Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadi dekade tulang dan persendian. Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas kemungkinan terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sementara traumatrauma lain yang dapat mengakibatkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, dan cedera olah raga. Fraktur tibia mempunyai pengaruh sosial ekonomi yang penting. Dengan bertambahnya usia, angka kejadian fraktur tibia meningkat secara eksponensial. Meskipun dapat dipulihkan dengan operasi, fraktur tibia menyebabkan peningkatan biaya kesehatan. Sampai saat ini, fraktur tibia makin sering dilaporkan dan masih tetap menjadi tantangan bagi ahli orthopaedi. Pada orang-orang tua, patah tulang pinggul intrakapsular sering disebabkan oleh trauma yang tidak berat (energi ringan), seperti akibat terpeleset. Akan tetapi, pada orang-orang muda, patah tulang pinggul intrakapsular biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat (energi besar), dan seringkali disertai oleh cedera pada daerah yang lainnya serta meningkatkan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis dan nonunion. Walaupun penatalaksanaan di bidang orthopaedi dan geriatri telah berkembang, akan tetapi mortalitas dalam satu tahun pasca trauma masih tetap tinggi, berkisar antara 10 sampai 20 persen. Sehingga keinginan untuk mengembangkan penanganan fraktur ini masih tetap tinggi. Reduksi anatomis dini, kompresi fraktur dan fiksasi internal yang kaku digunakan untuk membantu meningkatkan proses penyembuhan fraktur, akan tetapi jika suplai darah ke kaput femur tidak dikontrol dengan baik, dapat menyebabkan peningkatan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis. Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Kita harus dapat membayangkan rekonstruksi 1

terjadinya kecelakaan agar dapat menduga fraktur yang dapat terjadi. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunak di sekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ organ penting lainnya Fraktur bukan hanya persoalan terputusnya kontinuitas tulang dan bagaimana mengatasinya, akan tetapi harus ditinjau secara keseluruhan dan harus diatasi secara simultan. Harus dilihat apa yang terjadi secara menyeluruh, bagaimana, jenis penyebabnya, apakah ada kerusakan kulit, pembuluh darah, syaraf, dan harus diperhatikan lokasi kejadian, waktu terjadinya agar dalam mengambil tindakan dapat dihasilkan sesuatu yang optimal (2)

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

II.1. DEFINISI Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Akibat trauma pada tulang tergantung jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi (8) II.2 ANATOMI CRURIS a. tulang Tulang tibia terdiri dari tiga bagian yaitu epyphysis proksimalis, diaphysis dan epiphysis. Epiphysis proksimalis terdiri dari dua bulatan yaitu condilus medialis dan condilus lateralis. Pada permukaan proksimal terdapat permukaan sendi untuk bersendi dengan tulang femur disebut facies articularis superior yang ditengahnya terdapat peninggian disebut eminentia intercondyloidea. Di ujung proksimal terdapat dataran sendi yagng menghadap ke lateral disebut facies articularis untuk bersendi dengan tulang fibula. Diaphysis mempunyai tiga tepi yaitu margo anterior, margo medialis, dan crista interosea disebelah lateral. Sehingga terdapat tiga dataran yaitu facies medialis, facies posterior dan facies lateralis. Margo anterior di bagian proksimal menonjol disebut tuberositas tibia. Pada epiphysis distalis bagian distal terdapat tonjolan yang disebut malleolus medialis, yang mempunyai dataran sendi menghadap lateral untuk bersendi dengan talus disebut facies malleolus lateralis. Epiphysis distalis mempunyai dataran sendi lain yaitu facies articularis inferior untuk dengan tulang talus dan incisura fibularis untuk bersendi dengan tulang fibula.(9) 3 1) Tulang Tibia

