Valoracin de la madurez del Recin Nacido

Jos Ramn Castro Conde, Pedro Fuster Jorge, Ricardo Lpez Almaraz, Arturo Mndez Prez, Carmen Cortabarra Bayona, Eduardo Domnech Martnez.
Hospital Universitario de Canarias. Servicio de Neonatologa. Universidad de La Laguna.

INTRODUCCIN
Hay ya mas de 40 aos en que se iniciaron los primeros estudios que describan vas por las que los pediatras pudiesen valorar la madurez gestacional de los recin nacidos (RN). Estos estudios fueron estimulados por la conciencia creciente de que la gestacin era tan importante como el peso en la determinacin de los riesgos a los que se enfrentara el beb durante e inmediatamente tras el nacimiento. Los informes tambin se iniciaron describiendo los problemas asociados con la edad gestacional (EG) (luz por fechas) (1), y por que una significativa minora de madres no tenan una fecha menstrual segura y fiable. Por ello, se desarrollaron rpidamente tcnicas sencillas a la cabecera del RN para la valoracin de su madurez. La EG, junto con el peso al nacimiento (PN), son los datos que permiten realizar una clasificacin peditrica inicial del RN. Sin embargo, en los grandes prematuros, tanto la mortalidad como la morbilidad se correlacionan mejor con la EG que con el PN (2). A pesar de ello, la EG es an empleada raramente cuando se analiza informacin de mortalidad y morbilidad neonatal. Una razn para ello ha sido la informacin segura y universal del PN, y la relativa escasa informacin fiable de la EG. Por tanto, tanto desde el punto de vista obsttrico como peditrico, el conocimiento de la EG se considera un elemento esencial, especialmente en situaciones extremas, en las que incluso pueden existir implicaciones ticas y jurdicas. Aunque algunos mtodos pueden ser de ayuda para determinar la EG de nios mayores, existen limitaciones significativas en la estimacin de la EG de nios con < 34 semanas de gestacin. El problema real no es la discrepancia que pueda existir en la estimacin de la EG para nios de 30 a 34 semanas, sino en la discrepancia en la estimacin de un nio de las 22 a las 28 semanas de gestacin. Cmo podemos saber si realmente un nio tiene 24 semanas, y no 22,23, o 26 semanas de gestacin?. Que nios son tan inmaduros en los que los cuidados intensivos neonatales no deberan ser administrados por ftiles e inhumanos?. En un trabajo reciente se ha informado que las tasas de supervivencia a las 24, 25 y a las 26 semanas fue 43 %, 74 % y 83 % respectivamente (3). Adems, cada semana de gestacin adicional proporciona una significativa ventaja en los resultados del neurodesarrollo a largo plazo entre los supervivientes, ya que descienden significativamente las secuelas a corto y a largo plazo (4). Este conocimiento de que la supervivencia y de que los resultados del desarrollo neurolgico de los nios nacidos a las 23 y 24

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semanas de gestacin es nefasta, hace mandatario que encontremos y usemos un mtodo que determine con exactitud la EG para evitar daos a estos nios y a sus familias. A pesar de los muchos esfuerzos modernos llevados a cabo para encontrar mtodos de estimacin alternativos a la fecha de la ltima regla (FUR), no existe una "regla de oro estndar", especialmente para nios < 28 semanas de EG. Tampoco la existe en la poca prenatal, en la que la determinacin de la EG resulta un handicap insalvable con errores importantes y frecuentes, lo que entre otras consecuencias puede acarrear partos inducidos demasiado prematuramente (5). MTODOS DE VALORACIN DE LA EG.-

