ConfiabilidadHumanaysuRelacinconlosEntornos

(NotastomadasdellibroConfiabilidadHumana,H.E.EcayHEEConsultores) Unmismogrupodesereshumanossometidosadistintosentornostienendistintarespuestaal erroryasuconducta.Amaneradeejemploshayevidenciafilmadadecmoenunaavenida Europea,luegodeuntiempodetrabadaporproblemastcnicos,lagentequenormalmente respetalasleyesempiezaafallarporconductainapropiadaconduciendoporlasveredasy poniendoenriesgoalospeatonesenreiteradasocasiones.Porotraparte,delaobservacinde videosdeunaconcurridaesquinaeuropea,sepuedeapreciarlacantidadasombrosadeerroresen formadeaccidentesdetrnsitoprovocadasporlaausenciatransitoriadesemforos.Siestas caractersticasnegativasdelentornosepudieranvariargradualmenteobservaramosquecasi linealmenteaumentaralacantidaddepersonasquefallanpsicofsicamente,porconductaopor error. Continuando con estos ejemplos de conductores ciudadanos vemos que hay elementos del contexto que mejoran o empeoran nuestro desempeo. Entre los que predisponen al error se encuentran:elfuncionamientocorrectoyelsincronismodelossemforos,lavisibilidaddespejada en las esquinas, la rugosidad del asfalto adecuada para evitar resbaladas y que las zonas peatonalesestnbienmarcadas. Por otra parte y afectando la conducta se pueden considerar: respeto por las velocidades mximas, controles peridicos de alcoholemia, establecimiento claro de los derechos de paso en lasesquinas sin semforos,percepcindesentirsevigiladoporautoridadesvialesyverificacinde que los transgresores sean identificados y multados. Estos son unos pocos ejemplos de cmo el entorno influencia extrnsecamente la confiabilidad de los seres humanos. Es importante mencionar que si exageramos los requisitos, aunque bien intencionadamente, podemos disminuir quizs las fallas por error mientras que aumentamos las de conducta. A manera de ejemplo, una avenidacon excesivacantidadde seales detrnsito,queregulan laconductade losconductores, se pueden llegar a convertir en distractores que produzcan errores y accidentes. O imaginemos una carretera donde se nos pide respetar una velocidad mxima de 10 Km/h en un tramo de 50 km de distancia y percibimos que no hay razones justificables. Este exceso de restriccin conductual va a generar una actitud ms o menos permanente de falta de respeto hacia las indicaciones viales. Podemos concluir que la conducta fue influenciada por el entorno y que las personas normalmente respondemos muy bien ante pocas normas restrictivas, bien justificadas y vigiladasporelentenormalizadorencuestin.

 Figura:Efectosdelasdemandasenlatasadefallahumana Imaginemos ahora a un piloto experimentado, calificado y con actitudes correctas de un avin pequeo de marca reconocida que se dedica a un servicio privado usado comercialmente para llevarpasajeros,eimaginmonos los posibleselementosdel entornoque afectan suconfiabilidad. Entre los principales podramos mencionar el tamao de la pistas usadas (ancho y largo), la visibilidad,lacantidadderbolesyestructuraspresentes,laexistenciaonodecharcosdeagua,la simultaneidad o sucesividad de los despegues y aterrizajes, la existencia o no de un copiloto y de redundanciahumanaenlatorredecontroldeaeropuerto,elestadodemantenimientodelapista usada, el grado de supervisin de las autoridades en materia de transporte areo de personas, las polticas de inspeccin, testeo y mantenimiento de la aeronave, la aptitud y actitud del personal de mantenimiento, etctera. Todos estos elementos, y algunos ms, conforman el escenario, contextooentornodeestaactividadyvanasertandeterminantesdelaconfiabilidadhumanadel pilotocomosuscondicionespropiasdecalificacin,experienciayactitudes. Pensemos ahora en una oficina ocupada por empleados, donde el entorno introduce variables comolassiguientes:existenciadesupervisinporunafiguradeautoridad,presenciadeescalones, muebles que terminan en puntas filosas, iluminacin insuficiente, archivos a la altura de las cabezas de las personas, cajones bajos abiertos a una altura de tropiezo, tomas elctricos en el piso dejados abiertos que constituyen una fuente de posibles tropiezos, agua caliente del caf por arribadelacabezadeunempleado,etctera. En resumen, si bien la persona es influenciada en su inconfiabilidad por factores intrnsecos, tambin los entornos tienen elementos propios que los hacen ms o menos perdonadores a las fallas humanas. Le invitamos al lector a pensar en ejemplos de influencia del entorno que podra aplicarasupropiavidadeinteraccinhogarea,socialydetrabajo.
