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CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

INTRODUCCIÓN

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA INTRODUCCIÓN En el presente caso clínico se detalla el proceso

En el presente caso clínico se detalla el proceso de atención de enfermería (PAE) que en la cual conforma un conjunto de acciones intencionadas que el profesional, apoyándose en modelos y teorías, realizar en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores cuidados por parte de enfermería.

Durante las rotaciones en el servicio de

cirugía

elegí a

un

paciente para la

realización del estudio de caso. Este paciente tiene como diagnostico Laparotomía exploratoria abdominal: el cual fue diagnosticado durante su estadía en hospitalización.

En cuanto al contenido esboza una anamnesis sobre el estado clínico del paciente, en el cual se detalla el inicio de la patología y las manifestaciones clínicas actuales. A si mismo los exámenes auxiliares solicitados y el tratamiento farmacológico e indicaciones médicas correspondientes.

Finalmente se detallan los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados correspondiente a toda la ejecución de intervenciones realizadas y la evaluación de los resultados.

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INDICE

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA INDICE Introducción Descripción de la patología o evento estudiado Examen

Introducción Descripción de la patología o evento estudiado Examen clínico del paciente Valoración según NANDA Confrontacion de la literatura con la sintomatología presentada Diagnosticos de enfermería Plan de cuidados de enfermería Soapie Medicamentos empleados en el paciente Bibliografia

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CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA O EVENTO ESTUDIADO “ APENDICITIS AGUD

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA O EVENTO ESTUDIADO

APENDICITIS AGUDA”

DEFINICION:

Es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, esta requiere atención médica inmediata, por lo que es importante que las personas sepan identificar y reconocer sus síntomas y saberlos distinguir de un dolor de estómago común y corrientes a fin de poder solicitar atención medica de inmediato.

La apendicitis aguda puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años la tasa de la apendicetomía es de aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general las apéndice ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año.

ANATOMIA DEL APENDICE:

El apéndice es un cilindro sin salida conectado al ciego. Mide entre 6 y 10cm de largo y entre 3 y 5 mm. De diámetro. En la mayoría de la gente, el apéndice se encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA O EVENTO ESTUDIADO “ APENDICITIS AGUD

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CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continua con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado valvula de Gerlach , la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo asi hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular.Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.

FISIOPATOLOGIA DEL APENDICE:

El apéndice es un divertículo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centímetros y que se encuentra localizado en la parte inferior del ciego. Su función es desconocida, sin embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune.

La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secreción mucoide, aumento de la presión intraluminal y distensión de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferación bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforación. La obstrucción puede ser generada por un fecalito, un parásito o un cuerpo extraño.

Los gérmenes más comunes encontrados en esta patología son:Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Pepto-streptoccocus y Pseudomona.

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una

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CLASIFICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA CLASIFICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA CLASIFICACION DE LA APENDICITIS AGUDA
CLASIFICACION DE LA APENDICITIS AGUDA Fase congestiva o edematosa -Hiperemia de la pared -Congestión vascular de
CLASIFICACION DE LA APENDICITIS AGUDA
Fase
congestiva o
edematosa
-Hiperemia de la pared
-Congestión vascular de predominio venoso
-Mayor congestión vascular
Fase
supurativa
-Compromiso venoso y linfático. Aparición de
exudado fibrinopurulento
-Comienza la proliferación bacteriana.
Fase
-Compromiso arterial , venoso y linfático que origina necrosis de la pared
del apéndice
gangrenosa
-Gran componente inflamatorio
-Mayor cantidad de material purulento
Fase
gangrenosa
-La pared apendicular se perfora y libera material
purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. En la
imagen se observa una apendicitis perforada con
un fecalito o apendicolito libre en la cavidad.

Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a:

-Peritonitis localizada: Colección purulenta peri apendicular que se puede extender hacia la gotera cólica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida.

- Peritonitis generalizada: Presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras cólicas y espacios su frénicos)

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-Plastrón Apendicular: El epiplón y las asas adyacentes envuelven el apéndice perforado para limitar la extensión del proceso inflamatorio y evitar la contaminación de la cavidad abdominal.

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA -Plastrón Apendicular: El epiplón y las asas adyacentes envuelven el

ETIOLOGIA:

En todos los casos, la apendicitis es causada por la obstrucción de la luz apendicular (taponamiento del espacio libre en su estructura parecida a un tubo), se conocen dos causas de esta obstrucción:

  • Taponamiento por un elemento presente en el intestino, como ser: un pequeño fragmento de heces fecales endurecidas (fecalito), un residuo alimentario lo suficientemente duro para tapar el orificio apendicular o elementos extraños como una pepa de uva, de cítricos u otros similares.

  • Taponamiento por hinchazón de sus paredes linfoides provocada por infección debida a bacterias que provienen del intestino mismo o llegan al apéndice a través de la sangre.

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA -Plastrón Apendicular: El epiplón y las asas adyacentes envuelven el

SINTOMAS CLINICOS

INTERNADO INTEGRAL I

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA -Plastrón Apendicular: El epiplón y las asas adyacentes envuelven el

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El síntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se localiza en el epigastrio o la región peri umbilical; luego se localiza en la fosa ilíaca derecha. El signo predominante es la irritación peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho, la cual se hace evidente con la percusión suave en dicha zona (micro Blumberg), o en casos menos claros, con el signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar la palpación profunda de la fosa ilíaca derecha y descompresión súbita, lo cual genera dolor severo; en niños es preferible realizar el microb-Blumberg puesto que el dolor y el temor ocasionan que el signo de rebote (Blumberg) sea poco confiable. También es un hallazgo significativo la defensa muscular involuntaria.

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA El síntoma constante es el dolor abdominal que en la

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA APENDICITIS AGUDA

SINTOMAS

SIGNOS

Nausea

75%

Irritación perineal

95%

Vomito

65%

Defensa Abdominal

70%

Estreñimiento

30%

Fiebre

60%

Diarrea

10%

Taquicardia

40%

Síntomas urinarios

5%

Peristaltismo

15%

disminuido

     

Distensión Abdominal

5%

Masa Abdominal

5%

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Generalmente, un examen físico juicioso le permite al examinador confirmar o descartar el diagnóstico.

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Generalmente, un examen físico juicioso le permite al examinador confirmar

El cuadro clínico de la apendicitis aguda puede variar de acuerdo al grupo etáreo al que pertenezca el paciente. Las características más frecuentes se relacionan a continuación:

Neonato. Tiene una mortalidad mayor del 80%. Se presenta con mayor frecuencia en prematuros. Las manifestaciones clínicas principales son irritabilidad, letargia, distensión abdominal, vómito, masa abdominal palpable, celulitis de pared abdominal, hipotensión, hipotermia y dificultad respiratoria.

Lactante. En el 90% de los casos el apéndice se encuentra perforado. Se manifiesta con vómito, irritabilidad, dolor abdominal, fiebre, diarrea, letargia, distensión abdominal y signos de obstrucción intestinal.

Preescolar. La forma de presentación se aproxima a la del paciente escolar ya que manifiesta dolor abdominal en cuadrante inferior derecho, vómito, fiebre y anorexia. Difiere de otras edades en que el vómito generalmente precede al dolor.

Escolar. En esta edad el cuadro clínico es más claro, el niño ya localiza mejor el dolor y lo ubica en la fosa ilíaca derecha. Entre el 10 a 36% de los pacientes refieren haber presentado similar cuadro clínico en alguna otra ocasión que ha cedido espontáneamente. Los signos y síntomas asociados son como se describen en la Tabla 2.

Adolescente. En esta edad el paciente relata la sintomatología con mayor claridad y localiza el dolor fácilmente. Se presenta más frecuentemente en los hombres. En las mujeres se puede confundir con patología pélvica (enfermedad pélvica inflamatoria, quiste de ovario, torsión de quiste de ovario y embarazo).

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Los hallazgos al examen físico pueden variar de acuerdo a la fase en que se encuentre la inflamación del apéndice. En las fases tempranas -congestiva y supurativa- el paciente puede estar afebril o con fiebre no mayor de 38° centígrados. En las fases tardías -gangrenada o perforada- o con peritonitis, la temperatura corporal está por encima de 39° centígrados.

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Los hallazgos al examen físico pueden variar de acuerdo a

El dolor abdominal generalmente está localizado en la fosa ilíaca derecha en los pacientes sin perforación del apéndice y en los casos perforados con peritonitis puede ser difuso. La irritación peritoneal y la defensa muscular involuntaria se hacen evidentes.

Los signos del psoas, del obturador y de Rovsing pueden estar presentes. El peristaltismo suele estar disminuido.

