Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN HASIL DISKUSI KELOMPOK PROBLEM BASE LEARNING KEPUTIHAN

PEMBIMBING :dr. Dwi Anggita KELOMPOK 4A Risqa Aulia Nura Ulfa Nahlazaimah Jainuddin Iva Astriva Ahmad Cok Erly Merlin Fuad Try Khalas Amelia Rosiana Andi Muldiani Dwi R. Andi Muldiana Dwi R. Amalia Dwi Ananda K. sanrang 1102100002 1102100012 1102100001 1102100151 1102110152 1102100124 1102100032 1102100136 1102100137 1102100099

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA 2013

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan atas limpahan rahmat, taufik dan hidaya-NYA sehingga laporan hasil tutorial modul 4 pada skenario 2 dari kelompok 4A ini dapat terselesaikan dengan baik. Tidak lupa kami kirimkan salam dan shalawat kepada nabi junjungan kita yakni Nabi Muhammad SAW. Yang telah membawa kita dari alam yang penuh kebodohan ke alam yang penuh kepintaran Kami juga mengucapkan terima kasih kepada setiap pihak yang telah membantu dalam membuat laporan ini dan yang telah membantu selama masa tutorial khususnya kepada dr. Dwi Anggita telah banyak membantu selama proses PBL berlangsung. Kami juga mengucapkan permohonan maaf pada setiap pihak jika dalam proses PBL telah berbuat salah baik disengaja maupun tidak disengaja. Semoga Laporan hasil tutorial ini dapat bermanfaat bagi setiap pihak yang telah membaca laporan ini dan khususnya bagi tim penyusun sendiri. Diharapkan setelah membaca laporan ini dapat memperluas pengetahuan membaca Keputihan Makassar, Mei 2013 Kelompok 4A

SKENARIO Seorang wanita, usia 22 tahun P1A0 datang ke puskesmas dengan keluhan keputuhan sejak 2 bulan yang lalu. Cairan yan keluar dari vagina berwarna putih dan menggumpal disertai gatal dan kemerahandi daerah skita kelamuan. Saat ini menggunakan kontrasepsi suntikan 12 minggu. KATA SULIT 1. Keputihan : Leukorea (keputihan) adalah nama gejala yang diberikan

kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidal berupa darah 2. Kontrasepsi KATA KUNCI 1. Wanita 22 tahun 2. P1A0 3. Keluhan keputihan 2 bulan yang lalu 4. Cairan keluar dari vagina berwrna putih dan menggumpal disertai gatal dan kemerahan pada daerah kemaluan 5. Sedang menggunakan kontrasepsi suntikan 12 minggu PERTANYAAN 1. Sebutkan flora normal vagina? 2. Jelaskan faktor-faktor predisposisi yang dapat menyebabkan gejala pada skenario? 3. Jelaskan mengenai keputihan fisiologis dan keputihan fisiologis beserta patomekanismenya? 4. Jelaskan patomekasime dari gejala yang menyertai pada skenario! 5. Jelaskan penyakit-penyakit dengan gejala keputihan! 6. Apakah hubungan keputihan dengan penggunaan kontrasepsi dan riwayat partus? 7. Sebutkan apa sajakah langkah-langkah diagnosisnya?
3

: Pencegah Konsepsi atau Kehamilan (dorlan,2002)

8. Jelaskan mengenai penatalaksanaan, penceghan serta komplikasi dari keputihan 9. Jelaskan prespektif islam dalam menangani keputihan JAWABAN 1. Flora normal dalam vagina a. Lactobacillus spp b. Bacteroides vaginalis c. Streptococcus spp d. Gardnerella vaginalis e. Clostridium spp f. Uroplasma ureoliticum 2. Faktor-faktor predisposisi a. Candidiasis 1. Peningkatan pH 2. Obat penekan imun seperti kortikosteroid 3. Terapi antibiotik jangka lama 4. Menggunakan produk pencuci vagina 5. Pakaian dalam yang ketat, konstriktif, sintetik sehingga menimbulkan lingkunganyang hangat dan lembab. b. Bakterial vaginalis 1. Pasangan seksual ganti-ganti 2. Hubungan seksual diusia muda 3. Penggunaan IUD 4. Menggunakan pembersih vagina c. Trichomoniasis
4

1. Haid 2. Kehamilan 3. Menggunakan produk pencuci vagina 4. Pasangan seksual ganti-ganti d. Gonorhoeae 1. Hubungan seksual ganti-ganti 2. Menggunakan produk pencuci vagina 3. Keputihan Fisiologis dan Keputihan Patologis Leukorea (keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidal berupa darah. Mungkin leukorea merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita genikologik, adanya gejala ini diketahui penderita karena mengotori celananya. Dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan yang patologik. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang, sedang pada leukorea patologik terdapat banyak leukosit. Leukorea fisiologik ditemukan pada : a) Bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. b) Waktu di sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen leukorea disini hilang sendiri, akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya.

c) Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. d) Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. e) Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ekstropion porsionis uteri. Penyebab paling penting dari leukorea patologik ialah infeksi. Disini cairan mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuningkuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan berbau. Radang dapat pula timbul. Selanjutnya leukorea ditemukan pada neoplasma jinak atau ganas, apabila tumor itu dengan permukaannya untuk sebagian atau seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital. Patomekanisme keputihan Sebelum kita mengetahui mekanisme keputihan baik secara fisiologis maupun patologis, maka kita perlu mengetahui asal sekret keputihan tersebut. Asal sekret berasal dari: a) Kelenjar bartholini : terletak dibawah labium majus dan

bermuara dibawah otot konstriktor vagina, kadang-kadang tertutup sebagian oleh bulbus vestibuli. Kelenjar ini mengeluarkan sekret mukoid pada saat gairah seks meningkat. b) Duktus skene (parauretralis) : bermuara di meatus uretrae

eksternum. Kelenjar ini mensekresikan sekret yang mukoid. c) Serviks uteri : memiliki banyak kelenjar yang mengeluarkan sekret yang berbeda-beda sesuai dengan siklus haid. d) Uterus : terletak banyak kelenjar dari endometrium sampai

miometrium pada umumnya. Kelenjar-kelenjar ini mensekresi cairan alkali yang encer.

