Anda di halaman 1dari 11

KETERAMPILAN KLINIK DASAR DEPARTEMEN ILMU THT SINUSITIS

AHMAD FAUZI 03008011

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA, 30 NOVEMBER 2011

I. Pendahuluan
Sinus paranasalis (maksilaris, frontalis, etmoidalis, dan sfenoid) adalah rongga di sekitar hidung yang selalu terisi udara dan berhubungan dengan saluran hidung melalui ostium yang kecil.(1) Sinus paranasalis mempunyai fungsi yang penting yaitu untuk melembabkan, menyaring dan mengatur suhu udara yang akan masuk ke paru-paru.(2) Kondisi inflamasi dari sinus paranasalis mempunyai dampak sosial ekonomi yang signifikan setiap tahunya, berhubungan dengan biaya kesehatan dan berkurangnya jam kerja akibat sakit.3 Sinusitis mewakili salah satu dari penyakit yang paling sering yang membutuhkan pengobatan dengan antibiotika pada populasi dewasa.(3) Tantangan bagi para klinisi dalam mengevaluasi pasien dengan kemungkinan sinusitis adalah untuk mencoba membedakan infeksi virus saluran nafas atas atau rinitis alergika, yang tidak membutuhkan pengobatan dengan antibiotika, dengan sinusitis kronis atau akut yang memberikan respon dengan pengobatan dengan antibiotika.(3)

II. Definisi
Sinusitis merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam praktek dokter seharihari, bahkan dianggap sebagai salah satu dari penyebab gangguan kesehatan tersering di seluruh dunia. Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. umumnya disertai atau dipicu oleh rinitis sehingga sering disebut rinosinusitis. penyebab utamanya adalah selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri.(4) Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus disebut pansinusitis. Yang paling sering terkena adalah sinus ethmoid dan maksila, sedangkan sinus frontal lebih jarang dan sinus sfenoid lebih jarang lagi. Sinus maksila disebut juga antrum highmore, letaknya dekat akar gigi rahang atas, maka infeksi gigi mudah menyebar ke sinus, disebut sinusitis dentogen. Sinusitis dapat menjadi berbahaya karena menyebabkan komplikasi ke orbita dan intrakranial, serta menyebabkan peningkatan serangan asma yang sulit diobati.(4)

III. Etiologi

Agen etiologi sinusitis dapat berupa virus, bakteri dan jamur. Sinusitis virus biasanya terjadi selama infeksi saluran napas atas, virus yang lazim menyerang hidung dan nasofaring juga menyerang sinus. Mukosa sinus paranasalis berjalan kontinu dengan mukosa hidung, dan penyakit virus yang menyerang hidung perlu dicurigai dapat meluas ke sinus. Edema dan hilangnya fungsi silia normal pada infeksi virus menciptakan suatu lingkungan yang ideal untuk perkembangan infeksi bakteri. Infeksi ini sering kali melibatkan lebih dari 1 bakteri. Organisme penyebab sinusitis akut kemungkinan sama dengan penyebab otitis media. Yang sering ditemukan adalah Streptococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogens, Haemophilus influenza, branhamella catarrhalis. Selama suatu ase akut, sinusitis kronik dapat disebabkan oleh bakteri yang sama seperti yang menyebabkan sinusitis akut, namun karena sinusitis kronik biasanya berkaitan dengan drainase yang tidak adekuat ataupun fungsi mukosiliar yang terganggu, maka agen infeksi yang terlibat cenderung merupakan bakteri anaerob seperti Peptostreptococcus, Corynebacterium, Bacteroides, dan Veillonella. Infeksi campuran antara organism aerob dan anaerob sering kali terjadi.(5)

IV. Faktor Predisposisi


Beberapa faktor predisposisi antara lain ISPA akibat virus, bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks osteo-meatal, infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia seperti pada syndrom kartagener, dan di luar negri adalah penyakit fibrostik kistik.(4) Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan menyembuhkan rinosinusitisnya. hipertrofi adenoid dapat didiagnosis dengan foto polos leher posisi lateral. Faktor lain yang berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok. keadaan ini lama-lama menyebabkan kerusakan mukosa dan kerusakan silia.(4)

V. Patofisiologi
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar di dalam KOM. mukus juga mengandung zat-zat antimikrobial dan zat-zat yang

berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernapasan. Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan sehingga bila terjadi edema, mukosa yang saling berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous. kondisi ini bisa dianggap sebagai rinosinusitis non bacterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan. Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. sekret menjadi purulen, hal ini bisa disebut sebagai rinosinusitis akut bacterial dan memerlukan terapi antibiotik. Jika terapi tidak berhasil, inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. mukosa makin bengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista. pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.(4)

VI. Klasifikasi
Konsensus international tahun 1995 membagi sinusitis hanya akut dengan batas sampai 8 minggu dan kronik jika lebih dari 8 minggu. Konsensus tahun 2004 membagi menjadi akut dengan batas sampai 4 minggu, subakut antara 4 minggu sampai 3 bulan dan kronik jika lebih dari 3 bulan. Sinusitis kronik dengan penyebab rinogenik umumnya merupakan lanjutan dari sinusitis akut yang tidak terobati secara adekuat. pada sinusitis kronik adanya faktor predisposisi harus dicari dan diobati secara tuntas.(4) VI.1 Sinusitis Akut Menurut berbagai penelitian, bakteri utama yang ditemukan pada sinusitis akut adalah Streptococcus Pneumonia (30-50%). Hemophylus Influenzae (20-40%) dan Moraxella Catarrhalis (4%). Pada anak, M Catarrhalis lebih banyak ditemukan (20%).(4) Keluhan utama rinosinusitis akut adalah hidung tersumbat disertai rasa nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun ke tenggorok (post nasal drip). dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu. Keluhan nyeri dan rasa tekanan di daerah sinus yang terkena merupakan tanda khas sinusitis akut, serta kadang-kadang nyeri juga dirasakan di tempat lain (reffered pain). nyeri pipi menandakan sinusitis maksila, nyeri

diantara atau dibelakang ke dua bola mata menandakan sinusitis ethmoid, nyeri di dahi atau seluruh kepala menandakan sinusitis frontal. pada sinusitis sfenoid, nyeri dirasakan diverteks, oksipital, belakang bola mata dan daerah mastoid. pada sinusitis maksila kadang nyeri dirasakan di gigi dan telinga. Gejala lain adalah sakit kepala, hipoosmia/anosmia, halitosis, post-nasal drip yang menyebabkan batuk dan sesak napas pada anak.(4) VI.1.1 Sinusitis Maksilaris Sinusitis maksilaris akut biasanya menyusul suatu infeksi saluran pernapasan yang ringan. Sedangkan gangguan gigi-geligi bertangguang jawab sekitar 10 persen infeksi sinus maksilaris akut. Gejala berupa demam, malaise dan nyeri kepala yang tak jelas yang biasanya reda dengan pemberian analgetik biasa seperti aspirin. Wajah terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi yang khas yang tumpul dan menusuk, serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Secret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Pemeriksaan fisik akan mengungkapkan adanya pus dalam hidung, biasanya dari meatus media, atau pus atau secret mukopurulen dalam nasofaring. Sinus maksilaris terasa nyeri pada palpasi dan perkusi. Sinusitis maksilaris dengan asal geligi, penyebab terseringnya adalah ekstraksi gigi molar pertama, dimana sepotong kecil tulang diantara akar gigi molar dan sinus maksilaris ikut terangkat. Infeksi gigi lainnya seperti abses apical atau penyakit periodontal dapat menimbulkan kondisi serupa.(4) VI.1.2 Sinusitis Ethmoidalis Sinusitis ethmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak, seringkali bermanifestasi sebagai selullitis orbita. Pada dewasa, seringkali bersama-sama dengan sinusitis maksilaris, serta dianggap sebagai penyerta sinusitis frontalis yang tak dapat dielakan. Gejala berupa nyeri dan nyeri tekan diantara kedua mata dan diatas jembatan hidung, drainase dan sumbatan hidung. Pada anak, dinding lateral labirin ethmoidalis sering kali merekah dank arena itu cenderung lebih sering menimbulkan orbital cellulitis.(5) VI.1.3 Sinusitis Frontalis Sinusitis frontalis akut hamper selalu bersama-sama dengan infeksi sinus ethmoidalis anterior. Sinus frontalis berkembang dari sel-sel udara etmoidalis anterior, dan duktus nasalis frontalis yang berlekuk-lekuk berjalan amat dekat dengan sel-sel ini. Penyakit

ini terutama ditemukan pada dewasa, dan selain daripada gejala infeksi yang umum, pada sinusitis frontalis terdapat nyeri kepala yang khas. Nyeri berlokalisasi diatas alis mata, biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan mereda menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri saat disentuh, dan mungkin terdapat pembengkakan supraorbita.(5) VI.1.4 Sinusitis Sfenoidalis Sinusitis sfenoidalis akut terisolasi sangat jarang. Sinusitis ini dicirikan oleh nyeri kepala yang mengarah ke vertex cranium. Namun penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis, dan oleh karena itu gejalanya menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya.(5) VI.2 Sinusitis Kronik Perdefinisi, sinusitis kronik berlangsung selama beberapa bulan atau tahun. Pada sinusitis akut, perubahan patoloik membran mukosa berupa infiltrat polimormonuklear, kongesti vascular dan deskuamasi epitel permukaan, yang semuanya reversible. Gambaran patologik sinusitis kronik adalah kompleks dan ireversibel. Mukosa umumnya menebal, membentuk lipatan-lipatan atau pseudopolip epitel permukaan tampak mengalami deskuamasi, regenerasi, metaplasia, atau epitel biasa dalam jumlah yang bervariasi pada suatu irisan histologis yang sama. Pembentukan mikroabses, dan jaringan granulasi bersama-sama dengan pembentukan jaringan parut. Secara menyeluruh, terdapat infiltrasi sel bundar dan polimorfonuklear dalam lapisan submukosa.(5) Pada sinusitis kronik, faktor predisposisi lebih berperan, tetapi umumnya bakteri yang ada lebih condong ke arah bakteri negatif dan anaerob. Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. kadang-kadang hanya 1 atau 2 dari gejala dibawah ini yaitu sakit kepala kronik, post nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik tuba eustachius, gangguan ke paru seperti bronkitis (sino-bronkitis), bronkiektasis dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan sulit diobati. pada anak, mukopus yang tertelan dapat menyebabkan gastroenteritis.(4)

VII. Diagnosis
Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan

nasoendoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat dan dini. tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila, etmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis ethmoid posterior dan sfenoid). Pada rinosinusitis akut, mukosa edema dan hiperemis. pada anak sering ada pembengkakan dan kemerahan di daerah kantus medius. Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos dan CT scan. foto polos posisi Waters, PA dan Lateral, umumnya hanya dapat menilai kondisi sinus-sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. kelainan akan terlihat perselubungan, batas udara-cairan (air fluid level) atau penebalan mukosa. CT scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu menilai anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. namun karena mahal, hanya dikerjakan sebagai oenunjang diagnostik sinusitis kronik yang tidak membaik dengan pengobatan atau praoperasi sebagai panduan operator saat melakukan operasi sinus. Pada pemeriksaan transiluminasi sinus yang sakit akan menjadi suram dan gelap. pemeriksaan ini sudah jarang digunakan karena sangat terbatas kegunaannya. Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus medius/superior, untuk mendapat antibiotik yang tepat guna. lebih baik lagi bila diambil dari sekret yang keluar dari pungsi sinus maksila. Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui meatus inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kondisi sinus maksila yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi.(4)

VIII. Terapi
Tujuan terapi sinusitis adalah mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi, mencegah perubahan menjadi kronik. prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di KOM sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami. Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinositis akut bakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka sumbatan ostium sinus. Antibiotik yang dipilih adalah golongan pensilin seperti amoksisilin. Jika diperkirakan kuman telah resisten atau memproduksi beta-laktamase, maka dapat diberikan amoksisilin-klavulanat atau jenis

sefalosporin generasi ke 2. pada sinusitis antibiotik diberikan selama 10-14 hari meskipun gejala klinis sudah hilang. Pada sinusitis kronis diberikan antibiotik yang sesuai untuk kuman gram negatif dan anaerob. \ Selain dekongestan oral dan topikal, terapi lain dapat diberikan jika diperlukan,

seperti analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga hidung dengan NaCl atau pemanasan (diatermi). Antihistamin tidak rutin diberikan, karena sifat antikolinergiknya dapat menyebabkan sekret jadi lebih kental. Bila ada alergi berat sebaiknya diberikan antihistamin generasi ke 2. Irigasi sinus maksila dan Proetz displacement therapy juga merupakan terapi tambahan yang dapat bermanfaat. Imunoterapi dapat dipertimbangkan jika pasien menderita kelainan alergi yang berat. Tindakan operasi, Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi. tindakan ini telah menggantikan hampir semua jenis bedah sinus terdahulu karena memuaskan dan tindakan lebih ringan dan tidak radikal.(4)

IX. Komplikasi
Komplikasi sinusitis tekah menurun secara nyata sejak eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intrakranial.(4) Kelainan orbita, disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan orbita. Yang paling sering adalah sinus etmoid, kemudian sinus frontal dan maksila. penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum. kelainan yang dapat timbul meliputi lima tahapan yaitu: 1. Peradangan atau reaksi edema yang ringan terjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus ethmoidalis di dekatnya. Seperti dinyatakan sebelumnya, keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papiraseayang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis seringkali merekah pada kelompok umur ini. 2. Selulitis orbita. Edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginfasi isi orbita namun pus belum terbentuk. 3. Abses subperiostal. Pus terkumpul di antara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis ditemukannya antibiotik.

Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis dengan

4. Abses orbita. Pada tahap ini, pus telah menembus periosteum dan bercamour dengan isi orbita, tahap ini disertai gejala sisa neuritik optic dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak ekstraokular matayang terserang dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah. 5. Thrombosis sinus kavernosus. Komplikasi ini merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena ke dalam sinus kavernosus dimana selanjutnya terbentuk suatu tromboflebitis septic. Secara patognomonik, thrombosis sinus kavernosus terdiri dari oftalmoplegia, kemosis konjungtiva, gangguan penglihatan yang berat, kelemahan pasien dan tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosusyang berdekatan dengan saraf cranial II, III, IV, dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.(5) Kelainan intrakranial, dapat berupa meningitis, meningitis akut adalah merupakan salah satu komplikasi sinusitis yang terberat, infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebarsepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribiformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis. Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna cranium yang seringkali meningikuti sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat sehingga seringkali pasien hanya mengeluh nyeri kepala, dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intracranial yang memadai, mungkin tidak terdapat gejala neurologic lain. Abses subdural, adalah kumpulan pus diantara duramater dan araknoid atau permukaan otak. Gejala-gejala kondisi ini serupa dengan abses dura yaitu nyeri kepala dan disertai demam tinggi dengan tanda-tanda rangsangan meningeal. Gejala utama tidak timbul sebelum tekanan intracranial meningkat atau sebelum abses pecah dan masuk ke dalam ruang subarachnoid. Abses otak, terjadi perluasan metastatic secara hematogen ke dalam otak, namun abses otak biasanya terjadi melalui tromboflebitis yang meluas secara langsung. Dengan demikian, lokasi abses yang lazim adalah pada ujung vena yang pecah, meluas menembus dura dan arakhnoid hingga ke perbatasan antara substansia alba dan grissea korteks serebri.(5) Komplikasi juga dapat terjadi pada sinusitis kronis berupa osteomielitis dan abses periostal, paling sering timbul akibat sinusitis frontal dan biasanya ditemukan pada anakanak. Gejala yang timbul adalah nyeri dan nyeri tekan dahi yang sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam, dan menggigil. pada osteomyelitis sinus maksila dapat timbul fistula oroantal atau fistula pada pipi.

Kelainan paru, seperti bronkitis kronik dan bronkiektasis. adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut sinobronkitis. selain itu dapat juga menyebabkan kambuhnya asma bronkial yang sukar dihilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan.(4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Van David C. ENT Emergencies Disorders of The Ear, Nose, Sinuses, Oropharynx, & Mouth. in: Stone C, Humprhries R, editors. Current Emergency diagnosis and treatment 4th editions (Lange current series). Mc Graw Hill, Philadelphia, 2004, p 348-350. 2. Johnson Jonas T, Ferguson Berylin J. Paranasal Sinuses. in: Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson M, editors. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. Mosby: St Luois-Missouri; 1998. p. 1059-1118. 3. Handley John G, Tobin Evan, Tagge bryan. The Nose and Paranasal Sinuses. in: Rakel Robert E, editors. Textbook of family practice 6th editions. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001. p 446-453. 4. Mangunkusumo Endang, Rifki nusjirwan. Sinusitis. in: Soepardi Efiaty A, Iskandar Nurbaiti, editor. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. p. 150-154. 5. .Adams G, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryongology). Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997. p. 240-260