BAB I LAPORAN KASUS

1.1 Identifikasi Nama Jenis Kelamin Umur Kebangsaan Agama Status Pekerjaan Alamat MRS 1.2 Anamnesis Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah Riwayat Perjalanan Penyakit : : : Ny. S : Wanita : 30 tahun : Indonesia : Islam : Menikah : Ibu rumah tangga : Jl. Sri Menanti Ds. Rejodadi, Banyuasin : 23 Agustus 2010

3 hari SMRS penderita mengeluh nyeri pada ulu hati yang hilang timbul. 1 hari SMRS penderita mengeluh nyeri berpindah ke perut kanan bawah yang semakin bertambah hebat dan menetap. Penderita menyangkal adanya demam. Penderita merasa tidak napsu makan, mual, dan muntah. Riwayat BAB (+) normal dan BAK (+) normal. Penderita berobat ke RSUD Banyuasin lalu dirujuk ke RSMH Palembang. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. Penderita mengaku mendapatkan haid terakhir pada bulan April 2010 dan menggunakan KB suntik pada tanggal 8 Agustus 2010. Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. 1

nbbb 1.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis (23 Agustus 2010) Keadaan Umum Kesadaran Gizi Pernafasan Nadi Tekanan Darah Suhu Kepala Pupil Leher Kelenjar-kelenjar Thorax Abdomen Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar : Lemas, nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), defans muskular (-) : Tympani Auskultasi : Bising usus (+) normal 1.4 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 23 Agustus 2010) Hemoglobin Hematokrit LED : 11 gr/dl : 33 vol% : 50 mm/jam (P 12 16 gr/dl) (P 37 43 vol%) (P < 15 mm/jam) 2 : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Cukup : 24x/menit : 96x/menit : 110/70 mmHg : 37,2C : Konjungtiva palbebra pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) : Isokor, refleks cahaya (+/+) : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran : tidak ada kelainan : lihat status lokalis : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Leukosit Trombosit Hitung jenis

: 14.200 /mm3 : 381.000 /mm3 : 0/1/0/91/4/4

(5000 10.000 /mm3) (200.000 500.000 /mm3) (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

Kimia Klinik (tanggal 23 Agustus 2010) BSS Ureum Kreatinin Natrium Kalium : 118 mg/dl : 34 mg/dl : 0.7 mg/dl : 134 mmol/l : 3.2 mmol/l (< 200 mg/dl) (15 39 mg/dl) (P 0,6 1,0 mg/dl) (135 155 mmol/l) (3,5 5,5 mmol/l)

Urinalisa ( tanggal 23 Agustus 2010) Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal : (+) : 4-5 / LPB : 1-2 / LPB : negatif : negatif (0 5 /LPB) (0 1 /LPB) (negatif) (negatif)

b. Pemeriksaan Radiologi USG Abdomen (tanggal 23 Agustus 2010) :

Gambar 1. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

- tampak gambaran sosis sign - hepar dan gall bladder normal - renal kanan dan kiri normal - vesika urinaria tidak tampak ada batu atau massa Kesan: Apendisitis akut, konfirmasi laboratorium 1.5 Diagnosis Banding Adneksitis Akut Kanan Kehamilan Ektopik Kista Ovarium Terpuntir Kanan 1.6 Diagnosis Kerja Apendisitis akut 1.7 Penatalaksanaan IVFD RL gtt 30/menit Appendectomy cito Inj Cefotaxime Inj Metronidazole Inj Ketolac Inj Ranitidine 1.8 Prognosis Quo ad vitam : Dubia ad Bonam Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

Lampiran: Hasil Konsul ke Bagian Obstetri dan Ginekologi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendahuluan Apendiks disebut juga umbai cacing. Fungsi organ ini tidak diketahui namun sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. 2.2 Anatomi Apendiks Vermivormis Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangya kira-kira 10 cm (beranjak 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan lebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan runag geraknya bergantung pada mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang colon asendens atau di tepi lateral colon asendens. Gejala klinik apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a. Mesenterica superior dan a. Apendicularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.toracalis X. Karena itu nyeri visceral pada apendistis bermula disekitar umbilicus. Perdarahan apendiks berasal dari a.apendicularis yang merupak arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.

Gambar 2. Anatomi Apendiks Vermivormis 2.3 Fisiologi Apendiks Vermivormis Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir kedalam lumen. Hambatan aliran di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenensis apendisitis. Imunoglobulin sekretor yang dihgasilkan oleh GALT ( gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah disaluran cerna dan seluruh tubuh. 2.4 Apendisitis Akut A. Epidemiologi Apendisitis akut merupakan kasus infeksi intraabdominal yang sering dijumpai di negara-negara maju, sedangkan pada negara berkembang jumlahnya lebih sedikit, namun dalam tiga dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. Kejadian ini di duga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Insiden pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada usia 20-30 tahun, insiden pada laki-laki lebih tinggi. Appendicitis dapat menyerang orang dalam berbagai umur, umumnya menyerang orang dengan usia dibawah 40 tahun, khususnya antara 8 sampai 14 tahun, dan sangat jarang terjadi pada usia dibawah 2 tahun. 7

B. Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Apendisitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecalith, a gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh fecalith. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar. Penelitian epidemiologi menunjukan peran kebiasaan makan makanan randah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal. Yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Hal ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut. C. Patologi Sesuai dengan yang disebutkan diatas, maka pada fase awal apendisitis, mukosa mengalami inflamasi terlebih dahulu. Kemudian inflamasi ini akan meluas ke lapisan submukosa, termasuk juga lapisan muskularis dan lapisan serosa pada waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular yang dikenal dengan istilah infiltrat apendisitis. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan masa apendikuler akan menjadi tenang untuk selanjunya akan mengurai diri secara lambat. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan terbentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut. D. Gambaran Klinis Apendisitis akut sering tampil dengan gejala yang khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak oleh rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis merupakan nyeri visceral di daerah epigastium di sekita umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan 8

kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc.Burney, disini nyeri akan dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. Bila apendiks terletak retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul saat berjalan, karena kontraksi otot polos psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum hingga peristaltik meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di diagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. E. Pemeriksaan Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terjadi perbedaan suhu aksilar dan rectal sampai 1 C. Pada inspeksi abdomen tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses apendicular. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukan adanya rangsangan peritoneum parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Peristaltik usus sering normal, peristaltik usus dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. 9

Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan psos lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri. F. Diagnosis Appendisitis akut didiagnosis secara klinis dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Untuk memudahkan diagnosis

apenidsitis akut, banyak sistem scoring yang dapat digunakan, salah satunya Alverado Score. Alverado Scoring System dinilai berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan beberapa pemeriksaan laboratorium yang mudah untuk diaplikasikan.

Tabel 1. Alverado Score Apabila skor yang didapatkan: 7-10 (emergency surgery group): pasien harus dipersiapkan untuk dilakukan apendektomi emergensi. 5-6 (observation group): pasien harus tetap diobservasi dalam 24 jam dengan evaluasi ulang data klinis dan penilaian ulang skor. 10

1-4 (discharge home group): setelah diberikan initial symptomatic treatment, pasien dapat dipulangkan dan diminta untuk periksa kembali apabila gejala timbul kembali atau bahkan menjadi lebih buruk. Menurut beberapa penelitian, Alverado Scoring System merupakan sistem

yang murah dan cepat yang dapat diaplikasikan dalam keadaan gawat darurat untuk mendiagnosis apendisitis akut. Namun menurut Shrivastava dkk, Alvarado scoring system lebih berguna pada pasien pria daripada pasien wanita. Pada pasien wanita, diperlukan pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis. G. Diagnosis Banding - Adnexitis akut kanan Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina akan timbul nyeri hebat dipanggul jika uterus digoyangkan. - Kehamilan ektopik Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis didapatkan darah. - Kista ovarium terpuntir Timbul nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vagina, atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan USG dapat menentukan diagnosis. H. Penatalaksanaan Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Penundaan tindakan bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Apendektomi biasa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendektomi terbuka, insisi Mc.Burney paling banyak dipilih oleh ahli bedah.

11

Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila terdapat laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menetukan akan dilakukan operasi atau tidak. I. Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan sehingga berupa masa yang terdiri dari kumpulan apendiks, sekum dan keluk usus. Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat serta meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut mungkin dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik kecuali di regio iliaka kanan, abses rongga peritoneum bisa terjadi bilamana pus yang menyebar bisa dilokalisir di suatu tempat. Paling sering adalah abses rongga pelvis dan subdiafragma.

12

BAB III ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 30 tahun beralamat di Banyuasin datang berobat ke IRD RSMH pada tanggal 23 Agustus 2010 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa 3 hari SMRS penderita mengeluh nyeri pada ulu hati yang hilang timbul. 1 hari SMRS nyeri beralih ke perut kanan bawah yang semakin bertambah hebat dan menetap. Penderita menyangkal adanya demam. Penderita merasa mual, muntah, dan tidak napsu makan. Pada pemeriksaan fisik status generalis, didapatkan pernapasan, nadi, tekanan darah, dan suhu dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik status lokalis pada regio abdomen didapatkan nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, Rovsing sign (+), dan Blumberg sign (+). Penderita ini mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Kemungkinan penyakit yang dapat menimbulkan nyeri pada perut kanan bawah pada pasien wanita adalah apendisitis, gastroenteritis, adneksitis akut kanan, kista ovarium terpuntir, dan kehamilan ektopik. Penderita mengaku mual dan muntah terjadi setelah rasa nyeri perut, serta penderita tidak mengalami diare sehingga gastroenteritis dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik pasien ini, nyeri perut kanan bawah yang dideritanya berada di daerah titik Mc Burney. Psoas sign (+), Rovsing sign (-), dan defans muskuler (+) menunjukkan adanya rangsangan peritoneum lokal di bawah titik Mc Burney. Tanda-tanda ini lebih mengarah pada apendisitis, karena pada apendisitisitis terdapat tanda-tanda rangsangan peritoneum lokal di bawah titik Mc Burney. Namun kemungkinan diagnosis kehamilan ektopik, kista ovarium terpuntir kanan, dan adnexitis akut kanan belum dapat disingkirkan. Untuk itu diperlukan pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dan peningkatan neutrofil segmen yang mendukung diagnosis apendisitis dan adnexitis akut. Alverado score pasien ini adalah 9. Namun, menurut beberapa penelitian menyebutkan bahwa pada pasien wanita, diperlukan pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Untuk menyingkirkan kemungkinan adanya adnexitis dan kelainan ginekologi lain, pasien dikonsulkan ke bagian obstetri dan ginekologi. Hasil konsul bagian obgyn menyatakan bahwa saat ini tidak ditemukan kelainan ginekologi dan saran untuk USG konfirmasi. Berdasarkan pemeriksaan USG, didapatkan tampak

13

gambaran sosis sign dan kesan apendisitis akut, konfirmasi laboratorium. Hal ini lah yang dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis adnexitis akut kanan. Tata laksana pada pasien ini dilakukan resusitasi cairan dengan IVFD RL gtt 30/menit, apendektomi cito, inj Cefotaxime, inj Metronidazole, inj Ketorolac, dan inj Ranitidine. Prognosis qou ad vitam dan quo ad functionam adalah dubia ad bonam. Karena dengan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, pasien dapat sembuh serta tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil.

14