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Artculo

201 R. Cano de la Cuerda1 A.I. Macas Jimnez1 V. Crespo Snchez1 M. Morales Cabezas2

Escalas de valoracin y tratamiento fisioterpico en la enfermedad de Parkinson

Correspondencia: Roberto Cano de la Cuerda Argentina, 15. 1. E 28914 Legans (Madrid) E-mail: rcuerda@hotmail.com

Fisioterapeuta. 2 Mdico Rehabilitador. Facultad de Ciencias de la Salud. Unidad de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Medicina Fsica-Rehabilitacin. Universidad Rey Juan Carlos.

Assesment scales and physical therapy in ParkinsonDisease

Fecha de recepcin: 17/6/03 Aceptado para su publicacin: 29/12/03

RESUMEN La enfermedad de Parkinson es una afeccin atribuida al proceso degenerativo idioptico de las vas dopaminrgicas, caracterizada por temblor, rigidez muscular, acinesia, alteraciones de la postura, alteraciones del equilibrio, marcha festinante, facie inexpresiva y sialorrea entre otros. Existen multitud de escalas para valorar al enfermo de Parkinson: UPDRS (escala multidimensional, fiable y vlida con pocos inconvenientes); Hoehn y Yahr (permite comparar poblaciones de pacientes con PD, pero es relativamente insensible a cambios clnicos en un mismo paciente); Ziegler-Bleton (clasificacin simple, que traduce de manera global la progresin de la discapacidad motora); Escala de NUDS (evala la discapacidad producida por la enfermedad en las actividades de la vida diaria); Escala de Webster (basada en la Escala de Webster Original); Escala de CURS (una de las ms utilizadas); Escala de la Marcha para la Enfermedad de Parkinson (permite medir los aspectos ms relevantes de las alteraciones motrices del
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SUMMARY Parkinsons disease is a trouble attributed to the degenerative idiopathic process of the dopaminergic vias, characterized by tremblings, stiffness, akinesia, disturbances in the body position, disturbances in the balance, gait distrubance, inexpressive facial movements and xialorrea, among others. There are many scales to assess the Parkinson patient: UPDRS (Multidimensional scale, reliable and valid with few disadventages); Hoehn y Yahr (It allows comparing populations of Parkinson patients, but it is imperceptible to clinical changes of a particular patient); Ziegler-Bleton (its a simple classification wich globally translates the progression of the motor disability); NUDS Scale (it evaluates the damage in everyday life caused by the disease); Websters scale (its based on Websters Original Scale); CURS Scale (its one of the most used); Parkinson Progression Scale (its allows to measure the most important aspects of the patients motoric disabilities). Nowadays, medicines able Parkinson patients to release most of the symptoms whenh combined with different
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paciente); Escala de King College Hospital; Escala de ISAPD. Hoy en da los medicamentos (Levodopa, Carbidopa, Benserazida, Agonistas Dopaminrgicos, IMAO-B, ICOMT, Amantidina, medicamentos anticolinrgicos) permiten al enfermo de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus sntomas, lo cual, combinado con la utilizacin de diferentes tcnicas fisioterpicas dirigidas a disminuir la rigidez y el dolor, mantener una postura correcta, mejorar el equilibrio, la coordinacin y la marcha, trabajar la motilidad orofacial y las transferencias, y mejorar la funcin cardiorrespiratoria e intestinal, permiten al paciente parkinsoniano mantener una calidad de vida aceptable. PALABRAS CLAVE Parkinson; Fisioterapia; Escalas de valoracin.

physiotherapic techniques which decrease the stiffness and pain, they help as well keeping a correct position, balance, coordination and walking, they also improve facial movement, transferences, heart, breathing and intestinal funtions, they altogether help the Parkinson patient keep an acceptable lifestyle. KEYWORDS Parkinsons Disease; Physiotherapy; Assesment Scales.