Mtodos prenatales.Los avances tecnolgicos, fundamentalmente de la ultrasonografa, han contribuido de forma muy precisa para la valoracin de la EG, y ha hecho que otros mtodos como los clnicos (altura del fondo uterino, relacin de la cabeza fetal con la pelvis materna, auscultacin de los tonos cardiacos fetales, y la apreciacin de los movimientos fetales por parte de la madre) tengan solo un valor orientativo, o como los analticos (test de Clements, relacin lecitina/esfingomielina, fosfatidilglicerol, osmolaridad, creatinina, bilirrubina, cido rico, o la tincin de Azul-Nilo) hayan quedado anticuados, y que los radiolgicos (inyeccin de lipiodol en la cavidad amnitica para demostrar su fijacin al vrmix en fetos maduros) hayan cado en desuso. A pesar de ello, recientemente Stempfl y cols. (6) han publicado un trabajo muy interesante, donde se expone una cuidadosa seleccin de huesos y grmenes dentarios muy tiles para el clculo de la EG. Valoracin ultrasonogrfica fetal de la EG.- Son varias las medidas ecogrficas que se utilizan para el clculo de la EG. La validez de cada una de ellas depende del momento del embarazo que nos encontremos. Las mediciones ecogrficas ms significativas estn expuestas en la Tabla I, en la que se representan la EG a la que son ms utilizadas, con la fiabilidad de cada una de ellas.

Mtodos postnatales.Si bien con el diagnstico prenatal ha disminuido su importancia, an existen casos de gestaciones incontroladas o de datos obsttricos muy dudosos que requieren determinar la EG postnatalmente. Los principales son: Tablas somatomtricas.- Utilizan el peso, la longitud corporal, y el permetro craneal del neonato para estimar la EG mediante tablas somatomtricas y los intervalos normales recogidos en ellos. En general, es un procedimiento poco fiable, debido a la amplitud de los intervalos comprendidos entre los P10 y P90. El que mejor guarda relacin con la EG es el permetro craneal (7). Mtodos basados en la exploracin clnica.- Desde que Harnack y Oster en 1958 defendieron que ciertos hallazgos del aspecto fsico como la piel, la membrana pupilar, el cartlago auricular y las uas de la mano permitan valorar su madurez y establecer una correlacin con la EG, se han descrito mltiples mtodos para la valoracin de la EG fundamentados en caractersticas fsicas y/o

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signos de maduracin neurolgica. Los ms citados en la bibliografa estn expuestos en la tabla II. Sin embargo, la mayor parte de la informacin obtenida con la puesta en marcha de los primeros mtodos de estimacin de la EG fue obtenida de nios relativamente maduros; solo dos nios de los estudiados por Dubowitz y cols (8) y 7 de los originalmente estudiados por Ballard y cols (9) tenan menos de 29 semanas de EG al nacimiento. A pesar de ello, ambos sistemas de valoracin fueron ampliamente utilizados para valorar RNs menos maduros, y esto hizo que se tardasen muchos aos en hacer aparentes los errores inherentes a esta aproximacin (10,11). Ms recientemente, la escala de Ballard ha sido revisada para confirmar que no est influenciada por factores raciales, y para hacerla ms fiable en los grandes prematuros (12). Pero, los primeros trabajos efectuados con este nuevo mtodo demostraban que esta revisin haba sido slo parcialmente exitosa; los lmites de confianza asociados con cualquier estimacin de la EG permanecan excesivamente amplios (13), y que la escala tiende sistemticamente a sobrestimar la verdadera EG, al menos en una semana (14,15). Estos mismos resultados han sido corroborados muy recientemente en un estudio multicntrico llevado a cabo por El National Institute of Child and Human Development Neonatal Research Network (16), en el que a cada semana de las 22 a las 28 de EG por historia menstrual exacta, las estimaciones obtenidas por la escala de Ballard corregida excedan por fechas de 1,3 a 3,3 semanas. Adems, estas estimaciones variaron ampliamente (al 95 % de intervalo de confianza, de 6,8 a 11,9 semanas) y tampoco contribuyeron significativamente con los pronsticos de muerte, pobres resultados, o duracin de la hospitalizacin. Por ello, deberemos tener en consideracin las inexactitudes en la determinacin de la EG por mtodos clnicos en los nios extremadamente prematuros, particularmente en la decisin de suspender o administrar cuidados intensivos, hacindose necesario un refinamiento en los sistemas de valoracin de la EG para optimizar los beneficios clnicos. Los mensajes llave con respecto a los mtodos clnicos de estimacin de la EG seran: Los mejores mtodos de estimacin de la EG obtenidos inmediatamente despus del parto son slo la mitad de exactos que las estimaciones basadas en la ultrasonografa antenatal. Tales estimaciones son incluso menos exactas que stas en nios con EG inferiores a las 30 semanas de gestacin. Es posible que si estos mtodos de estimacin incluyesen el momento de aparicin de varios reflejos primitivos del lactante, podran proporcionar una mejor aproximacin a la EG real en los grandes prematuros que las tcnicas basadas en la postura, tono y apariencia fsica. La transferencia de informacin obsttrica en relacin con la EG en el periodo neonatal es frecuentemente errnea; tales estimaciones fueron errneas en ms de 1 semana en el 15 % de los nios pretrmino, donde ms de un 90 % de los errores son causados por una baja estimacin de la EG (17). Debera tomarse ms cuidado en la recoleccin de informacin obsttrica relacionada con la EG al nacimiento, dado su

