Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA et causa PERFORASI GASTER

Oleh: Nisia Putri Rinayu H1A 007 046

Pembimbing: dr. H. Arief Zuhan, Sp B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Pekerjaan Agama Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan Rekam Medis 2. ANAMNESA (alloanamnesa) Keluhan Utama : Iq. S : Perempuan : 70 tahun :: Islam : Narmada, Lombok Barat : 22 April 2013 : 24 April 2013 : 51 08 91

Nyeri seluruh lapang perut Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh nyeri seluruh lapang perut dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan tiba-tiba, dengan intensitas nyeri kuat terasa seperti ditikam pisau. Awalnya dirasakan disekitar daerah ulu hati, kemudian menyebar ke seluruh lapang perut. Nyeri dirasakan terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Nyeri tidak bersifat kolik, tidak menyebar kearah bahu atau punggung, tidak menyebar keperut kanan bawah.

Selain nyeri, pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. Mual (-). Muntah (-). Perut terasa kembung (+). Demam (-). BAB (+), 1-2 x/hari. Os juga pernah dikeluhkan BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2 minggu yang lalu sebanyak dua kali. BAK (+) kateter terpasang. Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-), Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-). Os mengaku memiliki riwayat maag. Beberapa tahun terakhir os mengeluh sering timbul nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu hati, dirasakan hilang timbul. Terutama sering kambuh sejak 3 bulan terakhir. Nyeri ulu hati disertai rasa kembung atau perut terasa penuh. Nyeri ulu hati biasanya muncul bila pasien terlambat makan. Mereda dengan istirahat dan minum obat maag (antacid). Os mengaku memiliki riwayat rematik. Riwayat nyeri pada sendi lutut sudah dirasakan sejak beberapa tahun terakhir (os lupa sudah sejak kapan). Sakit ini dirasakan sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang kambuh pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat penghilang nyeri. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga os yang mengaku memiliki keluhan serupa dengan os. Riwayat keluarga yang mengalami tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga os HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-). Riwayat Pengobatan

Sebelum dibawa ke RSUP NTB, pasien sempat dibawa ke PKM Narmada. Disana hanya dilakukan pemasangan infus kemudian pasien segera dirujuk. Riwayat Alergi

Os menyangkal adanya alergi terhadap jenis makanan atau obat-obatan tertentu.

Riwayat Pribadi dan Sosial Os sehari-hari hanya tinggal dirumah dan sudah tidak bekerja. Kebiasaan meminum jamu-jamuan disangkal. Kebiasaan minum alkohol disangkal.

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM a. Status Present Keadaan umum Kesadaran GCS Vital sign Tekanan Darah Nadi Frekuensi napas Suhu : Lemah : Compos Mentis : E4V5M6 : : 140/80 mmHg : 92x/menit : 24x/menit : 35,6 C

b. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala-Leher 1. Kepala : Kulit pucat, normochepali, turgor kulit normal, radang (-). 2. Mata : Mata cowong (+/+), konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-, edema

palpebra (-), pupil isokor 3 mm, reflek pupil langsung dan tidak langsung +/+. 3. THT 4. Mulut : Otorea (-), rinorea (-), jejas (-) : mukosa bibir pucat (+), kering (-), atrofi papil lidah (-), lidah

kotor/thypoid tongue (-), rosea spot (-). 4. Leher : Massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB.

Thorax Pulmo : Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela

iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal. Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri

tekan (-), krepitasi (-) Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/. Cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra Perkusi : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri pada ICS V midklavikula line sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-). Auskultasi Perkusi : BU (+) menurun : Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-). Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular () seluruh kuadran. Inguinal

Inspeksi Palpasi

: Hernia (-), Massa (-). : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri tekan (-).

Ekstremitas atas: Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik. Ekstremitas bawah: Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+.

c. Status Lokalis Abdomen Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-),

massa (-), darm contour (-), darm steifung (-). Auskultasi Perkusi : BU (+) menurun : Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),

Shifting Dullness (-). Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans

muscular () seluruh kuadran. Rectal touch Os menolak dilakukan pemeriksaan Rectal touche

4. RESUME Pasien perempuan, 70 tahun datang dengan keluhan nyeri seluruh lapang abdomen. 1. Nyeri seluruh lapang abdomen sejak 3 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba, seperti ditikam pisau, dirasakan terus menerus, awalnya dirasakan disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen, nyeri memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan, berkurang bila pasien berbaring. 2. Riwayat dyspepsia terutama memberat 3 bulan terakhir. 3. Riwayat BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2 minggu yang lalu sebanyak dua kali. 4. Riwayat nyeri sendi, rutin konsumsi obat penghilang rasa sakit. 5. Dari status generalis didapat anemis, mata cowong, turgor kulit menurun. 6. Dari status lokalis didapatkan bising usus menurun, pekak hepar menghilang, defans muscular seluruh kuadran.

5. DIAGNOSIS : Peritonitis Generalisata et causa susp. Perforasi Gaster 6. DIAGNOSIS BANDING

1. 2. 3.

Pankreatitis Akut Appendisitis Perforasi Kolesistitis Akut

7. USULAN PEMERIKSAAN ; a. Labolatorium: Cek DL, Amilase darah/urine b. Foto BNO tiga posisi c. USG Abdomen (dilakukan hanya jika hasil foto BNO tidak jelas)

8. HASIL PEMERIKSAAN a. DL Pemeriksaan Hb RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT 22/05/13 6,7 3,51 33,4 66,7 19,1 28,6 9,5 340 24/05/13 9,4 4,42 36,4 84,2 28,3 36,7 8,42 274

b. Kimia Klinik Pemeriksaan SGOT SGPT Albumin GDS KREATININ UREUM 22/05/13 26 32 3,3 153 2,2 67

BT CT

2 20 6 10

c. Foto BNO 3 posisi

Gambaran Free air luas antara Hepar dan kutan Gambar 1. Posisi LLD

Gambar 2. Posisi supine

Free air dibawah diafraghma Gambar 3. Posisi semi erect Kesimpulan: Pneumoperitoneum luas

9. RENCANA TERAPI a. Terapi Non Operatif Observasi keadaan umum dan vital sign Pasang NGT, DC, Puasa IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm Inj Ketorolac 1 ampul / 12 jam Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam Transfusi PRC 3 kolf b. Terapi Definitif Pro Laparatomi Eksplorasi.

Persiapan operasi: Cek DL, LFT, RFT, BT, CT Rotgen Thorax PA EKG Pasien dipuasakan

10. PROGNOSIS Ad vitam: Dubia ad malam Ad functionam: Dubia ad malam