2) Tulang fibula Tulang fibula terletak disebelah lateral tibia mempunyai tiga bagian yaitu epiphysis proksimalis, diaphysis dan epiphysis distalis. Epiphysis proksimalis membulat disebut capitulum fibula yang kearah proksimal meruncing menjadi apex kapituli fibula. Kapitulum fibula mempunyai dataran sendi yaitu facies artycularis capituli fibula untuk bersendi dengan tulang fibula. Diaphysis mempunyai empat crista yaitu Krista lateralis, Krista medialis, Krista anterior, Krista interosea. Mempunyai tiga dataran yaitu facies medialis, facies lateralis, facies posterior. Epiphysis distalis kebelakang agak membulat dan sedikit keluar disebut malleolus lateralis. Disebelah dalam mempunyai dataran sendi yang disebut facies artycularis malleolus lateralis. Disebelah luar terdapat suatu suleus disebut sulcus tendo musculi tendo perineum dan dilalui tendo otot peroneus longus dan peroneus brevis.(9)

Gambar: Anatomi Tulang Tibia Sumber: Atlas Anatomi manusia sobotta Edisi 21. Extremitas bawah p.27

Gambar: Anatomi Tulang Fibula Sumber: Atlas Anatomi manusia sobotta Edisi 21. Extremitas bawah p.27 Vaskularisasi dan Persarafan a. system otot Fascia lata berlanjut menjadi fascia cruris, di sekitar lutut melekat pada jaringan subcutaneus tibia dan capitilum fibulae. Fascia cruris melekat erat pada periosteum dan jaringan subcutaneus pada permukaan medialis tibia dan pada malleolus medialis dan malleolus lateralis. Di bagian proximal fascia ini membungkus otot-otot.Ke bagian posterior melanjutkan diri menjadi fascia poplitea. Pada sisi lateral membentuk septum intermusculaare anterius yang menuju ke tepi anterior fibula dan septum intermusculare posterior yang menuju ke margo posterior fibula ( di antara kedua septa tersebut terdapat mm.peronei ), di sebelah posterior dari septum

intermusculare posterior terdapat otot-otot cruralis posterior, di sebelah anterior dan medial dari septum intermusculare anterius terdapat otot-otot cruralis anterior. Pada bagian posterior crus terdapat septum tranversum profundus yang memisahkan otototot superficialis daripada otot-otot profunda.(9) Otot-otot cruris dibagi menjadi tiga kelompok, sebagi berikut : (a) (b) (c) (a) Posterior Anteror Lateral Otot-otot kelompok Posterior terdiri dari Gugusan Superficialis dan Gugusan

Profundus. GUGUSAN SUPERFICIALIS 1. M.gastrocnemius Mempunyai dua buah caput yang datar, yaitu caput lateralis dan caput mediale. Caput laterale berorigo pada epicondylus lateralis femoris di sebelah cranialis dari origo m. popliteus , di dalam tendo ini sering ditemukan os sesamoideum. Caput mediale berorigo pada planum popliteum di cranialis condylus medialis femoris, ditutupi oleh m. semimembranosus . Kedua venter dari otot ini pada pertengahan crus berakhir pada suatu aponeurosis, yang selanjutnya bergabung dengan aponeurosis dari m.soleus dan tendo m.plantaris membentuk tendo calcaneus (= Tendo Achillis ), mengadakan insertio pada facies posterior calcaneus. Di antara tendo calcaneus dengan os calcaneus terdapat suatu bursa mucosa.(9) 2. M.plantaris Berorigo planum popliteum di cranialis origo caput laterale m.gastrocnemius, mempunyai tendo yang panjang, berjalan turun di antara m.gastrocnemius dan m.soleus, berada di sebelah medial tendo Achillis dan bergabung dengan tendo ini. Otot ini seringkali absen dan kalau ada banyak variasinya.(9)

3.

