Rol de la Epidemiologia en la Salud Ocupacional

PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGA GENERAL DEFINICIN La epidemiologa es considerada como la ciencia bsica de la salud pblica que se caracteriza por ser: a) Una ciencia bsica, estructurada y cuantitativa con base en el conocimiento operacional de la probabilidad, la estadstica, y los mtodos de la investigacin. b) Un mtodo de razonamiento causal con base en el desarrollo y comprobacin de hiptesis pertinentes a la ocurrencia y prevencin de la morbilidad y mortalidad. c) Una herramienta de accin para la salud pblica que permite promover y proteger la salud de las personas, basada en la ciencia, el razonamiento causal y una dosis de sentido comn prctico. La palabra Epidemiologa proviene de las palabras griegas: epi que significa acerca de; demos poblacin; y logos el estudio de, es decir el estudio de la relacin de la salud y enfermedad como un fenmeno de tipo colectivo, que afecta a las poblaciones, y no a los individuos exclusivamente. Muchas definiciones se han propuesto entre ellas las de MacMahon-Pugh, Payne y Terris. Sin embargo, la definicin que engloba los principios de la epidemiologa es la propuesta por Last (1988): Epidemiologa es el estudio de la distribucin y de los determinantes de los estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio al control de los problemas de salud.

Objeto de Estudio
La unidad de anlisis es la poblacin de sujetos. Una poblacin puede definirse en trminos de personas, tiempo y espacio, por ejemplo: un grupo de trabajadores de una determinada empresa en un perodo establecido, puede ser una unidad de estudio . Esta poblacin es la base para definir subgrupos segn caractersticas de los individuos (sexo, edad, grupo tnico, etc.), del lugar (pas, regin, etc.) y tiempo (aos, meses, das, etc.). Este tipo de variaciones ha de tenerse en cuenta para el anlisis epidemiolgico.

Usos de la Epidemiologa
El desarrollo permanente del mtodo epidemiolgico ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones; a continuacin se detallan: a. Medicin del nivel de salud de poblaciones, con la finalidad de:

Determinar la carga de la enfermedad. Deteccin de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades. Identificacin de grupos de riesgo. Determinacin del estado de salud y la magnitud de la capacidad o incapacidad. Completar el cuadro clnico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Ayudar en el pronstico clnico con y sin intervenciones.

b. Descripcin de la historia natural de la enfermedad

c. Identificacin de los determinantes de las enfermedades, permitiendo distinguir:

Asociaciones de dependencia entre dos o ms eventos, caractersticas o variables. Predecir los factores que pueden producir cambios en las condiciones de la salud. Modificacin del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables. Proteccin al ser humano a travs de la mejora de las condiciones del medio e incrementando la resistencia del husped. Identificando grupos de mayor riesgo a travs de los estudios descriptivos. Identificando factores estadsticamente significativos a travs de la epidemiologa analtica. Elaborando mtodos efectivos para el control y prevencin a travs de los estudios experimentales. Identificando los principales riesgos para la salud de la comunidad. Conocimiento de la eficacia de las intervenciones. Evaluacin de la efectividad y eficacia de las intervenciones propuestas.

d. Control y prevencin de la enfermedad

e. Seleccin de mtodos de control y prevencin

f. Planificacin y evaluacin de servicios de salud

Niveles de Prevencin
El propsito bsico de la epidemiologa es identificar las causas de la enfermedad susceptibles de cambio, de tal manera que permita despus prevenirla. Se define prevencin como las acciones que se toman con la finalidad de erradicar, eliminar o minimizar el impacto de la enfermedad y la incapacidad; y si no es posible retardar el progreso de la enfermedad y la incapacidad (Last, 1988). Por lo general se reconocen tres niveles de prevencin (primaria, secundaria y terciaria), no obstante hay quienes reconocen un nivel ms, el denominado primordial (Figura 1). a. Prevencin primordial: Es el nivel de prevencin ms recientemente reconocido; gracias al conocimiento de la epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. El objetivo de la prevencin primordial esta orientado a modificar y/o establecer nuevos patrones sociales, econmicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida, y por ende, disminuir aquellos conocidos que contribuyan a la presencia de la enfermedad y sus riesgos especficos. Su importancia se ha hecho necesaria frente a los efectos mundiales de la contaminacin atmosfrica (efecto invernadero; deterioro de la capa de ozono) y de efectos nocivos de la contaminacin urbana (enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias). Esta labor de prevencin se encuentra enfocada a las polticas de salud pblica y de la promocin de la salud. b. Prevencin primaria: El propsito de este nivel es limitar la incidencia de la enfermedad mediante el control de las causas y de los factores de riesgo, es decir, llevar a cabo acciones con la finalidad de prevenir la enfermedad antes de que se desarrolle evitando el desarrollo de esta en personas que no la presentan. Las inmunizaciones para la prevencin de enfermedades transmisibles y la reduccin de la contaminacin atmosfrica mediante la limitacin del dixido de azufre y emisiones por automviles, industrias y calefacciones domsticas, son ejemplos de prevencin primaria. Sin embargo, aunque nuestro fin sea prevenir enfermedades, muchas veces no contamos con la informacin necesaria para implementar acciones efectivas de prevencin primaria en alguna de ellas. La prevencin primaria presenta dos tipos de estrategias: poblacional y de grupo de riesgo. Cuadro 1. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de prevencin primaria Estrategia poblacional Estrategia de grupo de riesgo

Ventajas Ventajas - Radicalidad - Adecuada para los - Gran potencial para toda individuos la poblacin - Motivacin de los - Adecuada para sujetos comportamientos - Motivacin de los mdicos - Relacin favorable beneficio-riesgo Inconvenientes Inconvenientes - Escaso beneficio para los - Dificultad de individuos identificacin de los - Escasa motivacin de las individuos de alto riesgo personas - Efecto temporal - Escasa motivacin de los - Efecto limitado mdicos - Inadecuada para - La relacin riesgocomportamientos beneficio puede ser baja Fuente: Epidemiologa Bsica. OPS. 1994 c. Prevencin secundaria: La prevencin secundaria intenta reducir las consecuencias ms serias de las enfermedades mediante diagnsticos tempranos y tratamientos, es decir, que si podemos identificar enfermedades en su etapa temprana; las medidas de intervencin seran ms efectivas, adems de prevenir complicaciones y casos mortales de la enfermedad y el uso de tratamientos menos evasivos y costosos. El auto examen de mamas y la mamografa; son acciones especficas de prevencin secundaria para la deteccin temprana del cncer de mama; al igual que la toma de Papanicolaou para la deteccin del cncer de cuello uterino; de esta manera se reducira la tasa de mortalidad por cncer cervical. d. Prevencin terciaria: La prevencin terciaria se inclina a la reduccin del proceso o la complicacin de la enfermedad establecida; y es importante el aspecto de la medicina teraputica o de rehabilitacin, ya que procura evitar la discapacidad total, que conlleve al individuo a vivir una vida plena y autosuficiente. En trminos epidemiolgicos, la prevencin primordial aspira a establecer y mantener condiciones que minimicen los riesgos a la salud; la prevencin primaria tiene como finalidad reducir la incidencia de la enfermedad, la prevencin secundaria tiene como propsito reducir la prevalencia de la enfermedad acortando su duracin, y la prevencin terciaria tiene como finalidad reducir el nmero y/o el impacto de las complicaciones. Figura 1. Niveles de Prevencin (Leavell & Clark)

Fuente: Preventive Medicine for the Doctor in his Community. Leavel H.R & Clark E.G. 1965.

Mtodo epidemiolgico
Se denomina mtodo epidemiolgico, al empleado para conocer las caractersticas y el desarrollo de las enfermedades y otros procesos afines que afectan a la colectividad, con el fin de dominarlas y transformar favorablemente el estado de salud de la poblacin. El mtodo epidemiolgico se basa: en la observacin de los fenmenos, la elaboracin de hiptesis, el estudio o experimentacin de stos y la verificacin de los resultados (Fig. 2) . El mtodo epidemiolgico es un proceso sistemtico, organizado y objetivo, destinado a responder una pregunta. El trmino sistemtico se relaciona con el mtodo cientfico; a partir de la identificacin de un problema y la revisin de los conocimientos existentes, se formula una hiptesis y objetivos, se recogen datos segn un diseo preestablecido y, una vezanalizados e interpretados, se obtienen conclusiones que permitirn modificar o aadir nuevos conocimientos a los ya existentes, inicindose entonces el ciclo una vez mas. El trmino organizado se refiere a que todos los miembros de un equipo investigador siguen un mismo protocolo de estudio y aplican las mismas definiciones y criterios a todos los participantes. La palabra objetivo indica que las conclusiones obtenidas no se basan en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han observado, medidos y analizados. Figura 2. Mtodo Epidemiolgico

Fuente: Mtodos de Investigacin Clnica y Epidemiolgica. Argimon JM. 2002.

Epidemiologa ocupacional Breve Historia de la Epidemiologa Ocupacional

Los riesgos ocupacionales fueron dados a conocer por Hipcrates (500 a.c.), quien explor el medio ambiente de los pacientes, su estilo de vida y su plano profesional cuando diagnosticaba y trataba las enfermedades. Ms adelante, entre los aos 1500 a 1800, aparecen las primeras observaciones empricas sobre la salud de los trabajadores:

Georgius Agrcola: Maestro y cientfico alemn, considerado el padre de la mineraloga, escribi el libro De Re Metallica (1556), donde hace un anlisis sistemtico de la minera y la metalurgia en el Siglo XVI en Checoslovaquia, describiendo con gran detalle las prcticas mineras usadas y los efectos de los metales en los mineros. Bernardino Ramazzini: Mdico Italiano (Siglo XVII XVIII), considerado Padre de la Medicina Ocupacional, describi las enfermedades relacionadas con el trabajo y sus causas en el libro De Morbis Artificum (1790). Charles Turner Thackrah: Mdico Ingls (Siglo XIX), en 1832 public el libro The Effects of Arts, Trades, and Professions on Health and Longevity, documentando las enfermedades e incapacidades de varias ocupaciones.

En los aos 1830 a 1860 aparece el Movimiento de Salud Pblica, el que logra generar sistemas de estadsticas poblacionales y registros de defunciones en Europa y los primeros estudios estadsticos de salud de trabajadores. Entre estos estudios tenemos los estudios

de William Farr (Inglaterra), reconocido fundador del concepto moderno de vigilancia y, los de Villerm (Francia)quien realiz estudios epidemiolgicos acerca de la industria francesa en la vida de los obreros. En los aos 1900 a 1940 se hace evidente la profesionalizacin de las actividades productivas, el sindicalismo y la intervencin gubernamental. Ello logra, entre otros, capacitacin formal en medicina e higiene industrial, regulacin del trabajo entre nios y mujeres, y normas para industrias peligrosas (minera). En los aos 1950 a 1980 los movimientos democrticos y el poder sindicalista logran generar mayor actividad gubernamental en salud y generar normas amplias para salud y seguridad en el trabajo. La epidemiologa ocupacional cuantitativa moderna se remonta a la segunda mitad del siglo pasado. En ella los ritos ms importantes son:

1950, Gran Bretaa: Mtodo de cohortes histricas. Richard Doll, public el primer estudio epidemiolgico longitudinal detallado sobre 113 trabajadores del sector textil-asbesto, seguidos durante 20 aos. 1960, Estados Unidos: Estudios de mortalidad en industrias de acero, asbestos, goma y minera. 1970-1980: Evaluacin cuantitativa de exposicin; avances en mtodos estadsticos.

Movimientos recientes en la historia de la Epidemiologa Ocupacional

Durante el siglo XX, la mayora de los estudios estaban enfocados hacia el estudio de la mortalidad (tpicamente por cncer) y la exposicin a altas concentraciones de agentes fsico-qumicos. Actualmente los estudios se han diversificado tanto en el rea de los efectos (funcin reproductiva, lesiones traumticas, depresin, obesidad, etc) como en el rea de las exposiciones (estrs, ruido, calor, factores psicosociales, etc). Debido al conocimiento de los efectos en salud y los mejores programas de prevencin de riesgo, las exposiciones tradicionales han disminuido, al menos en los pases avanzados. Hasta la dcada de los ochenta, la mayora de los estudios era en hombres de origen europeo y norteamericano empleados en fbricas grandes de la industria pesada. Recientemente, se han realizado estudios de otros grupos (incluso mujeres) y de otros ambientes de trabajo, como la agricultura, las empresas pequeas, y el sector informal.

