidades trmicas (calor e frio), terapia manual (massagem, manipulao), hidroterapia, entre outras. Classicamente, os exerccios so a terapia de escolha e a mais importante no processo de reabilitao, devendo ser utilizados em conjunto com outras modalidades de tratamento fsico. Entretanto, os mecanismos bsicos da ao analgsica destes mtodos no so totalmente conhecidos.

Meios Fsicos
Os meios fsicos representados pelo calor, frio, eletricidade e ondas eletromagnticas promovem alvio sintomtico da dor, relaxamento muscular e previnem deformidades. O efeito analgsico deve-se ativao do sistema supressor da dor, ao relaxamento muscular, remoo de substncias algiognicas, melhora da circulao regional, melhora da elasticidade do tecido colgeno e das condies mecnicas osteoarticulares e musculares.

Termoterapia
H poucos que sustentam os benefcios das modalidades de termoterapia no alvio da dor. Pode-se apenas especular sobre os possveis mecanismos de alvio de dor, tanto pela termoterapia de adio (calor) quanto para a de subtrao (frio).

Modalidades de Medicina Fsica e Reabilitao

A medicina fsica faz uso de procedimentos que modificam a biologia dos tecidos por mecanismos diretos ou reflexos, aceleram ou facilitam a administrao de frmacos por via parenteral, contribuem para normalizar funes, induzem a modificaes do esquema corporal e seu funcionamento, adaptam o indivduo com incapacidades s novas realidades, resgatam habilidades e possibilitam a reintegrao profissional e social dos doentes. As medidas no-farmacolgicas proporcionam melhora do desempenho psicocomportamental e possibilitam reduzir o consumo de analgsicos, condio importante quando h limitaes para seu uso, especialmente em idosos. As intervenes fsicas so de custo baixo e apresentam pouco ou nenhum efeito colateral. Podem ser aplicadas em associao s demais intervenes analgsicas ou

Termoterapia por Adio

Consiste no emprego do calor superficial por conduo (parafina, compressa quente) ou conveco (infravermelho, forno de Bier) e do calor profundo por converso (ondas curtas, microondas e ultra-som). Os efeitos fisiolgicos da termoterapia por adio incluem vasodilatao, melhora do metabolismo e da circulao local, aumento da fagocitose e da elasticidade dos tecidos moles, relaxamento muscular, analgesia e reduo da rigidez articular. Tais efeitos decorrem de mecanismos locais, diretos e reflexos. A remoo de substncias algiognicas e o aumento do suprimento de oxignio e de nutrientes para o tecido estimulam a cicatrizao e a reparao 115

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

tecidual. H reduo dos estmulos dos aferentes primrios nociceptivos em nvel tecidual, decrscimo da ativao dos elementos do sistema nervoso central (SNP) e sistema nervoso central (SNC), conseqentemente, da dor. As respostas locais devem-se ao aumento da temperatura tecidual e da atividade metablica local. Os efeitos reflexos incluem respostas regionais e generalizadas. As reaes regionais caracterizam-se pelo aumento do fluxo sangneo na rea tratada e pelo relaxamento muscular. As reaes generalizadas incluem o aumento do fluxo sangneo no hemicorpo contralateral, a sedao, o relaxamento, a modificao da sudorese e da termorregulao e a modificao das propriedades viscoelsticas teciduais. Tais procedimentos proporcionam bem-estar e facilitam a execuo da cinesioterapia (exerccios). So indicados no tratamento de processos inflamatrios localizados, rigidez articular, alentecimento do peristaltismo e da acidez gstrica. Constituem excelente mtodo de preparo para a terapia por exerccios, pois reduz a resistncia elstica (elastina) e plstica (colgeno) dos componentes teciduais. A termoterapia pelo calor superficial pode ser realizada com o uso de bolsas trmicas, banhos de parafina, luz infravermelha, forno de Bier, hidroterapia com turbilho e banheira de hidromassagem. Quando h necessidade de induzir a calor em uma extremidade, indicada a imerso do segmento a ser tratado em banho aquecido de leo mineral e parafina. A hidroterapia com turbilho reduz o edema, dessensibiliza cicatrizes operatrias, causa analgesia e facilita a cinesioterapia em casos de dor articular, musculotendnea e sndrome complexa de dor regional; pode, entretanto, agravar o edema, pois o membro deve permanecer em postura pendente durante sua execuo. As banheiras de hidromassagem so excelentes em casos de dores muscular e articular generalizada. O ultra-som (2 W/cm2, durante 7 minutos) aplicado sobre troncos nervosos somticos ou neurovegetativos, ou em neuromas de amputao, resulta em melhora da dor neuroptica e da sndrome complexa de dor regional. A AINEs e corticosterides, apresentadas como gel ou pomada para uso tpico, podem ter sua penetrao tegumentar facilitada pela tcnica de fonoforese induzida pelo ultra-som. A diatermia por ondas curtas gera aquecimento tecidual dependente da condutividade dos tecidos; tecidos com elevado teor de gua e ons so aquecidos com maior rapidez. A eficincia das ondas curtas depende da correta aplicao dos eletrodos, da determinao da fre116 qncia (fase crnica 150-300 Hz) e da durao da

aplicao. As microondas apresentam elevado poder de seletividade na rea tratada, no havendo necessidade do contato das placas com os doentes, pois geram calor por ao fsica interna nos tecidos. Possibilitam a execuo concomitante de outras terapias como, por exemplo, a massoterapia. O espasmo ou aumento de tenso muscular so bastante comum em doentes com dor crnica. A diminuio dos espasmos musculares devido reduo da isquemia e da ativao dos nociceptores pode contribuir para a melhora. A elevao da temperatura muscular at aproximadamente 42oC diminui o limiar de excitabilidade das fibras aferentes do fuso muscular do tipo II e aumenta o limiar de excitabilidade das fibras aferentes do rgo tendneo de Golgi. As fibras aferentes do fuso muscular do tipo II so tonicamente ativadas e respondem ao estiramento das fibras musculares. A atividade das fibras aferentes do fuso muscular do tipo Ia aumentada quando se eleva a temperatura muscular. As fibras aferentes do fuso muscular tipo Ia respondem dinamicamente a mudanas de velocidade no comprimento muscular. Quando ativadas, as fibras aferentes do fuso muscular dos tipos Ia e II excitam os msculos agonistas e inibem os msculos antagonistas. A elevao da temperatura do tecido muscular tambm aumenta a atividade das fibras do rgo tendneo de Golgi do tipo Ib. Tais fibras respondem ao estiramento muscular e, quando ativadas, inibem os msculos agonistas e excitam os msculos antagonistas. Portanto, o aumento da temperatura do tecido muscular pode reduzir espasmo muscular via decrscimo de atividade das fibras aferentes do fuso muscular do tipo II e aumento da atividade dos aferentes do rgo tendneo de Golgi. A termoterapia por adio contra-indicada durante a fase aguda de processos inflamatrios, traumticos ou hemorrgicos e quando h discrasias sangneas, isquemia ou estase venosa tecidual, radioterapia local, infeces regionais ou anormalidades cognitivas e hipoestesia regional que comprometem a percepo ou o relato da ocorrncia de hipertermia e de queimaduras. Alm destas contra-indicaes, as ondas curtas devem ter sua aplicao evitada em doentes com implantes metlicos, incluindo o material de osteossntese, devido ao risco de queimaduras profundas, com dispositivos eletrnicos implantados (estimuladores eltricos para analgesia, bombas de infuso de medicamentos), pois podem induzir ao mau funcionamento do equipamento implantado. Os marca-passos cardacos representam contra-indicao absoluta para o uso de diatermia por ondas curtas devido aos possveis efeitos no gerador de pulsos (dano dos circuitos pela ao do calor) ou no stio de implantao. Tambm no deve ser utilizado

