Anda di halaman 1dari 29

MO OGR SEORANG WANITA 20 TAHUN DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUM

Kelompok VI
03007156 03008006 03008016 03008036 MARISSA RUSYANI ADINDA PUSPITA DEwI ALEXANDRA VICTORIA A R AREVIA MEGA DIDUTA UTAMI

03008046AUDRA FIRTHI DEA NOORAFIATTY 03008076 03008096 03008106 DEWI SETYOWATI WIDJOJO FAISHAL LATHIFI FRISKA MONITA

03008126INES DAMAYANTI OCTAVIANI 03008156MARIZA WANDA APRILA 03008186 03008286 NURUL AZIZAH MUHAMMAD SYAHFIQ BIN ISMA

03008269ANAS BIN YAHYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Jakarta, 8 Juli 2011

BAB I
1

PENDAHULUAN Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr% .Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar < 10,5 gr% pada trimester II . Anemia karena defisiensi zat besi merupakan penyebab utama anemia pada ibu hamil dibandingkan dengan defisiensi zat gizi lain. Oleh karena itu anemia gizi pada masa kehamilan sering diidentikkan dengan anemia gizi besi. Sekitar 70 % ibu hamil di Indonesia menderita anemia gizi. Anemia defisiensi zat besi merupakan masalah gizi yang paling lazim di dunia dan menjangkiti lebih dari 600 juta manusia. Dengan frekuensi yang masih cukup tinggi, berkisar antara 10% dan 20%. Badan kesehatan dunia (World Health Organization/WHO) melaporkan bahwa prevalensi ibu-ibu hamil yang mengalami defisiensi besi sekitar 35-75%, serta semakin meningkat seiring dengan pertambahan usia kehamilan. Anemia defisiensi zat besi lebih cenderung berlangsung di negara yang sedang berkembang daripada negara yang sudah maju. Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah.

Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut : plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Pada saat persalinan anemia dapat menyebabkan gangguan his primer dan sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan sehingga anemia dikaitkan menjadi faktor predisposisi perdarahan postpartum.

BAB II
2

LAPORAN KASUS Ny. Y, 37 tahun , G5P4 datang ke dokter untuk periksa kehamilan. Sebelumnya pasien belum pernah kontrol hamil. Haid terakhir 2 Oktober 2010, sebelum hamil siklus haid teratur. Keempat persalinan sebelumnya dilakukan di dukun, proses persalinan lancar. Usia anak terbesar 10 tahun, dan terkecil 3 tahun. Berat bayi tidak pernah ditimbang, anak ke empat 3400 g. Pasien dan suami tamat SMP. Saat ini suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum baik, td 110/70 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit regular isi cukup, suhu 36.7C, frekuensi nafas 24 x/menit. Mata: konjunktiva pucat, sklera tak ikterik. Jantung: BJ I-II murni, gallop (-), murmur (-). Paru: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-). Abdomen: membuncit sesuai kehamilan. Ekstremitas: akral hangat, edema (-). Pemeriksaan obstetrik: TFU 32 cm, memanjang, presentasi kepala, pada palpasi kepala teraba 3/5, BJJ 150 dpm reguler. Pada pemeriksaan USG: biometri janin sesuai hamil aterm, TBJ 3100 g. Dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium dan kembali kontrol 1 minggu kemudian. Pasien datang ke RS 2 hari kemudian dengan keluhan mules-mules dan keluar air-air sejak 4 jam yang lalu. Pasien belum melakukan pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan. Pada pemeriksaan, keadaan umum baik, TD 110/70 mmHg, FN 92 x/menit, suhu 36.8C, frekuensi nafas 24 x/menit. Lain-lain dalam batas normal Pemeriksaan obstetrik TFU 32 cm. BJJ 148 dpm regular. His 3x/10 menit, kekuatan sedang, relaksasi baik. Pemeriksaan dalam: portio lunak, arah mendatar, panjang 1cm,dilatasi 3 cm.selaput ketuban (-), kepala H II. CTG: CST (-), janin reaktif. Pada pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan darah rutin: Hb 6.8 g/ dL (duplo), jumlah leukosit 10.500 g/dL, hitung jenis -/2/4/56/34/4, jumlah trombosit 200 000 mikroliter, hematokrit 24 %, jumlah eritrosit 4 juta/mikroliter, HBsAg (-), HIV (-), urinalisa dalam batas normal. MCV 60 fl (80-96), MCH 20 pg (24-34), MCHC 28 % (30-38), GDS 98 mg/dl, ferritin 40 ug/l. Pada pasien ini dilakukan transfusi darah, PRC 200cc ( persediaan darah untuk golongan darah pasien kosong, keluarga pasien dianjurkan untuk donor darah ). Sembilan jam kemudian lahir bayi 3000 gr, AS 8/10, air ketuban jernih jumlah sedikit. Perdarahan kala III 700 cc, uterus atonia.