Adems, con los cambios en la actividad industrial, la produccin de investigacin ha crecido (aunque levemente) en los pases latinoamericanos y asiticos.

Definicin de Epidemiologa Ocupacional

La epidemiologa del trabajo se ha definido como el estudio de los efectos de las exposiciones en el lugar de trabajo sobre la frecuencia y distribucin de enfermedades y lesiones en la poblacin. Por consiguiente, se trata de una disciplina orientada a la exposicin, que mantiene vnculos con la epidemiologa y con la higiene industrial (Checkoway y cols, 1989). Como tal, utiliza mtodos similares a los empleados por la epidemiologa general. El principal objetivo de la epidemiologa del trabajo es la prevencin, mediante la identificacin de las consecuencias para la salud, de las exposiciones en el lugar de trabajo, determinar la historia de las exposiciones a las que ha estado sometida una persona durante toda su vida laboral y con esta informacin tomar las precauciones para eliminar, disminuir o controlar el riesgo de los trabajadores. La informacin necesaria para realizar estos estudios depende de la calidad y la extensin de los datos disponibles sobre la exposicin, de los efectos en la salud (o las enfermedades) que interesan al epidemilogo los cuales deben determinarse con exactitud en la poblacin laboral expuesta. Por otra parte, el epidemilogo debe disponer de datos sobre otros factores que puedan influir en la enfermedad de inters, de manera que cualquier efecto de las exposiciones profesionales que se demuestre en el estudio pueda atribuirse a la exposicin profesional per se, en lugar de a otras causas conocidas de la enfermedad en cuestin. Por ejemplo, en un grupo de trabajadores expuestos a una sustancia qumica de la que se sospecha que produce cncer de pulmn, es posible que algunos trabajadores fumen o hayan fumado, siendo esto otra causa de cncer de pulmn. En este caso, los epidemilogos del trabajo tienen que determinar qu exposicin (o qu factor de riesgo: la sustancia qumica, el tabaco o una combinacin de los dos) es responsable del aumento de riesgo de cncer de pulmn en el grupo de trabajadores estudiado (OIT, 2001). La epidemiologa ocupacional puede aplicarse a distintos niveles: Vigilancia para describir la aparicin de enfermedades en diferentes categoras de trabajadores y proporcionar las primeras seales de advertencia de peligros profesionales desconocidos; generacin y puesta a prueba de una hiptesis sobre el efecto nocivo de determinada exposicin y la cuantificacin de dicho efecto; evaluacin de una intervencin (por ejemplo, una medida preventiva como la reduccin de los niveles de exposicin) midiendo los cambios en el estado de salud de una poblacin a lo largo del tiempo. En epidemiologa ocupacional se basa en anlisis de informacin obtenida de registros, cuestionarios, descripcin de

los puestos de trabajo u otros estimadores de la exposicin. Para lograr este propsito la epidemiologa utiliza una serie de diseos de estudio y herramientas de medicin. La epidemiologa ocupacional ha prestado mayor importancia a los estudios de causas de enfermedad. Sin embargo, actualmente se presta mayor atencin a la evaluacin de medidas preventivas especficas para reducir la exposicin, y el impacto a la salud y al ambiente. Generalmente la eliminacin de la exposicin a los factores de riesgos derivados de alguna actividad industrial o agrcola es muy costosa. El anlisis epidemiolgico ayuda a las autoridades de salud pblica a encontrar un equilibrio aceptable entre riesgos para la salud y los costos econmicos de prevencin y control.

Concepto de Enfermedad Ocupacional

La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) estima que cada ao se producen 250 millones de accidentes laborales en todo el mundo y 3.000 personas mueren cada da por causas relacionadas con el trabajo. Adems, se registran 160 millones de casos de enfermedades profesionales cada ao y 1,1 millones de accidentes mortales en el mismo perodo. La existencia de mltiples factores sobre la salud de los trabajadores resulta en un perfil epidemiolgico caracterizado por la coexistencia de enfermedades propias de las patologas ocupacionales tradicionales (como la hipoacusia ocupacional, intoxicaciones agudas por plaguicidas y metales pesados, enfermedades dermatolgicas y enfermedades respiratorias) y otras que actualmente han sido consideradas como enfermedades relacionadas con el trabajo (cncer ocupacional, asma ocupacional, estrs ocupacional, enfermedades cardiovasculares y osteomusculares, alteraciones inmunolgicas y del sistema nervioso). Actualmente no se encuentran disponibles los trminos y las definiciones de enfermedades profesionales para los pases de la Regin. La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) define a la enfermedad profesional como un hecho imprevisto y no intencionado, inclusive los actos de violencia no consensual que se deriva del trabajo o est en relacin con el mismo y provoca una lesin corporal, una enfermedad o la muerte.

Aplicaciones de la Epidemiologa Ocupacional

Los mtodos epidemiolgicos, en relacin a la salud de los trabajadores, pueden usarse para numerosos fines, entre sus aplicaciones estn:

Observacin de la patologa derivada de la exposicin ocupacional: Generalmente nos preguntamos Cul es la frecuencia con la que se presenta?, para esto debemos

conocer el nmero de personas que adquieren la enfermedad en un perodo especfico de tiempo, asimismo la poblacin no afectada, para luego determinar la frecuencia de las enfermedades profesionales y/o accidentes del trabajo, con el fin de tipificar los patrones de ocurrencia de los mismos y la vigilancia. La definicin de la ocurrencia de una enfermedad depende esencialmente del conocimiento comn de la enfermedad y de los resultados de las pruebas diagnsticas.

Relacin Causal: Consiste en determinar el perfil caracterstico de los factores de riesgo asociados a una enfermedad laboral. Las asociaciones entre estas caractersticas y la ocurrencia de la enfermedad pueden surgir por coincidencia, por relaciones no causales a otras caractersticas, o por relaciones de causa efecto. La identificacin de los factores de riesgo proporciona una comprensin vlida de los mecanismos de accin comprometidos en la ocurrencia de la enfermedad. La ocurrencia del efecto en salud est determinado por factores ambientales, estilos de vida, factores biolgicos y factores sociales de los trabajadores. Pruebas diagnsticas: Se realizan con el fin de obtener evidencia objetiva de la presencia o ausencia de un efecto a la salud derivado de la exposicin ocupacional. Su importancia radica en su utilizacin para prevenir tempranamente la enfermedad entre los trabajadores asintomticos; y confirmar el diagnstico entre los trabajadores con signos y sntomas. Determinacin de la historia natural de la enfermedad ocupacional: Consiste en tipificar el curso de una enfermedad desde el estado de salud y bienestar hasta la muerte, pasando por los cambios subclnicos, enfermedad clnica, y/o variables de recuperacin (parcial o total) o muerte. Descripcin del estado de salud e investigacin de factores pronstico de los trabajadores: La descripcin del estado de salud de los trabajadores viene dado bsicamente por el diagnstico de salud y su relacin con los factores de riesgo. Evaluacin de la intervencin: Establece las variaciones del impacto a la salud y el ambiente derivadas de la adopcin de medidas preventivas y de control en salud, higiene y/ o seguridad laboral. Requiere la comparacin entre la ocurrencia del efecto en salud previo y posterior a la medida de intervencin. Anlisis de la eficacia: Permite estudiar el equilibrio aceptable entre riesgos para la salud de los trabajadores y los costos econmicos de prevencin y control. La eficacia es medida a partir de la relacin entre los resultados logrados y lo invertido en recursos econmicos, humanos, y tiempo. Comprende

el uso ptimo de los recursos e involucra la relacin de los costos y la efectividad de una intervencin, lo cual implica utilizar conocimientos de epidemiologa ocupacional y de administracin de salud. Existen dos acercamientos principales a la valoracin de la eficacia: anlisis costo-efectividad y anlisis costo-beneficio.

Estudio y determinacin de valores normales o de referencia : Los estudios epidemiolgicos bsicamente generan resultados que permiten establecer las condiciones del ambiente y la salud de los trabajadores. Adems, pueden ser utilizados para elaborar estndares de evaluacin ambiental y rangos de normalidad para los parmetros biolgicos, que permitan comparar las poblaciones expuestas y no expuestas a riesgos profesionales; asignar lmites de exposiciones aceptables o permisibles; contribuir con el anlisis de las asociaciones causales; e intervenir con el establecimiento de normas de seguridad.

Mtodo Epidemiolgico Ocupacional

Tiene como etapas: a) Identificacin del problema: Son numerosas las vas y los mecanismos por los cuales se pueden identificar los problemas de salud asociados a la exposicin ocupacional. La informacin puede originarse de sistemas previamente establecidos para estos fines (vigilancia epidemiolgica), o bien, surgir espontneamente. Es fundamental disponer de fuentes de informacin que faciliten la identificacin del problema, entre ellas tenemos:

Datos demogrficos (distribucin de la poblacin por grupos de edad, sexo, nivel educacional, ocupacin, tiempo de ocupacin y en la exposicin actual, migracin, estilos de vida, y otros) y socioeconmicos de las poblaciones expuestas al riesgo. Esta informacin permite identificar patrones de ocurrencia. Datos de mortalidad por edad, sexo, etc. Datos provenientes del monitoreo biolgico: constituyen mediciones de compuestos o metabolitos en fluidos biolgicos (orina, sangre, etc) que permiten caracterizar la exposicin de la poblacin. Datos de monitoreo ambiental, que permiten identificar y cuantificar la concentracin del contaminante en diferentes medios (aire, agua, suelo, alimentos u otros vehculos de transmisin). Informacin proveniente del medio industrial, comercial y econmico (tipo de industria, tecnologa empleada, productividad, salarios, etc.)

Informacin sobre aspectos de saneamiento ambiental relacionado con los factores de riesgo (emisiones, descargas, disposicin final y tratamiento de residuos industriales; y las relaciones que puede tener con el abastecimiento de agua potable, aguas de riego, aguas recreacionales, alimentos y otros medios; saneamiento bsico industrial; medidas de higiene y seguridad industrial).

b) Recoleccin de la informacin: Para demostrar la asociacin causal entre los factores de riesgo y el impacto en los trabajadores es necesario recolectar la informacin relativa a la salud de los trabajadores y las variables de exposicin. Los datos que se obtienen a partir de esta informacin indican la magnitud y el tipo de riesgo a que estn expuestos los trabajadores y las caractersticas de los individuos (susceptibilidad de enfermar y/o morir por la exposicin a uno o varios agentes contaminantes). c) Procesamiento de la informacin: Comprende la tabulacin, sistematizacin y presentacin grfica de la informacin. El estudio epidemiolgico ocupacional requiere del conocimiento de la frecuencia de cualquiera de las manifestaciones (enfermos, muertos, invlidos, secuelas y otros). Esta informacin se puede expresar mediante medidas de resumen o indicadores de frecuencias relativas (razones, proporciones y tasas). Las tasas son el mejor instrumento de comparacin epidemiolgico, siendo las de mayor utilidad, la tasa de mortalidad y morbilidad (incidencia, prevalencia y letalidad de la enfermedad). d) Identificacin e interpretacin de los patrones de ocurrencia de enfermedad ocupacional: El patrn de ocurrencia es el perfil caracterstico en el que suele presentarse una enfermedad profesional, adoptando rasgos particulares para los diferentes componentes de la poblacin trabajadora. La identificacin de los patrones de ocurrencia es la parte fundamental del trabajo epidemiolgico, debido a que proporciona informacin del porque algunos trabajadores se enferman y otros no. Adems de identificar los patrones de ocurrencia considerando los elementos bsicos en epidemiologa: persona (trabajador), lugar(ambiente laboral) y, tiempo (antigedad a la exposicin); se debe considerar las caractersticas relativas al agente (factor de riesgo). e) Formulacin de hiptesis: Una vez identificados los patrones de ocurrencia de las enfermedades ocupacionales, se procede a la formulacin de una o varias hiptesis dirigidas a identificar las razones que expliquen la ocurrencia y distribucin. La hiptesis es una suposicin cientficamente fundamentada acerca de una situacin hasta ese momento desconocida, es un supuesto sobre la interrogante principal del problema a estudiar. La hiptesis intenta adelantar una explicacin terica del problema y con ello

facilitar su solucin prctica. En el mbito ocupacional, la hiptesis es una explicacin posible, sujeta a confirmacin, de un fenmeno de enfermedad ocupacional. En general, la hiptesis es plausible mientras mayor sea la fuerza de asociacin estadstica de los antecedentes, y mientras menor sea la cantidad de otras alternativas aceptables. f. Comprobacin de hiptesis: Esto implica seleccionar un diseo de anlisis epidemiolgico para comprobar la veracidad parcial o total de dichas hiptesis o suposiciones, lo cual depende del objeto de estudio y las caractersticas de las variables. Los diseos epidemiolgicos ms frecuentemente utilizados para la comprobacin de las hiptesis son: los estudios retrospectivos y prospectivos, en ambos estudios se procura buscar la asociacin causa-efecto. En el retrospectivo las unidades de observacin se clasifican de acuerdo a la variable EFECTO, y luego se investiga la variable que se presume como causa. En el prospectivo las unidades de observacin se clasifican primero de acuerdo a la variable que se considera comoCAUSA (exposicin), y posteriormente se registra la ocurrencia o ausencia del efecto. g. Elaboracin de conclusiones: Una vez obtenido los resultados, stos nos van a permitir o no establecer asociacin causal entre los factores de riesgo y la enfermedad, y en forma secundaria establecer la necesidad de realizar estudios adicionales, en aquellos casos donde la etiologa de la enfermedad ha permanecido desconocida, y se requiere de mltiples estudios para establecer la causa. h. Aplicacin de las medidas de prevencin y control: La utilidad de las conclusiones est dada por la aplicacin de medidas de prevencin y control para:

