Anda di halaman 1dari 38

Myasthenia Gravis

ARRUM CHYNTIA YULIYANTI FK UNIVERSITAS MATARAM 2013

Definisi
Myasthenia Gravis (MG) adalah penyakit autoimun kronis

dari transmisi neuromuskular yang menghasilkan kelemahan otot.

Epidemiology
MG adalah gangguan relatif jarang, dengan tingkat prevalensi

yang meningkat menjadi sekitar 20 per 100.000 pada penduduk AS.


umur 40 thn rasio perempuan : laki-laki = 3 : 1 Namun pada lebih dari 50 tahun, kejadian lebih sering pada

laki-laki

Aspek histori
Pada Miastenia Gravis (MG) sistem imun menghentikan kerja

neurotransmiter dengan jalan memblok atau merusak reseptor di paut saraf-otot ( neuromuscular junction ), sehingga mencegah otot untuk berkontraksi. Biasanya seorang penderita MG mengalami pemburukan gejala setelah melakukan latihan fisik dan akan merasa lebih baik setelah beristirahat.

Cont
Pada 1970-an MG dengan kausal autoimun, prednison dan

azathioprine diperkenalkan sebagai modalitas pengobatan untuk MG diikuti oleh pertukaran plasma yang diperkenalkan untuk pengobatan akut MG parah.

Faktor Resiko
beberapa pasien yang menderita MGC memiliki faktro resiko

penyebab, namun 30%-40% tidak memiliki sebab yang jelas.


infeksi (40%) pneumonitis aspirasi (10%)

faktor predisposisi: pengobatan yang lama, pengobatan baru,

riwayat operasi, trauma, injeksi botulinium, timoma faktor obat: aminoglikosida, antibiotik quinolone, antiaritmia (quinidine, procainamide), anti-hipertensi (beta bloker, kalsium kanal bloker, MgSO4)

KLASIFIKASI
Klasifikasi subtipe Myasthenia Gravis: MG Onset Awal (early-onset): onset pada usia <50 tahun. Hyperplasia thymus, biasanya wanita MG onset akhir (Late-onset): pada usia >50 tahun. Atropi thymus. Umum pada pria Thymoma-associated MG (10%-15%) MG dengan anti bodi anti-MUSKN Ocular MG (oMG): gejala-gejala hanya mempengaruhi otot extra okular MG dengan tidak terdeteksi AchR dan antibodi Tirosin kinase spesifik otot (MuSK)

Klasifikasi Klinis
Golongan I = Gejala-gejalanya hanya terdapatpada otot-otot

ocular Golongan II A = Myasthenia Gravis umum ringan Golongan II B = Myasthenia Gravis umum berat Golongan III = Myasthenia Gravis akut yang berat, yang juga mengenai otot-otot pernafasan Golongan IV = Myasthenia Gravis kronik yang berat

PATOGENESIS MG
Fisiologi: neuromuscular junctions (NMJ) otot rangka memiliki celah sinap dan ruang yang berisi asetilkolinesterase (AChE) dan reseptor asetilkolin (AChR) di postsinap. ACh berdifusi ke celah sinap dan mencapai reseptor membran postsinap dan mencetuskan end-plate potential (EPP) dan dihidrolisis oleh AChE di celah sinap

Patofisiologi

gambar 1. neuromuscular junction individu normal (A) dan pasien dengan myasthenia gravis (B) (Bershad et al., 2008).

Pada MG
Protein transmembran di postsinap yaitu MuSK (muscle specific tyrosine

kinase) membentuk bagian reseptor agrin (suatu protein di lamina basal sinap). defisit Interaksi Agrin/MuSK kelainan clustering AChR gagal membentuk NMJ kelemahan otot. Normalnya EPP pada NMJ > ambang batas untuk mencetuskan potensial aksi postsinap. Namun faktor keamanan ini berkurang pada MG. Berkurangnya jumlah atau aktivitas AChR pada NMJ EPP, yang mungkin cukup pada keadaan istirahat, namun pada saat aktivitas berulang pelepasan ACh berkurang EPP turun di bawah ambang batas potensial aksi kelemahan otot, saat istirahat EPP secara konsisten di bawah ambang batas potensial aksimemunculkan kelemahan persisten.

Mekanisme Antibodi Anti-AChR


Antibodi Anti-AChR (Anti-AChR Abs) (pada 90% pasien MG) mempengaruhi transmisi neuromuskular dgn cara: pengikatan dan aktivasi komplemen di NMJ modulasi antigenik (meningkatnya endositosis AChR dari molekulmolekul pautan silang oleh antibodi) blok fungsional AChR mencegah ACh normal untuk menempel dan bereaksi pada AChR.

anti-AChR Abs terikat kuat dengan IgGs dan sintesisnya

memerlukan aktivasi sel T CD4+ untuk bereaksi dengan sel B Sehingga timektomi menghilangkan sel T CD4+ AChR-specific, membantu menghilangkan gejala MG. Pengobatan dengan antibodi anti-CD4+ juga memiliki efek terapi. Pasien MG memiliki anti-AChR sel Th1 yang berlebihan dalam darah menginduksi sel B produksi antibodi anti-AChR berafinitas tinggi.

