Divisin de Atencin Primaria

Adherencia: un problema prioritario en salud

Santiago, febrero de 2001

Organizacin y produccin Juan Pablo Jacobs Castedo, Lic. Psicologa Silvia Reyes Crespo, Lic. Psicologa

Supervisin: Mara Graciela Muoz, Psicloga Asesora Departamentos de Modelo de Atencin Divisin de Atencin Primara Ministerio de Salud

ndice
ndice ................................................................................... 3 I. Introduccin ......................................................................... 6 II Consideraciones preliminares ...................................................... 8 2.1. Medicin de la adherencia problemas y limitaciones ......................... 8 2.2. Evaluando la adherencia...................................................... 10 2.2.1. Medidas indirectas....................................................... 10 2.2.2. Autoreporte del paciente ................................................ 10 2.2.3. Entrevistas cara a cara con el paciente................................ 11 III.- Factores que afectan la adherencia y la no adherencia .................... 12 3.1. Factores relacionados con el paciente ...................................... 14 3.1.1. Creencias del paciente ................................................... 14 3.1.2. Depresin y estados angustiosos ........................................ 15 3.1.3. Soporte Social ........................................................... 16 3.1.4. Estado de salud y efectos asociados ................................... 16 3.1.5. Otras situaciones asociadas a la desercin ............................ 17 3.1.6. Rasgos de personalidad comunes a pacientes no adherentes .......... 18 3.2. Factores relacionados con los tratantes (equipo de salud) ................ 21 3.2.1. Falta de conocimiento, habilidades o tiempo ......................... 21 3.2.2. Relacin entre el equipo de salud y el paciente ....................... 22 3.3. Factores asociados a la enfermedad y al tratamiento ..................... 24 3.3.1. Complejidad del tratamiento ............................................ 24 3.3.2. Caractersticas de la enfermedad ...................................... 24 3.4. Factores contextuales ....................................................... 25 3.4.1. Prctica Clnica........................................................... 25 3.4.2. Estructura asistencial ................................................... 25

3.4.3. Situaciones de vida ...................................................... 26 IV Estrategias para mejorar la adherencia ........................................ 27 4.1. Estrategias centradas en el paciente ....................................... 27 4.1.1. Individualizacin del tratamiento de acuerdo a las caractersticas del paciente........................................................................... 27 4.1.2. Uso de claves y recordatorios .......................................... 28 4.1.3. Establecimiento de un tiempo y contexto de la toma de medicamentos y cumplimiento de las tareas asignadas ........................................ 28 4.1.4. Planes de afrontamiento de contingencias .............................. 29 4.1.5. Educacin al paciente ................................................... 30 4.1.6. Proveyendo soporte social .............................................. 30 4.2. Estrategias enfocadas en el equipo de salud ............................... 31 4.2.1. Establecimiento de una relacin abierta y respetuosa ................ 31 4.2.2. Educacin del equipo de salud ........................................... 32 4.2.3. Establecimiento de controles ............................................ 33 4.2.4. Derivacin a otros centros asistenciales ............................... 34 4.3. Estrategias enfocadas de acuerdo al tipo de enfermedad y tratamiento 34 4.3.1. Estrategias focalizadas en la enfermedad ............................. 35 4.3.2. Estrategias focalizadas en el tratamiento ............................. 35 4.4. Estrategias enfocadas en aspectos contextuales........................... 36 V. Factores que disminuyen la adherencia y estrategias recomendadas para su

modificacin .......................................................................... 37 5.1. Factores y estrategias relacionadas con el paciente ...................... 37 5.2. Factores o estrategias relacionadas con el equipo de salud ............... 38

Factores ............................................................................ 38
5.3. Factores o estrategias relacionadas con la enfermedad y la medicacin . 38 5.4. Factores o estrategias relacionadas con el contexto del programa asistencial .......................................................................... 39 4

VI. Bibliografa ...................................................................... 40

I. Introduccin
El presente es un documento de trabajo elaborado sobre la base de estudios desarrollados por el Departamento de Salud del Estado de Washington, las Escuelas de Psicologa de las Universidades Catlica del Norte y Chile, adems de reflexiones realizadas por profesionales de la Divisin de Atencin Primara del Ministerio de Salud, y el Departamento de Farmacia.

Se tratar de dar una definicin actualizada de acuerdo a las discusiones e investigaciones modernas, de un concepto tan importante en la dinmica de continuar una indicacin determinada en un tratamiento especfico: la adherencia.

Se tomaran en cuenta las siguientes dimensiones:

1. Definicin de la adherencia. 2. Consideraciones en la medicin. 3. Caractersticas de la adherencia. 4. Caractersticas de la no adherencia. 5. Estrategias para mejorar la adherencia en los tratamientos (tanto farmacolgicos como de otra naturaleza).

Para efectos de una mejor comprensin, se utilizaran diagramas y tablas que permitan exponer de forma clara algunos procesos que intervienen de forma activa en el proceso de adherencia y no adherencia en un tratamiento determinado.

La ltima seccin del documento, resume los principales obstculos que comnmente pueden encontrarse en el intento de lograr la adherencia a un tratamiento determinado, individualizando tres mbitos de accin: la persona, el equipo de salud, junto a factores contextuales. En cada uno de ellos se indican recomendaciones para su efectiva intervencin.