Reducir significativamente la tasa de morbilidad y mortalidad de la enfermedad en estudio. Establecer o perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiolgica. Evaluar programas especficos, e incluso los mismos servicios de salud ocupacional. Realizar programas de educacin en salud de los trabajadores. Aclarar dudas respecto a los factores de riesgo de una enfermedad. Difundir la informacin epidemiolgica a nivel acadmico, sanitario, administrativo, publicaciones, etc.

i. Evaluacin de la intervencin: Una vez ejecutada las medidas de prevencin y control, se requiere evaluar la eficacia y efectividad de las mismas en la ocurrencia de impactos a la salud de los

trabajadores y condiciones laborales. Este proceso podr generar conclusiones y recomendaciones nuevas que mejoren los sistemas de prevencin y control.

CAUSALIDAD
Uno de los principales objetivos de la investigacin epidemiolgica es establecer las causas del fenmeno de inters. Una causa de enfermedad desde el punto de vista epidemiolgico es un evento, condicin, caracterstica o una combinacin de estos factores que juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. La epidemiologa ocupacional, se orienta a la identificacin de las causas de las enfermedades y lesiones resultantes de las exposiciones ocurridas en el sitio de trabajo. Son varios los modelos de causalidad propuestos, mencionaremos al El Modelo de Rothman, como ejemplo y desarrollaremos a continuacin. Este modelo define como causa suficiente a un grupo de condiciones y acontecimientos mnimos que, inevitablemente inician o producen la enfermedad. El modelo es determinista, porque supone que la enfermedad puede tener una o ms causas suficientes (CS), cada una de las cuales determina la enfermedad, es decir diferentes conjuntos de causas pueden interactuar y producir el mismo evento. Dicho de otro modo, una causa es suficiente cuando la enfermedad es observada en los individuos que presentan la causa, no obstante, la causa no se observa en todos los individuos con la enfermedad porque existen otras causas para ella. Por ejemplo, el hbito de fumar cigarrillos es una causa del cncer de pulmn, pero ste tambin es causado por la exposicin a las fibras de asbesto o al gas radn. Cada CS est compuesta por un grupo de causas componentes (CC). La presencia de una CC aumenta la probabilidad de que la enfermedad se produzca, es decir la presencia de CC equivale a la presencia de los factores de riesgo. Para este modelo una causa se denomina necesaria (CN) cuando sta siempre debe anteceder una enfermedad. Una causa es necesaria cuando debe estar presente en los individuos para contraer la enfermedad, sin embargo, su presencia no siempre conduce al desarrollo de enfermedad. Por ejemplo el bacilo de la tuberculosis (Mycobacterium bacillus) debe estar presente para causar la tuberculosis, pero, la aparicin de la tuberculosis no siempre se observa en los individuos portadores del bacilo.

Figura 1. La figura muestra una enfermedad que tiene 3 complejas causas suficientes, cada una de 5 causas componentes. A es una causa necesaria ya que esta aparece como miembro de cada causa suficiente. B, C y, F no son causas necesarias ya que ellas no aparecen en todas las 3 causas suficientes. Otro ejemplo de CS y CN corresponde al cncer de pulmn, ste puede ser atribuido a diferentes causas suficientes (humo de tabaco, metales pesados, asbesto, etc.), todas son suficientes para producir el evento, pero no todas son necesarias. Cualquier causa podra comportarse como necesaria, suficiente, ninguna de las dos o ambas. Hay que considerar que cada enfermedad posee muchas causas (CS, CC y CN) las cuales interactan entre ellas, por lo que resultara imposible predecir que ocurrir en cada caso en particular. Adems de lo difcil que resultara determinar todas las causas, aunque stas se conocieran, sera difcil determinar cuales actuaran en cada caso. De acuerdo a este modelo, un factor es una causa de la enfermedad si la alteracin de ste resulta en una variacin de la frecuencia del evento. Por este motivo, el modelo resulta til desde el punto de vista de la prevencin, ya que no es necesario conocer todas las causas componentes para prevenir la enfermedad. Efectivamente, al identificar y eliminar slo uno de los factores de la causa suficiente, se previenen los casos de la enfermedad que esta causa suficiente origina. Al estudiar la causalidad uno debe considerar que los factores de riesgo juegan diferentes roles en el desarrollo de la enfermedad. Por esto los factores causales han sido diferenciados en los siguientes grupos, los cuales, no son mutuamente excluyentes: 1. Factores predisponentes factores que crean un estado de sensibilidad hacia un agente patgeno. La edad, el grado educacional, ocurrencia previa de la enfermedad y el ambiente laboral son ejemplos de factores que podran hacer a los individuos ms susceptibles a un agente patgeno. 2. Factores facilitadores factores que facilitan la manifestacin de la enfermedad o por el contrario facilitan la recuperacin de una enfermedad. Los ingresos, el acceso a la atencin mdica y la

nutricin son ejemplos de factores cuya ausencia podran facilitar la manifestacin de las enfermedades y que apoyan la recuperacin en su presencia. 3. Factores desencadenantes factores que estn asociados con la aparicin definitiva de la enfermedad. A menudo un factor es ms importante u obviamente ms reconocible que otro cuando hay varios factores involucrados. Algunos ejemplos son la exposicin a un medicamento, agentes intoxicantes o traumatismos fsicos. 4. Factores potenciadores factores repetitivos, recurrentes, persistentes que tienden a perpetuar o agravar la presencia de una enfermedad. Por ejemplo la exposicin repetida al mismo agente txico (en la ausencia de una reaccin aguda) y el trabajo. La realizacin de una investigacin epidemiolgica consiste en calcular el riesgo de la ocurrencia de una enfermedad con relacin a uno o ms factores de riesgo o exposiciones mediante los mtodos estadsticos. En realidad, la estimacin de riesgo representa la magnitud de la asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad en estudio. La inferencia causal es el proceso de determinar si la estimacin de riesgos denota causalidad. Es decir, si el factor de riesgo o la exposicin bajo investigacin es en realidad una causa de la enfermedad. Antes de establecer causalidad, otras explicaciones potenciales para las asociaciones tendran que ser excluidas como el sesgo y la confusin.

Validez y precisin en los estudios epidemiolgicos

Es importante que el clculo del riesgo de un estudio represente el efecto verdadero, que ser el caso cuando un estudio es vlido. Se distinguen dos tipos de validez de estudio: la interna y la externa. La validez interna se refiere a que los resultados del estudio sean atribuidos slo al efecto bajo investigacin. Esto es posible cuando todas las fuentes de error han sido reducidas al mnimo en las etapas de diseo, implementacin y anlisis del estudio. La validez externa se refiere a que los resultados del estudio sean generalizables, esto es, cuando un estudio produce inferencias imparciales con respecto a una poblacin objetivo. Por ejemplo, los resultados de un estudio realizado en hombres podran no ser generalizables en mujeres, quienes tambin forman parte de la misma poblacin objetivo desde dnde los hombres vinieron. Los errores en los estudios epidemiolgicos conducen a un clculo sesgado del estimador de riesgo y a inferencias incorrectas acerca de la relacin entre el factor de riesgo y la enfermedad bajo investigacin. Un estudio es vlido cuando sus resultados corresponden a la verdad. Al reducir al mnimo los errores, en las etapas de planificacin y de ejecucin del estudio, el investigador

tiene ms fuerza para llegar a la conclusin de que los resultados representan el valor verdadero. Slo los estudios con resultados vlidos son tiles para el proceso de inferencia causal.

Tipos de error
Los errores pueden clasificarse como: aleatorio o sistemtico. 1. El error aleatorio es parte de la variacin, en una medicin, que generalmente es considerada como debida solo al azar. Existen varias fuentes de error aleatorio. Una fuente principal de este tipo de error es el proceso de establecer la muestra de estudio. Esta forma de error aleatorio tambin se conoce como error de muestreo. La principal forma de reducir el error aleatorio es agrandar el tamao maestral en estudio. Esto aumentar la precisin del clculo de riesgo y por consiguiente, del estudio. 2. El error sistemtico es el resultado de los defectos en el mtodo de seleccin de los participantes en estudio o en los procedimientos de recoleccin de informacin pertinente a la exposicin o enfermedad. En consecuencia, los resultados observados del estudio tendern a ser diferentes de los resultados verdaderos. Esta tendencia hacia los resultados errneos es llamada sesgo. Minimizar el sesgo aumentar la validez del clculo de riesgo. La Figura 2 muestra los efectos de los errores aleatorios y sistemticos sobre los clculos de riesgo. El error aleatorio conduce a la imprecisin en el clculo de riesgo. Puede observarse que los clculos de riesgo a menudo rodean la verdad (punto central) pero se propagan aleatoriamente alrededor de ello. En contraste, el error sistemtico no afecta la precisin del clculo de riesgo. Sin embargo, esto conduce a la generacin de clculos de riesgo que sistemticamente son diferentes de la verdad. Figura 2. Validez y Precisin

Antes de que el resultado de un estudio se evale para establecer la posibilidad de que la relacin arrojada sea causal, es importante determinar la validez y la precisin del estudio. Las posibilidades de explicaciones alternativas para los clculos de efectos como el azar, el sesgo y la confusin debern ser excluidos (Figura 3).

Figura 3. Evaluacin de la Relacin entre una Causa Posible y la Enfermedad

Fuente: Epidemiologa Bsica, OPS.

