Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama JK Umur RM MRS : : : : : Joko Mulyo Laki-laki 25 tahun, 1 bulan, 4 hari 59 90 67 14-03-2013 Jamkesmas

Unit Luka Bakar

Jaminan : Ruangan : Anamnesis Keluhan Utama

: Luka bakar akibat kecelakaan lalu lintas. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-), riwayat sesak (-). Mekanisme trauma: Pasien mengalami kecelakaan mobil dan saat itu ia duduk di kursi tengah seorang diri. Tibatiba mobil pasien menabrak mobil truk yang sedang berhenti di pinggir jalan karena menghindari mobil yang melambung dari kanan. Kemudian pasien terjebak dalam mobil dan tidak bisa keluar karena kakinya terjepit, dan akhirnya mobil terbakar. Pasien terjebak dalam mobil dalam keadaan sadar selama 2 jam.

Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 7 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Pemeriksaan Fisik Primary Survey Airway: Bebas, trakea ditengah (paten) Breathing: Dada simetris, Pernapasan: 20x/menit, krepitasi (-), BP:vesikuler, BT:Rh-/- Wh-/-

Circulation: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80x/menit regular, kuat angkat, Sp O2: 98%. Disability: GCS 15 (E4M6V5), pupil: isokor,diameter 2mm/2mm Enviroment: Suhu axilla: 36,6C Secondary Survey Status Regional Kepala : Anemis (-), ikterik (-) Leher : DVS+2cmH2O, massa tidak teraba Thorax : I P P A Jantung : I P P A Abdomen : I A P P Status Lokalis Regio Abdomen : I: Tampak luka bakar. Jaringan nekrotik (+) eritema (+) bulla (-) P: Nyeri tekan (+) : perut datar, ikut gerak napas. : Peristaltik (+) kesan normal : Massa tumor (-) Nyeri tekan (-) Hepar dan Lien tidak teraba : timpani (+) : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba teraba : Pekak, batas jantung kesan normal : BJ I/II murni reguler, bising jantung (-) : Simetris kiri=kanan : MT (-), NT (-) : Sonor, batas paru hepar ICS V kanan : BP bronkovesikuler, BT Rh-/- , Wh-/-

Ekstremitas: Edema -/-

Regio Brachii: I: Tampak luka bakar. Jaringan nekrotik(-), eritema(+), edema (-) P: Nyeri tekan (+)

Regio Scrotum: I: Tampak luka bakar. Jaringan nekrotik(-), eritema(+), edema (-) P: Nyeri tekan (+)

Regio femur dextra et sinistra : I: Tampak luka bakar. Jaringan nekrotik(+), eritema(+), edema (-) P: Nyeri tekan (-)

Regio cruris dextra et sinistra : I: Tampak luka bakar. Jaringan nekrotik (+) eritema (+) bulla (-) P: Nyeri tekan (-) ROM: gerak aktif dan pasif tidak dilakukan NVD: sensibilitas hipestesi kedua limb, CRT < 2 detik kedua limb, arteri dorsalis pedis teraba pada

Foto Klinis 2 April 2013

22 April 2013

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal PARAMETER WBC RBC HGB HCT PLT : 14/3/2013 HASIL NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 6.00 37.0 48.0 150 400

28,37 [10^3/uL] 4,685 [10^6/uL] 9,9 [g/dL] 30,6 [%] 429 [10^3/uL]

Tanggal

: 14/3/2013; HASIL 730 230 11.5 24,2 124 42 1,3 390 91 3,2 141 4.8 109 Non Reactive Non Reactive 135 - 145 3.5 - 5.1 97 - 111 Non Reactive Non Reactive L(<1.3), P(<1.1) <38 <41 NILAI RUJUKAN SATUAN

PEMERIKSAAN Waktu Bekuan_ Waktu Pendarahan_ Waktu Prothtrombine (PT)_ APTT_ Glukosa Sewaktu_ Ureum Kreatinin SGOT SGPT Albumin Natrium Kalium Klorida HBsAg (ICT) Anti HCV (ICT)

Tanggal PARAMETER WBC RBC HGB HCT PLT

: 12/4/2013 HASIL NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 6.00 37.0 48.0 150 400