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

em doentes com osteoporose acentuada, pois freqentemente acentua a dor; nestes casos, recomenda-se o uso de calor superficial. Mais recentemente, embora com escassas evidncias, concluiu-se que, na tendinite calcificante de curta evoluo (inferior a dois meses), o ultra-som tem aplicao clnica importante no alvio da dor. Casimiro e cols., em estudo metanaltico de 80 trabalhos sobre o uso de ultra-som no tratamento de artrite reumatide, concluram que o ultra-som teraputico, combinado com cinesioterapia, corrente fardica e banhos de parafina, no apresenta benefcios significativos quanto melhora da dor, da amplitude de movimento ou do nvel de atividade, mas que, isoladamente, pode ser utilizado na mo para aumentar fora de preenso e, em menor escala, aumentar flexo dorsal do punho e diminuir a rigidez matinal e o nmero de articulaes edemaciadas ou dolorosas. Gam e Johannson realizaram estudo metanaltico sobre o uso do ultra-som no tratamento de afeces musculoesquelticas e concluram que os benefcios divulgados basearam-se em evidncias empricas. Isto significa que h escassez de trabalhos mais bem desenhados e controlados que comprovem a sua eficcia.

Termoterapia por Subtrao ou Crioterapia

Consiste na utilizao do frio para o tratamento da dor gerada por afeces musculoesquelticas traumticas e/ou inflamatrias, principalmente agudas, e para a reduo do edema e induo de relaxamento muscular quando o calor superficial no eficaz. A crioterapia gera vasoconstrico reflexa, quer por aumento da atividade neurovegetativa simptica, quer por ao direta do frio nos vasos sangneos. Causa tambm miorrelaxamento e analgesia em decorrncia da reduo da atividade dos fusos musculares, da juno neuromuscular, da velocidade de conduo dos nervos perifricos, da atividade muscular reflexa (ciclo dorespasmo musculardor), e da rigidez articular. Havendo reduo da velocidade de conduo nervosa e da transmisso das informaes nociceptivas ocorre diminuio da atividade do corno posterior da medula espinal e de centros supra-segmentares do SNC. A imerso na gua gelada contendo gelo diminui a hiperalgesia secundria, possivelmente devido diminuio da atividade dos neurnios do SNC e reduo do campo receptivo expandido. A aplicao do frio na articulao gera estmulos dolorosos diserminativos e, por mecanismos de contra-irritao, estimula as vias descendentes do sistema supressor

de dor. Esta teoria baseia-se na observao de que o uso de spray de cloreto de etila proporciona aumento do limiar de dor. A crioterapia, apesar de muito eficaz no alvio da dor, pouco utilizada em nosso meio porque a maioria dos doentes e profissionais de sade pouco familiarizada com seu uso. Todavia, de todos os estmulos cutneos, um dos mais eficazes no alvio da dor; o frio proporciona analgesia, s vezes mais eficaz, mais precoce e duradoura que o calor. A aplicao tpica do frio diminui a temperatura da pele, do msculo e da articulao. O frio pode ser aplicado como compressas, bolsas com agentes frios e aerossis refrigerantes. Bolsas refrigeradas contendo gua ou material geliforme, gelo picado ou gelo mole (mistura congelada de trs partes de gua com uma parte de lcool) so amplamente utilizadas. A tcnica de resfriamento por evaporao consiste na asperso cutnea de aerossis como o clorofluorometano ou o cloreto de etila. Os aerossis refrigerantes promovem resfriamento abrupto da superfcie cutnea, induzindo inativao dos pontos gatilhos (PGs) miofasciais. A crioterapia deve ser realizada em cursos com a durao de 10 a 30 minutos, uma ou vrias vezes ao dia. Deve ser evitada em reas anestesiadas, em doentes com alterao da conscincia e da cognio, em casos de alergia ou intolerncia ao frio, doena de Raynaud, crioglobulimenia, hemoglobinria paroxstica ao frio, paramiotonia congnita ou insuficincia circulatria. Processos artrticos ou rigidez articular so contra-indicaes relativas para o uso de crioterapia, porque nestas eventualidades, o frio no bem tolerado. A combinao de crioterapia e termoterapia por adio, ou seja, os banhos de contraste, mais eficaz que o calor ou o frio isoladamente e apresenta intenso efeito vasomotor. indicada quando objetivado efeito analgsico maior e resoluo mais acentuada do edema. No , entretanto, recomendada em locais de radioterapia regional recente e em doentes com alergia ao frio. Robinson e cols. realizaram estudo de metanlise envolvendo sete estudos controlados comparativos e 328 doentes sobre aplicao de termoterapia na artrite reumatide e no observaram benefcio com o uso de bolsas trmicas quentes ou frias, crioterapia e banhos de contraste; mas concluram que o calor mido superficial e a crioterapia podem ser utilizados como terapia adjuvante para alvio sintomtico, sendo mais efetivos, a curto prazo, que a aplicao de banhos de parafina e a cinesioterapia.

Eletroterapia
A eletroterapia, ou o uso de corrente eltrica, bastante utilizada no tratamento dos doentes com dor. Os ge- 117

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

radores de correntes dispem de recursos para controle de diversos parmetros de estimulao, que variam em relao aos tipos, formas, larguras de pulso, freqncia, intensidade, polaridade e somao de correntes com a finalidade de propiciar diversos efeitos fisiolgicos. A eletroterapia promove analgesia porque melhora a circulao local e exerce, por efeito contra-irritativo, ativao do sistema supressor de dor, retarda a amiotrofia, mantm o trofismo muscular e mtodo de treinamento proprioceptivo e cinestsico. Alguns tipos de correntes geram contrao muscular por agirem diretamente nas fibras musculares ou nos pontos motores; dependendo das caractersticas da corrente eltrica, ocorre contrao de msculos sadios ou parcial ou totalmente desnervados. A eletroterapia utiliza dois tipos de correntes (e suas variantes): a unidirecional ou constante, denominada galvnica ou voltaica, e as correntes alternada, fardica, monofsica, bifsica (simtrica ou assimtrica) ou polifsica. A corrente galvnica ou contnua gerada por pilhas ou retificadores de corrente alternada ligados rede eltrica. Apresenta polaridade distinta (positiva e negativa), qualidade que lhe assegura a possibilidade de induzir a migrao e o transporte de ons. A corrente galvnica interrompida promove contrao muscular. Em doentes com leso nervosa perifrica ou central a amiotrofia pode ser diminuda com o uso de corrente galvnica interrompida ou correntes diretas de longa durao, facilitando a manuteno da nutrio tecidual e da elasticidade musculotendnea e diminuindo a estase venosa. A iontoforese por corrente galvnica consiste na introduo tegumentar de medicamentos ionizveis, como o salicilato de sdio, o diclofenaco de sdio ou de potssio, o bicloridrato de histamina, a hidrocortisona, a dexametasona ou os bloqueadores de fluxo axonal (alcalides de vinca, colchicina), apresentados como lquidos, gis ou pasta e aplicados sob uma placa da mesma polaridade que, por mecanismo de repelncia, penetram na pele ntegra. Os primeiros frmacos promovem analgesia e reduo da inflamao, especialmente em casos de tenossinovites, bursites e epicondilites, e induzem analgesia e vasodilatao. Os bloqueadores de fluxo axonal reduzem a alodnea e a hiperestesia em reas afetadas pelas neuropatias perifricas. As correntes alternadas estimulam os nervos sensitivos, causam vasodilatao e controlam a dor. Podem reduzir o edema graas vasodilatao superficial e remoo de substncias algiognicas presentes nos processos inflamatrios e nas sndromes dolorosas miofasciais. A corrente fardica (corrente alternada com 1 ms 118 de durao) gera contraes musculares necessrias

para a reabilitao de msculos debilitados ou parcialmente desnervados, e retarda a amiotrofia. As correntes de baixa ou mdia freqncia geram despolarizao das fibras nervosas. A estimulao eltrica transcutnea ou TENS (em ingls) o mtodo que utiliza corrente eltrica de baixa voltagem aplicada no tegumento com finalidade analgsica. Foi desenvolvido h mais de 35 anos como instrumento de teste e seleo de doentes candidatos estimulao eltrica epidural medular. Proporciona analgesia e melhora a circulao tecidual. Pode ser utilizada em doentes que apresentam dor localizada (entorses, espasmos musculares, lombalgias, fraturas, artralgias, sndrome doloroso miosfascial [SDM], incluindo a causada por cncer e pelos traumatismos operatrios). pouco eficaz no tratamento da dor generalizada. contra-indicada em doentes com marcapassos cardacos de demanda, mas no nos com freqncia fixa. Centenas de trabalhos demonstraram haver eficcia da TENS no tratamento da dor crnica. O controle dos parmetros bsicos de freqncia, durao do pulso e intensidade permite eletroanalgesia segura e eficaz. A intensidade determinada pela resposta dos doentes em nvel sensitivo (baixa intensidade) ou motor (alta intensidade). Usualmente, a TENS de alta freqncia aplicada em baixas intensidades e conhecida como TENS convencional. A TENS de baixa freqncia tipicamente aplicada com altas intensidades para produzir contrao motora. A TENS convencional com elevada freqncia (cerca de 100 Hz) e comprimento de pulso variando de 50 a 80 ms ativa fibras aferentes A-beta e a mais utilizada no tratamento da dor aguda. A intensidade da corrente regulada de acordo com a sensao de conforto do doente. Em casos de dor crnica, recomendada a TENS com corrente do tipo burst, com largura de pulso variando entre 100 e 200 ms e trens de pulso de baixa freqncia (entre 1 e 4 Hz), sobre plataforma de 100 Hz de freqncia interna. A teoria de comporta de Melzack Wall utilizada para explicar a inibio da dor obtida mediante estimulao de fibras aferentes grossas, inibindo as respostas nociceptivas no corno posterior de medula espinal atravs de inibio segmentar. Entretanto, sabe-se que a ativao das vias inibitrias descendentes tambm ocorre na eletroterapia. A atividade celular no corno posterior da medula espinal e das vias de projeo rostral so inibidas tanto pela TENS de baixa como de alta freqncia, de acordo com estudo com animais sem leso tecidual. A baixa freqncia estimula a liberao de beta-endorfinas que prolongam a analgesia, ao passo que a elevada freqncia proporciona maior conforto

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

durante a aplicao. A variao de corrente retarda a acomodao das fibras nervosas e, como conseqncia, proporciona mais analgesia. A corrente do tipo variao de intensidade e freqncia (VIF) consiste de variaes constantes quanto sua intensidade e freqncia, de acordo com a seleo feita pelo aplicador, fenmeno que impede acomodao das fibras nervosas. Esta modalidade eficaz, confortvel, incua (sem risco de queimadura qumica) e proporciona efeitos teraputicos analgsicos e excitomotores. As correntes de mdia freqncia podem ser de intensidades mais elevadas e, como no produzem hiperemia ou cauterizao, so adequadas para o tratamento de afeces teciduais mais profundas. A interao de duas correntes diferentes de mdia freqncia no mesmo equipamento resulta na produo da corrente interferencial que possibilita tratar reas hiperestsicas, pontos dolorosos de fibromialgia e PGs miofasciais em casos de SDM. As correntes diadinmicas de Bernard e as fardicas de baixa freqncia com elevada intensidade tambm so utilizadas para inativao dos PGs das SDMs. O eletrodiagnstico objetivando mapear os PGs miofasciais e outras reas com finalidade teraputica pode ser realizado com a combinao em um mesmo equipamento de gerador de corrente eltrica com o cabeote de ultra-som. As correntes eltricas (correntes diadinmicas, interferenciais, TENS bifsica alternada, VIF) so transmitidas pelo cabeote do ultra-som, aumentando a profundidade de rastreamento das reas com maior impedncia eltrica (onde h menor limiar doloroso) e podem auxiliar na localizao e no tratamento dos PGs miofasciais. Gersh e Wolf concluram que a TENS eficaz no tratamento da dor aguda; em casos de dor crnica, a maioria dos trabalhos avaliou apenas a intensidade da dor e no a atividade funcional e a sociabilidade dos doentes. H, entretanto, poucos trabalhos sobre o seu uso a longo prazo. Long reviu a literatura sobre TENS e concluiu que quase todos os estudos indicaram que a TENS eficaz em casos de dor de natureza diversa e rebelde ao tratamento com outros mtodos; o benefcio de curta durao em 50% dos casos e de longa durao em apenas 25% deles. Os resultados no puderam ser explicados por efeito placebo. Nos doentes tratados, houve modificao estatisticamente significativa da interferncia da dor no trabalho, nas atividades domiciliares e sociais, melhora das atividades e da sociabilidade e do manejo da dor com o uso de outros mtodos como medicina fsica, terapia ocupacional, quiropraxia e medicamentos, em relao ao perodo pr-tratamento. Entretanto, no houve diferena estatisticamente significativa