Sesgos
Como se menciono anteriormente, el sesgo es una desviacin sistemtica de los resultados o las inferencias del valor verdadero. El sesgo en los estudios epidemiolgicos puede clasificarse en dos tipos principales: el sesgo de seleccin y de informacin. El sesgo de seleccin ocurre cuando hay diferencias entre los que participan en el estudio y aquellos que no participan, y esas diferencias tienen un efecto sobre el clculo de riesgo, desvindolo de su valor verdadero. Estas diferencias introducen un sesgo en el clculo de riesgo cuando sus caractersticas se relacionan sistemticamente con la exposicin o enfermedad bajo estudio. Al planificar un estudio epidemiolgico, el investigador debe identificar si existe el potencial para la ocurrencia de algn tipo de sesgo y encontrar las maneras de reducirlo. Existen muchas maneras en que se puede introducir un sesgo de seleccin al estudio. Algunos ejemplos son: 1) La percepcin o el conocimiento del tema del estudio influye en el deseo de participar de los sujetos (Ej.: el uso de las drogas o el alcohol); 2) Un deficiente marco de muestreo que

excluye sistemticamente a un grupo de sujetos con caractersticas similares (Ej.: realizar entrevistas por telfono en un distrito donde aquellos pertenecientes a los estratos socioeconmicos bajos no tienen telfonos); 3) Los voluntarios (Ej.: usualmente los voluntarios tienen una motivacin especial para participar en un estudios como una mayor percepcin de riesgo o un alto nivel educacional). Un caso especial de sesgo de seleccin en los estudios ocupacionales es el efecto del trabajador saludable. Los trabajadores generalmente presentan tasas de mortalidad general inferiores que la poblacin en general, esto porque el enfermo grave y los discapacitados crnicos son generalmente excluidos del empleo. Los trabajadores son ms saludables que la poblacin en general, por tanto, las tasas de mortalidad de la poblacin general no son comparables con las tasas de la poblacin laboral. El sesgo de informacin es una falla en la medicin de los factores de riesgo o los datos de enfermedad que da lugar a una calidad diferente de la informacin entre los grupos de comparacin. Esto conduce a una medida de la variable de estudio que es diferente de su valor verdadero y puede producir una clasificacin errnea de los sujetos de estudio con respecto a la exposicin, la enfermedad o ambos. La presencia del sesgo de informacin tiene un efecto en el clculo de riesgo desvindolo de su valor verdadero. Existen muchas maneras en que se puede incluir un sesgo de informacin al estudio. Algunos ejemplos incluyen: 1) Cuando hay una medida incorrecta de la variable de estudio (Ej.: El esfigmomanmetro no esta calibrado); 2) El entrevistador subconscientemente o conscientemente busca y recolecta datos selectivamente (Ej.: sesgo del entrevistador); 3) Los sujetos de estudio tienen una memoria inexacta o incompleta de los eventos o experiencias pasadas relacionadas con la pregunta de estudio (Ej.: sesgo del memoria).

Confusin
La confusin es otra fuente de error en los estudios epidemiolgicos. Ocurre cuando hay un tercera variable que puede causar la enfermedad en estudio y que a su vez est asociada con el factor de riesgo bajo investigacin. A menos que sea posible ajustar el efecto de confusin de esta tercera variable, sus efectos no pueden distinguirse de los del factor de riesgo en estudio. La figura 4 intenta explicar esta relacin. El asbesto es un factor de riesgo conocido del cncer de pulmn. Tambin el hbito de fumar cigarrillos es un factor de riesgo del cncer de pulmn. Tanto el hbito de fumar como la exposicin al asbesto son factores de riesgo del cncer de pulmn, la confusin ocurrir si la distribucin del fumar en los sujetos de estudio varia concurrentemente con la distribucin de la exposicin al asbesto. Por ejemplo si los que

fumaron son tambin aquellos que estn ms expuestos al asbesto. Para calcular apropiadamente la magnitud de la asociacin entre el asbesto y el cncer de pulmn es importante reducir el efecto de confusin introducido por el hbito de fumar. A menudo, ms de una variable puede introducir confusin. La confusin tiene el mismo efecto sobre los clculos de riesgo que el sesgo. Produciendo una desviacin de los clculos de riesgo del verdadero valor, aunque no es un sesgo. Figura 4. Efecto de confusin del fumar cigarrillos en la relacin entre la exposicin a asbestos y el cncer de pulmn

Modificacin de efecto
Despus de excluir el factor de confusin como una explicacin de la asociacin de estudio es importante evaluar una potencial modificacin del efecto. Un modificador de efecto es un factor que modifica el efecto del factor de riesgo en estudio. Ocurre cuando el clculo de riesgo en presencia de dos factores de riesgo es diferente del clculo de riesgo esperado como resultado de los efectos individuales de estos factores. El efecto puede ser mayor (sinergismo) o menor (antagonismo) que la suma de los efectos individuales. La modificacin de efecto es detectada al generar clculos de riesgo para el factor de riesgo en estudio a travs de los niveles de un tercer factor (Tabla 1). La tasa de cncer de pulmn en los no fumadores que estn expuestos al asbesto es mayor que en la tasa del grupo no expuesto, sin embargo, el efecto de la exposicin a asbesto en el cncer de pulmn es mucho mayor cuando la persona es fumadora. Tabla 1. Tasa de mortalidad estandarizada del cncer de pulmn (por 100000 habitantes) en relacin a los fumadores y la exposicin al polvo de asbesto Exposicin al asbesto No Historia de fumador No Tasa de mortalidad por cncer del pulmn 11

S No S

No S S

58 123 602

Finalmente, los datos derivados de la investigacin epidemiolgica se usan para la toma de decisiones. Por ejemplo, los organismos reguladores dependen de los datos epidemiolgicos cuando proponen los lmites de exposicin laboral. De ah la importancia de realizar estudios epidemiolgicos que estn libres de sesgos y de comprender el impacto de los retos que conlleva el proceso de inferencia causal.

Criterios de causalidad
Una vez que la validez del estudio ha resultado ser adecuada, el prximo paso es comparar sus resultados con los de otros estudios epidemiolgicos realizados con el mismo propsito. A menudo la determinacin de la causalidad ha sido establecida mediante la construccin de un juicio subjetivo. Un enfoque sistemtico fue desarrollado por el mdico estadista britnico Austin Bradford Hill, para ayudar a establecer un proceso de inferencia causal ms objetivo. Esta gua se conoce como los Criterios de Causalidad de Hill. Una versin adaptada se muestra en la tabla 2. Tabla 2. Criterios de Causalidad de Hill (adaptado) Consistencia La asociacin de estudio es consistente cuando los resultados son replicados en estudios epidemiolgicos realizados en diferentes poblaciones utilizando diferentes diseos de estudio. Fuerza de la Es definido por el tamao del clculo asociacin del riesgo derivado del anlisis estadstico. Relacin El tamao del clculo del riesgo se dosis incrementa con el incremento de los respuesta niveles de exposicin. Secuencia La exposicin siempre precede al temporal resultado. Este es el nico criterio absolutamente esencial. Plausibilidad La asociacin esta acorde con la biolgica consecuente aceptacin de los procesos biolgicos. Adaptado de Last JM. A Diccionario de Epidemiologa. 4ta edicin. En muchas situaciones una relacin causa-efecto es difcil de establecer. Adems, un estudio es generalmente insuficiente para establecer causalidad. La determinacin de la causalidad se deriva cuando existe un gran cuerpo de evidencia sobre la asociacin de

estudio. A partir de la base de evidencia, esta gua se utiliza para organizar la informacin e impulsar los procesos inferenciales. Antes de realizar un estudio se espera que el investigador realice una revisin de la bibliografa existente sobre la asociacin de inters. El anlisis de los estudios existentes recolectados por el investigador debe realizarse siguiendo esta gua. Es tambin til obtener la evidencia de otros campos de estudio en apoyo a la asociacin bajo estudio. La evidencia de otros campos de investigacin puede suministrar informacin que los estudios epidemiolgicos no pueden generar debido a su naturaleza observacional. Introduccin Las personas estn expuestas a una variedad de agentes potencialmente dainos para la salud a travs del aire que respiran, el alimento que ingieren, las superficies que ellos tocan y los productos que usan durante el transcurso de su vida. Un importante aspecto en salud pblica es la prevencin o reduccin de la exposicin a los agentes del medio ambiente que contribuyen, ya sea directamente o indirectamente, a incrementar las tasas de muerte prematura, enfermedad, discomfort, o discapacidad (IPCS, 2000).

Concepto de exposicin
Los riesgos para la salud asociados a las actividades laborales en los ambientes de trabajo son prevenibles, sin embargo para una efectiva proteccin se requiere identificar y medir la presencia de stos, as como otros factores determinantes de enfermedad, a fin de generar un diagnstico correcto y completo que permita adoptar decisiones oportunas y efectivas. En los procesos productivos existen mltiples contaminantes del ambiente laboral que actan como factores de riesgo y que pueden incidir negativamente en la salud de los individuos que entran en contacto. Entre estos revisten especial importancia los agentes de origen qumico, fsico y biolgico. Genricamente, se ha definido exposicin como el contacto en el tiempo y el espacio entre una persona y uno o ms agentes biolgicos, qumicos o fsicos (NCR, 1991). Como se observa en la Tabla 1 el concepto de exposicin depende de una serie de parmetros a considerar, por lo tanto al momento de evaluar exposicin se deben considerar estos aspectos. En trminos de salud ocupacional, se define exposicin como el acto o condicin de estar por razones de trabajo, en contacto drmico, por inhalacin o ingestin, con uno o una mezcla de estos agentes contaminantes, en un lugar y durante un perodo de tiempo determinado. La evaluacin de la exposicin en una determinada poblacin trabajadora, corresponde a la medicin de la intensidad y/o duracin

y frecuencia del contacto del individuo con un agente nocivo especfico, se utiliza para caracterizar el riesgo de un individuo u grupo de individuos expuestos. La evaluacin de la exposicin en diferentes ambientes laboral implica identificar y evaluar los agentes que pueden entrar en contacto con los trabajadores y analizar diferentes aspectos del proceso que determina el contacto (Tabla 1). AGENTES - Biolgicos - Qumicos - Fsicos TRANSPORTE TRANSPORTE - Aire - Agua - Suelos -nicos - Mltiples - Mixtos / MEDIO FUENTES Antropognicos Antropognicos - De rea / Puntuales - Estacionarias / Mviles DE VAS DE EXPOSICIN / No

- Polvo - Alimentos - Productos

CONCENTRACIN mg/Kg. -/ (alimentos) cm2 (suspendidas - mg/L (agua) contaminadas) -/m3 (aire) % en peso (ingesta) - Fibras/m3 (aire) DURACIN DE LA EXPOSICIN FRECUENCIA DE LA EXPOSICIN - Segundos - Semanas - Continua - Aleatoria - Minutos - Meses - Intermitente - Rara - Horas - Aos - Cclica - Das - Toda la vida ? ESCENARIO DE EXPOSICIN POBLACIN EXPUESTA - Ocupacional / No ocupacional - Poblacin General - Residencial / No residencial - Subgrupos poblacionales - Interiores / Exteriores - Individuos ALCANCE GEOGRFICO MARCO TEMPORAL - Sitio / fuente - Nacional - Pasada - Futura especifica - Internacional - Presente - De tendencia - Local - Global - Regional Fuente: Sexton et al, 1995 3.2.1. ndices de Exposicin Representan la cantidad del agente presente en el ambiente o en el aire inhalado y la cantidad que realmente ingresa al organismo por

- A travs del alimento - A travs de la respiracin Contacto con suspensiones contaminadas RUTA DE EXPOSICIN - Inhalacin - Drmica - Ingestin - Mltiples rutas

inhalacin, o se absorbe por otras vas (ingesta). La dosis refleja la cantidad de sustancia administrada. La frecuencia de la dosis es la cantidad administrada por unidad de tiempo, sin embargo, es difcil evaluar la relacin exposicin-efecto en el lugar de trabajo debido a que existe una relacin compleja no lineal entre la exposicin y dosis (inhalacin absorcin distribucin en el organismo). Una complejidad adicional es el estado fsico del agente. Para los gases es posible hacer la estimacin de la concentracin atmosfrica del agente durante la jornada de trabajo y la cantidad de aire inhalado, para los polvos o material particulado es necesario considerar el tamao de las partculas y su deposicin. Un ejemplo de la aplicacin del estudio cuantitativo de la exposicin retrospectiva es su aplicacin en la epidemiologa del cncer, otros estudios utilizan evaluaciones tanto retrospectivas como prospectivas. 3.2.2. Elementos de Evaluacin de la Exposicin La evaluacin de la exposicin implica describir cuantitativamente y cualitativa el contacto del individuo con un agente especfico (exposicin), as como el ingreso (dosis) al organismo. Si bien existen diferentes tipos de exposiciones, todas ellas tienen elementos comunes: grupos de individuos expuestos a concentraciones determinadas en perodos de tiempo establecidos; dosis de ingreso al organismo, y la contribucin de las fuentes emisoras, rutas, vas y factores individuales a la exposicin y a la dosis.

Cuantificacin de la exposicin
Consiste en determinar la magnitud, frecuencia y duracin de las exposiciones de los individuos por cada una de las rutas significativas. Esta est definida por, la concentracin del agente, la duracin y la frecuencia de la exposicin.

