CAPITULO IX Neurofisiologa clnica

Son varias las tcnicas neurofisiolgicas que se pueden utilizar en la evaluacin de los pacientes con crisis epilpticas. Principalmente se cuenta con el EEG, que consiste en registrar los cambios de potenciales elctricos de la corteza cerebral a travs de la colocacin de electrodos sobre el cuero cabelludo. En casos especficos, se deber realizar el registro prolongado con tcnicas de video EEG, en donde adems de contar con el patrn elctrico, se presenta la imagen en video del paciente para determinar con mayor exactitud la presencia o no de una correlacin electro-clnica entre una conducta (crisis) repetida ante la presencia de actividad epileptiforme. Por otro lado, algunos pacientes pueden ser evaluados con mtodos de anlisis computarizado (EEG cuantitativo y mapeo cerebral) que permiten obtener y despegar valores absolutos de potencia, distribucin y estadsticos de la actividad elctrica cerebral. En otros casos, podrn ser de utilidad algunas de las tcnicas de Potenciales Evocados (PE) como los somatosensoriales y visuales, as como con los endgenos o cognitivos (P300). Ya en la actualidad, se cuenta con tcnicas que permiten el registro de los campos magnticos del cerebro, que por sus caractersticas permiten detectar regiones profundas del encfalo, lo cual en algunos tipos de crisis es importante evaluar. Iniciemos, entonces, con la explicacin detallada de la utilidad de evaluar a un paciente con crisis epilpticas. EEG. La principal arma en la investigacin y diagnstico de la epilepsia. La presencia de actividad epileptiforme, an y cuando por si sola no hace el diagnstico, es un factor clave en la evaluacin clnica. En la gran mayora de los casos, el EEG es un excelente apoyo para establecer el diagnstico, ayuda a clasificar la crisis, permite identificar un origen focal o generalizado de la actividad epileptognica, puede ayudar a elegir el medicamento ms apropiado para el tratamiento, ayuda a establecer el pronstico y brinda gran ayuda en el seguimiento del padecimiento. Debemos mencionar tambin que es muy til en el diagnstico diferencial de patologa no epilptica. Tcnica. Los electrodos sobre el cuero cabelludo se aplican de acuerdo al Sistema Internacional 10-20, mtodo basado en determinar la colocacin de los electrodos en base a cuatro puntos ceflicos definidos. Esto permite una estandarizacin universal a la hora de comparar registros. Se debe cerciorar de una adecuada aplicacin de cada electrodo, lo que permitir obtener una seal libre de artefactos. Se pueden requerir electrodos adicionales en algunos casos. La seal registrada por estos electrodos se amplifica, se filtra y se despliega en la pantalla

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de una computadora o bien menos frecuentemente en equipos a base de galvanmetros y plumillas inscriptoras. Se despliegan los canales basndose en montajes bipolares o referidos (arreglo de derivaciones) que por lo general sern longitudinales, transversales o circulares. As, se obtiene un registro grfico en donde evaluamos los cambios de potencial elctrico (suma de los potenciales postsinpticos que se vern influenciados en su ritmicidad por estructuras subcorticales como el tlamo) de la corteza cerebral con relacin al tiempo (Figura 1). El tiempo mnimo a registrar son 30 minutos, y en todos los casos, se debern realizar maniobras de activacin bsicas, como el abrir y cerrar los ojos durante el registro, la hiperventilacin (3 minutos como mnimo), la fotoestimulacin con diferentes frecuencias, la estimulacin auditiva y se recomienda tambin registrar al paciente en sueo superficial. EEG del paciente con epilepsia. Para ayudar a establecer el diagnstico de epilepsia, el lograr el registro de la actividad elctrica anormal al momento en que el paciente presenta su crisis ser el punto ms