FOLLENN YEC'HED FICHE SANITAIRE de LIAISON

ALLERGIEZHIOU / ALLERGIES : BOUED/ALIMENTAIRES LOUZOU/MEDICAMENTEUSES ALL/AUTRES (loened, plant.../animaux, plantes...)

oui non oui non oui non

Mar bez ya, displega petra ober ma vez taget ar bugel. / Si oui, prciser la conduite tenir en cas de crise. Menegi ar c'hudenno yec'hed bet pe a vez c'hoazh (klevedo, gwallzarvoudo, reolenno yec'hed, redio-buhez...) / Indiquez ici les autres difficults de sant, passes ou actuelles (maladies, accidents, oprations, rgime alimentaire, restrictions physiques...)

Direction Rgionale et Dpartementale Jeunesse et Sports Bretagne Ille et Vilaine

ANV AR BUGEL / NOM DU MINEUR : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

ANV BIHAN / PRENOM : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

DEIZ GANEDIGEZH / DATE DE NAISSANCE : /__/__/__/__/__/__/

paotr/garon

plac'h/fille

KREIZENN VAKANSOU / CENTRE DE VACANCES : .............................................................................

3- ALIOU A-BERZH AR GERENT / RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

1- BREC'HIOU / VACCINATIONS (da leunia diwar karned-yec'hed ar bugel / se rfrer au carnet de sant)

Lunedo, dent, emzalc'h ar bugel, trubulhio d'an noz... / Port de lunettes, de lentilles, d'appareils dentaires ou auditifs, comportement de l'enfant, difficults de sommeil, nursie nocturne . 4- E KARG EUS AR BUGEL / RESPONSABLE DU MINEUR :

VACCINS OBLIGATOIRES VACCINS RECOMMANDS Coqueluche Haemophilus Rubole-OreillonsRougeole Hpatite B Pneumocoque Autres (prciser)

Oui

Non

DATES DES DERNIERS RAPPELS DATES

Diphtrie

Ttanos

ANV / NOM ANV BIHAN / PRENOM . CHOMLEC'H E-PAD AR GREIZENN / ADRESSE PENDANT LE SEJOUR .. Pgz er gr / Tel domicile : Pgz el labour / Tel au travail :

Poliomylite

BCG

Pgz hezoug / Tel portable : Anv ha pgz ar mezeg familh / Nom et tel du mdecin traitant : .. Niv. gedskor/N de scurit sociale :

Ma n'eo ket bet graet ar brec'hio ret, kas un testeni-mezegel / Si le mineur n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat de contre-indication.

2- TITOUROU DIWAR-BENN AR BUGEL / RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MINEUR

Pouez/Poids :

Ment/Taille :

Me a sin ama dindan,, o veza e karg eus ar bugel, a zisklr ez eo reizh an titouro meneget war ar follenn-se. Aotren a ran rener ar greizenn da ober, ma c'hoarvezfe ur c'hleved pe ur gwallzarvoud bennak dezha, kement tra ret ha mallus goulennet gant ar mezeg. Kemer a rafen war ma chouk ar mizo mezegel bet evit ober war e dro. / Je soussign(e),, responsable lgal du mineur, dclare exacts les renseignements ports sur cette fiche. J'autorise le responsable du sjour prendre, le cas chant, toutes mesures rendues ncessaires par l'tat de sant de ce mineur. Les frais mdicaux engags seraient ma charge. Deiziad/Date : Sinadur/Signature :

Ha ret eo d'ar bugel kaout louzo ? / Suit-il un traitement mdical pendant le sjour ? c ya/oui c n'eo ket/non

Mar bez ya, kas follenn-urzh ar mezeg hag al louzo en o boesto orin skrivet warno anv ar bugel. / Si oui, joindre une ordonnance rcente et les mdicaments correspondants (botes de mdicaments dans leur emballage d'origine marques au nom de l'enfant avec la notice). Ne vo roet louzo ebet hep follenn-urzh ar mezeg. / Il ne sera pas donn de mdicament sans ordonnance.
Levrig an aozer - 2007 - UBAPAR / Mammenno : DDJS35 ha diello an Oaled

Levrig an aozer - 2007 - UBAPAR / Mammenno : DDJS35 ha diello an Oaled