Anda di halaman 1dari 23

BAB I PENDAHULUAN

Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau

kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah.(1) Penyebab utama seseorang mengalami gagal ginjal terminal hingga membutuhkan pelayanan hemodialisis adalah akibat penyakit diabetes dan hipertensi. Jika penyakit diabetes dan hipertensi dikontrol dengan baik melalui pengobatan teratur maka gagal ginjal terminal akan dapat dicegah sedini mungkin atau bisa diperlambat. Gagal ginjal terminal dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit jantung dan pembuluh darah yang sering menyebabkan kematian. Pada diabetes, terjadi gangguan pengolahan glukosa darah oleh tubuh, yang

menyebabkan kerusakan pada ginjal dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal terminal disebut dengan nefropati diabetik.(2 ) Gagal ginjal terminal sering ditemukan, menurut data dari The United States Renal Data System (USRDS) tahun 2009 prevalensinya sekitar 10-13 %. Di Amerika Serikat jumlahnya mencapai 25 juta orang, di Indonesia diperkirakan 12,5 % atau sekitar 18 juta orang.(3) Sama

dengan diabetes insidennya meningkat yaitu 20 juta orang di Amerika Serikat dan menurut WHO tahun 2005 prevalensi Diabetes Melitus tipe2 mencapai 300 juta diseluruh dunia.(2) Diabetes sering berhubungan dengan gagal ginjal terminal, diperkirakan 45 % pasien yang

menjalankan hemodialisis adalah pasien diabetes sebagai penyebab gagal ginjal terminal, dan pasien gagal ginjal terminal 15-23 % adalah pasien diabetes.(4.5) 1

Hubungan diabetes melitus dengan kelainan ginjal sudah lama diketahui. Kimmelstiel dan Wilson tahun 1936 pertama kali melaporkan glomerulosklerosis noduler yang khas untuk diabetes melitus.(6 ) Nefropati diabetik akan menyebabkan gagal ginjal terminal di Amerika Serikat, Jepang dan Eropah. Menurut The United States Renal Data System (USRDS) tahun 2001 dari 82.692 pasien yang menjalani terapi hemodialisis atau tranplantasi ginjal, 46,2% pasien dengan diabetes.(7) Pasien diabetes yang mengalami gagal ginjal terminal harus menjalani terapi pengganti ginjal yaitu berupa dialisis (hemodialisis dan peritoneal dialisis) atau tranplantasi ginjal. Pasien diabetes yang menjalani hemodialisis merupakan kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang, yang meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan pasien hemodialisis yang

nondiabetes. Usia lanjut pada saat awal hemodialisis dan sering disertai penyakit mikro dan makrovaskular meningkatkan komplikasi dan kematian pada saat hemodialisis.(8) Penatalaksanaan pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis harus agresif, cepat dan multidisiplin dan sering melibatkan banyak ahli. Penyakit vaskuler perifer, kardiovaskuler, serebrovaskular, dan komplikasi yang berhubungan dengan hemodialisis menambah angka kesakitan dan angka kematian pasien diabetes yang menjalankan

hemodialisis. Tinjauan kepustakaan ini dibuat agar penatalaksanaan pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis lebih optimal sehingga angka kematian dapat diturunkan.

BAB II EPIDEMIOLOGI PASIEN DIABETES MELITUS YANG MENGALAMI GAGAL GINJAL TERMINAL

Pasien

diabetes

yang

menjalankan

hemodialisis

merupakan

kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang, yang meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan pasien hemodialisis yang nondiabetes.(8) Nefropati diabetik akan menyebabkan gagal ginjal terminal di AS, Jepang dan Eropah. Menurut (USRDS) tahun 2001 dari The United States Renal Data System 82.692 pasien yang menjalani terapi

hemodialisis atau tranplantasi ginjal, 46,2% pasien dengan diabetes, seperti terlihat pada gambar1. Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis lebih tinggi angka kematian dari pasien nondiabetes, biasanya berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler dan

serebrovaskuler .(7.9)

Gambar 1. Insiden diabetes pada gagal ginjal terminal yang menjalankan hemodialisis dan tranplantasi ginjal.(7) 3