La utilidad del tacto rectal en la evaluación del niño con dolor abdominal y sospecha de apendicitis es controversial. No es mandatario realizarlo en todos los pacientes, pero en lo casos dudosos este examen es de gran utilidad ya que permite localizar un punto de dolor a nivel del fondo de saco del lado derecho del recto, hipertermia o identificar colecciones en el fondo de saco de Douglas.

La valoración del dolor abdominal en la edad pediátrica puede se difícil en recién nacidos, lactantes y pre-escolares, por lo tanto la conducta adecuada es, en caso de duda, mantener al paciente en observación mínimo 6 horas; las nuevas evaluaciones deben ser realizadas en lo posible, por el mismo examinador. Si el cuadro clínico no es claro y se decide manejar el paciente en forma ambulatoria, se debe realizar un seguimiento estricto en las siguientes horas de manera presencial o telefónica; para poder realizar esta observación ambulatoria debe tenerse en cuenta el nivel cultural y socioeconómico de la familia.

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AYUDAS DIAGNOSTICAS

-Pruebas del laboratorio clínico

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA AYUDAS DIAGNOSTICAS -Pruebas del laboratorio clínico Hemograma: Se puede encontrar
Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis moderada con neutrofilia que oscila entre 11.000 y 16.000 células blancas

Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis moderada con neutrofilia que oscila entre 11.000 y 16.000 células blancas /mm3.La velocidad de sedimentación se eleva hasta un 20% del valor normal. Los valores normales en el hemograma no descartan la apendicitis aguda.

Parcial de orina: Es útil cuando el diagnóstico diferencial se hace con infección urinaria pero si

Parcial de orina: Es útil cuando el diagnóstico diferencial se hace con infección urinaria pero si el apéndice inflamado está en contacto con el uréter o con la vejiga el resultado de este examen puede dar un falso positivo.

Coproscopico y coprológico: La anamnesis y el examen físico le permitirá interpretar el resultado del examen

Coproscopico y coprológico: La anamnesis y el examen físico le permitirá interpretar el resultado del examen de materia fecal. Este tipo de análisis es de utilidad pero su interpretación debe ser muy cuidadosa dado que la apendicitis aguda se puede acompañar de un síndrome diarreico por el proceso inflamatorio intestinal al cual se asocia

Proteína c reactiva (PCR): Este examen es un marcador de respuesta

Proteína c reactiva (PCR): Este examen es un marcador de respuesta

-

inflamatoria por lo cual es altamente sensible pero poco especifico. Imagenologia

Radiografia simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles hidroaereos localizados en la fosa iliaca

Radiografia simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles hidroaereos localizados en la fosa iliaca derecha.En un 10% de los casos de apendicitis se visualiza una imagen radiopaca que representa el apendicolito.En fases avanzadas aparece neumoperitoneo o aire extraluminal .Otro hallazgo importante es la escoliosis de convejidad izquierda secundaria a la posición de defensa por dolor y contractura de los musculos paravertebrales derechos.

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- Ecografía: Puede solicitarse pélvica o abdominal. Este estudio debe intrerpretarse con juicio, dado que es dependiente del examinador y del equipo. La ecografía tiene una especificidad del 95% y una sensibiliad del 90%. La imagen ecográfica característica muestra un diámetro de la luz apendicular mayor de 6 mm un engrosamiento de la pared mayor de 3 mm y luz no compresible; también se aprecia líquido libre alrededor del apéndice. En las niñas con patología ginecológica, la ecografía ayuda a evidenciar otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha (quistes de ovario, torsión de ovario, etc.)

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA - Ecografía : Puede solicitarse pélvica o abdominal. Este estudio

- Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.): Esta ayuda diagnóstica puede realizarse selectiva en la fosa ilíaca derecha o general de abdomen. En ambos casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso. El principal hallazgo es la falta de llenamiento del apéndice con el medio de contraste. La Fig. 6 muestra una T.A.C. abdominal selectiva con y sin medio de contraste donde se visualiza el apéndice inflamado. La T.A.C. es altamente específica y sensible para esta patología pero, por su costo, se justifica solo en casos seleccionados. Es muy últil para el diagnóstico de colecciones o abscesos postoperatorios.

- Laparoscopia diagnóstica: Este método permite visualizar directamente la cavidad abdominal. Es un procedimiento, rápido, seguro, específico, e invasivo que confirma o descarta un diagnóstico y permite realizar el tratamiento requerido (apendicectomía, aspiración del quiste del ovario, etc.) En la actualidad, en muchos hospitales del mundo, la apendicectomía se realiza de rutina por laparoscopia. En nuestro medio el costo del procedimiento y la disponibilidad de los equipos adecuados para niños, hace que sólo se realice en casos muy seleccionados.

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TRATAMIENTO:

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA TRATAMIENTO: Tratamiento inicial . El manejo inicial de la apendicitis

Tratamiento inicial. El manejo inicial de la apendicitis aguda se debe orientar a compensar el estado general y hemodinámico del paciente.

Líquidos endovenosos. Se inician cristaloides isotónicos a volúmenes adecuados de acuerdo al grado de deshidratación; si lo requiere se pasa un bolo de 10-20 mL/ kg de solución salina normal o Hartman en una hora y se continúa la misma mezcla a razón de 100 mL/kg/día ó 1800 a 2500 mL/m2/día, dependiendo del grado de deshidratación.

Antibióticos. El objetivo de esta terapia es complementar el manejo quirúrgico de la entidad, cubriendo los gérmenes más frecuentes. Se debe iniciar antes de la cirugía al momento de la inducción anestésica, y el esquema se continúa de acuerdo a la fase en que se encontró la apendicitis. En las fases congestiva y supurativa, se administran dos dosis postoperatorias (algunas escuelas omiten los antibióticos postoperatorios en estas etapas. En las demás fases se debe continuar el manejo hasta por siete días, por vía parenteral o en los casos posibles por vía oral. En la tabla 4 se muestran algunos de los esquemas más utilizados en nuestro medio. Cada servicio de cirugía infantil debe tener protocolizado el esquema antibiótico para la apendicitis aguda.

Analgésicos y antipiréticos. Cuando el diagnóstico está hecho se puede administrar dipirona a 20-40 mg/kg/dosis I.V (lenta y diluida), cada 6-8 horas. El objetivo es manejar el dolor y la fiebre.

Procinéticos. Se administran en el caso de que el cuadro clínico se acompañe de vómito. Se utiliza metoclopramida a 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis I.V.

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Tratamiento definitivo. En todos los casos de apendicitis aguda el tratamiento es quirúrgico. La decisión del abordaje quirúrgico se define de acuerdo al tiempo de evolución de la enfermedad, el estado clínico del paciente y las disponibilidades técnicas de la institución. La apendicectomía puede realizarse por vía abierta (laparotomía) o por cirugía laparoscópica (cirugía de acceso mínimo).

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Tratamiento definitivo . En todos los casos de apendicitis aguda

En la laparotomía la incisión más frecuentemente utilizada es la transversa en el cuadrante inferior derecho, a través de la cual se accede a la cavidad abdominal. Una vez allí, se realiza ligadura del meso apendicular, tripsia, ligadura y sección del apéndice en su base. Algunos cirujanos practican una jareta en la base cecal e invaginan el muñón apendicular. En los casos de peritonitis, si esta es localizada, se aspira y se lava. En los casos de peritonitis generalizada, es más conveniente una incisión amplia mediana o la misma transversa ampliada; la limpieza se realiza hasta estar seguro de que no queda colección purulenta dentro de la cavidad abdominal.

El manejo actual de la herida quirúrgica es el cierre primario previo lavado de la pared con irrigación de solución salina. Sólo en casos excepcionales se deja abierta la herida.

La colocación de drenes en la cavidad abdominal es cada vez menos empleada ya que no han demostrado ser de utilidad. La única indicación de drenaje en apendicitis aguda es la presencia de un muñón apendicular difícil (no se encuentra la base del apéndice)-Nota del editor FAL-.

El manejo del abdomen abierto en sepsis abdominal severa ha sido muy discutido, si embargo, es útil cuando la contaminación de la cavidad es severa y el estado general del paciente es muy crítico.

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APENDICECTOMÍA

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA APENDICECTOMÍA La apendicetomía es la técnica quirúrgica utilizada para la

La apendicetomía es la técnica quirúrgica utilizada para la extracción del apéndice cecal. Conocido tan solo como apéndice, este tubo con forma de dedo es un pequeño fondo de saco que se encuentra entre el intestino delgado y grueso. Aunque en raras ocasiones se practica para extirpar tumores de localización apendicular, se trata de una cirugía indicada principalmente en la apendicitis aguda, es decir la inflamación o infección del apéndice, circunstancia que hace precisa su extirpación con el fin de evitar que la infección se disemine por el espacio abdominal y provoque una peritonitis .