18,95 [10^3/uL] 3,66 [10^6/uL] 10,1 [g/dL] 29,4 [%] 450 [10^3/uL]

Tanggal

: 09/4/2013; HASIL 730 230 13,5 22,6 117 35 0,2 43 53 2,3 134 4.7 103 135 - 145 3.5 - 5.1 97 - 111 L(<1.3), P(<1.1) <38 <41 NILAI RUJUKAN SATUAN

PEMERIKSAAN Waktu Bekuan_ Waktu Pendarahan_ Waktu Prothtrombine (PT)_ APTT_ Glukosa Sewaktu_ Ureum Kreatinin SGOT SGPT Albumin Natrium Kalium Klorida

Resume Seorang Laki-laki masuk rumah sakit pada hari Kamis, tanggal 14 Maret 2013, jam 12.00 WITA, berusia 25 tahun, MR 599067. Pasien masuk dengan luka bakar pada jam 05.00 yaitu 7 jam SMRS karena kecelakaan lalu lintas. Pasien mengalami kecelakaan mobil dan saat itu ia duduk di kursi tengah seorang diri. Tiba-tiba mobil pasien menabrak mobil truk yang sedang berhenti di pinggir jalan karena menghindari mobil yang melambung dari kanan. Kemudian pasien terjebak dalam mobil dan tidak bisa keluar karena kakinya terjepit, dan akhirnya mobil terbakar. Pasien terjebak dalam mobil dalam keadaan sadar selama 2 jam. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-), riwayat sesak (-). Pada pemeriksaan fisis di regio abdomen, femoris dan cruris dekster et sinister. Hematom (-), udem (-), luka bakar hingga genitalia, nyeri tekan (-), gerak aktif dan pasif tidak dilakukan, sensibilitas hipestesi kedua limb, a. dorsalis pedis teraba kedua limb, CRT 2 Diagnosis Burn injury grade III 32% Rencana Terapi Resusitasi A,B,C, Airway: Pemasangan ETT 7,0 ID Breathing: spontan Circulation: IVFD: RL 8960 cc /24 jam: 8 jam (4480 cc RL), 16 jam (4480 cc RL) Drug: Ketorolac 1 amp/8jam/iv Meropenem 1 gr/12jam/iv Ranitidin 1 amp/8 jam/iv Sanmol 1 gr/ drips jika demam

Pada 24 jam pertama: Resusitasi cairan dengan menggunakan cara Baxter/Parkland (1974): 4 ml/kgBB/% luka bakar 4 x 70 kg x 32% = 8960 ml (= 9 L/24 jam) 8 jam I: 4.480 ml 8 jam I: 4.480 ml 16 jam II: 4480 ml Pada 24 jam kedua. Anestesi IV, Balance cairan, IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam Dekstrosa 5% 500 cc/24 jam. Ketorolac 1 amp/8jam/iv Meropenem 1 gr/12jam/iv Ranitidin 1 amp/8 jam/iv Sanmol 1 gr/ drips jika demam Resusitasi cairan lanjut Boleh minum jika sadar baik Awasi tanda vital dan keadaan umum Rawat luka /hari Konsul anestesi untuk CVP Periksa lab. DR, KD. (560 ml x 20)/8x60 menit ~ 187 tts/menit (4480ml x 20 )/16x60 = 93 tts/ menit

Monitoring resusitasi

Urin (0,5-1 cc/kgBB/jam) = 35-70 cc/ jam. Kesan cukup

LUKA BAKAR I. PENDAHULUAN Luka bakar atau combustio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan jaringan disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti terkena air panas (scald), koboran api di tubuh (flame), jilitan api ke tubuh (flash), tersentuh benda panas (contact), akibat serangan listrik, akibat bahanbahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) dan suhu yang sangat rendah.1,2 Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penagannnya pun tinggi. Trauma termal menimbulkan morbiditas dan moratalitas yang cukup tinggi. Menguasai prinsip-prinsip dasar resusitasi awal pada penderita trauma dan menerapkan tindakan sederhana pada saat yang tepat dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. Prinsip yang dimaksud adalah kewaspadaan yang tinggi akan terjadinya gangguan jalan napas pada trauma inhalasi, serta mempertahankan hemodinamik dalam batas normal melalui resusitasi cairan. Dokter penolong juga harus waspada dalam melaksanakan tindakan untuk mencegah dan mengobati penyulit trauma termal, seperti misalnya rhabfomiolisis dan gangguan irama jantung yang sering terjadi pada trauma listrik. Kontrol suhu tubuh dan menyingkirkan penderita dari lingkungan yang berbahaya juga merupakan prinsip utama pengelolaan trauma termal. 1,3

II.