Prevalensi pasien diabetes yang menjalani hemodialisis meningkat diberbagai negara, seperti tampak pada tabel 1.(8)

Tabel 1.Insiden pasien diabetes yang menjalankan terapi penganti.(8)

Country

Year

New patients total (pmp)

Diabetes (% of total)

Diabetes (pmp)

Australia Catalunya Denmark Germany Heidelberg New Zealand Poland Turkey

(2000) (2000) (2000) (2001) (2001) (2000) (2000) (2001)

93,7 146 67,5 73,3 183 91,8 67,5 89,7

22 19,8 15,8 36 48,9 35 15,8 25,3

20,3 28,9 28,8 26,4 101 32,0 10,6 22,7

Tahun 2001 The United States Renal Data System (USRDS) melaporkan 74,7% dari semua pasien gagal ginjal terminal yang diabetes diterapi dengan hemodialisis dan 7% dengan dialisis peritoneal , sementara 17,5% dengan tranplatasi ginjal. Terapi hemodialisis pasien diabetes sama dengan pasien nondiabetes.(7) Di Amerika dan Eropa nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal dan dan merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi diantara semua komplikasi diabetes melitus dan penyebab kematian tersering adalah karena komplikasi kardiovaskular, seperti terlihat pada tabel 2.(8)

Tabel 2. Komplikasi kardiovaskuler pasien diabetes yang menjalani hemodialisis.(6)

Baseline

Diabetic patients (n=116)

Non-diabetic patients (n=317)

Concentric left Ventrikuler hypertrophy Ischemic heart disease Cardiac failure 50% 32% 48% 38% 18% 24% 0,04 0,003 0,00001

Follow up

adjusted related risk (diabetic/non-diabetic) 3,2 2,3 2,6

Ischemic heart disease Overall mortality Cardiovascular mortality

0,0002 0,0001 0,0001

Kematian karena kelainan jantung pada pasien gagal ginjal terminal yang menderita diabetes lebih tinggi dari pasien nondiabetes seperti terlihat pada gambar 3.(10)

Gambar 2. Kematian karena MCI pasien diabetes dan nondiabetes(10) 5

BAB III PENATALAKSANAAN PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN GAGAL GINJAL TERMINAL

Penatalaksanaan pasien diabetes yang mengalami gagal ginjal terminal dengan hemodialisis harus agresif, cepat dan multidisiplin dan melibatkan banyak ahli, sering ahli diabetes memerlukan kolaborasi dengan ahli lain seperti terlihat pada gambar 3.(7)

Gambar 3. Kolaborasi ahli diabetes dengan ahli lain pada pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis.(7)

Penyakit vaskuler perifer, kardiovaskuler, dan serebrovaskular, dan komplikasi yang berhubungan dengan hemodialisis menambah angka kesakitan dan angka kematian pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis. Untuk menurunkan angka kematian perlu

penatalaksanaan pasien diabetes dengan gagal ginjal terminal seperti terlihat pada tabel 3.(7.9) 6

Tabel 3. Penatalaksanaan pasien diabetes dengan gagal ginjal Terminal.(7)

Adequate blood-pressure control Adequate glycemic control Preserving cutaneous vein for vascular acces Correction of anemia Maintenance of calcium and phosphate balance

Tekanan darah menentukan prognosis pasien yang menjalankan hemodialisis. Suatu penelitian Tomita dkk di Amerika Serikat tahun 2006 pada 195 orang pasien yang menjalankan hemodialisis, pasien dengan Tekanan darah <160 mmHg diantara hemodialisis mempunyai angka harapan hidup yang lebih tinggi dari pasien dengan tekanan darah >160 mmHg.(11) Lebih dari 40 % pasien yang menjalankan dialisis adalah pasien diabetes. Terapi penganti ginjal pada pasien diabetes dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialisis dan tranplantasi ginjal.(6) Masing-masing terapi penganti ginjal mempunyai keuntungan dan keuntungan dan kerugian, seperti terlihat pada tabel 4.(7)