M.soleus Melekat pada capitulum fibulae, 1/3 bagian proximal fibulae, linea soleus (= linea

oblique tibiae = linea poplitea tibiae ) dan tepi medial tibia di caudalis linea oblique. Otot ini tidak menyilang articulus genus. Origonya berbentuk huruf U ( tapal kuda ) dan dilalui di sebelah ventralnya oleh vasa tibialis posterior dan nervus tibialis. M. soleus berada di sebelah ventral m. gastrocnemius , tepi medial dan tepi lateralnya terletak superficial. Tendo m. soleus bergabung dengan aponeurosis m.gastrocnemius membentuk tendo calcaneus , mengadakan insertio pada facies posterior os calcaneus.(9) GUGUSAN PROFUNDUS 1. M.flexor digitorum longus Melekat pada facies posterior tibia di sebelah caudal dari origo m.soleus dan di sebelah medial dari perlekatan m.tibialis posterior. Tendo otot ini berjalan di sebelah posterior tendo m>tibialis posterior, lalu membelok di sebelah dorsal malleolus medialis dan melanjutkan diri ke ventral di sebelah profunda retinaculum flexorum, berada di caudalis dari tendo m.tibialis posterior, berada pada sisi medial sustentaculum tali. Memasuki daerah planta pedis tendo m.flexor digitorum longus berjalan di sebelah profunda m.abductor hallucis, selanjutnya terbagi menjadi empat buah tendo dan mengadakan 2. insertio pada phalanx distalis jari II III IV V. (9)

M.flexor hallucis longus Mengadakan perlekatan pada facies posterior fibula di sebelah distal dari perlekatan

m.soleus. tendonya berjalan pada facies posterior talus, di sebelah ventral tendo calcaneus, masuk ke daerah pedis dan berada pada facies profundus retinaculum flexorum, lalu berjalan ke ventral di sebelah caudalis sustentaculum tali. Tendo otot ini berada di sebelah profundus tendo m.flexor digitorum longus dan di sebelah superficialis dari m.flexor hallucis brevis, megadakan insertio pada basis phalanx dastalis jari I.(9)

3.

M.tibialis posterior Berasal dari bagian lateral facies posterior tibia di sebelah caudalis dari linea

soleus, membrana interossea cruris dan facies medialis fibulae. Membentu tendo yang panjang, berada di sebelah dorsal malleolus medialis, lalu membelok di caudalis malleolus medialis menuju ke ventral, menyilang facies medialis ligamentum deltoideus dan ligamentum calcaneonaviculare, mengadakan insertio pada tuberositas ossis navicularis dan pada facies plantaris os coboideum, os cuneiforme I II III dan os metatarsale II IIIIV.(9) (b) 1. Otot-otot kelompok Anterior M.tibialis anterior Mempunyai origo pada facies lateralis condylus lateralis tibiae, facies lateralis 2/3 bagian proximal tibia, pada membrana interossea cruris dan fascia profunda cruris. Pada 1/3 bagian distal crus serabut-serabut otot berganti dengan tendo, yang berjalan pada bagian ventral ujung distal tibia, mengadakan insertio pada sisi medial os cuneiforme I dan pada basis ossis metatarsalis I. Di bagian distal crus tendo m.tibialis anterior terletak paling medial.(9) 2. M.extensor digitorum longus Berbentuk unipennetus, terletak pada facies anterior cruris bersam-sama dengan m.tibialis anterior. Pada sepertiga bagian cranial crus kedua otot tersebut berada berdampingan satu sama lain, m.extensor digitorum longus terletak di sebelah lateral dari m.tibialis anterior. Origo berada pada capitulum fibulae dan crista anterior fibulae ( 3/4 bagian proximal fibulae ), condylus lateralis tibiae, septum intermusculare anterius, membrana interossea cruris dan pada fascia cruris. Berjalan turun, di ujung distal crus tendo otot ini terletak di sebelah lateral dari tendo m.extensor hallucis longus, selanjutnya membentuk empat buah ujung tendo terbagi menjadi tiga bagian, bagian yang medial berinsertio pada basis phalanx medialis jari II III IV V dan dua bagian lainnya melekat pada phalanx distalis jari II III IV V.(9)

3.