Dilakukan pijat uterus, kontraksi tidak membaik. Diberikan uterotonik secara simultan ( oksitoksin, metergin dan misoprostol ) kontraksi uterus hilang timbul. Dilakukan kompresi bimanual interna (KBI), kontraksi uterus tidak membaik, perdarahan pervaginam (+) mengalir, keadaan umum pasien lemah. Diputuskan untuk melakukan laparotomi dan histrektomi.

BAB III PEMBAHASAN


4

Kunjungan Pertama Anamnesis Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Alamat Status : Ny. Y : 37 tahun ::: Sudah menikah

Jenis kelamin : Wanita

Riwayat obstetrik : Haid terakhir 2 Oktober 2010, sebelum hamil siklus haid teratur. Keempat persalinan sebelumnya dilakukan di dukun, proses persalinan lancar. Usia anak terbesar 10 tahun, dan terkecil 3 tahun. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Frekuensi nafas Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas Status TFU Palpasi BJJ USG TBJ : baik : 110/70 mmHg normal

: 90 x/menit, regular, isi cukup normal : 36.7C : 24 x/menit : konjunktiva pucat anemis, sklera anikterik normal : bunyi jantung I,II murni, gallop (-), murmur (-) normal : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) normal : membuncit sesuai kehamilan normal : akral hangat, edema (-) normal : G5P4 : 32 cm, memanjang, presentasi kepala : kepala teraba 3/5 : 150 dpm regular : biometri janin sesuai hamil aterm : 3100 gram
5

normal

Pemeriksaan obstetrik

Berdasarkan ananmnesis dan pemeriksaan fisik, masalah pada pasien pada saat pertama kali datang adalah : 1. Merupakan kehamilan kelima, dan tidak pernah control. 2. Ke empat persalinan sebelumnya dilakukan di dukun. Hal ini menandakan tingkat sosial ekonomi yang rendah, ditambah lagi dengan pekerjaan suami sebagai buruh bangunan. 3. Terdapat tanda-tanda anemi yaitu konjunktiva pucat. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 2 Oktober 2010 Taksiran partus dikira berdasarkan Rumus Neagel: Dari HPHT, hari +7,bulan -3, tahun +1 = 9 Juli 2011 Usia kehamilan : Trisemester III Karena kehamilan matur berlangsung antara 38-40 minggu, kemungkinan waktu pasien dapat mengalami partus yaitu sekitar 25 Juni 9 Juli 2011. Anamnesis tambahan: pekerjaan ibu, tempat tinggal dan lingkungan sosial. riwayat penyakit ibu contohnya DM, hipertensi atau penyakit infeksi riwayat trauma atau perdarahan riwayat imunisasi sebelum kehamilan riwayat penggunaan obat-obatan riwayat merokok dan mengonsumsi alkohol Bagaimana asupan nutrisi/makanan? adakah terdapat gejala penyerta untuk anemia pergerakan janin Daripada pemeriksaan obstetrik, didapatkan: 1. G5P4 (Gravid 5, Partus 4), menandakan pasien telah 4 kali melahirkan dan saat ini merupakan kehamilan yang ke-5. 2. TFU sesuai dengan usia kehamilan 3. BJJ normal 4. USG biometri janin sesuai usia kehamilan 38 minggu Setelah 2 hari kemudian, pasien datang lagi. Keluhan utama Pemeriksaan fisik
6

: mules-mules dan keluar air-air sejak 4 jam yang lalu.