Tabel 4. Terapi dialisis pada pasien diabetes.(7)

Modality

Advantages

Disadvantages

Hemodialysis

Very efficient No protein loss to Dialysate Frequent medical Follow-up

Risk for patients with cardiac disease High incidence of hypotension Prone to hypoglycemia

CAPD

Good cardiovascular Tolerance Good control of Serum potassium Good glucose Control

Peritonitis Protein loss to dialysate Increase intra abdominal pressure effects Schedule not convenient for helper

Pemilihan terapi pengganti ginjal pada pasien diabetes perlu dipertimbangkan beberapa hal seperti pasien dengan kardiomiopati sebaiknya menggunakan CAPD karena sirkulasi darah ektra korporeal pada hemodialisis dapat mencetuskan dekompensasi jantung.(7)

Tabel 5. Faktor yang menentukan pilihan terapi pengganti ginjal.(7)

Age Level of education Severity of comorbid condition Social and family support Geographical location

Perbaikan fungsi ginjal pasien Peritoneal dialisis lebih lama dari pasien yang menjalankan hemodialisis seperti terlihat pada gambar 4.(10)

Gambar 4. Perbaikan fungsi ginjal pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis dan peritoneal dialisis.(10)

Beberapa penelitian yang mendapatkan bahwa penurunan fungsi ginjal pasien yang menjalankan hemodialisis lebih cepat dari pasien yang menjalankan peritoneal dialisis seperti terlihat pada tabel 6.(11)

Tabel 6. Penelitian yang menilai fungsi ginjal pasien dengan hemodialisis dan peritoneal dialisis.(11)

Study

Type

HD/PD patients(n)

Difference in rate of decline

Rottembourg Prospective Lysaght Misra Lang Jansen Retrospective Retrospective Prospective Prospective

25/25 57/58 40/103 30/15 279/243

80% 50% 69% 69% 24%

BAB IV KOMPLIKASI YANG TERJADI PADA PASIEN DIABETES YANG MENJALANI HEMODIALISIS

Pasien

diabetes

yang

menjalankan

hemodialisis

merupakan

kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang, yang meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan pasien hemodialisis yang nondiabetes. Usia lanjut pada saat awal hemodialisis dan sering disertai penyakit mikro dan makrovaskular meningkatkan komplikasi dan kematian pada saat hemodialisis.(8.12.13)

Tabel 7. Komplikasi hemodialisis pada pasien diabetes.(8)

Intradialytic hypotension Hypertension High interdialytic weight gain Vascular acces-related complications Bone disease Diabetic retinopathy Malnutrition Hypoglycemia

4.1. HIPOTENSI

Hipotensi saat hemodialisis terjadi 20% lebih besar pada pasien diabetes dibandingkan nondiabetes. Gambaran klinis biasanya ringan seperti lemah badan dan lemas paska hemodialisis. Hipotensi pada pasien nefropati diabetik dan usia lanjut sering berbahaya karena dapat memicu penyakit jantung iskemik dan gangguan irama jantung.(13) 10

Mekanisme

utama

hipotensi

saat

hemodialisis

berhubungan

dengan ketidak-seimbangan antara cardiac output dan gangguan untuk meningkatkan peripheral vaskular resistance.(2.14) Disfungsi diastolik berhubungan dengan kardiomiopati diabetik akan menyebabkan penurunan kardiak pengisian output ventrikel dan kiri yang saat

menyebabkan

penurunan

hipotensi

hemodialisis pada pasien diabetes.(2.8.16.17)

Dyalisate Na<140 mmol/L Bioincompatibility(IL-1) Warm dialysate Splanchnic vasodilation Acetate icons

Peripheral vascular resistance

Hypoxemia

Dialysis hypotension

Drugs Myocardiopathy Arrythmia

cardiac output

Hight ultrafiltration rate Low targeted dry weight

LEC and Plasma volume

Gambar 5. Patogenesis hipotensi saat hemodialisis.(2)

Definisi hipotensi saat hemodialisis adalah bila tekanan darah sistolik < 90 mm Hg, bila tidak diterapi dapat menyebabkan hipotensi kronik dimana tekanan darah sistolik < 100 mmHg diantara

hemodialisis.(18)

11

Tabel 8. Penyebab hipotensi saat hemodialisis.(2)

1. Etiologi yang paling sering ditemukan A. Penurunan volume darah Fluktuasi ultrafiltrasi rate Ultrafiltrasion rate tinggi untuk mengatasi berat badan berlebihan saat hemodialisis. Sasaran untuk mencapai berat badan kering terlalu rendah

B. Kegagalan efek vasokontriksi Dialisat Larutan dialisat terlalu panas Makanan selama hemodialisis terlalu banyak protein hewani Iskemia jaringan dipercepat penurunan hematokrit Neuropati otonom Ketidaksanggupan untuk meningkatkan cardiac output

disebabkan penurunan kontraktilitas miokard, seperti pada usia lanjut, hipertensi, aterosklerosis dan kalsifikasi

miokard. 2. Etiologi yang jarang A. Kardiovaskuler Tamponade jantung Infark miokard Aritmia jantung

B. Septisemia C. Reaksi terhadap dializer. Hemolisis Emboli udara

12

Kepustakaan lain menyatakan bahwa anemi dapat menyebabkan hipotensi saat hemodialisis karena menurunnya viskositas darah dan resistensi pembuluh darah perifer. Anemi dapat menyebabkan angina pektoris saat hemodialisis dan penurunan hematokrit pada pasien diabetes dapat memperburuk angina.(8 ) Suhu yang tinggi selama hemodialisis berhubungan dengan kehilangan panas yang disebabkan oleh vasokontriksi kutaneus sebagai respons atas hipovolemia pada awal hemodialisa, yang menyebabkan refleks vasodilatasi dari pembuluh darah kutaneus pada akhir

hemodialisis dan dapat menyebabkan hipotensi.(2.8)

Tabel 9. Strategi penatalaksanaan hipotensi saat hemodialisis pada pasien Diabetes.(2)

Bicarbonate dialysate High-sodium (140-145 mmol/L) dialysate with linear sodium Slow rattte of ultrafiltration Sequential ultrafiltration (if grossly edematous) Prime dialysis circuit with hypertonic albumin Maintain hematocrit at or above 30 vol % with erythropoietin No antihypertensive medication on morning of dialysis Restrict meals immediately before or during hemodialysis Leg toning exetcise to improve venous return Decrease dielusate temperature (particularly near end of dialysis) Medications : -agonists (e.g, midodrine, fludrocortisone)

Suatu penelitian Prakash tahun 2004 pada 117 pasien yang diberi Midodrine 2,5-10 mg,15-30 menit sebelum hemodialisis, dapat

mencegah hipotensi saat hemodialisis.(19)

13

4.2. HIPERTENSI

Hipertensi lebih sering pada pasien diabetes dari pada pasien non diabetes yang menjalankan hemodialisis dan menyebabkan kematian karena penyakit kardiovaskular. Lima puluh persen pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis menggunakan obat anti hipertensi dibandingkan dengan 27,7% pasien non diabetes. Beberapa pasien terus menggunakan obat antihipertensi pada awal hemodialisis karena tekanan darahnya tetap tinggi selama menjalankan hemodialisis.(16) Definisi hipertensi saat hemodialisis adalah peningkatan tekanan sistolik > 15 mmHg selama dan segera setelah hemodialisis.(20) Peningkatan hipertensi selama hemodialisis pada beberapa pasien berhubungan dengan aktivasi sistim renin angiotensin karena

penurunan volume intra vaskular yang disebabkan olen ultrafiltrasi.(17) Prevalensi hipertensi pada saat hemodialisis adalah 5-10 %, dan penyebab terjadinya hipertensi pada pasien yang menjalankan

hemodialisis adalah(21) : 1. Aktivasi sistim syaraf simpatis. 2. Overload cairan. 3. Peningkatan viskositas darah 4. Aktivasi sistim renin angiotensin 5. Pergeseran elektrolit. Suatu penelitian Crit Line Intradialytic Monitoring Benefit (CLIMB) study di Chicago tahun 2006, dari 32.295 kali hemodialisis dari 442 pasien selama 6 bulan
(22):

didapatkan

hipertensi

saat

hemodialisis

disebabkan karena

1. Tingginya tekanan darah sebelum hemodialisis. 2. Peningkatan berat badan intradialisis 3. Tingginya serum kreatinin. 4. Tingginya albumin serum 14