Concentracin y concentracin de la exposicin

La concentracin es la cantidad (masa) de una sustancia o contaminante que est presente en un medio tal como el aire, agua, suelo o una muestra biolgica tal como un alimento, leche materna, sangre, orina por unidad de volumen o masa. Aun cuando hay ocasiones en que el agente puro entra directamente en contacto con el individuo, lo habitual es que el contacto ocurra a travs de un medio que contiene al agente diluido en diferentes concentraciones. Se define concentracin de la exposicin, a la concentracin del agente en el medio de transporte que entra en contacto con el organismo humano (mg/l; mg/Kg.; mg/m3).

Duracin de la exposicin

La exposicin a un determinado agente puede ser instantnea, cuando se produce en punto dado del tiempo, en este caso es igual a la concentracin del agente, o prolongarse a travs del tiempo, en

este caso es acumulativa y est determinada por la concentracin, frecuencia y duracin de la exposicin. La unidad de observacin puede ser el individuo o grupos de individuos con una misma actividad, lugar de trabajo comn o con caractersticas similares. En general, una exposicin instantnea a una alta concentracin del agente genera un efecto agudo, mientras que la exposicin prolongada en el tiempo a bajas concentraciones genera efectos crnicos. En este caso la informacin relativa a exposiciones pasadas es esencial para determinar la dosis acumulada y la respuesta del organismo (dosis-respuesta; dosis-efecto). Existe una relacin directa exposicin-respuesta: a mayor exposicin mayor riesgo de que ocurra un efecto nocivo.

Estimacin de la exposicin
En general se ha considerado que el nivel de exposicin est determinado por la relacin entre la concentracin del agente y la duracin del contacto. El rea bajo la curva resultante de esta integracin representa la magnitud de la exposicin (concentracin de la exposicin), y se expresa en unidades de masa del agente, por volumen del medio que lo contiene y el tiempo (mg/m3.hr). Sin embargo existen ejemplos que demuestran que hay casos en que el efecto depende ms de la concentracin del agente que del tiempo de exposicin. En general, la exposicin se puede estimar de la siguiente manera (IPCS, 2000): Matemticamente esta relacin se puede expresar de la siguiente manera.

Donde: E: magnitud de la exposicin; ti, t1: duracin de la exposicin; C (t): concentracin de la exposicin en funcin del tiempo Sin embargo existen ejemplos que demuestran que hay casos en que el efecto depende mas de la concentracin del agente que del tiempo de exposicin y que el riesgo de desarrollar una enfermedad crnica depende de la exposicin a concentraciones mximas, media, o acumulativa y de la vida media del agente que alcanza el rgano blanco, lo que sugiere que para mejorar la evaluacin de la exposicin se requiere del uso de la farmacocintica del agente.

Paradigma epidemiolgico de la exposicin

La exposicin se genera por la integracin de una secuencia de eventos con potencial efecto en la salud. La emisin de un agente al ambiente, el transporte y la transformacin o reaccin que pueda ocurrir, el medio que lo contiene y por ltimo el contacto con el individuo, son aspectos crticos necesarios de conocer para entender cmo se genera la exposicin y los factores que la determinan (Figura 1). Aspectos que determinan y condicionan la exposicin: a) Fuente emisora: Es el punto o rea en que se emite el agente. Existe un amplio rango de fuentes primarias que emiten contaminantes primarios, dependiendo de las propiedades del agente y las condiciones del medio, estos pueden reaccionar y formar nuevos compuestos. b) Ruta de exposicin: es el camino fsico que recorre el agente puro o travs del medio que lo contiene, hasta alcanzar el contacto con el individuo. c) Concentracin de la exposicin: es la concentracin de agente en el medio que lo contiene, en el punto de contacto con el individuo. d) Va de exposicin: es la forma en que el contaminante ingresa al organismo, puede ser inhalatoria, drmica o ingesta. e) Tasa de ingreso o de ingesta: es la cantidad del agente que cruza la barrera del organismo, por unidad de tiempo, y es el producto de la concentracin de la exposicin por el tiempo de contacto tanto por va rea como por ingesta. f) Ingreso por contacto: se asocia a la cantidad del agente que ingresa por la piel as como por inhalacin e ingesta una vez que estas ya han ocurrido. g) Dosis: es la cantidad del agente que ha ingresado al organismo. Se distinguen diferentes tipos de dosis: i. Dosis potencial o administrada, es la cantidad del agente ingerido, inhalado o por contacto con la piel. El concepto de dosis potencial para la inhalacin e ingesta es anlogo a la dosis administrada en un estudio experimental de dosisrespuesta. ii. Dosis interna o absorbida, (carga corporal en higiene industrial), es la cantidad del agente absorbida y disponible para ser metabolizada, transportada, acumulada o excretada. iii. Dosis liberada, es la porcin de dosis interna (absorbida), que alcanza el tejido blanco, o de inters. iv. Dosis biolgica efectiva, es la porcin de la dosis que es liberada y llega al rgano blanco y genera la accin txica. La relacin entre la dosis biolgica efectiva y la consecuente enfermedad depende de la relacin entre la dosis y la respuesta determinada por mecanismos farmacocinticas y factores individuales.

1. Efecto biolgico, es la respuesta medible de una dosis en una molcula, clula o tejido. 2. Efecto adverso, es el efecto biolgico que genera una alteracin morfolgica o fisiolgica, que resulta en una alteracin de la capacidad funcional. En epidemiologa efecto adverso se define como el resultado de una cadena causal que se puede expresar como el cambio de un parmetro de salud y en trminos epidemiolgicos, se mide por la variacin de la frecuencia de una enfermedad causado por un factor especfico: las medidas mas utilizadas son cambio de la tasa incidencia (densidad de incidencia), o por el cambio de la proporcin de incidencia (incidencia acumulada). Figura 1. Paradigma de salud ambiental mostrando el rol de la exposicin (Adaptado de Sexton et al, 1995)

Cuantificacin de la exposicin
Existen diferentes mtodos para medir cuantitativamente la exposicin, la seleccin del mtodo ms adecuado depender del objetivo del estudio (medicin de dosis- respuesta; dosis-efecto;

impacto de medidas de control; cumplimiento de la normativa; etc.), las diferentes alternativas pueden ser:

a) Directa
Esta incluye la coleccin de muestras en la interfase entre el medio de exposicin y el cuerpo humano, por ejemplo, la zona respiratoria en el caso de contaminantes del aire, o muestras de tejido biolgico en los cuales la concentracin del agente contaminante puede ser determinado. Por lo tanto, la evaluacin directa de la exposicin incluye monitoreo personal y marcadores biolgicos de exposicin, respectivamente. En el monitoreo personal, en el caso de exposicin a travs del aire, cada trabajador lleva instalado un monitor a la altura de la zona respiratoria, que registra las concentraciones del agente en forma continua o integrada durante un periodo de tiempo determinado. De esta forma, se puede establecer inequvocamente si existe exposicin a uno o ms agentes especficos que pueden presentarse como de gases, partculas, vapores, humos o aerosoles y cuantos individuos estn expuestos. Sin embargo, como esto puede implicar costos elevados para el estudio es recomendable realizar una seleccin de una muestra de trabajadores, la que se selecciona en forma aleatoria en el conjunto de la poblacin expuesta. Desde un punto de vista estadstico, se requiere un nmero relativamente grande de muestras. Adems, en muchos lugares de trabajo, si se utiliza este procedimiento, hay un riesgo de no considerar subgrupos de individuos altamente expuestos. Lo mas adecuado es subdividir la poblacin expuesta en grupos homogneos de trabajadores que realizan el mismo trabajo en consecuencia tendrn una variabilidad menor del nivel de exposicin. Los agrupamientos tienen la ventaja de que los recursos pueden concentrarse en aquellos trabajadores con mayor exposicin. El monitoreo personal mide la real exposicin del trabajador al agente y es el mas adecuado para realizar estudios epidemiolgicos Biomarcadores. Tradicionalmente la evaluacin de la exposicin se ha centrado en la medicin del contaminante en el aire del ambiente de trabajo. Sin embargo se pueden utilizar biomarcadores de exposicin como complemento del monitoreo convencional, especialmente cuando un mismo compuesto tiene diferentes vas de ingreso al organismo. Se define biomarcador a un compuesto exgeno o su metabolito producto de la interaccin de un agente xenobitico y una molcula blanco en el organismo que puede ser medida en un compartimiento que incluye tejido, clula, fluido, o aire expirado. Estos pueden ser de exposicin, de efecto y susceptibilidad. Los biomarcadores de exposicin entregan informacin relevante cuando es difcil medir el compuesto directamente en el ambiente

(plaguicidas), o cuando no es ticamente posible, esta alternativa tambin puede ser utilizada tanto para exposiciones episdicas y/ o aleatorias, sin embargo como miden la dosis total integrada, no es posible establecer cual fue la va de ingreso al organismo, su importancia relativa y la probable fuente de exposicin. Se utilizan adems para medir efectos biolgicos de la exposicin, efectividad de medidas de control y tambin susceptibilidad individual tanto a la exposicin como al efecto. Algunos indicadores biolgicos de efecto pueden servir como indicadores precoces de riesgo de enfermedad, sin embargo su utilidad es limitada cuando se utiliza para evaluar agentes con vida media menor a diez horas.

b) Indirecta
Cuando la medicin directa en el individuo no es posible, se pude utilizar el monitoreo ambiental, usos de modelos y cuestionarios. El monitoreo ambiental. Consiste en medir las concentraciones del compuesto en diferentes micro ambientes del rea de trabajo y el tiempo de permanencia del individuo en cada micro ambiente. Se denomina micro ambiente a un espacio en el que la concentracin del agente contaminante en estudio es suficientemente homognea para el propsito de la evaluacin. La exposicin se determina a travs de la integracin de las exposiciones de todos los micros ambientes. E total = (e1 x t1) + (e2 x t2) + (e3 x t3).....en x tn

Modelos de exposicin. Es a travs de la utilizacin de

modelos que son abstracciones matemticas de la realidad fsica, que se aplican para obviar la necesidad de extensos programas de monitoreo, estos modelos proveen estimaciones de la poblacin expuesta (y dosis), y estn basados en un reducido numero de mediciones representativas de la situacin en estudio. El desafo es desarrollar modelos apropiados y robustos que permitan la extrapolacin de relativamente pocas mediciones para estimar exposiciones y dosis de grandes grupos. Los modelos se utilizan tambin para extrapolar resultados a grupos de trabajadores con exposiciones similares. Cuestionarios: Es otra manera de evaluar exposicin, tpicamente proveen de informacin cualitativa, y a menudo retrospectiva sobre exposicin. Se pueden usar para categorizar a grupos de individuos como expuestos o no expuestos, los cuales son comnmente usados en los estudios epidemiolgicos.

Evaluacin de la exposicin
El estudio de evaluacin de la exposicin se orienta a medir la magnitud, duracin y frecuencia del contacto con el agente que determina el efecto nocivo. En consecuencia las preguntas a

responder podrn ser: a) Cul es o ha sido la concentracin del agente? b) Cul es o ha sido la duracin del contacto? c) Cul es o ha sido la frecuencia del contacto? El aspecto ms importante en un estudio de evaluacin de la exposicin es la seleccin del diseo mas apropiado a utilizar para asegurar el logro del objetivo, por consiguiente los pasos a seguir son:

Definicin del objetivo:

La evaluacin de la exposicin a un agente ambiental laboral implica la descripcin cualitativa y la estimacin cuantitativa del contacto con el individuo y el ingreso al organismo. Como la evaluacin puede ser utilizada para diferentes propsitos y utilizando diferentes enfoques, es necesario iniciar el proceso de la evaluacin definiendo claramente el objetivo del estudio al que se pretende aplicar.

Definicin de los parmetros a estudiar:

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Seleccin de la poblacin objetivo Definicin de los agentes contaminantes a medir Definicin del mtodo de medicin Definicin del programa de monitoreo Definicin de los indicadores estadsticos a utilizar Relacin del objetivo con los parmetros a medir Definicin la muestra y el tamao Definicin el mtodo de recoleccin de los datos Desarrollo del plan de anlisis estadstico Desarrollo de un programa de control de calidad de los datos

Diseo del estudio.