Keadaan umum TD Frekuensi nadi Suhu Frekuensi nafas Lain-lain

: baik : 110/70 mmHg normal : 92 x/menit : 36.8 oC : 24 x/menit normal normal normal

: dalam batas normal

Pemeriksaan obstetrik Tinggi fundus uteri : 29 cm BJJ His : 148 dpm regular normal : 3x/10 menit, kekuatan sedang, relaksasi baik ketuban (-), kepala Hodge II Hodge II menunjukkan janin terletak setinggi bagian bawah simpisis. CTG : CST (-), janin reaktif normal Pemeriksaan laboratorium Hasil Hb Leukosit Hitung jenis Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC GDS Ferritin HBsAg HIV Urinalisa 6.8 g/dl 10.500/ mikroliter -/2/4/56/34/4 200.000/ mikroliter 24% 4 juta/l 60 fl 20 pg 28% 98 mg/dl 40 ug/l Dalam batas normal Nilai normal Hamil trisemester III 11 g/dl 5,000-10,000/ mikroliter 0-1/1-3/0-7/5065/25-40/4-10 150,000-450,000/ mikroliter Hamil trisemester III 33 % 4-5 juta/l 80-96 fl 24-34 pg 30-38 % < 200 mg/dl 50-200 ug /l Catatan Anemi Sedikit meningkat Normal Normal Normal (mikrositik) (hipokrom) Normal Normal Normal Normal
7

Pemeriksaan dalam : portio lunak, arah mendatar, panjang 1cm,dilatasi 3 cm.selaput

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya anemia mikrositik hipokrom akibat defisiensi besi. Untuk memastikan dapat dilakukan pemeriksaan sediaan apus darah tepi. Pemeriksaan SADT

Hasil SADT Eritrosit mikrositik hipokrom Anisositosis : ukuran kepingan eritrosit tidak sama besar

Poikilositosis : bentuk kepingan eritrosit tidak sama/ bermacam-macam Sel pensil (+) Dari hasil pemeriksaan SADT, dapat disimpulkan pada pasien ini terjadi anemia defesiensi besi pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoiesis. Kemungkinan, pasien mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah,maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi.[3] Penatalaksanaan sebelum proses melahirkan 1. Pasien ditrasfusi darah, PRC 200cc (persediaan darah untuk golongan darah pasien kosong, keluarga pasien dianjurkan untuk donor darah). Transfusi PRC pada pasien ini sebelum proses melahirkan merupakan salah satu tindakan dalam mengantisipasi perdarahan postpartum. Ini karena anemia merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan postpartum.[6] Sembilan jam kemudian lahir bayi 3000g, AS 8/10, air ketuban jernih jumlah sedikit. Perdarahan kala III 700cc, uterus atonia. Evaluasi keadaan ibu :
8

Perdarahan kala III 700cc terjadi perdarahan postpartum (HPP) Menurut definisi tradisional, HPP adalah perdarahan yang melebihi 500ml setelah bayi lahir. Menurut definisi fungsional, HPP adalah kehilangan darah yang berpotensi menyebabkan perubahan hemodinamik. Tanda-tanda vital pasien diperiksa dengan segera Uterus atonia keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Evaluasi keadaan bayi : Berat : 3000g dalam batas normal (2500g-4000g) AS 8/10 bayi dalam keadaan baik (jumlah skor berkisar di 7 10 pada menit pertama, bayi dianggap normal) Air ketuban jernih cairan ketuban tidak dicemari dengan meconium, risiko aspirasi mekonium negatif Air ketuban jumlah sedikit setelah kehamilan 38 minggu, secara fisiologisnya volume cairan amnion akan berkurang