II Consideraciones preliminares
Si bien en la comunidad cientfica internacional no es posible encontrar criterios aunados al momento de definir la adherencia, si se han llegado a algunos consensos1 importantes respecto a elementos distintivos para que un tratamiento determinado sea eficiente:

1. La integracin de la adherencia como concepto importante en todos los niveles de un sistema de servicios (consultorios, clnicas, consulta particular, etc). 2. La coordinacin de los servicios por los mltiples involucrados en el proceso (recepcin de los pacientes, registro, controles, etc). 3. La utilizacin de una aproximacin que considere las caractersticas nicas de cada paciente. 4. La provisin de educacin al paciente. 5. El desarrollo de una relacin abierta e interactiva entre el paciente y las personas que lo atendern. 6. La creacin de sistemas efectivos de altas y apoyo posterior a los pacientes.

2.1. Medicin de la adherencia problemas y limitaciones

Uno de los problemas ms comunes al momento de tratar de medir la adherencia se refiere a los distintos trminos que se utilizan para determinar la habilidad del paciente de seguir un plan de tratamiento . Si bien no existe un criterio unificador al respecto, el concepto de adherencia es de uso frecuente.
1

HAPDEU, Washington Deparment of Health, N07236 Amendment N 2, octubre de 1998.

Adherencia2 podra definirse como:

1.

Una implicacin entre un paciente determinado y la persona que realiza una intervencin con l.

2.

Implica adems una bsqueda conjunta de las mejores

soluciones para una patologa determinada (frmacos, psicoterapia,

etc) y un plan comprensivo y participativo entre las partes

involucradas (paciente y tratante).

Algunas investigaciones indican que la gran mayora de los pacientes crnicos no adhieren al tratamiento farmacolgico tradicional (Swanson, Chesney, 1998)3.

Un problema adicional al tratar de definir la adherencia es la falta de test especficos validados para ello. Los indicadores biolgicos estndares utilizados por ejemplo, para controlar la carga viral en pacientes VIH positivos a los que se les realiza tratamiento farmacolgico, no son concluyentes4, ya que fluctuaciones entre dadas las diferencias individuales, costumbres nutricionales, pueden arrojar informacin de que un paciente es adherente cuando en la realidad no lo es. De hecho se determin que cerca del 40% de los pacientes intervenidos en tratamiento farmacolgico contra el VIH mantienen caractersticas individuales

Se hace la distincin entre adherencia y adhesividad, adhesividad estara dado por la presencia de un tercero que

favorece que la persona contine un tratamiento determinado, por ejemplo, un familiar afectivamente significativo, un equipo de salud motivador, frmacos adecuados, etc.
3

Adherence effectiveness of protease inhibitors in clinical practice, Journal of Clinical Epidemiology, 50 (4) 385 -

391, 1998.
4

HAPDEU, Washington Deparment of Health, N07236 Amendment N 2, octubre de 1998.

que hacen indetectable la carga viral como nico predictor de la falla o xito del tratamiento (Eldred et al., 1998).

2.2. Evaluando la adherencia

Como se ha mencionado, la medicin de la adherencia a tratamientos en los cuales existe prescripcin de frmacos, a travs, de pruebas biolgicas presenta algunas limitaciones, por ello se deben combinar varios tipos de instrumentos.

2.2.1. Medidas indirectas

Un medio efectivo es el contador de pastillas, sin embargo, este no precisa si la pastilla se toma en el horario y la forma apropiada o las condiciones en las que el paciente se toma las pastillas.

2.2.2. Autoreporte del paciente

El reporte personal del paciente posee ventajas y desventajas, algunas de ellas seran:

El paciente puede entregar informacin falsa con la finalidad de agradar al tratante.

Adems los autoreportes implican el uso de tiempo y capacidades que las personas al momento de tomar los medicamentos necesariamente no poseen.

El aspecto positivo de la aplicacin de los autoreportes esta en que es uno de los escasos mtodos para medir aspectos ligados a la conducta no adherente, y cmo estos son factibles de intervenir. 10

2.2.3. Entrevistas cara a cara con el paciente

Algunas consideraciones que deben tomarse en cuenta al momento de implementar este tipo de instrumento son:

Permite acceder a gran cantidad de informacin cualitativa relevante del paciente.

La forma en la cual se formulan las preguntas juega un rol determinante en la calidad de la informacin recibida (raport).

Un ejemplo de preguntas apropiadas sera: a veces tenemos

dificultades para tomar los medicamentos exactamente ala hora indicada, Cuntas dosis no ha podido tomar en las ultimas 24 horas?; o Usted no pudo tomar alguno de sus medicamentos en la ltima semana?5.

Se ha descubierto que aquellas preguntas que elicitan que el paciente responda si a conductas no adherentes los pacientes tienden a contestarlas de forma negativa, es decir, no entregar la informacin verdadera6.

5 6

Chesney, 1997 Morisky, 1986 11

III.- Factores que afectan la adherencia y la no adherencia

Se ha llegado al consentimiento de que existen factores que determinan las conductas adherentes y las no adherentes7, cada uno de ellos contiene mltiples variables, en trminos generales pueden resumirse en el siguiente cuadro:

NIHOAR, 1997 12

Todos estos factores juegan un rol importante en fomentar o decrecer la adherencia de una persona a un tratamiento determinado. La interviene cada uno, es particular de cada persona. medida en que

Antes de identificar factores generales, es importante revisar algunos patrones generales sobre adherencia:

Las caractersticas sociodemogrficas de los pacientes, como raza, clase social, edad, ocupacin, nivel de educacin, sexo, no estn relacionadas con la adherencia8.

