Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Mielografi adalah sebuah prosedur diagnostik invasif menggunakan kontras yang disuntikkan intra techal, sehingga dapat menggambarkan korda spinalis dan serabut-serabut saraf, menilai ukuran kanalis spinalis, mengkonfirmasi masalah pada diskus, abses atau kista pada korda atau kanalis spinalis, dan menemukan sumber kebocoran Cerebrospinal Fluid (CSF) . Kontras yang digunakan adalah jenis kontras larut air yang disuntikkan melalui celah sub arachnoid melalui jarum kecil pada regio lumbal atau cervical dan pemosisiannya berdasarkan pemantauan fluoroscopi. Mielografi dapat digunakan untuk menilai regio cervical, thoracal, ataupun lumbal. Yang paling sederhana adalah dengan menggunakan foto polos x-ray, foto polos+CT myelogram, atau CT myelogram tanpa foto polos. Mielografi merupakan modalitas diagnostik untuk kelainan spinal dan basis cranii yang luas. Mielografi mulai tergantikan dengan berkembangnya CT scan dan MRI. (Fontaine dkk, 2002). Mielografi konvensional dengan foto x-ray dan CT mielografi memiliki prinsip umum yang hampir sama. Mielografi yang baik akan menggambarkan rongga subarachnoid dengan jelas , tidak hanya korda spinalis, namun juga kornu medularis, serabut saraf, dan selubung sarafnya dapat terdefinisi dengan baik. Yang juga dapat tampak adalah vaskuler spinal, ligamen denticulata, dan septa arachnoid. CT scan dapat membantu mendiagnosa berbagai kelainan spinal, termasuk herniasi diskus, stenosis spinal, tumor, dan fraktur vertebrae. Modalitas ini bagus untuk menunjukkan jaringan yang keras, seperti tulang. Sedangkan mielografi atau mielogram adalah media diagnostik dengan kontras yang disuntikkan ke dalam cairan serebrospinal. Setelah disuntikkan, kontras akan mewarnai kanalis spinalis , korda spinalis, dan serabut saraf selama proses imaging. Ketika CT scan dan mielografi digabungkan, maka akan tampak gambaran tulang dan jaringan saraf di daerah spinal (Moulton, 2013)

Kontras larut air yang digunakan diaplikasikan intra techal dan telah memiliki lisensi, bersifat non neurotoxic, tidak menimbulkan epilepsi, dan non toxic terhadap arachnoid, contoh kontras jenis ini adalah iohexol (Sutton, 2003). Pada sebuah penelitian tentang tingkat akurasi diagnosa pasien dengan kecurigaan herniasi segmen lumbal didapatkan angka sebagai berikut. Pemeriksaan mielografi (81%), CT mielografi (84%), dan MRI sebesar (94%) (Janssen dkk, 1994). Namun dalam penelitian lain disebutkan tingkat akurasi dan spesifisitas neuroimaging terhadap diagnosa HNP dan spinal stenosis adalah sebagai berikut. Untuk CT mielografi memiliki akurasi paling baik untuk diagnosa HNP sebesar 76,4% dan sensitifitas 77,8%, sedangkan mielografi memiliki spesifisitas tertinggi 89,2%. Untuk diagnosa stenosis spinal, CT mielografi dan MRI memiliki akurasi dan sensitifitas yang seimbang, akurasi 85,3%, sensitivitas 87,2%. Sedangkan mielografi memiliki spesifisitas tertinggi, sebesar 88,9%. (Bischoff, 2003) Salah satu kelebihan yang dimiliki CT mielografi dibandingkan MRI adalah sensitifitas yang tinggi terhadap masalah pada foramen karena dapat mendiferensiasi tulang dan jaringan lunak dengan baik, sedangkan pada MRI sering ditemui false negatif dalam deteksi kompresi serabut saraf di bagian foramen (kurangnya kemampuan menggambarkan diskus foramen dan osteofit). (Birchall dkk, 2003). Beberapa centre kesehatan menggabungkan kedua teknik ini untuk proses diagnostik. Menurut Modic dkk, akurasi MRI dalam mendeteksi pasien spondilitis cervical dengan radikulopati sebesar 74%, CT mielografi sebesar 85%, jika keduanya digabungkan akurasinya mencapai 90% (Modic, 1986). 1.2 Rumusan Masalah 1. Apakah definisi CT mielografi? 2. Apa saja indikasi dan kontra indikasi untuk tindakan CT mielografi? 3. Bagaimana prosedur tindakan CT mielografi? 4. Bagaimana pencitraan dari CT mielografi?

1.3

Tujuan 1. Mengetahui definisi CT mielografi 2. Mengetahui indikasi dan kontra indikasi tindakan CT mielografi. 3. Mengetahui prosedur tindakan CT mielografi. 4. Mengetahui pencitraan dari CT mielografi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi CT mielogram merupakan prosedur diagnostik yang dikerjakan setelah kontras diinjeksikan dalam rongga sub arachnoid. Biasanya diindikasikan untuk pasien yang tidak dapat dikerjakan MRI atau pada pasien yang sebelumnya pernah dipasang plat pada vertebranya, sehingga plat logam tersebut dapat menyebabkan distrorsi dari gambar. Sebagai tambahan, pada beberapa kasus, CT mielogram dapat memberikan gambaran lebih jelas daripada MRI. CT Mielogram memberikan hasil yang sama dengan MRI. Bedanya, pada CT Mielogram, pasien mengalami radiasi, sedangakan pada MRI, pasien tidak mengalami radiasi. Pada CT myelogram juga lebih invasif karena kontras yang dimasukkan dapat menimbulkan ketidaknyamanan tersendiri. CT Mielografi umumnya digunakan untuk mendeteksi abnormalitas pada korda spinalis, kanalis spinalis, serabut saraf spinal, dan vaskuler di korda spinalis. Termasuk menunjukkan adanya herniasi diskus intervertebralis, penekanan serabut saraf atau korda spinalis, menggambarkan kelainan yang berkaitan dengan tulang dan jaringan lunak di sekitar kanalis spinalis (seperti kondisi stenosis spinal). Pada gambaran stenosis spinal akan menunjukkan penyempitan kanalis spinalis karena ada perkembangan jaringan lunak, terbentuknya osteofit, dan penebalan ligamen. Kondisi lain yang juga dapat terdeteksi melalui CT mielografi adalah: Tumor di area vertebrae, meningens, serabut saraf, dan korda spinalis. Infeksi yang melibatkan vertebrae, diskus intervertebralis, meningen, dan jaringan lunak di sekitar. Inflamasi membran arachnois. Lesi spinal yang dibabkan trauma. Kondisi-konsisi ini seharusnya dilakukan MRI, namun jika MRI tidak memungkinkan untuk dilakukan, maka CT scan merupakan pilihan yang cukup baik (Radiological Society of North America, 2012).

2.2

Dasar Anatomi Total cairan serebrospinal manusia dewasa sekitar 150 ml (50%

intracranial, 50% spinal). Sekitar 500-750 ml cairan serebrospinal diproduksi setiap hari (0,4 ml/menit, 20-30 ml/jam), takanan normal pada manusia dewasa sekitar 7-15 mmH2O, jika >18 mmH2O sudah merupakan kondisi abnormal. Namun untuk dewasa muda, angka normalnya sedikit tinggi, yaitu <18-20 mmH2O Menurut dr. Hodges, Diameter AP korda spinalis 7 mm sampai C7, sedangkan dari C7-conus sebesar 6 mm, dan 7 mm di bagian comus. Ukuran korda dinyatakan abnormal jika >8 mm atau <6 mm. Secara normal akan didapatkan 7 korpus vertebrae cervical, 12 korpus vertebrae torakal, 5 korpus vertebrae lumbal, sakrum, dan koksigeus. Terdapat beberapa serabut saraf yang saling berkaitan, 8 cervical, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, dan coksigeus (Washington University, 2010). 2.3 Indikasi MRI merupakan imaging pertama yang digunakan sebagai pemeriksaan untuk mengevaluasi spinal cord dan radiks syaraf. Namun pada beberapa kondisi, myelografi dan atau CT myelografi diindikasikan, misalnya untuk pasien yang tidak dapat dikerjakan MRI atau pada pasien yang sebelumnya pernah dipasang plat pada vertebranya, sehingga plat logam tersebut dapat menyebabkan distorsi dari gambar2. Sebagai tambahan, pada beberapa kasus, CT myelografi dapat memberikan gambaran lebih jelas daripada MRI. CT myelografi memberikan hasil yang sama dengan MRI. Bedanya, pada CT Myelogram, pasien mengalami radiasi, sedangakan pada MRI, pasien tidak mengalami radiasi. Pada CT myelogram juga lebih invasi karena kontras yang dimasukkan dapat menimbulkan ketidaknyamanan tersendiri. Sehingga pada sebagian besar, MRI lebih dipilih1. CT mielografi paling sering digunakan untuk mendeteksi kelainan pada spinal cord, kanalis spinalis dan radiks syaraf serta pembuluh darah yang mensuplai spinal cord, termasuk 2,3: Untuk menunjukkan apakah herniasi dari diskus intervertebra menekan spinal cord atau radix saraf