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA APENDICECTOMÍA La apendicetomía es la técnica quirúrgica utilizada para la

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CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA APENDICECTOMÍA CONVENCIONAL O ABIERTA Se utiliza una incisión de Mc

APENDICECTOMÍA CONVENCIONAL O ABIERTA

  • Se utiliza una incisión de Mc Burney (oblicua) o de Rocky Davis (transversa) en el cuadrante inferior derecho con separación muscular.

  • La incisión debe centrarse sobre el punto de máxima sensibilidad o sobre alguna masa palpable.

  • Punto Mc Burney se encuentra en la línea que une la espina iliaca antero superior derecha con el ombligo, a una distancia respecto al ombligo equivalente a dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina iliaca.

  • Cuando se localiza la apéndice, se moviliza por medio del corte de su meso y se liga la arteria apendicular.

  • El muñón apendicular puede manejarse con ligadura simple o ligadura con inversión más inversión con una jareta o puntos en Z.

  • Siempre y cuando la viabilidad del muñón sea evidente y la base del ciego no este afectada por el proceso inflamatorio, la cavidad peritoneal se irriga y se cierra la herida por planos.

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA APENDICECTOMÍA CONVENCIONAL O ABIERTA Se utiliza una incisión de Mc

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CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA APENDICECTOMÍA LAPAROSCOPICA Técnica que se realiza mediante tres pequeñas incisiones

APENDICECTOMÍA LAPAROSCOPICA

Técnica que se realiza mediante tres pequeñas incisiones en el abdomen por la que se introduce un sistema óptico conectado a una cámara y monitor de televisión, gas (anhibrido carbónico) e instrumental para extirpar el apéndice, siempre bajo observación directa.

Es preferible en pacientes con diagnostico dudoso, en pacientes obesos o en personas con preocupación por la estética.

Ventajas: menor incidencia de infección, menos dolor, estancia hospitalaria más corta y menor tiempo de recuperación.

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA APENDICECTOMÍA LAPAROSCOPICA Técnica que se realiza mediante tres pequeñas incisiones

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COMPLICACIONES:

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA COMPLICACIONES: El diagnóstico precoz de la apendicitis aguda permite una

El diagnóstico precoz de la apendicitis aguda permite una evolución óptima con un porcentaje muy bajo de morbilidad y nulo de mortalidad. En la tabla 5 se describen las complicaciones más frecuentes.

COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA

PRE OPERATORIA

POST OPERATORIA

-Plastrón apendicular caliente

-Íleo postquirúrgico

-Plastrón apendicular frio

-Infección del sitio operatorio I.S.O

-Peritonitis generalizada

-Dehiscencia del muñón apendicular

-Sepsis

-Fistula cecal

-Muerte

 

-Abscesos intraabdominales

-Obstrucción intestinal por bridas

-Sepsis

-Muerte

 

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CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Peritonitis aguda. Al perforarse el apéndice inflamado se libera materiaInfección del sitio operatorio. Es la complicación más frecuente de la apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada). Se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida y al grado de contaminación de la cavidad abdominal. Se manifiesta por signos inflamatorios en la herida quirúrgica en las primeras 48 a 96 horas postoperatorias. El tratamiento consiste en la apertura de la herida quirúrgica y el drenaje del absceso, las curaciones repetidas permiten el cierre tardío por según la intención. INTERNADO INTEGRAL I " id="pdf-obj-18-6" src="pdf-obj-18-6.jpg">
  • Peritonitis aguda. Al perforarse el apéndice inflamado se libera materia fecal y material purulento a la cavidad abdominal. En la peritonitis localizada la colección purulenta se limita a la región peri apendicular, a la gotera cólica derecha o en la pelvis. En la peritonitis generalizada, el material purulento se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas, goteras parietocólicas, espacios subfrénicos, sub hepático y la pelvis).

  • Plastrón apendicular. Se presenta con malestar general, historia de dolor abdominal semanas antes y presencia de masa a nivel de la fosa ilíaca derecha. Si el paciente se encuentra en buenas condiciones, asintomático y el diagnóstico se comprueba con una ecografía y/o una T.A.C. abdominal, se puede manejar en forma conservadora con un esquema antibiótico por 3 semanas y apendicectomía electiva después de la 4° semana. Si existe sintomatología aguda como fiebre, vómito, dolor abdominal y sepsis, se realizará cirugía de urgencia. La principal causa del plastrón apendicular es la administración de antibióticos empíricos en un niño que consulta por dolor abdominal sin descartar el diagnóstico de apendicitis aguda.

  • Infección del sitio operatorio. Es la complicación más frecuente de la apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada). Se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida y al grado de contaminación de la cavidad abdominal. Se manifiesta por signos inflamatorios en la herida quirúrgica en las primeras 48 a 96 horas postoperatorias. El tratamiento consiste en la apertura de la herida quirúrgica y el drenaje del absceso, las curaciones repetidas permiten el cierre tardío por según la intención.

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CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Absceso intra-abdominal residual . Las colecciones y abscesos residuales son
  • Absceso intra-abdominal residual. Las colecciones y abscesos residuales son complicaciones de las apendicitis complicadas -gangrenadas y perforadas-. Se localizan con más frecuencia en la gotera parietocólica derecha y el fondo de saco de Douglas, pero también se pueden ser interasas, subfrénicos o sub hepáticos. El cuadro clínico puede manifestarse durante el postoperatorio inmediato o tardío. El paciente presenta palidez, taquicardia, dolor abdominal persistente, intolerancia a la vía oral y síntomas urinarios o digestivos (diarrea, dolor con la defecación o distensión abdominal).

  • Obstrucción intestinal por bridas. Las bridas postoperatorias pueden ser tempranas o tardías. El paciente refiere dolor abdominal cólico postprandial, distensión abdominal, vómito y ausencia de deposiciones. El cuadro puede ser manejado en forma conservadora o requerir cirugía.

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CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA FILIACIÓN DATOS GENERALES  Nombre: J.A.S.M  Sexo: Masculino 

FILIACIÓN

DATOS GENERALES

Nombre: J.A.S.M

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 16/08/1989

Edad: 24 años

Dirección: Calle Grau N° 409 Chancay

Estado civil: Soltero

Grado de instrucción: Secundaria completa

Religión: Católica

Profesión: Obrero

Servicio de ingreso: Emergencia

Modalidad de ingreso: caminando con apoyo

Fecha de ingreso: 22 /03 /13

Diagnóstico Médico: Laparotomía Exploratoria Apendicectomia Liberacion de

adherencia DPR Tratamiento médico:

  • Ciprofloxacino 200mg ev C/12 hrs

  • Metronidazol 500mg

  • Ketorolaco 30 mg.

  • Metamizol 1 gr.

  • Clonazepam 2 mg

  • Dimenhidrinato

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GRADO DE DEPENDENCIA

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA  GRADO DE DEPENDENCIA Se entiende como el nivel de
  • Se entiende como el nivel de dependencia en la satisfacción de necesidades por parte del paciente. Se categoriza en:

Grado de dependencia I: totalmente independiente Grado de dependencia II: Requiere de apoyo y ayuda parcial para la satisfacción de necesidades. Grado de dependencia III: Requiere de apoyo total para la satisfacción de necesidades.

  • La persona se encuentra en grado de dependencia II debido a que la sintomatología principal es el dolor en la zona abdominal el cual le impide realizar ciertas actividades de manera independiente, razón por el cual el profesional de enfermería suple de manera parcial a la persona logrando así satisfacer dichas necesidades así mismo la persona requiere de un apoyo físico y emocional, se concientiza de los cuidados a tener de su propia salud.

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FUNCIONES VITALES
FUNCIONES VITALES

P/A = 110/70 mmHg.

Tº = 38.4 °C.

FC = 76 por minuto.

FR= 20 por minuto.

SaTO2= 98%

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA FUNCIONES VITALES  P/A = 110/70 mmHg.  Tº =
FUNCIONES BIOLOGICAS
FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito : Disminuido

Sed: Aumentada

Animo: Deprimido, preocupada y ansioso.

Deposiciones: Disminuido

Peso: 66kg.

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CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA ANAMNESIS Paciente J.A.S.M , de 24 años de edad, de
ANAMNESIS
ANAMNESIS

Paciente J.A.S.M , de 24 años de edad, de sexo masculino. Llega al servicio de emergencia con dolor a nivel abdominal, fiebre, palidez facial y mucosa secas. Durante la entrevista manifiesta que desde hace 3 dias inicio insidioso de síntomas principales dolor en el hipocondrio izquierdo, presenta diarreas, náuseas y vómitos.

Presenta además fiebre de 38.4°c y dolor abdominal intenso por eso decide asistir al centro hospitalario.

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EXÁMENES DE LABORATORIOS

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA EXÁMENES DE LABORATORIOS EXAMENES AUXILIARES UROANALISIS: ORINA COMPLETA Examen físico

EXAMENES AUXILIARES

UROANALISIS:

ORINA COMPLETA

 

Examen físico Densidad

1025

PH

Acido

Glucosa

Negativo

Proteínas

Positivo

Nitritos

Negativo

Pigmentos biliares

Negativo

Urorilina

Negativo

sangre

Positivo

Examen sedimento Células epiteliales

2-4xc

Hematíes

6-8xc

Leucocitos

10.000 por mm 3

Cilindros

NSO

Cristales

Uratos amorfos

Gérmenes

Escasos

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EXAMEN HEMATOLÓGICO: HEMOGRAMA NORMAL

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA  EXAMEN HEMATOLÓGICO: HEMOGRAMA NORMAL BIOQUIMICA RESULTADOS VALORS NORMALES Creatinina

BIOQUIMICA

RESULTADOS

VALORS NORMALES

Creatinina

0.84 mg/dl

M: 0.7-1.4mg/dl

Glucosa

90 mg/dl

M: 70/110mg/dl

Urea

34mg/dl

M:10-50mg/dl

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CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I. VALORACIÓN 1. DATOS GENERALES

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

1. DATOS GENERALES O CONSTANTES

o

Nombre: J.A.S.M

o

Sexo: Masculino

o

Fecha de Nacimiento: 16/08/1989

o

Edad: 24 años

o

Dirección: Calle Grau N° 409 Chancay

o

Estado civil: Soltero

o

Grado de instrucción: Secundaria completa

o

Religión: Católica

o

Profesión: Obrero

o

Servicio de ingreso: Emergencia

o

Modalidad de ingreso: caminando con apoyo

o

Fecha de ingreso: 24/03/13

o

Diagnóstico Médico: Laparatomia Exploratoria Apendicectomia

2. DATOS HISTÓRICOS

Patológicos:

o

Fractura de tibia

o

Alérgico a algunas especies marinas.

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Familiares:

  • Madre: colecistitis

  • Padre: hepatitis b

  • Abuelo: cirrosis.

3. DATOS ACTUALES

  • Dolor a nivel abdominal

  • Palidez facial

  • Mucosas secas

  • Calor al tacto

  • Mascara facial de dolor, EVA 8/10

  • Peso: 66 kg.

  • Estatura: 1.75 cm.

  • Abdomen doloroso a la palpación

  • Se muestra ansioso y preocupado.

  • Presenta regular estado higienico.

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Familiares:  Madre: colecistitis  Padre: hepatitis b  Abuelo:
  • Falta de conocimiento acerca de su enfermedad y tratamiento a seguir.

  • Acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo.

CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

  • 4. DATOS VARIABLES

CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA 4. DATOS VARIABLES 25 – 03 – 2013 6:30 am

25 03 2013

6:30 am

25 03 2013

6:30 pm

   

P/A= 110/70 mmHg T° 38.4°c

P/A= 120/70 mmHg T° 37.8°c

FC= 76 por minuto

FC= 78 por minuto

FR= 17 minuto

FR= 19 minuto

  • 5. DATOS SUBJETIVOS

    • - Paciente refiere “me duele mi abdomen .

    • - Paciente refiere “Como estoy, que tengo, cuando me voy”.

    • - Paciente refiere “me siento cansado y sin ánimos de hacer mis cosas”.

    • - Paciente refiere” me quiero ir a mi casa, me preocupo estar aquí”.

    • - Paciente refiere “siento mi cara caliente y tengo frío”.

    • - Paciente refiere” desde hace tres días me siento mal”.

  • 6. DATOS OBJETIVOS

  • Dolor a nivel abdominal

    Palidez facial

    Mucosas secas

    Calor al tacto

    Mascara facial de dolor, EVA 8/10

    Presión arterial de 110/70 mmHg.

    Temperatura de 38.4 °C.

    Frecuencia cardiaca de 76 por minuto.

    Frecuencia respiratoria de 17 por minuto.

    Peso: 60 kg.

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    Estatura: 1.75 cm.

    Falta de conocimiento acerca de su enfermedad y tratamiento a

    seguir. Acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo.

    GRADO DE DEPENDENCIA

    La persona se encuentra en grado de dependencia II debido a que la sintomatología principal es

    La persona se encuentra en grado de dependencia II debido a que la sintomatología principal es el dolor en la zona lumbar el cual le impide realizar ciertas actividades de manera independiente, razón por el cual el profesional de enfermería suple de manera parcial a la persona logrando así satisfacer dichas necesidades así mismo la persona requiere de un apoyo físico y emocional, y de una educación sanitaria respecto de la a su enfermedad que lo aqueja, despejando sus dudas e inquietudes al mismo tiempo que concientiza de los cuidados a tener de su propia salud.

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA  Estatura: 1.75 cm.  Falta de conocimiento acerca de

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    EXAMEN FÍSICO

    • A. SIGNOS VITALES

    22 / 03 / 2013 AL INGRESO

    • P/A = 110/70 mmHg.

    • Tº = 38.4 °C.

    • FC = 76 por minuto.

    • FR= 17 por minuto.

    • B. ASPECTO GENERAL

      • - Peso: adecuado.

      • - Piel y mucosas secas y pálidas.

      • - Regular estado higiénico.

  • C. VALORACIÓN NEUROLÓGICA

  • o

    Buen tono muscular.

    o

    LOTEP.

    • D. CRÁNEO INSPECCIÓN:

    Cabello ondulado. Cabello en regular estado higiénico. Cabeza simétrica.

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA EXAMEN FÍSICO A. SIGNOS VITALES 22 / 03 / 2013

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    PALPACIÓN:

    Sin presencia de alteraciones.

    • E. CARA O FASCIE

    OJOS

     

    o

    Negros.

    o

    Pequeños.

    o

    Simétricos.

    NARIZ

    o

    Fosas nasales permeables.

    o

    Nariz pequeña.

    BOCA

    o

    Con dentadura completa

    o

    Labios y mucosas secas y pálidas.

    OIDOS

    o

    Pabellones auriculares simétricos.

    o

    Libre de secreciones.(cerumen)

    • F. FARINGE

    o

    Amígdalas no hipertróficas.

    • G. CUELLO

    INSPECCIÓN

    o

    Cilíndrico.

    o

    Móvil.

    o

    No se palpa adenopatías.

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA PALPACIÓN: Sin presencia de alteraciones. E. CARA O FASCIE OJOS

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    • H. TÓRAX INSPECCIÓN

    o

    Simétrico.

    o

    Con fatiga leve.

    o

    Con cansancio leve.

    PERCUSIÓN

    o

    Saturación conservada.

    • I. CORAZÓN AUSCULTACIÓN

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA H. TÓRAX INSPECCIÓN o Simétrico. o Con fatiga leve. o

    o

    Ausencia de soplos.

    • J. ABDOMEN

    Inspección

    o

    Piel seca y pálida.

    Palpación

    o

    Blando.

    o

    Doloroso.

    • K. GENITALES

    INSPECCIÓN:

    o

    Masculino, características adecuadas según sexo y edad.

    o

    Regular estado higiénico.

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    L. EXTREMIDADES

    INSPECCIÓN:

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA L. EXTREMIDADES INSPECCIÓN: o Moviliza miembros superiores e inferiores sin

    o

    Moviliza miembros superiores e inferiores sin dificultad pero con leve

    o

    lentitud por el dolor. Acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo.

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO

    DATOS GENERALES:

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DATOS GENERALES: Nombre del paciente:

    Nombre del paciente: J.A.S.M_____ Fecha de nacimiento: 16/08/1989 Edad: 24 años Dirección: Calle Grau n° 409

    Fecha de ingreso al servicio: 24 /03 /13

    Hora: 8:00 pm

    Persona de referencia: paciente telf.: 246-2012

    Procedencia: admisión (

    )

    emergencia ( X ) otro hospital( )

    otro (

    )

    Forma de llegada. Ambulatorio ( X )

    sillas de ruedas (

    ) camilla (

    )

    otro (

    )

    Peso:66 kg.Estatura:1.75 cm.PA 110/70 mmHg.FC:76 por minuto.

    FR: 17 por minuto.Tº:38.4 °C.

    Fuente de información: paciente () familiar (X ) otro ( ) ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

    HTA (

    )

    DM (

    )

    gastritis / ulcera (X )

    asma (

    ) TBC (

    )

    otros (

    )

    Cirugías :

    si ( X )

    no (

    )

    Especifique: Fractura dela tibia

    Fecha: hace 6 años.

    Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( X )

    Signos y síntomas: dolor abominal, nauseas , vomitos , diarrea

    Dx. Medico: Apendicitis

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIO DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD ¿Qué sabe Ud. De su enfermedad? Paciente refiere “No se nada, solo se que van a operar “ ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIO DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA

    Paciente refiere “Si me recuperare rápido y si tengo que seguir en el hospital”.

    Usted cuida su salud:

    Si (x)

    No ( )

    Realiza controles médicos periódicos

    Si (

    )

    No (x)

    Estilos de vida / Habitos USO DE TABACO:

    SI (

    )

    NO (X)

    Cant./frec.:…………………… ..

    USO DE ALCOHOL :

    SI (

    )

    NO (X)

    Cant./ frec.:……………………

    Comentarios:…………………….

    Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y en la

    comunidad:………….

    Estado de higiene:

    Corporal: regular Hogar: adecuado Comunidad: inadecuado Estilo de alimentación: rechaza alimentos. DOMINIO 2: NUTRICIÓN

    Cambios de peso durante los últimos 6 meses:

    SI (X)

    No ( )

    Apetito:

    Normal (

    ) Anorexia ( ) Bulimia (

    ) Obesidad ( ) Rechazo (X)

    IMC: 66 kg/ 1.75 cm = 21. 55 (IMC NORMAL)

    Dific. Para deglutir: no

    ( X )

    si

    ( ) motivo:…

    Náuseas (X)

    pirosis (

    )

    vómitos (X )

    cant.

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    SNG

    no (

    )

    si (X )

    alimentación ( )

    Abdomen: normal ( ) distendido (X) doloroso (X)

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA SNG no ( ) si ( X ) alimentación (

    Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausente (X )

    Drenaje: no ()

    si (X

    )

    especificar:…… ..

     

    Hidratación piel:

    seca (X)

    turgente (

    )

    otro:……

    Edema :

    no (X)

    si (

    )

    tipo y localización:………. Coment. Adic.:…….

    DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

    Hábitos intestinales: número de deposiciones / día: 3 Estreñimiento ( ) diarrea (X ) incontinencia ( ) ostomia ( ) Coment. Adic.: ………… Hábitos vesicales: frecuencia : 20 VECES

    Disuria (

    ) Retención (

    Edema no ( ) si ( )

    incontinencia ( ) otros:……………… localización:………….

    )

    Sistemas de ayuda si ( X )

    no (

    )

    pañal ( ) Sonda (X) fecha de colocación:

    colector ( ) fecha de colocación:……………

    Hábitos alimentarios: Algunos días rechaza consumo de alimentos.

    Consumo

    líquidos: 1 litro diario.

    Ruidos respiratoris:

    claros (X)

    sibilancias ( ) estertores ( )

    Secreciones

    traqueobronquiales ( ) disnea ( ) cianosis ( ) pálidas (X)

    otro………

    coment. Adic…….

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

    SUEÑO DESCANSO Horas de sueño: 6

    Problemas para dormir: si (X)

    no (

    )

    toma algo para dormir si (X )

    no ( )

    Padece de:

    insomnio (X) pesadillas ( )

    Capacidad de autocuidado:

    Coment. Adic.:

    0= independiente ( ) 1= ayuda de otros (X ) 2= ayuda personal ( ) 3= dependiente incapaz( )

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO SUEÑO – DESCANSO Horas de sueño: 6
     

    ACTIVIADES

     

    0

    1

     

    2

    3

     

    MOVILIZACION EN CAMA

       

    X

         

    DEAMBULA

     

    X

         

    IR AL BAÑO A BAÑARSE

       

    X

         

    TOMAR ALIMENTOS

     

    X

           

    VESTIRSE

     

    X

         
     

    Puntos: 4

     

    Aparatos de ayuda

     

    ninguno (X) muletas ( ) Movilidad de miembros:

    andador ( )

    s. de ruedas (

    )

    bastón (

    ) otros (

    )

    Contracturas ( ) flacidez ( ) parálisis ( ) Fuerza muscular: conservada ( ) disminuida (X) Fatiga si (X) no ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado:

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    ACTIVIDAD CIRCULATORIA

    Pulso (

    ) irregular (

    )

    Pulso periférico

     

    pedio

    (

    )

    poplíteo (

    )

    0=AUSENCIA

    +1=DISMINUCIÓN NOTABLE +2= DISMINUCIÓN MODERADA +3= DISMINUCIÓN LEVE +4= PULSACIÓN NORMAL

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso ( ) irregular ( ) Pulso periférico

    Edema

    si ( ) no (X) localización…….

     

    +(0-0.65 cm.)

    ++(0.65-1.25 cm.)

    +++( 1.25- 2.50 cm.)

    Riesgo periférico

    Extremidad sup.: normal (X)

    cianosis (

    )

    fría (

    )

    Extremidad inf.: normal (X)

    cianosis (

    )

    fría (

    )

    Presencia de líneas invasivas: miembro superior izquierdo

    ACTIVIDAD RESPIRATORIA

    Respiración :

    regular (X)

    irregular ( )

    disnea (

    )

    cianosis (

    )

    fatiga ( X )

    otro

    ( ) gasometría:……………. Coment. Adic.:…….

    AYUDA RESPIRATORIA: oximetría……………….

    Traqueotomía no (X) si ( )

    Ayuda endotraqueal/VM …………………………….oximetría/ pulso:…………

    Perfusión tisular renal: hematuria ( x ) oliguria ( ) anuria ( )

    BUN…………creatinina 0.84 mg/dl P.T. Cerebral……………. Habla…….pupilas…………parálisis ( )

    P.T. Gastrointestinal……… Sonidos ( ) hipo ( ) náuseas (X)

    P.T. Cardiopulmonar……… P.T. periférica : palidez extrema ( )

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    DOMININIO 5: PERCEPCIÓN /COGNICIÓN

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA DOMININIO 5: PERCEPCIÓN /COGNICIÓN NIVEL DE CONCIENCIA : ESCALA DE

    NIVEL DE CONCIENCIA : ESCALA DE GLASGOW PUNTOS: 12

    APERTURA OCULAR

    RESPUESTA VERBAL

    RESPUESTA MOTORA

    ( ) 4 espontanea.

    (

    ) 5 orientado

    ( ) 6 obedece órdenes.

    (X )

    3 a la voz .

    ( X )

    4 confuso.

    (X) 5 localiza el dolor.

    (

    )

    2 al dolor.

    (

    ) 3 palabras

    (

    )

    4 se retira.

    (

    ) 1 no responde.

    inapropiadas.

    (

    (

    ) 3 flexión anormal.

     

    ) 2 sonidos

    (

    )

    2 ext. Anor.

    incomprensibles. 1 no responde.

    (

    )

    (

    )

    1 no responde

    Orientado: tiempo (X) espacio (X) persona (X)

    Lagunas mentales : frecuentes ( )

    espaciados (X )

    Alteración en el proceso del pensamiento : si (X )

    no ( )

    Alteraciones sensoriales:

    visuales (

    X) auditivas (

    )

    cenestésica ( )

    Gustativa (

    ) táctil (

    )

    olfatoria (

    )

    otro :……….

    COMUNICACIÓN:

    Alteración del habla ( X ) lenguaje (

    )

    Barreras:

    Nivel de conciencia

    (

    )

    Edad

    (

    )

    a. física

    (

    )

    Diferencia cultur.

    (

    )

    Medicamentos

    (

    )

    Autoestima

    (

    )

    b. psicológica

    (

    )

    alteración de la percepción

    (X )

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIÓN

    Concepto de si mismo:

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIÓN Concepto de si mismo: Sensación de

    Sensación de fracaso familia ( ) trabajo ( ) otro ( )

    Especifique:…………… tiempo:… ..

    Cuidado de su persona:

    Corporal: regular

    Vestimenta : adecuado

    Alimentación Rechaza el consumo de alimentos.

    Aceptación en la familia y comunidad:

    si

    (X)

    no (

    )

    Motivo …… ..

    Reacción frente a cirugías y enfermedades graves :

    Ansiedad (X)

    indiferencia ( )

    desesperanza ( ) rechazo ( ) Comentarios:…

    DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

    Estado civil: SOLTERO

    Profesión: OBRERO

    Con quien vive : solo ( ) con su familia (X) otros ( )

    Fuentes de apoyo : familia (X) amigos ( ) otros ( )

    Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:

    Desinterés ( ) negligencia ( ) desconocimiento (X)

    Cansancio (X) otros……

    Composición familiar:

    Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo ser ( )

    Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos: preocupación

    Conflictos familiares : no (X) si ( ) especifique………… ..

    Problemas : alcoholismo ( ) drogadicción ( ) pandillaje ( )motivo:…………

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    DOMINIO 8: SEXUALIDAD

    Problema de identidad sexual : no (X) si ( )

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA DOMINIO 8: SEXUALIDAD Problema de identidad sexual : no (

    Problemas de actividad sexual: no (X ) si ( ) especifique:

    Motivos de disfunción sexual : enfermedad biológica ( enfermedad psicológica ( ) otro ( )

    )………………

    ..

    edad

    (

    )

    DOMINIO 9:AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

    Cambio de vivienda familiar en los últimos años : no (X) si ( )

    VIOLENCIA SEXUAL no (X) si ( ) fecha :……… ..

    Conducta psicológica frente al hecho:……

    Comentarios:… ..

    Reacción frente a enfermedades y muerte :

    Preocupación (X) ansiedad (X) indiferencia ( ) temor (X)

    Deseperanza ( ) tristeza (X) negación ( ) otro ( )

    Comentarios:……….

    SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO:

    Normal (X) problemas ( )

    signos:

    palidez (X) brad. O taqui. ( )

    Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) manchas ( )

    otros:………….

    Lesiones medulares: no (X)

    si (

    )

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

    Religión: católica

    Restr. Religiosa:… ..

    Solicita visita de capellán:… ..

    comentarios:……

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religión: católica Restr. Religiosa:… .. Solicita

    Dificultad para tomar decisiones en: no presenta dificultad de descisiones.

    DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

    Estado de enfermedad: controlada si (X ) no ( )

    Herida quirúrgica: Si

    Estado de piel y mucosas :

    secas y pálidas

    Estado de inconciencia : no (X)

    si ( ) tiempo:…… ..

    Incapacidades: invalidez ( ) ceguera ( ) demencia ( )

    VIOLENCIA FAMILIAR física ( ) psicologica ( )

    Intento de suicidio : si (X ) no ( ) especifique:…… ..

    Dentición:……….

    Vías aéreas permeables: si (X) no ( ) secreciones (

    ) otros (

    )

    Alérgicos :látex ( ) otros (X) alimentos marinos.

    TERMORREGULACION: inefectiva ( ) motivo … hipertermia (X) hipotermia ( )

    DOMINIO 12: CONFORT

    Dolor /molestias no ( ) si (X) crónica (

    ) aguda (X )

    Especificar intensidad : punzante

    Tiempo y frecuencia : hace 3 dias

    Náuseas :

    no (

    )

    si (X)

     

    Fobias:

    no (

    )

    si ( X

    )

    motivos………… ..

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    Relación social y familiar: Adecuada

    DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

    DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES: normal (X)

    Desnutrición global : leve ( ) moderada ( ) severa (

    )

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Relación social y familiar: Adecuada DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

    Desnutrición crónica ( ) aguda ( ) crónica reaguda( )

    Riesgos nutricionales:……

    ..

    obesidad ( )

    DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: normal (X)

    Riesgo ( ) retrazo ( ) en:………… ..

    Motricidad: grueso ( ) fino (

    )

    Lenguaje ( ) coordinación (

    ) social (

    )

    Comentarios:…….

    FACTORES DE RIESGO nutricional (X) ceguera ( )

    Pobreza ( ) lesión cerebral ( ) enferm. Mental ( )

    NUTRICION

    IMC: 66 kg/ 1.75 cm = 21.55 (IMC NORMAL)

    Normal (X) desnutrido (

    ) obeso (

    )

    DESARROLLO

    Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:

    Anorexia ( ) fatiga (X) deshidratación (X ) enfer.: ( )

    Dificultad para razonar ( ) otros:……… ..

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    II.DIAGNOSTICO

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA II. DIAGNOSTICO  DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD CLASE

    DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD

    CÓDIGO: 00162

    Disposición para mejorar la gestión de la propia salud R/C manifestaciones de deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad.

    DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD

    CÓDIGO: 00078

    Gestión ineficaz de la propia salud R/C dificultades económicas E/P verbalización de dificultades con los tratamientos preescritos .

    DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 1: INGESTIÓN

    CÓDIGO: 00002

    Desequilibrio nutricional al: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para digerir los alimentos E/P incapacidad subjetiva para ingerir alimentos

    DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 5: HIDRATACION

    CÓDIGO: 00027

    Déficit de volumen de líquidos R/C perdida activa de volumen de líquidos E/P vómitos, sequedad de mucosas

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 1 : SUEÑO / REPOSO

     

    CÓDIGO: 00096

     

    Deprivación del sueño R/C malestar prolongado (físicos) E/P malestar y aumento de la sensibilidad del dolor.

    DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 1 : SUEÑO / REPOSO

     

    CÓDIGO : 00095

     

    Insomnio

    R/C

    malestar

    físico

    (dolor)

    E/P

    expresa

    dificultad

    para

    permanecer dormido

     

    DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 3: EQUILIBRIO DE LA ENERGIA

     

    CÓDIGO : 00093

     

    Fatiga R/C estados de enfermedad E/P cansancio ,somnolencia y aumento de quejas

    DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN CLASE 4: COGNICIÓN

     
    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA  DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 1 : SUEÑO

    CÓDIGO : 00126

    Conocimientos deficientes R/C poca familiaridad con los recursos para obtener información E/P seguimiento inexacto de las instrucciones.

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    DOMINIO 7: ROL/RELACIONES CLASE 1: ROLES DEL CUIDADOR

     

    CÓDIGO : 00062

     

    Riesgo de cansancio del rol del cuidador cuidar.

     

    R/C

    falta de experiencia para

    DOMINIO 7: ROL /RELACIONES CLASE 3: DESEMPEÑO DEL ROL

     

    CÓDIGO : 00055

     

    Desempeño ineficaz del rol R/C dolor E/P ansiedad

     

    DOMINIO

    9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS.

    CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO.

     

    CÓDIGO : 00146

     

    Ansiedad R/C

    cambio

    en

    el estado

    de

    salud

    E/P

    expresiones de

    preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales .

    DOMINIO

    9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS.

    CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

     

    CÓDIGO : 00148

     

    Temor

    R/C

    separación

    del

    sistema

    de

    soporte en una situación

    potencialmente estresante (hospitalización y estado de salud E/P informes

    de inquietud.

     

    DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN. CLASE 1: INFECCIÓN.

     
    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA  DOMINIO 7: ROL/RELACIONES CLASE 1: ROLES DEL CUIDADOR CÓDIGO

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CÓDIGO: 00004

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA CÓDIGO: 00004 Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.  DOMINIO

    Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.

    DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE 2 : LESIÓN FISICA

    CODIGO:00046

    Deterioro de la integridad cutánea R/C cambios en la turgencia ( proceso quirúrgico) E/P alteración de la superficie de la piel ( herida operatoria)

    DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE 6 : TERMORREGULACIÓN

    CÓDIGO : 00007

    Hipertermia R/C enfermedad E/P aumento de la temperatura corporal por encima de los límites normales.

    DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE 6 : TERMORREGULACIÓN

    CÓDIGO : 00008

    Termorregulación ineficaz R/C enfermedad E/P aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal y palidez moderada .

    DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1 : CONFORT FÍSICO

    CÓDIGO : 00133

    Dolor agudo R/C agentes lesivos (biológicos y físicos ) E/P irritabilidad e informes verbales de dolores

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1 : CONFORT FÍSICO

    CÓDIGO : 00134

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA  DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1 : CONFORT FÍSICO CÓDIGO

    Náuseas R/C irritación gástrica E/P sensación nauseosa

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA III. PLANEAMIENTO ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN RELACION AL RIESGO DE

    III. PLANEAMIENTO

    ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN RELACION AL RIESGO DE VIDA

    PRIORIDAD ALTA

    DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1 : CONFORT FÍSICO

    CÓDIGO : 00132

    Dolor agudo R/C agentes lesivos (biológicos y físicos ) E/P irritabilidad e informes verbales de dolores

    DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE 6 : TERMORREGULACIÓN

    CÓDIGO : 00007

    Hipertermia R/C enfermedad E/P aumento de la temperatura corporal por encima de los límites normales.

    DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE 6 : TERMORREGULACIÓN

    CÓDIGO : 00008

    Termorregulación ineficaz R/C enfermedad E/P aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal y palidez moderada .

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 5: HIDRATACION

    CÓDIGO: 00027

    Déficit de volumen de líquidos R/C perdida activa de volumen de líquidos E/P vómitos, sequedad de mucosas

    DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN. CLASE 1: INFECCIÓN.

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA  DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 5: HIDRATACION CÓDIGO: 00027 Déficit

    CÓDIGO: 00004

    Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.

    PRIORIDAD MEDIA

    DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE 2 : LESIÓN FISICA

    CODIGO:00046

    Deterioro de la integridad cutánea R/C cambios en la turgencia ( proceso quirúrgico) E/P alteración de la superficie de la piel ( herida operatoria)

    DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 1 : SUEÑO / REPOSO

    CÓDIGO: 00096

    Deprivación del sueño R/C malestar prolongado (físicos) E/P malestar y aumento de la sensibilidad del dolor.

    DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 1 : SUEÑO / REPOSO

    CÓDIGO : 00095

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    Insomnio

    R/C

    malestar

    físico

    permanecer dormido

    (dolor)

    E/P

    expresa

    dificultad

    para

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA Insomnio R/C malestar físico permanecer dormido (dolor) E/P expresa dificultad

    DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE 2 : LESIÓN FISICA

    CODIGO:00046

    Deterioro de la integridad cutánea R/C cambios en la turgencia ( proceso quirúrgico) E/P alteración de la superficie de la piel ( herida operatoria)

    PRIORIDAD BAJA

    DOMINIO

    9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS.

    CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO.

     

    CÓDIGO : 00146

     

    Ansiedad R/C

    cambio

    en

    el estado

    de

    salud

    E/P

    expresiones de

    preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales .

    DOMINIO

    9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS.

    CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

     

    CÓDIGO : 00148

     

    Temor

    R/C

    separación

    del

    sistema

    de

    soporte en una situación

    potencialmente estresante (hospitalización y estado de salud E/P informes de inquietud.

    DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 3: EQUILIBRIO DE LA ENERGIA

     

    CÓDIGO : 00093

    Fatiga R/C estados de enfermedad E/P cansancio ,somnolencia y aumento de quejas

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA  DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1 : CONFORT FÍSICO CÓDIGO

    DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1 : CONFORT FÍSICO

    CÓDIGO : 00134

    Náuseas R/C irritación gástrica E/P sensación nauseosa

    DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD

    CÓDIGO: 00162

    Disposición para mejorar la gestión de la propia salud R/C manifestaciones de deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad.

    DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD

    CÓDIGO: 00078

    Gestión ineficaz de la propia salud R/C dificultades económicas E/P verbalización de dificultades con los tratamientos preescritos .

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DATOS RELEVANTES O CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS CONFRONTACIÓN CON
    ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
    ANÁLISIS E
    INTERPRETACIÓN

    DATOS RELEVANTES O CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

    CONFRONTACIÓN CON MARCO TEÓRICO

    ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

     

    DATOS SUBJETIVOS:

    Incremento

    de

     

    la

    La bacterias

    y

    los

    virus

     

    Paciente refiere “siento

    temperatura

    interna

    del

    que

    causan infecciones

    mi cara caliente y tengo

    cuerpo.

    sobreviven bien a la temperatura normal del

    Elevación

    temporal

    de

    la

    cuerpo (98.6 ºF o 37ºC).

    frío”.

    temperatura

    homeostática

    a

    Una fiebre leve puede hacer

    DATOS OBJETIVOS:

    un nivel

    más

    alto

    más difícil su supervivencia.

    Temperatura de 38.4 °C.

    como respuesta

    inmunitaria a

    La fiebre también activa el

     

    algún agente externo.

     

    sistema inmunológico del su cuerpo.

     
           

    DATOS RELEVANTES O CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

    CONFRONTACIÓN CON MARCO TEÓRICO

    ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

     
     

    El dolor abdominal es una

       

    síntoma

    inespecífico

    de

    DATOS SUBJETIVOS:

    multitud de procesos que

    El dolor abdominal es un síntoma de la apendicitis

    Paciente refiere “mi

    si

    bien

    suele ser

    abdomen me duele”.

    originado

    por

    causas

    ya que el dolor se localiza

    intraabdominales,

    a nivel del hipocondrio

    DATOS OBJETIVOS:

    también

    puede

    ser

    izquierdo.

    Dolor abdominal.

    provocado por procesos

     
     

    extraabdominales

    o

    por

    enfermedades

     

    sistémicas.

     

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA DATOS RELEVANTES O CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS CONFRONTACIÓN CON MARCO TEÓRICO ANÁLISISmembranas mucosas. DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “me veo La palidez puede ser el La palidez es una de los resultado de una signos principales de un amarilla”. disminución en el riego alteración funcional o en DATOS OBJETIVOS: sanguíneo a la piel (frío, caso infección. de presencia de Palidez. desmayo, shock , hipoglucemia) o una reducción en el número de glóbulos rojos (anemia) . DATOS RELEVANTES O CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS CONFRONTACIÓN CON MARCO TEÓRICO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DATOS SUBJETIVOS: La ansiedad es una emoción propia del ser humano. Es necesaria Paciente refiere “me para su supervivencia Se debe a la incapacidad para poder sobrellevar al porque le indica cuando nuevo estado de salud .. quiero ir a mi casa, me preocupa estar aquí”. el peligro esta cerca. Puede nacer de DATOS OBJETIVOS: estímulos externos o Ansiedad. internos que habitan en su mundo interior como los malos recuerdos, traumas, carencias etc. INTERNADO INTEGRAL I " id="pdf-obj-54-6" src="pdf-obj-54-6.jpg">

    DATOS RELEVANTES O CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

    CONFRONTACIÓN CON MARCO TEÓRICO

     

    ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

     
     

    Es una pérdida anormal del color de la piel normal o de las membranas mucosas.

         

    DATOS SUBJETIVOS:

    Paciente refiere “me veo

    La

    palidez

    puede

    ser

    el

    La

    palidez es

    una

    de

    los

    resultado

     

    de

    una

    signos principales

    de

    un

    amarilla”.

    disminución

    en

    el

    riego

    alteración

    funcional

    o

    en

    DATOS OBJETIVOS:

    sanguíneo

    a

    la

    piel

    (frío,

    caso

    infección.

    de

    presencia

    de

    Palidez.

       
       

    o

    una

    reducción en el número de

       

    glóbulos rojos (anemia).

     
             

    DATOS RELEVANTES O CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

    CONFRONTACIÓN CON MARCO TEÓRICO

    ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

    DATOS SUBJETIVOS:

    La ansiedad es una emoción propia del ser humano. Es necesaria

       

    Paciente refiere “me

    para su supervivencia

    Se debe a la incapacidad para poder sobrellevar al

    porque le indica cuando

    nuevo estado de salud ..

    quiero ir a mi casa, me

     

    preocupa estar aquí”.

    el peligro esta cerca. Puede nacer de

    DATOS OBJETIVOS:

    estímulos externos o

    Ansiedad.

    internos que habitan en

     

    su mundo interior como los malos recuerdos, traumas, carencias etc.

           

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS INTERNADO INTEGRAL I
    PLAN DE CUIDADOS
    PLAN DE
    CUIDADOS

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA 25 – 03 – 13 M/T S Paciente refiere :
    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA 25 – 03 – 13 M/T S Paciente refiere :
     

    25 03 13

    M/T

    S
    S

    Paciente refiere : “Me duele la herida más cuando me muevo”

     

    Metoclopramida 1amp y tramal 100 gr ; genitales

    O
    O

    Paciente adulto joven

    de

    sexo

    simétricos ; extremidades

     

    maculino que sale de sala de operaciones post quirúrgico de Laparatomia Exploratoria + Apendisectomia + liberación de adherencia se encuentra en

    A
    A

    superiores e inferiores simétrico y conservado con grado de dependencia. -Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos

     

    AREG ,LOTEP ventilando espontáneamente al examen físico : Cabeza simétrica , normo encefálica fascie ; piel caliente y mucosas secas y pálidas , mascara facial del dolor ; cuello cilíndrico y móvil; tórax simétrico murmullo vesicular pasando por

    P
    P

    (apendicitis)E/P expresión verbal del dolor -Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P T° 38.4°c -Paciente disminuirá el dolor con apoyo de las intervenciones de enfermería.

     

    ACP ; abdomen blando doloroso a la palpación con gasa de H.O

    -Paciente evidenciara temperatura dentro de los valores normales T°= 37.5°c

    limpia y seca con dren con gasas húmedas , permanece con SNG a

    I
    I

    - Se valora el estado general del paciente

    gravedad, con escasa secreción

    -Se brinda apoyo emocional

    biliosa, y con sonda Foley

     

    -Se monitoriza funciones

    permeable en MSI permanece con fluidoterapia permeable de

    vitales :P/A = 110/70 mmHg. ,Tº = 38.4 °C., FC = 76 por

    ClNa 9% + meta

    minuto., FR= 17 por minuto.

             

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA - Se brinda comodidad y confort - Se aplica medios
    - Se brinda comodidad y confort - Se aplica medios físicos -Se retira cobertores - Se
    - Se brinda comodidad y confort
    -
    Se aplica medios físicos
    -Se retira cobertores
    -
    Se valora la Tº cada 20 min., Tº =
    37.8 °C.
    -
    Permanece
    en
    su
    unidad
    y
    E
    recibe visita de familiares
    -Paciente concilia sueño con
    fluido terapia permeable
    -Paciente recibe tratamiento de
    omeprazol de 40mg lento y
    diluido.
    -Descansa tranquilo y concilia
    sueño
    -Se verifica signos de alarma,
    permanece conciliando sueño.
    -Recibe tratamiento EV
    -Ciprofloxacino 200 mg
    -Metronidazol 500mg
    -Dimenhidrinato 50mg
    -Ketorolaco 30 mg
    Paciente queda tranquilo en su
    unidad afebril no osa con fluido
    terapia permeable.
    DIURESIS= 600
    SNG= 0+ 10 = 10 cc
    BH= (+)
    Marie B. Pardo Morales
    Interna de Enfermería UAP

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA 26 – 03 – 13 N S O Paciente refiere
     

    26 03 13

    N

    S
    S
    O
    O

    Paciente refiere : “Ya me quiero ir a mi casa , estoy bien

    Paciente adulto joven de sexo

    A
    A

    -Ansiedad R/C estado de

    salud E/P estancia hospitalaria

     

    masculino con Dx. Laparatomia Exploratoria + Apendisectomia + liberación de adherencia se encuentra en su unidad de

    P
    P

    -Paciente disminuirá ansiedad en el transcurso del turno con apoyo de las intervenciones de enfermería.

     

    cuidado , despierto , tranquilo , en posición semifowler, ventilando espontáneamente con un fiO 2 21%

    -Paciente evidenciara temperatura dentro de los valores normales T°= 37.5°c

    presenta acceso venoso periférico en MSI para tratamiento. Al examen

    - Se valora el estado general del paciente

    físico : Cabeza simétrica , normo

    -Se brinda apoyo emocional

    encefálica fascie: semihidratada ,

    -Se monitoriza funciones

    piel tibia al tacto

    , cuello móvil ,

    vitales :P/A = 110/70 mmHg.

    no se palpa adenopatías , torax

    ,Tº = 38.4 °C., FC = 76 por

     
    I
    I

    minuto., FR= 17 por minuto.

    simétrico

    murmullo

    vesicular

    pasando por ACP , abdomen

    -Se evalúa estado general del paciente

    blando

    con

    ligero

    dolor

    a

    la

     

    palpación , presenta H.O

    -Se controla funciones vitales :T°= 37.5°c FR= 20x´

    expuesta

    limpia

    y

    seca

    ,

    se

    FC= 40 x´

    P/A= 120/ 80

    evidencia DPR cubierto con gasa.

    mmHg

    Genitales usuario de pañal tono y

    -Se brinda comodidad y

    fuerza

    muscular

    disminuido

    confort

    grado de dependencia II.

    -Paciente tolera dieta indicada.

    -Se administra tratamiento según

     
     
             

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA indicación médica: Clonazepam 200mg V.O -Dr. Contrera pasa visita médica
    indicación médica: Clonazepam 200mg V.O -Dr. Contrera pasa visita médica y deja indicaciones -Paciente descansa en
    indicación médica: Clonazepam
    200mg V.O
    -Dr. Contrera pasa visita médica y
    deja indicaciones
    -Paciente descansa en su unidad de
    cuidado tranquilo
    -Paciente tolera dieta indicada
    -Se administra tratamiento médico
    indicado: Clindamicina 600mg EV
    -Paciente recibe visita de familiares
    - Paciente descansa en su unidad de
    cuidado tranquilo
    -Se administra tratamiento médico
    según indicación medica :
    ciprofloxacino 200mg EV
    Paciente queda tranquilo en su
    E
    unidad no osa
    , lotep , areg con
    fluido terapia permeable en
    compañía de su familiar.
    Marie B. Pardo Morales
    Interna de Enfermería UAP

    CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA IV. EVALUACIÓN OBJETIVOS RESPUESTA DEL META, DIAGNOSTICO PACIENTE DIFICULTADES DOMINIO

    IV.

    EVALUACIÓN

     

    OBJETIVOS

    RESPUESTA DEL

    META,

     

    DIAGNOSTICO

     

    PACIENTE

    DIFICULTADES

    DOMINIO

    12:

           

    CONFORT

     

    OBJETIVO

    OBJETIVO

    CLASE

    1

    :

    GENERAL

    PARCIALMENTE

    CONFORT FÍSICO

    Paciente

    ALCANZADO :

    El paciente

    CÓDIGO : 00133

    disminuirá el dolor

    90%

    seguirá

    Dolor

    agudo

    R/C

    con la

    Paciente disminuyó

    presentando

    agente

    lesivo

    intervención

    el dolor levemente

    dolor, aunque se

    biológico

    oportuna del

    con la intervención

    modificara su

    (apendicitis)

     

    E/P

    equipo

    oportuna del equipo

    intensidad .al

    irritabilidad

    e

    multidisciplinario

    multidisciplinario en

    transcurrir los

    informes verbales de

    en salud durante

    salud durante su

    días de post

    dolores.

    su estancia

    estancia

    operado

     

    hospitalaria.

    hospitalaria.

     
           
     

    RESPUESTA DEL

     

    META,

     

    DIAGNOSTICO

     

    OBJETIVOS

    PACIENTE

    DIFICULTADES

     

    DOMINIO

     

    11:

             

    SEGURIDAD

     

    OBJETIVO

    OBJETIVO

     

    /PROTECCIÓN

    GENERAL

    GENERAL

    CLASE

    6

    :

    Paciente disminuirá

    ALCANZADO :

    TERMORREGULACIÓN CÓDIGO : 00007

    la temperatura corporal dentro de

    100%

    Paciente disminuyó

    Todas las intervenciones de

    Hipertermia

     

    R/C

    los valores

    la temperatura

    los profesionales

    enfermedad E/P aumento

    normales con la

    corporal dentro de

    en salud fueron

    de

    la

    temperatura

    intervención del

    los valores normales

    óptimas para lograr

    corporal por encima de los límites normales.

    equipo multidisciplinario en salud en dos

    con la intervención del equipo multidisciplinario en

    que disminuya la temperatura corporal .

     

    horas.

    salud

    en

    las dos

       

    horas programadas.

               
    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA OBJETIVOS DIAGNOSTICO RESPUESTA DEL PACIENTE META, DIFICULTADES DOMINIO 11: OBJETIVO
    CASO CLINICO – SERVICIO DE CIRUGIA
    OBJETIVOS
    DIAGNOSTICO
    RESPUESTA
    DEL PACIENTE
    META,
    DIFICULTADES
    DOMINIO 11:
    OBJETIVO
    SEGURIDAD/PRO
    TECCIÓN.
    CLASE 1:
    GENERAL
    INFECCIÓN.
    CÓDIGO: 00004
    Riesgo de
    infección R/C
    enfermedad
    crónica y
    procedimientos
    invasivos.
    Paciente no
    presentara signos
    de infección con
    ntervención
    oportuna del equipo
    multidisciplinario en
    OBJETIVO
    GENERAL
    PARCIALMENTE
    ALCANZADO :
    85%
    Paciente no
    presenta signos
    de infección por
    procedimientos
    salud durante su
    estancia
    hospitalaria.
    invasivos con
    intervención
    oportuna del
    equipo
    multidisciplinario
    en salud durante
    su estancia
    hospitalaria.
    La continuidad del
    tratamiento debe
    ser eficiente ya que
    se podría complicar
    y ocasionar una
    infección aun
    mayor, logrando así
    una IRA, con
    respecto al riesgo
    de infección por los
    procedimientos
    invasivos no hay
    presencia de estos
    riesgos ya que las
    intervenciones
    fueron de óptimas
    durante su estancia
    hospitalaria.
     

    OBJETIVOS

    RESPUESTA DEL

    META,

    DIAGNOSTICO

    PACIENTE

    DIFICULTADES

     

    DOMINIO

    9:

           

    AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS. CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO. CÓDIGO : 00146

    en el estado de salud E/P

    OBJETIVO GENERAL

    El apoyo emocional es muy importante , para que la paciente pueda colaborar y así poder obtener mejores resultados

    Ansiedad R/C cambio

    Paciente no presentará ansiedad

    OBJETIVO GENERAL ALCANZADO : 100%

    Paciente no presentó

    en los procedimientos establecidos para su

    expresiones

    de

    con apoyo del equipo

    ansiedad con apoyo del

    recuperación mas

    preocupaciones debidas a cambios en aconte-

    multidisciplinario en salud durante su

    equipo multidisciplinario en salud durante su

    rápida. No hubo ninguna