Untuk mencegah komplikasi kardiovaskuler karena hipertensi maka perlu penatalaksanaan terjadinya hipertensi saat hemodialisis sebagai berikut
(23)

1. Mencegah peningkatan berat badan diantara hemodialisis. 2. Menghambat aktivasi Sistim renin angiotensin dan

menghambat aktivasi syaraf simpatis. 3. Hindari hemoglobin > 13 g/dl 4. Hindari tingginya natrium dialisat. 5. Peningkatan temperatur dialisat.

Obat anti hipertensi yang dapat digunakan bila terjadi hipertensi saat hemodialisis adalah seperti terlihat pada tabel 10 berikut :

Tabel.10. Obat antihipertensi yang digunakan saat hemodialisis(23)

Drug class

Extensively removed by dialysis

Not extensively removed by dialysis

Sympatholytics , antagonists -receptor antagonist ACE inhibitor CCB Vasodilator

Methyldopa

Clonidine Prazosin, bisoprolol

Atenolol Catopril,lisinopril None Minoxidil

Propanolol,bisoprolol Fosinopril Amlodipin, diltiazem Hydralazine

15

4.3. HIPOGLIKEMIA

Kebutuhan insulin setelah hemodialisis pemeliharaan bervariasi, dan penting untuk monitor gula darah. Banyak pasien diabetes dengan gagal ginjal terminal terjadi penurunan kebutuhan insulin.(6) Banyak pasien diabetes pada awal hemodialisis membutuhkan

insulin, dan sebagian kontrol gula darah dengan sulfonilurea. Sejumlah glukosa akan bergeser dari darah ke kompartemen dialisat, diperkirakan 25-30 mg setiap kali prosedur hemodialisis.(2)

Hipoglikemia dapat terjadi pada pasien diabetes saat hemodialisis, hal ini disebabkan karena
(24)

1. Menurunnya katabolisme insulin. 2. Menurunnya asupan makanan 3. Resiko hipoglikemia meningkat pada pasien diabetes yang

malnutrisi 4. Menggunakan Bloker (mempengaruhi glikogenolisis).

Pada mencegah

pasien

diabetes saat

yang

menjalani

hemodialisis, dialisat

untuk harus

hipoglikemia

hemodialisis,

cairan

dipertahankan mengandung 200 mg/dL glukosa (11 mmol/L).(24) Suatu penelitian di Yugoslavia tahun 2001 pada 20 orang pasien diabetes yang menjalani hemodialisis, pasien dibagi atas 2 kelompok yaitu kelompok yang menggunakan cairan dialisat dengan konsentrasi glukosa 5,5 mmol/L, dibandingkan dengan kelompok kedua yang menggunakan cairan dialisat dengan konsentrasi glukosa 11 mmol/L, setelah diikuti selama 14 minggu ternyata angka kejadian hipoglikemia lebih tinggi pada pasien yang menggunakan cairan dialisat yang rendah konsentrasi glukosanya.(25)

16

4.4. PENINGKATAN BERAT BADAN DIANTARA HEMODIALISIS

Peningkatan berat badan terjadi 30-50% lebih sering pada pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis dari pasien non diabetes, dan peningkatan berat badan tidak ada hubungan dengan dengan kontrol gula darah, umur, lamanya menderita gagal ginjal terminal serta lamanya menderita diabetes. Pada beberapa pasien yang tidak

membatasi garam dan air, berat badan dapat meningkatkan diantara hemodialisis.(8.26) Natrium meningkatkan intraselular rasa haus, yang tinggi pada salah pasien satu diabetes, mekanisme

merupakan

peningkatan berat badan diantara hemodialisis.(8) Pengaturan diet dapat memperbaiki kontrol gula darah dapat menurunkan peningkatan berat badan diantara hemodialisis.(19) Terdapat hubungan antara peningkatan berat badan diantara hemodialisis diabetes.(26) dengan peningkatan angka kematian pada pasien

4.5. AKSES VASKULER

Akses vaskular penting pada hemodialisis dengan tujuan untuk menghubungkan sirkuit darah pasien dengan membran dializer. Akses vaskuler sering dan berat pada pasien diabetes, dan ahli bedah vaskuler diperlukan dalam penatalaksanaan hemodialisis pada pasien diabetes.(2) Pada tahun 1991 USRDS melaporkan bahwa diabetes sebagai salah satu faktor risiko untuk akses vaskular pasien yang menjalani hemodialisis. Pasien diabetes mengalami 0,42 kali rawatan per tahun karena komplikasi akses vaskuler dibandingkan dengan 0,35 kali rawatan per tahun pada pasien nondiabetes, akses vaskular yang sering terjadi pada pasien diabetes seperti terlihat pada tabel 11. (6) 17

Tabel 11. Komplikasi akses vaskular .(2)

Stenosis anastomosis dan arterialized vena Clotting (sekunder atau tanpa stenosis) Infeksi (lokal atau sistemik) Aliran darah berlebihan Iskemia distal (steal syndrome, diperberat aterosklerosis) Aneurisma venosa dilatasi Perdarahan akibat ruptur aneurisma Edema lengan atau tungkai akibat stenosis vena sentralis Hematom lokal Sangat jarang (carpal tunnel syndrome, emboli arteri)

Clotting

pada akses vaskular biasanya sekunder dari stenosis

akibat penebalan selaput intima, merupakan komplikasi paling sering yang menyebabkan kegagalan fistula AV. Komplikasi ini merupakan penyebab utama morbiditi dan peningkatan biaya rawatan.Bila

ditemukan peningkatan tekanan vena diduga stenosis, dan tindakan Percutaneous Tansluminal Angioplasty (PTA) clotting berulang pada fistula.(2) Infeksi pada akses vaskular sering berhubungan dengan dini dapat mencegah

mikroorganisme stapilokokus aureus dan stapilokokus epidermis, sepsis dan endokarditis akut merupakan komplikasi bila bila tidak mendapat terapi antibiotok yang rasional.(2) Kecepatan aliran darah berlebihan pada fistula AV merupakan resiko tinggi gagal jantung.(28)

18

4.6. MALNUTRITI

Malnutrisi

sering

pada

pasien

diabetes

yang

menjalani

hemodialisis. Penyebab malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis adalah: Buruknya kontrol gula darah menyebabkan glukoneogenesis. Gastroparesis menyebabkan mual dan muntah. Underdialisis berhubungan dengan sulitnya akses vaskuler atau penghentian hemodialisis karena hipotensi kronis. Prevalensi malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis adalah 30-54 %. Malnutrisi akan meningkatkan angka kematian.(2) Untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis diperlukan diet 25-30 kcal/kg/hari, dengan 50% kalori berasal dari karbohidrat kompleks, dan protein 1.2 g/kg/hari.(6)

19

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

1. Pasien diabetes yang berkembang menjadi gagal ginjal terminal semakin meningkat,dan dikenal sebagai nefropati diabetik. 2. Pasien diabetes yang menjalankan dan hemodialisis mempunyai yang

komplikasi

kardiovaskuler

serebrovaskuler

meningkatkan angka kematian 3. Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis memerlukan konsultasi dengan ahli lain. 4. Terapi hemodialisis mempunyai perbaikan fungsi ginjal lebih cepat dibanding terapi peritoneal dialisis. 5. Perlunya penanganan komplikasi pasien diabetes saat

hemodialisis untuk mencegah angka kematian.

5.2.SARAN Perlu penangan yang optimal pada pasien diabetes yang

menjalankan hemodialisis untuk mencegah komplikasi saat hemodialisis yang dapat meningkatkan angka kematian.

20

DAFTAR PUSTAKA

1.

Gustaviani R. Diagnosis dan klasifikasi Diabetis Melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid III. Penerbit IPD FKUI.2006:1879-1881.

2.

Enday Sukandar.

Tinjauan Umum Nefropati diabetik. Nefrologi

Klinik.2006;3:325-399. 3. Suhardjono. Penyakit Ginjal Kronik adalh suatu wabah baru(global epidemic) diseluruh dunia.Annual Meeting Perhimpunan nefrologi Indonesia.2009:1-9. 4. Coresh J, Astor BC, Greene T. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney fungtion in the adult US population. Third National Health and Nutrition Examination survey. Am.JKidney Dis.2003;41:1-12. 5. Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J. The unrecognized prevalence of chronic kidney disease in diabetes. Nephrol Dial

Transplant.2006;21:88-92 6. Dikow R, Ritz E. Hemodialysis and CAPD in Type 1 and Type 2 Diabetic Patients with Endstage Renal Failure. The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus.2005;6:703-723. 7. Woredekal Y, Friedman EA. The use of dialysis in the treatment of diabetic patients with end-stage renal disease. Management of Diabetic Nephropathy.2005:268-281 8. Miles AM, Friedman EA. Complication of Dialysis in Diabetic Patients. Complication of Dialysis.2000:697-704. 9. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care.2008;31:529-533. 10. Horinek A, Misra M. Does residual renal fungtion decline more rapidly in hemodyalisis than in peritonel dialysis.How good is the Evidence advance in peritoneal dialysis.2004;20:137-140. 21

11. Tomita J, Kimura G, Inenaga T. Role of systolic blood pressure in determining prognosis of hemodialyzed patient. American Journal of Kidney disease.2009;25:405-412. 12. Tzamaloukas AH, Leekey DJ, Friedman EA. Diabetes. Hand book of Dialysis.2007;4:490-507. 13. Mujais S, Ismail N. Complication during Hemodialysis. Clinical Nephrology dialysis and transplantation.2002:1-38. 14. Daugirdas JT. Pathophysiology of dialysis hypotension. Am.J.Kidney Dis.2001;4:11-17. 15. Sande FM, Koman JP, William VK.. Management of hypotension in dialysis patients; Role of dyalisate temperature control. Saudi J.Kidney Dis.2001;12:382-386. 16. Lewis JB. Diabetic Nephropathy. Clinical Nephrology dialysis and tranplantasion.2002:1-14 17. Ronco C. Cruz DN. Hemodialysis.From Basic Research to clinical Trials.2008 18. Dheenan C. Definition of Intradialytic Hypotension. Kidney

Int.2001;59:1175-1181. 19. Prakash S. Midodrine for Intradialytic Hypotension. Nephrol Dial Tranplant.2004;19:2553-2558. 20. Fellnee S. Definition of Intradialytic Hypertension. Semin Dial. 2003 6:371-373. 21. Mees D. Cause and prevalence of Intradialytic Hypertension. Artif Organs.2006;19:569-570. 22. Inrig JK.Crit-Line Intradialytic Monitoring Benefit (CLIMB) study. Am J.Kidney Dis.2007;50:108-118. 23. Chen J.Dialyability of Antihypertension. Seminars in

Dialysis.2006;19:141-145. 24. Antonios H, Tzamaloukas H, Friedman EA. Diabetes. Handbook of Dialysis.2007;3:453-465. 22

25. Ogrizovic S, Backus G, Mayer AF. The influence of different glucose concentrations in haemodialysis solution on metabolism and blood pressure stability in diabetic patients. Int.J. Artif

Organ.2001;12:863-869. 26. Ifudu O, Uribarri J, Rajwani I. Relation between interdialytic weight gain, body weight and nutrition in hemodialysis patients. American Journal of Nephrology.2002;22:363-368. 27. Ploumis S. Dimitrios P, Oreopoulos G. Management of diabetic end stage renal disease with dialysis. The diabetic kidney.2007:453-467. 28. Dikow R, Ritz. Cardiovascular complications in the diabetic patients with renal disease. Nephrol Dial transplant.2003;18:1993-1998.

23