FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap (tanpa gelar)

2 3 4 5 6

No. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registrasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Tgl Bln 1. Pria Jalan Tahun 2. Wanita

7 8

Jenis Kelamin Alamat Rumah :

RT Kelurahan Kecamatan

RW

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

Kode Pos 9 Alamat Korespondensi : Jalan

RT Kelurahan Kecamatan

RW

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos 10 Nama Tempat Bekerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

11 Status Kepegawaian 12 Nama Tempat Praktik 1 Alamat praktik 1 : Jalan

1. PNS

2.Swasta 3. Lain-lain

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Nama Tempat Praktik 2

Alamat praktik 2 :

Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 :

Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi 13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail Telepon Rumah Kode area Telepon Kantor Kode area Nomor HP Nomor Faksimil Kode area E-Mail 14 Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Tgl Nama Universitas Bln Tahun 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis No. Faksimil No.Telepon No.Telpon

15 Kompetensi

1. Dokter Gigi

2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi 17 Tgl Sertifikat Kompetensi Tgl. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri 18 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Tgl Negara Bln Tahun

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl Biaya

Bln

Tahun

21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang ……………………………………………… di transfer melalui Bank ………………………………… 22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang ……………………………………………… di transfer melalui Bank ………………………………… Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir ……………...,Tanggal…………………………… Yang membuat pernyataan

( tulis nama lengkap dan gelar

)

.

.

FORMAT 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 2 No. Publikasi Karya Tulis Tgl Publikasi Tgl / Bln / Thn Publikasi Peran (Buku / Majalah / (Penyuluh / Anggota Media Cetak / Media Tim / Editor) Elektronik) No Judul Artikel Jumlah SKP Jumlah SKP c. KEGIATAN UTAMA a. Pengabdian Masyarakat No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh / Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP . Kegiatan Ilmiah Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator) No Tgl Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. KTP 3 Nomor NPA PDGI 4 Nomor Registrasi STR I.

...20… (drg....II. Pengabdian Masyarakat No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh / Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP ......... KEGIATAN PENUNJANG a..... …......... Kegiatan Ilmiah No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator / Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. Kegiatan Belajar Mandiri No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan / Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d....... …………………………...) .. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi No Periode Nama Organisasi Peran No....... SK Organisasi Jumlah SKP Jumlah SKP * Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan) c........ ..

.

.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT/TIM P3KGB CABANG KUTAI TIMUR Sekretariat: Jl.co. Rudi Purnowo drg. (0549) 2026060. Gang Mujur Jaya IV/93 Telp.rizah@yahoo. ( 5 Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB) ( 17 Lembar SK/ Surat Tugas) Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis N a m a : drg. Sengata 75111 Email : pdgikutim@yahoo.id Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor : 2 2 0 8 0 1 4 0 5 5 0 2 0 1 Sangatta. Ferdinan Pasaribu Pernyataan : √ Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh sertifikat kompetensi Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (dicentang sesuai dengan hasil verifikasi). Pranoto Gang Etam II No 5 Sangatta Telp / Fax : O82140040054 e-mail : drg. . Riza Haniputra Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 02 September 1983 NA : 22 08 014005 KOMPETENSI : Dokter Gigi Alamat : Jalan APT.com Tahun Sertifikat Kompetensi : 2007 MENGETAHUI MENGETAHUI KETUA CABANG PDGI UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB drg. Yos Sudarso I. 6 Agustus 2012 Lampiran : 1 (satu) berkas.

Gang Mujur Jaya IV/93 49) 2026060. Sengata 75111 : pdgikutim@yahoo.co. 6 Agustus 2012 Jalan APT.DOKTER GIGI INDONESIA GB CABANG KUTAI TIMUR os Sudarso I. Pranoto Gang Etam II No 5 Sangatta ngan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh .id FIKASI DOKUMEN P3KGB Sangatta.

000 Setuju/Tidak setuju 8 1.000 1.000 7.000 Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju c 1 Pengbdian Masyarakat Penyuluhan UKGMD Posyandu Dahlia Desa Kelinjau Ilir Penyuluhan UKGMD Posyandu Kenanga Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMDPosyandu Mawar Merah Desa Kelinjau Ilir Penyuluhan UKGMD Posyandu Anggrek Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Plamboyan Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Teratai Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Putih Desa Kelinjau 1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju 2 1.000 6. 8.000 1.000 Setuju/Tidak setuju 3 Jakarta Great Dentistry 2010 Seminar Ilmiah Nasional "One day became Smarter.000 Setuju/Tidak setuju .000 6. KTP 3 Nomor KTA PDGI 4 Nomor Registrasi STR II UNSUR YANG DINILAI 1 KEGIATAN UTAMA a.000 1.000 1. 6th FDI-IDA Joint Meeting 6.000 Setuju/Tidak setuju 5 1.000 Setuju/Tidak setuju 2 6.000 7.000 Setuju/Tidak setuju 3 1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju 4 5 5.000 1.000 Setuju/Tidak setuju 6 1.000 Setuju/Tidak setuju 7 1.Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1 Nama Lengkap (tanpa gelar) R KETERANGAN PERORANGAN I Z A H A N I P U T R A 2 No.000 8.000 5. Kegiatan Ilmiah 1 TINI I "Holistik Estetik Endo Restorasi" Dentistry Days 3 2 3 5 2 5 7 8 0 1 2 8 6 0 0 2 1 1 0 4 0 9 0 0 8 5 3 5 1 0 0 0 2 2 0 8 0 9 1 2 5 PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI PERTIMBANGAN UNIT/TIM HASIL VALIDASI USULAN KOLEGIUM P3KGB KET.000 1.000 Setuju/Tidak setuju 4 1.

KOLEGIUM …………………………….000 Setuju/Tidak setuju 14 1.000 1. ……………………………….000 Setuju/Tidak setuju 15 1.000 Setuju/Tidak setuju 12 1.000 1. Ketua (……………….000 1.000 1.000 49.000 Setuju/Tidak setuju 16 1.000 1.000 1.9 Penyuluhan UKGMD Posyandu Melati Desa Senyiur Penyuluhan UKGMD Posyandu Mawar Desa Senyiur Penyuluhan UKGMD Posyandu Temaring Desa Kelinjau Ulu Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Long Poq Baru Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Long Tesak Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Gemar Baru Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Muara Dun Penyuluhan UKGMD Posyandu Desa Kong Nah Penyuluhan UKGMD Posyandu Belwen Desa Long Nah 1.000 Setuju/Tidak setuju JUMLAH KESELURUHAN 49.000 Setuju/Tidak setuju Jakarta..000 1.000 Setuju/Tidak setuju 10 1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju 17 1..000 1.000 Setuju/Tidak setuju 13 1.000 Setuju/Tidak setuju 11 1.………………) .

N PENILAIAN P3KGB GAN PERORANGAN 2 ATUAN KREDIT PROFESI PERTIMBANGAN KET. .

………………) .Jakarta.. Ketua (………………. ……………………………….. KOLEGIUM …………………………….

....... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya..- (nama lengkap yang membuat pernyataan) ............................... KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registrasi STR Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Tanggal Ijazah Tgl Nama Universitas Bln Tahun Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan RW Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.............. 6.000......... (nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat pernyataan Ditandatangani melintas di atas Meterai Rp......FORMAT 5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan ini dibawah ini : Nama Lengkap (tanpa gelar) No.................... ..............

n. ……………….Dokter Gigi 2. Kepada Yth. Utan Kayu no.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat : Jl. KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Dengan Hormat. kami ucapkan terima kasih.1103 102101 .20… 1 ( satu ) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a. 46 Jakarta Timur 13140 Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Drg. Box 4541 Jakarta Pusat 10000 Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : Jakarta... Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama Lengkap (tanpa gelar) Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Telp / Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi Pendidikan Terakhir : : : : RW 1.Dokter Gigi Spesialis : : - Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan : 1 Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA 2 Kartu Tanda Penduduk 3 Surat Pernyataan 4 Borang Data Pribadi 5 Borang Penilaian 6 Sertifikat Kegiatan 7 Fotocopy STR 8 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB 9 Rangkuman Penilaian P3KGB 10 Pas foto 3x4 = 2 lb. Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. 4X6 = 2 lb Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. MARS NA. Endang Jeniati.

OKTER GIGI INDONESIA MISI P3KGB Kayu no. . 46 Jakarta Timur 13140 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000 ERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI MPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Besar PDGI KOMISI P3KGB drg. 46 Jakarta Timur 13140 Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO.Dokter Gigi Spesialis : : - 0856 8982908 Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan : 1 Format 1 (Borang Data Pribadi) 2 Surat Keterangan Sehat 3 Salinan Asli Sertifikasi Kompetensi yang dilegalisir oleh Kolegium 4 Fotokopi STR yang masih berlaku yang dilegaliser oleh Unit/Tim/Komisi P3KGB 5 Bukti Asli bayar registrasi dari BNI 6 Pas Foto 2x3=2 lb . Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.Dokter Gigi 2..dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan UndangUndang Nomor 29 Tahun 2004 Nama Lengkap (tanpa gelar) Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Kode Pos Pos Telp / Fax e-mail e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi Pendidikan Terakhir : : : : : RW 1. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Dengan Hormat.n. Drg. ……………………. Box 4541 Jakarta Pusat 10000 Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI Nomor Lampiran Perihal : : : Jakarta. Endang Jeniati. 1103 102101 . kami ucapkan terima kasih.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat : Jl. . 4x6=4 lb Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh STR (Surat Tanda Registrasi) Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. Utan Kayu no. Kepada Yth. 20 1 ( satu ) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI a. MARS NA.

.

IDENTITAS : NO. 3. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi) 2. PERUSAHAAN 4. KLINIK/RUMAH SAKIT 3. ANGGOTA IDI/PDGI: TANGGAL PENGISIAN TGL BULAN 2 0 TAHUN KODEPOS Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Dokter Spesialis Konsultan. 10. Jelaskan ___________________ 1. Setelah selesai diisi. Laki-laki 2. Ya 2.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) ________________________________________ . NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: JENIS KELAMIN: 1. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B.FORMAT 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI A. Perempuan TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ALAMAT KECAMATAN_____________KABUPATEN/KOTA PROPINSI: NOMOR TELEPON/HP : ALAMAT E-MAIL: NO. Daerah sulit dll). periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.2. B. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis. sebutkan _________ 3. Kadang-kadang/Tidak teratur Tidak B. sebutkan ___________________ B. LAPANGAN (Offshore. Jenis Tempat Praktek? 1. REGISTRASI KKI: _________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah) 2.1 PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1.

3.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit? 2. 2. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat: _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam 2. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS 2.2.1.6 Jika ada disabilitas.2.2. jelaskan pengobatan apa __________________ 2.3. Jika ya.2 Jika ya.1.1.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ? 2. NO 2. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini : __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan.1. bekerja ? 2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________ 2.2 BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN : PERTANYAAN INFORMASI UMUM: BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA.2. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku ___________________. sesuai dengan keadaan saat ini.3. bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA? RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas.3 RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ? 2.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ? 2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ? 2.3.1. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar. tanggal __________________ Tanda tangan diatas meterai (Nama jelas) ________________________________ .3. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental 2. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2.2.2.2.C.

6. Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan.- (Nama Jelas : _________________________) SIP No.SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada). Dokter Spesialis Konsultan_______________________ Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.000. _______________________________ . Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi - Tempat_____. Dokter/Dokter Gigi _________________ 2. maka dengan ini : Nama (Pemohon) : _________________________________________________ Kompetensi : 1. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________ 3. Tanggal________Bulan_______Tahun________ Ditandatangani melintas di atas Meterai Rp. dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan.

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB c..PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT/TIM P3KGB ……………….. Telp / Fax : ……………………………………... -----------------------------------------.... 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTRASI ULANG j... Ketua ( ) ( ) .....Telp ---------------------------.. Alamat : ……………………………………. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas-berkas.. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. Borang Data Pribadi (Format 1 ) e.... 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. Hasil check list kelengkapan berkas : BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. o. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i... ………………. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB l..2011 Lampiran : 1 (satu) berkas. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. e-mail : ……………………………………. NPA : …………………………………….…… Ketua Unit/Tim P3KGB Pengurus PDGI Cabang…. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g... FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB Keterangan ● Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d i adalah sah dan/atau sesuai aslinya ● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) adalah benar sedang dalam proses ● Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan Unit/Tim P3KGB Cabang……. Perihal : Penerimaan Berkas Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis N a m a : …………………………………….………….. Tahun Surat Tanda Regristrasi : …………………………………….... FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB m. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB h.Fax ---------------------- Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor : Jakarta. Sekretariat : ---------------------------------------------------------------Jln. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. KOMPETENSI : ……………………………………..…... Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful