CBD Retensio Placenta

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

RETENSIO PLASENTA
A. PENDAHULUAN Rentensio plasenta dapat menyebabkan perdarahan, perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Berdasarkan data kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan di Indonesia adalah sebesar 43%. Menurut WHO dilaporkan bahwa 15-20% kematian ibu karena retensio plasenta dan insidennya adalah 0,8-1,2% untuk setiap kelahiran.

Dibandingkan dengan resiko-resiko lain dari ibu bersalin, perdarahan post partum dimana retensio plasenta salah satu penyebabnya dapat mengancam jiwa dimana ibu dengan perdarahan yang hebat akan cepat meninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang tepat. B. DEFINISI Retensio plasenta adalah belum lepasnya plasenta dengan melebihi waktu setengah jam. Keadaan ini dapat diikuti perdarahan yang banyak, artinya hanya sebagian plasenta yang telah lepas sehingga memerlukan tindakan plasenta manual dengan segera. Bila retensio plasenta tidak diikuti perdarahan maka perlu diperhatikan ada kemungkinan terjadi plasenta adhesive, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta. Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa retensio plasenta ialah plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir, keadaan ini dapat diikuti perdarahan yang banyak, artinya hanya sebagian plasenta yang telah lepas sehingga memerlukan tindakan plasenta manual dengan segera. C. ETIOLOGI Penyebab Retentio Plasenta menurut Sastrawinata (2006) adalah: a. Fungsional : His kurang kuat (penyebab terpenting) Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba); bentuknya (plasenta membranasea, plasenta anularis); dan ukurannya (plasenta yang sangat kecil). Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut plasenta adhesive. b. Patologi anatomi: Plasenta akreta Plasenta inkreta Plasenta perkreta

Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena: a) Plasenta belum lepas dari dinding uterus

b)

Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas

sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva), plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta). Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). D. FAKTOR PREDISPOSISI Menurut Departemen Kesehatan RI (1996) : a. Riwayat retensio plasenta pada persalinan terdahulu Pada kondisi ini akan timbul risiko terjadinya hal yang sama pada persalinan yang sekarang. Karena itu, diperlukan anamnesis yang seksama saat melakukan pemeriksaan antenatal yang pertama, sehingga dapat dibuat perencanaan persalinan yang baik pada pasien. b. Paritas tinggi Pada setiap kehamilan dan persalinan akan terjadi perubahan serabut otot menjadi jaringan ikat pada uterus. Hal ini dapat menurunkan kemampuan uterus untuk berkontraksi sehingga sulit melakukan penekanan pada pembuluh-pembuluh darah yang terbuka setelah lepasnya plasenta. Resiko terjadinya hal ini akan amat meningkat setelah persalinan ketiga atau lebih. c. Mioma uteri Akan mengganggu aktivitas uterus yang efisien. d. Anemia

Wanita yang mengalami persalinan dengan kadar hemoglobin yang rendah (di bawah 10 g/dl), akan dengan cepat terganggu kondisinya bila terjadi kehilangan darah meskipun hanya sedikit. e. Ketosis Pengaruh ketosis terhadap aktivitas uterus belum jelas. Penelitian menunjukkan bahwa 40% wanita mengalami ketonuria pada suatu saat persalinannya. Bila persalinan berjalan dengan baik, maka keadaan tersebut tidak mempengaruhi kondisi ibu maupun janin.

E. JENIS-JENIS RETANSIO PLASENTA Jenis retensio plasenta : a. Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. b. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miomentrium. c. Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga

mencapai/memasuki miomentrium. d. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang

menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus. e. Plasenta inkaserata adalah tertahannya plasenta didalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

F. TANDA DAN GEJALA Tabel 1. Tanda dan gejala retensio plasenta Separasi / akreta Plasenta parsial inkarserata Konsistensi uterus Kenyal Keras Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Perdarahan Sedang-banyak Sedang Gejala Plasenta akreta Cukup Sepusat Diskoid Sedikit/tidak ada

Tali pusat Ostium uteri Separasi plasenta Syok

Terjulur sebagian Terbuka Lepas sebagian Sering

Terjulur Konstriksi Sudah lepas Jarang

Tidak terjulur Terbuka Melekat seluruhnya Jarang sekali

G. DIAGNOSA a. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multiple fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan. b. Palpasi uterus : Bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uterus. c. Memeriksa plasenta dan ketuban : Apakah lengkap atau tidak. d. Melakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : Sisa plasenta dan ketuban. Robekan rahim.

e. Inspekulo : Untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah. f. Pemeriksaan Laboratorium : Periksa darah lengkap (untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit.), clot observation test(COT).