Otros elementos relevantes evaluacin de la exposicin

en

estudios

de

a) Fuentes de informacin y calidad de los datos

Para estudios epidemiolgicos, un aspecto relevante de la evaluacin es la disponibilidad de informacin histrica sobre estudios anteriores, su confiabilidad y representatividad. Para estudios prospectivos es necesario asegurar la calidad respecto a la factibilidad de mtodos de medicin, muestreos y analticos, el nmero de muestras, el tipo, la duracin y la representatividad.

b) Seleccin de agentes contaminantes

En la mayora de los lugares de trabajo existen mltiples contaminantes. Los agentes qumicos se evalan tanto individualmente como en condiciones donde existe exposicin a varios agentes simultneamente. Los contaminantes pueden actuar independientemente dentro del organismo o interaccionar y potenciar

su efecto txico. Qu debe medirse y cmo deben interpretarse los resultados depende del mecanismo de accin biolgico cuando se encuentran en el interior del organismo. Los agentes pueden evaluarse por separado si actan de manera independiente en distintos sistemas orgnicos. Si actan sobre el mismo sistema orgnico, como sera el caso de dos irritantes respiratorios, su efecto combinado es importante. Si el efecto txico de la mezcla es igual a la suma de los efectos de cada uno de los componentes por separado, se habla de un efecto aditivo. Si el efecto txico de la mezcla es mayor que la suma de los efectos de cada agente por separado, el efecto combinado es sinrgico.

c) Factores que afectan la exposicin a un agente qumico:

El nmero de fuentes emisoras del agente El ritmo de produccin en relacin con la capacidad de produccin El grado de emisin de cada fuente El tipo y el emplazamiento de cada fuente La dispersin de los agentes debida al movimiento del aire El tipo y la eficacia de los sistemas de extraccin y ventilacin La concentracin de los agentes contaminantes Factores relacionados con los comportamientos individuales La proximidad del individuo a las fuentes El tiempo de permanencia en cada micro ambiente Los hbitos individuales de trabajo La susceptibilidad individual al agente

d) Factores que afectan la dosis absorbida:

e) Representatividad de las mediciones

Los resultados de la evaluacin de la exposicin deben representar las condiciones reales del ambiente en el puesto de trabajo. Sin embargo en la prctica existen una serie de dificultades que se deben considerar:

La variacin de las concentraciones ambientales puede ser importante e incluso a cortas distancias Los trabajadores pueden variar frecuentemente de posicin y en ocasiones de actividad Las condiciones de trabajo habitualmente varan a lo largo de la jornada de trabajo y entre diferentes das

La relacin entre el volumen muestreado y volumen de aire ambiental es muy baja El tiempo de muestreo es forzosamente limitado Los aparatos y mtodos de medicin, toma de muestra y anlisis introducen errores aleatorios inevitables

f) Estrategia de medicin.
La definicin previa del mtodo de medicin que se aplicar: directo, indirecto, modelamiento, y/o uso de biomarcadores. Si se medirn todos los individuos o grupos homogneos, para estudios acumulativos se requiere considerar si existe contribucin no ocupacional a la exposicin.

g) Criterios de seleccin de trabajadores para la medicin de exposicin a travs de grupos homogneos para obtener resultados representativos:

Distancia a la fuente Movimientos del trabajador Movimientos del aire Operaciones de trabajo Tiempo de exposicin

Lmites permisibles de exposicin laboral

Con el propsito de prevenir las enfermedades profesionales, especialmente las crnicas, en muchos pases se han establecido lmites de exposicin profesional para la exposicin biolgica, fsica y la inhalacin de agentes qumicos. Los ndices mas aceptados son los establecidos por la Conferencia americana de Higienistas Industriales del gobierno (ACGIH), que se denominan valores lmite Umbral (TLV). Los TLV representan valores lmites de concentraciones de agentes ambientales a los que se cree que la mayora de los trabajadores pueden estar repetidamente expuestos da tras das sin efectos nocivos (ACGIH 1994) y se determinan en base a la mejor informacin obtenida de la experiencia en la industria, estudios experimentales con seres humanos y animales o de una combinacin de estas. Estos valores referenciales, deben ser utilizados para establecer niveles seguros de exposicin cuando no es posible eliminar las emisiones y no deben aplicarse a condiciones de trabajo diferentes a las del pas de origen y estn basados en la premisa de que aunque todas las sustancias qumicas son txicas en determinada concentracin, cuando la exposicin a ellas se prolonga por un cierto perodo de tiempo, existe una concentracin ( dosis), para todas las

sustancias a la que no se genera ningn efecto nocivo, sea cual sea la frecuencia de la exposicin ( ACGIH). Estos criterios difieren de los aplicados a agentes fsicos y qumicos cancergenos para los que no existen valores umbral. La mayora de los valores de referencia utilizados por la Administracin para la Salud y Seguridad en el Trabajo (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) en Estados Unidos se basan en los TLV, sin embargo, el Instituto Nacional para Salud y Seguridad en el Trabajo (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos ha propuesto sus propios lmites, llamados lmites de exposicin recomendados. En el caso de las exposiciones atmosfricas, existen tres tipos de TLV: la exposicin media ponderada en el tiempo durante un perodo de ocho horas, para proteger contra efectos crnicos en la salud; un lmite de exposicin media a corto plazo durante quince minutos, para proteger contra efectos agudos en la salud, y un valor mximo instantneo para proteger contra sustancias qumicas que producen asfixia o irritacin inmediata. Las directrices sobre los niveles de exposicin biolgica se denominan ndices de exposicin biolgica (BEI). Estas directrices representan la concentracin de sustancias qumicas en el organismo que corresponderan a la exposicin a la inhalacin de un trabajador sano dada una concentracin atmosfrica dada. Los resultados de la evaluacin de la exposicin suelen compararse con los lmites de exposicin profesional que tienen por objetivo establecer una orientacin para evaluar los riesgos y definir el control. Cuando la exposicin supera esos lmites, es preciso adoptar de inmediato una accin correctora, ya sea mejorando las medidas de control existentes o introduciendo nuevos controles. Las intervenciones preventivas deben iniciarse cuando la exposicin alcanza el nivel de accin, que vara segn el pas, por ejemplo, la mitad o la quinta parte del lmite de exposicin profesional. Un nivel de accin bajo es la mejor garanta para evitar problemas en el futuro. Sin embargo comparar los resultados de la evaluacin de la exposicin con los lmites de exposicin profesional para estimar un riesgo es una simplificacin puesto que, entre otras insuficiencias, no se tienen en cuenta muchos factores que influyen en la absorcin de sustancias qumicas, como la susceptibilidad individual, la actividad fsica y la caracterstica corporal de cada individuo. Adems, en la mayora de los lugares de trabajo se produce una exposicin simultnea a distintos agentes; de ah que sea muy importante tener en cuenta las exposiciones combinadas y las interacciones entre distintos agentes, ya que las consecuencias para la salud de

la exposicin a un nico agente pueden ser muy diferentes a las consecuencias de la exposicin a ese mismo agente combinado con otros, especialmente cuando existe sinergia o potenciacin de efectos. En la medida del desarrollo de nuevas tcnicas de medicin y resultados de estudios de evaluacin, los TLV se han hecho ms estrictos para garantizar mrgenes de seguridad ms efectivos. Por otra parte es posible que los valores ticos de la sociedad cambien su posicin ante los conceptos y definiciones de prcticamente seguro o riesgo insignificante, con respecto de la exposicin en el lugar de trabajo.

Principales medidas utilizadas en epidemiologa

Un aspecto crucial de la epidemiologa lo constituyen los procesos de medicin de los eventos de salud y su distribucin en las poblaciones. La investigacin epidemiolgica utiliza tres tipos principales de medidas: a) de frecuencia de un evento; b) de asociacin o efecto, y c) de impacto potencial.

Medidas de frecuencia
El paso inicial en la investigacin epidemiolgica es medir la frecuencia con que ocurren los eventos en la poblacin, ya sea comparando dos poblaciones o una misma poblacin en dos momentos diferentes de tiempo. Las medidas de frecuencia son fundamentales en investigacin descriptiva y etiolgica y se clasifican en medidas de frecuencia absoluta y medidas de frecuencia relativa.

a. Recuentos o Frecuencia absoluta

Indica la magnitud de un evento o caracterstica, es decir, mide el nmero de veces que se repite el episodio o evento en la poblacin. Dado que el nmero absoluto de eventos va a ser dependiente del tamao de la poblacin, esta modalidad no permite hacer comparaciones entre poblaciones de diferente tamao. En cambio, es muy til para calcular los recursos que se requieren para atender las necesidades de una poblacin determinada. Ejemplos: nmero de personas expuestos a plomo, nmero de mujeres y hombres afectados por cncer de pncreas, nmero total de viviendas comprometidas.

b. Frecuencia relativa
Para comparar adecuadamente la frecuencia de los eventos de salud es necesario construir una medida que sea independiente del tamao de la poblacin en la que se realiza la medicin. Este tipo de medida, denominada medida de frecuencia relativa, se obtiene, relacionando el nmero de casos (numerador) con el nmero total de individuos que componen la poblacin (denominador).

Razones

Es el cociente de frecuencias entre dos grupos distintos, por lo que el numerador no necesariamente est incluido en el denominador. Permite comparar dos frecuencias que en conjunto constituyen un indicador de inters. Ejemplo: Datos de mortalidad por causa en el ao 2000 (hipottico): mortalidad por enfermedades laborales = 21.958; mortalidad por accidentes de trfico vehicular = 19.001; Razn: [ 21.958 / 19.001] = 1.15, es decir por cada persona que muere por accidente de trfico vehicular, 1.15 muere por causa laboral.

Proporciones
La ms simple de las medidas utilizadas en epidemiologa es la proporcin., Esta es una fraccin en la cual el numerador esta incluido en el denominador. Expresa la frecuencia con que ocurre un evento en relacin con la poblacin total en la cual acontece. Por lo tanto su valor oscila entre CERO Y UNO y se expresa en porcentajes (%). Ejemplo: % de muertes por enfermedades laborales en la poblacin: Mortalidad laboral = 21.958; Mortalidad total ao 2000 = 78.814; Proporcin [ 21.958 / 78.814 ] = 0.276 * 100= 27.6% de la mortalidad del pas es debida a causa de origen laboral.

Tasa
Una tasa es el cambio instantneo en una cantidad por unidad de cambio en otra cantidad, donde esta ltima usualmente es el tiempo. En trminos epidemiolgicos, es un cuociente en el que el numerador son los eventos que ocurren en una poblacin en riesgo durante un tiempo t, la cual se expresa en el denominador. Eso significa que las tasas tienen una definicin de tiempo; por ello se pueden definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo), dado el tamao de la poblacin que se encuentra en riesgo de experimentar el evento. A diferencia de una proporcin el denominador de una tasa no expresa el nmero de sujetos en observacin sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La unidad de medida empleada se conoce como tiempo-persona de seguimiento. Por ejemplo, la observacin de 100 individuos libres del evento durante un ao corresponde a 100 aos-persona de seguimiento; de manera similar, 10 sujetos observados durante diez aos corresponden a 100 aos-persona. Dado que el perodo entre el inicio de la observacin y el momento en que aparece un evento puede variar de un individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a partir de la suma de los perodos de observacin de cada individuo hasta el fin del perodo (si se mantuvo libre del evento) o hasta la ocurrencia del evento (si lo present). Las unidades de tiempo pueden ser horas, das, meses o aos, dependiendo de la

naturaleza del evento que se estudia. El clculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un perodo dado en una poblacin entre el tiempo-persona total (es decir, la suma de los perodos individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron en riesgo de presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir rpidamente su comparacin con otras tasas.

Medidas de frecuencia de enfermedad

Las medidas de frecuencia ms usadas en epidemiologa se refieren a la medicin de la Mortalidad y la Morbilidad en una poblacin. La mortalidad es til para estudiar enfermedades que provocan la muerte rpidamente, es decir, cuando su letalidad(medida de la gravedad de una enfermedad) es importante. Sin embargo, cuando la letalidad es baja y la frecuencia con la que se presenta una enfermedad no puede analizarse adecuadamente con los datos de mortalidad, la morbilidad se convierte en la medida epidemiolgica de mayor importancia.

a. Medidas de mortalidad
La mortalidad expresa la dinmica de las muertes acaecidas en las poblaciones a travs del tiempo y el espacio, y slo permite comparaciones en este nivel de anlisis. La mortalidad puede estimarse para todos o algunos grupos de edad, para uno o ambos sexos y para una, varias o todas las enfermedades. La mortalidad se clasifica de la siguiente manera: general y especfica.