INTRODUCCIN La enfermedad de Parkinson (EP) es una afeccin atribuida, de acuerdo con el estado actual de los conocimientos, al proceso degenerativo idioptico de las vas dopaminrgicas, de evolucin progresiva e insidiosa. Las lesiones que se producen a este nivel son multifocales: la ms caracterstica es la despigmentacin de la sustancia negra y del locus coeruleus (formaciones pigmentarias del tronco cerebral), causada por la prdida de neuronas en estas regiones. En las neuronas que permanecen indemnes se observan unos cuerpos eosinfilos citoplasmticos llamados cuerpos de Lewy, de forma redondeada, con una zona central densa y un halo perifrico1-5. El principal trastorno bioqumico en la enfermedad de Parkinson es la disminucin del contenido en dopamina de la sustancia negra y del ncleo estriado. El descenso de la dopamina en ste ltimo provoca la dificultad en la ejecucin de los movimientos y la rigidez caractersticas. Adems todas las enzimas que intervienen en la sntesis de dopamina estn disminuidas, mientras que son normales las que influyen en su catabolisFisioterapia 2004;26(4):201-10

mo. As se pierde el equilibrio entre la Dopamina y la Acetilcolina a favor de esta ltima1-5. La enfermedad se observa en la segunda edad de la vida, con un ligero predominio en el hombre. La edad media de comienzo es de 55 ms-menos 11 aos con extremos que van de los 17 a 89 aos, de modo que afecta al 1 % de los mayores de 65 aos y al 2 % de los sujetos con 85 aos o ms1-5. Se admite cierta predisposicin hereditaria, aunque los casos familiares no son frecuentes (10 %). Se calcula que en Espaa hay unos 70.000 enfermos, con una incidencia estimada de 16/100.000 personas y una prevalencia de 1.000/100.000 personas1. MANIFESTACIONES CLNICAS La enfermedad se manifiesta bsicamente por la presencia de: Temblor Siendo el sntoma ms conocido y ms frecuente, sobre todo al comienzo de la enfermedad. Suele iniciarse
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en la extremidad superior, apareciendo en reposo, al sostener una actitud y disminuye con los movimientos, pero aumenta cuando se exige la selectividad de estos, afectando sobre todo a los miembros superiores. Regular y de 4-8 ciclos/segundo, siendo lo ms caracterstico el comienzo por la parte distal del miembro superior: movimientos alternos de la flexin-extensin de los dedos, de aduccin-abduccin del pulgar, realizando a veces un gesto como de desmigajar. El temblor de reposo del pie no es raro, al igual que la observacin de temblor de los msculos peribucales. Igualmente el temblor de un miembro superior aparece durante un esfuerzo ejecutado por el miembro superior contralateral. Al igual que la rigidez suele ser asimtrico o unilateral. Rigidez muscular Expresa la exageracin del tono muscular y un desequilibrio agonista-antagonista, disminuyendo con el reposo y aumentando con el movimiento, el fro y las emociones. La resistencia al movimiento pasivo en una articulacin es uniforme a lo largo de todo el rango de movilidad, en contraste con la hipertona espstica. Se describen dos tipos de rigidez parkinsoniana: en tubo de plomo, en la que la resistencia es uniforme o plstica, y en rueda dentada, en la que es intermitente. Afecta a toda la musculatura siendo la cervical y proximal de las extremidades, los grupos musculares afectados con mayor intensidad y precocidad. Acinesia Es el signo ms caracterstico y ms discapacitante. Significa ausencia de movimiento y puede dividirse en dos categoras: Bradicinesia: es la lentitud en el inicio y ejecucin del movimiento, reflejndose sobre todo en los movimientos poco aprendidos o muy voluntarios y en los muy aprendidos o automatizados. Hipocinesia: hace referencia a la dificultad para mantener un ritmo y amplitud adecuados durante la realizacin de movimientos repetidos alternantes y a la escasez y pobreza de movimientos.
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Alteraciones de la postura A largo plazo la inmovilidad lleva a amiotrofia con una sustitucin de la fibra muscular por grasa y sta por tejido fibroso que dar lugar a deformidades fijas como aumento de la cifosis dorsal o ligera flexin en todas las articulaciones, lo que provoca la postura de simio con las rodillas y caderas levemente flexionadas, los hombros redondeados y la cabeza sostenida hacia delante con los brazos encorvados a travs del cuerpo. Alteraciones del equilibrio Debido a la prdida de los reflejos posturales y de enderezamiento, agravadas a su vez por la rigidez. La postura tpica en flexin de la mayor parte de las articulaciones conlleva a un adelantamiento del centro de gravedad. Debido a esta alteracin tienen tendencia a caerse hacia delante. Marcha festinante Se ve alterada por la prdida de los patrones automticos de movimiento, apareciendo una marcha patolgica con pasos cortos, torpes y rpidos al empezar a caminar en un intento de alcanzar su centro de gravedad. Presentan dificultades para girar, para atravesar lugares estrechos o para superar obstculos. Otros procesos derivados Como son la facie inexpresiva, sialorrea, depresin, deterioro cognitivo, dolor de cabeza, calambres y parestesias termales en pies y manos, hipotensin arterial, problemas visuales, reduccin del balanceo asociado de los brazos durante la marcha, etc.1-5. Por lo que parece, los sntomas no relacionados con el movimiento derivan de la eliminacin de neuronas situadas en otras zonas del cerebro. Se sigue ignorando, no obstante, como se producen las lesiones en las diversas neuronas que se pierden, aunque parece haber una relacin con la acumulacin excesiva de radicales libres de oxgeno. La hipertona extrapiramidal parece ser el nexo comn del resto de los sntomas, y es responsable de los trastorFisioterapia 2004;26(4):201-10