H. PENATALAKSANAAN Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah: a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah. b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.

c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus. e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuretage sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder. MANUAL PLASENTA Indikasi Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus. Teknik Plasenta Manual Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali

pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.

Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.

Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin),

sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.

Gambar 3. Mengeluarkan plasenta Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit. I. KOMPLIKASI Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya: 1. Perdarahan Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit perlepasan hingga kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup. 2. Infeksi Karena sebagai benda mati yang tertinggal di dalam rahim meningkatkan pertumbuhan bakteri dibantu dengan port dentre dari tempat perlekatan plasenta. 3. Dapat terjadi plasenta inkarserata dimana plasenta melekat terus sedangkan kontraksi pada ostium baik hingga yang terjadi.

4. Terjadi polip plasenta sebagai massa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis Dengan masuknya mutagen, perlukaan yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik) dan akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasive atau invasive, proses keganasan akan berjalan terus. Sel ini tampak abnormal tetapi tidak ganas. Para ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan abnormal pada sel-sel ini merupakan langkah awal dari serangkaian perubahan yang berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan kanker. Karena itu beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan prekanker, yang bisa berubah menjadi kanker.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

I.

Identitas Pasien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. No. CM 5. Agama 6. Pekerjaan : Ny. M : 32 th : Perempuan : 119. 06. 66 : Islam : Ibu Rumah Tangga

7. Status 8. Nama Suami 9. Tanggal Masuk 10. Masuk Jam 11. Ruang 12. Kelas

: Menikah : Tn. J : 05 -03 - 2013 : 20.00 WIB : VK : III

II.

Anamnesis 1. Keluhan Utama : Pasien P2A0 hamil 40 minggu usia 32 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien P2A0 usia 32 tahun datang rujukan dari puskesmas karangdowo dengan keluhan plasenta belum lahir > 30 menit setelah melahirkan anak yang kedua pada pukul 18.15 WIB, keluar darah dari jalan lahir, darah banyak dan berwarna merah segar, gumpalan (+). Pasien melahirkan spontan pukul 16.15 WIB bayi laki-laki di tolong oleh bidan. Plasenta belum lahir, robekan jalan lahir (+). Pasien mengeluh mulas dan badan lemas. 3. Riwayat Kehamilan : HPHT: 03 05 2012 Pasien tidak menstruasi sejak bulan Juni 2013, 3 minggu setelah terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan dan hasilnya positif. Pasien kemudian kemudian memeriksakan diri ke bidan dan oleh bidan dinyatakan hamil. Riwayat ANC : Selama hamil pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan,

pemeriksaan dilakukan sebulan sekali. Oleh bidan diberi tablet penambah darah dan multivitamin. Serta diberi informasi bahwa ibu diminta menjaga kehamilannya dengan istirahat cukup, hindari kelelahan dan makan makanan yang bergizi dilengkapi konsumsi multivitamin serta tablet penambah darah yang sudah diberikan.

4. Riwayat Obstetri : G1 : perempuan, 7 tahun, 3000 gr, lahir normal di bidan G2 : laki-laki, 2800 gr, lahir normal, bidan puskesmas 5. Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus haid Lama haid Dismenore : 12 tahun : 28 hari : 5 hari : (-)

6. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

7. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

8. Riwayat KB : (-) 9. Riwayat Gizi : Pasien nafsu makannya baik, mual (+), muntah (-). Pasien makan 3x sehari namun dengan porsi sedikit. 10. Riwayat Perkawinan : Pasien menikah pertama kali dengan suami yang sekarang. Usia pernikahan kurang lebih 4 tahun 11. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir adalah SLTA. Suami pasien bekerja swasta. Kesan ekonomi kurang sehingga biaya pengobatan di rumah sakit ditanggung oleh Jamkesmas.

III.