Mortalidad general (bruta o cruda)

La mortalidad general es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de enfermedad, en el total de la poblacin, sin distinciones de sexo o edad. La mortalidad general, que comnmente se expresa en forma de tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el tratamiento estadstico que reciba. La tasa mortalidad cruda expresa la relacin que existe entre el nmero de muertes ocurridas en un perodo dado (casos nuevos) y el tiempopersona en un ao de observacin; la mortalidad ajustada o estandarizada, expresa esta relacin, pero considera las posibles diferencias en la estructura de las poblaciones; por ejemplo con respecto a edad, sexo, etctera, lo que permite hacer comparaciones entre stas. En este caso, las tasas se reportan como tasas ajustadas o estandarizadas. Generalmente se expresan por cada 1000 habitantes.

La tasa de mortalidad general se calcula de acuerdo con la siguiente frmula:

Ejemplo: Mortalidad General para el ao 2000 en Chile: Muertes totales 78.814; Poblacin en ese ao 15.211.308; Tasa de mortalidad general: [78.814 / (15.211.308 x 1 ao)] * 1000 = 5.2 ** Es decir, en Chile murieron 5.2 personas por cada 1000 habitantes aopersona en el ao 2000.

Mortalidad especfica
Cuando existen razones para suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos subgrupos de la poblacin, sta se divide para su estudio. Cada una de las medidas obtenidas de esta manera adopta su nombre segn la fraccin poblacional que se reporte. Ejemplo: tasas de mortalidad por grupos de edad, por sexo, por causa especifica de enfermedad (cardiovasculares, cncer, etc.). En algunos casos pueden calcularse combinaciones de varias fracciones poblacionales, y cuando es as, se especifican los grupos considerados (por ejemplo, mortalidad femenina en edad reproductiva). En este caso tanto el numerador como el denominador debe estar referido al grupo especfico. Se expresan por 1000 o 100000 habitantes. Por ejemplo para la mortalidad infantil:

Letalidad
La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista poblacional, y se define como la proporcin de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al total de casos de esa enfermedad en un perodo especfico (es decir los que fallecen de los que estn enfermos por determinada causa). La medida indica la importancia de la enfermedad en funcin de su capacidad para producir la muerte o en otras palabras el riesgo o probabilidad de morir por esa causa. Se expresa por 100.

Ejemplo: Casos diagnosticados de intoxicacin por monxido de carbono (CO) = 569; Defunciones por intoxicacin por CO = 38; Letalidad por intoxicacin por CO = 38 / 569 x 100 = 6.7 %

Medidas de morbilidad: La enfermedad puede medirse en

cuanto a prevalencia o incidencia.

Incidencia
La medida epidemiolgica que mejor expresa el cambio entre el estado de salud y el de enfermedad es la incidencia, la cual indica la frecuencia con que ocurren nuevos eventos. La incidencia de una enfermedad puede medirse de dos formas:

a)Mediante la tasa de incidencia basada en el tiempopersona, conocida tambin en epidemiologa como Densidad
de incidencia, fuerza de la morbilidad (o la mortalidad) y tasa de incidencia por tiempo-persona. Mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad.

b) Mediante la incidencia acumulada (IA) basada en el nmero de personas en riesgo: la incidencia acumulada
(IA) expresa nicamente el volumen de casos nuevos ocurridos en una poblacin durante un perodo, y mide la probabilidad de que un individuo desarrolle el evento en estudio. La incidencia acumulada, por esta razn, en trminos epidemiolgicos se traduce como RIESGO. Es importante tener en cuenta el concepto de poblacin abierta o cerrada para entender el concepto de Incidencia. Poblacin cerrada es aquella que no permite la entrada de nuevos individuos en el tiempo y en la cual los sujetos solo pueden dejar de pertenecer a ella en el momento en que fallecen (Figura 2), mientras que la poblacin abierta permite la entrada de nuevos sujetos a lo largo del tiempo, ya sea por nacimientos o inmigracin y la salida de los mismos puede deberse por causas diferentes a la muerte como por ejemplo la emigracin (Figura 3).

Revise el siguiente ejercicio: En la figura 4 podemos observar la experiencia de morbilidad en una institucin de 100 trabajadores a lo largo de 15 meses. Cada lnea horizontal continua indica la duracin en meses de un episodio de la enfermedad, para cada uno de los enfermos (A-H). Las lneas punteadas indican que la enfermedad excede el perodo de observacin (comienzan antes o terminan despus del perodo de seguimiento). Figura 4. Seguimiento de un grupo de 100 trabajadores durante 15 meses.

De acuerdo con esta informacin, en 15 meses se produjeron 8 casos y 92 personas permanecieron libres de enfermedad durante el perodo en estudio. Los casos de enfermedad pueden describirse como aquellos casos que: a) comenzaron antes y terminaron durante el perodo (caso B); b) comenzaron antes y continuaron despus del ltimo mes (casos A); c) comenzaron y terminaron durante el perodo de estudio (casos C, D, E y F) y d) comenzaron durante y continuaron despus del periodo (casos G y H).

La poblacin en riesgo quedar constituida por los tiempos en riesgo (sin enfermar) de cada individuo, incluyendo a aquellos individuos de la poblacin en estudio que no desarrollaron la enfermedad en el perodo en estudio. Poblacin en riesgo corresponde al denominador, el cual puede ser calculado de la siguiente manera:

Suma de los perodos en riesgo poblacin total menos la suma del tiempo de duracin de la enfermedad es decir, 1500 mesespersona menos 45.5 meses-persona = 1454.5 meses-persona. Tasa de Incidencia = 8 casos nuevos / 1454.5 meses-persona = 0,0055 meses-persona 1 amplificado por 1000, tenemos entonces 5,5 por 1000 meses persona de observacin. Interpretacin: La velocidad con que se producen los casos nuevos (incidencia) en este grupo es de 5,5 casos nuevos por 1000 meses-persona 1 de observacin.

Prevalencia
La prevalencia es el nmero de individuos que padece una enfermedad determinada en un momento especfico, respecto el total de la poblacin. Debido a que un individuo slo puede encontrarse sano o enfermo respecto de cualquier enfermedad, la prevalencia representa la probabilidad de que un individuo sea un caso de dicha enfermedad, en un momento especfico. El conocimiento de la prevalencia de una enfermedad es muy til pues permite medir la carga de esa enfermedad sobre la poblacin en una fecha o durante un lapso de tiempo. La prevalencia siempre es una proporcin que indica la frecuencia de un evento y como todas las proporciones, no tiene dimensiones y solo puede tomar valores entre de 0 y 1. A menudo, se expresa como casos por 1.000 por 100 habitantes. Como no siempre se conoce en forma precisa la poblacin expuesta al riesgo por lo general se utiliza solo una aproximacin de la poblacin total del rea estudiada.

Factores relevantes en la magnitud de la prevalencia: La variacin en la prevalencia puede obedecer a

diversos factores. Una enfermedad aguda de evolucin corta, tendr un gran nmero de casos nuevos que durarn pocos das y resultarn en una determinada prevalencia (prcticamente igual a la incidencia); pero un nivel semejante de prevalencia se observar si se trata de una enfermedad crnica, cuya incidencia puede ser pequea, pero los casos son de larga duracin, mantenindose enfermos los mismos pacientes, indefinidamente. Por lo tanto, la prevalencia de

una enfermedad en una poblacin, en un tiempo determinado, va a depender de la incidencia (de los casos nuevos) y de la duracin promedio de la enfermedad, desde su inicio hasta su recuperacin o muerte. Genricamente Prevalencia = Incidencia x Duracin de la enfermedad. Otros factores que pueden modificar la prevalencia son aquellos que intervienen en la letalidad de una enfermedad (proporcin de personas enfermas que mueren debido a la enfermedad (nmero de muertos / poblacin enferma)) y aquellos que producen recuperacin en los enfermos (proporcin de personas que se recuperan del total de enfermos). Tanto la letalidad (%) de una enfermedad como la recuperacin (%) afectan la prevalencia de las enfermedades.

Medidas de asociacin o efecto

Son indicadores epidemiolgicos que permiten evaluar la fuerza con que un determinado evento (o enfermedad) se asocia a un determinado factor (o causa). Para ello comparan el riesgo de que una enfermedad se desarrolle entre personas expuestas al factor bajo sospecha comparado con el riesgo de que la enfermedad se desarrolle en quienes no estn expuestos al factor en estudio. Se utilizan en diseos transversales, casos y controles, cohortes y tambin de mediciones estadsticas tales como pruebas basadas en distribucin normal, distribucin de (Chi cuadrado), correlacin, y otras.

Medidas de diferencia
Estas medidas expresan la diferencia existente en una misma medida de frecuencia (idealmente la incidencia) entre dos poblaciones. En general, las medidas de diferencia indican la contribucin de un determinado factor en la produccin de enfermedad entre los que estn expuestos a l. Su uso se basa en la suposicin de que tal factor es responsable de la enfermedad y en el supuesto de no existencia, los riesgos en ambos grupos seran iguales. Como sinnimo se emplea el trmino riesgo atribuible. Estas medidas se calculan de la siguiente manera:

Donde: I1 es la frecuencia de enfermar o morir de un grupo expuesto, y I0 es la frecuencia de enfermar o morir en el grupo no expuesto. Interpretacin: Valor =0 Valor <0 Valor indica no-asociacin (valor nulo) indica asociacin negativa y puede tomar valores negativos hasta infinito indica asociacin positiva y puede tomar valores

>0

positivos hasta infinito

Riesgo relativo o Razn de Incidencia Acumulada

La medida de asociacin entre la exposicin a un factor de riesgo (FR) y la aparicin de un determinado dao epidemiolgico se calcula por la razn de tasas de ocurrencia del dao en los expuestos sobre los NO expuestos. Este es el anlisis bsico de los estudios de cohortes y, tambin, de los ensayos clnicos controlados, y se calcula utilizando tablas de contingencia de n x n an cuando la tabla de contingencia de dos por dos o tetracrica es la ms usada y es la que se muestra a continuacin: ENFERMEDAD PRESENTE EXPUESTO a NO c EXPUESTO TOTAL a+c ENFERMEDAD TOTAL AUSENTE b a+b d c+d b+d N

Al analizar sus datos se pueden construir dos tasas de incidencia, en el grupo de expuestos al factor y en el grupo de los no expuestos. Incidencia Acumulada en expuestos (Ie) = a / a+b Incidencia Acumulada en no expuestos (Ine) = c / c+d Riesgo Relativo (RR) = Ie / Ine El riesgo relativo compara el riesgo de enfermar en el grupo expuesto con el riesgo de enfermar del grupo no expuestos, y expresa la fuerza de la asociacin entre ambos factores en estudio: exposicin y dao (cunto ms es el riesgo entre expuestos que entre no expuestos). RR = 1 expresa que no existe asociacin (valor nulo). RR < 1 sugiere un posible efecto protector del factor de exposicin en estudio. Significa que quienes estn expuestos al factor en estudio tienen menos riesgo de presentar la enfermedad respecto los no expuestos. RR > 1 es una factor de riesgo. Significa que los expuestos al factor en estudio tienen mayor riesgo de presentar la enfermedad respecto los no expuestos. Por ej., un valor de 5 significa que el riesgo de enfermar de una patologa es 5 veces mayor en los individuos expuestos respecto los no expuestos. Para mejorar la precisin de este clculo se puede estimar el intervalo de confianza (Ver al final de medidas de asociacin).