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nos posturales del paciente. Segn la respuesta al tratamiento con L-dopa se diferencian estados on en que es mxima, y estados off en que es menor el efecto teraputico y el paciente puede presentar mayor sintomatologa cognitiva y frecuencia de fenmenos de freezing o bloqueo motor1-3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EP Hoy en da los medicamentos permiten al enfermo de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus sntomas y mantener as una aceptable calidad de vida. Sin embargo, hay que resaltar que la medicacin no cura, ni paraliza la enfermedad, ya que no elimina la causa etiolgica. Es importante resaltar que los enfermos de Parkinson tienen que tomar stos frmacos de por vida, ajustarlos con frecuencia, vigilar efectos secundarios, y complementarlos con terapias activas de rehabilitacin, fisioterapia, logopedia, etc.9,10. Diferenciaremos cuatro tipos de medicamentos: 1. Medicamentos basados en el aporte de Dopamina: los pacientes reciben un importante beneficio con este tratamiento durante unos 5-7 aos (conocido como periodo de luna de miel), pero luego aparecen con frecuencia complicaciones motoras de la dopaterapia a largo plazo: Fenmenos on/off, fluctuaciones diarias marcadas del estado del paciente, deterioro rpido fin de la dosis, discinesias, distonas, etc. 2. Agonistas Dopaminrgicos: son medicamentos que actan potenciando los efectos de la Levodopa. 3. Otros medicamentos antiparkinsonianos: IMAO-B: Es frecuente usarlo como tratamiento nico al inicio de la enfermedad, con el objetivo de retrasar un tiempo (2 o 3 aos) la introduccin de la Levodopa. ICOMT: Se aade a la medicacin con Levodopa. Mejora sensiblemente las fluctuaciones, las discinesias, los temblores y otros sntomas parkinsonianos, lo que permite reducir la dosis de L-Dopa hasta en un 30 %. AMANTADINA: Es un frmaco un llamativo efecto reductor de las discinesias. Su eficacia va disminuyendo rpidamente en un par de aos de uso.
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4. Medicamentos anti-colinrgicos: son cada vez menos utilizados por su modesta eficacia y sus numerosos efectos secundarios. Funcionan inhibiendo la actividad de la acetilcolina9,10. ESCALAS DE VALORACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE PARKINSON Existen muchas escalas para valorar al enfermo de Parkinson; en la Unified Parkinsons Disease Scale (UPDRS, 1984), se recogen la mayora de las anteriores a la fecha. Esta escala fue creada por Fahn et al y respondi con la necesidad de contar con un mtodo comn y uniforme para la evaluacin de la EP. Se trata de una escala multidimensional, fiable y vlida con pocos inconvenientes. Est confeccionada para evaluar 42 tems divididos en cuatro secciones (seccin 1: estado mental, comportamiento y estado de nimo; seccin 2: actividades de la vida diaria; seccin 3: examen motor; seccin 4: complicaciones de la terapia y utiliza adems la escala de Hoehn-Yahr modificada)6. No obstante, la ms conocida es la escala de incapacidad funcional de Hoehn-Yahr que diferencia 5 estadios que no necesariamente padecern todos los pacientes1,4. Su mayor utilidad se asocia con la comparacin de poblaciones de pacientes con EP pero es relativamente insensible a cambios clnicos en un mismo paciente y por lo tanto no es de mucha utilidad como instrumento de monitoreo en la evaluacin de nuevos tratamientos7. Presenta cinco estadios: Estadio I. Comprende el inicio de la enfermedad. Afectacin unilateral, con dao leve, correspondiente a la trada parkinsoniana (rigidez, temblor y bradicinesia) que todava permite la vida cotidiana y profesional normal. Algunos enfermos inician su sintomatologa en ambos lados y por consiguiente no presentan esta fase. La duracin media de esta fase es de tres aos. Estadio II. Afectacin bilateral y axial. Por lo general persiste una asimetra en la intensidad de la sintomatologa, siendo el lado inicial el ms afectado. Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con aumento de la cifosis dorsal y adduccin de los miembros superiores, volviendo ms difcil la vida profesional. La
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duracin media de la enfermedad en esta fase es de seis aos. Estadio III. Afectacin bilateral. Aparicin de trastornos del equilibrio y afectacin de los reflejos posturales y de enderezamiento. Aparecen cadas espontneas, marcha festinante y congelacin del movimiento. Los pacientes en esta fase son independientes en las actividades de la vida diaria. La duracin media de la enfermedad en esta fase es de siete aos. Estadio IV. Afectacin bilateral con inestabilidad postural importante. Empieza a experimentar los efectos secundarios de la medicacin dopaminrgica: fenmeno on-off (el paciente alterna fases de mejora on con fases en las que queda prcticamente inmovilizado por completo, off). Presenta incapacidad para realizar una marcha autnoma y se vuelve indispensable una ayuda exterior para los actos de la vida cotidiana. La duracin media de esta fase es de nueve aos. Estadio V. Enfermedad grave, totalmente desarrollada; El enfermo es totalmente dependiente de sus familiares o cuidadores. Se trata de una fase de postracin cama-silln. La duracin media de la enfermedad en esta fase es de 14 aos. Es importante destacar que no existe ninguna prueba analtica, de neuroimagen o neurofisiolgica que identifique la enfermedad, por tanto el diagnstico se basa slo en la clnica. Como consecuencia la mayor parte de los pacientes son diagnosticados en fases avanzadas de la enfermedad. Hay que tener en cuenta que los sntomas comienzan a percibirse cuando la destruccin de neuronas dopaminrgicas ronda el 70 %. Una clasificacin ms simple, que traduce de manera global la progresin de la discapacidad motora, permite distinguir tres estadios evolutivos (Ziegler-Bleton): Primer estadio: pocas manifestaciones clnicas (estadios I y II de Hoehn y Yahr) Segundo estadio: enfermedad instalada (estadios III y IV de Hoehn y Yahr) Tercer estadio: incapacidad importante (estadio V de Hoehn y Yahr)1,3,5. La escala de NUDS (Nothwestern University Disability Scale) evala la discapacidad producida por la enfer23