Antibodi Anti-MuSK
Pasien MG dengan antibodi anti-MuSK tidak memiliki anti-AChR

Abs kecuali pada sebuah kelompok di Jepang. Antibodi anti-MuSK mempengaruhi agrin-dependent AChR cluster di NMJ menurunkan jumlah AChR di NMJ.

Antibodi Anti Protein Lainnya


Antibodi anti protein sel otot lain (misalnya antibodi reseptor

antititin dan antibodi reseptor antiryanodin) diduga juga berperan dalam patogenesis MG.

MANIFESTASI KLINIS
Gejala utama : kelemahan berfluktuasi yang fatigable. Kelemahan

ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. Distribusi kelemahan umumnya okular, bulbar, ekstremitas proksimal dan leher, dan pada beberapa pasien, melibatkan otototot pernapasan. gejala awal : Kelemahan okular 85% kasus , 15% gejala bulbar Progesif ptosis dan diplopia, disfagia dan disartria Kelemahan otot pernapasan dapat menyebabkan krisis miastenia

DIAGNOSIS

Penegakkan Diagnosis
1) Tensilon (Edrophonium Chloride) Test
sensitivitas 71.5%-95% diberikan secara injeksi intravena dipantau adanya perbaikan

kekuatan otot kelopak mata dan/ muskulus ekstraokular ES: salivasi dan keringat , nausea, kram perut, fasikulasi otot. Hipotensi dan bradikardi jarang terjadi, bila diistirahatkan dalam posisi supinasi umumnya akan membaik. Bila bradikardi berat (<37 kali per menit) atropin

2) Ice Pack Test


u/ pasien ptosis dengan KI tes edrophonium ice pack diletakkan di atas mata selama 2-5 menit nilai perbaikan

ptosis

3) Electrophysiological Tests, meliputi:


Repetitive Nerve Stimulation Tests Neuromuscular Transmission

MG (+): antara potensial aksi pertama dan kelima didapatkan penurunan 10% Single-Fiber Electromyography (SFEMG) dapat mengidentifikasi jitter abnormal pada 95%-99% pasien MG. Namun tidak spesifik o/k jitter abnormal juga dapat ditemukan pada penyakit motor neuron, polymyositis, peripheral neuropathy, LEMS dan penyakit neuromuscular lain.

4) Tes imunologik Konsentrasi antibodi anti-AchR serum pada MG . Namun , pemeriksaan tidak mampu menentukan keparahan penyakit MG. 5) CT dada atau MRI u/ mengeksklusi thymoma. Penggunaan kontras perlu diperhatikan o/k resiko eksaserbasi myasthenic weakness. 6) Tes fungsi tiroid o/k MG seringkali disertai dengan penyakit tiroid.

TATALAKSANA MG
Bersifat individual, tergantung dari karakteristik dan derajat

beratnya penyakit. Adapun dua pendekatan pada tatalaksana MG berdasarkan patofisiologi penyakit : 1. Dengan meningkatkan jumlah asetilkolin yang tersedia untuk berikatan dengan respetor postinaptik menggunakan agen acetylcholinesterase inhibitor. 2. Menggunakan pengobatan imunosupresif yang mengurangi ikatan reseptor asetilkolin dengan antibodi.

Empat Terapi Dasar MG


1. Pengobatan simptomatis dengan acetylcholinesterase inhibitor 2.Pengobatan imunomodulasi jangka-pendek yang bersifat cepat dengan menggunakan plasmaferesis dan imunoglobulin intravena 3. Pengobatan imunomodulasi jangka-panjang yang bersifat kronik dengan glukokortikoid dan obat-obatan imunosupresif 4. Terapi bedah

Pengobatan Simptomatis dengan Acetylcholinesterase Inhibitor


Terapi lini pertama (sebagai terapi simptomatis) Mekanisme kerja >> meningkatkan jumlah asetilkolin pada

taut neuromuskular (NMJ). Obat yang umum diberikan : pyridostigmine

Pyridostigmine
Onset kerja cepat dalam 15-30 menit, mencapai puncak

aktivitas pada dua jam pemberian. Efeknya berakhir pada 3-4 jam setelah pemberian. Dosis awal 15-30 mg setiap 4-6 jam dan dititrasi upward tergantung dari respon pasien.

Cont
Respons terhadap terapi yang diberikan pun bervariasi dari

adanya perbaikan bermakna pada beberapa pasien hingga adanya sedikit perbaikan bahkan tidak adanya perbaikan pada sebagian pasien. ESO: efek kolinergik seperti kram abdomen, diare, peningkatan salivasi, sekresi bronkus, mual, berkeringat, dan bradikardi. Efek nikotinik seperti fasikulasi dan kram otot.