Razn de Disparidad u Odds Ratio (OR)

Corresponde a la medida de asociacin calculada en el diseo de casos y controles y a veces tambin en estudiostransversales, por lo tanto donde no es posible calcular la incidencia de la

enfermedad. Es una medida que estima el riesgo relativo: compara la desigualdad o disparidad, que se produce al investigar si un dao (u otra respuesta relacionada con salud) ocurre entre individuos que tienen caractersticas particulares - o que han sido expuestos al factor en estudio - con la desigualdad de que el dao ocurra en individuos que NO tienen la caracterstica o que NO han sido expuestos. Su interpretacin y la necesidad de pruebas estadsticas de respaldo, son similares a las descritas para el riesgo relativo. ENFERMEDAD ENFERMEDAD PRESENTE AUSENTE EXPUESTO a b NO c d EXPUESTO TOTAL a+c b+d Odds en expuestos ( Ie ) = a / (a+b) Odds en NO expuestos ( Io ) = c / (c+d) Odds Ratio (OR) = ad/cb TOTAL a+b c+d N

La frmula anterior relaciona las casillas concordantes numerador y las casillas discordantes en el denominador.

en

el

Intervalo de confianza (IC)

Para determinar si el parmetro calculado en el estudio (OR, RR, etc) es real en la poblacin, se calcula un intervalo de confianza para dicho valor. ste se define mediante dos valores entre los cuales se encuentra el valor del parmetro con un cierto grado de confianza. El grado de confianza se refiere a la probabilidad de que, al aplicar repetidamente el procedimiento, el intervalo contenga al parmetro calculado. El grado de confianza es determinado por el investigador y generalmente lo define en 95% de confianza. Por ejemplo, se desea conocer la asociacin entre el hbito de fumar e Infarto Agudo al Miocardio (IAM). Se conoce que la incidencia acumulada en el grupo expuesto al factor de riesgo es 6 y en el grupo no expuesto es 3, por lo tanto el riesgo relativo (RR) = 2. Esto significa que el grupo expuesto tiene el doble de riesgo de presentar la enfermedad que los no expuestos. Si el valor del IC va entre 2 y 8 podemos decir con un 95% de confianza que el verdadero valor de este parmetro en el universo est contenido en este intervalo. Adems podemos concluir que la asociacin es significativa, dado que el intervalo no incluye el valor 1 que es el valor de no asociacin. Si el intervalo comprendiera el valor 1 (IC 95% : 0,7- 7.8), no podramos concluir que la exposicin al factor es un riesgo para desarrollar la enfermedad dado que el verdadero valor de este parmetro en el universo podra ser un factor protector (<1) y o bien un factor de riesgo (>1).

Medidas de impacto potencial

Son medidas de asociacin que se calculan bajo el supuesto de que existe una relacin causal entre el dao - u otro resultado de salud y la exposicin a un factor de riesgo determinado.

Riesgo atribuible absoluto

Tambin denominado diferencia de riesgos o exceso de riesgo. El riesgo atribuible mide la cantidad de riesgo absoluto que puede adjudicarse a la presencia del factor de riesgo. El resultado obtenido seala la parte que verdaderamente se puede atribuir a dicho factor y no a otras variables aparecidas durante el estudio. Corresponde a la diferencia del riesgo entre expuestos y no expuestos. Se puede estimar con la Incidencia Acumulada o Tasa de Incidencia.

Riesgo atribuible poblacional (absoluto) (RAP): la

cantidad de riesgo en la poblacin que se relaciona con la exposicin. El riesgo atribuible poblacional es igual al riesgo atribuible por la prevalencia (P) de la exposicin.

Riesgo Atribuible Proporcional en el grupo Expuesto (RAP Exp): El RAP Exp estima la proporcin de eventos en el
grupo expuesto que se pueden atribuir a la presencia del factor de exposicin. En otras palabras, refleja el efecto que se podra esperar en el grupo expuesto de la poblacin en estudio si se eliminara el factor de riesgo en cuestin. El RAP Exp se puede calcular utilizando la siguiente frmula:

Donde: Ie = Tasa de incidencia en expuestos (o Incidencia Acumulada), Ine = Tasa de incidencia en no expuestos (o Incidencia Acumulada) El RAP Exp se puede estimar tambin en estudios donde la medida de frecuencia es la incidencia acumulada, utilizando el riesgo relativo. Adems, dado que el OR es un buen estimador de la RR, el RAP Exp tambin se puede estimar en los estudios de casos y controles, utilizando la siguiente frmula:

El Riesgo Atribuible Proporcional en la Poblacin (RAPP) se puede considerar como una proyeccin del RAP Exp
hacia la poblacin total. En este caso, los resultados obtenidos en el grupo de expuestos se extrapolan hacia la poblacin blanco estimando el impacto de la exposicin a nivel poblacional. EL RAPP se estima ponderando el RAP Exp de acuerdo con la proporcin de sujetos expuestos en la poblacin blanco. El RAPP se puede estimar utilizando la siguiente formula:

Al igual que en el caso anterior, el RAPP se puede estimar para estudios de cohorte, donde se estima la incidencia acumulada, o en estudios de casos y controles, donde se usa OR.

Otros indicadores de uso frecuente en el mbito de la salud ocupacional

Existe una serie de indicadores que se utilizan en el mbito laboral y eventualmente en investigacin epidemiolgica. La mayora de estos indicadores se relacionan con procesos de gestin y algunos de ellos pudieran estar relacionados a procesos mrbidos. Para una revisin ms profunda del tema se recomienda ver el siguiente link: Desarrollo de indicadores para programas de salud, seguridad y medio ambiente

Fuentes de informacin en salud

En epidemiologa es fundamental disponer de fuentes de informacin de buena calidad para obtener los datos necesarios para calcular las principales medidas descritas anteriormente. Qu tipos de fuentes de informacin podemos utilizar en epidemiologa? Una importante fuente de datos son los registros y documentos ya existentes o datos secundarios. Algunos ejemplos de datos secundarios son el Censo Poblacional, las Estadsticas de Mortalidad, Natalidad, Sociodemogrficas, los registros laborales, de vigilancia ambiental, de Enfermedades de Notificacin Obligatoria, de Egresos Hospitalarios, historias clnicas, las encuestas poblacionales, las Estadsticas de Vigilancia Epidemiolgica. Otra fuente de datos la constituyen los estudios en los cuales se recogen datos con distintos fines e instrumentos de medicin. Estos originan datos denominados primarios pues son generados para responder a un objetivo concreto en estudio.

Base de datos secundarios: sus principales ventajas radican

en que son fuentes de datos rpidas, sencillas y econmicas. Sus principales limitaciones son su validez y la calidad pues los datos que contienen han sido recogidos por mltiples personas que han utilizado mtodos y definiciones diferentes. Si el registro es manual, pueden tener problemas adicionales de legibilidad. Las bases de datos suelen mantenerse con finalidades clnicas o administrativas por lo tanto si el objetivo es desarrollar una investigacin a partir de dichos datos se debe tomar en consideracin que en muchos casos existe escasa meticulosidad en la recoleccin. La informacin carente en un registro no necesariamente implica, por ejemplo, la no existencia de una enfermedad. Resulta fundamental que antes de utilizar una base de datos se conozcan las definiciones empleadas, el mtodo de recogida, el procesamiento de los datos y su validez. Pueden diferenciarse dos grandes tipos de datos secundarios:

a) Datos individuales: que proporcionan informacin separada

de cada individuo. Corresponden a fichas clnicas (hospitales, centros de salud), datos recogidos en estudios.

b) Datos agregados: que proporcionan informacin sobre

grupos de individuos. Corresponden a datos demogrficos, laborales, estadsticas de mortalidad y encuestas poblacionales, entre otros Los datos agregados son de gran valor en epidemiologa pues a partir de ellos se construyen indicadores nacionales que permiten establecer Diagnsticos de situacin de salud y realizar el monitoreo de enfermedades o factores de riesgo en la poblacin. En Chile como en el mundo, estas fuentes se encuentran compiladas en documentos escritos y en formato electrnico como es el caso de los Censos (INECENSO) y los Anuarios Demogrficos que proveen informacin sobre estadsticas vitales (INE-VITALES). En Chile, las principales fuentes de obtencin de datos son:

Los Anuarios Demogrficos y Estadstica Vitales, producidos por el Instituto Nacional de Estadsticas El Censo Nacional de Poblacin y Vivienda, cuya ltima versin data del ao 2002 Las bases de datos producidas por el Departamento de Estadsticas e Informacin (DEIS) del Ministerio de Salud (MINSAL) Las bases de datos producidas por el Ministerio de Planificacin, especialmente la informacin sociodemogrfica de la Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional (CASEN).

En los Anuarios mencionados se puede encontrar datos de mortalidad. Para la bsqueda de datos de morbilidad, el DEIS entrega informacin sobre Egresos Hospitalarios, tanto por Hospital como por Servicio de Salud de todo el pas. Si se buscan datos

sobre incidencia y prevalencia de patologas, el Departamento de Epidemiologa del MINSAL provee de informacin sobre enfermedades transmisibles y enfermedades crnicas no transmisibles. Los datos sobre vigilancia epidemiolgica de laboratorio, tanto en las reas de Salud Ocupacional como de Vigilancia Sanitaria se pueden encontrar en la pgina del Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP) En Epidemiologa, para evaluar la situacin de salud de un poblacin, es de suma importancia establecer comparaciones con otras poblaciones. A menudo se recurre a la comparacin de una misma poblacin en perodos de tiempo distinto (Ej.: Tasa de mortalidad en el aos 2004 comparada con la Tasa de mortalidad del ao 2003) o se recurre a la comparacin con una poblacin diferente (Tasa de mortalidad de la Regin Metropolitana comparada con la Tasa de mortalidad de la V Regin, Chile). Si la poblacin a la que hacemos referencia es la nacional, con frecuencia se recurre a las comparaciones internacionales. Para ello, las fuentes de datos de las cuales podemos obtener informacin, son aquellas proporcionadas por organizaciones internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y los Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades de Atlanta-EE.UU. (CDC), citando slo aquellas usadas con mayor frecuencia. Tambin proporcionan informacin valiosa, las pginas Web de los Ministerios de Salud de los pases. Desde el punto de vista de la salud ocupacional, una de la fuentes de datos secundarios corresponde a las estadsticas que llevan las mutuales de seguridad y algunas asociaciones de comits paritarios de diversas empresas (Mutuales), los institutos de previsin y ministerios del trabajo. (Ministerio del trabajo) Ciclo de la investigacin epidemiolgica Todo estudio epidemiolgico parte de la observacin de un fenmeno sobre el cual se desea informacin con el objetivo de conocer su gnesis, evolucin, comportamiento en el tiempo y asociacin con factores de riesgo posibles de intervencin. Las etapas del ciclo de investigacin se pueden resumir en el siguiente esquema, muy simplificadamente:

En especial en salud ocupacional es deseable plantearse etapas de intervencin y evaluacin, que sin necesariamente formar parte de todo estudio son altamente deseables cuando el estudio ha sido

formulado para resolver un problema de salud concreto que se desea evitar, como sera el caso de las enfermedades ocupacionales, que son por definicin prevenibles. Por tanto, todo estudio epidemiolgico debe ser entendido como proceso dedicado a responder, con la mayor exactitud posible, una pregunta producto de la observacin de un hecho de la realidad, sobre el cual se elabora una hiptesis explicativa que debe ser probada. Se debe mantener este concepto en mente al momento de planificar, ejecutar e interpretar un estudio.

Objetivo del Estudio

Determinar el objetivo del estudio es la primera prioridad, ste debe ser formulado en forma clara desde el inicio de la investigacin de manera de establecer el parmetro a medir, la seleccin de la muestra, el tamao muestral y el anlisis estadstico a realizar. El parmetro a medir puede ser desde la tasa de incidencia de un cuadro en una poblacin determinada, hasta complejas mediciones de variables interrelacionadas. La definicin del objetivo o problema a investigar requiere de una adecuada revisin bibliogrfica que sea fuente de ideas susceptibles de investigacin; valoracin del estado del arte sobre el tema; pertinencia y viabilidad del proyecto; marco conceptual; informacin sobre aspectos del diseo como criterios de seleccin, determinacin de tamao muestral, definicin de caso, definicin de variables y otras. Algunos criterios de una buena pregunta a investigar incluyen que sea factible, interesante, novedosa, tica y relevante. Una vez definido claramente el objetivo, se debe decidir el tipo de estudio epidemiolgico ms adecuado para responder a la pregunta de investigacin. ste debe ser compatible con los recursos disponibles (tiempo, poblacin, fuentes de informacin, consideraciones ticas, etc).

Tipos de diseos epidemiolgicos

Los diseos epidemiolgicos se pueden clasificar en: Figura 1. Clasificacin diseos epidemiolgicos