Diagnosis Perdarahan postpartum et causa atonia uteri

Patofisiologi Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi eritropoietin. Lazimnya, pada kehamilan juga akan terjadi pertambahan darah yang
9

disebut hipervolemi. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah (eritrosit) meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat hemodilusi. Ekspansi volume plasma merupakan penyebab anemia fisiologik pada kehamilan. Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit (Ht), konsentrasi hemoglobin darah (Hb), dan hitung eritrosit.[3] Selain anemia yang fisiologis, pada wanita hamil juga sering terjadi anemia nutrisional yang didasari oleh asupan yang tidak cukup, absorbsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan yang berlebihan dan kurangnya utilasi nutrisi hemopoietik. Defesiensi nutrisi tersering ialah zat besi (Fe) sehingga menimbulkan anemia defesiensi besi.[3] Oleh karena besi merupakan salah satu bahan baku untuk memproduksi hemoglobin di dalam eritrosit, maka hemoglobin yang dihasilkan kurang sehingga terlihat gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada SADT. Kandungan hemoglobin dalam eritrosit yang kurang turut mempengaruhi morfologi eritrosit. Timbul bentuk dan ukuran yang bermacam-macam (anisopoikilositosis) dan sel pensil.
[5]

Keadaan anemia pada pasien akan mempengaruhi pasokan darah dan juga oksigen ke uterus saat proses kelahiran. Pada saat melahirkan bayi (kala II), kontraksi uterus berlangsung bagus karena keadaan anemia telah diperbaiki dengan pemberian PRC 200cc sebelumnya. Tetapi, pada saat ingin melahirkan plasenta (kala III), terjadi perdarahan yang banyak akibat lepasnya plasenta dari tempat implantasi, sehingga berpengaruh terhadap pasokan oksigen pada uterus yang sedang berkontraksi. Untuk terjadinya kontrasi yang baik,salah satu faktor yang dibutuhkan adalah ATP. Akibat dari oksigen yang kurang, metabolisme panghasilan ATP di otot polos uterus (miometrium) bertukar dari metabolisme aerob ke metabolism anaerob, sehingga ATP yang dihasilkan lebih sedikit. ATP yang kurang mengakibatkan kontraksi uterus melemah (uterus atonia). Kontraksi uterus atonia akan menyebabkan perdarahan karena uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka di tempat bayi dan
10

plasenta lahir sehingga terjadilah perdarahan postpartum. Faktor predisposisi atonia uteri yang terdapat pada kasus yaitu kehamilan grande-multipara dan keadaan umum ibu yang buruk dimana ibu mengalami anemia, dapat memperparah terjadinya perdarahan postpartum. Penatalaksanaan Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Jadi tiga hal yang harus diperhatikan dalam menangani persalinan dengan perdarahan postpartum adalah menghentikan perdarahan, mencegah timbulnya syok dan mengganti darah yang hilang. [3] 1. Pada pasien ini, tindakan pertama yang perlu dilakukan adalah dengan memeriksa keadaan umum dan observasi tanda vital. 2. Pemasangan intravenous line untuk pemberian cairan kristaloid yaitu Ringer Laktat (RL) untuk membantu memulihkan cairan yang hilang. 3. 4. Untuk mengatasi perdarahan, plasenta dikeluarkan secara manual. Setelah plasenta dilahirkan, dilakukan masase uterus pada bahagian fundus hingga kontraksi uterus baik. 5. Pemberian oksitosin dengan dosis 5 units IV bolus atau 10 units intramiometrium untuk merangsang kontraksi uterus agar lebih baik. 6. Sekiranya tindakan masase uterus dan pemberian oksitosin tidak berhasil, lakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan setelah 1 hingga 2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi, teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit. 7. Monitor tanda vital dan periksa kembali lab darah pasien. Jika tanda vital menurun dan lab darah tidak normal, dapat dilakukan transfusi darah tetapi jika masih dalam batas normal, cukup dengan pemberian cairan kristaloid sahaja.
11

Prognosis Ibu Bayi : Dubia : Ad bonam Prognosis untuk ibu adalah dubia kerana tergantung pada penanganan yang adekuat dalam mengatasi perdarahan dan juga keadaan pasien setelah tindakan dilakukan. Selain itu, perdarahan postpartum yang terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir dapat menyebabkan kematian ibu sebanyak 45% . [3] Prognosis untuk bayi adalah ad bonam kerana berdasarkan dari berat bayi yang lahir yaitu 3000 g tergolong dalam berat bayi baru lahir yang normal. Selain itu, berdasarkaan dari Apgar Score untuk bayi ini yaitu 8/10 juga tergolong sebagai baik dimana nilai Apgar score pada menit pertama berkisar antara 7 10 ( bayi dianggap normal)

