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CUIDADO DE ENFERMERIA EN ALTERACIONES CONVULSIVAS EN NEONATO Y EN LA INFANCIA

Mgrt. Mayla Amelia Barreto Quiroz.

CONVULSIONES INFANTILES.
INTRODUCCION Constituyen el problema neurolgico ms comn y una de las urgencias ms importantes en pediatra, llegndose a presentar hasta en un cuatro a seis por ciento de los nios menores de cinco aos. La descarga exagerada de las clulas cerebrales, puede afectar a muchos bebes. Existen varios tipos de convulsiones dependiendo de la forma en que se presentan, sin embargo todos los tipos son originados por una descarga elctrica exagerada de un grupo de clulas cerebrales (neuronas). Las manifestaciones mas frecuentes son: perdida del conocimiento, alteracin en la actividad motora o en el comportamiento, siendo las contracciones musculares la forma de presentacin ms llamativa, que se caracteriza por estallidos rtmicos enrgicos de contracciones musculares que pueden afectar extremidades completas o partes de las mismas y que no pueden dominarse voluntariamente. La exagerada descarga elctrica puede deberse a muchas causas, por ejemplo: trastornos metablicos de la glucosa, calcio, magnesio o sodio; disminucin de la oxigenacin cerebral; infecciones, hemorragias o tumores del sistema nervioso; intoxicaciones, causas desconocidas o convulsiones febriles. Algunas causas son ms comunes en el, recin nacido, como los trastornos metablicos, la asfixia perinatal y las hemorragias intracraneales. De todas las causas, la convulsin febril es la ms frecuente.

DEFINICION
Convulsin se define como un fenmeno paroxstico (brusco y violento), ocasional, involuntario que puede inducir a alteracin de la conciencia, movimientos anormales o fenmenos autonmicos tales como cianosis o bradicardia y obedece a una descarga neuronal anormal en el sistema nervioso central.

Clnicamente se manifiesta por la contraccin violenta involuntaria de la musculatura que determina movimientos irregulares localizados en uno o varios grupos musculares, o generalizados a todo el cuerpo. La incidencia de las convulsiones es alta durante el primer ao de vida y alrededor del 3- 5% de todos los nios pueden experimentarlas. TIPOS DE CONVULSIONES. Existen varios tipos de convulsiones infantiles, entre los cuales se incluyen las siguientes:

CONVULSIONES PARCIALES. Las convulsiones parciales (tambin llamadas crisis parciales) son provocadas por el funcionamiento elctrico anormal en una o ms regiones de uno de los lados del cerebro. Aproximadamente un tercio de las personas con convulsiones parciales experimentan un aura antes de que se produzca la convulsin. Un aura es una sensacin extraa, que puede consistir en trastornos visuales, anomalas de la visin o cambios en el sentido del olfato. EXISTEN DOS TIPOS DE CONVULSIONES PARCIALES: o Convulsiones parciales simples, son aquellas que normalmente duran menos de un minuto. La persona puede presentar distintos sntomas dependiendo del rea del cerebro afectada. Si el funcionamiento anormal del cerebro es en el lbulo occipital, la persona puede sufrir alteraciones de la vista. Normalmente la convulsin afecta a los msculos, la actividad de la convulsin se limita a un grupo muscular aislado, como los dedos, o a msculos largos de los brazos y las piernas. En este tipo de convulsin la

persona no pierde el conocimiento. Tambin se pueden experimentar sudoracin, nausea o palidez. Convulsiones parciales complejas, este tipo de convulsiones generalmente ocurren en el lbulo temporal del cerebro, la zona del cerebro que controla el funcionamiento de las emociones y la memoria. La convulsin suele durar entre uno y dos minutos. La persona pierde el conocimiento y puede presentar diversas conductas como tragar, relamerse los labios, correr, gritar, llorar o rerse. Cuando la persona vuelve en si despus de la convulsin puede sentirse cansada o somnolienta; esto se denomina periodo postictal. CONVULSIONES GENERALIZADAS.