Vagina memiliki mekanisme perlindungan terhadap infeksi. Kelenjar vagina dan serviks menghasilkan sekret yang berfungsi sebagai sistem perlindungan alami dan sebagai lubrikan mengurangi gesekan dinding vagina saat berjalan dan saat berhubungan seksual. Jumlah sekret yang dihasilkan tergantung masing-masing wanita. Dalam keadaan normal, kadang jumlah sekret dapat meningkat seperti saat menjelang ovulasi, stres emosional dan saat terangsang secara seksual. Selain itu, terdapat flora normal basil doderlein yang berfungsi dalam keseimbangan ekosistem pada vagina sekaligus membuat lingkungan bersifat asam (pH 3,8 4,5) sehingga memiliki daya proteksi yang kuat terhadap infeksi. Pada beberapa keadaan tertentu seperti perubahan hormonal pada kehamilan dan penggunaan pil KB, obat-obatan seperti steroid dan antibiotik, hubungan seksual dapat meningkatkan resiko seorang wanita mengalami keputihan yang tidak normal. Ada banyak penyebab dari keputihan namun paling sering disebabkan oleh infeksi jamur candida, bakteri dan parasit seperti Trikomonas yang menyebabkan peradangan pada vagina dan sekitarnya. Keputihan yang harus diwaspadai adalah jika didapatkan keputihan yang berwarna kuning/hijau/keabu-abuan/coklat, berbau tidak enak, jumlah banyak dan menimbulkan keluhan seperti gatal dan rasa terbakar pada daerah intim. Pada vagina terdapat flora normal yang terdiri dari bakteri baik yang berfungsi dalam keseimbangan ekosistem sekaligus menjaga keasaman / pH yang normal serta beberapa bakteri lain dalam jumlah kecil seperti Gardnerella vaginalis, bacteroides dll. Didalam vagina terdapat berbagai bakteri, 95% adalah bakteri lactobacillus dan selebihnya bakteri patogen. Dalam keadaan ekosistem vagina yang seimbang, bakteri patogen tidak akan

mengganggu. Peran penting dari bakteri dalam flora vaginal adalah untuk menjaga derajat keasaman (pH) agar tetap pada level normal. Dengan tingkat keasaman tersebut, lactobacillus akan tumbuh subur dan bakteri patogen akan mati. Pada kondisi tertentu, kadar pH bisa berubah menjadi lebih tinggi atau lebih rendah dari normal. Jika pH vagina naik menjadi lebih tinggi dari 4,2 ( kurang asam ), maka jamur akan tumbuh dan berkembang. Akibatnya, lactobacillus akan kalah dari bakteri patogen. 4. Patomekanisme gatal dan kemerahan pada pasien tersebut Simbiosis G.vaginalis ; kuman anaerob+ bakteri fakultatif dlm vagina

Mengubah asam amino amin

ph sekret vagina

sekret vagina berbau

menambah pelepasan sel epitel

Amin : menyebabkan iritasi kulit,

Gatal merupakan salah satu gejala penyerta dalam keputihan. Adapun mekanisme gatal disini merupakan adanya reaksi imun yang terjadi akibat adanya infeksi kuman. Infeksi (Jamur, bakteri, protozoa, virus, dll) akhirnya mengaktifkan tubuh meghasilkan berbagai mediator, salah satunya Histamin, prostaglandin sehingga dapat menyebabkan gatal. Dan Kemerahan pada sekitar kemaluan bisa timbul karena vasodilatasi pembuluh darah yang disebabkan oleh prostaglandin. Tergantung faktor predisposisi yang akan menginfasi epitel vagina melalui aminopeptidase dan asam fosfatase sehingga

menimbulkan gumpalan jamur disertai jaringan nekrotik epitel. Patomekanisme dari semua keluhan yang timbul adalah
8

a. Sekret yang keluar menggumpal Sekret menggumpal disebabkan oleh massa yang terlepas dari dinding vulva atau vagina terdiri atas bahan nekrotik, sel-sel epitel dan jamur.