EPIDEMIOLOGI

Luka bakar disebabkan oleh berbagai sumber. Luka bakar akibat terkena air panas merupakan penyebab tersering diantara populasi masyarakat. Dan penyebab kedua terbanyak merupakan luka bakar yang disebabkan oleh api yang berasal dari kebakaran rumah atau pada saat membakar daun-daun dan sampah. Dari laporan American Burn Association 2012 dikatakan bahwa angka morbiditas 96,1% lebih banyak terjadi pada wanita (69%). Berdasarkan tempat kejadian, 69 % di rumah tangga dan 9% di tempat kerja, 7% di jalan raya, 5% di rekreasi atau olahraga 10% dan lain-lain.4,5

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT Kulit merupakan organ terbesar tubuh yang terdiri dari lapisan sel dipermukaan. Kulit terdiri dari dua lapisan yaitu epidermis dan dermis. Luas kulit orang dewasa 1.5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin dan kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat sangat kompleks, elastis, dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.6 Epidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamnya disusun oleh sel-sel epitel. Sel sel yang terdapat dalam epidermis antara lain: keratinosit (sel terbanyak pada lapisan epidermis), melanosit, sel merkel dan sel Langerhans. Epidermis terdiri dari lima lapisan yang paling dalam yaitu stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum corneum.6 Dermis merupakan lapisan yang kaya akan serabut saraf, pembuluh darah dan pembuluh darah limfe. Selain itu, dermis juga tersusun atas kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan folikel rambut. Dermis terdiri dari dua lapiasan yaitu lapisan papillaris dan lapisan retikularis, sekitar 80% dari dermis adalah lapisan retikularis.6

Gambar 2:Anatomi kulit7 Antara fungsi kulit adalah: 1) Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi, misalnya zat-zat kimiawi terutama yang bersifat iritan, misalnya lisol, karbol, asam, dan alkali. Gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet; gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur. 2) fungsi absorpsi, kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. 3) fungsi ekskresi, kelenjar kulit mengeluarkan zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, Urea, asam urat, dan amonia. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan ini selalu meminyaki kulit jua menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. 4) fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan ruffinidermis dan sukutis. 5) Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan pembuluh darah kulit. 6) Fungsi pembentukan pigmen, sel

10

pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit. Sedangkan ke lapisan kulit di bawahnya dibawa oleh sel melanofag. 7) Fungsi Kreatinisasi, lapisan epidermis dewasa mempunyai sel utama yaitu keratinosit, sel langerhans, melanosis. 8) Fungsi pembentukan vitamin D, dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.6

IV.

ETIOLOGI Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin, ataupun zat

kimia. Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka dipengaruhi oleh derjat panas , durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit.1

1. Luka Bakar Termal (Thermal Burns) Luka bakar termal disebabkan oleh air panas (scald), jilitan api ke tubuh (flash), koboran api ke tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya olastik logam panas dan lain-lain).1,2 2. Luka Bakar Zat Kimia (Chemical Burns) Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga.1,2 3. Luka Bakar Listrik (Electrical Burns) Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun ground.1,2

11

4. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure) Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe luka bakar ini sering disebabkan oleh penggunaaan radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi.1,2

Gambar 3: Tipe luka bakar4 V. PATOFISIOLOGI Respon Lokal Terdapat 3 zona luka bakar menurut Jackson 1947 yaitu1: 1. Zona Koagulasi Merupakan daerah yang langsung mengalami kontak dengan sumber panas dan 2. Zona Stasis Zona stasis berada sekitar zona koagulasi, di mana zona ini mengalami kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, leukosit penurunan perfusi jaringan diikuti perubahan sehingga permeabilitas terjadi nekrosis dan kerusakan jaringan yang irevisibel disebabkan oleh koagulasi constituent proteins.

kapiler(kebocoran vaskuler) dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selam 12-24 jam pasca cedera, dan mungkin berkakhir dengan nekrosis jaringan.