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA ANEMIA Definisi Anemia ialah suatu keadaan yang menggambarkan kadar hemoglobin atau jumlah eritrosit dalam darah kurang dari nilai standar (normal). Anemia menyebabkan berkurangnya
12

jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar <10 gr% pada trimester II . Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Anemia dalam kehamilan yang paling sering ialah anemia akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini disebabkan karena kurang masuknya unsur zat besi dalam makanan, gangguan reabsorbsi, dan penggunaan terlalu banyaknya zat besi. Anemia dapat memperburuk kondisi wanita dalam masa kehamilan, persalinan, nifas dan masa selanjutnya. Pengaruhnya bisa menyebabkan abortus (keguguran), kelahiran prematur (lahir sebelum waktu-nya), persalinan yang lama karena rahim tidak berkontraksi, perdarahan pasca melahirkan, syok serta infeksi pada saat persalinan atau setelahnya. Perdarahan antepartum (perdarahan dalam kehamilan) yang disebabkan karena lokasi implantasi plasenta (ari-ari) yang abnormal atau lepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang dapat disertai gangguan pembekuan darah (DIC : Disseminated Intravascular Coagulation) dapat memperberat kondisi anemia saat kehamilan. Dan efeknya akan memberi pengaruh buruk pada bayi, seperti lahir dengan berat lahir rendah sampai kematian perinatal. Selain itu, anemia juga dapat menyebabkan gagal jantung. Gagal jantung baru akan terjadi pada seorang wanita jika Hbnya berada pada ukuran kurang dari 4 gr/dl. Hal ini menyebabkan angka kematian ibu masih sangat besar. Diperkirakan dalam 1 jam, 2 ibu meninggal akibat perdarahan, preeklampsia (penyakit pada wanita hamil dimana terjadi bengkak pada kaki, hipertensi dan adanya protein dalam air seni), infeksi, abortus dan persalinan yang macet. Etiologi Ada tiga faktor terpenting yang menyebabkan orang menjadi anemia, yaitu kehilangan darah karena perdarahan, kerusakan sel darah merah dan produksi sel darah merah tidak cukup banyak. Pendarahan. Seseorang dapat menjadi anemia karena perdarahan dan kehilangan sel sel darah merah dari tubuhnya. Perdarahan dapat terjadi eksternal maupun internal.
13

Pendarahan mendadak dan banyak disebut perdarahan eksternal, misalnya pada waktu kecelakaan. Perdarahan dapat pula terjadi karena racun, obat-obatan atau racun binatang yang menyebabkan penekanan terhadap pembuatan sel sel darah merah. Adapula perdarahan kronis, yaitu perdarahan sedikit demi sedikit, tapi terus menerus. Penyebabnya antara lain; kanker pada saluran pencernaan, tukak lambung, wasir dan lain lain. Perdarahan yang terus menerus ini dapat menyebabkan anemia. Kerusakan Sel Darah Merah. Pada beberapa penyakit misalnya malaria dan talasemia, sel-sel darah merah dirusak di dalam pembuluh darah. Ini menyebabkan anemia hemolitik. Bila sel-sel darah merah rusak di dalam tubuh, besi yang ada di dalamnya tidak hilang, tetapi tetap dapat digunakan kembali untuk membentuk sel-sel darah merah yang baru. Karena itu untuk anemia jenis ini, pemberian besi kurang bermanfaat. Tetapi asam folat di dalam sel sel darah merah yang telah rusak tidak dapat digunakan lagi, jadi asam folat diperlukan di dalam pengobatan anemia hemolitik. Produk Sel Darah Merah Tidak Cukup Banyak. Umur sel darah merah kira kira 120 hari, sumsum tulang mengganti sel darah merah yang tua membuat sel darah merah yang baru. Kemampuan membuat sel darah merah baru sama cepatnya dengan banyaknya sel darah merah tua yang hilang, sehingga jumiah sel darah merah dipertahankan selalu cukup banyak di dalam darah. Bila tidak tersedia cukup banyak zat gizi yang diperlukan, maka terjadi gangguan pembuatan sel darah merah baru. Hal ini mungkin dapat disebabkan karena makanan yang dikonsumsi tidak cukup banyak mengandung zat gizi, atau karena kesalahan pencernaan yang tidak dapat mengabsorpsi dengan baik zat zat itu sehingga banyak zat gizi yang terbuang bersama kotoran. Bila keadaan ini berlangsung lama, maka yang bersangkutan dapat menjadi anemia. Anemia yang diderita karena kekurangan zat gizi ini disebut anemia defisiensi (Fe, B12 dan asam folat). Klasifikasi Anemia Klasifikasi anemia dapat dikelompokkan menjadi beberapa golongan tergantung segi peninjauannya, namun secara garis besar dapat dikelompokkan menjadi 2 (dua) kelompok besar, yaitu berdasarkan penyebab dan berdasarkan morfometrik. Berdasarkan penyebab dibagi menjadi 3 (tiga) yaitu: 1. Anemia karena kehilangan darah, khususnya pada keadaan yang akut seperti forward failure, shock. 2. Anemia karena pembentukan terganggu yang diakibatkan oleh:

