34

ARTCULO DE REVISIN

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43 Revista Mexicana de Neurociencia Enero-Febrero, 2009; 10(1): 34-43

Trastornos somatomorfos
Navarro Ovando Leonel*
RESUMEN Los trastornos psiquitricos que en las clasificaciones se encuadran dentro del enfoque diagnstico, como trastornos somatomorfos, constituyen un volumen importante de casos registrados en los primeros niveles de atencin mdica, aunque representan una dificultad diagnstica por las similitudes de sus caractersticas clnicas. A lo largo del tiempo y bajo distintas concepciones se han tenido en cuenta estos padecimientos, influyendo casi siempre la conceptualizacin de mente-cuerpo y sus relaciones en su diagnstico y tratamiento. Palabras clave: Trastornos psiquitricos, trastornos somatomorfos, mente-cuerpo. Somatoform disorders ABSTRACT The psychiatric disorders that are classified as somatoform disorders in the categorial systems represent a great number of registered cases in primary medical care. Although, theres a diagnostical difficulty because of the similar clinical characteristics. Along the time and under different conceptions these diseases have been considered, influencing almost always the concept of mind-body and their relations in their diagnostic and treatment. Key words: Psychiatric disorders, somatoform disorders, mind-body.

INTRODUCCIN

Los trastornos somatomorfos son entidades que no se comprenden totalmente, que no se han investigado lo suficiente para entender su etiologa y su fisiopatologa, a pesar de que las investigaciones recientes nos dicen que la somatizacin es extremadamente frecuente en el contexto mdico (principalmente en el primer nivel de atencin) y que se ha relacionado con otros padecimientos psiquitricos, como trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, adaptativos etctera.
ANTECEDENTES

errante, el tratamiento era dado por un sacerdote. No obstante, King seala que la etiqueta de histeria fue inventada despus de la era de Hipcrates. La hipocondriasis tambin existe descrita desde la antigedad, se involucra el hipocondrium, una regin del abdomen. Hipcrates y Galeno mencionaban como causa un exceso de bilis negra, relacionndola con la melancola, donde se mezclaba con la depresin, ansiedad y sntomas fsicos.
Siglo XVII

En la antigedad, en la poca de los griegos, mente y cuerpo no eran vistos como entidades separadas. La enfermedad era explicada como consecuencia del disgusto de una deidad, como se refiere en la Ilada de Homero, o como falta a un ritual obligatorio. As la enfermedad era concebida con un origen divino y probablemente vinculada con creencias mgicas como la brujera. Herclito hizo la distincin entre cuerpo y alma 500 aos antes de Cristo, posteriormente, en la medicina hipocrtica situada entre los siglos IV y V a.C., la etiologa se movi de lo divino a una explicacin natural con la teora humoral. De acuerdo con Veith, los sntomas fsicos de una calidad sexual intrnseca, fueron atribuidos por los antiguos egipcios y posteriormente por los griegos como un tero
* Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre.

Desde la antigedad hasta la segunda mitad del siglo XVII el pensamiento occidental atribuy la enfermedad al cuerpo, no a la mente. En la tradicin cristiana el alma no poda estar enferma como se refiere a Dios y la eternidad. Sin embargo, la enfermedad podra expresarse por s misma en lo que nosotros actualmente llamamos sntomas psicolgicos, que fueron considerados por tener etiologa orgnica. En el renacimiento la nocin de histeria entr en el lenguaje mdico en la Europa occidental como una enfermedad que slo ocurra en mujeres y era causado, como en otras pocas, por el tero errante. En 1637, Descartes desarroll un mtodo cientfico para el uso de la mente, por lo tanto, introdujo un escrutinio sistemtico del proceso mental, esto fue nuevo, ya que anteriormente se consideraba como resultado de procesos del alma. En 1682, Sydenhan sugiri que la histeria y la hipocondriasis eran la misma enfermedad, ocasionadas en la mujer y el hombre, respectivamente, ambas con origen en el espritu animal. El inters en los factores socia-

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43

35

les contribuyendo en la etiologa de la enfermedad fue creciente, especialmente poco antes de la Revolucin Francesa.
Siglo XVIII

En el siglo XVIII todava se consideraba a la ansiedad y la depresin como sntomas fsicos. En el concepto de enfermedad, mente y cuerpo no eran considerados como entidades separadas, y lo sntomas psicolgicos no tenan nombre independiente. La etiologa de la hipocondriasis fue considerada como biolgica, atribuida por Tissot a una alteracin de la digestin. Sims fue el primero en especificar que la histeria, la hipocondriasis y la melancola eran diferentes, utilizando la descripcin de sntomas psicolgicos para diferenciarlas.
Siglo XIX

Un ejemplo del desarrollo de una entidad perteneciente solamente a aspectos biolgicos fue la neurastenia, (Asociacin de Neurologa de los Estados Unidos 1969), lo que suplant al diagnstico de hipocondriasis, se le atribuan numerosas quejas fsicas, entre ellas la fatiga, el agotamiento nervioso causado por factores sociales como trabajos forzados o ruidosos.
Siglo XX

En el siglo XIX, Henroth, un mentalista, descart una operacin independiente de la mente y consider sus desrdenes como puramente trastornos fsicos, algunos aos ms tarde, el tambin mentalista Von Feuchtersleben introdujo el trmino psicosis y sugiri un origen mental. Briquet analiz a 430 pacientes con histeria durante un periodo de 10 aos y encontr que era ms frecuente en mujeres de clases sociales bajas, adems de hombres y que no era causado por el tero errante. Briquet sugiri el papel del cerebro en la etiologa, pero en su descripcin no lo refiri a la mente, por lo que fue considerado como algo biolgico. Su trabajo puede ser visto como un intento de integrar los aspectos biopsicosociales de la histeria. La descripcin de Freud de pacientes con neurosis histrica refiere manifestaciones de quejas somticas. Con su meticulosa descripcin de los pacientes, sus sntomas, sus emociones y sus actitudes, as como tambin la etiologa de la enfermedad, cre un mtodo descriptivo de procesos mentales no explicados antes, en sus descripciones de experiencias subjetivas, sentimientos, etc. Puso especial nfasis en que esto fuera un intento de prctica del mtodo cientfico medico, por lo que su abordaje fue completamente nuevo y controversial. Inicialmente Freud pens que los traumas psicolgicos en la infancia eran etiolgicos, mas tarde abandon esa teora y propuso que los deseos jugaban un papel mayor y que las quejas somticas podan ser el resultado de problemas mentales, esto lo llev a la conceptualizacin de somatizacin. Freud tambin se enfoc sobre las circunstancias sociales, los pacientes a menudo se volvan dependientes de sus terapeutas o mostraban dificultades al tratamiento, hallazgos que lo llevaron a elaborar los conceptos de transferencia y resistencia.

En el siglo XX mente y cuerpo son considerados como entidades separadas, pero relacionadas que influencian e interaccionan entre s, lo anterior reflejado en que los factores biolgicos no son considerados problemas mentales y viceversa. Los intentos para explorar la relacin mentecuerpo en medicina psicosomtica y psicoinmunologa han encontrado una reflexin en un gran nmero de enfermedades. En el DSM III no aparecieron ms la histeria y la neurastenia, utilizndose como correspondientes algunos grupos de diagnsticos como trastornos disociativos, trastornos somatoformes e incluso trastornos de personalidad como el histrinico. Fres intent describir que los problemas psicolgicos inducen sntomas somticos en la histeria conversiva: El contenido del manejo de la representaciones completamente inconsciente, en su lugar se vuelve en sntoma, una sobreinervacin sensorial o motora o en excitatoria o inhibitoria, ste es el proceso de la histeria. El trmino somatizacin fue introducido por Wilhem Stekel, en 1911, como un proceso en el que los conflictos neurticos pueden presentarse por s mismo como un trastorno fsico. Meninger describi reacciones de somatizacin como la expresin visceral de reacciones de ansiedad que puede en esta forma ser inconsciente. Estas nociones etiolgicas son de origen psicoanaltico e intentan describir la relacin entre lo biolgico y lo psicolgico. En 1946, Alexander introdujo el trmino de psicomatosis, que puede ser visto como otro intento de integrar la mente y el cuerpo en un nuevo modelo. Fava y cols. hicieron una revisin interesante de las definiciones del DSM IV y la CIE 10 de los trastornos somatomorfos mencionan entre sus deficiencias, algunas caractersticas sociales en varias enfermedades dentro de sus criterios diagnsticos que consideraban no poder ser definidas como sndromes psicosomticos. Esta definicin difiere de la propuesta de Kellner e incluye la alexitimia, conducta tipo A, conducta anormal de enfermedad y somatizacin. A diferencia del concepto clsico de enfermedad psicosomtica, el concepto carece de implicaciones patogenticas, no genera valores clnicos,

36

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43

pronsticos y teraputicos y debe ser usada como variable categrica a travs de varios padecimientos mdicos. La modificacin de estos sndromes psicosomticos por psicoterapia o frmacos podra proveer nuevos prospectos para la investigacin psicosomtica, sin embargo la etiqueta de somatizacin inicialmente utilizado como sinnimo de psicosomtica sobrevivi a esta discusin y posteriormente recibi un significado distinto. Lipowski mencion nuevamente la somatizacin en una discusin sobre medicina psicosomtica, siendo quien haba formulado el significado de la somatizacin Schur afirm que la regresin del ego, caracterizada por la prevalencia de procesos primarios del pensamiento, pueden resultar en una incapacidad del ego para neutralizar la agresin y esto en turno lleva a respuestas de somatizacin. Kaufman mencion que la libidinizacin regresiva de un rgano o la fantasa de la funcin del mismo que volva a manifestarse en sntomas o signos en somatizacin. La somatizacin seran los cambios actuales dentro del rgano o sistema orgnico que pueden traducirse dentro del campo de la conciencia. Rubins defini el proceso de somatizacin como los mecanismos a travs de los cuales, varios elementos de la personalidad son traducidos en somatizacin. Lipowski entonces cit a Gitelson, quien crticamente demand conocer lo que significa la resomatizacin de varias respuestas y argument que esto implica un reemplazamiento parcial de la actividad cognitiva y motora por la actividad que incrementa el sistema nervioso autnomo en repuesta al peligro interno o externo. Esto no es claro como abordaje psicoanaltico puro o de otra manera no puede ayudar a explicar los mecanismos fisiolgicos. Esto parece ser un ejemplo de las categoras mixtas. Las hiptesis psicolgicas pueden ayudar a explicarlas, debido a ciertos mecanismos psicolgicos ocurridos en cierta persona en un tiempo determinado, pero no pueden dar algo para entender los mecanismos como tales. Esto claramente ilustra la incapacidad para relacionar el campo conceptual entre la mente y el cuerpo en un concepto de enfermedad. Es obvio que estos intentos han sido llevados a cabo en medicina psicosomtica para formular hiptesis acerca de la forma en que el cuerpo y la mente podran ser interrelacionados en la produccin de sntomas psicosomticos; pero se reconoce que dichos intentos produjeron ambigedad. Lipowski concluyo del mismo modo, remarcando que la somatizacin es un ejemplo de confusin semntica en nuestro campo, esta confusin semntica refleja la subyacente confusin conceptual. En los 80s varios autores trataron de redefinir la somatizacin. Kellner hizo una revisin y cit a Katon Un idioma de distress en que los pacientes con proble-

mas psicosociales y emocionales traducen distress primariamente en sintomatologa fsica; Kleinman y Kleinman mencionan que La expresin de distress personal y social es un idioma de quejas personales con bsqueda de ayuda mdica. Finalmente Bridges y Goldberg definieron con un criterio operacional, donde el paciente atribuye las manifestaciones somticas a problemas fsicos, ubicndola como una enfermedad psiquitrica que responde a tratamiento. Kellner y otros concluyeron que la somatizacin no es una entidad clnica discreta, ni el resultado de un solo proceso patolgico o psicolgico y que la somatizacin tiene un corte en diferentes categoras. Mayou sugiere el uso de sntomas mdicamente inexplicables en lugar de somatizacin. Lipowski hizo un nuevo intento de redefinir la somatizacin designndola en la tendencia a experimentar, conceptualizar y/o comunicar estados patolgicos, estados psicolgicos o contenidos como sensaciones corporales, cambios funcionales o metforas somticas, l propuso una clasificacin y postulo un continuum de reacciones de somatizacin, clasificndolas como un cambio objetivamente observable, a travs de observaciones puramente subjetivas, sensaciones somticas reportadas a ideas acerca del cuerpo y su uso como un modo de experimentar y comunicar conflictos psquicos, distress, etc. Finalmente sugiri la siguiente definicin: Somatizacin es una tendencia a experimentar y comunicar distress somtico y sntomas no explicados por hallazgos patolgicos para atribuir la enfermedad fsica y buscar ayuda mdica por ellos. Los trastornos somatomorfos fueron ubicados por primera vez como una clase de trastornos psiquitricos en la tercera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Esta clase fue creada para facilitar el diagnstico diferencial de los trastornos caracterizados primariamente por sntomas fsicos que sugieren un trastorno fsico, por lo tanto, somatomorfo, en los cuales no existen hallazgos orgnicos demostrables o mecanismos fisiolgicos conocidos y para los que existen pruebas positivas, o una fuerte presuncin, de que los sntomas estn relacionados con factores o conflictos psicolgicos. Con algunas modificaciones, este grupo y el concepto de la enfermedad misma han permanecido en el DSM-III-R (1987) y en el DSM-IV (1994). En esta categora diagnstica se incluyen aquellos trastornos en cuyo cuadro clnico se puede observar de manera tpica, como rasgo caracterstico, ciertos sntomas fsicos que sugieren una condicin mdica general y que no son explicados completamente por una enfermedad fsica ni por los efectos directos de una sustancia con efec-

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43

37

to sistmico ni por otro trastorno mental. Los sntomas ocasionan ansiedad importante y deterioro significativo en las reas de funcionamiento social o laboral. Los sntomas presentados no se encuentran bajo control voluntario del paciente, ni son intencionales. Adems de lo anterior, debe tenerse en cuenta que no existen condiciones mdicas generales diagnosticables que expliquen los sntomas. Estos trastornos se encuentran con frecuencia en ambientes de atencin mdica de primer nivel, pasando frecuentemente subdiagnosticados o confundidos con patologas mdicas conocidas. A excepcin del trastorno de somatizacin, no existen datos especficos acerca de la frecuencia de presentacin por las dificultades en su diagnstico.
TRASTORNO POR SOMATIZACIN

La caracterstica principal del trastorno de somatizacin es la presencia de mltiples molestias fsicas que no se pueden explicar por completo mediante factores fsicos y que producen la demanda de asistencia mdica o un deterioro funcional significativo. El trastorno de somatizacin es el trastorno somatomorfo ms presente. Es un trastorno polisintomtico que afecta a mltiples sistemas. Dos trastornos somatomorfos especficos; el trastorno por dolor y el trastorno por conversin, constituyen los criterios diagnsticos de los trastornos somatomorfos. El trastorno somatomorfo indiferenciado, representa un sndrome similar al trastorno de somatizacin, pero con unas manifestaciones menos importantes. Desde un punto de vista jerrquico, ninguno de estos trastornos puede ser diagnosticado si los sntomas ocurren durante el curso de un trastorno de somatizacin. Esta manera de diagnosticar tambin se aplica a la hipocondra, aunque su validez ha sido cuestionada. El trastorno de somatizacin es un paradigma excelente para el estudio de los trastornos somatomorfos como una clase. El trastorno de somatizacin ha sido el trastorno somatomorfo ms rigurosamente estudiado y el mejor validado en trminos de su fiabilidad diagnstica y su estabilidad a lo largo del tiempo. Originalmente designado como histeria, el sndrome fue descrito por primera vez hace 4,000 aos, siendo conceptualizado probablemente en Egipto. En la medicina egipcia se crea que el desplazamiento del tero precipitaba los sntomas; su tratamiento consista en intentar atraer el tero errante hacia su posicin original. Freud se interes mucho sobre el concepto de histeria. Parece ser que muchos de los principios del psicoanlisis derivaron de observaciones sobre la histeria. Los tericos psicodinmicos postularon la operacin del mecanismo de conversin de defensa del ego en la histeria.

Este mecanismo fue conceptualizado como el que converta la energa psquica en sntomas fsicos. Con el tiempo, los sntomas de conversin se asociaron con la histeria como es hasta la actualidad, relacionndose con el trastorno histrico de la personalidad. Posteriormente, Stekel acu el trmino somatizacin, que consider parecido al concepto de conversin de Freud. En 1859, Paul Briquet describi en una monografa titulada Trait, Clinique et Thrapeutique lHystrie una forma de histeria que podra a la larga constituir la base del trastorno de somatizacin, como se conceptualiza actualmente. Briquet describi la histeria como un sndrome caracterizado por la presencia de molestias orgnicas dramticas y excesivas en ausencia de una patologa orgnica demostrable. Purtell y cols. recobraron el concepto de Briquet y aadieron una perspectiva cuantitativa al proporcionar una lista de sntomas asociados. Este sndrome de mltiples molestias inexplicadas fue refinado por Perley y Guze. El cuadro sintomtico que se halla en los trastornos por somatizacin normalmente es inespecfico y puede solaparse con una multitud de trastornos orgnicos. Segn Cloninger, existen tres caractersticas que son bsicas para diferenciar un trastorno de somatizacin de una patologa orgnica: 1. Alteracin de mltiples sistemas orgnicos. 2. Inicio precoz y curso crnico con desarrollo de signos fsicos y anomalas estructurales. 3. Ausencia de las anomalas caractersticas de las pruebas de laboratorio del trastorno orgnico que se sospecha. Estas caractersticas deben tenerse en cuenta en aquellos casos cuya etiologa no queda clara tras un anlisis cuidadoso. El mdico tambin debe tener en cuenta que ciertos trastornos orgnicos pueden ser confundidos con un trastorno de somatizacin. Tanto la esclerosis mltiple (EM) como el lupus eritematoso sistmico (LES) pueden presentarse como alteraciones funcionales y sensitivas vagas y con sntomas fsicos poco claros. Adems de los sntomas somticos, los pacientes con un trastorno de somatizacin frecuentemente presentan molestias de naturaleza psicolgica o interpersonal, los que se denominan como sntomas psicoformes. Segn Cloninger, existen tres trastornos psiquitricos que deben considerarse en el diagnstico diferencial del trastorno de somatizacin: 1. Los trastornos por ansiedad. 2. Los trastornos del estado de nimo. 3. La esquizofrenia.

38

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43

La distincin ms molesta es entre los trastornos por ansiedad y el trastorno de somatizacin. Los individuos con un trastorno por ansiedad generalizada pueden presentar mltiples molestias fsicas que son comunes en los pacientes con un trastorno de somatizacin. Los individuos con un trastorno por ansiedad muchas veces estn preocupados por enfermedades y molestias hipocondracas que son frecuentes en los trastornos por somatizacin. Por otra parte, los pacientes con un trastorno de somatizacin pueden presentar crisis de angustia. Aunque los parmetros habituales de edad de inicio y curso no son tiles para diferenciar un trastorno por ansiedad de un trastorno de somatizacin, puede ayudarnos la presencia de ciertos rasgos, sntomas y factores. En particular, la presencia de rasgos histrinicos de la personalidad, sntomas de conversin y disociativos, problemas sexuales y menstruales, as como alteraciones sociales, apoyan el diagnstico de un trastorno de somatizacin. Adems debe considerarse el sexo del paciente, debido a que los hombres tienen muchas ms posibilidades de sufrir un trastorno por ansiedad que un trastorno de somatizacin. Es importante realizar un diagnstico diferencial certero, debido a que el tratamiento mdico del trastorno de somatizacin es distinto al de los trastornos por ansiedad. Las personas con trastornos del estado de pueden presentar molestias somticas. Son habituales en ellos las quejas por cefalea, un trastorno gastrointestinal o un dolor no explicado. Estos sntomas se resuelven cuando se trata el trastorno del estado de nimo, mientras que en el trastorno de somatizacin las molestias fsicas continan. Adems, las personas con un trastorno de somatizacin suelen presentar sntomas depresivos. De hecho, como ya fue descrito por De-Souza y cols., los pacientes con un trastorno de somatizacin que cumplen los criterios de una depresin mayor presentan ms molestias depresivas que los pacientes con depresin mayor que presentan ciertas molestias somticas, pero que no cumplen los criterios de un trastorno de somatizacin.
TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

La categora del trastorno somatomorfo indiferenciado no exista antes de la aparicin del DSM-IIIR. Esta categora se aadi para incluir aquellos sndromes que en el DSM-III estaban incluidos bajo el nombre de trastorno somatomorfo atpico. Entre los trminos alternativos que se han propuesto estn los trastornos somatomorfos subsindrmicos, de forma frustrada o abreviados. Las consideraciones principales a tener en cuenta son si se mantienen o no los criterios de trastorno de somatizacin en el seguimiento. Los pacientes con un trastorno de somatizacin presentan de forma tpica historias errticas, por lo cual durante una exploracin se pueden observar un gran nmero de sntomas y los criterios necesarios para que se cumpla el sndrome claramente, mientras que durante otra exploracin se pueden observar muy pocos sntomas, que quizs nicamente cumplan los criterios de un sndrome abreviado. Otra consideracin es si los sntomas somticos que califican a un paciente para la realizacin de un diagnstico de trastorno somatomorfo indiferenciado son la manifestacin de un trastorno depresivo o por ansiedad.
HIPOCONDRA

El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o ms sntomas mdicos clnicamente significativos que no tienen una explicacin orgnica, con una duracin de seis o ms meses y que no se pueden explicar a travs de otro trastorno mental. De hecho, esta categora sirve para capturar sndromes que se asemejan al trastorno de somatizacin, pero que no cumplen todos los criterios. Los sntomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacin.

El rasgo esencial de la hipocondriasis es una exagerada y ansiosa preocupacin o un manifiesto temor o la idea de tener una severa enfermedad, basada en la presencia de molestias o alteraciones del funcionamiento normal que el paciente interpreta como indicadores de un padecimiento serio. El paciente suele mantener una conducta de autobservacin constante, sin modificar sus opiniones ni su comportamiento de bsqueda de atencin profesional, a pesar que las evaluaciones mdicas, solicitadas persistentemente, son negativas, y de las explicaciones que el mdico pueda aportar como prueba de lo infundado de sus temores. No es infrecuente, por ello, que en la historia clnica se registren mltiples consultas, diagnsticos y tratamientos mdicos o quirrgicos sin beneficio claro. La caracterstica esencial de la hipocondra no es la preocupacin sobre los sntomas, sino el miedo o la idea de sufrir una enfermedad importante, que se basa en la mala interpretacin de los signos y las sensaciones corporales. Esta preocupacin persiste a pesar de evidencias de lo contrario y de las informaciones tranquilizadoras proporcionadas por los mdicos. Es bastante habitual que exista cierto grado de preocupacin sobre las enfermedades. A travs de una revisin que realiz Kellner, entre 10 y 20% de las personas normales y 45% de las personas neurticas presentan preocupaciones infundadas e intermitentes sobre las enfermedades, dudando 9% de los pa-