b. Timbul gatal Gatal timbul karena adanya reaksi imun dari tubuh yang melepaskan mediator-mediator radang seperti histamin dan prostaglandin yang menyebabkan terjadinya gatal c. Eritem pada daerah vulva Karena adanya reaksi radang yang terjadi sehingga histamin yang keluar mengakibatkan vasodilatasi dari pembuluh darah pada daerah vulva sehingga terjadi eritem. 5. Penyakit-penyakit dengan gejala keputihan BAKTERI Vaginosis Bacterial Vaginosis bacterial umumnya disebabkan oleh Gardnerella vaginalis. Organismeini mula-mula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar hasil penyelidikan mengenai fenotipik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak berkapsul, tidak bergerak, dan berbentuk batang Gram-negatif atau variable Gram, tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negative. Kuman ini bersifat anaerob fakultatif, dengan produk akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat; banyak galur yang juga menghasilkan asam laktat dan asam format. Ditemukan juga galur anaerob obligat. Pathogenesis bacterial vaginosis sekarang masih belum jelas. Sampai 50% wanita sehat, ditemukan kolonisasi G. vaginalisdalam vagina dalam jumlah sedikit sehingga hal ini menunjukkan bahwa

kuman tersebut termasuk flora normal dalam vagina. Meskipun peranan G. vaginalis pada pathogenesis V.B akhir-akhir ini dibantah oleh MC CORMACK dkk., tetapi penyelidik lain menyatakan adanya hubungan erat antara V.B dan G. vaginalisdan mengusulkan peranan etiologic mungkin bersama-sama bakteri anaerob. Secret vagina pada V.B berisi beberapa amin termasuk di dalamnya putresin, kadaverin, metilamin, isobutilamin, fenetilamin, histamine dan tiramin. Setelah pengobatan berhasil, secret akan menghilang. Basil anaerob mungkin mempunyai peranan penting pada pathogenesis V.B karena setelah dilakukan isolasi, analisis biokimia sekret vagina dan efek pengobatan dengan metronidazol, ternyata cukup efektif terhadap G. vaginalis, dan sangat efektif untuk kuman anaerob. Dapat terjadi simbiosis antara G. vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH secret vagina sampai suasana yang menyenangkan bagi pertumbuhan G. vaginalis. Setelah pengobatan efektig, pH cairan vagina menjadi normal. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan duh tubuh yang keluardari vagina berbau. Basil-basil anaerob yang menyertai V.B., diantaranya adalah Bacteroides bivins, B. capilosus, dan B. disiens yang dapat diisolasokan dari infeksi genitalia, menghasilkan B. lactamase dan lebih dari setengahnya resisten terhadap tetrasiklin. G. vaginalismelekat pada sel-sel epitel vagina in vitro, kemudian menambah deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina sehingga terjadi perlekatan duh tebug pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasif dan respons inflamasi local yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam secret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. Tidak ditemukan imunitas. Timbulnya V.B ada hubungannya dengan aktifitas seksual atau pernah menderita infeksi Trichomonas. G. vaginalisdapat

10

diisolasikan dari darah wanita dengan demam pascapartus dan pasca abortus. Disamping itu dapat juga diisolasikan dari endometrium pada 8 di antara 42 wanita pasca partus dan merupakan isolate darah yang biasa ditemukan pada pasien-pasien ini. Kultur darah biasa ditemukan flora campuran, bakterimia G. vaginalisbersifat transient dan tidak dipengaruhi oleh pengobatan antimicrobial. Gejala klinis wanita dengan V.B akan mengeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis), yang dinyatakan oleh penderita sebagai satu-satunya gejala yang tidak menyenangkan. Bau lebih menusuk stelah senggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnormal. Iritasi daerah vagina atau secret vagina (gatal, rasa terbakar), kalau ditemukan, lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalisatau C. albicans. Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva.nyeri abdomen, dispareunia, atau nyeri waktu kencing jarang terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain. Di samping itu sekitar 50% penderita V.B bersifat asimptomatik. Pada pemeriksaan yang khas, dengan adanya duh tubuh vagina bertambah, warna abu-abu homogenya, viskositas rendah atau normal, berbau, dan jarang berbusa. Duh tubuh melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagain lapisan tipis atau kilauan yang difus, pH secret vagina berkisar antara 4,5-5,5. Gejala peradangan umum tidak ada. Terdapat eritema pada vagina. Pada pemeriksaan kolposkopi tidak terlihat dilatasi pembuluh darah dan tidak ditemukan penambahan densitas. GONORE Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae.kuman ini bersifat pathogen. Gonokokok termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi berukuran

11

lebar 0,8 u dan panjang 1,6 u, bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram bersifat Gram negtif, terlihat di luar dan di dalam leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering. Tidak tahan suhu diatas 39oC, dan tidak tahan zat desinfektan. Gejala klinis gonore yaitu dijelaskan bahwa masa tunas sangat singkat, pada pria umumnya bervariasi antara 2-5 hari, kadang-kadang lebih lama dan hal ini disebabkan karena penderita telah mengobati diri sendiri, tetapi dengan dosis yang tidak cukup atau gejala sangat samar sehingga tidak diperhatikan oleh penderita. Pada wanita masa tunas sulit ditentukan karena pada umumnya asimptomatik. Gambaran klinis dan komplikasi gonore sangat erat hubungannya dengan susunan anatomi dan faal genitalia. Oleh karena itu perlu pengetahuan susunan anatomi genitalia pria dan wanita. Berikut ini dicantumkan infeksi pertama dan komplikasi, baik pada pria maupun pada wanita. Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dengan pria. Hal ini disebabkan oleh perbedaan anatomi dan fisiologi alat kelamin pria dan wnaita. Pada wanita, baik penyakitnya akut maupun kronik, gejala subyektif jarang ditemukan dan hampir tidak pernah didapati kelainan obyektif. Pada umumnya wanita datang kalau sudah ada komplikasi. Sebagian besar penderita ditemukan pada waktu pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana. Di samping itu wanita mengalami tiga masa perkembangan: 1. Masa pubertas: epitel vagina dalam keadaan belum berkembang (sangat tipis), sehingga dapat terjadi vaginitis gonore. 2. Masa reproduktif: lapiisan selaput lendir vagina ,menjadi matang, dan tebal dengan banyak glikogen dan basil Doderlein. Basil Doderlein akan memecahkan glikogen sehingga suasana