medad en las actividades de la vida diaria tales como vestirse, higienizarse, hablar (lenguaje) y caminar (estos tems son puntuados de acuerdo con la dificultad en una escala de 0 a 10), comer y alimentarse (estos tems son puntuados en una escala de 0 a 5). Su coeficiente de correlacin con la clasificacin por estudio de Hoehn y Yahr es significativo y tambin posee una alta correlacin con la escala de Webster, puesto que estas escalas sobreponen en parte su contenido7. La modificacin de la Escala de Webster es un test basado es la escala de Webster Original desarrollado para pacientes con enfermedad de Parkinson. En adicin a los 10 tems que contenan la escala original (bradicinesia, rigidez, postura, marcha, braceo durante la marcha, temblor, facie, seborrea, velocidad y autocuidado), se aadieron dos tems (balance y levantarse desde una silla). Todos estos tems son baremados con una escala de 4 puntos (desde el 0 hasta el 3), dando la posibilidad de obtener una puntuacin final de 36. As, las puntuaciones mayores, indican mayor grado de discapacidad (EP leve de 1 a 10 puntos, de gravedad media de 11 a 20 puntos y grave de 21 a 30 puntos). Los resultados obtenidos con esta escala han demostrado tener buena validez y seguridad por varios estudios7,8. La escala de CURS (Columbia University Rating Scale) es una de las escalas ms utilizadas. Fue creada en 1969 y su historia y su uso han sido revisados en aos recientes7. Valora siete tems (Bradicinesia, marcha, postura, temblor en reposo, temblor postural, discinesias y posturas distnicas) a los cuales se les puede otorgar una puntuacin entre 0 y 4. Entre las desventajas que se encuentran en esta escala es que no valora las actividades de la vida diaria y el tiempo que el paciente se encuentra en Off en relacin con el tiempo total que est despierto7. La escala de la Marcha para la Enfermedad de Parkinson (EMEP) fue diseada por Martnez-Martn et al (1997) para disponer de un instrumento especfico que permitiera medir los aspectos ms relevantes de las alteraciones de la motricidad en dicha enfermedad. Esta constituida en cuatro apartados: a) exploracin; b) capacidad funcional; c) complicaciones a largo plazo, y d) social. La justificacin se basa es la gran afloracin de tratamientos en pos de resultar efectivos para los trastornos de la marcha, por lo que disponer de una medida efecFisioterapia 2004;26(4):201-10

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tiva, prctica y vlida para evaluar los resultados de estas nuevas terapias es una cuestin fundamental7. Adems de las escalas anteriormente citadas, tambin son conocidas: la escala de King College Hospital, en la que adems de los sntomas y de los signos de la enfermedad, evala la discapacidad funcional y tambin posee pruebas cronometradas; la escala de ISAPD (Intermediate Scale for Assessment of Parkinson Disease) creada en 1987 y elaborada a partir de mtodos de seleccin estadsticos sobre la base de las escalas NUDS, Webster y UCLA y seleccionando slo 13 tems que tienen una puntuacin de 0 a 3 (puntuacin total: 0 a 39)7. Los fisioterapeutas, en definitiva, mostramos al paciente cuales son las estrategias para moverse ms fcilmente. Por lo tanto, necesitamos de instrumentos de medida vlidos y fiables que puedan reflejar la movilidad de ese aparato locomotor alterado8. FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE PARKINSON Objetivos de la fisioterapia Segn el estadio evolutivo en el que se encuentre el paciente, los objetivos del tratamiento fisioterpico pueden dividirse en cuatro grupos, teniendo en cuenta que la determinacin de los mismos debe hacerse de manera individualizada y tras un examen exhaustivo de cada individuo por parte del fisioterapeuta. Estadio I y II de Hoehn y Yahr 1. Mantener o mejorar la movilidad del paciente y la flexibilidad, evitando los acortamientos musculares y retracciones tendinosas, que den lugar a la aparicin de deformidades. 2. Mantener una adecuada coordinacin. 3. Evitar los trastornos ortopdicos. 4. Maximizar la funcionalidad del paciente. Estadio III de Hoehn y Yahr 1. Mantener la movilidad raqudea y de las extremidades.
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2. Reeducar el equilibrio, las reacciones posturales y mejorar la coordinacin. 3. Aliviar el dolor. 4. Mantener una buena capacidad respiratoria. 5. Reeducar el patrn de marcha patolgico. 6. Mejorar la independencia del paciente en las actividades de la vida diaria. Estadio IV de Hoehn y Yahr 1. 2. 3. 4. 5. Luchar contra las deformidades. Reeducar las actitudes distnicas. Prevencin de cadas. Reeducar la marcha. Mejorar la expresividad orofacial.