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43

39

cientes de las informaciones tranquilizadoras proporcionadas por los mdicos. Kellner (1985), en otra revisin, estim que 50% de los pacientes atendidos en los despachos de los mdicos sufran sntomas hipocondracos primarios o presentaban trastornos somticos menores con un componente hipocondraco. Es difcil distinguir cmo estas situaciones se relacionan con la hipocondra como trastorno, debido a que no parecen distinguir entre la preocupacin sobre los sntomas y la preocupacin sobre la implicacin de los sntomas. Se ha descrito asociacin del trastorno con ocurrencia de enfermedades severas, particularmente en la niez, y con experiencias pasadas de enfermedad en un miembro de la familia. Igualmente, se cree que est asociada a estresores psicosociales, como la muerte de alguien cercano. Frecuentemente hay comorbilidad con otros trastornos mentales como de ansiedad y depresivos. Su prevalencia en la poblacin general es desconocida, informndose 4 a 9% en la prctica mdica general de primer nivel. Se inicia a cualquier edad, pero el inicio parece ms frecuente en los primeros aos de la edad adulta. Su curso es crnico con mejoras y periodos de empeoramiento, aunque a veces con una recuperacin completa. A veces se suman a un pronstico bueno el inicio agudo, la comorbilidad mdica, la ausencia de un trastorno de personalidad y de ganancia secundaria.
TRASTORNO DE CONVERSIN

Las caractersticas esenciales del trastorno de conversin son la presencia de sntomas o dficit sin intencin que afectan la funcin motora voluntaria o sensorial y que no pueden ser explicados por completo por trastornos neurolgicos u orgnicos de otro tipo, por los efectos directos de una sustancia o por una experiencia o conducta culturalmente sancionable. Los sntomas especficos mencionados como ejemplo en el DSM-IV son alteracin de la coordinacin o el equilibrio, parlisis y debilidad localizada, temblor, disfagia o sensacin de nudo en la garganta, es decir, globus histericus, afona y retencin urinaria; sntomas sensoriales como alucinaciones, sensacin de anestesia o de dolor, visin doble, ceguera y sordera; as como convulsiones con componentes motores voluntarios o sensoriales. Los episodios aislados suelen presentar nicamente un sntoma, pero a medida que transcurre el tiempo pueden presentarse otros sntomas de conversin. Parece ser que los factores psicolgicos estn relacionados con estos sntomas, ya que frecuentemente se producen en el contexto de una situacin conflictiva que puede ser resuelta de cierto modo mediante el desarrollo del sntoma.

Una de las contribuciones ms importantes en el estudio del trastorno de conversin fue realizada por neurlogos como Charcot, Torack (1978), y Breuer y Freud (19831985/1955), a finales del siglo XIX y a principios del siglo XX; ms recientemente las han realizado Ziegler y Paul (1954) y Marsden (1986). Como se sabe, el trastorno de conversin fue llamado reaccin por conversin en el DSM y neurosis histrica de tipo conversin en el DSMII. Tanto en el DSM como en el DSM-II, el proceso de conversin estaba restringido a la produccin de sntomas que afectasen a la motricidad voluntaria y al sistema nervioso sensitivo. Los sntomas que posean una base fisiolgica, que generalmente afectan al sistema nervioso autnomo fueron aadidos dentro del grupo de trastornos psicofisiolgicos. Tambin se utilizaron otros trminos como puede ser el de histeria aguda. Desafortunadamente, algunos mdicos utilizaron los trminos trastorno de conversin o histeria de conversin como sinnimos de la histeria, un trmino reemplazado por trastorno de somatizacin en el DSM-III. Generalmente, la histeria se utilizaba para describir un trastorno ms crnico y polisintomtico. Mientras que los sntomas de conversin son los sntomas ms sorprendentes de un trastorno de somatizacin, el trastorno de somatizacin est caracterizado por la presencia inexplicable de mltiples sntomas que afectan a varios rganos, mientras que para el trastorno de conversin es suficiente la presentacin de un nico sntoma, normalmente de tipo pseudoneurolgico (es decir, que sugiere la presencia de una enfermedad neurolgica). Estas diferencias en el uso de los trminos han producido una gran confusin, tanto a nivel de la investigacin como a nivel de la prctica mdica. Debido a que los sntomas de conversin sugieren una enfermedad orgnica, suelen ser observados por primera vez por mdicos que no son psiquiatras. Probablemente sean los neurlogos los mdicos ms consultados por los mdicos de asistencia primaria a causa de estos sntomas, ya que la mayora sugieren una enfermedad neurolgica. Se ha estimado que el 1% de los ingresos neurolgicos muestran sntomas de conversin. El problema diagnstico no surge nicamente a partir de que los sntomas de conversin puedan sugerir una enfermedad neurolgica u orgnica de otro tipo, sino tambin a partir de que los sntomas de estas enfermedades pueden ser diagnosticados errneamente como causados por la conversin. Existen varias enfermedades neurolgicas cuyos sntomas pueden no concordar de entrada con unas bases neurofisiolgicas y neuropatolgicas, por lo cual pueden sugerir que son causados por la conversin.

40

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43

Un hecho que complica el diagnstico es el hecho de que la enfermedad orgnica y la conversin no son exclusivas. Los pacientes con enfermedades orgnicas incapacitantes en ocasiones se expresan de un modo que puede parecer exagerado. Asimismo, los pacientes con enfermedades neurolgicas tambin pueden presentar pseudosntomas. Por ejemplo, los pacientes con crisis convulsivas reales pueden presentar pseudoconvulsiones. El inicio de esta enfermedad se suele producir entre el final de la infancia y el principio de la edad adulta. El trastorno de conversin suele ser raro antes de los 10 aos y raramente se presenta despus de los 35 aos, pero en algunos casos publicados, esta enfermedad se ha iniciado despus de los 90 aos. Cuando se inicia a mediados o a final de la edad adulta, existen muchas probabilidades de que exista un trastorno neurolgico u orgnico subyacente. El inicio suele ser agudo, pero puede estar caracterizado por un aumento gradual de la sintomatologa. El curso de los sntomas de conversin individuales generalmente es breve, mostrando desde la mitad hasta casi todos los pacientes la desaparicin de los sntomas en el momento del alta hospitalaria. No obstante, entre 20 y 25% de los pacientes recaen antes del ao. Algunos factores asociados a un buen pronstico son el inicio agudo, la presencia de un factor estresante en el momento de inicio, un breve intervalo entre el inicio y el ingreso hospitalario y un coeficiente intelectual elevado. La presencia de algunos sntomas como la ceguera, la afona y la parlisis se asocian con un pronstico relativamente bueno, las convulsiones y el temblor estn asociados a un mal pronstico. Los sntomas individuales de conversin son autolimitados y no producen cambios o invalidez fsica. Ocasionalmente pueden aparecer secuelas fsicas como la atrofia, pero esto suele ser raro. La morbilidad en trminos de afectacin conyugal o laboral parece ser menor que la producida por el trastorno de somatizacin. En un estudio de seguimiento a largo plazo (hasta 44 aos de seguimiento) realizado en un nmero pequeo de personas (n = 28) con un trastorno de conversin, se observ un aumento de la mortalidad por causas no naturales (Coryell y House, 1984). Ninguna de las muertes observadas en este estudio fue causada por suicidio.
TRASTORNO POR DOLOR