12

menjadi asam dan suasana ini tidak menguntungkan untuk tumbuhnya kuman gonokok. 3. Masa menopause: selaput lendir vagina atrofi, kadar glikogen menurun, dan basil Doderlein juga berkurang sehingga suasana asam berkurang dan suasana ini menguntungkan untuk pertumbuhan kuman gonokok, jadi dapat terjadi vaginitis gonore. Pada mulanya hanya serviks uteri yang terkena infeksi. Duh tubuh yang mukopurulen dan mengandung banyak gonokok mengalir ke luar dan menyerang uretra, duktus parauretra, kelenjar Bartholin, rectum, dan dapat juga naik ke atas sampai pada daerah kandung telur. Uretritis Gejala utama ialah disuria, kadang-kadang poliuria. Pada pemeriksaan, orifium uretra eksternum tampak merah, edematosa dan ada secret mukopurulen. Parauretritis/Skenitis Kelenjar parauretra dapat terkena, tetapi abses jarang terjadi. Servisitis Dapat asimtomatik. Kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri pada punggung bawah. Pada pemeriksaan, serviks tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. Duh tubuh akan terlihat lebih banyak, bila terjadi servisitis akut atau disertai vaginalis yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis Bartholinitis Labium mayor pada sisi yang terkena membengkak, merah dan nyeri tekan. Kelenjar Bartholin membengkak, terasa nyeri sekali bila penderita berjalan dan penderita sukar duduk. Bila sakluran kelenjar
13

tersumbat dapat timbul abses dan dapat pecah melalui mukosa atau kulit. Kalau tidak diobati dapat menjadi rekuren atau menjadi kista. Salpingitis peradangan dapat bersifat bakut, subakut atau kronis. Ada beberapa faktor predisposisi, yaitu: Masa puerperium nifas Dilatasi setelah kuretase Pemakaian IUD, tindakan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) Kontrasepsi dalam rahim Cara infeksi langsung dari serviks melalui tuba Fallopi sampai pada daerah salping dan ovarium sehingga dapat menimbulkan penyakit radang panggul (PRP). Infeksi PRP ini dapat menimbulkan kehamilan ektopik dan sterilitas. Gejalanya terasa nyeri pada daerah abdomen bawah, terasa nyeri pada daerah abdomen bawah, duh tubuh vagina, disuria, dan menstruaisi yang tidak teratur atau abnormal. Untuk menegakkan diagnosis dapat dilakukan pungsi kavum Douglas dan dilanjutkan kultur atau dengan laporoskopi mikroorganisme. Selain mengenai alat-alat genital, gonore juga dapat menyebabkan infeksi nongenital yang akan diuraikan berikut ini: Proktitis Proktitis pada pria dan wanita pada umumnya

asimptomatik.pada wanita dapat terjadi karena kontaminasi dari vagina dan kadang-kadang karena hubungan genitoanal seperti pada pria. Keluhan pada wanita biasanya lebih ringan daripada pria, terasa seperti terbakar pada daerah anus dan pada pemeriksaan tampak mukosa eritematous, edematous, dan tertutup pus mukopurulen. Orofaringitis

14

Cara infeksi melalui kontak secara orogenital. Faringitis dan tonsilitis gonore lebih sering daripada gingivitis, stomatitis, atau laringitis. Keluhan sering bersifat asimtomatik. Bila ada keluhan sukar dibedakan dengan infeksi tenggorokan yang disebabkan kuman lain. Pada pemeriksaan daerah orofaring tampak eksudat mukopurulenyang ringan atau sedang. Konjungtivitis Penyakit ini dapat terjadi pada bayi yang baru lahir dari ibu yang menderita servisitis gonore. Pada orang dewasa infeksi terjadi karena penularan pada konjungtiva melalui tangan atau alat-alat. Keluhannya fotopobi, konjungtiva bengkak dan merah dan keluar eksudat mukopurulen. Bila tidak diobati dapat berakibat terjadinya ulkus kornea, panoftalmitis sampa timbul kebutaan. Gonore diseminata Kira-kira 1% kasus gonore akan berlanjut menjadi gonore diseminata. Penyakit banyak didapat pada penderita dengan gonore asimtomatik sebelumnya, terutama pada wanita. Gejala yang timbul dapat berupa: artritis (terutama monoartritis), miokarditis, endokarditis, perikarditis, meningitis, dan dermatitis. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas 5 tahapan. A. Sediaan langsung Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan gonokok negatif gram, intraseluler, dan ekstraseluler. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar bartholin, serviks, dan rektum.
15

B. Kultur Untuk identifikasi perlu dilakukan pembiakan (kultur). Dua macam media yang dapat digunakan: 1. Media transpor 2. Media pertumbuhan C. Tes definitif 1. Tes oksidasi Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-pfenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Nesseria memberi reaksi posiif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung. 2. Tes fermentasi Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa. D. Tes beta laktamase Pemeriksaan beta laktamase dengan menggunakan cefinase TM. BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta laktamase. E. Tes Thomson Tes Thomson ini berguna untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung. Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena pengobatan pada waktu itu ialah pengobatan setempat. PARASIT Trikomoniasis