14

Defisiensi bahan-bahan pembangun penting seperti besi, vitamin B12, asam folium, putih telur, vitamin C. Penyakit pada sumsum tulang dan kerusakan pada sumsum tulang. Gangguan endokrin. Kelainan sejak lahir. Gangguan yang merusak bagian sel.

3. Anemia karena penghancuran yang meningkat yang diakibatkan oleh:

Sedangkan berdasarkan morfometrik, dapat dikelompokkan menjadi 4 (empat) yaitu: 1. Anemia makrositer normokhromik (MCV 95 ; MCHC = 20 24 mmol/L) 2. Anemia normositer normokhromik (MCV = 85 - 95 ; MCHC = 20 24 mmol /L) 3. Anemia mikrositer normokhrom (MCV 85 ; MCHC = 20 24 mmol /L) ,4). 4. Anemia mikrositer hipokrom (MCV 85 ; MCHC 20 mmol /L) Derajat/tingkat keseriusan dalam anemia didasarkan pada kadar HB yang dapat dibagi dalam tingkat: 1. Anemia ringan, dengan kadar Hb 8-10g/dL 2. Anemia sedang, dengan kadar Hb 6-8g/dL 3. Anemia berat, dengan kadar Hb < 6g/Dl Manifestasi Klinis 1. Pucat 2. Sesak setelah kegiatan fisik (dyspnea on effort) 3. 5L ( lelah, letih, lesu, lemah, lethargi) 4. Vertigo 5. Pada orang tua: -tanda payah jantung -angina pectoris -claudicatio intermittent Gejala-gejala tambahan mungkin termasuk:

kehilangan rambut, malaise (perasaan umum dari tidak enak badan), dan perburukan persoalan-persoalan jantung.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan umum : Takikardi, takipnea, dan tekanan nadi yang melebar merupakan mekanisme kompensasi untuk meningkatkan aliran darah dan pengangkutan oksigen ke organ
15

utama. Ikterus dapat dilihat pada anemia hemolitik. Gambaran fisik lain yang menyertai anemia berat meliputi kardiomegali, bising, hepatomegali dan splenomegali Tes Laboratorium Hitung sel darah merah dan sediaan apus darah tepi : untuk tujuan praktis maka anemia selama kehamilan dapat didefinisikan sebagai Hb < 10,00 atau 11,00 gr% dan hemotokrit < 30,00-33,00%. Sediaan apus darah tepi memberikan evaluasi morfologi, eritrosit, hitung jenis leukosit dan perkiraan kekuatan trombosit. Patofisiologi Darah bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia, akan tetapi bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma, sehingga pengenceran darah. Pertambahan tersebut berbanding plasma 30,00%, sel darah merah 18,00% dan Hemoglobin 19,00%. Tetapi pembentukan sel darah merah yang terlalu lambat sehingga menyebabkan kekurangan sel darah merah atau anemia.Pengenceran darah dianggap penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita, pertama pengenceran dapat meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa kehamilan, karena sebagai akibat hidremia cardiac output untuk meningkatkan kerja jantung lebih ringan apabila viskositas rendah. Resistensi perifer berkurang, sehingga tekanan darah tidak naik, kedua perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah ibu tetap kental. Tetapi pengenceran darah yang tidak diikuti pembentukan sel darah merah yang seimbang dapat menyebabkan anemia. Bertambahnya volume darah dalam kehamilan dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan 32 dan 36 minggu.