importante para determinar primero si se trata de una crisis epilptica o no, y si esta es una CP o una CG. Desgraciadamente, esto es lo menos comn. Generalmente nos tenemos que basar en el registro de actividad epileptiforme interictal (Figura 2) la cual consiste en actividad paroxstica de puntas, polipuntas, ondas agudas o de complejos (punta-onda lenta o bien onda aguda-onda lenta) ya sean solas o asociadas entre si. Esta actividad puede aparecer en forma focal, localizada a una sola regin, difusa, con involucro de varias regiones de un hemisferio o bien generalizada (tanto sincrnica como asincrnica), cuando se presenta en ambos hemisferios cerebrales. En un estudio de 6,497 personas sanas, Zivin & Marsan encontraron actividad epileptiforme solo en el 2.2%, mientras que en pacientes con epilepsia, el primer EEG es anormal en el 50-55% de los casos. Al realizar estudios seriados, este porcentaje se eleva al 92%. CG primaria: Es comn observar actividad epileptiforme bilateral, simtrica y bisincrnica generalizada, siendo las crisis de ausencia la forma ms caracterstica (Figura 3), con complejos punta-onda lenta descargando a 3Hz, que se define mejor utilizando montajes referidos. Es frecuente que esta actividad anormal aparezca sobre todo con las maniobras de activacin, disminuyendo su frecuencia a 2Hz antes de cesar la descarga. Pueden existir leves asimetras interhemisfricas y la amplitud es mayor hacia las regiones frontales. La actividad de fondo antes y despus de la descarga es completamente normal. En los pacientes con crisis mioclnicas (ej. EMJ), aparece actividad tanto ictal como interictal generalmente descargando a una frecuencia de 4-6Hz (Figura 4) las cuales se facilitan sobre todo con la fotoestimulacin y el sueo superficial. Quienes presentan CTCG, como actividad interictal, es frecuente registrar descargas de puntas, de ondas agudas y brotes de complejos punta-onda lenta o ambos. Al registrar la crisis, aparece inicialmente actividad rpida de bajo voltaje
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generalizada durante la fase tnica que incrementa su amplitud y frecuencia de disparo (ritmos reclutantes) para posteriormente disminuir su frecuencia y aparecer en forma de brotes de actividad repetitiva de puntas, ondas agudas y polipuntas en la fase clnica, la cual al finalizar sigue de una fase de atenuacin generalizada del voltaje habitualmente acompaada de ritmos lentos asincrnicos difusos. Cuando la epilepsia es sintomtica, generalmente observamos en el registro interictal que el ritmo de fondo est muy alterado, siendo principalmente lento e hiporreactivo y que las frecuencias de descarga de los complejos punta-onda lenta son ms lentos, 1.5-2.5Hz, pudiendo mostrar lateralizacin o (Figura 5) variaciones en su frecuencia, amplitud, morfologa y distribucin. No son tan sensibles a las maniobras de activacin habituales, pero pueden incrementarse con el sueo superficial. Cuando las crisis son tnicas, es frecuente observar una disminucin sbita del voltaje con aparicin de actividad rtmica (casi siempre a 10Hz) de distribucin generalizada seguida de ritmos lentos asincrnicos irregulares (Figura 6). Las crisis atnicas se asocian a la presencia de complejos de polipunta-onda lenta, atenuacin del voltaje del ritmo de fondo y en ocasiones brotes de puntas o de actividad rpida generalizada. En las epilepsias mioclnicas sintomticas, tambin hay gran alteracin de los ritmos de fondo, puntas y polipuntas sincronizadas a los movimientos mioclnicos del paciente y hay una importante sensibilidad a la estimulacin luminosa intermitente. CP. Los hallazgos interictales pueden ser muy variados. La presencia de ondas agudas y/o de puntas intermitentes focales, actividad lenta focal continua o paroxismos localizados de complejos punta-onda lenta es lo ms comn y