16

Trikomoniasis merupakan infeksi saluran urogenital bagian bawah pada wanita maupun pria, dapat bersifat akut atau kronik, disebabkan oleh Trichomonas vaginalis dan penularannya biasanya melalui hubungan seksual. Penyebab trikomoniasis ialah T. Vaginalisyang pertama kali ditemukan oleh DONNE pada tahun 1836. Merupakan flagellata berbentuk filiformis, berukuran 15-18 mikron, mempunyai 4 flagella dan bergerak seperti gelombang.parasit ini berkembang biak secara belah pasang memanjang dan dapat hidup dalam suasana pH 5-7,5. Pada suhu 50oC akan mati dalam beberapa menit, tetapi pada suhu 0oC dapat bertahan sampai 5 hari. Penularannya umumnya melalui hubungan kelamin, tetapi dapat juga melalui pakaian, handuk, atau karena berenang. Oleh karena itu trikomoniasis ini terutama ditemukan pada orang dengan aktifitas seksual tinggi, tetapi dapat juga ditemukan pada bayi dan penderita setelah menopause. Penderita wanita lebih banyak dibandingkan dengan pria. T. vaginalis mampu menimbulkan peradangan pada dinding saluran urogenital dengan cara invasi sampai mencapai jaringan epitel dan subepitel. Masa tunas rata-rata 4 hari sampai 3 minggu. Pada kasus yang lanjut terdapat bagian-bagian dengan jaringan granulasi yang jelas. Neksrosis dapat ditemukan di lapisan subepitel yang menjalar sampai ke permukaan epitel. Di dalam vagina dan uretra parasit hidup dari sisa-sisa sel, kuman-kuman, dan benda lain yang terdapat dalam sekret. Gejala klinis trikomoniasis pada wanita terutama yang diserang dinding vagina, dapat bersifat akut maupun kronik. Pada kasus akut terlihat secret vagina seropurulen berwarna kekuning-kuningan, kuninghijau, berbau tidak enak (malodorous), dan berbusa. Dinding vagina

17

tampak kemerahan dan sembab. Kadang-kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks, yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance dan disertai gejala dispareunia, perdarahan pascacoitus, dan perdarah

intermenstrual. Bila secret banyak keluar dapat timbul iritasi pada lipat paha atau di sekitar genitalia eksterna. Selain vaginitis dapat pula terjadi uretritis, bartholinitis, skenitis, dan sistisis yang pada umumnya tanpa keluhan. Pada kasus yang kronik gejala lebih ringan dan secret vagina biasanya tidak berbusa. Untuk mendiagnosis selain pemeriksaan langsung dengan mikroskopik sediaan basah dapat juga dilakukan pemeriksaan dengan pewarnaan Giemsa, akridin, oranye, Leishman, Gram, dan Papanicolau. Akan tetapi pengecatan tersebut dianggap sulit karena proses fiksasi dan pengecatan tersebut dianggap sulit karena proses fiksasi dan pengecatan diduga dapat mengubah morfologi kuman. Pada pembiakan pemilihan media merupakan hal penting, mengingat banyak jenis media yang digunakan. Media modifikasi Diamond, misalnya In Pounch TV digunakan secara luas dan menurut penelitian yang dilakukan medi ini yang paling baik dan mudah didapat. Toxoplasmosis Toxoplasmosis disebabkan oleh Toxolplasma gondii.

Toxoplasma gondii adalah protozoa yang terdapat di seluruh dunia yang menginfeksi berbagai hewan dan unggas tetapi tampaknya tidak menyebabkan penyakit bagi mereka. Inang terakhir yang normalpada hakekatnya adalah kucing dan keluarganya dalam famili Felidae., satusatunya inang dimana ookista yang menghasilkan tahap seksual toxoplasma dapat berkembang. Organisme-organisme (baik sporozoit dari ookista maupun bradyzoi dari kista jaringan) menginvasi sel-sel mukosa usus halus kucing, dimana mereka membentuk schizont atau

18

gametosit . setelah fusi seksual dari gamet-gamet, ookista berkembang, keluar dari sel inang ke dalam lumen usus kucing, dan keluar melalui feses. Ookista resisten dan infektif ini meneyrupai yang ada pada isospora. Dalam setiap ookista, terbetuk 2 sporokista, dan pada sekitar 48 jam, terbentuk 4 sporozoit dalam setiap sporokista. Ookista dengan 8 sporozoitnya, bila termakan, dapat mengulang siklus seksualnya dalam tubuh kucing ataupun jika termakan oleh burung tertentu atau oleh pengerat atau oleh manusia lain, termasuk bmanusia dapat

menimbulkan infeksi dimana ia bereproduksi secara seksual. Pada kasus kedua, ookista terbuka dalam duodenum manusia atau hewan dan melepaskan 8 sporozoit, yang menembus dinding usus, beredar dalam tubuh., menginvasi beragam sel terutama makrofag, dimana mereka membentuk trofozoit, berkembang biak, menembus keluar dan menyebar infeksi ke limfonodi dan organ lain Ciri khas Toxoplasma gondii, trofozoit berbentuk perahu, sel berdinding tebal yang berukuran 4,7 x 2-4 mikron dalam sel jaringan dan agak lebih besar di luar itu. Mereka tercat tipis dengan pewarnaan Giemsa; sel-sel terfiksasi seringkali tampak seperti bulan sabit. Kadangkadang terlihat aggregat intraseluler yang terbungkus. Kista sejati ditemukan dalam otak atau jaringan tertentu lainnya. Kista-kista ini mengandung ribuan bradyzoit seperti spora, yang dapat memulai infeksi baru pada mamalia yang memakan jaringan yang mengandung kista. Toxoplasmosis gondii bisa dibiakkan hanya bila terdapat sel hidup, dalam biakan atau telur. Organisme-organisme intraseluler atau ekstraseluler yang khas bisa terlihat. Pertumbuhan optimal adalah pada suhu 37-39oC dalam sel hidup. Tachyzoit secara langsung menhancurkan sel dan mempunyai predileksi untuk sel-sel parenkim dan sel-sel sistem retikuloendotel. Manusia relatif resisten, tetapi bisa terjadi suatu infeksi limfonodi ringan yang menyerupai mononukleosis infeksiosa. Bila suatu kista