Menunjukkan kondisi yang sering menyertai degenerasi dari tulang dan jaringan lunak disekitar kanalis spinalis (spinal stenosis Kanalis spinalis menyempit, akibat jaringan disekeliling mengalami pembesaran akibat adanay osteofit dan penebalan dari ligamen disekitar ) Adanya kelainan kongenital seperti meningocele ( spina bifida), meningomielocele ( penonjolan bagian medulla spinalis dan membran pembungkusnya melalui tulang di kanal spinalis. Ditutupi oleh membran transparan tipis, yang dapat mengeras dan lembab Untuk membantu mendeteksi arachnoiditis atau trauma pada jaringan saraf tulang belakang. CT myelografi juga dapat digunakan untuk mengakses kondisi berikut, dimana MRI tidak dapat dikerjakan ( atau sebagai tambahan dari MRI, ketika MRI tidak dapat memberikan informasi cukup )2 : 2.4 Tumor yang mengenai tulang belakang, meningen, radiks saraf ayau spinal cord Infeksi pada tulang belakang, diskus intervertebralis, meningen dan jaringan lunak disekeliling Inflamasi membran arachnoid yang menutupi spinal cord Lesi spinal yang dibabkan oleh penyakit atau trauma Kontra Indikasi 2.4.1 Kontraindikasi penggunaan imaging CT myelografi 3: Ibu hamil, karena hal ini dapat menyebabkan paparan radiasi yang dapat membahayakan janin sang ibu. Pemanjangan PT dan PTT (normal : 10 12 detik), trombosit dibawah 50.000. Alergi kontras 2.4.2 Kerugian dari penggunaan imaging CT myelografi 2: Adanya paparan radiasi ( pada penggunaan MRI, pasien tidak mengalami paparan radiasi)

Nyeri kepala parah akibat leak cairan serebrospinal ( biasanya mulai 2-3 hari setelah prosedur dikerjakan ) Reaksi alergi terhadap kontras Infeksi, perdarahan maupun cidera saraf 2.4.3 Keterbatasan dari penggunaan imaging CT myelografi 2: Tidak dapat dikerjakan apabila sisi injeksi mengalami infeksi Injeksi kontras akan sulit bila terdapat kelaianan struktur vertebra 2.5 Prosedur Pemeriksaan 2.5.1 Persiapan : Surat persetujuan pelaksanaan CT myelografi History taking : riwayat alergi (obat maupun non-obat), pengobatan yang sedang digunakan, penyakit yang sedang di derita dan past medical history, kehamilan. Beberapa obat perlu distop penggunaan nya sebelum myelogram dikerjakan.