quanto ao consumo de analgsicos entre os dois grupos aps um ano de seguimento. A TENS demonstrou ser benfica no tratamento de osteoartrite de joelho associada cinesioterapia em estudo de metanlise. Um estudo metanaltico sobre os resultados do tratamento da dor aguda ps-operatria com TENS, TENS Sham (placebo) e sem tratamento com TENS, envolvendo 22 trabalhos, no revelou diferena entre os resultados do tratamento com TENS ou TENS Sham. Entretanto, os resultados foram superiores quanto reduo do uso de analgsicos, em relao ao grupo no-tratado. Um trabalho metanaltico envolvendo 117 estudos demonstrou que a TENS foi estatisticamente mais eficaz no controle da dor em relao aos doentes tratados com placebo e grupo-controle. Todavia, o efeito foi menos satisfatrio no tratamento da dor crnica que no da dor aguda. Esses dados indicam que a TENS aplicvel no tratamento das dores aguda e crnica. Os trabalhos de metanlise revelam que os resultados podem ser variados, dependendo do tipo de estudo.

Acupuntura
A acupuntura clssica, a eletroacupuntura e a acupuntura a laser so empregadas no tratamento da dor decorrente da SDM, traumatismos de partes moles, neuralgias, alteraes neurovegetativas, sndrome complexa de dor regional e afeces oncolgicas. Atua via estimulao de estruturas nervosas discriminativas drmicas, subdrmicas e musculares que ativam o sistema supressor de dor na medula espinal e no encfalo, promovendo analgesia e relaxamento muscular. A acupuntura de elevada amplitude e baixa freqncia (acupuntura clssica) apresenta propriedades aditivas, atua no sistema endorfinrgico e encefalinrgico, e induz liberao do ACTH pelo hipotlamo. A acupuntura de baixa amplitude e elevada freqncia atua em vias noradrenrgicas e serotoninrgicas, e no apresenta efeito aditivo. A integridade do SNP sensitivo e SNC e a estimulao das fibras do tipo II, que veiculam a sensibilidade proprioceptiva, melhoram o resultado da acupuntura. A acupuntura clssica emprega agulhas acionadas por movimentos manuais de insero e rotaco; a eletroacupuntura consiste na estimulao eltrica dos pontos de acupuntura com agulhas metlicas; a acupuntura a laser apresenta mecanismo de ao incerta. A estimulao dos pontos localizados nos dermatmeros onde a dor localizada ou em pontos onde a impedncia eltrica do tegumento reduzida e no necessariamente nos pontos dos meridianos clssicos, proporcio- 119

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

na resultados favorveis. A aplicao de estmulos de acupuntura em pontos distantes dos dermatmeros acometidos pela dor tambm pode ser eficaz, graas disperso e convergncia das informaes nociceptivas no SNC. No h contra-indicaes formais para a execuo da acupuntura, exceto a ocorrncia de infeces cutneas ou uso de eletroacupuntura em doentes com marca-passo cardaco de demanda. As complicaes representadas por pneumotrax, infeces pela hepatite B ou vrus HLTV2, quebra da agulha, leses nervosas perifricas e perfurao de vasos sangneos so raras quando a acupuntura aplicada por profissional preparado. Vrios trabalhos sobre acupuntura apresentam problemas metodolgicos, o que torna difcil avaliar a sua real eficcia no tratamento da dor crnica. Entretanto, demonstraram que tanto a acupuntura como a acupuntura Sham (aplicao de agulhas superficialmente e/ou em pontos no-coincidentes com a localizao clssica) proporcionam resultados mais favorveis que o placebo no tratamento da dor crnica, sendo a acupuntura mais eficaz que a acupuntura Sham. Alguns trabalhos metanalticos sobre a eficcia da acupuntura no tratamento da dor crnica, incluindo a cefalia, demonstraram tambm que os resultados foram superiores aos do placebo. H, porm, necessidade da realizao de mais trabalhos controlados com melhor desenho para avaliar a real eficcia do mtodo em doentes com dor crnica.

Cinesioterapia
O relaxamento de estruturas tensas ou contraturadas e o fortalecimento muscular podem ser proporcionados pelos exerccios isomtricos, ativos livres e contra-resistidos; as atividades programadas de terapia ocupacional proporcionam reduo do edema e da inflamao, melhoram as condies circulatrias, aceleram o processo cicatricial e o relaxamento muscular, reduzem a dor e a incapacidade funcional. O programa de atividade fsica visa restaurao da funo, fora e trofismo muscular, ao desenvolvimento do senso de propriocepo, ao relaxamento da musculatura, elaborao dos engramas dos movimentos coordenados, eficientes e uniformes, restaurao da flexibilidade articular e preveno da sndrome do desuso. Os msculos dos doentes com dor tornam-se tensos e descondicionados. O aumento da tenso muscular gera compresso dos pequenos vasos e capilares e causa isquemia muscular, resultando no acmulo de substncias algiognicas e na instalao de dor; esta, por sua vez, acentua a hipertonia muscular. Nos es120 tgios avanados de doenas consumptivas, ocorre fra-

