Evaluacin de un caso

Lunes 21 de Enero de 2013

A continuacin se expone a ttulo de ejemplo, el esquema seguido en la evaluacin de un caso. Se trata de un nio de 12 aos (T.). Fue remitido a consulta por indicacin de la psicloga del centro escolar a los padres. El motivo era un retraso escolar general, trastornos de conducta y dificultades en la relacin social con sus compaeros de clase. (Los datos que se exponen a continuacin son una simulacin de un caso y no corresponden, en su totalidad, a ningn caso real). El caso T: 1-Constelacin Familiar. 2-Exposicin del caso. 3-Historia evolutiva. 4-Planteamiento de la evaluacin

1- Constelacin familiar
-T. tiene 12 aos de edad. Es el segundo hijo de una familia compuesto por padre de 43 aos, madre de 40, hermana de 14 aos y un hermano de 7 aos. T. est cursando con mucha dificultad 2 de primaria. Su hermana ha tenido problemas con las matemticas pero est avanzando satisfactoriamente. El hermano pequeo tuvo problemas con la adquisicin de la lectura y escritura.

-El padre tiene negocio propio y la madre es funcionaria. El nivel socio-econmico de la familia es medio-alto.

2- Exposicin del caso

-La principal queja de sus padres es su rendimiento escolar. El nio ha ido pasando de curso por exigencias de los vigentes planes de estudio. Sin embargo, su retraso respecto a su grupo de edad sigue vigente (notas deficientes en todas las asignaturas). En la propia escuela a la que asiste se le asign a un grupo de repaso y la psicloga del centro aconsej una evaluacin e intervencin psicolgica extraescolar. El principal problema, segn su tutora, son las dificultades en centrar su atencin en los aspectos relevantes de la clase y, conductas de distraerse o distraer a sus compaeros, con comentarios o actos irrelevantes para la clase. Tambin se describen conductas hiperactivas. -Los problemas no tan slo son de rendimiento acadmico sino de relacin social con otros iguales ya sea dentro o fuera de la escuela. Suele presentar conductas disruptivas de enfados aparentemente sin motivo justificado. La relacin con sus compaeros es mala y suele ser objeto de burlas a las que, alguna vez, ha reaccionado violentamente. Hace poco T. fue expulsado del colegio durante una semana por "perder los nervios" y lanzar un libro que impacto en la cabeza de un compaero. -En casa, se comporta con cierto menosprecio de las reglas (le tienen que insistir para cosas tan cotidianas como la simple ducha o recoger la mesa al acabar de comer). Los padres adoptan una actitud de dominancia y lo castigan por no cumplir las reglas domesticas, sin embargo T. parece haberse adaptado a tanto castigo y lo acepta con ms o menos protestas. Los padres parecen resignados a aceptar que su hijo no tiene remedio a pesar de que lo han intentado por todos los medios. En casa no ha presentado episodios agresivos. -T, se agobia fcilmente en lugares donde hay mucha gente y procura evitarlos. Cuando est nervioso, suele morderse las uas o manos. Sus padres lo describen como tozudo y cabezota. Otra conducta que suele aparecer es la de comer compulsivamente. Pese a tener los alimentos bajo control, T. se las ingenia para coger cualquier cosa comestible (no importa la hora) para devorarlo inmediatamente a escondidas o fuera de la vigilancia de sus padres. Este tipo de conducta resulta especialmente problemtica dado que el nio presenta sobrepeso. No se han presentado episodios de "pica" (ingestin de de materiales no comestibles). -ltimamente han aparecido conductas de retraimiento "como si estuviera deprimido", con desinters hacia actividades que antes le atraan (juegos ordenador). -Desde muy pequeo, sus padres se han preocupado por su educacin y no dudaron en contratar profesores particulares o apuntarlo a actividades extraescolares como clases de repaso o informtica. Los resultados, sin embargo, fueron los mismos que en la escuela. T., no tan slo no progresaba adecuadamente en las clases sino que, segn los mismos profesores, sola convertirse en un elemento distractor del resto del grupo. La consecuencia inmediata era el rechazo y menosprecio de algunos profesores y compaeros.