Estadio V de Hoehn y Yahr 1. Evitar las deformidades articulares. 2. Mejorar la funcin intestinal. 3. Aliviar el dolor. 4. Bsqueda y mantenimiento de la independencia en los desplazamientos a la cama y al silln. 5. Prevenir complicaciones tales como trastornos respiratorios y obstrucciones bronquiales, escaras, edemas y tromboflebitis, trastornos vesicoesfinterianos, Ejercicios Para conseguir una correcta reeducacin del paciente, los ejercicios deben ser variados, dinmicos y rtmicos1-5,11-13. Rigidez Para disminuir la rigidez es necesario llevar a cabo un programa de ejercicios de flexibilizacin mediante movilizaciones analticas de todas las articulaciones as como a travs de estiramientos musculares de la musculatura axial y de los miembros, haciendo hincapi en la musculatura flexora, adductora de cadera y adductora de hombro1,2,14. Son tambin efectivos los ejercicios de relajacin muscular, con movimientos rtmicos y lentos, y de amplitud progresivamente mayor, todo ello acompaado de respiracin sosegada y rtmica12,14.
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La facilitacin neuromuscular puede ser usada para aumentar el rango de movimiento, promoviendo el movimiento libre y la relajacin, lo cual permite la realizacin del movimiento restringido, mediante tcnicas de iniciacin rtmica. Adems de otras como inversiones lentas y en los casos en los que no exista hipertona, se pueden desarrollar tcnicas de estabilizacin rtmica12. No hay que olvidar que mejorar la postura y las respuestas de equilibrio puede dar lugar a un aumento del rango articular12, as como el empleo de tcnicas tales como la masoterapia relajante, la hidroterapia, con baos a 37-38 C o la termoterapia, mediante la cual se produce una vasodilatacin de los vasos sanguneos, lo cual favorece la nutricin celular, mejorando la rigidez y aliviando el dolor14. Dolor Se han descrito en la literatura frecuentes dolores en enfermos de Parkinson en la regin de los muslos, regin cervical, zona proximal de los miembros superiores y cintura escapular. En estos casos es de gran utilidad la utilizacin de las siguientes tcnicas: Masoterapia: roce superficial y amasamiento. TENS. Termoterapia1,14. Postura La postura del paciente con Parkinson viene caracterizada por un aumento de la cifosis dorsal, una proyeccin de la cabeza y cuello hacia delante, flexin y adduccin de caderas y hombros, flexin de rodillas, flexin de codos, flexin de metacarpofalngicas, extensin de interfalngicas y ligera oposin del pulgar1,14. Es importante llevar a cabo un tratamiento postural, tanto si la postura es errnea, tratando de corregirla, como si es la adecuada, evitando la aparicin de una alteracin postural. Delante de un espejo el paciente debe autoconcienciarse de la postura inadecuada y de la importancia de la correccin de la misma, a travs de estmulos visuales y verbales1,12,14.
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Se debe llevar a cabo un programa de educacin postural, un programa de estiramientos, sobre todo de la musculatura flexora y adductora y un programa de fortalecimiento muscular de la musculatura extensora. Es importante prestar atencin a la flexibilidad del tronco, as como llevar a cabo ejercicios de movilizacin y estiramiento de la regin cervical y torcica, para corregir la proyeccin de la cabeza y el aumento de la cifosis dorsal1,12. Funcin respiratoria Debido a la rigidez, la hipocinesia y la alteracin del reflejo de la tos aparece una alteracin de la mecnica ventilatoria. Todo ello produce un aumento del riesgo de complicaciones respiratorias1,2,14. Con el fin de mantener una buena ventilacin se llevarn a cabo: Ejercicios de respiracin diafragmtica1,3,14. Ejercicios de expansin costal1-3,14. Ejercicios combinados con ciclos respiratorios. Programa de estiramientos de los msculos pectorales14. Estos ejercicios debern ser realizados al inicio, durante y tras la realizacin del resto de ejercicios que se lleven a cabo durante la sesin3. Los ejercicios dirigidos a aumentar la movilidad torcica deben combinarse con aquellos dirigidos a mejorar la movilidad del raquis y de los hombros12. Equilibrio y reacciones posturales En el paciente con Parkinson aparece una disminucin de la base de sustentacin por la posicin en adduccin de los pies; la lnea de la gravedad, por la postural en flexin, cae sobre la parte anterior del pie o por delante del mismo1. Con el fin de reeducar el equilibrio y las reacciones posturales es importante llevar a cabo ejercicios que estimulen las respuestas de enderezamiento14: Desplazamientos anteroposteriores y laterales, pasivos y activos, progresando de una postura ms estable a posturas ms inestables con disminucin progresiva de la base de sustentacin1,2.
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Transferencias de peso con apoyo bipodal y monopodal2. Movilizacin simultnea de miembros superiores y miembros inferiores3. Lanzamientos de pelota con apoyo bipodal y monopodal3. Coordinacin Los automatismos motores se encuentran abolidos, los movimientos son lentos, con falta de ritmo, con una amplitud disminuida y escasa correlacin sincintica1. En la reeducacin de la coordinacin, son de demostrada utilidad los siguiente ejercicios: Movimientos amplios, basados en la repeticin, rtmicos y conjuntos, procurando atraer la atencin del paciente1,2. Ejercicios de movilidad activa y coordinada de tronco y extremidades con el fin de disminuir la lentitud del movimiento2,14. Ejercicios de apertura alternativa de puos, oposicin del pulgar, coordinacin bimanual y coordinacin de miembros inferiores y superiores1,2. Marcha El patrn anormal de la marcha puede persistir despus de la restauracin del rango de movimiento12. Debemos observar la marcha del paciente, identificar las alteraciones y llevar a cabo un plan de correccin de las mismas: 1. Indecisin en el primer paso: Estmulos y rdenes enrgicas que mantengan la atencin del paciente1,2. Indicar al paciente que d el primer paso como si delante de l hubiera un obstculo1,12. Balanceos hacia delante y atrs antes de iniciar la marcha sin moverse del sitio3. Insistir en que mantenga una separacin adecuada de los pies1. 2. Paso corto y acelerado:
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Huellas en el suelo que marquen la longitud de los pasos1,12,14. Marcar una distancia en el suelo, sealando la lnea de salida y llegada; El paciente y el terapeuta contarn los pasos dados durante el recorrido. Se debe intentar, en sucesivas repeticiones, caminar la misma distancia con menor nmero de pasos14. 3. Disminucin de la altura del paso: Tacos u obstculos con suficiente altura para lograr que el paciente haga triple flexin de miembros inferiores1,14. Insistir, mediante estmulos verbales, en la elevacin adecuada de los pies del suelo2. 4. Ausencia o inversin del juego taln-punta: A travs de estmulos verbales debemos concienciar al paciente en el apoyo correcto taln-punta1,2. Es importante incidir en la realizacin, durante la marcha, de los movimientos de rotacin del tronco, en la disociacin de cinturas y en el balanceo de brazos, corrigiendo la antepulsin de hombros, as como trabajar la marcha con obstculos, paradas, cambios de direccin, escaleras, rampas, etc.1-3,14. Transferencias Se debe ensear al paciente la secuencia correcta de pasos de un decbito a otro, el paso a sedestacin, de sedestacin a bipedestacin, etc. Deben ser movimientos rpidos y en los que intervenga la totalidad del cuerpo1,3. Entrenamiento aerbico cardiorrespiratorio Con actividades de tipo aerbico, la capacidad aerbica de pacientes con afectacin leve de Parkinson, aumenta en menos de 12 semanas. Este ejercicio debe realizarse varias veces a la semana, durante 30 min, con una intensidad de 60-85 % del VO mx.12. Movilidad orofacial Debido a la rigidez y a la bradicinesia, se produce una alteracin de la deglucin, de la masticacin, una dismi26

