ABC en Emergencias - Respiratorio Disnea: Descartar causas de compromiso vital inminente - Valoracin inicial del paciente con disnea

- Crisis asmtica - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) reagudizada - Neumona aguda de la comunidad (NAC)
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DISNEA
Actitud: ABC O2, mantener saturacin > 90% EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso. Especial valoracin de va area, intubacin endotraqueal cuando Glasgow < 9, o hay imposibilidad de protegerla. Signos vitales Determinar frecuencia y profundidad respiratoria, considerar si existe algn patrn respiratorio especfico en el ritmo. Interrogatorio dirigido: antecedentes de enfermedad cardaca, respiratoria, neurolgica, endocrina, que medicacin habitual recibe, es alrgico a alguna medicacin, ha sufrido episodios similares, que estaba realizando cuando comenz. Intensidad (cantidad), tipo o caracterstica (calidad), sntomas acompaantes, qu la empeora y qu la mejora, forma de aparicin, tiempo de evolucin. El inicio fue gradual? NO = obstruccin de VA por cuerpo extrao, reaccin anafilctica, angioedema, crisis asmtica, neumotrax, TEP. SI = Reagudizacin de EPOC, neumona, asma, insuficiencia cardaca, enfermedades neuromusculares. Empeora al recostarse? SI = sugestivo de etiologa cardaca Hay dolor acompaante? SI = pleurtico, puntada: neumotrax, derrame, TEP = opresivo, quemazn, indigestin: puede sugerir coronariopata. Examen fsico focalizado fundamentalmente en sistemas cardiovascular, respiratorio y neurolgico; cuidadosa inspeccin, palpacin, percusin matidez, timpanismo - y auscultacin de trax, buscar signos de infeccin, de falla cardaca, derrames, hipoventilacin, sibilancias, roncus, crepitantes, utilizacin de msculos accesorios, relacin inspiracin/espiracin, nivel de conciencia. Considerar patrones respiratorios especficos: Respiracin apnusica: respiraciones profundas y largas seguidas de prolongada apnea, usualmente en procesos que comprometen el Sistema nervioso central Respiracin de Cheyne-Stokes: ciclos regulares de progresivo aumento de la profundidad y la frecuencia separados por intervalos de apnea, se ve usualmente en ACV y transtornos metablicos. Respiracin de Kussmaul: respiraciones profundas rpidas cortas regulares, presente habitualmente en acidosis metablicas. Exmenes complementarios en el paciente con disnea: Oximetra de pulso y Gases arteriales Hipoxia, Hipoventilacin (miopata, evento intracraneal) Retencin de CO2 (EPOC, apnea de sueo) Acidosis metablica o respiratoria (DBT, intoxicacin) A-a gradiente (TEP) Elevada carboxihemoglobina (lesin por inhalacin, intoxicacin por CO) Hemograma Glbulos Blancos: Elevados: infeccin, estrs, neoplasia de la sangre. Bajos: Neutropenia, sepsis. Hemoglobina/Hematocrito: Anemia, Policitemia. Plaquetas: trombocitopenia. Qumica Urea/Creatinina: Falla renal aguda / crnica K, Mg, P: niveles bajos causando debilidad muscular. Glucosa: Cetoacidosis DBT.

Enzimas cardacas: sndromes coronarios agudos. Pptido natriurtico: disnea cardaca, o no cardaca. Cardio ECG: Isquemia, arritmia, S1, Q3, T3 (TEP) Ecocardiograma: Hipertensin pulmonar y desrdenes valvulares, Motilidad de la pared relacionadas con isquemia, Fraccin de eyeccin, anomalas intracardacas. Imgenes Radiografa de trax Estructuras seas: fracturas, lesiones lticas, pectus excavatum, cifoescoliosis. Tumor: Neoplasia, lesin cavitaria, infiltrado, cuerpo extrao Diafragma: eventracin, elevacin del hemidiafragma, hernia de hiato. Mediastino: adenopatas (infeccin, Sarcoidosis), aire. Silueta cardaca: Agrandada (cardiomiopata, sobrecarga de lquidos) Tejidos blandos: enfisema subcutneo. Parnquima pulmonar: bullas, neumotrax, derrames, edema intersticial, consolidacin, broncograma areo, atelectasias. Centello V/Q: TEP Eco pleura: Derrames Angiografa pulmonar: TEP, Trombolsis intrarterial. TAC Tumor, adenopata, trauma. Rx Tejido blando: Epiglotitis. Fibroscopa Laringoscopa: Tumor, edema, epiglotitis, cuerpo extrao Broncoscopa: Tumor, cuerpo extrao, intervencin (prtesis endoluminal, biopsia)

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN EL PACIENTE CON DISNEA

Origen Emergencias Obstruccin de va area TEP Edema pulmonar no cardaco Anafilaxia Neumotrax espontneo Crisis asmtica Broncoaspiracin Neumona con insuficiencia respiratoria EPOC descompensado Edema Agudo de Pulmn Infarto del miocardio Cor-Pulmonar Taponamiento cardiaco No urgentes

Pulmonar

Derrame pleural Neoplasia Neumona simple

Cardaco

Enfermedad cardaca congnita Pericarditis Enfermedad cardaca valvular Cardiomiopata

Normal o aumentado esfuerzo respiratorio Origen Infecciosa Emergencias No urgentes Fiebre

Epiglotitis Neumona con insuficiencia respiratoria

Neumona simple

Psicgena

Sndrome de la hiperventilacin Desorden de somatizacin Ataque de pnico Intoxicacin Falla renal Cetoacidosis Diabtica Acidosis Metablica Tormenta tiroidea Sepsis Vscera perforada, obstruccin intestinal, proceso infeccioso inflamatorio Neumotrax a tensin Hemoneumotrax Taponamiento Cardaco Trax instable Ruptura diafragmtica Crisis blstica Intoxicacin por CO

Metablica

Fiebre

Abdominal

Embarazo Ascitis Obesidad

Traumtica

Neumotrax simple pequeo Fractura de costillas

Hematolgica Txica

Anemia

Esfuerzo respiratorio disminuido Origen Emergencias No urgentes Esclerosis lateral amiotrfica Esclerosis mltiple Poliomiositis

Neuromuscular

ACV Sndrome Guillain-Barr Intoxicacin por organofosforados