Fasilitas minimal yang perlu dipersiapkan adalah : 1. 2. 3. 4. Peralatan radiografi/fluoroskopi yang mendukung. Meja radiografy yang dapat dinaik turunkan sampai minimal 30o. Spinal needle yang adekuat dan kontras nonion yang sesuai untuk penggunaan intratechal. Peralatan dan fasilitas yang sesuai untuk penanggulangan efek samping ( kejang, reaksi vasovagal, kolaps cardiorespirasi) CT scan yang sesuai. Gambar 2.1 Peralatan CT Scan dan Prosedur Mielografi

2.5.2 Prosedur Pelaksanaan4 2.5.2 Prosedur Pemeriksaan 1. Pasien di posisikan prone di atas meja radiografi, letakkan bantal di bawah perut untuk membuat fleksi vertebrae lumbal, dan kulit tempat pungsi di sterilisasi 2. Dengan bantuan fluoroskopi, pada L2-L3 atau L3-L4 ( dapat pula dikerjakan pada C1-C2), lokal anestesi diaplikasikan dengan spinal needle. Setelah mencapai rongga subarachnoid, cairan serebrospinal dapat diambil untuk diperiksakan bila perlu. Penusukan jarum melalui ligament intraspinosum. Jarum harus muncul untuk menjadi gambaran titik diproyeksikan antara prosesus transversum pada AP fluoroskopi. Pegang jarum dengan dua tangan, satu jari telunjuk harus memegang stylet di tempat, sisi lain harus di kulit.

3. Kontras nonion kemudian dapat dimasukkan sebanyak 17ml dengan konsentrasi 180mg/dl atau 12ml dengan konsentrasi 240 mg/dl untuk pemeriksaan lumbar. Sebanyak 10 ml dengan konsentrasi 300mg/dl untuk pemeriksaan servikalis atau basal sisterna. Secara umum, dosis total dari iodin tidak boleh melebihi 3mg. 4. Sebelum jarum diambil, dapat diambil foto X-Ray sebagai dokumentasi. 5. Jarum spinal diambil, pasien diposisikan dengan alat oengaman dan meja radiografi dapat di naik turunkan. 6. Dengan fluoroskopi, sambil meja radiografi dinaik turunkan, dapat dilihat pengisian rongga subarachnoid dan gambaran spinal cord oleh kontras. 7. Untuk myelografi servikal, dan pada beberapa myelografi thorax, kepala di hiperekstensikan pada bagian leher, sehingga posisi pasien menjadi lordosis dan barulah meja radiografi dinaik-turunkan sampai kontras mengisi tempat yang diinginkan. 8. Jika diinginkan sisternografi, pasien kemudian diposisikan horisontal, kepala yang semula hiperekstensi diposisikan normal kembali (fleksi) secara perlahan lahan. Sisternografi biasanya dikerjakan dengan menggunakan CT scan. 9. CT scan myelografi atau CT scan sisternografi dapat dikerjakan setelahnya. 2.5.3 Perawatan Pasca Pelaksanaan 1,2,4 Setelah selesai, pasien diwajibkan untuk tirah baring dengan posisi kepala lebih diatas (head elevation) selama beberapa jam (head elevasi 30-45o), menghindari aktivitas berat, banyak minum air untuk mengeliminasi kontras

2.6

Efek Samping

Komplikasi yang paling umum adalah karena reaksi meningeal, nyeri kepala, muntah, vertigo, dan sakit leher. Ini akibat dari hilangnya CSF akibat dari tusukan pada lapisan dura. Komplikasi ini dapat diminimalkan dengan menggunakan jarum kecil. nyeri kepala yang tipikal setelah pungsi dapat dibedakan dari migrain atau jenis nyeri kepala dengan posisi tegak nyeri akan semakin memberat dan membaik secara spontan dalam posisi supinasi. Nyeri kepala ini memiliki onset segera setelah pungsi atau dalam beberapa jam. Komplikasi lainnya termasuk kerusakan saraf, meningitis, abses epidural, reaksi kontras, kebocoran CSF, atau perdarahan, Komplikasi mungkin termasuk kerusakan sumsum tulang belakang, seperti karena konus rendah atau kabel ditambatkan dengan pendekatan lumbar atau kerusakan kabel langsung dalam pendekatan serviks. Komplikasi lainnya termasuk kematian atau kelumpuhan dari kerusakan kabel akibat suntikan kontras ke kabel atau perdarahan dalam kabel dari kerusakan jarum. 2.7 1.
A B

Gambaran Radiologi dengan CT mielografi

A Normal lumbar myelogram, proyeksi AP. Perhatikan kontras putih yang mengisi sakus tekal. Akar saraf mudah teridentifikasi sebagai "negative defect" pada kontras (panah). B Cervical myelogram, proyeksi AP. Sumsum tulang belakang (asterisk) dapat dilihat sebagai gambaran yang memiliki densitas yang rendah dalam kolom kontras. Akar saraf juga dapat terlihat pada gambar (panah).

2.

10

Gambaran CT normal pada tulang belakang. A Soft tissue windows. A = Aorta; D = diskus intervertebralis; N = foramen saraf; P = otot psoas; panah = ligamentum flavum; asterisk = sakus tekal. B Bone window. Asterisk = kanalis spinalis; P = pedikel; B = korpus vertebrae; T = prosesus tranversus; F = sendi facet. Perhatikan detail tulangdan lingkar tipis tulang kortikal yang normal padat (panah).

3. Gambaran CT myelografi pada pasien dengan sakit kepala nontraumatik dengan disertai kebocoran cairan serebrospinal

11

(B) Coronal refformated CT myelogram menunjukkan adanya kumpulan cairan serebrospinal pada jaringan lunak di paravertebra sinistra posterior pada level T12. (C). Sagittal refformated CT myelogram menunjukkan adanya agregasi kontras pada posterior subdural space. 4.Pria 57 tahun dengan kista meningeal extradural. Axial CT myelogram menunjukkan kista setinggi S1 sebelah kiri yang terisi dengan kontras. Perhatikan adanya persarafan menempel di dinding kista yang ditunjuk dengan tanda panah

5. Pria 47 tahun dengan kista meningeal ekstradural multiple. Oblique CT myelogram menunjukkan adanya kista perineurium meultiple (tanda panah) yang membungkus radiks saraf sebelah kiri

12

6. Kista meningeal intradural pada laki-laki usia 50 tahun. Lateral Thoracic myelogram menunjukkan adanya masa intradural yang berbatas tegas (panah) yang tampak sebagai filling defect kontras pada columna spinalis. Kista kedua yang lebih kecil dapat dilihat secara inferior.

7. Traumatic cervical pseudomeningocele pada laki-laki usia 24 tahun. CT myelogram serial menunjukkan komponen pseudomeningocele intraspinal (arrowheads) dan extraspinal (arrow)

8. Gambaran cervical myelography pada pasien normal (posisi pronasi). Dengan kepala pasien terbaring, ada waktu yang cukup untuk mendapatkan gambar yang

13

menunjukkan radiks saraf cervical dengan sangat mendetail tanpa kehilangan kontras

9. Avulsi radiks servikal setelah kecelakaan motor. (a) CT myelography menunjukkan adanya pseudoceles traumatic di C7-T1. Cabang-cabang radiksnya tidak dapat dibedakan. (b) Irisan tipis (1.25mm) CT myelography dan potongan koronal menunjukan adanya avulsi komplit dari radiks ventral dan dorsal.

14

10.

Gambar 10. Potongan aksial CT mielografi menunjukkan adanya stenosis kanal ringan karena osteofit corpus posterior

15

11.

Gambar 11. Potongan aksial CT mielogram menunjukkan adanya stenosis kanal ringan, stenosis neuroforamina kiri, protursi diskus yang menekan serabut saraf, degenerasi sendi facet

16

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 1. 2. CT mielogram merupakan prosedur diagnostik yang dikerjakan setelah kontras diinjeksikan dalam rongga sub arachnoid. Salah satu kelebihan yang dimiliki CT mielografi dibandingkan MRI adalah sensitifitas yang tinggi terhadap masalah pada foramen karena dapat mendiferensiasi tulang dan jaringan lunak dengan baik. 3. CT mielografi paling sering digunakan untuk mendeteksi kelainan pada spinal cord, kanalis spinalis dan radiks syaraf serta pembuluh darah yang mensuplai spinal cord 4. Kontra indikasi dilakukannya CT mielografi adalah ibu hamil, pemanjangan PTT, aPPT, dan trombosit <50.000, serta alergi terhadap kontras. 5. 6. Prosedur pelaksanaan CT mielografi dimulai dari persiapan pasien, injeksi kontras, dan proses imaging. Komplikasi yang paling umum adalah karena reaksi meningeal, nyeri kepala, muntah, vertigo, dan sakit leher. 3.2 Saran 1. 2. Perlu dilakukan pengkajian lebih lanjut mengenai dasar-dasar pemilihan teknik imaging untuk tiap kondisi pasien Perlu dilakukan pengkajian tentang perbedaan hasil CT mielografi dengan teknik imaging lain yang sejenis

17

DAFTAR PUSTAKA Birchall dkk. 2003. Evaluation of magnetic resonance myelography in the investigation of cervical spondylotic radiculopathy. British Journal of Radiology (2003) 76, 525-531 Bischoff dkk. 1993. A Comparison of Computed Tomography-myelography, magnetic resonance imaging, and myelography in the diagnosis of herniated nucleus pulposus and spinal stenosis. J Spinal Disord 1993 Aug:6(4):289-295. Chen, Michael Y. M., Pope, Thomas L. and Ott, David J. Imaging of the spine. Basic Radiology. United State : Mc Graw-Hill Companies, inc, 2004. Davagnanam, I., Nikoubashman, O., Shanahan, P. 2013. Teaching Neuroimages: Nontraumatic Spinal CSF Leak on CT Myelography in Patients With Low-Pressure http://www.neurology.org/content/75/22/e89.full.pdf. tanggal 13 Juni 2013 Fontaine, Suzaine dkk. 2002. CAR Standards and Guidelines for Myelography. http://radiology.org. Diakses tanggal 10 Juni 2013 jam 15.00 http://www.mir.wustl.edu/neurorad/internal/asp?NavID=72.Diakses tanggal 12 Juni 2013 jam 16.15 Janssen dkk. 1994. Lumbar Herniated Disk Disease: Comparison of MRI, myelography, and post myelographic CT Scam with Surgical Finding. Orthopedics. 1994 Feb, 17(2):121-127 Kapur V. 2009. Better Understanding of CT Myelography. http://neuroocean.com/neuroradiology/ct-myelography.php. diakses pada tanggal 13 Juni 2013 Khosla, A., Wippold, F. 2002. American Journal of Roentgenology Volume 78: CT Myelography and MR Imaging of Extramedullary Cysts of the Spinal Canal in Adult and Pediatric Patients. Kieffer, Stephen. 2008. ACRASNR PRACTICE GUIDELINE FOR THE PERFORMANCE OF MYELOGRAPHY AND CISTERNOGRAPHY. US : ACR-ASNR. Headache. diakses pada

18

Luetmer, P., Mokri, B. 2003. Dynamic CT Myelography: A Technique for Localizing High-Flow Spinal Cerebrospinal Fluid Leaks. http://www.ajnr.org/content/24/8/1711.figures-only. diakses pada tanggal 13 Juni 2013 Modic MT, Masaryk TJ, Mulopulos GP, Bundschuh C, Han JS, Bohlman H. Cervical radiculopathy: prospective evaluation with surface coil MRI, CT with metrizamide, and metrizamide myelography. Radiology 1986;161:7539. Moulton, Andrew. 2013. CT Scan with Myelogram. http://www.andrewmoultonmd.com/ct-myelogram.php. (online). diakses tanggal 12 Juni 2013.Jam 09.30. Ozdoba, C., Gralla, J., Rieke, A. 2011. Radiology Research and PracticeVolume 2011 (2011), Article ID 329017. University of Bern. Piedmont Orthopaedic Associates. 2005. CT Myelogram. Radiological Society of North America. 2012. Myelography. Page 1-7. Reviewed at July, 6th 2012. Sutton, David. 2003. Textbook of Radiology Imaging Edition 7th Volume 2. Churcill Livingstone: United Kingdom. Page 1645-1647 Washington University. 2010. Myelography Procedur Manual. (online). http://www.mir.wustl.edu/neurorad/internal.asp?NavID=72 Diakses tanggal 5 Juni 2013, Jam 18.34

19