19

jaringan pecah, melepaskan banyak bradyzoit, reaksi hipersensitivitas lokal bisa menyebabkan peradangan, penyumbatan pembuluh darah dan kematian sel dekat kista yang pecah. Infeksi kongenital menyebabkan lahit mati, chorioretinitis, kalsifikasi intraserebral, gangguan

psikomotor, dan hidrosefalus atau mikrosefalus. Pada kasus-kasus ini, ibu pertama kali terinfeksi selama kehamilan. Toxoplasmosis prenatal adalah penyebab utama kebutaan dan defek kongenital lain. Infeksi elama trimester pertama umumnya menyebabkan lahir mati atau anomali susunan saraf pusat utama. Infeksi pada trimester kedua atau ketiga menyebabkan neurologis yang tidak begitu berat, walaupun ini jauh lebih sering. Manifestasi klinik infeksi ini bisa tertunda setelah kelahiran, bahkan setelah masa anak-anak. Masalah-masalah neurologis atau kesulitan belajar bisa disebabkan oleh efek tunda yang lama dari toxoplasmosis akhir prenatal. Spesimennya adalah darah (buffy coat darib sampel yang diberi diberi heparin), sputum, sumsum tulang, cairan serebrospinal dari eksudat; material biopsi limfonodi, tonsil, dan ototserat lintang (neonatus yang terinfeksi). Pemeriksaan mikroskopis yaitu hapusan dan irisan yang diwarnai dengan Giemsa atau pengecatan khusus lain seperti teknik periodik acid schiff, bisa menunjukkan organisme. Kista yang terbungkus tebal, terutama dalam otak atau bagian lain dari susunan saraf pusat, menunjukkan infeksi kronis. JAMUR Candidiasis Candidiasis didebabkan oleh genus candida yang merupakan anggota flora normal kulit, membran mukosa, dan saluran pencernaan. Spesies candida berkoloni pada pemeriksaan mukosa semua manusia selama atau segera sesudah lahir, dan resiko infeksi endogen selalu ada. Candidiasis adalah mikosis sistemik yang paling sering.

20

Morfologi dan identifikasi candida dalam biakan atau jaringan, spesies candida tumbuh sebagian sel-sel ragi bertunas dan oval berukuran 3-6 mikro. Mereka membentuk pseudohifa ketika tunastunas tumbuh tetapi gagal melepaskan diri, menghasilkan rantai sel-sel yang memanjang yang terjepit atau tertarik pada septasi-septasi diantara sel-sel. Candida albicans bersifat dimorfik; selain ragi-ragi dan pseudohifa, ia juga bisa menghasilkan hifa sejati. Dalam media agar atau dalam 24 jam pada suhu 37oC atau pada suhu ruangan, spesies candida menghasilkan koloni halus, berwarna krem dengan aroma ragi. Pseudihifa jelas sebagai pertumbuhan yang terbenam di bawah permukaan agar. Patogenesis Candidiasis superfisial (kulit atau mukosa) ditandai oleh penambahan cacah lokal candida dan kerusakan kulit atau epitel yang memungkinkan invasi lokal oleh ragi dan pseudohifa. Candidiasis sistemik terjadi bila candida masuk ke aliran darah dan pertahanan fagositik inang tidak adekuat untuk menahan pertumbuhan dan penyebaran ragi. Dari sirkulasi, candida dapat menginfeksi ginjal, menempel pada katup jantung buatan, atau menimbulkan infeksi candida hampir dimana saja (misalnya meningitis, arthritis,

endophthalmitis). Histologi lokal lesi kulit atau mukokutan ditandai oleh reaksi peradangan yang bervariasi dari absesbpyogenik sampai granuloma kronis. Lesi ini mengandung pseudohifa dan sel ragi bertunas yang berlimpah-limpah. Penigkatan candida yang besar dalam saluran pencernaan sering mengikutin pemberian antibiotik antibakteri oral, dan ragio dapat masuk sirkulasi dengan menembus mukosa usus. Gejala klinis berupa sekret berwarna putih, konsistensinya encer dan jumlahnya banyak. Buang air kecil terasa panas, terasa gatal dan kemerahan. Spesimen meliputi swab dan kerokan dari lesi permukaan, darah, cairan spinal, biopsi jaringan, urin, eksudat, dan material dari

21

selang infus yang dilepas. Pemeriksaan mikroskopis dengan sputum, eksudat, cairan spinal yang dipusing, dan spesimen lainnya bisa diperiksa dalam olesan yang diwarnai dengan Gram untuk pseudohifa dan sel-sel bertunas. Kerokan kulit atau kuku pertama kali ditempatkan dalam tetesan KOH 10% dan calcofluor white. 6. Hubungan antara keputihan dengan kontrasepsi dan riwayat partus Riwayat partus dapat menimbulkan keputihan patologis jika terdapat infeksi setelah partus dimana ibu tersebut tidak menjaga kebersihan genitalnya saat setelah melahirkan atau dengan kata lain ada infeksi sebelum, saat, dan setelah kehamilan didapatkannya yang dapat berasal dari penularan penyakit menular seksual dari pasangannya. Kontrasepsi dalam hal ini injeksi hormonal yang dilakukan ibu tersebut dapat menyebabkan keputihan patologis dikarenakan injeksi hormonal dalam hal ini kemungkian pregestrin (hormone progesterone) yang dimana dapat menyebabkan pH vagina eningkat sedikit lebih basa dari biasanya sehingga dapat menyebabkan flora normal vagina menjadi pathogen ketika terjadi peningkatan pH vagina menjadi lebih basa.