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Entorno

Elementos

TipodeInfluencia

Otro tipo de influencia que encontramos cuando pensamos en confiabilidad humana son los factoresdemandantesdelentorno. Analicemos a manera de ejemplo de este punto el siguiente caso. Un buen empleado de un vasar con varios aos de experiencia y calificacin suficiente en su trabajo, est acomodando cajas con losaarazndecuatrocajasporminuto.Segnseobserva,latareaseregistrenlaltimahorasin fallas. Ahora incorporemos a este escenario simple de trabajo a una persona de autoridad que comienza a observar a su trabajador. Como consecuencia inmediata de la presencia de este jefe con autoridad, el empleado responde aumentando su ritmo de trabajo a seis cajas por minuto pero con un costo alto, dado que en la ltima hora de trabajo, en este nuevo escenario se le caen cuatro cajas rompiendo su contenido. Esta influencia negativa puede mitigarse en funcin del estilodegestindesusuperior.Esteaspectoseranalizadoenotrocaptulo. Otro ejemplo habitual en la industria es el siguiente: una lnea de produccin de caos es conformadaporvariasmquinasenserie,enalgnmomentodesuturnodetrabajounsupervisor advierte que un grupo de caos en proceso de fabricacin, al pasar de una mquina a otra, sufren una trabadura provocando la parada de toda la lnea. En ese momento por la mente del supervisor pasan varias ideas negativas: yo deb evitar esto, es mi culpa, la prdida de esta produccinesmiresponsabilidad,algndavoyaperdermitrabajoporunadeestascosas,no quiero explicarle a mi jefe todo lo sucedido. Estos pensamientos negativos condicionan al ser humano en cuestin, a problemas de orden conductual, psicofsicos o error. La principal razn se da por incremento del estrs debido a la interpretacin de la realidad que le ha tocado vivir y que hallegadoalenformarepentinaypocoesperada. Otro ejemplo que nos ayudar a entender este punto, es el caso de una mujer que se encuentra enunaoficinapblicarealizandountrmiteadministrativocuandosuenauna alarmade incendio. La mujer, dado a lo repentino de la situacin, acta en forma irreflexiva e impulsivamente y baja las escaleras tropezando ante un desnivel y cayendo. Los pensamientos dominantes en este escenariofueronalgotremendomevaapasar,tengoquesalirenformaurgentedeaqu.Este tipo de pensamientos condicionaron sus procesos reflexivos y de percepcin de su entorno a un mnimo, provocando un incremento de su tasa de falla (conductual, error y psicofsica) a niveles altsimos y desacostumbrados en su realidad habitual. Por otra parte, las personas que interpretaron la realidad de una manera ms ajustada a la misma no tuvieron consecuencias ante estafalsaalarma.