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valor potencial.

Valoracin Electroencefalogrfica (EEG) de la maduracin neonatal mediante anlisis visual.Los patrones EEGs cambiantes reflejan diferentes EG de un neonato independientemente de su peso; la maduracin del comportamiento sueo-vigilia del neonato tambin refleja maduracin cerebral independiente del peso al nacer. Los RN pretrmino a las edades concepcionales de trmino tambin tendran patrones EEGs de sueo como los RN a trmino apropiados para su EG, si bien podran presentar sutiles diferencias (18). En dos trabajos relativamente recientes, la estimacin de la EG fue obtenida de los registros EEGs para RNs pretrmino sanos y enfermos (19,20). Estas estimaciones fueron obtenidas por el reconocimiento de patrones EEGs, sin conocimiento de los criterios del examen clnico, datos sonogrficos fetales o informacin obsttrica. Para ambos grupos de nios enfermos y sanos, la medida EEG de la EG fue tan exacta como otras estimaciones clnicas o anatmicas del examen postmorten. El registro EEG se muestra como una herramienta de gran ayuda en nios que estn excesivamente enfermos, o que son demasiado prematuros para permitir una estimacin exacta de la madurez por los criterios clnicos nicamente. En otro trabajo tambin reciente, Scher y cols (21) compararon los hallazgos EEGs con 5 medidas sonogrficas fetales (3 medidas craneales: permetro ceflico, dimetro transcerebeloso y dimetro biparietal; y 2 medidas no craneales: longitud del fmur y permetro abdominal). Las estimaciones madurativas obtenidas por la actividad EEG se correlacionaron ms estrechamente con las medidas sonogrficas craneales fetales que con las no craneales y que con las estimaciones de la fecha del ltimo periodo menstrual. Por lo tanto, la actividad EEG se muestra muy til en las situaciones de retraso de crecimiento intrauterino y en los casos de inexactitud de la fecha de la ltima regla. Sin embargo, en estos trabajos se incluyen RN pretrmino cuyas EGs son superiores a 28 semanas, y adems, los propios autores reconocen que las medidas EEGs son ms exactas despus de las 34 semanas, donde cifran el error en menos de una semana, mientras que por debajo de las 34 semanas el error en la estimacin podra alcanzar las 2 semanas, pero este error es siempre inferior a cualquier otra tcnica de estimacin. En un trabajo muy reciente (22), pudimos comprobar los cambios madurativos de los principales patrones EEGs observados en el anlisis visual de los registros EEGs en RNs pretrmino con EG mayores de 25 semanas, y elaboramos tablas y grficas representativas de las mismas en funcin de la EG. Los principales patrones EEGs regionales y hemisfricos quedan resumidos a continuacin, donde enfatizamos los signos principales a rangos de EG especfica. Se recomienda un texto estndar (23) para complementar la informacin en cuanto a la organizacin espacial, temporal y de estado. Las EGs de presentacin, mxima expresividad y desaparicin de patrones EEGs especficos estn expuestas en la tabla III.