Pengaruh pada kehamilan Komplikasi anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh langsung terhadap janin, sedangkan pengaruh komplikasi pada kehamilan dapat diuraikan, sebagai berikut : Bahaya Pada Trimester I Pada trimester I, anemia dapat menyebabkan terjadinya missed abortion, kelainan congenital, abortus / keguguran. Bahaya Pada Trimester II

16

Pada trimester II, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus premature, perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi kordis hingga kematian ibu. Bahaya Saat Persalinan Pada saat persalinan anemia dapat menyebabkan gangguan his primer, sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif . Penatalaksanaan anemia pada kehamilan Pencegahan dan terapi anemia pada kehamilan berdasarkan klasifikasi anemia adalah sebagai berikut : Anemia Defisiensi Besi Wanita Hamil Saat hamil zat besi dibutuhkan lebih banyak daripada saat tidak hamil. Pada kehamilan memerlukan tambahan zat besi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel darah merah janin dan plasenta, kebutuhan zat besi pada setiap trimester berbeda. Terutama pada trimester kedua dan ketiga wanita hamil memerlukan zat besi dalam jumlah banyak, oleh karena itu pada trimester kedua dan ketiga harus mendapatkan tambahan zat besi. Oleh karena itu pencegahan anemia terutama di daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi sebaiknya wanita hamil diberi sulfas ferrossus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet sehari, selain itu wanita dinasihatkan pula untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang banyak mengandung mineral serta vitamin. Terapinya adalah oral (pemberian ferro sulfat 60 mg / hari menaikkan kadar Hb 1,00 gr% dan kombinasi 60 mg besi + 500 mcg asam folat) dan parenteral (pemberian ferrum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2 x 50 ml gr diberikan secara intramuskular pada gluteus maksimus dapat meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2,00 gr% (dalam waktu 24 jam). Pemberian parentral zat besi mempunyai indikasi kepada ibu hamil yang terkena anemia berat). Sebelum pemberian rencana parenteral harus dilakukan test alergi sebanyak 0,50 cc / IC. Anemia Megaloblastik Pencegahannya adalah apabila pemberian zat besi tidak berhasil maka ditambah dengan asam folat, adapun terapinya adalah asam folat 15-30 mg / hari, vitamin B12 1,25 mg / hari, sulfas ferrosus 500 mg / hari, pada kasus berat dan pengobatan per oral lambat sehingga dapat diberikan transfusi darah. Anemia Hipoplastik Anemia hipoplastik ini dianggap komplikasi kehamilan dimana pengobatan adalah tranfusi darah.
17

Anemia Lain Dengan pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan yaitu pada trimester I dan III. Dengan pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia, maka dilakukan pemberian tablet besi sebanyak 90 tablet pada ibu hamil di Puskesmas, artinya ibu hamil setiap hari mengkonsumsi 1 tablet besi. PERDARAHAN POSTPARTUM Definisi Tradisional 1) Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml setelah partus per vaginam. 2) Perdarahan postpartum adalah kehilangan darah lebih dari 1000ml setelah melahirkan secara seksio caesarean. Fungsional Kehilangan darah yang berpotensi menyebabkan perubahan hemodinamik. Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: - Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir - Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mencegah timbulnya syok. 3. Mengganti darah yang hilang.