habitualmente existe correlacin entre las manifestaciones clnicas de la CP con la zona donde se localiza la actividad epileptiforme. Por ejemplo, en un paciente con CPC, es comn registrar descargas de ondas agudas o de puntas focalizando en una regin temporal (Figura 6), y a veces, pudiendo mostrar propagacin contralateral bisincrnica o bien independiente. Es comn que estas descargas se activen con la privacin del sueo. Puede existir una desincronizacin de inicio o atenuacin focal del voltaje antes de aparecer la actividad epileptiforme, y en casos especiales, ser necesario aplicar electrodos adicionales como los temporales anteriores, esfenoidales o nasofarngeos. En los pacientes con CPS, deberemos intentar encontrar una correlacin topogrfica adecuada segn el tipo de manifestacin clnica: las alucinaciones visuales se acompaan generalmente de grafoelementos epileptiformes en las regiones occipitales, mientras que las crisis motoras hemifaciales se asocian comnmente a descargas de puntas centro-temporales (rolndicas) contralaterales (Figura 7). Puede darse el caso de que la descarga elctrica anormal no corresponda topogrficamente, cosa que puede ser debido a

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fenmenos de propagacin de la descarga o por una migracin subcortical del foco epileptgeno. El hecho de registrar actividad lenta focal continua y sobre todo de tipo polimorfo focalizando en la misma distribucin que la actividad epileptiforme, obliga a descartar con estudios de neuroimagen la presencia de patologa focal evolutiva (tumor, lesin vascular, neurocisticercosis). En algunos casos de CP, pueden aparecer descargas bilaterales y sincrnicas, pero al anlisis cuidadoso (visual o con tcnicas computarizadas como el mapeo cerebral) podrn mostrar cierta asimetra o tendencia a focalizar. En una CPSG podremos observar en el EEG alguno de los patrones generalizados ya descritos anteriormente, siguiendo la semiologa de la crisis (tnica, clnica, etc.) y siempre tomando en cuenta que las CP en su mayor porcentaje son sintomticas. SE. En el SE tnico-clnico, generalmente observamos un patrn de puntas repetitivas generalizadas, ondas agudas y a veces, complejos punta-onda lenta. Son hallazgos muy similares a lo observado en una CG nica, pero en el caso del SE, no observamos el patrn postictal lento tpico. Si el SE es focal, podrn registrarse grafoelementos epileptiformes localizados a una regin los cuales pueden propagarse o diseminarse en forma difusa. La actividad de fondo en los dos tipos de SE anteriores siempre es anormal, con ritmos lentos asincrnicos abundantes, irregularidad del patrn elctrico y presencia de complejos de punta y onda lenta o de puntas intermitentes. (Figura 8). En el SE no convulsivo, el EEG permite distinguir sobre todo entre dos tipos: el SE de ausencia y el SE parcial complejo. En el primero registramos paroxismos continuos de complejos punta-onda lenta de 3Hz (en casos prolongados, la frecuencia generalmente es ms lenta, cercana a 2Hz), mientras que en el SE parcial complejo, se presentan las llamadas de descargas electrogrficas (tambin nombradas como crisis electrogrficas) con puntas, ondas agudas y a veces complejos punta-onda lenta repetitivos e intermitentes mezclados con ritmos rpidos de banda y ondas lentas localizados casi siempre en regiones temporales anteriores con propagacin frontal y temporal posterior ocasional. Ambos patrones persisten durante el sueo. La epilepsia parcial continua es un tipo de SE parcial en donde la actividad epileptiforme puede estar oculta entre el artefacto por movimientos de las crisis, sin embargo, pueden definirse mejor los paroxismos al realizar maniobras de activacin como la hiperventilacin, o bien detectarse otro tipo de anormalidades como asimetras o enlentecimiento regional del ritmo de fondo.