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El inconveniente principal para la estimacin de la EG por medio del trazado EEG, al igual que para la los mtodos que incluyan datos de la maduracin neurolgica, es que perdera valor de forma significativa en los nios con lesiones neurolgicas severas, ya que estos entre otros signos de manifestacin EEG, estos RN podran presentar retrasos madurativos EEGs, que podran ser muy importantes, y que como es sabido, implican con ello mal pronstico de resultados del desarrollo (22,24).

Principales patrones EEGS madurativos del anlisis visual.Discontinuidad EEG (trazado EEG discontinuo).Segmentos alternantes de actividad (salvas) y de inactividad (atenuacin del trazado EEG) ocurren con frecuencia en RNs a trmino (Figura 1). Pero, para los nios de < de 30 semanas de EG, la mayora del trazado se compone solo de discontinuidad EEG. Los periodos de inactividad suelen ser inferiores a un minuto, y no debe haber muchos intervalos superiores a 30 segundos en RN pretrmino de < 30 semanas de EG. Despus de las 30 semanas no deberan sobrepasar los 20 segundos; y a partir de esta EG, se deben registrar largos periodos de actividad EEG continua. La actividad suele predominar en el vrtex, y regiones centrales y occipitales, mientras que la inactividad suele ser ms expresiva en regiones frontales y temporales.

Sincrona/asincrona del trazado EEG.La asincrona del trazado EEG de fondo se define como salvas de actividad EEG similares morfolgicamente en regiones cerebrales homlogas que estn separadas al menos por 1,5 segundos de tiempo. En general el gran prematuro es hipersncrono, pero a partir de las 30 semanas, la asincrona puede alcanzar incluso al 50 % de las salvas del trazado EEG discontinuo.

Patrones Cepillos Delta.Se trata de una actividad delta (0,3-1,5 Hz) de 50-250 mV ocasional o brevemente rtmica con una salva de actividad rtmica de baja a moderada amplitud (< 75 mV) de frecuencia ms rpida (10-20 Hz) sobreaadida en la rama ascendente de la onda lenta (Fig 1). Pueden ser observados incluso en los grandes prematuros en regiones centrales de forma primitiva sin casi actividad rpida en la rama ascendente de la onda lenta (Fig. 2). Se hacen prominentes despus de las 28 semanas durante en las regiones temporales y occipitales, pudiendo ser asncronos y asimtricos particularmente en el sueo activo en los nios de 29-32 semanas, y en el sueo lento o transicional en los nios de 32-36 semanas.

Ritmos alfa/theta occipital.Patrn pasajero de actividad monorrtmica alfa y/o theta, que dura entre 6 y 10 segundos en RNs pretrmino de < 28 semanas de EG, pudiendo ser asncronos, asimtricos, y que deben ser distinguidos de las salvas de actividad theta sobre ambos hemisferios.

Actividad rtmica theta temporal (Sawtooth).-

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Son salvas rtmicas breves de actividad theta (4-7 Hz) de 20-250 mV de ondas contorneadas de forma aguda en las regiones temporales (Fig 3).

Actividad delta occipital (Crestas Delta).Se trata de ondas delta aisladas frontopolares y occipitales con actividad rpida beta/alfa sobreaadida en el pex de la onda lenta (Fig 4). Pueden observarse ya a las 29-30 semanas de forma aislada o todo lo ms en salvas de 5-6 segundos de duracin, despus de las 30 semanas de EG, esta actividad se puede volver prominente con duracin de hasta un minuto.

Estimaciones de la EG con el anlisis espectral de datos EEGs.