De forma adicional, para la mayora de los individuos en tratamientos farmacolgicos, la adherencia falla en los siguientes patrones

generales: no existe 100% de adherencia, los pacientes que son considerados moderadamente adherentes son aquellos que toman entre el 77% y el 99% de las dosis; cerca de un 30% del total de los pacientes son moderadamente adherentes, cerca de un 60% deja de tomar las dosis prescritas9.

8 9

Williams, et al., 1997; Cramer, 1998. Flexner, 1998. 13

3.1. Factores relacionados con el paciente

3.1.1. Creencias del paciente

Las aproximaciones socio conductuales dicen relacin con los sistemas de creencias de los pacientes, por ejemplo, el Modelo de Creencias de Salud, brinda una nueva forma de explorar las motivaciones y conductas de los pacientes10.

Algunos de los resultados ms significativos son:

Las creencias que el paciente desarrolla a lo largo de su propia experiencia, juegan un ron determinante al momento de poseer las habilidades y decisin de seguir un tratamiento de forma adecuada.

Los pacientes que creen en la efectividad del tratamiento son ms adherentes que aquellos que son escpticos al mismo.

De forma adicional, aquellos pacientes que creen que poseen la capacidad de tomar los medicamentos y seguir los tratamientos de forma adecuada son ms adherentes (alto sentimiento de

autoeficacia). Si el paciente entiende el propsito del tratamiento que l va a tomar, existe una mayor tendencia a la adhesividad.

10

Smith et al., 1997

14

La creencia de los pacientes que los medicamentos no son necesarios o el tratamiento es inadecuado, influyen en gran medida en las conductas no adherentes detectadas11.

3.1.2. Depresin y estados angustiosos

Algunos investigadores opinan que no existe diferencia significativa en trminos de adherencia en individuos que tienen desordenes mentales o fsicos, sin embargo otros autores han constatado el efecto perjudicial de la depresin y problemas psicolgicos en las personas12 13.

Algunos pacientes con diagnsticos psiquitricos tienden a tener mas problemas de adherencia (demencia, depresin, desordenes de

personalidad, paranoia, deficiencia mental).

En lo que respecta a la depresin especficamente se ha concluido que el animo depresivo es una de las variables que predice la no adherencia14.

Los problemas psicolgicos y la tensin emocional , an cuando no exista un diagnstico, aparecen como uno de los factores que lesionan la capacidad de los pacientes para adherir a tratamientos complejos. Para algunas personas, por ejemplo, la gran cantidad de pastillas o un rgimen alimentario estricto es un recuerdo constante de su estado de

11 12 13

NIHOAR, 1997 Cramer, Rosemheck, 1998 Treisman, 1997; Anderson, 1982; Chesney, 1997a Chesney, 1997a

14

15

enfermas/os, estas personas son ms propensas a dejar de tomar los

medicamentos o seguir las instrucciones del tratamiento.

Otro efecto importante de los conflictos psicolgicos, son la desmotivacin, la dificultad de recordar tareas o asignaciones, y problemas de concentracin, entre otros, todos afectan la adherencia de forma directa.

3.1.3. Soporte Social

Una relacin estable y una red social de apoyo afectan de forma positiva en la adherencia de las personas. Aquellos sujetos que tienen otros significativos en sus vidas, que les proveen de soporte emocional, cognitivo y social, son ms adherentes15.

De forma adicional aquellas personas que viven en zonas rurales o aisladas ven en algunas ocasiones mas limitadas la posibilidad de apoyo social, lo cual interfiere de forma adversa en sus habilidades de adherir a un tratamiento determinado.

3.1.4. Estado de salud y efectos asociados

El estado de salud general de las personas y las experiencias asociadas, son algunas de las variables ms importantes en el logro de habilidades para una adecuada adherencia.

15

Williams, 1997

16

Los

pacientes

que

padecen

enfermedades

crnicas

que

no

experimentan sntomas o tienen una sensacin subjetiva de bienestar, dejan de tomar sus medicamentos porque creen que ya no los necesitan16. Contrariamente, las personas que se sienten enfermas, tienen la sensacin de estar peor, o tienen efectos asociados a la enfermedad que les son adversos, tienden a ser ms adherentes. Si el tratamiento les hace sentir peor que la enfermedad, las personas pierden el inters de continuar con la medicacin. Este aspecto es importante de detectar a tiempo, para modificar las creencias del paciente que provocan conductas no adherentes finalmente.

3.1.5. Otras situaciones asociadas a la desercin

Algunos comportamientos17 representan un componente adicional en las habilidades de los pacientes para mantener un tratamiento determinado:

El uso de alcohol y adhesin al tratamiento.

drogas afecta de forma negativa la

Las personas que estn ocupadas o trabajando, aquellos que tengan problemas al interior de sus familias, las que estn de vacaciones o viajando, poseen mayor tendencia a no ser adherentes.

16 17

Treisman, 1997 Eldred, 1997

17

3.1.6. Rasgos de personalidad comunes a pacientes no adherentes

La investigacin desarrollada por Gordillo y Faras, el ao 1999 determin rasgos de personalidad comunes en personas con trastornos emocionales que presentan desercin al tratamiento. Se aplic el 16PF de Cattell en pacientes con alta mejorada y alta no mejorada18, usuarios de consultorios de atencin primara de la ciudad de Antofagasta.

