ANAMNESIS PERINATAL

Dr. Patricio Ventura-Junc

1. Concepto de anamnesis perinatal Los hechos que permiten evaluar a un recin nacido comienzan con el perodo prenatal que va desde el momento de la fecundacin al nacimiento. Esta etapa est condicionada por los antecedentes genticos de los padres y las patologas que la madre tenga durante el embarazo. Luego, se requiere conocer y evaluar el trabajo de parto y la forma de resolucin de este. Cuando el recin nacido es visto en horas o das posteriores al nacimiento es indispensable conocer su condicin al nacer y su evolucin en las primeras horas de vida(perodo de transicin). En este perodo se pueden detectar gran parte de los problemas de adaptacin que este pueda presentar como alteraciones de la termorregulacin, dificultad respiratoria y otros. La mayora de los embarazos tienen una evolucin fisiolgica y se trata de un evento normal. Para los padres es siempre un evento extraordinariamente y sensible frente al cual se siente con dudas e inseguridades. Hemos definido que lo que caracteriza el perodo neonatal es la adaptacin a la vida extrauterina. Es por eso que la anamnesis del recin nacido est orientada a buscar todos aquellos factores que la puedan alterar.

2. Principales factores que alteran la adaptacin neonatal. 2.1. Prematurez y bajo peso de nacimiento. Estos son dos factores esenciales para definir el riesgo que un recin nacido tenga una adaptacin alterada. A menor peso de nacimiento y edad gestacional mayores problemas de adaptacin, y mayor riesgo de morbilidad y mortalidad (Figura 1.4.). Al iniciar la presentacin de la historia clnica de un recin nacido lo primero que se debe especificar es su edad gestacional, peso y la adecuacin de este a dicha edad gestacional. 2.2 Las hipoxia perinatal. La hipoxia altera la adaptacin neonatal en diversos sitemas(Captulo 9). Hay diversas patologas del embarazo que favorecen la hipoxia crnica o aguda. Estas pueden ser enfermedades mdicas de la madre o propias del embarazo, malformaciones congnitas, infecciones y genetopatas. La evolucin del trabajo de parto y parto nos dar antecedentes para pesquizar una hipoxia aguda y el riesgo de que nazca deprimido.

La hipoxia aguda en el momento de nacer se manifiesta generalmente en una depresin cardiorespiratoria, alterando el inicio de la respiracin y la readaptacin circulatoria. La gravedad de la hipoxia y de la depresin respiratoria se evala con diversos parmetros cnicos y de laboratorio. Uno de estos es el Test de Apgar (Tabla 2.1.) Este ha demostrado a travs de los aos ser de gran utilidad para evaluar la condicin del recin nacido al momento de nacer. Se evala al minuto y a los 5 minutos de vida. El Apgar al minuto expresa principalmente la evolucin prenatal. El Apgar a los 5 minutos tiene un mayor valor pronstico en cuanto a la normalidad o potencial anormalidad neurolgica y riesgo de mortalidad. El Apgar bajo al minuto (0-3) es significativamente ms frecuente a ms bajo peso (Figura 2-1) y aumenta el riesgo de mortalidad (Figura 2-2). El test de Apgar es por lo tanto, una informacin esencial de la anamnesis perinatal. 2.3. Enfermedades mdicas de la madre y propias del embarazo. El desarrollo y maduracin fetal pueden ser alterados por diversas patologas de la madre y del embarazo. Es necesario conocer cuales son las patologas prevalentes en la realidad en que se trabaja, el mecanismo por el cual alteran el desarrollo y crecimiento fetal, y cuales son las limitaciones que ese recin nacido sufrir en su adaptacin neonatal. Las ms frecuentes en nuestro medio son la hipertensin gravdica, diabetes materna, colestasis intraheptica, incompatibilidad grupo Rh, y cardiopatas. Con menor frecuencia estn los problemas tirodeos, enfermedades del mesnquima, prpura trombocitopnico y otros. En la mayora de los casos estas patologas producen una insuficiencia placentaria con hipoxia crnica y menor desarrollo fetal. En otros, como la diabetes, la eritroblastosis fetal, y las alteraciones del tiroides, la adaptacin neonatal se altera en aspectos endocrinos e inmunolgicos ms especficos. Debe agregarse que muchas veces la evaluacin del feto muestra insuficiencia placentaria, con retardo del crecimiento intrauterino sin poder encontrar una causa precisa. Por ltimo debemos agregar, que el embarazo mltiple, los sangramientos agudos del tercer trimestre y las presentaciones distcicas, tambin producen problemas de adaptacin. Varias de las patologas mencionadas se asocian con frecuencia a prematurez, e hipoxia perinatal. La anamnesis debe hacer un recuento sistemtico y completo de estos datos. As se podr identificar, prevenir y evaluar ordenadamente los problemas que puede presentar un determinado recin nacido. 2.4. Infecciones intrauterinas. La infeccines en el feto y el recin nacido tienen una evolucin y consecuencias muy diferente a las que se dan en el lactante, nio mayor o adulto. Ello se debe a que los microorganismos atacan un organismo que est en el perodo de la organizacin y maduracin de sus sistemas y con un sistema inmunolgico inmaduro. Por esto, segn la etapa del desarrollo en que ocurra la infeccin, esta puede producir diversos tipos de secuelas y malformaciones congnitas. Es el caso de algunas enfermedades virales y

parasitarias como la rubeola, el herpes simple, el citomegalovirus, el parvovirus, la sifilis y la enfermefdad de Chagas. Las infecciones bacterianas siguen un curso que tiende rpidamente a generalizarse en forma de una septicemia . Especialmente importante es la colonizacin vaginal de la madre con el Estreptococo B. En estos casos se debe estar atento para intervenir oportunamente segn si la madre ha sido tratada adecuadamente. La rotura prematura de membranas, y signos de corioamnionitis son factores indispensables de precisar para sospechar una infeccin, investigarla y tratarla oportunamente. La integracin con el equipo obsttrico es necesario para tener una informacin completa y complementaria. En determinados casos se requiere un interrogatorio dirigido hacia factores epidemiolgicos. Ejemplo de esto, son el caso de la rubeola, enfermedad de Chagas y Herpes. 2.5. Antecedente de ingestin de medicamentos y drogas. Las drogas y medicamentos pueden alterar la adaptacin de cuatro maneras fundamentales:

Produciendo malformacin, cuando su administracin es en el primer trimestre del embarazo: ej. talidoamida, inmunosupresores. Produciendo retardo del crecimiento intrauterino: ej. cigarrillo, cocana. Alterando mecanismos fisiolgicos del recin nacido cuando son administrados generalmente en el tercer trimestre: ej. anticoagulantes, propanolol, demerol y anestsicos. Produciendo sndromes de deprivacin en el neonato, cuando la madre ha ingerido drogas que producen adiccin: herona, cocana, LSD, alcohol y otros.

2.6. Malformaciones congnitas, enfermedades hereditarias y genetopatas. El progreso de la ecografa fetal permite actualmente pesquizar un alto porcentaje de malformaciones congnitas como: atresia esofgica o duodenal, hernia diafragmtica, hidrocefalia, mielomeningocele, malformaciones renales y cardiopatas congnitas. El conocimiento anticipado de estos hechos permite una preparacin electiva para proveer el tratamiento oportuno. La madre debe ser trasladada a un centro con nivel apropiado de atencin mdico-quirrgico. Antecedente de enfermedades hereditarias familiares ayudan a una pesquiza orientada. Igualmente en el caso de alteraciones cromosmicas. Algunas de estas se pueden determinar prenatalmente por medio de estudios cromosmicos en el lquido amnitico o por sangre de cordn. Decisin que debe ser justificada considerando que se trata de procedimientos que tienen riesgo para la vida del feto.

3. Antecedentes de embarazos anteriores. Este es un aspecto muy importante ya que hay patologas que tienden a repetirse como son: la prematurez, algunas enfermedades gentica y ciertas malformaciones. Si una

madre ha tenido un nio anterior con una cardiopata congenita el riesgo que esta se repita aumenta. Otras patologas como la isinmunizacin Rh, tienden a ser mas graves en los embarazos posteriores. El antecedente de una mala historia obsttrica con historia de mortinatos o muertes neonatales anteriores tambin debe ser investigado. Esta informacin adems de tener una importancia para evaluacin y conducta que se tenga con el embarazo y el recin nacido son una gran carga emocional para los padres y un factor de incertidumbre y angustia. La anamnesis perinatal requiere una muy buena integracin obsttrico-neonatal. En los casos mas complejos se requiere una evaluacin conjunta previa al parto.

4. Pauta prctica para la anamnesis Perinatal. Antes del nacimiento del nio deben conocerse y consignarse los siguientes datos:

Edad gestacional por ltima regla y estimacin obsttrica del peso fetal Antecedentes y caractersticas de embarazos previos. Datos biolgicos de la madre: edad, peso y aumento de peso en el embarazo, talla. Enfermedades maternas y del embarazo. Antecedente de ingestin de medicamentos y drogas. Resultados de la ecografa fetal Evolucin del trabajo de parto. Forma de resolucin del parto.

Despus del nacimiento. El peso, la edad gestacional, el Apgar y la condicin al nacer, la presencia de malformaciones congnitas y la evolucin en las primeras horas de vida, son hechos indispensables de consignar. En el momento de nacer, ellos son parte del examen fsico, pero despus constituyen parte esencial de la historia clnica de todo recin nacido. Ficha clnica. En nuestra Unidad de Neonatologa utilizamos desde hace 20 aos una ficha clnica codificada que est ordenada en forma de consignar los datos arriba mencionados (Figura 2-3). Ella ha demostrado ser muy til en lo asistencial y en la docencia. Est confeccionada como una pauta ordenada para el registro de los datos de la anamnesis perinatal. Adems permite tener una base de datos confiable para sacar datos estadsticos y de investigacin.