M.peronaesus tertius

Suatu otot yang kecil, sangat berveriasi dalam ukuran dan sering absen. Merupakan bagian dari m.extensor digitorum longus, mengadakan origo pada crista anterior fibulae di sebelah distal dari origo m.extensor digitorum longus dan terletak di sebelah lateral dari otot tersebut. Tendo otot ini menyilang sisi lateral bagian anterior pergelangan kaki dan berjalan ke arah ventrolateral, mengadakan insertio pada facies dorsalis basis metatarsalis (9) 4. M.extensor hallucis longus Pada seperdua bagian proximal crus otot ini ditutupi oleh m.tibialis anterior dan m.extensor digitorum longus. Membentuk origo pada bagian tengah fibula, yaitu pada crista anterior fibulae di sebelah medial dari origo m.extensor digitorum longus, dan pada membrana interossea cruris . Di bagian distal crus serabut-serabut otot dan tendo m.extensor hallucis longus berjalan di antara m.tibialis anterior dan tendo m.extensor digitorum longus. Selanjutnya berjalan ke ventral pada dorsum pedis dan membentuk insertio pada basis phalanx distalis jari I. (9) (c) 1. Otot-otot kelompok Lateral M.peronaesus longus Berbentuk bipennatus, terletak paling superficial pada bagian lateral crus, mengadakan origo pada aspectus lateralis dari 2/3 bagian cranial fibula, capitulum fibulae dan pada condylus lateralis tibiae. Mempunyai tendo yang panjang, terletak di sebelah superficial tendo m.peronaesus brevis ketika berada di sebelah dorsal malleolus lateralis, lalu menyilang sisi lateral os calcaneus ( di caudalis processus trochleris calcanei ) dan os cuboideum, masuk ke daerah planta pedis. Berada di sebelah anterior tuberositas ossis cuboidei ( pada sulcus tendinis m.peronaei longi ) dan mengadakan insertio pada sisi lateral os cuneiforme I dan basis ossis metatarsalis I berdekatan dengan insersi tendo m.tibialis anterior. Pada planta pedis tendo m.peronaeus longus ditutupi ( berada di sebelah profundus) oleh ligamentum plantare longum, m.adductor hallucis, tendo m.flexor hallucis longus dan tendo m.flexor hallucis brevis. Pada tempat di mana tendo otot ini menyilang os cuboideum terdapat os sesamoideum.(9) 9

2.

M.peronaesus brevis Terletak di sebelah profunda m.peronaeus longus dan agak ke anterior. Berasal dari

facies lateralis 2/3 bagian distal fibula, serabut-serabut otot dilanjutkan oleh tendo yang panjang, yang berjalan turun dan berada di sebelah dorsal malleolus lateralis, lalu menuju ke anterior berada di sepanjang sisi lateral os calcaneus, yaitu di sebelah cranialis processus trochlearis calcanei, dan setelah menyilang os cuboideum tendo otot ini mengadakan insertio pada sisi lateral basis ossis metatarsalis V.(9) RETINACULUM dan SYNOVIAL SHEATH Fascia profunda cruris di daerah pergelangan kaki menebal membentuk retinaculum yantg mempertahankan posisi tendo-tendo pada tempatnya ketika berjalan menyilang ankle joint.(9) RETINACULUM FLEXOREM (= LIGAMENTUM LACINIATUM) Berbentuk pita yang lebar, meluas dari malleolus medialis menuju ke sisi medial os calcaneus. Retinaculum tersebut menututpi tendo m.tibialis posterior, m.flexor digitorum longus dan m.flexor hallucis longus, dan juga vasa tibialis posterior serta nervus tibialis. Celah-celah tulang bersama-sama dengan retinaculum tersebut membentuk canalis yang dilalui oleh tendo-tendo tersebut tadi. Setiap tendo dibungkus oleh synovial sheath yang terpisah satu sama lain , yaitu vagina tendinis m.tibialis posterior, vagina tendinis m.flexor digitorum longi dan vagina tendinis m.flexor hallucis longi.(9) RETINACULUM EXTENSORUM Terdiri atas retinaculum extensorum superior (= ligamentum transversum cruris) dan retinaculum extensor inferior (=ligamentum cruriatum cruris). Ligamentum transversum cruris menyilang tendo-tendo extensor dan melekat pada pars distalis tibia dan fibula.(9) Ligamentum cruciatum terletak pada dorsum pedis, berbentuk huruf Y dan tampaknya lebih tegas daripada retiniculum extensorum superior. Pangkal dari ligamentum cruriatum 10

cruris melekat pada sisi lateral facies superior calcaneus, ujungnya membuka ke arah medial, bagian superior melekat pada malleolus medialis dan ujung caudalnya berjalan mengelilingi sisi medial pedis, mengadakan perlekatan pada fascia yang membungkus m.abductor hallucis pada planta pedis. Pars superior ligamentum cruriatum cruris (upper limb) menutupi tendo-tendo m.extensor digitorum longus dan m.peronaes tertius, vasa tibialis anterior dan nervus peronaeus profundus. Ke arah medialis membungkus tendo m.extensor hallucis longus dan tendo m.tibialis anterior. Pars caudalis ligamentum cruciatum cruris menyilang semua tendo dan pembuluh-pembuluh darah pada dorsum pedis.(9) Synovial sheath yang membungkus tendo m.tibialis anaterior (= vagina tendinis m.tibialis anterior) meluas mulai dari sebelah cranialis ligamentum tranvsersum cruris sampai di antara kedua bagian ligamentum cruciatum cruris. Synovial sheath yang membungkus tendo m.extensor hallucis longus disebut vagina tendinis m.extensoris hallucis longi; yang membungkus tendo m.extensor digitorum longus disebut vagina tendinum m.extensor digitorum longi, mulai pada daerah di antara logamentum cruris dan ligamentum cruciatum cruris sampai di bagian distal ligamentum cruciatum cruris, dan synovial sheath yang membungkus m.extensor hallucis longus meluas sampai sejauh phalanx distalis jari I. Retinaculum mm.peronaeorum terdiri atas dua bagian, yaitu retinaculun mm.peronaeorum superius yang mengadakn perlekatan pada tepi posterior malleolus lateralis dan pada facies lateralis calcaneus; retinaculum ini memfiksir tendo m.peronaeus brevis et longus pada posisinya di bagian dorsal malleolus lateralis. Yang kedua adalah retinaculum mm. peronaeorum inferius yang memfiksir tendo-tendo m.peroneus brevis et longus tetap pada tempatnya facies lateralis calcaneus; retinaculum ini melekat di bagian caudal pada os calcaneus, berjalan ke arah cranio-ventral dan melanjutkan diri pada ligamentum cruciatum cruris.(9) Synovial sheath yang membungkus tendo m.peronaeus brevis et longus membentuk vagina tendinum mm.peronaeorum communis, yang terletak mulai kira-kira 2 cm di sebelah cranial retinaculun mm.peronaeorum superius sampai setinggi os cuboideum. (9)

11

Gbr. Vaskularisasi pada region cruris Sumber: Atlas Anatomi manusia sobotta Edisi 21. Extremitas bawah p.27 II.3. PATOFISIOLOGI FRAKTUR .Fraktur terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, ada 2 faktor yang mempengaruhi terjadinya fraktur yaitu ekstrinsik (meliputi kecepatan, sedangkan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan), intrinsik (meliputi kapasitas tulang mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan adanya densitas tulang tulang. yang dapat menyebabkan terjadinya patah pada tulang bermacam-macam antara lain trauma (langsung dan tidak langsung), akibat keadaan patologi serta secara spontan. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung terjadi apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang 12

dapat berupa teknan berputar, membengkok, kompresi bahkan tarikan. Sementara kondisi patologis disebabkan karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kondisi patologis yang terj adi di dalam tulang. Akibat trauma pada tulang tergantung pada j enis trauma, kekuatan dan arahnya. Sementara fraktur spontan terjadi akibat stress tulang yang terjadi terus menerus misalnya pada orang yang bertugas kemiliteran. Ketika terjadi patah tulang yang diakibatkan oleh truma, peristiwa tekanan ataupun patah tulang patologik karena kelemahan tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya.. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya respon inflamsi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematon yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematon menyebabkn dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndroma compartement.(7)

II.4.

KLASIFIKASI FRAKTUR Fraktur yang dikarenakan oleh trauma terbagi atas :

1. Trauma langsung : Trauma langsung pada tulang bersangkutan, teruma tumpul (crush), trauma penetrasi ( akibat luka tembak ) 2. Trauma tidak langsung : Fraktur yang terjadi akibat gaya traksi atau tension, gaya angulasi, gaya rotasi, gaya kompresi atau suatu kombinasi. 13

Menurut Extensi (4) a. Fraktur Komplit, jika patah melalui seluruh penampang tulang atau kedua kortex tulang seperti terlihat pada foto b. Fraktur tidak komplit, jika garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang, antara lain : Hairline fracture ( Patah retak rambut ) Buckle fracture atau torus fracture , jika terjadi li[patan dari satu kortex dengan kompressi tulang spongiosa di bawahnya ( biasanya pada distal radius anak ) Greenstick fracture, jika terkena satu kortex dengan angulasi kortex lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak

Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma : (4) Garis patah melintang : tarauma angulasi atau langsung Garis patah oblik Garis patah spiral Fraktur kompresi Fraktur avulse fraktur patela : trauma angulasi : trauma rotasi : trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa : trauma tarikan/traksi otot pada insersinya di tulang, misal

Jumlah garis patah Fraktur Komunitif Fraktur Segmental : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan ( bila

dua garis patah disebut pula fraktur bifocal) Fraktur multiple : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan

tempatnya, misalnya fraktur femur, fraktur kruris dan faktur tulang belakang

14

Bergeser atau tidak bergeser (4) a. Fraktur undisplaced ( tidak bergeser ), garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser, peritoneum masih utuh b. Fraktur displaced ( bergeser ), terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi : dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping). dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut). dislokasi ad latus (pergeseran di mana kedua fragmen saling menjauh).

Gambar: macam-macam tipe fraktur Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yaitu: Derajat I: Luka < 1cm.

15

Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk Fraktur sederhana, Transversal,obliq atau komunitif ringan kontaminasi minimal Derajat II: Luka>1cm. Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulasi Fraktur komunitif sedang Kontaminasi sedang Derajat III: Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan neuromuskuler serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terdiri atas: A. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat ;aserasi luas/flap/avulasi atau fraktur segmental/sangat komunitif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka. B. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi masif C. Luka pada pembuluh arteri/syaraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.(9,1)

II.5.

PEMERIKSAAN FRAKTUR

Gambaran klinis Pada pemeriksaan fisk mula-mula dilakukan inspeksi. Terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok,dan terdapat gerakan tidak normal. Nyeri yang secara subjektif dinyatakan dalam anamnesis, didapat juga secara objektif pada palpasi. Nyeri berupa nyeri tekan. Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Radiologis Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pencitraan menggunakan sinar rontgen ( x-ray ). Pada pemeriksaan radiologis ( rontgen ) , pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti aturan role of two , yang terdiri dari: 16

Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral. Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal. Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera maupun yang tidak terkena cidera (untuk membandingkan dengan yang normal). Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.(6)

Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin. Faktor pembekuan darah. Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi). Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kliren ginjal). Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang. Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang. Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang.(7) Pemeriksaan Lain-Lain Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas, didapatkan

mikroorganisme penyebab infeksi. Biopsi tulang dan otot, pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi. Elektromyografi, terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur. Arthroscopy, didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan. Indium imaging, pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.(6)

II. 6. PRINSIP-PRINSIP PENANGANAN FRAKTUR

17

Penatalaksanaan Secara Umum Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.(1) Terapi antibiotik dan anti tetanus serum (ATS) Pemberian antibiotik sebaiknya diberikan segera mungkin setelah terjadinya trauma. Bila dalam perawatan ditemukan gejala dan tanda infeksi, maka dilakukan pemeriksaan kultur dan sensifitas ulang untuk penyesuaian ulang untuk penyesuaian ulang pemberian antibiotik yang digunakan. Pemberian anti tetanus diindikasikan pada fraktur terbuka derajat III berhubungan dengan kondisi luka dalam, luka yang terkontaminasi, luka dengan kerusakan jaringan yang luas serta luka dengan kecurigaan sepsis. Pada penderita yang belum pernah mendapat imunisasi antitetanus dapat diberikan gama globulin anti tetanus manusia dengan dosis 250 unit pada penderita diatas usia 10 tahun dan dewasa, 125 unit pada usia 5-10 tahun dan 75 unit pada anak dibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum anti tetanus dari binatang dengan dosis 1500 dengan tes subkutan 0,1 selama 30 menit. Jika telah mendapat imunisasi toksoid tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5 ml secara intramuskuler (3) Prinsip penanganan fraktur Empat tujuan utama dari penanganan fraktur adalah : 1. Untuk menghilangkan rasa nyeri Nyeri yang timbul pada fraktur bukan karena frakturnya sendiri, namun karena terluka jaringan disekitar tulang yang patah tersebut. Untuk mengurangi nyeri tersebut, 18

dapat diberikan obat penghilang rasa nyeri (analgesik) dan juga dengan teknik imobilisasi (tidak menggerakkan daerah yang fraktur). Teknik imobilisasi dapat dicapai dengan cara pemasangan bidai atau gips. Pembidaian : benda keras yang ditempatkan didaerah sekeliling tulang. Prinsip Pembidaian A. Lakukan pembidaian pada bagian badan yang mengalami cedera. B. Lakukan juga pembidaian pada kecurigaan patah tulang, jadi tidak perlu harus dipastikan dulu ada atau tidaknya patah tulang C. Melewati minimal 2 sendi yang berbatasan Pemasangan gips: merupakan bahan kuat yang dibungkuskan disekitar tulang yang patah 2. Untuk menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur Bidai dan gips tidak dapat mempertahankan posisi dalam waktu yang lama. Untuk itu diperlukan lagi teknik yang lebih mantap seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, atau fiksasi internal tergantung dari jenis frakturnya sendiri. Penarikan (traksi): Menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota gerak pada tempatnya. Sekarang sudah jarang digunakan, tetapi dulu pernah menjadi pengobatan utama untuk patah tulang paha dan panggul. Fiksasi internal : Dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang Fiksasi eksternal : Bila fraktur yang dirawat dengan traksi stabil dan massa kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada minggu ke enam, cast brace dapat dipasang. Fraktur dengan intramedullary nail yang tidak memberi fiksasi yang rigid juga cocok untuk tindakan ini. 3. Agar terjadi penyatuan tulang kembali Biasanya tulang yang patah akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. Namun terkadang terdapat gangguan dalam penyatuan tulang, sehingga dibutuhkan graft tulang.