cidad y problemas familiares, pudiendo desarrollarse dependencia o abuso iatrognico de opioides y benzodiacepinas. En los pacientes en los que el dolor est asociado a depresin severa y en aquellos en los que est relacionado con una enfermedad terminal, sobre todo con cncer, parece existir un aumento de riesgo de suicidio. Los pacientes con dolor crnico o recurrente, a veces pueden gastar considerables cantidades de tiempo y dinero buscando alguna cura. El dolor puede llevar a la inactividad y al aislamiento social y puede conducir a problemas psicolgicos adicionales, reduccin de la resistencia fsica que lleva a la fatiga y a dolor adicional. El dolor crnico parece estar asociado a trastornos afectivos, mientras que el dolor agudo lo est, ms frecuentemente, a trastornos de ansiedad. Estos trastornos pueden preceder al trastorno somatomorfo doloroso, y predisponen al sujeto a padecerlo, pueden coexistir o resultar de ellos. Frecuentemente se asocian a insomnio.
Subtipos:

1. Trastorno somatomorfo doloroso asociado a factores psicolgicos. En el inicio o mantenimiento del dolor no juega un rol, o es de mnima importancia, la presencia de una condicin mdica. 2. Trastorno somatomorfo doloroso asociado a factores psicolgicos y a una condicin mdica general. Ambos factores tienen papel importante en el inicio, exacerbacin o mantenimiento del dolor. 3. Sndrome Doloroso asociado a una condicin mdica general. Este subtipo no es considerado un trastorno mental (se le incluye exclusivamente para facilitar el diagnstico diferencial); el dolor resulta de una condicin mdica y los factores psicolgicos juegan un rol mnimo en el inicio o mantenimiento del dolor; p. ej. hernia discal, osteoporosis, osteoartritis o artritis reumatoidea, sndrome miofascial, neuropata diabtica, neuralgia postherptica, enfermedades malignas (metstasis seas, infiltracin tumoral de nervios, etc.). El uso de medicacin antiinflamatoria puede llevar a problemas adicionales. El trastorno somatomorfo doloroso puede presentarse a cualquier edad. Las mujeres parecen experimentar algunas condiciones dolorosas crnicas, como cefaleas y dolor msculo-esqueltico, con ms frecuencia que los hombres. El dolor agudo tiene un curso de breve duracin, no ms de seis meses. En el dolor crnico, el sntoma comnmente persiste por muchos aos antes de recibir la atencin de profesionales de la sa-

El rasgo distintivo de este cuadro es el dolor, sntoma que predomina y es de suficiente severidad como para justificar la atencin clnica. El dolor puede desorganizar seriamente la vida diaria del paciente y su conducta, encontrndose, en las formas crnicas, desempleo, incapa-

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43

41

lud mental. Parece tener influencia en la recuperacin el compromiso del paciente en actividades laborales programadas regularmente. En los familiares de primer grado de estos pacientes pueden ser comunes los trastornos depresivos, la dependencia al alcohol y el dolor crnico.
TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO

En nuestro medio, las manifestaciones ms frecuentes son aquellas relacionadas con las caractersticas faciales que, no infrecuentemente, llevan a intervenciones de ciruga plstica, las cuales no satisfacen al paciente en sus resultados. La mayora describe sus preocupaciones como intensamente dolorosas y no pueden resistirlas; con frecuencia suelen pasar varias horas pensando en su defecto, escrutando su rostro ante el espejo o superficies que permitan el reflejo de su imagen. El trastorno suele ser ms frecuente en adolescentes y en adultos jvenes con tendencia a la evolucin crnica, aunque disminuyen de intensidad con la edad. Caractersticamente, desarrollan sentimientos de inadecuacin social o interpersonal, especialmente con el sexo opuesto, y conducta evitativa. El trastorno es diagnosticado aproximadamente con igual frecuencia en ambos sexos. De inicio gradual o sbito, tiene un curso continuo, con escasos intervalos libres de sntomas. El diagnstico diferencial debe establecerse con las preocupaciones dismorfofbicas transitorias de la adolescencia, de intensidad variada y que no interfieren de manera importante con el rendimiento laboral, social o interpersonal. En la anorexia nervosa los sntomas se limitan al sobrepeso, forma y tamao corporal; en el trastorno de identidad de gnero, al sentimiento de malestar y desacuerdo con las caractersticas sexuales primarias y secundarias; en el episodio depresivo mayor con estado de nimo congruente puede haber rumiaciones de este tipo. Los individuos con trastornos de personalidad evitativa o fobia social, pueden preocuparse por defectos reales de su apariencia fsica, problema no prominente ni persistente o perturbador. Si las obsesiones y compulsiones no se limitan a la apariencia fsica, el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo es el apropiado. En muchos individuos, las creencias tienen una intensidad moderada y pueden reconocer que la visin de su apariencia est distorsionada; mientras que en el trastorno delusional de tipo somtico, el pensamiento relacionado a la particularidad somtica es de tipo delusional. Cuando la creencia sobre el defecto imaginado es sostenida con intensidad delusional se puede hacer ambos diagnsticos.

El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o ms sntomas mdicos clnicamente significativos que no tienen una explicacin orgnica, con una duracin de seis o ms meses y que no se pueden explicar a travs de otro trastorno mental. Esta categora sirve para capturar sndromes que se asemejan al trastorno de somatizacin, pero que no cumplen todos los criterios de stos. Los sntomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacin. La categora del trastorno somatomorfo indiferenciado no exista antes de la aparicin del DSM-IIIR. Esta categora se aadi para incluir aquellos sndromes que en el DSM-III estaban incluidos bajo el nombre de trastorno somatomorfo atpico. No sabemos si la categora del trastorno somatomorfo indiferenciado ha sido adoptada por todos los mdicos, pero una serie de estudios apoyan su existencia. Entre los trminos alternativos que se han propuesto estn los trastornos somatomorfos subsindrmicos, de forma frustrada o abreviados. Las consideraciones principales a tener en cuenta son si se mantienen o no los criterios de trastorno de somatizacin en el seguimiento. Los pacientes con un trastorno de somatizacin presentan de forma tpica historias errticas, por lo cual durante una exploracin se pueden observar un gran nmero de sntomas y los criterios necesarios para que se cumpla el sndrome claramente, mientras que durante otra exploracin se pueden observar muy pocos sntomas, que quizs nicamente cumplan los criterios de un sndrome abreviado (Martin y col., 1979). Otra consideracin es si los sntomas somticos que califican a un paciente para la realizacin de un diagnstico de trastorno somatomorfo indiferenciado son la manifestacin de un trastorno depresivo o por ansiedad. De hecho, se ha informado de tasas muy elevadas de trastornos por depresin o de depresin mayor entre los pacientes somatizadores atendidos por mdicos de familia (Kirmayer y col., 1993). Algunos investigadores han argumentado que el trastorno somatomorfo indiferenciado es el trastorno somatomorfo ms frecuente. Escobar y cols. (1991), utilizando un paradigma en el cual era necesaria la presencia de seis sntomas somticos en las mujeres y cuatro en los hombres, informaron que en los Estados Unidos de Amrica los sujetos blancos, hispanos y no hispanos, 15% de los sujetos negros, y en Puerto Rico 20% de los puertorriqueos cumplan estos criterios. Se evidenci una preponderancia entre las mujeres de todos los grupos tnicos excepto entre los puertorriqueos.

42

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43

TRASTORNOS FACTICIOS

Los trastornos facticios son desde hace tiempo un enigma mdico y se caracterizan por la produccin intencionada o fingimiento de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. Los pacientes que presentan este trastorno suelen ser mal comprendidos por los mdicos y pueden ser diagnosticados y tratados de forma inapropiada, frecuentemente en detrimento del paciente. A diferencia de los simuladores, los cuales intentan conseguir ventajas econmicas, la invalidez o la exencin de responsabilidades onerosas o peligrosas (como el servicio militar), las personas con trastornos facticios aparentemente no obtienen ningn beneficio excepto las molestias de exploraciones o intervenciones quirrgicas innecesarias. Parece ser que estos pacientes tienen una nica meta: representar el papel de enfermo. El ms notorio de los trastornos facticios en el DSMIV es el sndrome de Munchausen. En este tipo de trastorno facticio cabe destacar las mentiras patolgicas conocidas tambin como pseudologa fantstica. El paciente muestra un patrn de enfermedades fingidas en una gran cantidad de servicios hospitalarios de urgencias, frecuentemente en distintas ciudades, consiguiendo su ingreso y siendo sometido en ocasiones a procedimientos invasivos, entra en disputa con los mdicos responsables y es dado de alta en contra de la voluntad mdica una vez que su estratagema ha sido descubierta. En 1951 Asher empez a utilizar el trmino de sndrome de Munchausen para describir a estos pacientes. Este trmino lo adopt a partir del libro de Rudolf Erich Raspe titulado Baron Munchausens Narrative of His Marvelous Travels and Campaigns in Russia (1784), en el cual describa las narraciones exageradas de las aventuras blicas y deportivas, as como las peregrinaciones del Barn Karl Friedrich Hieronymous von Munchausen. Munchausen, un antiguo oficial de caballera del ejrcito ruso, era muy conocido por sus absurdas historias y por su hbito de contarlas de ciudad en ciudad para as hallar un nuevo pblico que las escuchase, y como ya se puede suponer, encontrar nuevos admiradores y benefactores. Otros trminos aplicados a estos pacientes son bastantes peculiares: pacientes con problemas de peregrinacin (Champan, 1977), pacientes con fiebre facticia (Peterdorf y Benneft, 1957), vagabundoshospitalarios (Clark y Melnich, 1958) y simuladores metablicos (Gorman y col., 1970). Otros trminos relacionados con este trastorno son enfermedad facticia crnica (Spiro, 1968), sndrome de Kopenickades y sndrome de Ahasuerus (Clinical Case Conference, 1984).

Asher (1951) describi tres patrones principales de este trastorno. El primero fue el del tipo abdominal agudo, en el cual el paciente presenta una historia de ciruga abdominal mltiple y que presenta un patrn en parrilla en el abdomen a causa de las mltiples cicatrices de las intervenciones quirrgicas. El segundo tipo estaba caracterizado por hemoptisis o hematemesis simuladas y lo denomin tipo hemorrgico. El tercer tipo, el tipo neurolgico, presenta sntomas neurolgicos fingidos como cefaleas, convulsiones o prdida del conocimiento. Los trastornos facticios han sido y continan siendo motivo de controversia, debido a que para establecer el diagnstico el mdico debe desviarse de forma importante de la habitual relacin mdico paciente para poder determinar si el paciente est o no fabricando los signos y/o los sntomas de una enfermedad. Es difcil reunir informacin sobre incidencia y prevalencia, la etiologa, el curso natural, la fiabilidad y la validez diagnstica, as como la idoneidad del tratamiento de los trastornos facticios y an as, los datos son escasamente fiables, ya que los individuos que presentan trastornos facticios narran historias increbles y la mayora de los mdicos no suele verificar los datos aportados. Adems, muchas de las historias estn abreviadas. No existen pruebas de que los trastornos facticios tengan una base gentica o biolgica directa. Nadelson (1985), Viederman (1985), as como Folks y Freeman (1985) han propuesto explicaciones psicodinmicas de estos trastornos paradjicos. Para Nadelson, los trastornos facticios son una manifestacin de una patologa lmite del carcter ms que un sndrome clnico aislado. El paciente se convierte tanto en la vctima como en el castigador para conseguir la atencin de los mdicos y de otras personas que trabajan en el sector sanitario mientras intentan desafiarlo y desvalorizarlo. La proyeccin de la hostilidad hacia el cuidador se produce cuando el paciente es a la vez querido y rechazado.
CONCLUSIONES

Los diagnsticos incluidos dentro de la clasificacin de los trastornos somatomorfos han tenido un curso difcil a lo largo del desarrollo de la nosologa psiquitrica. Por lo anterior se observa que estos trastornos son extremadamente importantes ya que son los que se confunden con ms frecuencia con aquellos que poseen un sustrato orgnico identificable y frecuentemente tratable. Los desarrollos realizados en la ltima dcada son alentadores. Se han realizado muchos esfuerzos coordinados para establecer como mnimo una nomenclatura global que pueda ser utilizada universalmente. Mientras que el DSM-III y el DSM-III-R no eran totalmente compatibles

Navarro Ovando Leonel. Trastornos somatomorfos Rev Mex Neuroci 2009; 10(1): 34-43

43

con el ICD-10, el DSM-IV es compatible, aunque no idntico, con su homlogo, el ICD-10. A medida que se utiliza un lenguaje ms comn y con el uso de un vocabulario mas objetivamente (sino explcitamente) definido, ser posible la realizacin de investigaciones empricas que sern verdaderamente comparables con respecto a investigaciones posteriores. Con esto, podr ser posible obtener una mejor comprensin de estas patologas complejas y finalmente desarrollar tratamientos ms efectivos para ellas.
REFERENCIAS
1. Barsky AJ, Klerman GL. Overview: hypochondriasis bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiatry 1983; 140: 273-83. 2. Lobo A, Garcia-Campoyo J, Campos R, Marcos G, Perez-Echevarria MAJ, GMPPZ. Somatisation in primary care in Spain: I Estimates of prevalence and clinical characteristics. Br J Psychiatry 1996; 168: 344. 3. Garcia-Campoyo J, Campos R, Marcos G, Perez -Echevarria MAJ, GMPPZ. Somatisation in primary care in Spain: II Differences between somatisers and psychologisers. Br J Psychiatry 168; 1996: 348. 4. Alva J. La enfermedad como instrumento de manipulacin. Estudio en asegurados obreros. En: Quinto Congreso Nacional de Psiquiatra. Lima 13-16 de Abril. 1978, p. 232-5. 5. Abbey SE. Somatizacin y trastornos somatomorfos. Fundamentos de la psiquiatra de enlace. Ars Medica 2002. 6. Barsky A. A comprehensive approach to the chronically somatizing patient. J Psychosomatic Research 1998; 45: 301-6. 7. Cienchanowski PS, Walker EA, Katon WJ, Russo JE. Attachment theory: a mnodel for health psychosomatic medicine 2002; 64: 600-67. 8. Taylor RE, Mann AH, White NJ, Attachment style with unexplained physical complaints. Psycological medicine 2000; 30: 931-41. 9. Turner RA, Altemus M, Yip DN, Kupferman E, Fletcher D, Bostrom A, Lyons DM, Amico JA. Effects of emotion on oxitocin, prolactin and ACTH in women. Stress 2002; 5: 269-76. 10. Van der Feltz-Cornelis CM, Van Dick R. The notion of somatization: an artefact of conceptualization of body and mind. Psychosomatics 1997; 66: 117-27.

11. De Gutch V, Fischeler B. Somatization: a criticial review of conceptual and methodological issues. Psychosomatics 2002; 43: 1-9. 12. Dcima revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud 1992. 13. American Psychiatric Association: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. 4a. Ed. Texto revisado. 2002. 14. Erikssen HR, Ursin H. Subjective health complaints, sensitization and sustained cognitive activation. J Psychosomatic Research 2004; 56: 445-448. 15. Escobar JL, Waitzkin H, Cohen R, Gara M, Holman A. Somatization: a study in primary care. Psychosomatic Medicine 1998; 60: 446-72. 16. Fallon BA. Pharmacotherapy of somatoform disorders. J Psychosomatic Research 2004; 56: 455-60. 17. Fallon BA. An open trial of fluvoxamine for hipochondriasis. Psychosomatics 2003; 44: 298-303. 18. Fink P, Rosendal M, Toft T. Assesment and treatment of functional disorders in general practice: the extended reattribution and management model, advanced educational program for nonpsychiatry doctors. Psychosomatics 2002 43: 92-131. 19. Lipowski ZJ, Somatization: The concept and its clinical application. Am J Psychiat 1988; 145: 1358-68. 20. Mayou R, Levenson J, Sharpe. Somatoform disorders in DSM V. Psychosomatics 2003; 44: 449-51. 21. Maunder RG, Hunter JJ. Attachment and psychosomatic medicine: developmental contributions to stress and disease. Psychosomatic Medicine 2000; 63: 556-67. 22. Pendencer CA, Boccia ML. Oxytocin links mothering received, mothering bestowed and adult stress responses. Stress 2002; 5: 259-67. 23. Rief W, Sharpe M. Somatoform disorders, new approaches to classification, conceptualization and treatment. J Psychosomatic Research 2004; 56: 387-90. 24. Stuart S, Noyes R. Attachment and interpersonal communication in somatization. Psychosomatics 1999; 40: 30-43. 25. Taylor GJ. Alexithymia: concept, measurement and applications for treatment. Am J Psychiatry 1984; 141: 725-32.

Correspondencia: Dr. Leonel Navarro Ovando Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre