Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN PESERTA DIDIK BERPRESTASI TAHUN PELAJARAN / AKADEMIK 2013 / 2014 ANGKATAN XII

TAHUN 2013
Kepada Yth. Bapak Walikota Balikpapan Cq. Ketua BPSDM Kota Balikpapan Di Balikpapan Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : A. Identitas Diri : 1. Nama Lengkap 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Alamat di Balikpapan 6. Nomor dan Masa berlakunya KTP 7. Nomor Kartu Keluarga (KK) 8. Nama Orang Tua / Wali 9. Pekerjaan Orang Tua / Wali 10. Alamat Orang Tua / Wali 11. Nama Sekolah / Perguruan Tinggi 12. Nomor Ijin Operasional Perguruan Tinggi B. Daftar Riwayat Pendidikan 1. SMA / SMK / MA (Nama Sekolah) a. Di Kota / Kabupaten b. Status Sekolah c. Jurusan d. Lulus Tahun 2. DIPLOMA a. Univ / ST / Poltek / Akademi b. Di Kota / Kabupaten c. Status Perguruan Tinggi d. Fakultas (kalau ada) e. Jurusan / Program Studi f. Lulus Tahun 3. SARJANA (S1) a. Universitas / Sekolah Tinggi b. Di Kota / Kabupaten c. Status Perguruan Tinggi d. Fakultas e. Jurusan / Program Studi f. Lulus Tahun 4. MAGISTER (S2) a. Universitas b. Di Kota / Kabupaten c. Status Universitas d. Fakultas e. Jurusan / Program Studi f. Lulus Tahun : : : : : : : : : : : : : : : : : : : No. Tlp : : : : : No. Tlp : : : No. Hp : : Hp Tanggal : : : : : : Tgl :

MODEL : F4.BS-BPSDM

: : : : :

5. DOKTOR (S3) a. Universitas b. Di Kota / Kabupaten c. Status Universitas d. Fakultas e. Jurusan / Program Studi Lampiran : 1. 2. 3. 4. Pas Foto Terbaru ukuran 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar. (Nama di belakang foto). Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Penduduk Kota Balikpapan dilegalisir oleh kecamatan setempat. (Minimal sudah berdomisili di Balikpapan selama 3 (tiga) tahun) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Balikpapan dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Capil / Kecamatan setempat. Khusus lulusan SMA/SMK/MA Tahun Pelajaran 2012/2013 : 4.1. 4.2. Fotocopy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah sebanyak 1 (satu) lembar. Nilai yang tercantum dalam Daftar Nilai Ujian : 4.2.1. 4.2.2. 5. 5.1. 5.2. Untuk Ujian Sekolah nilai per mata pelajaran pada Kolom Nilai Sekolah minimal 7 (tujuh) Untuk Ujian Nasional nilai per mata pelajaran pada Kolom Nilai Sekolah minimal 7 (tujuh) : : : : :

Khusus Perguruan Tinggi : Fotocopy Surat Keterangan dari Dekan / Ketua Fakultas yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih kuliah ditahun akademik berjalan. (Dilegalisir) Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) per semester 1 (satu) lembar. (semester 1 s/d semester terakhir yang sudah diterima dan dilegalisir) 5.2.1. Khusus Diploma 3 (D3); maksimal hanya sampai semester 4. 5.2.2. Khusus Sarjana (S1); Fotocopy ijazah dan transkrip nilai diploma 3 (bila pernah ditempuh) dan dilegalisir, maksimal hanya sampai semester 6. 5.2.3. Khusus Magister; Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai Sarjana (S1) dilegalisir maksimal hanya sampai semester 3 5.2.4. Khusus Doktor; Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai Magister (S2) dilegalisir, maksimal selama 3 tahun. Nilai yang tercantum pada KHS (kartu hasil studi) sebagai berikut: 5.3.1. 5.3.2. Jurusan Non Eksakta minimal Indeks Prestasi Semester bernilai 3,25 (tiga koma dua lima) Jurusan Eksakta minimal Indeks Prestasi Semester bernilai 3,00 (tiga)

5.3.

Demikian surat permohonan saya selaku peserta didik berprestasi yang telah memenuhi syarat pengumuman BPSDM Kota Balikpapan, saya isi dengan sebenarnya. Sebagai bukti bersama permohonan ini saya melampirkan tanda bukti yang di sahkan oleh pihak yang berwenang dan SEGALA KEKURANGAN dalam memenuhi semua persyaratan tersebut di atas adalah TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Balikpapan,

(
Tanda Tangan & Nama Pemohon

Catatan : 1. 2. Peserta yang kuliah di Perguruan Tinggi harus ada nomor izin operasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional, bagi peserta yang perguruan tingginya tidak ada nomor izin operasional tidak dapat mendaftar. Berkas dimasukan ke dalam map sesuai dengan jenjang pendidikan sebagai berikut: Lulusan SLTA menggunakan map berwarna Kuning. a. b. Diploma 3 (D3) Menggunakan map berwarna Hijau. c. Sarjana (S1) menggunakan map berwarna Merah. d. Magister (S2) dan Doktor (S3) menggunakan map berwarna Biru. HARAP DITULIS DENGAN HURUF BALOK DAN JELAS.

3.

Batas Waktu Penutupan Pada Hari Rabu Tanggal 31 Juli 2013 Jam 14:30 Wita