Etiologi Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah. 1. Tone Dimished : Atonia uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim.Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium
18

tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi. Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi :

Manipulasi uterus yang berlebihan, General anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Uterus yang teregang berlebihan : -Kehamilan kembar - Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram ) -polyhydramnion

Kehamilan lewat waktu, Portus lama Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ), Anestesi yang dalam Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ), Plasenta previa, Solutio plasenta, a. Retensio plasenta b. Sisa plasenta c. Plasenta acreta dan variasinya. Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan

2. Tissue

retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang
19

merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta karena:

belum lepas dari dinding uterus

- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva ) - Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta perkreta ) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ).Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum.Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage. 3. Trauma Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir : a. Ruptur uterus b. Inversi uterus c. Perlukaan jalan lahir d. Vaginal hematom Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai arteri atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi.Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan
20

maka repair adalah solusi terbaik.Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri.Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inversio uteri dapat dibagi : - Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. - Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. - Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina. Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita. 4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

Hipofibrinogenemia, Trombocitopeni, Idiopathic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) Disseminated Intravaskuler Coagulation, Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

Faktor Resiko Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya hemorraghe postpartum : 1. Grande multipara 2. Perpanjangan persalinan
21

3. Chorioamnionitis 4. Kehamilan multiple 5. Injeksi Magnesium sulfat 6. Perpanjangan pemberian oxytocin Diagnosis Pendarahan postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan.Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum : 1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol 2. Penurunan tekanan darah 3. Peningkatan detak jantung 4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematocrit ) 5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum. Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya.Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok.Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum 1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak 3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari : a. Sisa plasenta dan ketuban b. Robekan rahim c. Plasenta succenturiata 4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang
22

pecah. 5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain. Pencegahan dan Manajemen 1. Pencegahan Perdarahan Postpartum

Perawatan masa kehamilan. Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.

Persiapan persalinan. Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi.Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.

Persalinan. Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.

Kala tiga dan Kala empat Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.

Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat
23

menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.

Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.

Penatalaksanaan Tujuan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok : a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.

Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)

b. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum : 1) Tentukan penyebab hemorraghe postpartum :

Atonia uteri

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek
24

dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin.Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya.Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior. Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.

Sisa plasenta

Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica.Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal.Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi.Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi

Trauma jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti (trombosit,fibrinogen).
2) Terapi pembedahan 25

Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk, bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasiuterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benarbenar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica. Ligasi arteri a. Ligasi uteri uterine. Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.
b. -Ligasi arteri ovarii. Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil

yang diberikan
c. -Ligasi arteri iliaca interna. Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber

dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.

Histerektomi

Merupakan tindakan kuratif dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix, fornix vagina. Referensi pemberian uterotonika : 1. Pitocin a. Onset antara 3 - 5 menit b. Intramuskular : 10-20 units c. Intravena : 40 units/liter at 250 cc/hour 2. Ergotamine ( Methergine ) a. Dosis : 0.2 mg IM atau PO setiap 6-8 jam b. Onset dalam 2 hingga 5 menit
26

c. Kontraindikasi

Hipertensi Pregnancy Induced hypertntion Hipersensitivitas

3. Prostaglandin ( Hemabate ) a. Dosing : 0.25 mg Intramuskular atau intramiometrium b. Onset < 5 menit c. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg 4. Misoprostol 600 mcg PO atau PR17

BAB V KESIMPULAN

Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat diambil kesimpulan bahwa pasien ini mengalami anemia dan perdarahan postpartum. Penanganan yang dilakukan pada Ny. Y ini yang utama adalah untuk mengembalikan keadaan umumnya dan mengobati anemia defisiensi besi yang dialami olehnya selain pengobatan perdarahan postpartum. Apabila keadaan ini dapat ditangani dengan adekuat, prognosis bagi pasien ini adalah baik.

27

BAB VI DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, Gary F. et al. 2004. Obstetri Williams, ed.21, vol.2. Penerbit Buku Kedokteran ECG. Jakarta 2. Benson CR, Pernoll LM. Buku Saku Obstetric dan Ginekologi. Edisi 9. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.1994.
3. Saifuddin A., Rachimhadhi T., Wiknjosastro G. Ilmu Kebidanan, ed .4. PT Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2009.

28

4. Oats J, Abraham S. Fundamentals of Obstetric and Gynaecology. 8th ed.

Philadhelphia. Elsevier Mosby , 2005. p187-9.


5. Iron deficiency anemia at http://emedicine.medscape.com/article/202333-overview.

accessed on 31 January 2011 .


6. American College of Obstetricions and Gynecologist : Postpartum hemorrhage.

Educational bulletin no.243, January 1998.


7. Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri.Perdarahan Postpartum. Ed 2.

Jakarta : EGC, 1998. p 298

29