Las convulsiones generalizadas (tambin llamadas crisis generalizada) afectan a ambos lados del cerebro, existe perdida del conocimiento y periodo postictal despus de la convulsin. Entre los tipos de convulsiones generalizadas tenemos: o Crisis de ausencia, (conocido antes como convulsiones petit mal, o convulsiones de ausencia). Estas convulsiones se caracterizan por una alteracin del estado de conciencia en el que la persona se queda con la mirada fija. Por lo general, manteniendo la misma postura durante toda la convulsin; la boca o la cara pueden moverse o la persona puede pestaear. La convulsin no suele durar ms de 30 segundos. Cuando la crisis ha terminado, la persona puede no recordar lo que acaba de ocurrir y seguir con sus actividades, actuando como si nada hubiera pasado. estas convulsiones pueden ocurrir varias veces al da; algunas veces este tipo de crisis se confunde con un problema de aprendizaje o de conducta, son poco frecuentes antes de los cinco aos de edad y se dan ms a menudo en las nias Crisis atnicas. En las convulsiones atnicas se produce una perdida sbita del tono muscular con lo que la persona puede caerse si est de pie o dejar caer la cabeza de repente. Durante la crisis, la persona est sin fuerzas y no responde. Crisis tnicas- clnicas generalizadas. Este tipo de convulsin se caracteriza por la aparicin de cinco fases diferentes. El cuerpo, los brazos y las piernas se contraen (flexin), se estiran (extensin) y tiemblan (sacudidas), seguidas por un periodo clnico (contraccin y relajacin de los msculos) y el periodo postictal. Durante el periodo postictal la persona puede estar somnolienta, tener problemas de la vista o del habla, y puede tener un fuerte dolor de cabeza, cansancio o dolores por todo el cuerpo. Crisis mioclonicas. Este tipo de convulsin consiste en un movimiento rpido o una sacudida brusca de un grupo de msculos. Estas crisis tienen tendencia a aparecer en grupos, es decir, pueden ocurrir varias veces en un da o durante varios das seguidos. Espasmos infantiles. Este raro tipo de trastorno convulsivo se produce en nios entre tres y doce meses de edad. Ocurre con mucha frecuencia cuando el nio esta despertndose, o cuando se est quedando dormido. El nio suele presentar breves periodos de movimientos del cuello, el tronco o las piernas que duran unos segundos, pueden tener cientos de estas convulsiones al da. Pueden ser un problema grave y tener complicaciones a largo plazo. CONVULSIONES FEBRILES.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS CONVULSIONES EN LA INFANCIA (Homes 1987) 1. NEONATALES (RN hasta los 28 das): asfixia, hemorragia intracraneana (subaracnoidea, subdural), hipo calcemia, hipoglucemia, hiponatremia, infeccin ( intrauterina, post natal); malformaciones congnitas del sistema nervioso central; abstinencia de drogas, etc. 2. LACTANTES (1mes a los 2 aos): Enfermedades crnicas de origen neonatal; infecciones (meningitis, encefalitis); traumatismos, neoplasias, enfermedades degenerativas, idiopticas. 3. ESCOLAR Y ADOLESCENCIA: Infecciones (meningitis, encefalitis); traumatismos, neoplasias, enfermedades degenerativas, genopatas, idiopticas, alcohol o drogas. SINTOMAS DE UNA CONVULSION El nio puede experimentar diversos grados de sntomas, dependiendo del tipo de convulsin. Entre ellos tenemos: Mirada fija, sacudidas de los brazos y las piernas, rigidez del cuerpo, perdida del conocimiento, problemas para respirar o pausas de la respiracin, prdida del control de esfnteres, cada sbita sin motivo aparente, falta de respuesta a los ruidos o a las palabras durante breves periodos de tiempo. Confundido, aturdido, adormecimiento e irritabilidad al despertarse por las maanas, periodos de mirada fija y parpadeos rpidos. Durante la convulsin, la persona puede tener los labios morados y no respirar con normalidad. Los movimientos a menudo van seguidos de un periodo de somnolencia o desorientacin. EXAMENES DIAGNOSTICOS: El diagnostico de las convulsiones se realiza con la exploracin fsica y exmenes diagnsticos. Los exmenes diagnsticos son: o o o Exmenes de sangre. Electroencefalograma (EEG). Procedimiento que registra la actividad elctrica contina del cerebro mediante electrodos. Resonancia magntica (RM). Es un procedimiento diagnostico que utiliza la combinacin de imanes grandes, radio frecuentes y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y las estructuras internas del cuerpo. Tomografa computarizada (TAC). Procedimiento de diagnostico por imagen que utiliza una combinacin de rayos X y tecnologa computarizada para obtener imgenes de cortes transversales del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Puncin lumbar, se extrae una pequea cantidad de liquido cefalorraqudeo para determinar un proceso infeccioso o algn otro problema.

TRATAMIENTO: El tratamiento especfico de la convulsin ser determinado por su mdico basndose en lo, siguiente: edad, estado general de salud y su historia mdica; el tipo de convulsin, frecuencia, gravedad del trastorno, etc. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO en las convulsiones consiste en controlar, detener o disminuir la frecuencia de las crisis sin interferir con las actividades bsicas de la vida diaria. Los principales objetivos son los siguientes: o o o o Identificar correctamente el tipo de convulsin. Utilizar medicamentos especficos para el tipo de convulsin. Utilizar la mnima cantidad de medicamento posible para conseguir un control adecuado. Mantener los niveles de medicamento adecuados.

Existen diversos tipos de medicamentos para las convulsiones, los cuales se eligen segn el tipo de convulsiones, la edad del nio, los efectos secundarios, el costo del medicamento y la aceptacin `por parte del nio. Entre los anti convulsivantes tenemos: DIAZEPAN: Dosis inicial: 0.1 0.4mg/kg/dosis. Via intravenosa. Sin diluir (dosis mxima 10mg). Repetir cada 5 10 minutos hasta 3 dosis. Puede usarse por via rectal, dosis: 0.5 mg/kg/dosis. Dosis mxima 20mg. Fenitoina o difenilhidantoina: dosis de impregnacin: 15 20mg/kg. Endovenosa diluido en solucin salina. Administrar en 20 30 minutos. Dosis de mantenimiento: 5 8mg/kg/da cada 8 12 horas via oral o endovenosa. Fenobarbital: Dosis de impregnacin: 10 20mg/kg endovenosa lento diluido. Dosis de mantenimiento: 4 6mg/kg/da cada 24 horasMidazolan: Dosis inicial: 0.1 0.3mg/kg en bolo endovenosa. Luego infusin continua: 0.75 11.0 microgramos (ug) /kg/minuto.

CONVULSIONES NEONATALES
1.-DEFINICION Sucesos clnicos paroxsticos anormales que se generan y propagan mediante mecanismos epilpticos (descarga hipersincronica de un grupo de neuronas corticales) y no epilpticos. Reflejan un dao del cerebro inmaduro y puede ser la primera manifestacin de una disfuncin neurolgica. 2.-FISIOPATOLOGIA. Falla de la bomba sodio-potasio ATP-asa consecutiva a una disminucin del ATP, como sucede en la hipoxemia, isquemia e hipoglucemia.

Alteraciones de la membrana celular con aumento de la permeabilidad al sodio, como sucede en la hipo calcemia e hipamagnesemia. Exceso relativo de neurotransmisores ex citatorios como el glutamato, esto sucede en la hipoxemia, hipoglucemia. Deficiencia de neurotransmisores inhibitorios, como ocurre en la dependencia en pirodixina. CLASIFICACION Convulsiones sutiles Tambin llamadas mnimas porque tienen menos expresividad clnica. Se trata de conductas motoras (desviacin de los ojos, sacudidas de parpados, movimientos buco linguales, pedaleo, etc) y conductas autonmicas (episodios de apnea, taquicardia, hipertensin, etc.). Pueden reflejar disfuncin o lesin cerebral. Convulsiones clnicas Consisten en movimientos rtmicos de grupos musculares con una distribucin focal o multifocal. Las convulsiones clnicas focales pueden afectar la cara o las extremidades, habitualmente el electroencefalograma (EEG) es anormal. Las convulsiones clnicas multifocales se caracterizan porque los movimientos clnicos migran de un hemicuerpo a otro sin seguir una secuencia jacksoniana. El EEG es anormal. Se relacionan con lesin cerebral focalizada pero tambin con trastornos cerebrales generalizados. Convulsiones Tnicas Se caracterizan por flexin o extensin sostenida de grupos musculares axiales o apendiculares, como la postura de descerebracin o disto nica. Pueden ser focales y generalizadas. Las convulsiones tnicas generalizadas, en el 85% de eventos no se acompaan de descargas elctricas en el EEG. Las convulsiones tnicas focales adoptan posturas sostenidas de una extremidad o postura asimtrica del cuello o del tranco. Convulsiones Mioclonicas Son sacudidas rpidas y aisladas que afectan la musculatura flexora menos extensora de la lnea media o de una sola extremidad. Pueden ser focales, multifocales y generalizadas.

ETIOLOGIA Primeras 24 horas de vida. Encefalopata hipoxico-isquemica. Trastornos metablicos: hipoglucemia, hipo calcemia e hipamagnesemia, dependencia a pirodixina. Hemorragia interventricular (RNT), hemorragia subaracnoidea. Sepsis/ meningitis bacteriana, infeccin intrauterina. Intoxicacin con anestsico local. De 24 a 72 horas de vida. Meningitis bacteriana y Sepsis. Hemorragia interventricular (RNPT), hemorragia subaracnoidea, hemorragia subdural. Disgenesia cerebral, esclerosis tuberosa. Infarto cerebral Abstinencia de drogas. Hipocalcemia, etc.

De 72 horas a 1 semana de vida. Convulsiones neonatales familiares. Disgenesia cerebral. Infarto cerebral, hemorragia intracerebral. Meningitis. Kernicterus. Trombosis venosa cerebral, etc.

De 1 a 4 semanas de vida Disgenesia cerebral. Hemorragia cerebral por deficiencia de vitamina K. Encefalitis por herpes simple. Esclerosis tuberosa.

3.DIAGNOSTICO Clinico: Historia clnica completa que incluya historia materna y familiar; exploracin fsica y neurolgica completa. Laboratorio: Glucometria, niveles sricos de sodio, potasio, calcio, magnesio. Hemograma completo, Hemocultivo; estudio de lquido cefalorraqudeo Cito qumico y bacteriolgico. Gases sanguneos, pruebas metablicas Especiales, estudios virolgicos. Imgenes: Electroencefalograma (EEG), ecografa cerebral: til en los casos de hemorragia peri ventricular, malformaciones. Tomografa axial computarizada (TAC) puede demostrar hemorragias, edema cerebral. Resonancia magntica.

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Temblores: son movimientos que tienen igual velocidad y amplitud en su fase de flexin y extensin, se desencadenan por estmulos externos y cesan con la manipulacin pasiva del miembro afectado. Mioclono Neonatal benigno: Consiste en sacudidas mioclonicas generalmente bilaterales sincrnicas y repetitivas de las extremidades que ocurren durante el sueo profundo. 5. TRATAMIENTO: Ubicacin del neonato en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Mantenimiento de la via area permeable para lograr una ventilacin y oxigenacin adecuada. Optima perfusin para mantener presin arterial, diuresis. Tratamiento de la etiologa especifica Hipoglucemia: Dextrosa al 10% bolo 2cc/kg. via intravenosa y a continuacin una infusin promedio de 6 8mg/kg/minuto. Hipo calcemia: Gluconato de calcio 10% 2cc/kg via intravenosa lento bajo monitoreo cardiaco. Hipomagnesemia: Sulfato de magnesio al 50% 0.2ml/kg. via intravenosa. Si se demuestra Sepsis, meningitis: tratamiento antibitico especfico. Tratamiento con anticonvulsivantes: Fenobarbital: sigue siendo el medicamento de eleccin. Aumenta la inhibicin del acido gamma- amino butrico (GABA)y puede limitar tambin la excitacin por glutamato. Dosis de carga: 20mg/kg via intravenosa lentamente en 10 15 minutos. Dosis de mantenimiento: 3- 4mg/kg/da c/24 horas c/12 horas, comenzar 12 a 24 horas despus de la carga. Como mono terapia controla las convulsiones en un 43 a 85% de casos. Difenilhidantoina (Fenitoina): Bloquea los canales de sodio. Dosis de carga: 15 a 20mg/kg via intravenosa infusin pasar en 30 minutos velocidad 1mg/kg/minuto. Dosis de mantenimiento: 4 a 8mg/kg/da intravenosa lento en dos dosis. Loracepan: Aumenta la inhibicin mediada por GABA. Dosis: 0.05 0.1mg/kg intravenosa lenta, inicio de accin dentro de los 5 minutos y dura su accin hasta 24 horas. Eficaz en convulsiones neonatales refractarias.

CONVULSIONES FEBRILES

DEFINICION
Es una crisis convulsiva que ocurre en la infancia o la niez, que usualmente ocurre entre el 1 mes y 5 aos de edad, asociada a fiebre, pero sin la evidencia de infeccin intracraneal o causa definida de convulsin neonatal. Se presenta entre el 2 y 5% de los nios, con un pico entre los 18 a 24 meses de edad.

1. CLASIFICACION
A. C. simples o tpicas: generalizadas (clnicas o tnicas), duracin inferior a 15 20 minutos, no tienen caractersticas focales, no se repiten ms de una vez en un periodo de 24 horas y sin dejar secuelas permanentes ni transitorias. B. C. complejas o atpicas: generalizadas o focales, duracin superior a 15 20 minutos, se repiten en el mismo proceso febril y/o quedan secuelas transitorias o permanentes. Despus de la primera convulsin febril la probabilidad de recurrencia en episodios febriles posteriores est relacionada con la edad, siendo alta para nios entre 1 y 3 aos; y aquellos con factores de riesgo.

2. ETIOLOGIA
Se encuentra relacionada a los siguientes factores de riesgo: La fiebre que da origen a las convulsiones febriles es asociada frecuentemente: Infecciones virales (tracto respiratorio superior, influenza, rosola). Poco frecuentes infecciones bacterianas (otitis, shiguellosis, salmonelosis)

3. DIAGNOSTICO
A. Clnico: Exploracin clnica (neurolgica), es lo ms necesario. B. Exploraciones complementarias: no suelen ser necesarias de forma rutinaria, excepto en el diagnostico diferencial. Hemograma: la formula leucocitaria puede sugerir la etiologa del proceso infeccioso (vrico o bacteriano) Electrolitos sricos, glicemia. Estudio de L: C: R.

EEG: (despus de 8 a 10 das en las crisis complejas. Neuroimagenes (TAC, RMN), cuando se sospecha de hipertensin endocraneana.

4. TRATAMIENTO
Control de convulsiones: Diazepan 0.3 mg/kg/dosis via endovenosa o 0.5mg/kg/dosis via rectal. Control de la fiebre: paracetamol 10mg/kg/dosis; Ibuprofeno 5 10mg/kg/do; Metamizol 15 25mg/kg/Do Via oral o IM. Manejo especifico segn etiologa de la fiebre. Despus de la primera convulsin febril, el tratamiento profilctico con frmacos anticonvulsivos y antipirticos no disminuyen su recurrencia.

5. PRONOSTICO
En las convulsiones febriles simples solo el 2 3% se detecta epilepsia posterior. En nios que hayan tenido mltiples crisis febriles simples y sean menores de 12 meses, se incrementa el riesgo de epilepsia.

El plan de accin o intervencin de enfermera en la fase aguda y post aguda de la crisis convulsiva en el nio debe contemplar las siguientes medidas:
1. Colocar al paciente sobre plano duro y resistente para evitar traumatismos. 2. Retirar toda ropa ajustada del paciente que interfiera en la dinmica respiratoria para evitar asfixia y garantizar los cuidados adecuados. 3. Observar y anotar las caractersticas de la crisis: tipo, tiempo de duracin, lado de inicio, compromiso de conciencia, relajacin de esfnteres. 4. Asegurar el ABC del paciente: mantener la va rea permeable; colocar cnula oro traqueal para evitar cada de la lengua en la fase tnica inicial; realizar aspiracin de secreciones nasofarngeas si es necesario; valorar colocacin de sonda naso gstrico. 5. Administrar oxgeno por mascarilla mientras el patrn respiratorio del paciente le permita una saturacin de oxgeno adecuada; si no es suficiente, ventilar al paciente con amb-vlvula-mscara mientras se prepara el material de intubacin para ayudar al mdico a efectuar el procedimiento en caso de que el paciente no presente respiracin espontnea. 6. Canalizar va venosa perifrica con catter de grueso calibre en miembros superiores e inferiores para la administracin de los medicamentos anticonvulsivantes. 7. Proteger al paciente de lesiones: instalar barreras laterales para evitar cadas. 8. Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad (decbito lateral) para facilitar la expulsin de secreciones y evitar bronco aspiraciones y asfixia. 9. Vigilancia hemodinmica estricta con monitorizacin constante de los signos vitales y realizacin de electrocardiograma para la pre medicacin y la pos medicacin. 10. Vigilar el volumen de lquido que se administra. Si existe alteracin del nivel de conciencia y en correspondencia con la patologa asociada se debe instaurar fluido terapia con solucin salina segn indicacin mdica. 11. Valorar la colocacin de sonda vesical para el control de la diuresis. 12. Realizar balance hidroelectroltico. 13. Aplicar medidas antitrmicas y medicacin antipirtica si se constata fiebre mantenida. 14. Reevaluar al paciente con un examen fsico exhaustivo para determinar posibles lesiones durante la crisis u otras alteraciones que no se detectaron con anterioridad: revisar va area, conciencia, pupilas, lengua y buscar signos

de traumatismo en cuero cabelludo, rigidez de la nuca, abombamiento de la fontanela, fiebre. 15. Brindar atencin emocional a los familiares.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Patrn respiratorio ineficaz R/C hiperventilacin y con disfuncin neuromuscular. Limpieza ineficaz de las vas areas R/C relajacin de la lengua y acumulo de secreciones. Riesgo de lesin R/C movimientos incontrolados, sbita inesperada perdida de la conciencia. Ansiedad parental R/C desconocimiento de la enfermedad, tratamiento y pronostico.

BIBLIOGRAFIA
1. Compen Kong Rosario. Matas Atuncar Juan. Manual de Pediatra: orientacin diagnostica y teraputica. 2da edicin. Trujillo. 2008. 2. Mara Jos Aguilar Cordero. Tratado de Enfermera infantil- Cuidados peditricos. Ed. Elsevier Science. Espaa S.A. 2003. 3. N. Marta Diaz- Gomez- tratado de enfermera de la infancia y la adolescencia. Edit. McGraw Hill. Interamericana. 2006.