7. Langkah- langkah diagnosis Anamnesis Sejak kapan? Berapa banyak keluar cairan? Berbau atau tidak? Beangaimana kekentalannya? Bagaimana warna secret vagina yang keluar? Ada keluhan lain yang dirasa menganggu (gatal, perih, terbakar)? Riwayat penyakit terdahulu. Riwayat kebiasaan? (memakai celana dalam terlalu ketat, pembersih alat kelamin, Riwayat penyakit sebelumnya

22

Riwayat pengobatan Riwayat keluarga Riwayat penggunaan kontrasepsi

Pemeriksaan fisis Pemeriksaan organ genitalia eksterna Pemeriksaan kelenjar bartolini Spekulum : dilakukan setelah inspeksi vulva. Untuk menilai rugae, portio, ada tidaknya tumor, ada fluor albus atau keputihan, dan lain-lain. Pemeriksaan penunjang : a. Pemeriksaan apusan vagina, urethral dan cervix b. Melakukan pewarnaan Gram c. Pemeriksaan whiff test dengan menggunakan larutan KOH 10% d. kultur bakteri e. Pemeriksaan darah untuk mengetahui ada tidaknya sepsis f. Pemeriksaan getah kanalis servikalis (gonorhea) 8. Pencegahan dapat dilakukan dengan berbagaicara, diantaranya: a. Memakai alat pelindung. Hal ini dilakukan untuk mencegah kemungkinan tertularnya penyakit karena hubungan seksual, salah satunyadengan menggunakan kondom.Kondom dinilai cukup efektif dalam mencegah penularan PHS. b. Pemakaian obat ataucara profilaksis. Pemakaian antiseptic cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang dicurigai menularkan penyakit kelamin relative tidak ada manfaatnya jika tidak disertai dengan pengobatan terhadap

mikroorganisme penyebab penyakitnya.Pemakaian obat antibiotic dengan dosis profilaksis atau dosis yang tidak tepat juga akan merugikan karena selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis tersebut. Pemakain obat

23

mengandung estriol baik krem maupun obat minum bermanfaat pada pasien menopause dengan gejala yang berat. c. Pemeriksaandini. Kanker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan pemeriksaan pap smear secara berkala. Dengan

pemeriksaan pap smear dapat diamati adanya perubahan sel-sel normal menjadi kanker yang terjadi secara berangsur-angsur, bukan secara mendadak. Kuratif Terapi leukorea harus disesuaikan dengan etiologinya a. Parasit. Pada infeksi trikomonas vaginalis diberikan metronidazol 3x250 mg peroral selama 10 hari.Karena sering timbul rekurens, maka dalam terapi harus diperhatikan adanya infeksi kronis yang menyertainya, pemakaian kondom dan pengobatan pasangannya.Selain itu dapat juga digunakan sediaan klotrimazol 1x100 mg intravaginal selama 7 hari. b. Jamur. Pada infeksi kandida albikans dapat diberikan mikostatin 10.000 unit intravaginal selama 14 hari. Untuk mencegah timbulnya residif tablet vaginal, mikostatinini dapat diberikan seminggu sebelum haid selama beberap abulan.Obat lainnya adala hitrakonazol 2x200 mg peroral dosis sehari c. Bakteri 1. Untuk gonokokkus dapat diberikan: tetrasiklin 4x250 mg peroral/hari selama10 hari atau dengan kanamisin dosis 2 gram IM. Obat lainnya adalah sefalosporin dengan dosis awal 1 gram selanjutnya 2x500 mg/haris elama 2hari. Sedangkan pada wanita hamil dapat diberikan eritromisin 4x250 mg peroral/hari selama 10 hari atau spektinomisin dosis 4 gram IM.

24

2. Gardnerella vaginalis dapat diberikan clindamycin 2x300 mg peroral/ hari selama 7 hari. Obat lainnya metronidazole 3x250 mg peroral/hari selama 7 hari (untuk pasien dan suaminya). 3. Klamidiatrakomatis diberikan tetrasiklin 4x500 mg

peroral/hariselama 7 10 hari. 4. Treponema pallidum diberikan Benzatin Penisilin G 2,4 juta unit IM dosis tunggal atau Doksisiklin 2x200 mg perorals elama 2 minggu. d. Virus. 1. Virus Herpes tipe 2: dapat diberikan obat anti virus dan simtomatis untuk mengurangi rasa nyeri dan gatal, serta pemberian obat topical larutan neutralred 1% atau larutan proflavin 0,1%. 2. Human papiloma virus: pemberian vaksinasi mungkin cara pengobatan yang rasional untuk virus ini, tetapi vaksin ini masih dalam penelitian. 3. Kondiloma akuminata dapat diobati dengan menggunakan suntikan interferon suatu pengatur kekebalan. Dapat diberikan obat topical podofilin 25% atau podofilotoksin0,5% ditempat dimana kutil berada .Bilakondiloma berukuran besar dilakukan kauterisasi. e. Vaginitis lainnya. 1. Vaginitis atropika. Pengobatan yang diberikan adalah pemberian kremestrogen dan obat peroral yaitu stilbestrol 0,5 mg/hari selama 25 hari per siklus atau etinil estradiol 0,01 mg/hariselama 21 haripersiklus. 2. Vaginitis kronis/rekurens. Perlu diperhatikan semua factor predisposisi timbulnya keluhan leukorea serta pengobatan pada pasangannya.Bila pada kultur

ditemukan hasil positif sebaiknya diberikan pengobatan

25

sebelum menstruasi selama 3 bulan berturut-turut dengan cotrimazole 1x100 mg intravaginal selama 5 hari atau ketokonazole 2x200 mg dimulai hari pertama haid. 3. Vaginitis alergika. Pengobatan pada kasus ini adalah dengan menghindari allergen penyebabnya, misalnya terhadap tissue, sabun, tampon, pembalut wanita. Pada kasus yang dicurigai vaginitis alergika tetapi tidak diketahui penyebabnya dapat diberikan antihistamin. 4. Vaginitis psikosomatis. Untuk mengobati pasien ini perlu pendekatan psikologis bahwa ia sebenarnya tidak menderita kelainan yang berarti dan hal tersebut timbul akibat konflik emosional. Pendekatan yang

memandang pasien sebagai manusia seutuhnya yang tidak terlepas dari lingkungannya harus dipikirkan Komplikasi 1. Pada kasus yang tidak diobati, infeksi vagina sederhana dapat menyebar ketraktus reproduksi bagian atas dan menyebabkan penyakit lain yang lebih serius, dan dalamwaktu yang lama dapat terjadi infertilitas 2. Sepertihalnya apabila benda asing bertahan di dalam tubuh dapat terjadi toxic shock syndrome 3. Polip servikalis umumnya tidak membahayakan walaupun dapat menyebabkan infertilitas padawaktu berkembang sangat besar 4. Adanya komplikasi yang spesifik berhubungan dengan leukorea pada kehamilan seperti kelahiran prematur, ruptur membrane yang prematur, berat badan bayi lahir rendah, dan endometritis paska kelahiran. 9. Perspektif islam dalam menangani keputihan

26

Keputihan ini umum dialami oleh wanita. Dalam kitab shahih Bukhari disebutkan, suatu ketika ada beberapa sahabat perempuan datang bertanya kepada Aisyah radhiallahu anha tentang batasan berakhirnya haidh. Beliau menjawab : Jangan kalian tergesa-gesa (menetapkan akhir haidh) hingga kalian melihat cairan putih

Ibnu Hajar al-Asqolani dalam kitabnya fathul bari menjelaskan bahwa cairan putih sebagaimana di sebut hadits di atas menjadi salah satu tanda akhir masa haidh. Selain jenis keputihan di atas, ada pula keputihan yang terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah )atau cairan putih kekeruhan (kudrah ). Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahuanhaberkata Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh Berdasarkan kedua hadis tersebut dapat disimpulkan : 1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan

27

tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. 2. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak (cebok), dan

membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu. Sedangkan apabila cairan keputihan keluar terus-menerus,

maka orang yang mengalaminya dihukumi dharurah/terpaksa, artinya orang tersebut tetap wajib melaksanakan shalat walaupun salah satu syarat sahnya shalat tidak terpenuhi, yakni sucinya badan dan pakaian dari najis. Menurut ulama Syafiiyah, ketentuan tersebut bisa dilaksanakan dengan syarat diawali dengan proses membersihkan, istinjak, wudhu dan kemudian shalat dilakukan secara simultan setelah waktu shalat masuk.

28

DAFTAR PUSTAKA Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed.29. Jakarta : EGC. Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC. Djuanda, Adhi. Prof. Dr. dr. dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : FKUI. 2005. Murtiastutik, Dwi. 2008, Buku Ajar Infeksi Menular Seksual Ed.1, Surabaya: FK UNAIR Cunningham,F.Gary, dkk. 2005. Obsetri Williams edisi 21 vol.1. Jakarta : EGC www.obstetriginekologi.com (diakses tanggal 3 Mei 2013) www.medicastore.com (diakses tanggal 3 Mei 2013) http://www.scribd.com/doc/85033992/Flour-Albus ( diakses tanggal 3 Mei 2013) Dr. Mochtar Hamzah,dkk. Ilmu penyakit Kulit kelamin Edisi kelima. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007. Hal: 369-386 Jawetz, dkk. Mikrobiologi Kedokteran Buku 2. Penerbit Salemba Medika. Jakarta. 2005. Hal: 343-345; 363-365; 393-395) Ramayanti. Pola Mikroorganisme Fluor Albus Patologis Yang Disebabkan Oleh infeksi Pada Penderita Rawat Jalan Di Klinik Ginekologi Rumah Sakit Umum Dr.Kariadi Semarang. Semarang: Bagian Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2004. (Diaksestanggal 2 mei 2013). Diunduh dari:http://eprints.undip.ac.id/12387/1/2004PPDS3634.pdf Tidy C. vaginal discharge. (Di akses tanggal 2 mei 2013). Diunduh dari:http://www.patient.co.uk/doctor/Vaginal-Discharge.htm

29

30