12

3. Zona Hiperemia Pada zona hiperemia terjadi vasodilatasi karena inflamasi, jaringannya masih viable. Proses penyembuhan berawal dari zona ini kecuali jika terjadi sepsi berat dan hipoperfusi yang berkepanjangan.

Gambar 4: Zona luka bakar Jackson 1947 dan efeknya terhadap resusitasi adekuat dan inadekuat.1

Respon Sistemik Perlepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya di tempat terjadinya luka bakar memiliki efek sistemik jika luka bakar mencapai 30% luas permukaan tubuh. Perubahan- perubahan yang terjadi sebagai efek sistemik tersebut berupa1: a. Gangguan Kardiovaskuler, berupa peningkatan permeabilitas vaskuler yang menyebabkan keluarnya protein dan cairan dari intravaskuler ke interstitial. Terjadi vasokontriksi di pembuluh darah splanchnic dan perifer. Kontratilitas miokardium menurun, kemungkinan adanya tumor necrosis factor- (TNF-). Perubahan ini disertai dengan kehilangan cairan dari luka bakar menyebabkan hipotensi sistemik dan hipoperfusi oragan.

13

b. Gangguan respirasi, mediator inflamasi menyebabkan bronkokontriksi, dan pada luka bakar yang berat dapat timbul Respiratory Distress Syndrome (RDS). c. Gangguan metabolik, terjadi peningkatan basal metabolic rate hingga 3 kali lipat. Hal ini disertai dengan dengan adanya hipoperfusi splanchnic menyababkan dibutuhkannya pemberian makanan enteral secara agresif untuk menurunkan katabolisme dan mempertahankan integritas saluran pencernaan. d. Gangguan imunologis, terdapat penurunan sistem imun yang mempengaruhi sistem imun humoral dan seluler.

Gambar 5: Respon sistemik terjadi setelah luka bakar1 Inti dari permasalahan luka bakar adalah kerusakan endotel dan epitel akibat dan cedera termis yang melepaskan mediator-mediator proinflamasi dan berkembang menjadi Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), kondisi ini hampir selalu berlanjut dengan Mutli-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS). MODS terjadi karena gangguan perfusi jaringan yang berkepanjangan akibat gangguan sirkulasi makro menjadi berubah orientasi pada proses perbaikan perfusi (sirkulasi mikro) sebagai end-point dari prosedur resusitasi.1 VI. KLASIFIKASI

14

Berdasarkan American Burn Association luka bakar diklasifikasikan berdasarkan kedalaman, luas permukaan, dan derajat ringan luka bakar. 1. Berdasarkan kedalamannya. a. Luka bakar derajat I (superficial burns) Luka bakar derajta ini terbatas hanya sampai lapisan epidermis. Gejalanya berupa kemerahan pada kulit akibat vasodilatasi dari dermis, nyeri, hangat pada perabaan dan pengisian kapilernya cepat. Pada derajat ini, fungsi kulit masih utuh. Contoh luka bakar derajat I adalah bila kulit terpapar oleh sinar matahari terlalu lama, atau tersiram air panas. Proses penyembuhan terjadi sekitar 5-7 hari. Luka bakar derajat ini tidak menghasilkan jaringan parut, dan pengobatannya bertujiuan agar pasien merasa nayamandengan mengoleskan soothing salves dengan atau tanpa gel lidah buaya.1,3,5 b. Luka bakar derajat II (partial thickness burns) Luka bakar derajat II merupakan luka bakar yang kedalamanya mencapai dermis. Bila luka bakar ini mengenai sebagian permukaan dermis (superficial partial thickeness) , luka bakar ini dikenali sebagai superficial partial thickeness burns atau luka bakar derajat IIA. Luka bakar derajat IIA ini tampak eritema, nyeri, pucat jika ditekan, dan ditanadai adanya bulla berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah karena permeabilitas dindingya meningkat.Luka ini mereepiteliasasi dari struktur epidermis yang tersisa pada rete ridge, folikel rambut dan kelenjar keringat dalam 7-14 hari secara spontan. Setelah penyembuhan, luka bakar ini dapat memiliki sedikit perubahan warna kulit dalam jangka waltu yang lama.1,3,5 Luka bakar derajat II yang mengenai sebagian bagian reticular dermis (deep partial thickeness) , luka bakar ini dikenali sebagai deep partial thickeness burns atau luka bakar derajat IIB. Luka bakar derajat IIB ini tampak lebih pucat, tetapi masih nyeri jika ditusuk degan jarum ( pin prick test). Luka ini sembuh dalam 14-35 hari dengan reepiteliasasi dar folikel

15

rambut,keratinosit dan kelenjar keringat, seringkali parut muncul sebagai akibat dari hilangnya dermis.1,3,5 c. Luka bakar derajat III(full-thickess burns) Kedalaman luka bakar ini mencapai seluruh dermis dan epidermis sampai ke lemak subkutan. Luka bakar ini ditandai dengan eskar yang keras, tidak nyeri, dan warnanya hitam, putih, atau merah ceri. Tidak ada sisa memerlukan eksisi epidermis maupun dermis sehingga luka harus sembuh debgan reepitelisasi dari tepi luka. Full-thickness burns dengan skin grafting.1,3,5 d. Luka bakar derjat IV Luka bakar derajat ini bisa meluas hingga mencapai organ dibawah kulit seperti otot dan tulang.3,5

Gambar 6: Derajat luka bakar berdasarkan kedalaman3,5 2. Berdasarkan luas permukaan luka bakar. Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh atau Total Body Surface Area (TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of Nine atau Rules of Walles dari Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan pada orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu ditekan kan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.1,2,3,5

16

Gambar 7: Wallence Rule of Nines 4

Gambar 8: Lund and Browder 4 3. Bedasarkan derajat ringan luka bakar menurut American Burn Association1,8: a. Luka Bakar Ringan Luka bakar derajat II < 5% Luka bakar derajat II 10% pada anak Luka bakar derajat II < 2%(1,3.6, 8) b. Luka Bakar Sedang Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak

17

Luka bakar derajat III < 10%(1,3.6, 8) c. Luka Bakar Berat Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak Luka bakar derajat III 10% atau lebih Luka bakar mengenai tangan, telinga, mata, kaki, dan

genitalia/perineum. Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain. VII. KRITERIA PERAWATAN Kriteria perawatan luka bakar menurut American Burn Association yang digunakan untuk pasien yang harus diadministrasi dan dirawat khusus di unit luka bakar adalah seperti berikut4,5:
1.

Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns (luka bakar derajat III) dengan >10 % dari TBSA pada pasien berumur kurang dari 10 tahun atau lebih dari 50 tahun.

2.

Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns (luka bakar derajat III) dengan >20 % dari TBSA pada kelompok usia lainnya.

3.

Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns (luka bakar derajat III) yang melibatkan wajah, tangan, kaki, amlat kelamin, perineum, atau sendi utama.

4.

Full-thickness burns (luka bakar derajat III) lebih >5 persen TBSA pada semua kelompok usia.

5. 6.

Luka bakar listrik, termasuk cedera petir. Luka bakar pada pasien dengan riwayat gangguan medis sebelumnya yang bisa mempersulit manajemen, memperpanjang periode pemulihan, atau mempengaruhi kematian.

18

7. 8. 9.

Luka bakar kimia. Trauma inhalasi Setiap luka bakar dengan trauma lain (misalnya, patah tulang) di mana luka bakar tersebut menimbulkan risiko terbesar dari morbiditas dan mortalitas.

10.

Luka bakar pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit tanpa unit perawatan anak yang berkualitas maupun peralatannya.

11.

Luka bakar pada pasien yang membutuhkan rehabilitasi khusus seperti sosial, emosional, termasuk kasus yang melibatkan keganasan pada anak.

