UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INFECTOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INFECTOLOGIA

CANDIDIASIS

REMON MALCA MARIA LORENA RIOJA VEGA MARCO ANTONIO ROJAS SANCHEZ DEYVI

DOCTOR: HECTOR PORTILLA JACOBO

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SEMINARIO: CANDIDIASIS

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INTRODUCCIN

La candidiasis son infecciones micticas provocadas por hongos oportunistas levaduriformes del gnero Cndida. Existen diferentes especies de cndidas, siendo la especie Albicans la de mayor frecuencia en el aislamiento de las lesiones cutneas. Este tipo de micosis se las llama oportunistas en el sentido que se manifiestan en los seres humanos por medio de condiciones especficas que presentan los huspedes, como por ejemplo la deficiencia inmunolgica celular que ocurre con frecuencia en enfermedades tales como la diabetes, que es una la afeccin que nos compete a los podlogos. La cndida tambin se puede presentar ante alteraciones fisiolgicas de la flora normal del ser humano, en las zonas habituales de localizacin de estos hongos, as como en trastornos del metabolismo hidrocarbonado y otros factores ms comunes como son la vejez, el embarazo, la pubertad, etc. Donde la inmunidad del individuo se ve afectada y permite la colonizacin patolgica de la cndida.

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DEFINICIN: Es una micosis primaria o secundaria ocasionada por levaduras endgenas y oportunistas del gnero Cndida. Especialmente C. albicans.

MORFOLOGA o o o o o Son levaduras en gemacin. Gram + Forma oval Fermenta glucosa y maltosa. Produce cido y gas. Se multiplican por formacin de blastosporas, seudohifas e hifas tabicadas. Colonias lisas, brillantes de color blanco, plegadas, rugosas o membranosas.

EPIDEMIOLOGIA Integrante flora bucofarngea, gastrointestinal, genital. Infecciones endgenas, contacto mucoso directo (sexual). Infecciones intrahospitalarias. Exgenos instrumentos permanentes, catteres, prtesis cardiacas. Transmisin de persona a persona. Madre con vaginitis. recin nacido. Pgina

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80 a 90 % en pacientes con sida

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Ms frec. En mujer que hombre En mujeres son ocho veces ms propensas a ser afectadas por la candidiasis que los hombres. El alto uso de antibitico-terapia (para infecciones respiratorias, digestivas, urinarias y tratamientos de acn) y el uso de estrgenos sintticos y pldoras anticonceptivas aumentan el riesgo para las mujeres PATOGENIA La cndida es un hongo oportunista debido a que su entrada y desarrollo en los seres humanos parte en gran medida de una alteracin fisiolgica y una insuficiencia en los mecanismos de defensa del organismo. En estos procesos inmunolgicos tienen un papel importante los linfocitos T estimulados, que son capaces de aniquilar la cndida Albicans y por este motivo es imprescindible el correcto funcionamiento de la inmunidad celular. De esta forma en la candidiasis cutnea los casos ms simples como la maceracin de la piel en la zona interdigital, humedad excesiva en el pie y las alteraciones ungueales pueden provocar ruptura de los tegumentos generando el desarrollo de infecciones micolgicas micosis por cndida. Candida albicans presenta una serie de factores de virulencia que facilitan la colonizacin y la infeccin del hospedador. Entre ellos destaca el dismorfismo o capacidad del hongo para desarrollar un crecimiento levaduriforme y filamentosos, ya que favorece la evasin de los mecanismos defensivos del hospedador. Otros factores de virulencia son: las adehsinas, que permiten la unin de la celula fngica a receptores del hospedador o a materiales plsticos utilizados en medicina, como las protesis y los catteres, algunas enzimas como las proteinasas y fosfolipasas, que favorecen la diseminacin por los tejidos del hospedador, el tigmotropismo o crecimiento filamentoso guiado por la topografa del terreno. MANIFESTACIONES CLNICAS Como la frecuencia de las enfermedades debidas a Candida ha aumentado, un nmero relativamente grande de manifestaciones, que eran previamente o bien no se reconocian o eran extremadamente poco frecuentes, se han convertido en bien documentadas. La discusin de estas manifestaciones clnicas se ve facilitada por su subdivisin en la afectacin de rganos mucocutnea y profundo. INFECCIONES MUCOCUTANEAS Aftas Infecciones orales por Candida son comunes y han sido ampliamente revisado recientemente. El trmino aftas se aplica a una forma especfica de la candidiasis oral caracterizada por el color blanco cremoso, manchas como cuajada en la lengua y en la va oral de las superficies mucosas; los parches se pueden quitar raspando y dejan una carne viva, sangrante y de superficie dolorosa. Los parches son en realidad un pseudo-membrana que consiste en Candida, clulas epiteliales descamadas, leucocitos, bacterias, tejido de queratina, necrtico, y los restos de comida. El diagnstico puede ser hecho por la aparicin clnica de la lesin y por raspado,