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En conclusin vemos que los elementos repentinos, poco habituales o desagradables, pueden producir en las personas respuestas emocionales y psquicas que condicionan su desempeo confiable. Cada persona interesada en estos temas puede analizar sus propios escenarios demandantes en losdistintoscontextosenlosqueinteracta.Estaidentificacintempranaserelprimerpasopara poder plantear una estrategia preventiva y mitigante de la inconfiabilidad humana que emerge antelodemandantedelentorno. En un sentido ms amplio, es importante recordar que las emociones negativas y positivas para la confiabilidad humana se transmiten de igual manera. Hay emociones francamente txicas de la confiabilidad que, principalmente cuando son generalizadas, afectan el desempeo de los grupos en cuestin. En particular y por los mecanismos de introyeccin Freudianos, las emociones de los lderes son fundamentales, dado que el contagio emocional hacia el grupo que lideran es muy rpido e intenso. Tambin puede haber un individuo que este aportando a su entorno humano una emocin negativa. Esta persona una vez identificada debe ser ayudada para el bienestar generalyasconsecuentementemejorareldesempeoorganizacional. Lesugerimosallectorqueredacteporlomenostresescenariosdemandantesrelacionadosconsu vida en distintos contextos. Los mismos sern utilizados a posteriori para plantear estrategias personales. Escenario1: Escenario2: Escenario3: Otro elemento importante que modifica la confiabilidad humana son los cambios del entorno. Daremos algunos ejemplos simples para ilustrar este punto. Imaginemos a una persona que trabaja en un comercio donde normalmente la limpieza de su piso es realizada con agua y detergente. Esto sucede hasta el da en que se cambia al empleado que la realiza y ahora la tarea
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cambiaaagua,detergenteyenceradofinal.Mara,otraempleadaenelreaadministrativa,que por ms de diez aos ha trabajado ah, en la maana como es habitual, entra caminando con ritmoanimadoyconfiadohastaqueresbalaycaelastimndosesucadera. Notemos un segundo ejemplo relativo al rea nutica. Un capitn con mucha experiencia y entrenamiento en su oficio es asignado un nuevo barco que tiene un sistema de timn ms pequeo.Enmediodeunatormentayalquereresquivarunobstculo,encuentraquesubarcono estanmaniobrablecomopensrompiendoseriamenteelmismo. Un ltimo ejemplo es el que describimos a continuacin con referencia al rea industrial. En una cervecera se esta utilizando una instalacin de tanques, caeras y bombas para manejar cerveza, pero a partir de una decisin operativa donde no tuvo participacin el personal tcnico, comienza a ser utilizada para cloro lquido. Este cambio de producto genera mecanismos de falla de corrosin produciendo un accidente mayor por prdida de cloro que afecta al personal de la empresayasucomunidadcircundante. Estos son unos pocos ejemplos de cmo normalmente los cambios afectan negativamente la confiabilidadhumana. Es importante destacar lo paradjico de la situacin que se acaba de plantear, dado que, es imposible vivir sin cambios porque los mismos son una estrategia de supervivencia bsica y una manera de diferenciarse y adaptarse a nuevos entornos. Sin embargo y segn lo visto en los ejemplos, es uno de los factores agravantes ms significativos de la inconfiabilidad humana. Un enfoquebalanceadoseraeldeaceptarloscambiosquesoloseanimprescindiblesderealizarpero siempre mediando mecanismos de gestin de los mismos. Esta gestin de los cambios puede ir desde el simple anlisis informal de los efectos de un cambio sobre uno y el entorno, hasta para temasmscomplejosoriesgososconunanlisisformalynormativodegestindecambio. En la vida ciudadana la forma ms efectiva de lidiar con esta debilidad, cada vez que nos enfrentamos a un cambio significativo, es plantearnos mentalmente, cul son las nuevas situaciones o escenarios o elementos del entorno, que siendo desconocidos en su interaccin con nuestra tarea, pueden provocarnos una consecuencia negativa sobre la misma? En las organizaciones donde los cambios pueden producir amenazas de riesgo social, se utilizan mecanismos formales de manejo del cambio. Estos sistemas formales buscan analizar si se generan nuevos o aumentan los riesgos existentes con implicancias econmicas, personales, ambientales o sociales, dejando documentado y autorizado por los niveles respectivos el anlisis. Adems, y dependiendo de la complejidad del tema, el sistema nos obliga a usar asesores o especialistas en las nuevas situaciones generadas. En definitiva, este anlisis de cambio se constituye en un documento formal y con connotaciones civiles y penales en caso de que el cambio sea objeto de un accidente mayor. Un elemento de cambio importante de destacar, es el cambio de personas en un puesto. Grandes accidentes se han producido durante el reemplazo generacional o vacacional de empleados. Las empresas estructuradas y responsables socialmente han instituido anlisis previos al cambio como anlisis de la experiencia colectiva en cuanto a una
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tarea, perodos de solapamiento de funciones o induccin simultanea de personas en sus nuevos puestos de trabajo. Otro tipo de error que el cambio produce es el uso de nuevas tecnologas, las que en teora cumplan los mismos roles, pero en la realidad estn, por su uso o mera existencia, introduciendonuevascaractersticasriesgosasalentorno. Comoejercicioprcticoyenunode los escenarios previamentedescriptos,escriba acontinuacin culessonloscambiosdelentornoquepodransuscitarse: CambiosdeEscenario: 1 2 3 4 Muchas veces compartimos los contextos de actividad humana con tecnologa. Si esta tecnologa no est relacionada directamente con nuestra actividad, la denominaremos tecnologa del entorno.Paraentenderestepuntoelaboraremosejemplossimples: Imaginemos a una persona que est acomodando cajas en una estantera de un comercio. Mientrasrealizasutrabajo,unautoelevadorestmoviendopesadosbultos,esteautoelevadores la tecnologa del entorno a la que nos referimos. Las influencias de esta tecnologa del entorno en el escenario de trabajo del empleado son dos, la primera es la dispersin en la concentracin del empleado que le altera su tasa de falla de trabajo y la segunda es que el autoelevador est interactuandoconelempleadoyaportandosupropiaprobabilidaddefallaalescenariodetrabajo y afectando su performance. Es decir, en un escenario de actividad humana, a menudo se encuentranequiposotecnologaqueparticipanenlainconfiabilidaddelprocesoencuestin. Un segundo ejemplo es una persona que va caminando por el centro comercial de una ciudad mientras otra est haciendo refacciones con el uso de una soldadora elctrica, que bajo ciertas condiciones de interaccin, puede generar serios perjuicios a la salud de los transentes. Tambin un empleado de construccin que usando un martillo neumtico, produce un escombro que cae sobre una persona en la acera. O la mquina motocompresora que simplemente gener un charcodeaceiteendondeuntransenteresbala. En nuestro anlisis profesional de este tipo de situaciones, nos ha tocado ver empresas que, por ejemplo, usan autoelevadores y personas en un mismo entorno de trabajo, tal es el caso de las almacenes de repuestos. En este tipo de situaciones algunas prcticas preventivas son: calificar al
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personal conductor en cuanto a la atencin que deben prestar debido al dao que sus fallas puedengenerar,quelaspersonastransentesutilicenchalecosfosforescentesparaserfcilmente identificadas por el operador, que la mquina tenga una alarma de movimiento hacia atrs y las zonas autorizadas para su desplazamiento estn marcadas en el piso de manera que las personas identifiquen a las mismas como de riesgo. Otras medidas pueden ser calificar y certificar al operador del autoelevador y limitar la velocidad, tiempo de trabajo y nmero de operaciones del puesto.Todasestasmedidas,queparaalgunosdenuestroslectorespudieranparecerexageradas, resultan muchas veces insuficientes en funcin de la complejidad de las interacciones hombres mquinaspresentesenelescenarioencuestin.

Engeneral,enundeterminadoentorno,laconvivenciadetecnologaypersonaspuedenosermuy confiable. Hay trabajos, por ejemplo, en donde conviven mquinas viales con operarios y a su vez estas mquinas viales estn manejadas por seres humanos con una determinada confiabilidad asociada. Es decir, la inconfiabilidad de ese escenario va a ser el resultado de la conjuncin de la inconfiabilidaddelosoperariosydelosconductores.Enloposiblesetratadequeestosambientes de trabajo sean balanceados, produciendo sectores en donde solo trabajan hombres con pequeas herramientas, y otras reas en donde encontremos maquinaria ms pesada interactuando entre s. Esto responde principalmente al hecho de que la capacidad de hacer dao o generar consecuencias y los escudos de proteccin de cada grupo citado, deben ser proporcionales.
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A manera de prctica, defina a continuacin, si aplica la tecnologa del entorno, la forma en que podraperjudicaraescenariosdetareasyadescriptos: Tecnologadelentornoenescenario1: Tecnologadelentornoenescenario2: