Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN PENDUDUK TAMAN WILAYAH SELAYANG

(FASA 2) KUALA LUMPUR (REG N0. 1425)

PROFAIL BORANG KEAHLIAN


(18 TAHUN KEATAS)

NAMA PENUH (MYKAD) : ……………………………………………………………………………

NO KAD PENGENALAN : ……………………………………………………………………………

ALAMAT KEDIAMAN : …………………………………………………………………………….

( SENDIRI / PENYEWA ) ……………………………………………………………………………..

TEL RUMAH / HP : …………………………………………………………………………….

JANTINA : LELAKI / PEREMPUAN

WARGANEGARA : MALAYSIA

PEKERJAAN SEKARANG : …………………………………………………………………………

TARIKH & TEMPAT LAHIR : ………………………………………………………………………….

STATUS PERKAHWINAN : ………………………………………………………………………….

NAMA & ALAMAT MAJIKAN : …………………………………………………………………………

NO. TEL PEJABAT : ………………………………………………………………………….

N0. KENDERAAN (JIKA ADA) : …………………………………………………………………………..


* YURAN BAYARAN MASUK RM 10.00 YURAN MASUK / BULANAN BERMULA PADA
TARIKH KELULUSAN MENJADI AHLI , RESIT
BULANAN RM 2.00 DAN BUKU UNDANG-UNDANG DISERTAKAN

ADALAH DENGAN INI SAYA MENGESAHKAN DAN MENGAKU BAHAWA SEHGALA KETERANGAN -
KETERANGAN DIATAS ADALAH BENAR.

………………………………….
TANDATANGAN PEMOHON

DI CADANG : ………………………………. DI SOKONG : ……………………………………..

NAMA : ……………………………….. NAMA : ……………………………………..

JAWATAN : ………………………………. JAWATAN : ……………………………………..

* PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN PADA ………..…..NO. AHLI ………………….


Borang boleh dihantar terus kepada Setiausaha ( 0123179523 ) atau Bendahari ( 0123090766 )

NO. 17 JALAN 6 / 2A, TAMAN WILAYAH SELAYANG, 68100 KUALA LUMPUR

Anda mungkin juga menyukai