Algunos de los resultados ilustrativos de dicha investigacin indican:

Factor I Harria Premsia: Los sujetos pertenecientes al

grupo 1 (alta mejorada) se caracterizan por ser dependientes, impresionables, dejndose afectar por los sentimientos, idealistas, soadores, solcitos de atencin y ayuda, impacientes y que tienden a frenar la accin con tareas intiles e idealistas.

Factor M Praxernia Autia: Los pacientes desertores se

caracterizan por ser prcticos, cuidadosos, convencionales, regulados por lo externo, formales y correctos, preocupados por los detalles; mientras que los sujetos pertenecientes al grupo 1 dependiendo de la situacin pueden ser prcticos, cuidadosos, convencionales, regulados por lo externo, formales y correctos, preocupados por los detalles, o bien pueden ser imaginativos, centrados en sus necesidades ntimas,

18

La muestra constituida por los pacientes con alta mejorada equivale al total de altas registradas en los seis consultorios de Antofagasta durante el ao 1999, por lo cual en ellas no se utiliz tcnica probalstica alguna. Con el objetivo de tener muestras homlogas entre s, el tamao de la muestra de pacientes con alta no mejorada se determin en funcin de la muestra de pacientes con alta mejorada. Sin embargo en esta segunda muestra se seleccionaron aleatoriamente los pacientes desertores considerando su edad, sexo y nivel socioeconmico.

18

abstrados, despreocupados por lo prctico, poco convencionales, tendientes al individualismo.

Factor O Adecuacin

Imperturbable

Tendencia

ala

Culpabilidad: Los pacientes desertores dependiendo de la situacin

pueden caracterizarse por ser apacibles, seguros de s mismo, serenos, con estado de nimo estables, maduros, pudiendo ser inflexibles; o bien pueden ser aprehensivos, preocupados, depresivos, pudiendo manifestar en situaciones problemticas ansiedad infantil.

Factor Q3 Baja Integracin Mucho Control de su Autoimagen: Los pacientes desertores presentan una baja integracin
de la Autoimagen, por lo tanto son autoconflictivos, despreocupados del protocolo y orientados por las propias necesidades.

Factores Poca

Q1 Conservadurismo Radicalismo y controlada Mucha

QIII

socializacin

Socializacin

controlada: A pesar de que estos factores evidenciaban diferencias

significativas entre los puntajes obtenidos ( = 0,05), la aplicacin de la diferencia de proporciones no estableci diferencia significativa alguna en las tres categoras.

De las conclusiones del citado estudio, pueden destacarse:

Los modelos de prevencin e intervencin en general, deben orientarse en la familia, y no enfocarlos nicamente a la persona que demanda la atencin, sino ms bien a todas las situaciones que la rodean en un momento determinado, es decir sensibles a sus necesidades. La 19

familia influye crucialmente en la personalidad de los hijos ya que los mismos juicios de los padres se plasman en ella.

Puede

establecerse

que

los

pacientes

desertores

al

caracterizarse por su practicidad (Praxernia) buscan la manera ms adecuada de salida o resolucin a sus problemas en la realidad prxima. Puesto que la psicoterapia cualesquiera sea su orientacin requiere de un compromiso y de una inversin de tiempo prolongado, hace que exista un choque con la practicidad de los pacientes desertores, ya que pueden considerarla como una prdida de tiempo al no centrarse en sus necesidades ntimas y al no apreciarse resultado ptimos y concretos a corto plazo.

A su vez los pacientes desertores se caracterizan ya sea por la apacibilidad, la seguridad en s mismo, la serenidad y frecuentemente aprehensivos, por la inflexibilidad, depresivos, o bien pueden manifestar ser en

preocupados,

pudiendo

situaciones problemticas ansiedad infantil. Cattell seala que el rasgo O se presenta como rasgo dinmico relacionado con las motivaciones e intereses por ciertas meta, los pacientes en general, as como los profesionales de esta rea aprecian la psicoterapia como un proceso bastante extenso que implica un costo de tiempo, no obstante los pacientes desertores pueden actuar de manera apacible o expectante, y pudiese ser que la incertidumbre que toda la psicoterapia conlleva en si relacionada con las expectativas que toda persona tiene en ella generen en pacientes desertores la manifestacin inadecuada del rasgo del cual son portadores, actuando inadecuadamente puesto que no es fcil definir para ellos sus metas para el tratamiento. Como la psicoterapia no 20

es un proceso esttico ni breve, no es fcil a veces predecir la conducta de un individuo y puede que se relacione con una dbil delimitacin y definicin de las metas por parte del terapeuta y el paciente.

Los despreocupados

pacientes de

desertores

son

autoconflictivos, por sus propias

protocolo,

orientados

necesidades, plantendose en este rasgo la necesidad de que la psicoterapia sea flexible y dinmica . El hacer terapia no debe estar basada en el marco terico o cuerpo de conocimientos al cual determinado terapeuta se adscribe, sino que ms bien debe centrarse en la persona, para lo cual es necesario tener un perfil de la misma, aunque existan diversas modalidades de psicoterapia cada una regidas por un marco terico determinado, estas variarn en funcin de la persona con el fin de adecuarse a ella.

3.2. Factores relacionados con los tratantes (equipo de salud)

3.2.1. Falta de conocimiento, habilidades o tiempo

Algunos de los integrantes del equipo de salud no poseen las habilidades, el conocimiento, o el tiempo para implementar intervenciones que ayuden a que sus pacientes sean adhesivos. Tambin existe falta de entrenamiento necesario para asesor a los pacientes de modo que estos sean ms adherentes.

En el caso de algunas subpoblaciones de pacientes como personas sin hogar, enfermos mentales, drogadictos y/o alcohlicos, se requieren 21

entrenamiento y conocimientos especiales para lograr una mayor adherencia (es estas categoras tambin existen problemas de formacin a nivel de los equipos de salud).

Invertir

tiempo

para

que los

pacientes

adquieran

conductas

adherentes es un componente crucial en la estrategia de lograr una adecuada adherencia, esta ultima variable es importante de forma especial en pacientes que estn expuestos a mltiples estresores19.

3.2.2. Relacin entre el equipo de salud y el paciente

Se ha establecido que la relacin entre los pacientes y el equipo

de salud, es el factor ms importante al momento de lograr conductas adherentes.

Una relacin considerada como apropiada, debera tener las siguientes caractersticas:

Ser una relacin de largo plazo. Ser una relacin consistente. Ser una relacin abierta y amigable. Existir inters genuino y empata. Debe haber respeto y honestidad entre ambos.

La forma cmo estas variables se manifiestan conductualmente20 incluyen las siguientes dimensiones:
19

Molaghan, 1997 Ickovics, 1997

20

22

 El paciente tiene tanto control como el clnico en el cuidado. Existe expresin de afecto entre el clnico y el paciente. Incremento de informacin compartidas entre el clnico y el paciente. La atmsfera es adecuada para que el paciente pueda decirle la verdad al clnico. El establecimientos de formas de control peridicos por parte del clnico. La comprensin del clnico de cmo los aspectos culturales y religiosos del paciente pueden influenciar en su adherencia al tratamiento.

Una de las dimensiones ms importantes esta conformada por la calidad de la comunicacin entre el paciente y el equipo de salud (de forma especial el tratante directo), los pacientes ms adherentes perciben que tienen una comunicacin fluida y confiada con sus tratantes.

23

3.3.

Factores

asociados

la

enfermedad

al

tratamiento
3.3.1. Complejidad del tratamiento

La complejidad del tratamiento tiene un impacto directo en como los pacientes son hbiles para implementar conductas que produzcan que el tratamiento sea consistente y efectivo.

Gran cantidad de medicamentos, dosis frecuentes, restricciones dietarias, duracin del tratamiento demasiado largo, muchos efectos

secundarios, varias formas de administracin, etc, afectan la adherencia.

3.3.2. Caractersticas de la enfermedad

Las caractersticas de las enfermedades21 tambin determinan la habilidad de las personas para comenzar y mantener un tratamiento. El Modelo de Creencias en Salud identifica las percepciones individuales susceptibles de ser influenciados por las enfermedades como un factor importante en las habilidades de cambiar conductas relacionadas enfermedad. a la

21

Chesney, 1997

24

3.4. Factores contextuales

3.4.1. Prctica Clnica

Los factores contextuales se focalizan primeramente en las barreras en los niveles macro que afectan la posibilidad de adquirir conductas adherentes. Mdicos, clnicos, y otras personas del equipo de salud, han examinado las circunstancias, que de forma inadvertida, afectan las habilidades de los pacientes para mantenerse adherentes, algunas incluyen:

La proximidad de las casas o trabajos de los pacientes. Gastos de viajes. Distanciamiento entre el momento de fijar la

intervencin y la concretizacin de la misma. Insuficientes horas. Perdida de servicios. Privacidad deficiente. El tener nios al cuidado de los pacientes.

3.4.2. Estructura asistencial

Contingencias como: pobre acceso a las redes asistenciales o a los medicamentos, falta de drogas disponibles, medicamentos y sistema asistencial inadecuados, afectan la adherencia. Los pacientes que no estn cubiertos por los servicios pblicos, o de estratos socioeconmicos bajos,

25

son los ms afectados por estos aspectos, que aquellos pacientes que estn cubiertos por algn sistema asistencial.

Los problemas financieros de los pacientes producidos por aquellos mbitos en los que el sistema asistencial no los cubre (falta de medicinas, exmenes, etc) es otro factor importante en la conducta adherente.

3.4.3. Situaciones de vida

Algunos pacientes que tienen mas posibilidades de no desarrollar conductas adherentes, debido a situaciones contextuales, recodando algunas de ellas:

Las personas que no poseen un lugar fijo para vivir. Las personas que estn pasando por dificultades econmicas.

Problemas en las posibilidades de acceder a comida, ropa, y otras necesidades de primer orden.

Es importante agregar que el equipo de salud juega un rol primordial en proveer informacin sobre programas de atencin integral a los

pacientes de estratos bajos, promoviendo todo ello a la adherencia de los mismos.

26

IV Estrategias para mejorar la adherencia

4.1. Estrategias centradas en el paciente

4.1.1. Individualizacin del tratamiento de acuerdo a las

caractersticas del paciente

Quizs la estrategia que mejor resultados tiene, es individualizar el programa de intervencin a la forma de vida de los pacientes22.

Algunas consideraciones importantes al respecto son:

La persona tratante debe trabajar con el paciente en todas aquellas variables que pueden interferir la adherencia, deben identificarse las barreras, y desarrollar vas en conjunto para suplirlas.

Si el paciente no prioriza el tratamiento como indispensable, debe tratar de buscarse un sistema alternativo hasta que la persona determine que esta preparada para el tratamiento.

22

Staff, 1998

27

4.1.2. Uso de claves y recordatorios

El uso de claves y recordatorios es a veces una de las primeras estrategias que se utiliza al comenzar un tratamiento.

Se debe tratar de identificar las actividades que el paciente realiza de forma regular y frecuente, y cmo puede el paciente tomar los medicamentos o seguir una indicacin determinada al momento de realizarlas (por ejemplo cada vez que va a ver televisin, hacer ejercicios, cuando va al bao en las maanas, etc).

Algunas de las formas de utilizar recordatorios pueden ser:

Utilizar alarmas y relojes. Poner los frascos de medicamentos en lugares visibles. Pedir a un amigo o miembro del equipo de salud que llame de forma peridica al paciente para recordarle del tratamiento.

4.1.3. Establecimiento de un tiempo y contexto de la toma de medicamentos y cumplimiento de las tareas asignadas

Otro aspecto importante, y relacionado con el punto anterior, es ayudar al paciente a determinar de forma semanal una planificacin para ingerir los medicamentos o realizar una tarea asignada.

28

En el caso de los medicamentos, es necesario revisar por ejemplo, la cantidad de pldoras, las condiciones de almacenamiento, accesibilidad a ellas, etc.

Una recomendacin especial, por ejemplo, es contar las pldoras que se van a necesitar, o lo necesario para cumplir una tarea determinada, en la semana los domingos y dejar todo dispuesto para que esto pueda realizarse.

4.1.4. Planes de afrontamiento de contingencias

Algunos pacientes tienen problemas en seguir los tratamientos debido a cambios o contingencias en sus vidas.

Al respecto se debe considerar:

Ayudar al paciente a realizar una planificacin para vacaciones, fiestas o periodos especiales u otras disrupciones en sus rutinas como forma de lograr una mayor adherencia de los mismos23.

Es importante ayudar a los pacientes a involucrar

otros como asistentes en el tratamiento, la ayuda de personas

significativas para los pacientes, aumenta la adherencia.

Sera beneficioso que el paciente escriba en un papel, los pasos a seguir en caso que surja un contingencia de forma que este tenga claras las alternativas al respecto.

23

Chesney, 1997

29

4.1.5. Educacin al paciente

La educacin es una estrategia importante al promover la adherencia, ya que esta fundada sobre la base de una intervencin ms focalizada en los pacientes 24.

La educacin fortalece al paciente en tomar la decisin de empezar un tratamiento y lo motiva a adherir a un rgimen prescrito.

Algunos de los aspectos que deben considerarse son:

Incrementar el conocimiento acerca de opciones sobre el tratamiento. Cmo trabaja la intervencin o el frmaco. Cuales son los efectos que se esperan (positivos, negativos). Cmo afectan la adherencia o la no adherencia en la enfermedad y la efectividad del tratamiento25.

Es importante para los pacientes saber cuales son los efectos que se esperan del tratamiento, y cmo se pueden manejar los mismos cuando estos ocurren26. Lo anterior requiere de considerable uso de tiempo, energas, y recursos para explicar de forma cuidadosa la informacin de distintas maneras (verbalmente, con grficos o dibujos, de forma escrita).

4.1.6. Proveyendo soporte social

24 25 26

Williams, 1997 Treissman, 1997 Ickovics, 1997

30

El poseer una red de apoyo es importante para promover la adherencia, esta red incluye a la familia, los amigos, y pares que pueden tomar un rol activo en el tratamiento (dar los medicamentos, recordar las citas, etc).

En la medida que se pueda involucrar otros en el tratamiento, esto puede ser ya considerado como una adecuada estrategia de promocin de la adherencia.

Pueden implementarse programas de voluntarios para asistir aquellos pacientes que no tienen una red de soporte importante, por ejemplo llamarlos por telfono, visitarlos en sus hogares, etc; esto es importante las primeras semanas de realizado el tratamiento.

4.2. Estrategias enfocadas en el equipo de salud

4.2.1. Establecimiento de una relacin abierta y respetuosa

La relacin entre el paciente y el equipo de salud, es parte integral de una estrategia de adherencia, fundamentados en cmo ambos interactuan, toman las

decisiones, y llegan a acuerdos para superar las dificultades para lograr una buena adherencia.

31

Quizs esta es una de las estrategias ms complejas de implementar, ya que no existe un mtodo definido para realizarla, sin embargo pueden tomarse en consideracin algunos aspectos27 como:

Responder a las preguntas de los pacientes. Tomarse el tiempo de definir una estrategia para lograr una adherencia adecuada. Identificar con el paciente aquellas creencias que pueden determinar

motivaciones y percepciones inadecuadas respecto al tratamiento. El contacto visual, la expresin de inters personal, el reforzamiento positivo, y el respeto, percibido por el paciente, contribuyen a lograr la adherencia. El uso de un lenguaje que evita juicios de valor, esto ayuda a que la persona se sienta confiada y confortable para poder decir la verdad28. Las respuestas que elicitan s facilitan al paciente informar sobre una conducta adherente: Siempre se olvida de tomar sus medicinas?, Se encuentra con poco tiempo para tomar todas las medicinas?, Cundo se siente mejor, deja de tomar las medicinas?, etc.

Otro aspecto importante es que el paciente perciba un inters genuino en su situacin por parte del equipo de salud29.

4.2.2. Educacin del equipo de salud

Para poder proveer de ayuda adecuada a los pacientes que estn en un tratamiento determinado, es necesario recibir formacin continua y actualizada sobre los factores que estaran influenciando la adherencia.

27 28

DiMatteo et al., 1993 Shulman, 1998

32

Algunos de los tpicos30 que deben considerarse son:

La importancia de la adherencia. Factores asociados a la adherencia. Tcnicas para mejorar la adherencia. Comunicacin, manejo y calidad de las relaciones humanas. Cmo manejar de forma activa los efectos negativos de un tratamiento para mejorar la adherencia. Necesidades particulares de tipos especiales de poblacin: enfermos mentales, minoras tnicas y religiosas, etc.

4.2.3. Establecimiento de controles

La conducta adherente puede ser vista como un habito nuevo que debe ser aprendido. Para poder lograr establecer una adherencia satisfactoria, es necesario considerar que no slo es efectivo implementar programas de intervencin acotados a un momento determinado, sino mas bien, deben asegurarse estrategias que promuevan la adherencia permitiendo un control peridico del paciente.

Los pacientes muy motivados no necesitan de controles seguidos, generalmente una comunicacin regular promueve la adherencia31. Este apoyo puede basarse en llamadas telefnicas y/o visitas domiciliarias o controles peridicos.

Los resultados de investigaciones recientes demuestran que los pacientes sienten el deseo de tener ms controles en las primeras semanas de comenzar un
29 30 31

Kaplan, 1989 Willimas, 1997 Ickovics, 1997

33

tratamiento, antes que este se convierta en un habito diario en sus vidas, por ello, es importante considerar controles semanales o llamadas telefnicas diarias hasta que el paciente pueda sentirse mejor con su medicacin32.

4.2.4. Derivacin a otros centros asistenciales

En algunos pacientes solo se lograra una adherencia adecuada si se satisfacen otras necesidades que este tenga. Esto es especialmente valido en pacientes que estn en situaciones de violencia al interior de sus hogares, sin casa, con abuso de sustancias, enfermedades psiquitricas, o problemas psicolgicos. Es importante el trabajo interdisciplinario entre psiquiatras, psiclogos, asistentes sociales, etc 33.

Los pacientes que estn tratando de encontrar estabilidad en sus vidas, vivienda propia, dejar el consumo de alguna droga y/o alcohol, pueden adherir tanto como las personas que no se encuentran en la misma situacin, si las otras necesidades estn siendo atendidas34. Es necesario que el equipo de salud trate de derivar a

sistemas asistenciales para problemas ms importantes como ropa o comida antes de comenzar un tratamiento35.

4.3. Estrategias enfocadas de acuerdo al tipo de enfermedad y tratamiento

32 33 34 35

Williams, 1997 Chesney, 1997 Krieger, 1998 Lyons, 1997

34

4.3.1. Estrategias focalizadas en la enfermedad

Las estrategias focalizadas en la enfermedad, se basan en explicar al paciente cmo las conductas adherentes pueden influenciar el curso de la patologa, o cmo alguna sintomatologa de sta puede estar afectando en que la persona presente conductas no adherentes (en la depresin la falta de animo, abulia, pensamiento catastrofal, etc).

Se debe educar al paciente de forma clara sobre los efectos de la enfermedad en su vida, los cuidados necesarios para un mejor pronstico, y las conductas que deben implementarse para evitar que le enfermedad no reciba algn tratamiento.

4.3.2. Estrategias focalizadas en el tratamiento

En vas de implementar estrategias que promuevan la adherencia en los pacientes, se debe tratar de simplificar todo lo posible cualquier tratamiento. Por ejemplo si un paciente no es adherente a un tratamiento que implica tomar un frmaco tres veces al da, es mejor aumentar la dosis y reducir la rgimen, ltimamente las empresas farmacuticas tienen tratamientos ms poderosos con regmenes

simplificados.

35

4.4. Estrategias enfocadas en aspectos contextuales

En adicin a las estrategias implementadas por el equipo de salud y el paciente para mejorar la adherencia, deben considerarse estrategias de intervencin

relacionadas al contexto y el ambiente en el cual fue implementada la intervencin.

Una de las variables importantes a considerar es

asegurar una adecuada

negociacin con el paciente para ver aquellos aspectos ligados a la conducta adherente que dependen del sistema asistencial.

36

V.

Factores que

disminuyen la adherencia y estrategias

recomendadas para su modificacin 5.1. Factores y estrategias relacionadas con el paciente

Factores
1. 2. 3. 4. El paciente no cree o desconoce acerca de la efectividad de un tratamiento determinado (farmacolgico, intervencin psicosocial). Presencia de enfermedades mentales. Aislamiento, resistencia de preguntar por ayuda a otras personas. No querer que otros se enteren del diagnstico (sentimiento de vulnerabilidad social)

Estrategia
Educacin a los pacientes.

5.

Sentimientos de mejora o carencia de sntomas (creencias de que los medicamentos y/o el tratamiento no son necesarios) 6. Sentimientos de estar enfermo (ya sean Educacin al paciente. efectos secundarios de algn tratamiento o medicamento, o producidos de forma especfica por el curso de la enfermedad) 7. Uso de drogas, alcohol, o estilos de vida Derivacin a otros servicios. desordenados. 8. Vida activa muy ocupada. Individualizar el tratamiento a las caractersticas de la persona. Establecer un calendario para realizar las indicaciones del tratamiento. Uso de claves. 9. Variaciones en la programacin de las Establecer un plan de acciones en caso de cambios en la personas (vacaciones, fiestas, viajes, rutina del paciente. hospitalizacin, etc) Individualizar el tratamiento a las caractersticas de la persona. Uso de claves. 10. Pobre comunicacin con el nivel primario de Establecer una relacin abierta y respetuosa entre el atencin y programas asistenciales. paciente y el equipo de salud. Evaluar el grado de trabajo en integrado del paciente y el equipo de salud.

Derivar a otros servicios. Proveer apoyo social. Desarrollar un programa de tratamiento estructurado. Derivar a otros servicios. Proveer apoyo social. Proveer apoyo social. Establecer estrategias para que inicialmente el tratamiento (ejemplo pldoras, actividades) no sea identificado por terceros, resguardando la privacidad del paciente. Planificar cambios en la rutina del paciente. Educacin al paciente.

37

5.2. Factores o estrategias relacionadas con el equipo de salud

Factores
11. Poca confianza en la efectividad del tratamiento. 12. Sentimientos de frustracin, inadecuacin, molestia ante el paciente, etc. 13. Inadecuado conocimiento sobre adherencia (no poder establecer estrategias para promover la adherencia en los pacientes) 14. Pocas habilidades de comunicacin (no poder desarrollar una relacin abierta, amigable, con el paciente; no poder expresarle empata; uso excesivo de trminos tcnicos en los dilogos con el paciente; no promover una relacin honesta con el paciente) 15. Control exclusivo del plan del tratamiento.

Estrategia
Educacin del equipo de salud. Reuniones clnicas del equipo de salud. Educacin del equipo de salud. Reuniones clnicas del equipo de salud. Educacin del equipo de salud. Reuniones clnicas del equipo de salud.

Educacin del equipo de salud. Educacin del paciente. Establecimiento de una relacin abierta, y respetuosa entre el paciente y el equipo de salud.

Educacin del equipo de salud. Educacin del paciente. Establecimiento de una relacin abierta, y respetuosa entre el paciente y el equipo de salud. 16. Poca expresin de acuerdo con el paciente. Establecimiento de una relacin abierta, y respetuosa entre el paciente y el equipo de salud. 17. Falta de controles establecidos. Reuniones clnicas del equipo de salud para ver los controles. 18. Diferencias de raza, clase social, y culturales Establecimiento de una relacin abierta, y respetuosa entre entre el paciente y el equipo de salud. el paciente y el equipo de salud. Educacin del equipo de salud.

5.3. Factores o estrategias relacionadas con la enfermedad y la medicacin

Factores Estrategia
19. Enfermedad crnica y/o asintomtica (la Educacin al paciente. enfermedad no tiene repercusiones mdicas inmediatas si la adherencia es pobre) 20. Tratamiento no logra mejoras rpidamente. Educacin al paciente. 21. Incremento de la complejidad del rgimen. Educacin del paciente. Plan de tratamiento individualizado al paciente. Asesora de un qumico farmacutico. 22. Incremento de la frecuencia y severidad de los Educacin del paciente. efectos secundarios. Plan de tratamiento individualizado al paciente. Asesora de un qumico farmacutico. 23. Formas de administracin y caractersticas de la Educacin del paciente. medicacin. Plan de tratamiento individualizado al paciente. Asesora de un qumico farmacutico.

38

5.4. Factores o estrategias relacionadas con el contexto del programa asistencial

Factores Estrategia

24. Distancia entre la casa y/o trabajo y el centro Verificar centro asistencial ms cercano al hogar y/o trabajo asistencial (costos de transporte altos) del paciente. Reembolso de gasto en locomocin y transporte. 25. Pobre administracin de los recursos del Fijar controles de forma peridica. centro asistencial (poca disponibilidad de Incrementar el funcionamiento del centro asistencial. horas, periodos de espera largos, pobre Contratar ms personal. privacidad y confidencialidad, equipo poco Capacitacin del equipo de salud. sensibilizado y sin empata) 26. Necesidades de servicios sociales y Proveer cuidado de los nios. programas en los centros asistenciales Derivar a otros servicios. (cuidado de hijos, rehabilitacin de abuso de Agregar otros programas de ayuda al tratamiento sustancias, falta de comida o dinero para propiamente tal. costos de transporte) Proveer incentivos tangibles que cubran algunas de las necesidades del paciente. 27. Accesibilidad a los programas asistenciales Incrementar la disponibilidad de drogas. (pobre acceso a tratamiento mdico, alto Desarrollar programas que cubran el tratamiento en lo que costo de las drogas y de la asistencia respecta a frmacos e intervencin del equipo de salud. mdica, etc) Realizar un trabajo poltico institucional para mejorar la cobertura del sector asistencial en salud. Derivar a otros servicios.

39

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