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nucin de la motilidad ocular, disminucin de la mmica facial y una disminucin del parpadeo1. Los siguiente ejercicios permiten mantener y/o mejorar la motilidad facial: Masoterapia relajante de la musculatura del cuello, hombros y cara1. Ejercicios encaminados a ganar flexibilidad y expresin, mediante la realizacin de gesto, delante de un espejo1,12. Ejercicios de masticacin y deglucin, primero con sustancias lquidas y ms adelante slidas1. Movimientos analticos de los msculos frontal, supraciliar, orbicular de los ojos, piramidal, elevador del labio superior, zigomtico mayor y menor, triangular de los labios, dilatador del ala de la nariz, transverso de la nariz, risorio, buccinador, orbicular de los labios y cuadrado del mentn3. Funcin intestinal El estreimiento es frecuente por una disminucin del estmulo peristltico del intestino grueso, unido al efec-

to de la medicacin. Para evitar la alteracin del trnsito intestinal se deben llevar a cabo ejercicios de potenciacin de la musculatura abdominal y masajes profundos siguiendo el trayecto del colon1. CONCLUSIN No existe ninguna prueba analtica, de neuroimagen o neurofisiolgica que identifique la enfermedad de Parkinson, por lo que el diagnstico se basa slo en la clnica. Sin embargo, existen multitud de escalas de valoracin que nos permiten graduar la gravedad de la enfermedad y establecer as unos objetivos de tratamiento. Hoy en da, los estudios realizados sobre la eficacia del tratamiento de fisioterapia en la EP, muestran que nuestra labor es efectiva en trminos de AVDs y parmetros de la marcha (longitud de la zancada y velocidad), lo cual permite al paciente mantener una calidad de vida aceptable. Por lo tanto, un abordaje transdisciplinar y un comienzo precoz del tratamiento reeducador, influir de manera positiva en nuestros pacientes con EP.

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BIBLIOGRAFA
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