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Situaciones especiales. No hay que dudar en incrementar el nmero de electrodos de registro en los pacientes en quienes con los montajes tradicionales basados en el Sistema Internacional 10-20 exista dificultad en la adecuada temporalizacin de la actividad elctrica anormal. Los ms comnmente utilizados, son los electrodos temporales anteriores (T1, T2), los periorbitarios y los temporales bajos. En muchos casos, se puede presentar la situacin de que el paciente presente tanto crisis epilpticas como crisis no epilpticas. En ellos, el estudio de eleccin, es realizar el monitoreo prolongado con el video EEG, ya que al observar las manifestaciones clnicas del paciente, podemos evaluar el trazado elctrico para determinar la presencia o no de actividad epileptiforme en el momento del episodio ictal. En los pacientes con crisis refractarias, el video EEG adems puede ser de utilidad en determinar el rea epileptognica primaria, sitio en donde se presenta el primer cambio elctrico (que incluso puede no ser un grafoelemento epileptiforme, sino una desincronizacin focal o actividad decremental o incluso una franca supresin del voltaje). Aqu, el poder analizar repetidamente y en diferentes montajes la actividad elctrica cortical junto a las manifestaciones conductuales del paciente son un arma virtualmente infalible para determinar el sitio de disfuncin elctrica primaria. En algunos casos, ser necesario someter al paciente a colocacin de electrodos invasivos, de los cuales se consideran los subdurales o los intracerebrales tambin llamados de profundidad (Figura 9). Otros mtodos neurofisiolgicos. Como lo mencionamos al inicio de este captulo, existen otros tipos de pruebas neurofisiolgicas con las cuales pueden evaluarse los pacientes con crisis epilpticas. Mencionaremos a continuacin algunas de estas: Mapeo cerebral. Tcnica desarrollada en los ltimos 40 aos, donde podemos distinguir bsicamente dos tendencias: 1.-Anlisis de frecuencias, que se realiza en base a la aplicacin de un algoritmo matemtico (transformada rpida de Fourier) que descompone en sus frecuencias fundamentales una seal analgica. As obtendremos la potencia de cada una de las bandas del EEG por electrodo. Se puede desplegar como potencia total o bien relativa, y su principal valor consiste en poder conocer valores numricos en los que se basa el anlisis cuantitativo del EEG. Estas seales ya digitalizadas, pueden ser sometidas a otros tipos de anlisis, como el de coherencia, en donde se observa la tendencia de una seal a ser sincrnica. Otro, es la asimetra, en donde al restar la actividad de un hemisferio contra la del otro, obtendremos el valor numrico absoluto de una diferencia. Al comparar contra grupos controles, podemos realizar tambin anlisis estadstico, mientras que el anlisis
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multiparamtrico con tcnicas de anlisis discriminatorio calcula aspectos tan complejos con los que se intenta obtener marcadores elctricos de diferentes tipos de padecimientos neurolgicos. 2.-Mapeo topogrfico, donde al asignar una intensidad (ya sea en nmero o en color) podremos al aplicar sobre un templete con la forma de la cabeza obtener el potencial de campo en cada uno de los electrodos de registro o bien asignar cada una de las bandas de frecuencia y suavizar mediante interpolacin. Tal vez es la ms conocida, y su utilidad principal, es la de permitir desplegar la actividad elctrica de una manera muy digerible para personas no expertas con la interpretacin de la actividad electrocerebral (Figura 10). En conjunto, las tcnicas de EEG cuantitativo pueden ser de utilidad para ayudar a determinar los sitios de generacin de descargas anormales as como facilitar la deteccin de una generalizacin secundaria en el caso de paroxismos generalizados. MEG. Mtodo mediante el cual se pueden detectar los campos magnticos de las neuronas cerebrales. Tiene ventajas sobre el EEG en cuanto a una mayor resolucin temporal, de que detecta la actividad magntica en los surcos del encfalo (por la orientacin tangencial de sus campos) y tambin permite el registro de regiones profundas del encfalo. As, existen reportes de una diferencia temporal interhemisfrica entre focos bitemporales con la cual se ha logrado distinguir cual es el foco primario y cual el secundario, al observar una diferencia de 20ms entre uno y otro con relacin a una seal elctrica de referencia (hallazgo no observado en el EEG). Tambin se ha utilizado para obtener informacin en cuanto a los generadores neurales de diferentes seales corticales, y una de ellas, han sido los potenciales epileptogenos. En realidad, no se despliega al MEG como a un trazo similar al EEG, sino que se procesan muestras de los campos magnticos en topogramas para poder identificar la orientacin del vector elctrico (dipolo) pudiendo as establecer la magnitud, pero ms importantemente, la direccin del mismo (Figura 11). Con este mtodo, se han realizado estudios de la secuencia de activacin temporal de diferentes reas corticales involucradas en la generacin de una seal cortical discreta. Polisomnografa. Si tomamos en cuenta el importante nmero de pacientes con crisis epilpticas que solo presentan sus crisis durante el sueo, el evaluarlo seguramente incrementar el porcentaje de deteccin. En este mtodo en el cual mediante el registro prolongado de mltiples variables fisiolgicas, se evaluar sobre todo el patrn circadiano del ritmo de vigilia y sueo y sus efectos sobre la actividad epilptica. En estos pacientes, deber colocarse completo los electrodos del Sistema Internacional 10-20 y no es raro que se realice tambin con registro simultneo de video. Podemos decir que es un video EEG con monitores de otros generadores fisiolgicos con la finalidad de obtener mayor informacin.

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EEG ambulatorio. Existen ya equipos comercialmente disponibles con los cuales el paciente podr realizar sus actividades cotidianas mientras se graba en un disco duro o en tarjeta de memoria la actividad EEG durante largos periodos. Esta tcnica derivada del Holter del EKG, es especialmente til en casos donde no se ha podido identificar anormalidades en los estudios de rutina y en quienes el registro prolongado podr brindar mayor informacin. Una vez colocado el sistema de registro (electrodos, amplificadores y unidad de grabacin), se recomienda que el paciente lo porte por periodos de 24 horas, hasta que se logre registrar el episodio clnico caracterstico. Dado el enorme volumen de seales grabadas, para revisarlas se ha diseado un sistema de alta velocidad, en donde adems de observar la actividad elctrica, se pasa tambin la seal por un altoparlante en el cual se pueden detectar patrones de sonidos caractersticos que permiten diferenciar alteraciones de los ritmos cerebrales, en especial de los paroxismos epileptiformes. Muchos sistemas permiten tambin correr programas de deteccin automtica de crisis y de grafoelementos epileptiformes. Sus indicaciones principales son: 1.- Documentar correlatos de actividad EEG de eventos clnicos sugestivos de crisis. 2.- Verificar la naturaleza de los episodios en un paciente con historia de epilepsia. 3.- Caracterizacin de las alteraciones (lateralizacin, localizacin y distribucin). 4.- Documentacin cuantitativa de las descargas ictales e interictales durante un ciclo circadiano. 5.- Cuantificacin teraputica de las descargas EEG. Potenciales evocados. Existen abundantes reportes de cambios detectables en las respuestas evocadas de pacientes con epilepsia. Faught % Lee demostraron que los pacientes con epilepsia y respuesta fotoparoxstica con la estimulacin luminosa presentan una latencia de la onda P100 mucho ms corta que lo normal, y que al recibir tratamiento con VPA, esta latencia se normaliz. Gledhill encontr cambios en los PE auditivos de tallo cerebral en los pacientes bajo tratamiento con PHT, y Rodin encontr prolongacin de los tiempos de conduccin central I-III y I-V en pacientes con epilepsia, sobre todo en casos de epilepsia sintomtica y que a un mayor nmero de tipos de crisis, mayor grado de alteracin haba en la conduccin. En cuanto a los PE somatosensoriales, se han reportado respuestas corticales de alto voltaje (por algn tiempo llamadas gigantes) en los pacientes con mioclonas de origen cortical. Estimulacin magntica transcraneal. Ha sido utilizada en localizar reas elocuentes como la del lenguaje en pacientes candidatos a ciruga de epilepsia. Por ejemplo, se ha visto que se puede lograr afasia transitoria cuando se aplican trenes de estmulos magnticos de alta frecuencia sobre el rea del lenguaje.
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Tambin, algunos pacientes con sndromes epilpticos muestran umbrales de activacin de la corteza motora muy disminuidos as como incremento en la amplitud del potencial motor secundario. Estos cambios se modifican al iniciar terapia AE, llevndolos a su valor esperado.

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