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utilizando ya sea un frotis de hidrxido de potasio, Calcofluor blanco, o tincin de Gram para mostrar masas de hifas, pseudohyphae y formas de levadura. Cultivo simple no sirve para el diagnstico debido a que Candida crece fcilmente de bocas normales. Adems de las lesiones clsicas, que han sido descritos por Lehner, otras manifestaciones incluyen (1) la candidiasis atrfica aguda, una atrofia no especfica de la lengua que se piensa que es una secuela de la candidiasis pseudomembranosa aguda; (2) la candidiasis atrfica crnica o "prtesis dolorosa en la boca", que es una reaccin inflamatoria crnica y adelgazamiento epitelial debajo de las placas dentales, (3) la queilitis angular, una reaccin inflamatoria en la comisura de la boca (no se debe exclusivamente a Candida) y (4) leucoplasia por candida , que son firmes, placas blancas que afectan a las mejillas, los labios y la lengua que tienen un curso prolongado (y, en casos raros, pueden ser precancerosas). Desde la introduccin de los esteroides inhalados para el tratamiento del asma, especialmente en nios, candidiasis oral se ha informado ampliamente en pacientes tratados con estos agentes. 66 Incidencia ha oscilado entre 0% a 77%. Las Aftas desarrollados en pacientes que usan esteroides inhalados suele desaparecer espontneamente sin un cambio en la dosificacin del agente o se gestiona con xito con suspensin de nistatina tpica o pastillas para chupar como clotrimazol. Otros pacientes con una alta incidencia de aftas son los pacientes con cncer y las personas con SIDA. Los pacientes con aftas sin motivo aparente deben ser evaluados para descartar SIDA. Debido a la introduccin de la terapia antirretroviral de gran actividad, la incidencia de aftas ha disminuido en los pacientes con SIDA.

Figura 257-1 Aftas orales tpica con manchas blancas como cuajada sobre la lengua (Cortesa del Dr. Arnold Gurevitch.). Pgina

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Candidiasis esofagica Aunque ha habido un pequeo nmero de informes de la esofagitis por Candida que ocurren en pacientes sin enfermedad subyacente conocida, que se asocia ms comnmente con el tratamiento de las neoplasias de los sistemas hematopoytico o linftico y en pacientes con SIDA.

Figura 257-2 Autopsia con esofagitis severa por Candida Adems, omeprazol ha sido implicado como un factor de riesgo. Se ha demostrado la expresin de una familia de genes dentro del organismo para que se d la invasin del esfago, lo que sugiere el papel de estos genes en la patognesis de la esofagitis. La enfermedad esofgica se cree que ocurre por propagacin directa de la candidiasis oral (afta), pero hay revisiones que muestran que la esofagitis por Candida puede ocurrir con frecuencia sin aftas. Los sntomas ms comunes de la esofagitis por Candida incluyen dolor al tragar, sensacin de obstruccin al tragar y dolor pectoral. Tambin puede causar nuseas y vmitos. El diagnstico se realiza mediante biopsia definitiva durante la endoscopia.

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Figura 257-3 Numerosas placas de Candida visto en el duodeno (paneles superiores) y el esfago (paneles inferiores).

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Sin embargo, los ajustes clnicos apropiados, relacionados con el aspecto endoscpico de manchas blancas parecidas a aftas, que muestran masas de hifas y pseudohifas sobre el cepillado, son pruebas suficientes para iniciar el tratamiento sin una demostracin histopatolgica de los organismos que invaden la mucosa. Es importante reconocer que la esofagitis por Candida puede ocurrir simultneamente con la infeccin por el virus del herpes simple o por citomegalovirus en pacientes gravemente inmunodeprimidos. El examen radiogrfico puede ser til para hacer un diagnstico clnico; irregularidad de la mucosa del esfago como resultado de ulceraciones pueden serlo, as como defectos de desnivel, divertculos, fstulas, y dilatacin del esfago de la denervacin. Sin embargo, la endoscopia es el procedimiento preferido para el diagnstico definitivo. La pseudo-membrana que forma puede llegar a ser tan grande que causa protuberancias intraluminal y obstruccin parcial esofgica. Perforacin del esfago debido a la candidiasis esofgica es muy raro. En general, si se produce la perforacin, es en los dos tercios inferiores del esfago. Algunos pacientes han tenido una enfermedad esofgica extensa y ha sido prcticamente asintomtico, probablemente como consecuencia de la denervacin del esfago por la misma enfermedad. Otras complicaciones incluyen sangrado y, presumiblemente, la diseminacin.

Candidiasis Gastrointestinal no esofgica El entorno clnico ms comn para tracto gastrointestinal es la candidiasis en pacientes con enfermedad neoplsica. El esfago es el sitio ms comn, seguido por el estmago. Las lesiones ms frecuentes son ulceraciones simples o mltiples que contienen Candida en el fondo de los lechos ulcerosos. Adems, son visto pero con menor frecuencia, lcera gstrica crnica, perforacin gstrica y lcera gstrica maligna en infeccin concomitante por Candida. Se puede producir infeccion del intestino delgado y del intestino grueso. La ulceracin es la lesin ms comn. Tambin puede ocurrir formacin de seudomembrana y ulceracin en asociacin con tumor. Al igual que en otras infecciones de membranas mucosas por Candida, pueden ser vistas placas blancas en la endoscopia del duodeno, y puede haber engrosamiento de pliegues de la mucosa en el duodeno y el yeyuno. La afectacin del intestino delgado y del intestino grueso es igualmente frecuente, que de nuevo puede ser caracterizada por ulceracin, erosiones superficiales, la formacin de seudomembrana, lceras penetrantes, y la perforacin. Candidiasis gstrica tiene dos formas: la participacin de la mucosa difusa (raro) y la invasin focal de las lceras gstricas benignas. Existen revisiones integrales de mecanismos de defensa de candidiasis de las mucosas y gastrointestinales. La importancia de la neutropenia facilitar la diseminacin hematgena desde el intestino se ha demostrado en el modelo experimental murino. Candidiasis orofarngea Existen mltiples manifestaciones clnicas de infeccin oral por Candida que afectan fundamentalmente a pacientes inmunocomprometidos (existe, por ejemplo, una clara relacin con la cifra de linfocitos CD4 en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]1), en tratamiento quimioterpico, con el uso de
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inhaladores de esteroides (prevalente en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC]) o diabticos. El muguet es la manifestacin ms frecuente, en forma de placas blanquecinas pseudomembranosas confluentes en lengua y mucosas que, tras su raspado, dejan un lecho enrojecido y en ocasiones hemorrgico. Otras manifestaciones menos frecuentes son la candidosis aguda atrfica de afectacin fundamentalmente lingual, candidosis crnica atrfica, asociada con frecuencia a implantes y prtesis dentales, queilitis angular, con enrojecimiento y descamacin de las comisuras bucales y la leucoplasia candidsica que puede constituir lesiones precancerosas. Su diagnstico suele ser clnico, slo se recurre al cultivo tras el fracaso del tratamiento, especialmente para identificar especies de Candida intrnsecamente resistentes a azoles. Es posible la visualizacin en fresco de un raspado de la lesin en hidrxido potsico (KOH). Candidiasis vulvovaginal Frecuente como enfermedad de transmisin sexual, por lo que su tratamiento debe incluir al de la pareja. Las pacientes en riesgo son las embarazadas, aquellas en tratamiento con antibiticos prolongados de amplio espectro, diabticas o con anticonceptivos de alta carga estrognica. No obstante, puede presentarse hasta en el 75% de las mujeres a lo largo de su vida. Clnicamente cursa con prurito, flujo blanquecino maloliente, eritema en vagina y/o vulva con placas blanquecinas en su lecho y ocasional edema de labios mayores y menores. En circunstancias de mayor cronicidad pueden ser causa de dispareunia. Debe realizarse el diagnstico diferencial con las vaginosis bacterianas e infecciones por Trichomonas, as como con infecciones bacterianas del tracto urinario al cursar en ocasiones con disuria. Su diagnstico es clnico y no suele ser necesaria la confirmacin por cultivo ni observacin microscpica de las levaduras, salvo que no exista la respuesta teraputica esperada.

Figura 257-4 Extensin de Candiasis vulvovaginal en el perineo.

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(Cortesa del Dr. Victor Newcomer.)

Candidiasis ungueal Es la responsable de ms de la mitad de los casos de onicomicosis y paroniquias. Su inicio es inflamatorio con calor, rubor y tensin local, con diseminacin subungueal. Una vez pasado el fenmeno inflamatorio inicial se produce el engrosamiento, rigidez y ruptura de las uas que le confieren el aspecto caracterstico. La paroniquia se relaciona con trabajadores que frecuentemente realizan inmersin de las manos en agua manteniendo un estado de humedad permanente.

Figure 257-9 Candida paronychia and onychomycosis.

Candidiasis diseminada y candidemia Es la entidad ms prevalente y trascendente de las infecciones fngicas en los seres humanos, constituyendo adems un problema emergente debido al aumento del intervencionismo (catteres venosos centrales, nutricin parenteral, ciruga digestiva), al mayor empleo de antibiticos de amplio espectro y a situaciones o tratamientos que conducen a la inmunosupresin (frmacos inmunosupresores, trasplante de rganos slidos y hematopoyticos, infeccin por el VIH y diabetes mellitus). Podemos definir distintas situaciones clnicas que conviene diferenciar.

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Figure 257-5 Candidiasis generalizada Entendemos por candidemia el aislamiento de cualquier especie de Candida en al menos un par de hemocultivos en presencia de sntomas clnicos que justifiquen dicho aislamiento (fiebre, elevacin de reactantes de fase aguda). Denominamos candidiasis diseminada aguda (CDA) a la presencia de una candidemia junto a la infeccin de al menos un rgano, o a la infeccin de dos rganos no en vecindad. Algunas infecciones nicas (endoftalmitis, osteomielitis, meningitis, endocarditis o coriorretinitis) pueden incluirse bajo esta misma denominacin, ya que se presupone necesariamente una diseminacin hematgena previa. Por candidiasis diseminada crnica nos referimos a la infeccin, fundamentalmente en pacientes con neoplasias hematolgicas o estados mantenidos de inmunosupresin, que resulta tras una CDA y en la que se mantienen los sntomas de infeccin al menos 3 meses despus del inicio de los mismos, aunque habitualmente de forma ms larvada. La sintomatologa fundamental de la candidemia y CDA no difiere sustancialmente de la sepsis de origen bacteriano, ya que responde a mecanismos similares de inflamacin. Algunas manifestaciones ms especficas de candidemia que de infeccin bacteriana son: esplenomegalia, fenmenos emblicos, tromboflebitis, coriorretinitis, obnubilacin y afectacin cutnea diseminada. Es importante sospecharlas en pacientes con los factores de riesgo antes descritos en los que persiste la fiebre 3 das despus de un tratamiento antibacteriano de amplio espectro, y en los que no se dispone de otro diagnstico alternativo. En pacientes crticos no neutropnicos Len y sus colaboradores han desarrollado un ndice de riesgo de candidiasis invasora denominada Candida score4 (nutricin parenteral: + 0,908, ciruga: + 0,997, colonizacin multifocal: + 1,112 y sepsis grave: + 2,038) de tal modo que si el ndice es menor de 3 es bastante improbable una candidiasis invasora5. El diagnstico definitivo se establece con el islamiento de Candida en hemocultivos o cultivos de lquidos estriles. Su adherencia a las superficies artificiales, especialmente catteres centrales, obliga a la retirada de los
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mismos para conseguir la erradicacin. Es conveniente descartar medianteecografa doppler la existencia de tromboflebitis supurada asociada a la va venosa supuestamente implicada en la infeccin. Se recomienda, independientemente de la aparicin de sntomas visuales, la realizacin de un fondo de ojo para descartar la coriorretinitis por Candida Afectacin de rganos profundos Candidiasis del sistema nervioso central (SNC). El mecanismo patognico fundamental de infeccin del SNC es la disminucin hematgena. Determina la afectacin parenquimatosa en forma de microabscesos mltiples o abscesos de mayor tamao o diseminacin hacia meninges, originando meningitis candidisica. Ambas entidades son poco frecuentes y se asocian a estados de inmunosupresin, uso de drogas por va parenteral o nutricin parenteral. Tambin es posible la infeccin directa tras un trauma craneal, neurociruga6 (con infeccin secundaria de dispositivos intraventriculares) e inoculacin durante una puncin lumbar. Rara vez es una manifestacin nica de infeccin invasora por Candida. Las manifestaciones clnicas pueden ser muy diversas, variando desde el coma o estados convulsivos en los microabscesos, hasta los sntomas de irritacin menngea en la meningitis candidisica (cefalea, irritabilidad, rigidez nucal). Los sntomas pueden perdurar durante semanas e incluso meses. El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) suele mostrar pleocitosis linfocitaria (50%), hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia (60%) y visualizacin directa en Gram (40%), fundamentalmente de C. albicans, que es la especie aislada en el 90% de los casos. Endocarditis candidisica. De todas las endocarditis fngicas,la candidisica es la ms prevalente. Frecuentemente se afectan las vlvulas artica y mitral y suele asociarse al postoperatorio de la ciruga cardiaca. Los factores de riesgo clsicamente relacionados son: afectacin valvular subyacente, uso de citostticos, uso de herona por va parenteral (herona marrn mezclada con zumo de limn), implantacin de vlvulas protsicas, uso de catteres intravenosos y endocarditis bacteriana previa. Tambin se han descrito las infecciones de marcapasos, cables de marcapasos y desfibriladores implantados7. Clnicamente suele cursar con sntomas similares a los de una infeccin bacteriana pigena, con fiebre (80%) y malestar general, que no mejora con antibiticos convencionales. Pueden observarse fenmenos emblicos. Los hemocultivos suelen ser positivos y el ecocardiograma transesofgico es la tcnica de eleccin. La serologa de Candida suele ser negativa. En prcticamente todos los casos es necesario recurrir a la ciruga combinada con el tratamiento mdico. Candidiasis ocular. Puede producirse por inocuacin directa tras un traumatismo o en la ciruga ocular, originando endoftalmitis candidisica, o por diseminacin hematgena (hasta en el 28% de las candidemias) en forma de coriorretinitis. Clnicamente pueden presentarse desde lesiones asintomticas hasta visin borrosa, dolor e incluso ceguera. En pacientes neutropnicos pueden no observarse las tpicas lesiones blanquecinas en el fondo de ojo; cuando estas aparecen en el contexto de
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una candidemia, prcticamente podemos establecer un diagnstico de certeza. En ocasiones se recurre a la vitrectoma de pars plana (con fines tambin teraputicos), cultivo y reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) para Candida. Candidiasis osteoarticular. Podemos distinguir entre las manifestaciones hematgenas de una candidemia, fundamentalmente con afectacin de huesos en forma de osteomielitis (vrtebras y discos intervertebrales, mueca, fmur, unin costocondral) o de artritis de grandes articulaciones; as como infecciones articulares secundarias a un traumatismo o ciruga ortopdica por implantacin directa de la levadura, en cuyo caso no suele asociarse a una candidiasis diseminada. Con el aumento del intervencionismo se describe una mayor incidencia de infecciones de prtesis articulares por Candida sp. En el diagnstico suele ser necesaria la artrocentesis o biopsia de hueso para cultivo fngico, como apoyo a las tcnicas radiolgicas convencionales. Infecciones urinarias por Candida. Al igual que en las infecciones anteriores, puede producirse afectacin parenquimatosa renal por diseminacin hematgena en forma de microabscesos mltiples corticales. La afectacin renal va urinaria ascendente (pielonefritis, bolas fngicas, abscesos perinefrticos) es mucho menos frecuente. A pesar de ser el rin uno de los rganos ms afectados en la candidiasis diseminada, es mucho ms frecuente la infeccin directa de la va urinaria inferior, en forma de cistitis, asociada o no al uso de sondas vesicales. El aislamiento de Candida en orina de pacientes asintomticos no debe ser tratado, salvo en circunstancias especiales como en pacientes neutropnicos, trasplantados o que van a ser sometidos a manipulacin urolgica. En pacientes sondados, esobligada la retirada definitiva o, si no es posible, el reemplazo de la sonda urinaria. En presencia de bolas fngicas o abscesos se recomienda el tratamiento quirrgico asociado al antifngico. Infecciones intraabdominales por Candida. La peritonitis por Candida suele describirse como complicacin de la dilisis peritoneal8, la ciruga abdominal y la perforacin intestinal. Habitualmente los pacientes suelen haber recibido antibioterapia de amplio espectro. Otras manifestaciones pueden ser la afectacin de hgado, bazo, vescula y pncreas, habitualmente en forma de microabscesos, fcilmente visualizados en ecografa, tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia nuclear magntica (RNM) abdominales. Los pacientes inmunocomprometidos presentan una mayor frecuencia de candidiasis hepatoesplnica en el contexto de candidiasis diseminada crnica. Aislamiento de Candida en secreciones respiratorias. Generalmente slo indica colonizacin y por tanto no debe ser tratada. En muy raras ocasiones puede producirse una bronconeumona por inoculacin endobronquial. En el contexto de una candidemia, puede observarse un infiltrado difuso o nodular que responda a una diseminacin hematgena candidisica. Diagnstico de laboratorio. Examen directo en fresco de orina, lquido cefalorraqudeo, materia fecal o agregando KOH al 15% en muestras de esputo, lavado/cepillado bronquial y/o macerados de fragmentos de tejido.
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Examen microscpico en fresco con KOH.

Frotis de cualquiera de los productos biolgicos mencionados, teidos con Gram. En ambas tcnicas podrn apreciarse levaduras nicas o en gemacin (blastoconidios) con o sin la presencia de seudomicelio. En frotis las estructuras son Gram positivas. Se da mayor validez al papel patgeno de Candida, cuando se aprecian ms de cuatro levaduras por campo, cuando son observadas a un aumento de 40x y/o existe seudomicelio.

Examen microscpico. Extendido con Gram. Levaduras y seudofilamentos

Cultivo en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida. Crecimiento de colonias levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en un promedio de 3 a 5 das a temperatura ambiente. Al examen microscpico, se observan mltiples levaduras, redondas u ovales, nicas o en gemacin y en ocasiones formando seudomicelio. Algunas cepas de C. albicans y C. dubliniensis son resistentes a la cicloheximida. El crecimiento de colonias puras aisladas del mismo producto en cultivos consecutivos, apoya el papel patgeno de Candida.

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Cultivo en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de Candida spp.

Pruebas inmunolgicas. La intradermorreaccin con candidina tiene su mayor utilidad en el seguimiento clnico del paciente y su pronstico. Por el papel comensal de Candida existe un gran porcentaje de personas positivas a la prueba. Las pruebas serolgicas (DID, CIEF, IFI, RFC, APL, ELISA) se utilizan en candidosis sistmica y granulomatosa. Algunas pruebas pueden emplearse tanto para la bsqueda de anticuerpos como de antgenos. En el mercado se encuentra a la venta el Ensayo Inmunoenzimtico PlateliaCandida con muy buena sensibilidad y especificidad que identifica antgeno manana-circulante de Candida spp., anticuerpos contra esas mananas. Las pruebas fisiolgicas y bioqumicas ms utilizadas para identificar a Candida spp.,son: Utilizacin de medios de cultivo cromognicos (agar BIGGY/Nickerson, agar Pagano-Levine, CROMO-AGARCandida, CANDI-SELECT, etc.). Formacin de seudomicelio, hifas y clamidoconidios en agar harina de maz con Tween 80.

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Cultivo agar harina de maz con Tween 80. Hifas y clamidoconidios = C. albicans o C. dubliniensis.

Formacin de tubo germinativo (fermentacin) en levaduras cultivadas en suero humano a 37C.

Prueba de filamentacin en suero. Levaduras filamentizando = Candida albicans o C. dubliniensis Formacin de clamidoconidios en agar Niger. Asimilacin de carbohidratos y compuestos nitrogenados (auxanograma: manuales y automatizados). Fermentacin de carbohidratos (zimograma). Serotipificacin.

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Estudios anatomopatolgicos. La citologa e histopatologa, pueden demostrar los elementos parasitarios: levaduras redondas u ovales nicas o con blastoconidios, con o sin formacin de seudomicelio, estructuras parasitarias caractersticas y que diagnostican al padecimiento. Adems de la tincin hematoxilina-eosina, se recomienda el uso de P.A.S., Papanicolau y tinciones argnticas (Gomori, Grocott o Gridley).

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Corte histopatolgico de esfago. Tincin Grocott. Levaduras y seudofilamentos de Candida spp

Corte histopatolgico pulmonar. Levaduras y seudofilamentos deCandida spp

TRATAMIENTO: El tratamiento correcto de cualquier forma de candidosis debe precederse en lo posible de la correccin de los factores predisponentes. o Candidosis Cutnea

El intertrigo candidsico suele responder favorablemente a la instauracin de una teraputica tpica local con antifngicos azlicos, nistatina o anfotericina aplicados durante 2 semanas. Es conveniente acompaar el tratamiento especfico con fomentos de permanganato potsico destinados a secar la zona afecta. o Candidosis ungueal

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Candidosis de las mucosas

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Las paroniquias y las onixis candidsicas requieren tratamiento tpico durante perodos ms prolongados que las candidosis que afectan a la piel; es necesario en muchas ocasiones, sobre todo cuando se afecta la ua, aadir tratamiento oral con fluconazol o itraconazol.

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La candidosis vulvovaginal se trata con agentes tpicos o con fluconazol oral en monodosis de 150 mg. Los tratamientos tpicos ms utilizados son el clotrimazol (100 mg por va intravaginal, diariamente al acostarse, durante 7 das) o miconazol (5 g de crema intravaginal al 2%, diariamente al acostarse, durante 7 das). En las formas recurrentes se puede indicar fluconazol oral 150 mg/semanal durante 6 meses tras el control inicial La candidosis orofarngea leve puede controlarse mediante enjuagues de clotrimazol o nistatina en suspensin. El fluconazol (100-200 mg/da) se reserva para casos moderados-graves. La duracin del tratamiento debe ser de 1-2 semanas. En casos recurrentes, generalmente en pacientes infectados por HIV muy inmunodeprimidos, puede hacerse tratamiento supresor o intermitente con fluconazol. El tratamiento supresor reduce las recidivas ms eficazmente que el tratamiento intermitente. En ambos casos se pueden seleccionar cepas resistentes a fluconazol. En ese caso se producen recidivas graves refractarias al tratamiento con fluconazol que deben tratarse con otros azoles (itraconazol, posaconazol, voriconazol) o antifngicos alternativos (formulaciones lipdicas de anfotericina B, equinocandinas). Actualmente, el tratamiento de eleccin de las esofagitis es el fluconazol oral (200-400 mg/da). En los pacientes infectados por HIV con muguet y disfagia puede indicarse tratamiento con fluconazol sin comprobarse por endoscopia. Esta se reserva a los pacientes que no mejoran tras una semana de tratamiento. Cuando no se tolera el tratamiento oral o en casos refractarios debe recurrirse al fluconazol i.v., a una equinocandina o anfotericina B. El tratamiento debe prolongarse hasta 2 semanas despus de la desaparicin de los sntomas. En los pacientes HIV positivos muy inmunodeprimidos las recidivas son frecuentes. El modo ms eficaz de evitarlas es iniciar tratamiento antirretroviral. Cuando no es posible o no responden, el tratamiento supresor con fluconazol disminuye las recurrencias. La candiduria asintomtica no suele tratarse, salvo en pacientes de alto riesgo (neonatos, adultos neutropnicos) o cuando vaya a realizarse un procedimiento urolgico. En estos casos suele utilizarse fluconazol. Las candidurias postsondaje, aunque a menudo persistentes, suelen curar de manera espontnea al retirar la sonda. En las cistitis sintomticas, adems de retirar la sonda urinaria cuando exista, se debe administrar fluconazol 200 mg/da (3 mg/kg de peso) oral durante 2 semanas. Se debe considerar la anfotericina B (complejo lipdico) cuando se asla una Candida spp. resistente a fluconazol. El tratamiento local con irrigaciones de anfotericina Bse recomienda slo para casos refractarios producido por cepas resistentes a fluconazol (C. kruseii, C. glabrata). Cuando existe una bola fngica est indicado extirparla quirrgicamente, adems de utilizar tratamiento antifngico. Junto al tratamiento sistmico pueden utilizarse irrigaciones locales de anfotericina B. La anfotericina B ha sido hasta hace pocos aos el nico frmaco efectivo para lograr remisiones, ms o menos duraderas, en la candidosis mucocutnea crnica. El fluconazol, administrado en las dosis habituales p.o., no slo logra remisiones, sino que en general es eficaz para mantenerla. La respuesta es lenta cuando hay afeccin de la piel y las uas. La mayor parte de los pacientes precisan tratamiento supresor
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crnico. Son frecuentes las recidivas refractarias al fluconazol. El tratamiento es similar al descrito en los pacientes infectados por HIV. o Candidosis invasora (profunda)

El tratamiento de la candidosis invasora se basa en el uso de antifngicos y en la eliminacin del origen de la infeccin. La precocidad del tratamiento es un factor pronstico clave. Cuando se utiliza itraconazol o voriconazol deben realizarse determinaciones sricas para asegurar que el frmaco alcanza concentraciones suficientes para evitar valores txicos. La absorcin de itraconazol y el metabolismo del voriconazol son muy variables de unos pacientes a otros. Existen diferentes antifngicos aprobados para el tratamiento de la candidosis invasora. La eleccin depende del tipo de infeccin, de la etiologa y del tipo de paciente. Actualmente se acepta que ante un hemocultivo positivo a Candida spp. debe iniciarse tratamiento inmediato (antes de 24 h). Los retrasos en iniciar tratamiento antifngico suponen incrementos de la mortalidad. El tratamiento de eleccin de la candidemia en el paciente adulto no neutropnico es el fluconazol 800 mg en dosis de carga (12 mg/kg de peso) seguido de 400 mg diarios (6 mg/kg de peso y da). En pacientes graves o con exposicin reciente a azoles se prefiere comenzar el tratamiento con una equinocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina). La anfotericina B (formulacin lipdica, 3-5 mg/kg de peso y da) o el voriconazol (dosis de carga de 400 mg/12 h dosdosis [6 mg/kg de peso] seguido de 200 mg/12 h [3mg/kg de peso]) se consideran alternativas vlidas. La duracin del tratamiento debe ser de 2 semanas despus de que los hemocultivos son negativos y de que el paciente se encuentre asintomtico. En los pacientes neutropnicos se prefiere comenzar con una equinocandina o anfotericina B (formulacin lipdica). Cuando se quiere cubrir Candida spp. y Aspergillus spp. se puede indicar voriconazol. Es recomendable hacer un estudio de fondo de ojo para descartar endoftalmitis cuando la candidemia est controlada y/o se ha recuperado la neutropenia. Se deben indicar hemocultivos de seguimiento (diarios o cada 48 h) en todos los pacientes candidmicos para controlar la eficacia del tratamiento mediante su negativizacin. La persistencia de hemocultivos positivos implica reevaluar al paciente desde el punto de vista diagnstico y eventualmente cambiar el tratamiento. En casos de sospecha clnica en un paciente de riesgo puede indicarse tratamiento tras obtener hemocultivos (tratamiento emprico). La valoracin del riesgo de un paciente crtico no neutropnico es todava un reto y se basa en la valoracin de los factores de riesgo previamente descritos. Un candida score igual o superior a 3 es predictivo de candidosis invasora . El tratamiento debe suspenderse si los hemocultivos son negativos y la sospecha clnica no se confirma. En el futuro, los mtodos serolgicos (deteccin conjunta de manano y anticuerpos antimanano, deteccin de b-d-glucano) y la PCR a tiempo real ayudarn al diagnstico. En los pacientes neutropnicos est indicado iniciar tratamiento antifngico emprico ante la persistencia de fiebre tras 4 das de tratamiento antibitico. Actualmente tambin se valora, de forma combinada, el TC de alta resolucin y los mtodos serolgicos de Candida y Aspergillus (galactomanano).
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En estos casos se suele utilizar anfotericina B (complejo lipdico), caspofungina o voriconazol, ya que permiten la cobertura de levaduras y hongos filamentosos. En general, todo lo anterior puede aplicarse a las infecciones de rgano (pielonefritis, candidosis hepatoesplnica, infeccin osteoarticular, infecciones del tracto respiratorio). En la candidosis hepatoesplnica debe mantenerse el tratamiento hasta que las lesiones se resuelvan (habitualmente meses) y desaparezca la inmunodepresin. Por tanto, cuando mejora el paciente, tras varias semanas de tratamiento i.v., se debe pasar a una pauta de fluconazol oral que debe mantenerse durante meses. En la infeccin osteoarticular, el tratamiento debe mantenerse un mnimo de 6 meses en osteomielitis y de 6 semanas en artritis. Siempre se debe considerar el desbridamiento quirrgico. Las prtesis infectadas deben ser retiradas. Hay infecciones de rgano en las que probablemente los pacientes deberan recibir de inicio un frmaco fungicida como la anfotericina B o las equinocandinas. Eso ocurre en las candidosis del SNC, del sistema cardiovascular y en la endoftalmitis. Las candidosis del SNC se suelen tratar inicialmente con anfotericina B (complejo lipdico). Tras varias semanas se puede cambiar a fluconazol oral para mantenerlo hasta que el paciente se encuentre asintomtico con LCR normal y sin lesiones radiolgicas significativas. Est indicado retirar las derivaciones ventriculares infectadas. El tratamiento de eleccin de la endoftalmitis es la anfotericina B asociada a flucitosina o el fluconazol. En los casos graves debe indicarse una vitrectoma. La duracin mnima del tratamiento debe ser 6 semanas. Las infecciones del sistema cardiovascular, entre ellas la tromboflebitis sptica y la infeccin de un marcapasos, deben ser tratadas con anfotericina B, fluconazol intravenoso o una equinocandina. Cuando el paciente est estable y los hemocultivos sean negativos se puede pasar a fluconazol p.o. Siempre debe considerarse la indicacin quirrgica. En las endocarditis se recomienda la sustitucin valvular. Cuando no es posible se debe hacer un tratamiento supresor crnico con fluconazol, incluso de por vida. En casos de pericarditis debe considerarse la indicacin de hacer una ventana pericrdica o incluso de pericardiotoma. En la tromboflebitis supurativa debe considerarse el drenaje quirrgico e incluso la reseccin de la vena cuando sea posible. El marcapasos infectado debe retirarse. Cuando no se puede est indicado el tratamiento crnico supresor con fluconazol. Los aislamientos de Candida spp. de muestras respiratorias vlidas no deben tratarse sin evidencia de infeccin invasora bronquial o del parnquima pulmonar. Las bronquitis o neumonas deben recibir tratamiento similar al descrito en la candidemia. La peritonitis secundaria a la dilisis peritoneal puede responder a la instilacin local de antifngicos en el lquido de dilisis, junto a la retirada del catter.

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La candidosis neonatal se trata con anfotericina B (formulacin lipdica, 3-5 mg/kg de peso diario) o fluconazol (12 mg/kg de peso diario). Las equinocandinas (micafungina, caspofungina) han demostrado tambin ser eficaces y seguras. La duracin mnima del tratamiento son 2 semanas. Todos los catteres deben retirarse o cambiarse muy precozmente cuando existe candidemia. El retraso en hacerlo conlleva mayor duracin de la infeccin, mayor mortalidad y mayores secuelas neurolgicas.

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BIBLIOGRAFA

Tratado de SEIMC de Enfermedades Infecciones y Microbiologa Clnica. Editorial Panamericana. Ao 2006. Edicin I. Capitulo 60, Pg. 617-619. http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/candidosis.html Farreras Rozman medicina interna 17 edicin pagina 2142-2143

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