El anlisis del espectro de energa EEG representa los datos EEGs originales, que vienen expresados en series de tiempo (Amplitud / tiempo) como energa contra frecuencia en una regin muestrada de datos EEGs. La frecuencia es una medida de cuan rpidamente estn cambiando los datos con respecto al tiempo. Las ondas formadas con energa contra frecuencia en un canal de registro EEG son conocidas como el espectro de energa de ese canal. Para obtener este espectro de energa es necesario aplicar la Transformacin de Fast Fourier, que es una funcin matemtica que permite convertir los datos EEGs en el dominio de tiempo al dominio de frecuencia. Esta funcin matemtica puede estar incorporada en el software de los electroencefalgrafos digitales. Los canales de registro EEG son digitalizados continuamente a una razn de muestreo de 80 muestras/seg y almacenados en un bloque de 1.024 puntos de datos digitales, siendo posteriormente sometidos a la transformacin de Fast Fourier. Los resultados son computados para cada minuto de datos EEGs y desglosados en 4 medidas espectrales en funcin con la banda de frecuencia; a) energa espectral en la banda de frecuencia delta (0,5-3,9 Hz), b) en la banda de frecuencia theta (4-7,9 Hz), c) Banda de frecuencia alfa (8-12,9 Hz), y d) banda de frecuencia beta (13-20 Hz). Se ha comprobado que las frecuencias EEGs espectrales son predictores ms sensitivos de la maduracin que otras medidas no cerebrales, particularmente despus de las 36 semanas (25). Sin embargo, son necesarios estudios adicionales, ya que no existen, para determinar que medidas cerebrales y no cerebrales representan mejor el estado de comportamiento de nios de < de 37 semanas de EG. En un estudio reciente (22) hemos comprobado como las energas espectrales nos definen claramente un patrn madurativo, diferente para el sueo lento del sueo activo. Las energas espectrales en la banda de frecuencia delta se incrementan significativamente a partir de las 31 semanas durante el sueo lento alcanzando cifras muy altas, ms que durante el sueo activo, a las 33-34 semanas de EG. Sin embargo durante el sueo activo, las energas espectrales se incrementan significativamente desde la semana 29-30. En ambos casos, estas cifras descienden, tambin de forma significativa a la EG de 35-36 semanas hasta la EG de trmino. Por su parte, las energas espectrales en el rango de frecuencia theta se incrementan de forma progresiva con el aumento de la EG, hacindolo ms significativamente a partir de las 35-36 semanas tanto en el sueo activo como en el lento, si bien se

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alcanzan mayores valores espectrales en el sueo lento. Scher y cols (26) encontraron en un grupo de 53 RNs de 28 a 43 semanas de EC que las energas espectrales en la banda de frecuencia delta se incrementaban antes de las 36 semanas, sin embargo no encontraron cambios antes de las 36 semanas en las energas espectrales theta, y era a partir de entonces, en el RN a trmino, cuando se incrementaban. En un trabajo previo (27), entre las 4 medidas que mejor predecan la organizacin del estado de sueo a la edad de 36 semanas de EC se encontraba la energa espectral en la banda de frecuencia theta, ya que se corresponda mejor con diferentes grados de discontinuidad del trazado EEG de fondo.
Las energas espectrales en la banda de frecuencia alfa se incrementan progresivamente, tanto en sueo activo como lento, hasta la semana 31-32 y 33-34, para luego descender ligeramente a las 35-36, y ms significativamente en el RN a trmino. La diferencia entre ambos estados de sueo radica fundamentalmente en mayores valores espectrales durante el sueo activo en el grupo de RNs de 29-30, 31-32, 33-34 y 35-36 semanas, para equipararse en el RN a trmino. En la banda de frecuencia beta, aunque se observa un patrn similar, las diferencias entre grupos de edad y estado de sueo son ms significativas, observndose valores espectrales ms altos en los grupos de edad de 33-34 y 35-36 semanas en sueo lento, con una elevacin mas prematura (29-30 semanas) durante el sueo activo. Scher y cols (26,28) encontraron una tendencia al incremento en las energas EEGs espectrales alfa y beta hasta las 36 semanas, mientras que paradjicamente descendan a partir de esa EPM. Ellos entendieron que los descensos de estas medidas espectrales son expresiones dismaduras de la funcin cerebral de nios que se adaptan a las condiciones de prematuridad, independiente de la enfermedad clnica, ya que efectuaban los controles EEGs con controles mensuales.