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Prehospital Hal pertama yang harus dilakukan jika menemukan pasien luka bakar di tempat kejadian adalah menghentikan proses kebakaran. Maksudnya adalah membebaskan pasien dari pajanan atau sumber dengan memperhatikan keselamatan diri sendiri. Bahan yang meleleh atau menempel pada kulit tidka bisa dilepaskan. Air suhu kamar dapat disiramkan ke atas luka dalam waktu 15 menit sejak kejadian, namun air dingin tidak dapat diberikan untuk mencegah terjadinya hipotermia dan vasokonstriksi.1,3,4 2. Resusitasi jalan nafas Bertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. Pada luka bakar dengan kecurigaan cedera inhalasi, tindakan intubasi sikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan manifestasi obstruksi. Sebelum dilakukan intubasi, oksigen 100% diberikan dengan menggunakan face mask. Intubasi bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan napas, fasilitas pemeliharaan jalan napas (penghisapan sekret) dan broncoalveolar lavage. Krikotiroidotomi masih menjadi perdebatan karena dianggap terlalu agresif dan morbiditasnya lebih besar dibandingkan intubasi. Krikotiroidotomi dilakukan pada kasus yang diperkirakan akan lama menggunakan ETT yaitu lebih dari 2 minggu pada luka bakar luas yang

19

disertai cedera inhalasi. Kemudian dilakukan pemberian oksigen 2-4 liter/menit melalui pipa endotracheal. Terapi inhalasi mengupayakan suasana udara yang lebih baik disaluran napas dengan cara uap air menurunkan suhu yang meningkat pada proses inflamasi dan mencairkan sekret yang kental sehingga lebih mudah dikeluarkan. Pada cedera inhalasi perlu dilakukan pemantauan gejala dan distress pernapasan. Gejala dan tanda berupa sesak, gelisah,takipneu, pernapasan dangkal, bekerjanya otot-otot bantu pernapasan dan stridor. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah analisa gas darah serial dan foto thorax.1,2,5 3. Resusitasi cairan Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah: Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan. Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival seluruh sel Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis.1,3,5 a. Jenis cairan Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan hipertonik dan koloid: Larutan kristaloid Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini adalah Ringer Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya dalam plasma atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan ini tidak hanya dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak keluar ke ruang interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan meningkatkan volume intravaskuer 300 ml.1,5 Larutan hipertonik

20

Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaiyu NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5% dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga cairan akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan garam hipertonik meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari intraseluler.1,5 Larutan koloid Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan Dextran. Molekul koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena itu sebagian akan tetap dipertahankan didalam ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan sepsis, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang ada.1,5,8 HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin sintetik, HES berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T dalam plasma selama 5 hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek samping koagulopati namun umumnya tidak menyebabkan masalah klinis. HES dapat memperbaiki permeabilitas kapiler dengan cara menutup celah interseluler pada lapisan endotel sehingga menghentikan kebocoran cairan, elektrolit dan protein. Penelitian terakhir mengemukakan bahwa HES memiliki efek antiinflamasi dengan menurunkan lipid protein complex yang dihasilkan oleh endotel, hal ini diikuti oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek anti inflamasi diharapkan dapat mencegah terjadinya SIRS.1 b. Dasar pemilihan Cairan Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan adalah efek hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan permeabilitas kapiler, oksigen, PH buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor keamanan, eliminasi praktis dan

21

efisien. Jenis cairan terbaik untuk resusitasi dalam berbagai kondisi klinis masih menjadi perdebatan terus diteliti. Sebagian orang berpendapat bahwa kristaloid adalah cairan yang paling aman digunakan untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis tertentu. Sebagian pendapat koloid bermanfaat untuk entitas klinik lain. Hal ini dihubungkan dengan karakteristik masing-masing cairan yang memiliki kelebihan dan kekurangan. Pada kasus luka bakar, terjadi kehilangan ciran di kompartemen interstisial secara masif dan bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid.1,5,8 c. Penentuan jumlah cairan Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga sampai empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan kristaloid akan meningkatkan volume intravaskuler 300 ml. Kristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac output dan memperbaiki transpor oksigen.1 Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat, menggunakan beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok atau kasus luka bakar > 25-30% atau dijumpai keterlambatan > 2 jam. Dalam <4 jam pertama diberikan cairan kristaloid sebanyak 3[25%(70%xBBkg)]ml. 70% adalah volume total cairan tubuh, sedangkan 25% dari jumlah minimal kehilangan cairan tubuh dapat menimbulkan gejala klinik sidrom syok.1,3,5 Pada resusitasi cairan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas < 25-30%, tanpa atau dijumpai keterlambatan < 2 jam. Kebutuhan dihitung berdasarkan rumus baxter 3-4 ml/kgBB/% LB. 1,3 Metode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum digunakan pada kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid. Metode ini mengacu pada waktu iskemik sel tubulus ginjal < 8 jam sehingga lebih

22

tepat diterapkan pada kasus luka bakar yang tidak terlalu luas tanpa keterlambatan.1,3,5 Pemberian cairan menurut formula Parkland adalah sebagai berikut1,5,8: Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada bayi, anak dan orang tua, kebutuhan cairan adalah 4 ml. Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari kebutuhan. Penggunaan zat vasoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3 mg/kgBB dengan titrasi atau dilarutkan dalam 500ml Glukosa 5% jumlah tetesan dibagi rata dalam 24 jam. Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan sentral (minimal vena

6-12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal).

Jumlah produksi urin melalui kateter, saat resusitasi (0,5- 1ml /kg BB/jam maka jumlah cairan ditingkatkan 50% dari jam sebelumnya. Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan sedimen). Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas cairan lambung melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml tidak ada gangguan pasase lambung, 200-400ml ada gangguan ringan, >400 ml gangguan berat.1 Penatalaksanaan 24 jam kedua Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 24 jam. Jenis cairan yang dapat diberikan adalah glukosa 5% atau 10% 1500-2000 ml. Batasan interstisial. Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah produksi uin <1-2 ml/kgBB/jam,berikan vasoaktif samapi 5 mg/kgBB Pemantauan analisa gas darah, elektrolit.1,5 ringer laktat dapat memperberat edema

Penatalaksanaan setelah 48 jam Cairan diberikan sesuai kebutuhan maintanance

23

Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urin (3-4 ml/kgBB), hemoglobin dan hematokrit.1

Rumus Baxter: Pada dewasa: Hari I: 3-4 ml x kgBB x % luas luka bakar Hari II: Koloid: 200-2000 cc + glukosa 5%

Pemberian cairan volume pada 8 jam pertama dan volume diberikan 16 jam berikutnya. Pada anak: Hari I: RL: dex 5% = 17:3 (2cc x kgBB x % luas luka bakar) + keb. faal Kebutuhan Faal: <1 thn = kgBB X 100cc 1-5 thn = kgBB X 75cc 5-15 thn = kgBB X 50cc Hari II: sesuai kebutuhan faal Formula Parkland: Hari I (24jam pertama): 8 jam pertama: [0,5 x (4 cc x kgBB x % TBSA )] / 8 jam =cc/jam 16 jam kedua: [0,5 X (4 cc x kg BB x % TBSA)] / 16 jam = cc/jam

Penambahan cairan rumatan pada anak : 4 cc/kgBB/jam dalam 10 kg pertama 2 cc/kg BB/jam dalam 10 kg kedua (11-20kg)

24

1 cc/kgBB/jam untuk tiap >20kg Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,0-1,5 cc/kg/jam.1,3 4. Perawatan luka Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara alami, mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound dressing dan pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk menutup luka dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi, mengurangi jaringan parut dan kontraktur dan untuk menyamankan pasien. Debridement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan setelah keadaan penderita stabil, karena merupakan tindakan yang cukup berat. Untuk bullae ukuran kecil tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran besar(>5cm) dipecahkan tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya.1,3,5 Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga bahgian distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan ( compartment syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi kebas pada ujung-ujung distal. Keaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas.1,3,5 Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap. Perawatan luka tertutup dengan occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan. Penggunaan tulle