19

4. Untuk mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi yang lama dapat mengakibatkan mengecilnya otot dan kakunya sendi.Maka dari itu diperlukan upaya mobilisasi secepat mungkin.(5) PENATALAKSANAAN PENANGANAN FRAKTUR 1. Reposisi dengan tujuan mengembalikan fragmen ke posisi anatomi Tertutup : fiksasi eksterna,Traksi (kulit,sekeletal) Terbuka : 2. Reposisi tertutup gagal Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan Mobilisasi dini Fraktur multiple Fraktur patologis

Imobilisasi/fiksasi dengan tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai union Jenis fiksasi : Eksternal Gips (plester cast) Traksi

Indikasi : Pemendekan (shortening) Fraktur unstabel : oblique, spiral Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar

Internal/ORIF : K-wire,plating,screw,k-nail 3. Union Prinsip terjadinya Union: Dewasa : Kortikal 3 bulan, Kanselus 6 minggu 20

4. Rehabilitasi

Anak-anak : separuh dari orang dewasa

Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit. Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskular, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.(1) II.7. KOMPLIKASI FRAKTUR Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri penanganan 1. fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik . atau akibat

Komplikasi umum Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren.

2.

Komplikasi lokal a. b. Komplikasi dini Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.

Pada Tulang Infeksi, terutama pada fraktur terbuka. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union 21

Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi. Pada Jaringan Lunak Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastic Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerahdaerah yang menonjol. Pada Otot Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau thrombus. (4) Pada Pembuluh Darah Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi. Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini 22

dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot. Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis.(4) Pada Saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.(4) Komplikasi Lanjut Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan. 1.Delayed union Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur. Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu). 2.Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)

23

3.Mal union Keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi/valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. 4.Osteomielitis Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot. 5.Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi(7,1)

PENATALAKSANAAN KHUSUS PADA FRAKTUR TERBUKA Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi risiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka adalah: 1) Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan. 2) Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian. 3) Berikan antibiotik cephalosporine golongan I atau II dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi. 4) Segera dilakukan debridemen dan dan irigasi yang baik. 5) Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya. 6) Stabilisasi fraktur. 24

7) Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari. 8) Rehabilitasi anggota gerak yang terkena. Sedangkan tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka adalah sebagai berikut: 1) Pembersihan luka. 2) Dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. 3) Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen). 4) Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot, dan fragmen-fragmen yang lepas. 5) Penutupan kulit. 6) Pemberian antibakteri. 7) Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang besar sebelum, pada saat, dan sesudah tindakan operasi. 8) Pencegahan tetanus. 9) Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid. Tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin. 10) Pengobatan fraktur itu sendiri

II.8. Penyembuhan Tulang pada Fraktur


Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur

25

Proses penyembuhan fraktur pada tulang yaitu : 1. Fase hematoma Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.(1)

Gambar: fase hematoma

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada

26

pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen.

Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 8.(1)

Gambar: fase proliferasi seluler sub-periostal 3. Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.(1)

Gambar:Fase kalus 4. Fase konsolidasi (Fase union secara radiology)

27

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap. Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 8 dan berakhir pada minggu ke 8 12 setelah terjadinya fraktur.(1)

Gambar: fase konsolidasi 5. Fase remodeling Pada fase remodeling ini perlahan lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk sumsum.(1)

Gambar: fase remodeling Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur.Waktu penyembuhan dari fraktur bervariasi secara individu dan berhubungan dengan factor lain pada penderita, antara lain: 1. Umur penderita 2. Lokalisasi antar Fraktur 3. Pergeseran awal fraktur 4. Vaskularisasi pda kedua fragmen 28

5. Reduksi serta imobilisasi 6. Waktu imobilisasi 7. Ruang diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak 8. Adanya infeksi 9. Cairan synovial 10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak Pada patah tulang diafisis femur biasanya perdarahan dalam cukup luas dan besar sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis penderita tidak dapat bangun bukan saja karena nyeri, tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi keluar, terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat perdarahan ke dalam jaringan lunak. Pertautan biasanya diperoleh penanganan secara tertutup, dan normalnya memerlukan waktu 20 minggu atau lebih (9)

29