queza devido amiotrofia por desuso ou desnutrio. Os msculos funcionalmente sobrecarregados ou hipertnicos devido dor, sensibilizao (reflexos somatossomticos e viscerossomticos) e s posturas antlgicas, passam a apresentar PGs e pontos dolorosos. Os exerccios de alongamento procuram devolver ao msculo fadigado e encurtado o seu comprimento de repouso, condio fundamental para que adquira potncia mxima. Aps a fase inicial de dor intensa, os msculos devem ser fortalecidos para que possam exercer as atividades habituais. Exerccios ativos livres, passivos, autopassivos e ativos assistidos preservam ou aumentam a amplitude do movimento articular. Os exerccios isomtricos devem ser seguidos dos resistidos manualmente e progredir para utilizao de bandas elsticas de resistncia progressiva. Ulteriormente, deve ser institudo treinamento para desenvolvimento da fora e da resistncia muscular e para manuteno do tnus e do trofismo muscular. A marcha, os exerccios na gua (hidroterapia) e o condicionamento do aparelho cardiovascular e respiratrio so tambm instrumentos que contribuem para melhorar a reabilitao dos doentes com dor. Na piscina teraputica, os mtodos Watsu (shiatsu e alongamentos passivos) e Bad Hagaz, aplicados passivamente e sob critrios personalizados, auxiliam a dessensibilizao de reas dolorosas via estimulao exteroceptiva e liberao das aderncias teciduais, reduzem as zonas reflexas, relaxam e melhoram a elasticidade muscular e tendinoligamentar, e oferecem condicionamento bsico para programas de recondicionamento fsico mais avanado. As atividades fsicas devem ser adequadas s capacidades de cada indivduo. Os procedimentos fisitricos com finalidade analgsica devem ser associados aos procedimentos reabilitadores globais para que a melhora funcional seja mais expressiva. Os programas de reeducao postural a partir do alongamento de cadeias musculares (vrios msculos que se relacionam topogrfica e funcionalmente para constituir uma postura e/ou movimento) e estmulos neuroproprioceptivos, com o mtodo de Cadeias Musculares de Lo Bousquet, reeducao postural global ou GDS, entre outros, possibilitam reformulao da imagem e esquema corporal, melhoram o alinhamento postural e tornam os padres de movimentos mais harmoniosos. Os exerccios fsicos parecem ser necessrios para o tratamento da dor. Entretanto, a reviso de Koes e cols., baseada em trabalhos randomizados e controlados, realizados de 1966 a 1990, concluiu que as pesquisas sobre os exerccios fisioterpicos so de m qualidade. A terapia fsica no demonstrou ser mais eficaz que outros

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

mtodos de tratamento, mas tambm no se mostrou ineficaz. Faas realizou reviso de trabalhos randomizados sobre exerccio em doentes com lombalgia, realizados de 1991 a 1995. Em quatro dos 11 trabalhos randomizados analisados, a dor era aguda em um, subaguda; e em outros seis, crnica. Os estudos demonstraram no haver evidncia de eficcia dos exerccios na fase aguda da dor. Em casos de dor subaguda, os resultados foram substancialmente positivos em relao ao retorno ao trabalho e ao absentesmo. Em casos de dor lombar crnica, os trabalhos compararam exerccios teraputicos com placebo ou lista de espera e revelaram resultados positivos com exerccios fsicos. Concluiu-se que em doentes com lombalgia aguda, a cinesioterapia no foi eficaz. Na fase subaguda e na fase dor crnica, o mrito das atividades programadas e dos exerccios intensivos de extenso da coluna vertebral ou de condicionamento fsico deve ser mais bem investigado. Na fase crnica, as atividades fsicas de flexibilidade, de fortalecimento muscular e de condicionamento cardiovascular so fundamentais para a manuteno do bemestar e para preveno de recorrncias ou agravamento da dor. Estudos de metanlise e de evidncias baseadas em ensaios clnicos randomizados realizados recentemente concluram que no tratamento da dor lombar os exerccios teraputicos oferecem alvio em casos de lombalgia crnica, subaguda e a ps-operatria e continuidade das atividades normais a nica interveno com efeitos benficos no tratamento da lombalgia aguda. No h evidncias suficientes para comprovar a eficcia da termoterapia, do ultra-som teraputico, da massagem e da estimulao eltrica contra-irritativa no manejo da dor. Em doentes com cervicalgia, os exerccios teraputicos provaram ser a nica interveno com importante benefcio clnico (grau A para dor e funo e grau B para o estado geral de sade do doente) em metanlise sobre ensaios clnicos randomizados e no-randomizados.

analgesia, condio bsica para que os doentes com dor crnica possam realizar programa de exerccios avanados (alongamentos posturais, recondicionamento de fora e de resistncia fadiga), para coerncia da sinergia muscular e, conseqentemente, do gesto e da postura.

Manipulao Vertebral
Manipulao vertebral significa realizar toro rpida das articulaes, respeitando sua amplitude normal de movimentao. A mobilizao espinal envolve movimentos passivos de velocidade no limite da normal amplitude de movimentao. difcil separar o que significam estes procedimentos entre os autores. Koes e cols. avaliaram a eficcia da manipulao vertebral em casos de dor lombar aguda e crnica e demonstraram haver efeito positivo significativo em ambas as condies. Segundo metanlises publicadas, os efeitos so benficos, porm de curta durao e pouco expressivos com ambas as tcnicas. Os autores interpretaram esses efeitos com suporte emprico e muito limitado quanto eficcia das manipulaes espinais e no-uniformidade e no-padronizao dos trabalhos realizados. As complicaes das manipulaes espinais, como agravamento de hrnias discais, fraturas e/ou leso medular e de nervos perifricos so muito raras (estimadas em cinco a dez casos para 10 milhes de manipulaes).

rteses e Prteses
As rteses confeccionadas sob medida com material termomoldvel ou pr-fabricadas so teis na reabilitao de doentes com disfuno ou leso de estruturas do aparelho locomotor e/ou do sistema nervoso, pois previnem e minimizam as deformidades e as retraes musculotendneas e articulares, melhoram a marcha, o suporte do tronco e o alinhamento das estruturas musculoesquelticas, corrigem as posturas anormais e aceleram a cura das lceras posturais. Em doentes com leso do plexo braquial, as seqelas em flexo dos dedos e punhos podem ser minimizadas ou retardadas quando so utilizadas rteses de posicionamento. Em casos de leso do nervo tibial, a postura de p cado pode ser corrigida com goteiras de polipropileno com adaptaes nos sapatos ou com faixas elsticas. Faixas elsticas, luvas e meias compressivas podem ser utilizadas quando h edema linftico e/ou de estase. O edema inicialmente cede com massoterapia associada elevao do membro. O edema crnico torna-se endurado e difcil de ser corrigido, pois o extravasamento de plasma e de linfa modifica a morfologia e a fisiologia do tecido conjuntivo. Nestas eventualidades, as bom- 121

Massoterapia
A massagem clssica, assim como a massagem das zonas reflexas, a massagem transversa profunda, a do tecido conjuntivo (Rolfing) e a dos pontos clssicos da acupuntura proporciona relaxamento muscular, alvio da dor, da SDM, do edema e da estase linftica. Pode ser realizada no domiclio pelo prprio doente ou aplicada por seus cuidadores. eficaz quando associada cinesioterapia e mobilizao do segmento acometido. A miofasciaterapia mtodo que, atravs da compresso digital isqumica, objetiva a inativao dos PGs miofasciais, o relaxamento e alongamento muscular, possibilitando

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

bas de compresso intermitente podem auxiliar o tratamento. As prteses com finalidades funcionais e/ou estticas so indicadas em casos de amputao de segmentos corpreos. As prteses em gancho so mais funcionais que as mioeltricas ou as prteses estticas. As prteses so fundamentais em casos de amputao do membro inferior porque possibilitam independncia para a marcha. A amiotrofia e as repercusses psicolgicas resultantes do emprego de aparelhos para substituir funes naturais so as inconvenincias das rteses e prteses.