Terapi Imunomodulasi Jangka-Pendek


Meliputi : Plasmaferesis (Plasma Exchange atau PLEX) dan

Intravenous Immunoglobulin Therapy (IVIg) Terapi ini memiliki onset kerja cepat dengan perbaikan keadaan klinis yang terjadi dalam beberapa hari, dan memiliki efek samping sementara. digunakan pada keadaan tertentu seperti krisis miastenia, preoperatif timektomi, atau prosedur bedah lainnya. Dapat juga digunakan secara intermitten untuk mencegah remisi pada pasien dengan MG yang tidak terkontrol baik meskipun sudah menggunakan terapi imunomodulasi yang bersifat kronik.

a. Plasmaferesis (PLEX)
Mekanisme : meningkatkan kekuatan pada pasien dengan MG

dengan cara mengurangi anti AChR dari sirkulasi. Umumnya satu kali pertukaran plasma dilakukan beberapa hari dengan total pemberian 4-6 kali. ES : hipotensi, parestesia, infeksi, komplikasi thrombosis, dan kecenderungan perdarahan akibat penurunan faktor koagulasi

b. Intravenous Immunoglobulin Therapy (IVIg)


Immunoglobulin diisolasi dari plasma manusia dengan

menggunakan kriopresipitasi etanol. dosis 0,4 g/kg/hari selama 5 hari . Mekanisme : kompleks, meliputi inhibisi kompetisi sitokin dengan autoantibodi, dan inhibisi deposit komplemen, intervensi ikatan reseptor Fc pada makrofag, reseptor Ig pada sel B, dan pengenalan antigen melalui sel T yang tersensitisasi. IVIg umumnya bersifat aman. Komplikasi (jarang): thrombosis akibat peningkatan viskositas darah dan komplikasi lain yang berhubungan dengan ekspansi volume akibat pemberian infus.

Studi terkini : teknik imunoabsorpsi

Mekanisme >> menghilangkan antibodi anti-AChR patogen. Hasil >> adanya reduksi secara signifikan terhadap penyekatan antibodi dengan perbaikan kondisi klinis konkominan pada pasien dengan MG. Oleh karena itu, teknik ini terus dikembangkan dan diteliti.

Terapi imun jangka panjang


Kortikosteroid (Prednison) digunakan ketika gejala MG tidak adekuat dikontrol hanya dengan kolinestrase inhibitor Pada serangan yang berat, imunoglobin IV bisa diberi sebelum terapi prednison untuk mencegah atau mengurangi efek samping dan untuk menginduksi respon yang lebih cepat.

Imunosupresif nonsteroid 1. Azathioprine


merupakan analog purin mengurangi sintesis asam nukleat sehingga mengurangi proliferasi

sel B dan sel T Respon klinisnya akan terlihat setelah penggunaan selama 15 bulan Lebih efektif Jika dikombinasikan dengan prednison Efek sampingnya : hepatotoksik dan leukopenia.
2.

Mycophenolate mofetil
selektif memblok sintesis purin sehingga mensupresi proliferasi sel

T dan sel B dosis : 1000-3000 mg, 2xsehari Kontraindikasi : pada ibu hamil Indikasi : pada pasien dengan panyakit ginjal, penyakit GI, supresi sum-sum tulang, dan pada pasien tua.

3. Cyclophosphamide
dapat diberikan secara IV dan oral pengobatan berhasil setelah 1 tahun Efek samping : rambut rontok, mual, muntah, anoreksia, dan perubahan

warna kulit. 4. Cyclosporine memblok sintesis receptor sitokin IL-2 dan protein lain yang berfungsi pada sel T CD4+ Digunakan pada pasien yang tidak bisa mentolerir atau berespon terhadap azathioprin.

5.Tacrolimus
Keuntungan : kurang nefrotoksik dari cyclosporin.

Terapi bedah
Tymectomi pengangkatan kelenjar timus Indikasi 1.pasien dengan Tymoma 2.pasien dengan penurunan kelemahan setelah cukup dikontrol Kontraindikasi (+) Anti MuSK Antibodi

Rehabilitasi
Program Rehabilitasi harus dikombinasikan dengan

pengobatan medis untuk bisa membantu meringankan gejala dan memperbaiki fungsi otot
Tujuan umum: membangun kekuatan individual untuk

memudahkan kembali bekerja dan melakukan aktivitas sehari hari. Intesitas dan kemajuan dari latihan tergantung dari tahap dari penyakit dan kesehatan secara menyeluruh

Terapi yang disarankan pada program rehabilitasi


Terapi fisik Terapi occupational TerapiWicara

Prognosis
Pasien MG dapat kembali normal Jika terapi efektif. hasil untuk pasien MGC (krisis MG) baik jika tindakan

terapeutik dan suportif efektif. Mortalitas selama MGC adalah sekitar 4-8% Sekitar sepertiga pasien dengan MGC akan mengalami episode berulang.

DAFTAR PUSTAKA
Trouth, A. et al, (2012), Myasthenia Gravis: A Review,

Volume 2012, Bershad, et al (2008), Myasthenia Gravis Crisis, Southern Medical Journal 101:1, January 2008 63

TERIMAKASIH