Podramos concluir que el trazado EEG, en manos expertas, podra ser una buena herramienta para la estimacin de la EG, ms exacta que cualquier otro mtodo, y que por tanto, podra ayudar en gran medida a los mtodos clnicos postnatales para la toma de decisiones a la hora de la aplicacin de los cuidados intensivos neonatales, ya que incluso en los casos de nios con lesiones neurolgicas graves, si presentasen patrones EEGs de retraso madurativo, estos seran indicativos de resultados desfavorables del desarrollo neurolgico.

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Tabla I. Medidas ecogrficas prenatales ms significativas para la determinacin de la EG Fiabilidad (rango de error) 3-5 das 3-5 das 10 das 23 das

Medida Ecogrfica Longitud cefalonalga

Semanas de EG para su validez 8-14 semanas (De la Vega 1988) 5-12 semanas (Wilkins-Haug 1999)

Dimetro biparietal: (Merkatz 1987) 13-28 semanas < 32 semanas: 3 mm/semana 28-37 semanas > 32 semanas: 1,8 mm/semana 2 trimestre: > 1 P. ceflico/P. abdominal > 36 semanas: < 1 25-35 semanas Longitud femoral 40 semanas (Wilkins-Haug 1999) Longitud costal 14-40 semanas (Abuhamad 1996) 6 das Correlacin: r = 0,94 5 das

Tabla II.- Principales mtodos clnicos postnatales para la estimacin de la EG en funcin del ao, n de medidas efectuadas, y EG valorable.

AUTOR/ES Harnack & Oster Saint-Anne Dargassies Usher Amiel Tison Lubchenco Dubowitz Finnstrn Srivastava

AO PUBLICADO 1958 1962 1966 1968 1970 1970 1971 1975

TIPO DE EXAMEN Fsico Neurolgico Fsico Neurolgico Mixto Mixto Neurolgico Neurolgico

N MEDIDAS 4 15 5 16 27 21 10 8

EG (semanas) VALORABLE

ERROR PREDICTIVO

28-41 33-44

14 das

27-42 32-42 33-42

14 das 25 das

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Singh Parkin Finnstrn Capurro Ballard Kolle Bhagwat Ballard (revisado)

1975 1976 1977 1978 1979 1985 1990 1991

Mixto Fsico Fsico Mixto Mixto Fsico Fsico Mixto

11 4 8 7 12 7 4 12

28-40

25 das 15 das

28-42 29-42 26-44 25-44 27-42 20-44

21 das 9 das 11 das 19 das

Tabla III.- Principales patrones EEGs valorables en el examen visual para la estimacin de la EG.

Patrn EEG
Discontinuidad EEG Asincrona EEG

EG de inicio
< 30 semanas > 30 semanas

EG de actividad mxima
< 30 semanas 32-36 semanas

EG de desaparicin
> 36 semanas > 36 semanas

Cepillos Delta

< 28 semanas

30-36 semanas

> 36 semanas

Ritmos alfa/theta occipital Actividad theta temporal Crestas Delta

< 28 semanas < 28 semanas 28-30 semanas

> 28 semanas 28-32 semanas 30-36 semanas 34 semanas > 40 semanas

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Figura 1.- Registro poligrfico de sueo activo (presencia de REM ), caracterizado por trazado EEG de fondo discontinuo con patrn predominante en las salvas de cepillos delta

Figura 2.- Registro poligrfico en un gran prematuro (< 27 semanas de EG) en el cual se pueden observar los cepillos delta primitivos asimtricos sin actividad rpida sobreaadida en la onda delta, precedidos de actividad theta temporal tambin primitiva.

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Figura 3.- Registro poligrfico de sueo activo de un RN pretrmino de 31 semanas de EG en el que se distinguen los ritmos theta temporal (Sawtooth). Tambin se observan ritmos theta temporales con menor voltaje.

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Figura 4.- Registro poligrfico de un RN pretrmino de 32 semanas en sueo activo que est compuesto fundamentalmente por cepillos

delta y cresta delta, estas ltimas ms visibles a nivel occipital

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