Meios Auxiliares para a Marcha

So equipamentos que reduzem a ao do peso corpreo nos membros inferiores. O grau de reduo desta carga depende do tipo de aparelho utilizado e do treinamento dos doentes. Sempre que possvel, deve-se recomendar a marcha com carga para minimizar os efeitos deletrios da imobilizao e evitar a atrofia muscular. O uso de muletas, bengalas ou imobilizadores indicado em casos de deambulao dolorosa. Os andadores so auxiliares da marcha, pois permitem ao doente mais segurana no incio do treinamento de marcha. A reduo da carga deve-se sua transferncia para os membros superiores e para o andador; possvel at 100% de reduo, dependendo do treinamento dos doentes. Este procedimento indicado para doentes que necessitam ampla base de apoio devido deficincia do controle motor e do equilbrio. As muletas podem ser axilares ou canadenses; quando apropriadas, podem eliminar a carga corprea sobre um membro inferior durante a deambulao. A braadeira das muletas axilares deve permanecer dois a quatro dedos abaixo da prega axilar, estando os cotovelos fletidos a 30, as manoplas posicionadas no nvel do trocnter maior do fmur e a sua base a cerca de 30 cm da face lateral do p. Quando usada unilateralmente, deve ser contralateral ao lado acometido e proporciona reduo de at 50% da fora sobre o membro inferior. Barras paralelas so utilizadas durante o treinamento da marcha, equilbrio, exerccios de propriocepo e correo postural. Diante da barra paralela, imprescindvel a presena de espelhos que possibilitem ao doente visibilizar o treinamento efetuado, a postura assumida e o padro correto da marcha. Na outra extremidade, deve haver uma cadeira para que o doente possa descansar periodicamente. Os vrios tipos de bengala so prescritos quando os doentes apresentam melhor controle motor e do equilbrio. Geralmente reduzem de 0% a 20% o peso corporal sobre o membro inferior, dependendo do seu desenho e do treinamento do doente. A medida da bengala deve ter como base o trocnter maior para permitir a flexo de 30 do cotovelo, necessria para a impulso e a carga. Deve ser utilizada do lado contralateral leso.

Terapia Ocupacional
As atividades laborativas e as simulaes das atividades de vida diria estimulam a recuperao da fora, a coordenao e a destreza dos segmentos lesados. As atividades devem ser programadas em escala ascendente, respeitando o aumento paulatino da flexibilidade e da fora do membro lesado. Na fase final da reabilitao, os doentes devem ser educados para exercer as atividades que executaro durante o retorno ao trabalho, tendo como parmetro a capacidade funcional e a ausncia da sintomatologia. Quando no h condies fsicas de retorno ao mesmo posto de trabalho, a readaptao, ou seja, o preparo dos doentes para execuo de outras atividades profissionais, necessria. Adaptaes de borracha ou de espuma que aumentam a circunferncia de canetas, garfos, facas e outros utenslios do lar e do trabalho permitem melhorar a preenso, com menor sobrecarga dos msculos responsveis pela oponncia e pina.

Repouso
Na vigncia de processos inflamatrios agudos, deve-se induzir analgesia e proteger o local da leso at a sua resoluo. O tratamento consiste em repouso da estrutura acometida com posicionamento adequado e no do indivduo como um todo, para se evitar as conseqncias da sndrome do imobilismo durante perodo de dois a trs dias. O repouso deve ser individualizado e depende da gravidade da leso como um todo, pois h perda diria de 0,7% da fora muscular; este porcentual varia de acordo com o grupo muscular estudado. Fishbain e cols. observaram que a imobilizao de voluntrios normais em aparelho gessado bivalvado no leito durante seis a sete semanas, promoveu perda da fora de 13,3% dos flexores dorsais e de 20,8% dos flexores plantares. A imobilizao contra-indicada em casos de 122 traumatismos menores.

Outros Procedimentos de Reabilitao

A equipe envolvida no tratamento do doente com dor deve adotar atitudes encorajadoras em relao ao indivduo e aos cuidadores. As situaes devem ser esclarecidas com preciso e polidez, e com expresses acessveis ao padro cultural, etrio e tnico de cada caso. O esclarecimento da razo da ocorrncia da dor e a remoo dos

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

fatores que perpetuam a existncia dos PGs, tais como sobrecargas mecnicas devido a posturas inadequadas durante as atividades de vida diria e durante o sono, e ao aumento da atividade neuromuscular, so tticas tambm eficazes na reabilitao e no tratamento dos doentes com dor. As infiltraes dos PGs e os programas de medicina fsica visando ao estiramento muscular so complementos ao tratamento com meios fsicos em casos de SDM, pois reduzem a hipertonia muscular reflexa e restauram o comprimento das fibras musculares, possibilitando o alongamento e a cinesioterapia.

Reabilitao Psicossocial
A psicoterapia de apoio individual ou em grupo, as tcnicas de relaxamento, a hipnose e as estratgias cognitivas, entre outras, reduzem a ansiedade e geram sensao de descanso e de bem-estar mental e fsico. A psicoterapia auxilia os doentes a aceitarem a doena, encoraja-os a normalizar a vida emocional e a vislumbrar os objetivos da vida. As tcnicas de relaxamento proporcionam grande conforto aos doentes, especialmente quando a SDM acentuada. Doentes com psicopatias necessitam acompanhamento psiquitrico. A modificao dos hbitos e atitudes de enfrentamento dos processos dolorosos e dos conflitos cotidianos, o estmulo para o desenvolvimento de atividades ldicas, fsicas e culturais que melhorem a qualidade de vida, a readaptao dos indivduos s atividades fsicas e a expanso das possibilidades de comunicao inter e intrapessoais, objetivando independncia e autonomia, so necessrios para complementar as metas da reabilitao. O retorno dos indivduos s atividades profissionais etapa fundamental do programa de tratamento; o simples afastamento temporrio do trabalho seguido do retorno aos padres prvios das atividades pode desencadear, agravar ou tornar mais incapacitantes as sndromes lgicas. A adaptao dos instrumentos para a execuo de tarefas, a adequao das posturas durante o trabalho, o respeito aos perodos de repouso e a reorganizao das tarefas so tambm medidas de grande importncia durante a reintegrao profissional e familiar dos doentes.