Pemeriksaan Fisik Status present Keadaan Umum : Lemah Kesadaran Vital Sign : Composmentis :

Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi RR Suhu Status internus : Mesocephale : Conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-) : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) : Discharge (-), bentuk normal : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-) : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-) : Simetris, pembesaran kelenjarlimfe (-) : Turgor baik, petekie (-) : Simetris, benjolan abnormal (-) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : : cembung, striae gravidarum (+) : Teraba TFU2 jari diatas umbilikus : Timpani (+) : Peristaltik (+), normal : Superior Oedem Varises -/-/Inferior -/-/: 88 x/menit : 18 x/menit : 36,50 C

- Kepala - Mata - Hidung - Telinga - Mulut - Tenggorokan - Leher - Kulit - Mamae - Paru - Jantung - Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

- Ekstremitas

Reflek fisiologis Reflek patologis

+/+ -/-

+/+ -/-

Status Ginekologi : : Cembung, striae gravidarum (+)

- Abdomen Inspeksi Palpasi

: TFU 2 jari diatas umbilikus

- Genitalia : Externa lahir Interna dinding uterus : VT fluxus (+), teraba plasenta masih melekat pada : Darah segar (+), Laserasi (+), terlihat tali pusat di jalan

IV.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratoirum Darah Darah rutin Hb Ht Leukosit Trombosit Golongan darah/Rh BT CT : 8,4 g/dl : 30,4 % : 14,4 ribu/uL : 337 ribu/uL : O/positif : 1:45 menit/detik : 3:50 menit/detik

Pemeriksaan imnoserologis HBsAg kualitatif : Negatif

V.

Resume Pasien P2A0 usia 32 tahun datang dengan keluhan plasenta belum lahir setelah melahirkan anak yang kedua pada pukul 18.15 WIB, keluar darah dari jalan lahir, darah banyak dan berwarna merah segar. Pasien melahirkan spontan

pukul 18.15 WIB bayi laki-laki di tolong oleh bidan puskesmas. Plasenta belum lahir, robekan jalan lahir (+). Pasien mengeluh mulas dan badan lemas. Status present Keadaan Umum : Lemah Vital Sign :

Tekanan darah : 140/80 mmHg Mata Status Ginekologi Abdomen Inspeksi Palpasi : : Cembung, striae gravidarum (+) : TFU 2 jari diatas umbilikus : : Darah segar (+), Laserasi (+), terlihat tali pusat di jalan : VT fluxus (+), teraba plasenta masih melekat pada : Conjungtiva anemis (+/+)

Genitalia Externa lahir Interna

dinding uterus

VI.

DIAGNOSA Pasien P2A0 usia 32 tahun dengan retensio plasenta.

VII.

TERAPI Pasien rawat inap Pengawasan: KU, Vital sign, Hb, PPV Pemberian uterotonika Pengeluaran plasenta dengan manual plasenta Transfuse WB 2 kolf Medikamentosa : Infuse kritaloid RL 20 tpm Metergin Inj 3x1 Cefotaxim Inj 3x1 Ferofort 1x1

VIII.

PROGNOSA Dubia ad bonam

IX.

SIKAP 1. Pasien dirawat inap 2. Pemberian infus RL 3. Pemeriksaan ulang laboratorium, yaitu: pemeriksaan Hb, Ht, waktu

pembekuan, waktu perdarahan, trombosit, leukosit

4. Dilakukan pengawasan dengan baik: Keadaan umum Tekanan darah Pernapasan Nadi Suhu His PPV X.

LAPORAN TINDAKAN a. Tanggal 6 Maret 2013 1. Telah dilakukan transfuse 2 kolf WB 2. Hasil pemeriksaan darah rutin adalah sbb: Darah rutin Hb Ht Leukosit Trombosit : 7,3 g/dl : 22,9 % : 17,0 ribu/uL : 244 ribu/uL

3. Usaha darah 2 kolf PRC b. Tanggal 7 Maret 2013 1. PPV + 2. TD : 140/80 HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,7 0 C 3. Hasil pemeriksaan darah rutin Darah rutin Hb Ht : 10,3 g/dl : 28,9 %

Leukosit Trombosit XI. EDUKASI

: 17,0 ribu/uL : 284 ribu/uL

Memberitahu kondisi ibu pada keluarga Memberitahu tujuan terapi yang diberikan dan tindakan (manual plasenta) yang akan dilakukan Memberitahu untuk kontrol setelah keluar dari rumah sakit