3- Historia evolutiva
-Naci de parto natural y tras un embarazo sin problemas de mencin. El nio se aliment con pecho durante los primeros meses. Patrn normal comer-dormir cada tres horas. Los padres informan que, hasta pasados los ocho o nueve meses, al nio no pareca interesarle nada del mundo exterior, simplemente coma y dorma. Fue ganando peso y talla siempre por encima de lo normal. -Empieza a mantenerse de pie a partir del ao y medio, dando sus primeros pasos a los 15 meses y andar sin ayuda a los 18. Segn afirman los padres, siempre ha habido una cierta torpeza motora. -En la adquisicin del lenguaje hubo retraso significativo: sus primeras palabras se empiezan a producir hacia los dos aos (se trata de pseudopalabras) y no es hasta los dos aos y medio que empieza a pronunciar algunas palabras claras y acompaadas, en ocasiones, de tics gestuales . Las primeras combinaciones de palabras con sentido aparecen a partir de los tres aos y siempre con algunas dificultades. A este "retraso", no se le dio, en principio, mucha importancia y no se valor con el pediatra. -Durante esta primera etapa es de destacar hacia los 2 aos, unas crisis nocturnas, durante el sueo, con temblores generalizados y conciencia alterada, no consiguiendo despertar al nio que persista con los sntomas durante algunos minutos. Todo ello propici algn ingreso en urgencias y un primer diagnstico peditrico de epilepsia. Posteriormente, las crisis fueron remitiendo hasta desaparecer. -El control de esfnteres sigui un patrn normal. -No hay otros problemas mdicos dignos de mencin a excepcin de la miopa que padece. -Las nicas quejas que refieren los padres en la infancia es su dficit atencional (parece que no oye) e hiperactivo (no puede entretenerse durante mucho tiempo en la misma cosa). Antecedentes familiares de inters: Se informa de la presencia de retraso mental no filiado en un to materno. El to falleci hace muchos aos y se desconoce su historial clnico.

4- Planteamiento de la Evaluacin
El caso de T. nos presenta una constelacin de sntomas que abarcan distintas reas del funcionamiento del nio (familiar-escolar y social). La principal demanda, por parte de la familia, era la de encontrar soluciones para su bajo rendimiento escolar, pero, es evidente, que la evaluacin deba ampliarse ms all de los horizontes meramente acadmicos. -Como punto de partida, nos interesaba conocer su nivel de competencia intelectual, pero tambin nos preocupaba analizar su estado emocional (dada la presencia de trastornos emocionales y de conducta) y de relacin con su entorno, familia, compaeros, etc... (dficit en habilidades sociales). -La evaluacin se plantea como una recogida de datos que van desde informacin ms general (historia evolutiva, entrevista padres, tutor...) a informacin ms detallada en

funcin de las peculiaridades del caso. -Se empez con la aplicacin del WISC-R y la Bateria Badyg. Estas dos pruebas permiten obtener un C.I. (Cociente Intelectual) que nos da una idea de donde se encuentra el sujeto dentro de su grupo normativo (de igual edad). Pero, lo que realmente nos interesa, es el anlisis detallado de las diferentes subpruebas, las cuales nos aportan informacin muy valiosa acerca de los puntos fuertes y dbiles del sujeto. Con ello podremos trazar un plan de intervencin ms personalizado. -A continuacin se muestra el esquema general seguido en este caso:

Resultados de la evaluacin del caso T: El Informe

(para ver la evaluacin previa de este caso pulsar aqu) El informe es presentado y explicado a los padres en entrevista personal. En algunos casos puede tambin entregarse por escrito, cuando es solicitado, para entregarlo a otros profesionales de la salud o la educacin. 1-Resultados con el WISC-R: Capacidad Intelectual 2-rea Cognitiva 3-rea Social-Escolar 4-rea Conductual-Emocional 5-Integracin de resultados-Conclusiones Finales 6-Diagnstico 7-Intervencin propuesta (Los datos que se exponen a continuacin son un ejemplo de informe "tipo". Algunos datos y situaciones han sido modificados y no corresponden, en su totalidad, a ningn caso real)

1- Resultados con el WISC-R: Capacidad intelectual

-T., con una edad cronolgica de 12 aos, obtuvo un CI Verbal de 91 y un CI Manipulatvo de 89. El CI Total es de 88 con un intervalo de confianza de +/- 7 al 95%. Su ejecucin general se clasifica como Media-Baja. No se aprecian diferencias significativas entre el rea verbal y la manipulatva. Los percentiles* correspondientes a estas puntuaciones se sitan en 26 para la prueba verbal y 24 para la manipulativa, siendo el Percentil Total de 22. *(Los percentiles hacen referencia al porcentaje de sujetos de su misma edad al que el sujeto analizado supera. Un percentil de 60 indicara que el resultado del sujeto en esa rea superara al 60% de sus iguales, mientras que el 40% restante lo superaran a l) -En el rea verbal, T. obtiene puntaciones ligeramente por debajo de la media excepto en Informacin (p.t =10, Percentil 50). Comprensin se sita en una puntuacin tpica de 9 que corresponde al Percentil 37. Los puntos ms dbiles son los de Vocabulario (p.t. =7, Percentil 16) Aritmtica (p.t. =8, Percentil 25), y Dgitos (p.t. =8 Percentil 25). -En el rea manipulativa, las pruebas de Historietas (p.t =11, Percentil 63), Cubos y Claves (p.t =10, Percentil 50) se mantuvieron dentro de la media normativa. Puntuaron significativamente bajo las pruebas de Figuras incompletas (p.t =7, Percentil 25) y sobretodo la prueba de Rompecabezas (p.t. =4, Percentil 2). -Analizados los Factores de Kaufman (dentro del WISC-R), presenta dficits sobre todo en la Organizacin Perceptual (Desviacin de -2,2 unidades tpicas por debajo de la media), Independencia a la Distraccin (Desviacin de -1,3 ) y Comprensin verbal (Desviacin de -1,25). -Su rendimiento ligeramente inferior a la media de su edad en el rea verbal, no es tanto debido a un desconocimiento de algunos de los contenidos o conceptos lingsticos, sino a la hora de procesarlos y encontrar una respuesta adecuada. Ha sido habitual, durante el pase de la prueba, que T. respondiera a algunas de las preguntas (p.e. en vocabulario o comprensin) recurriendo a poner ejemplos. Pese a que parece entender el concepto, le es difcil encontrar las palabras para explicarlo correctamente y con la competencia que se espera de un nio de 12 aos. -En la prueba de Semejanzas ha actuado con cierta irregularidad. Ha agrupando, en algunos casos, correctamente la informacin en categoras, pero siendo incapaz en otras (p.e. en Gato-Ratn la nica semejanza informada fue de que tienen orejas).-En la prueba de Aritmtica, T. ha seguido teniendo problemas para organizar la informacin. Ha solicitado la repeticin del enunciado en varias ocasiones. Cuando intenta plantearse el problema, los nmeros se le olvidan con suma facilidad. Le cuesta bastante esfuerzo retenerlos y simultneamente efectuar las operaciones lgicas requeridas por el problema. -En la parte manipulativa destaca su baja puntuacin en la prueba de rompecabezas. Ha presentado dificultades en montar adecuadamente las piezas, optando por la tctica del ensayo/error pero con poca capacidad para representarse la figura correcta. Ha actuado en esta prueba con cierta impulsividad y sin comprobar eficazmente el resultado, dando como buenas figuras cuyas piezas no encajaban correctamente (Potro y Cara).

-En Laberintos su actuacin hay que calificarla tambin de impulsiva y pese a que termin antes de tiempo su ejecucin fue muy errtica. Parece actuar segn un patrn de primero hacer y luego pensar.

2- rea Cognitiva
Dificultad en atender y procesar la informacin. Le cuesta entender las instrucciones y operar mentalmente con informacin verbal o numrica. Es decir, presenta problemas a la hora de organizar la informacin y actuar sobre la misma de una forma efectiva. -En la parte verbal, su memoria auditiva inmediata es baja y tiene dificultades para estructurar debidamente la informacin presentada verbalmente en un texto escrito. En la parte numrica, los problemas con el clculo se han puesto de manifiesto en pruebas especficas (escalas series numricas con Percentil=3 y problemas numricos P=9 del BADYG-M), presentando, por tanto, un dficit en clculo importante. Falla principalmente en el clculo mental donde debe operar con nmeros aunque estos sean simples (p.e 12 x 2 =?), teniendo que recurrir a efectuar la operacin con papel y lpiz. -Su mejor puntuacin ha sido en la escala de matrices lgicas, situndose en la media de su grupo de edad, quizs debido a que es una prueba de asociacin de relaciones lgicas muy visual y desvinculada de los niveles acadmicos o cultura adquirida. -Su Inteligencia Total, medida en esta prueba, se situara en un Percentil= 9 (C.I.=80). Los siguientes resultados se muestran en valores de los respectivos percentiles.

3- rea social y escolar

-Los resultados con el Tamai, confirman que la inadaptacin de T. en los mbitos social y escolar es muy alta (Percentiles 98 y 93 respectivamente). Sin embargo en el seno familiar se sita en una franja aceptable. Pese a los problemas evidentes con su entorno, T. no parece afectado emocionalmente y su adaptacin personal, medida con este instrumento, puede considerarse como buena. La actitud educadora de los padres, aunque mejorable, presenta unos niveles aceptables y no hay discrepancias significativos entre padre y madre en su estilo educativo. T. es consciente de sus dificultades en el mbito de relacin social y les gustara poder cambiar la situacin. Su especial forma de razonar ante las demandas que impone la sociedad y un humor muy particular hacen que T. se sienta ms cmodo jugando slo como forma de evitar conflictos.

4- rea Conductual y Emocional

Pese a todo, T. se sabe diferente e incluso se acepta como inferior a los dems. El hecho de que, puntualmente, se produzcan conflictos con sus compaeros, no despierta en l signos de ansiedad o depresin. No se detectaron sntomas depresivos tras el pase del C.D.S.(Escala depresin nios) ni en ninguna de las pruebas proyectivas. Tampoco se aprecian signos de ansiedad de ningn tipo a partir del STAIC (Autoevaluacin Ansiedad Estado-Rasgo.) y de la observacin directa. Ms bien al contrario, T. (segn fuentes de la propia escuela) suele ser quisquilloso en clase, despreocupado y no le parece importar demasiado lo que piensen profesores o compaeros de l. -T. se ve a s mismo (autoconcepto) muy mal fsicamente, regular socialmente y normal en cuestiones acadmicas, es decir, tiene una visin bastante peculiar y sesgada de s mismo. Simplemente parece no entender bien la realidad y las consecuencias de lo que le envuelve. Las puntuaciones altas en la escala de Psicoticismo de Eysenck podran avalar la tesis de ese poco ajuste a lo real y cotidiano.

5- Integracin de resultados. Conclusiones finales

-Los diferentes dficits que presenta T. no pueden explicarse en trminos de escasa estimulacin ambiental o despreocupacin o negligencia por parte de los padres en las exigencias de cumplimiento de las tareas escolares. 1-Los dficits ms significativos encontrados en la evaluacin pueden sintetizarse en: 1-rea Conductual: Dficit atencional acusado. Impulsividad. Primero hace, luego piensa. 2-rea Cognitiva: Problemas en el Razonamiento lgico. Baja capacidad de organizacin perceptual. Incapacidad para crear estrategias delante cualquier problema. Poca concentracin o atencin sostenida. Pobre ajuste a la realidad. Pensamiento disperso. Dificultad significativa en atender, comprender y procesar la informacin verbal, ya sea con palabras o nmeros. Procesamiento secuencial deficiente. Discalculia. 3-rea Social-Escolar: Inadaptacin significativa en el mbito escolar y social. Problemas de relacin con los compaeros. No sabe "conectar con ellos". Estorba, es pesado. 4-rea Emocional: No hay signos de depresin ni de ansiedad relevantes. Parece aceptar sus limitaciones. Su autoconcepto es muy bajo en el terreno fsico (de su propia imagen). 2-Puntos fuertes encontrados en la evaluacin : (Los puntos fuertes son las habilidades o circunstancias positivas que presenta el nio y que luego pueden ser utilizadas para potenciar las deficitarias en la intervencin psicolgica) 1-Mejor rendimiento en tareas simultneas en perjuicio de las que requieren secuenciacin. 2-Buen funcionamiento con tareas presentadas visualmente (mediante dibujos o fotografas). 3-No hay sntomas significativos de trastornos emocionales asociados (slo ansiedad en situaciones de multitud). 4-Buena adaptacin al entorno familiar y hermanos. Estilo educativo padres adecuado. 5-Buen humor y actitud colaboradora.

6- Diagnstico
Vistos los resultados, podemos especular con la presencia de un T.D.A.H. (Trastorno Dficit Atencional con Hiperactividad). Sin embargo, vemos que el factor de Hiperactividad en su vertiente hipercintica no constituye uno de los elementos centrales del problema, probablemente, debido a que el nio ya tiene 12 aos (nunca antes haba sido evaluado a nivel psicolgico). S est presente el factor de "impulsividad". La diagnosis de T.D.A.H. con predominio del dficit de atencin sera ms ajustada (314.00 DS.M -IV; F90.8 CIE-10).

Hay, pero, aspectos significativos en el caso que hacen valorar otras posibilidades: -Retraso significativo en la infancia de las adquisiciones motrices y del lenguaje. -Episodios epilpticos en la infancia. Miopa. Torpeza motora. -Conductas compulsivas. Tozudo. Obsesivo. -Problemas Pensamiento-Atencin-Conducta. -Antecedentes familiares de retraso mental no filiado. -La combinacin de factores relevantes de su ciclo evolutivo y familiar, unido a un fenotipo cognitivo-conductual muy caracterstico, hacen plantearse la posibilidad de examen ms detallado por parte de un profesional de la medicina (neurlogo, pediatra, geneticista...) para descartar la posibilidad de la presencia de algn trastorno gentico. En concreto habra que analizar la posibilidad de la presencia de un Sndrome X Frgil con algn nivel de afectacin (mutacin completa, metilacin parcial?). La no presencia, en este caso, de Retraso Mental (CI inferior a 70), no sera condicin para descartar dicha posibilidad, ya que, dependiendo de la afectacin gentica, puede presentarse el fenotipo cognitivoconductual con un C.I. dentro de un rango relativamente "normal". -Descartar o no sta hiptesis tendra efectos importantes a la hora de trazar la intervencin.

7- Intervencin propuesta
-La intervencin psicolgica ser multicomponente con estrategias concretas en diferentes mbitos. 1-Intervencin con padres -Tradicionalmente con el T.D.A.H. se ha utilizado el llamado "Entrenamiento de padres". En sntesis de lo que se trata es de dar a los padres, primero, un mayor conocimiento del problema de su hijo (su retraso escolar no es por capricho sino porque tiene un trastorno que le impide avanzar adecuadamente); segundo, dotarles de tcnicas psicolgicas para que puedan manejar las conductas no deseadas de su hijo (impulsividad, desobediencia, falta de atencin) y, por tanto, reducir su nivel de angustia o estrs. -Las tcnicas ms utilizadas son las de modificacin de la conducta: Refuerzo Positivo, Economa de fichas, Coste de la Respuesta, etc.. Los padres debern ser instruidos, por el terapeuta, con el fin de que puedan aplicarlas por ellos mismos en casa. 2-Intervencin con profesor-tutor o persona de refuerzo -Informarle de las peculiaridades del funcionamiento cognitivo del nio y sus limitaciones. Creemos que podra avanzar ms en la comprensin de ciertas tareas incorporando ms elementos visuales. Se establecern ejercicios concretos para trabajar la secuenciacin y el razonamiento lgico. Debe establecerse una graduacin de tareas, empezando por las ms simples y subiendo progresivamente de nivel. -Establecer un programa conductual para reforzar las conductas de atencin en clase y colaboracin positiva, estableciendo contingencias positivas (reforzadores) o negativas (coste de la respuesta).

-Se aconseja que T. se sienta en un punto del aula lejos de elementos distractores (ventanas, compaeros problemticos...). -Crear un sistema de comunicacin diario padres-profesores, mediante una pequea agenda para que sean informados. De esta forma pueden reforzar su conducta mediante el halago verbal o la concesin de puntos para un regalo futuro (economa de fichas). 3-Intervencin con el nio -Los objetivos teraputicos que se marcan son: 1-Control de la impulsividad y/o agresividad (Autocontrol). Autoinstrucciones. Tcnicas solucin de problemas. 2-Aumentar la habilidad para mantener la Atencin. Tcnicas de Relajacin. 3-Entrenamiento en Habilidades Sociales. Mejorar su capacidad para interactuar, "conectar" con sus iguales. -Estas intervenciones se suelen efectuar, en un primer momento, de forma individual, para luego pasar a dinmicas de grupo donde se representan las conductas a trabajar, mediante tcnicas como el rol-playing, el modelado, las instrucciones, etc...El objetivo ltimo de la intervencin es que todas stas habilidades se generalizaran en su vida cotidiana. 4-Tratamiento farmacolgico -En el tratamiento del T.D.A.H. se utilizan con cierta regularidad los frmacos estimulantes. En los casos ms severos puede suponer un alivio de los sntomas hipercinticos o de atencin pero no mejoran aspectos importantes como el de las relaciones sociales. El efecto combinado del frmaco con el tratamiento psicolgico produce, normalmente, los mejores resultados que cualquiera de los dos por separado. La inclusin de la medicacin, pero, debe ser valorada por el mdico o psiquiatra.