ergonmica durante a realizao das atividades de vida, diria e profissional, e exerccios destinados regio lombar, com a finalidade de melhorar as estratgias de enfrentamento dos doentes com lombalgia crnica e de prevenir as recidivas. Alguns trabalhos no-controlados demonstraram que as escolas proporcionavam benefcios bastante acentuados. Entretanto, Koes e cols. revisaram estudos randomizados e observaram que os resultados eram conflitantes em 16 trabalhos e que apenas dois alcanaram mais de 50 pontos em 100 quanto qualidade metodolgica. Sete trabalhos indicaram que os programas das escolas de coluna eram mais eficazes que os tratamentos convencionais e sete sugeriram que os resultados eram similares aos dos tratamentos convencionais. Os melhores estudos indicaram que as escolas de coluna poderiam ser eficazes em condies agudas, agudas recorrentes ou crnicas, quando realizadas nos locais de trabalho. As escolas com melhores resultados foram as que se assemelhavam aos programas multidisciplinares de clnicas de dor realizadas com programao intensiva durante trs a cinco semanas. DiFabio observou que programas mais amplos, similares aos dos centros de dor, apresentaram resultados mais satisfatrios e que as escolas de coluna, seguindo o modelo original, no proporcionaram resultados satisfatrios significativos. Similarmente, com doentes internados, os resultados foram melhores que com doentes externos. Isto significa que as escolas de coluna desenvolvidas segundo o modelo original no so eficazes e as que se moldaram com viso amplificada, seguindo modelos multidisciplinares e interdisciplinares, proporcionam resultados mais satisfatrios.

Programas de Educao e Tratamento Interdisciplinares em Dor Crnica

Vrios estudos enfatizam a necessidade da superao dos modelos tradicionais de conduo e de enfrentamento das enfermidades emergentes ou de adaptao. Assinalam o carter multifacetrio do fenmeno do adoecer e a necessidade da construo de modelos mais capazes de abranger a noo da multiplicidade exigida pelos novos contextos sociais. Isto sugere necessidade de adoo de modelos interdisciplinares de interveno, com o objetivo de oferecer controle mais avanado dos fenmenos biolgicos, emocionais, sociais e econmicos envolvidos no processo do adoecimento. Com a finalidade de modificar as atitudes e crenas dos doentes com condies clnicas complexas, a organizao de escolas de educao e tratamento em reabilitao que tenham como estrutura bsica atividades de 123

Escolas de Coluna
As escolas de coluna originaram-se na Sucia na dcada de 1970. Foram fundamentadas em programas especialmente desenvolvidos para a educao dos doentes. Consistiram de reunies das quais participavam poucos doentes, com o objetivo da apresentao de palestras sobre anatomia e funo da coluna vertebral, adequao

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

preleo sobre as doenas e de ensino da vivncia de tcnicas de enfrentamento da dor e de estresse de grande valia. A instituio de tais programas deveu-se compreenso de que necessrio estimular os doentes a rever seus conceitos e atitudes em relao dor crnica, a aprender novas estratgias para lidar com a dor (relaxamento, exerccios, tcnicas de distrao) e a assumir comportamentos mais adaptativos. H estudos que relatam benefcios a curto, mdio e longo prazos com tais mtodos. Os programas de educao e tratamento interdisciplinares em dor consistem na execuo de orientaes interdisciplinares terico-prticas, que possibilitam transmitir aos doentes informaes sobre etiologias, nosologias e fisiopatologia da dor, sobre fatores que concorrem para a instalao ou que agravam a sua expresso e sobre as possibilidades das intervenes teraputicas. Permitem tambm a troca de informaes sobre as experincias positivas entre os doentes e profissionais da rea de sade (fisiatria, ortopedia, neurologia, oncologia, medicina do trabalho, reumatologia, psiquiatria, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, enfermagem, nutrio, assistncia social, ergonomia), propiciam auto-reflexo sobre sade fsica postural e gestual, relao entre o indivduo e o trabalho, qualidade de vida, reaes do corpo aos estressores fsicos, emocionais e ambientais e sobre mtodos de preveno do adoecimento. Alguns trabalhos descrevem melhora da funcionalidade fsica e psquica e da qualidade de vida, maior freqncia de retorno ao trabalho, reduo da intensidade da dor e incorporao no dia-a-dia de novas estratgias aprendidas por doentes com lombalgia que freqentam programas de educao. Possivelmente, devido aos desenhos das pesquisas utilizadas, variedade de condies clnicas dos doentes e aos modelos de mensurao, outros ensaios no tenham demonstrado o mrito desses programas. Questiona-se ainda quais aspectos da experincia dolorosa podem ser modificados com essa estratgia, que resultados devem ser avaliados e quais os instrumentos mais indicados para avali-la e comp-la. possvel que a nfase desses programas seja maior no ensino de estratgias para lidar com a dor que na reconceptualizao das atitudes e crenas sobre dor. A melhora observada com programas educativos pode ser decorrente das mudanas no modo de como os doentes interpretam dor e de como lidam com ela. A percepo dos estmulos nociceptivos pode ser modificada pelo alerta e pelo estado psquico dos doentes. O esclarecimento das situaes reduz as incertezas e me124 lhora a aderncia ao tratamento, aumentando a confian-

a nas condutas propostas. O envolvimento dos familiares e dos cuidadores no programa de controle da dor modifica os conceitos errneos e desfavorveis relacionados ao quadro global e possibilita o uso desses mtodos no domiclio. Ferrell e cols. avaliaram 66 idosos com dor oncolgica, educados em conjunto com os familiares com tcnica audiovisual, quanto ao uso domiciliar do calor, frio, massagem, distrao e relaxamento e concluram que o rendimento do tratamento melhorou. Devido comprovada ineficcia de diversos tipos de tratamento de muitos doentes com dor crnica, novos modelos assistenciais e de orientao foram desenvolvidos recentemente. Como tentativa de modificar as crenas e as atitudes dos indivduos com anormalidades complexas, programas de educao e reabilitao foram organizados destinados a casos de lombalgia, fibromialgia ou dor crnica. No Grupo de Dor Musculoesqueltica da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo foi constitudo o Programa Educativo Cognitivo-comportamental, em que sesses terico-prticas versando sobre biologia humana, mecanismos de adoecimento, otimizao de tratamentos e enfrentamento da dor e do estresse so proferidas, segundo modelo interativo, ministradas por especialistas de vrias reas do conhecimento para doentes com dor crnica. A instituio de tais programas deveu-se compreenso de que era necessrio estimular nos doentes a reviso dos conceitos e atitudes diante da dor crnica e ensinar-lhes novas estratgias para lidar com ela, bem como a adoo de comportamentos mais adaptativos. No h, entretanto, consenso sobre os benefcios esperados desses programas. Alguns estudos sugeriram que h benefcio a curto e longo prazo, especialmente quanto funcionalidades fsica e psquica, retorno ao trabalho, intensidade da dor, incorporao de novas estratgias e melhora na qualidade de vida, ao passo que outros revelaram que tais programas eram pouco eficazes. Possivelmente, a diferena quanto aos resultados deve-se variabilidade da organizao das pesquisas utilizadas, aos objetivos pretendidos, s variaes nas condies clnicas dos doentes e influncia dos parmetros regionais. Questiona-se tambm quais aspectos da experincia dolorosa podem ser modificados com esses programas, quais resultados devem ser avaliados e os mtodos e instrumentos mais indicados para faz-lo. possvel que alguns desses programas enfatizem mais o ensino das estratgias de lidar com a dor do que mudanas de atitudes e crenas sobre ela, e que a melhora observada decorra apenas da modificao da interpretao da dor e da maneira de lidar com ela pe-

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO

los doentes. Os resultados da execuo de programas educativos cognitivo-comportamentais ampliados em doentes com dor crnica ainda no foram apresentados, o que justifica a realizao de um trabalho sobre o tema.

Concluso
A identificao dos fatores que perpetuam e agravam a dor, incluindo as anormalidades posturais, psicocomportamentais e ambientais etapa fundamental no tratamento e na reabilitao. A reabilitao visa melhora da qualidade de vida, readaptao e reabilitao social e profissional, e no apenas ao alvio da dor. essencial o enfoque multifacetrio e multimodal na reabilitao dos doentes com dor crnica; deve incluir terapias direcionadas melhora da auto-eficcia, atravs de aquisio de estratgias especficas que compartilhem experincias em grupo e divulguem para os doentes a necessidade do conhecimento sobre fisiopatologia, anatomia e natureza das afeces clnicas, a importncia das estratgias de enfrentamento e de auto-eficcia, no apenas com cunho teraputico, mas tambm preventivo, e a recomendao da aplicao de intervenes teraputicas precoces em doentes com afeces musculoesquelticas j instaladas.

Bibliografia Consultada
1. Brosseau L, Casimiro L, Robinson V, Milne S, Shea B, Judd M, Wells G, Tugwell P. Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst. Rev 2002, acessado em 25/11/2002, disponvel em: www.cochrane.org. 2. Busse JW, Bhandari M, Kulkarni AV, Tunks E. The effect of low-intensity pulsed ultrasound therapy on time to fracture healing: a meta-analysis. CMAJ 2002; 166 (4): 437-41. 3. Casimiro L et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Disponvel em: www.cochrane.org. Acessado em 25 nov 2002. 4. DiFabio RP. Efficacy of comprehensive rehabilation programs adn back school for patients with back pain: a meta-analysis. Phys Ther 1995; v. 75, p.865-878. 5. Faas A. Exercises: wich ony are worth trying, for which patients and when? Spine, 1996; v. 21, p.2874-2879. 6. Ferrell BR. Patient education and nondrug interventions. In: Ferrel BR, Ferrell BA (eds.) Pain in the elderly. Seattle: IASP Press 1996; p.35-44. 7. Fischer AA. Trigger point infection. In: Lennard TA (ed). Physiatric Procedures in Clinical Practice. Philadelphia: Harley & Belfus 1995; p.28-35. 8. Fishbain DA, Chabal C, Abbott A. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) treatment outcome in long-term-users. Clin J Pain 1996; 12: 201-14.

9. Fishbain DA et al. Status of chronic pain treatment outcome researc. In: Aronoff GM (ed.). Evaluation treatment of chronic pain 3 ed. Baltmore: William & Wilkins 1998; p.655-670. 10. Gam NA, Johannson F. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain. v. 63, p.85-91. 11. Gersh MR,Wolf SL. Applications of transcutanedis electrical nerve stimulation in the management of patients with pain: state-ofter-art update. Phys. Ther 1985; v. 65, p.314-336. 12. Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH, Peloso P. Conservative management of mechanical neck disorders. A systematic overview and meta-analysis. Online J Curr Clin Trials 1996; 185: 200-1. 13. Imamura MT, Imamura ST, Hsing WT. Agentes fsicos em reabilitao. In: Lianza S (ed). Med Reabil. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 1995; p.100-26. 14. Imamura M, Imamura S, Lin TY. Tratamento fisitrico e procedimentos de reabilitao. Rev Med 1997; 76: 71-7. 15. Koes BW et al. Physiotherapy exercise and back pain, a blinded review. BMJ 1991; v. 302, p.1572-1576. 16. Koes BW et al. The efficacy of back school: a review randomized clinical trials. J Clin Epidemiol 1994; v. 47, p.851-862. 17. Leclaire R, Esdaile JM, Suissa S. Back school in a first episode of compensated acute low back pain: a clinical trial to assess efficacy and prevent relapse. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 673-9. 18. Lee MHM, Liao SJ. Acupuncture for pain management. In: Lennard TA (ed). Physiatric Procedures in Clinical Practice. Philadelphia: Harley & Belfus 1995; p.49-56. 19. Levine JD, Gormley J, Fields HL. Observation on analgesic effects of needle puncture (acupuntucre). Pain 1976; 2: 149-59. 20. Lin TY. Avaliao de um programa educacional multidisciplinar em doentes com distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). Tese (Doutorado). So Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2003. 21. Long DM. Fifteen years of transcutaneous electrical stimulation for pain control Stereotact Func. Neurosurg 1991; v. 56, p. 2-19. 22. Melchart D, Linde K, Fischer P et al. Acupuncture for recurrent headaches: a systematic review of randomized controlled trials. Cephalalgia 1999; 19: 779-86. 23. Portenoy RK. Practical aspects of pain control in the patient with cancer. In: Hill CS, Portenoy RK (eds). Pain Control in the Patient with Cancer. Atlanta: American Cancer Society 1989; p.7-32. 24. Robinson V et al. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Disponvel em: www.cochrane.org. Acessado em 25 nov 2002. 25. Travell J. Myofascial trigger points: initial view. In: Bonica JJ, AlbeFessard DG (eds). Advances in Pain Research and Therapy. Vol 1, New York: Raven Press 1976; p.919-26. 26. Travell J. Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: 100-6. 27. Travell JG, Ssimons DG. Myofascial pain and dysfunction. The Trigger Point Manual. The Upper Extremities. Baltimore: Williams and Wilkins. Vol 1, 2 ed, 1998. 28. Van Der Windt DA, Van Der Hijden GJ, Van Den Berg SG,Ter Riet G, De Winter AF, Bouter LM. Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain Int. 1999; 81(3): 257-71. 29. Wall O, Lessard E. Movement education and limitation of movement. In: Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain. 2 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone 1989; p.952-61. 30. Wilensky J. Physiatric approach to chronic pain. In: Aronoff GM (ed). Evaluation and Treatment of Chronic Pain. 2 ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1992; p.176-201.

125

DOR:

MANUAL

PARA

CLNICO