25

(antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang memfasilitasi drainage dan epitelisasi. Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi pada luka.1,3,5 5. Eksisi dan graft Luka bakar derajat IIB dan III tidak dapat mengalami penyembuhan spontan tanpa autografting. Jika dibiarkan, jaringan yang sudah mati ini akan menjadi fokus inflamasi dan infeksi. Eksisi dini dan grafting saat ini dilakukan sebagian besar ahli bedah karena memiliki lebih banyak keuntungan dibandingkan debridement serial. Setelah dilakukan eksisi, luka harus ditutup melalui skin graft (pencakokan kulit) dengan menggunakan biological dressing. Terdapat 3 bahan biological dressing yaitu homografts (kulit mayat dan penutup luka sementara), xenografts/heterografts (kulit binatang seperti babi dan penutup luka sementara) dan autografts (kulit pasien sendiri dan penutup luka permanen). Idealnya luka ditutup dengan kulit pasien sendiri (autograft). Terdapat 2 tipe primer autografts kulit yaitu split-thickness skin grafts (STSG) dan full-thickness skin grafts (FTSG). Pada luka bakar 20-30% biasanya dapat dilakukan dalam satu kali operasi dengan penutupan oleh STSG diambil dari bagian tubuh pasien.1,3,5

26

Gambar: Skin Graft 3 6. Lain-lain Pemberian antibiotik pada kasus luka bakar bertujuan sebagai profilaksis infeksi dan mengatasi infeksi yang sudah terjadi. Dalam3-5 hari pertama populasi kuman yang sering dijumpai adalah bakteri Gram positif non-patogen. Sedangkan hari 5-10 adalah bakteri Gram negative patogen. Dalam 1-3 hari pertama pasca cedera, luka masih dalam keadaan steril sehingga tidak diperlukan antibiotik. Beberapa antibiotik topikal yang dapat digunakan adalah silver sulfadiazine 1%, silver nitrate dan mafenide (sulfamylon) dan xerofom/bacitracin. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak beban (tukak stress/stress ulcer), antipiretik bila suhu tinggi dan analgetik bila nyeri.1,5 Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbnagan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 25003000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu makanan diberikan melalui enteral atau ditambah dengan nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi enteral dini melalui nasaogastik dalam 24 jam pertama pasca cedera bertujuan untuk mencegah terjadinya atrofi mukosa usus. Pemberian enteral dilakukan dengan aman bila Gastric Residual Volume (GRV) <150 ml/jam yang menandakan pasase saluran cerna baik.1,2,3,5 Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya perlu fisioterapi untuk memperlancarkan peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional degan bidai.Penderita luka bakar luas harus dipantau terus menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu 1ml/kgBB/jam. Yang penting juga adalah sirkulasi normal atau tidak dengan menilai produksi urin,analisa gas darah, elektrolit, hemoglobin dan hematokrit.1,2,5 IX. KOMPLIKASI Komplikasi pada luka bakar dibagi menjadi dua, yaitu komplikasi saat perawatan kritis atau akut dan komplikasi yang berhubungan dengan eksisi dan

27

grafting. Kompilkasi yang dapat terjadi pada masa akut adalah SIRS, sepsis dan MODS. Selain itu komplikasi pada gastrointestinal juga dapat terjadi, yaitu atrofi mukosa, ulserasi dan perdarahan mukosa, motilitas usus menurun dan ileus. Pada ginjal dapat terjadi acute tubular necrosis karena perfusi ke renal menurun. Skin graft loss merupakan komplikasi yang sering terjadi, hal ini disebabkan oleh hematoma, infeksi dan robeknya graft. Pada fase lanjut suatu luka bakar, dapat terjadi jaringan parut pada kulit berupa jaringan parut hipertrofik., keloid dan kontraktur.Kontraktur kulit dapat menganggu fungsi dan menyebabkan kekeauan sendi. Kekakuan sendi memerlukan program fisioterapi yang intensif dan kontraktur memerlukan tindakan bedah.1 X. PROGNOSIS Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor ini dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mugkin dapat menimbulkan luka parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan dapat diperlukan untuk membuang jaringan parut.1,3

DAFTAR PUSTAKA

1. Moenadjat,Y. Resusitasi Luka Bakar. Dalam: Moenadjat Y, editor. Luka bakar Masalah dan Tatalaksana. Edisi ke-4. FKUI: Jakarta. 2009. hal. 113, 113-75

28

2. Holmes JH, Heimbach DM. Burns. In: Brunicardi CF, Andersen DK, Billiar TR, Duno DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. Schwartz Manual of Surgery. 8th Ed. McGRAW-HILL: New York. 2006. p. 139-64 3. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Luka. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. 2006. EGC: Jakarta. hal.73-81 4. Jenkins, A. Emergent Management of Thermal Burns. [online]. 2011 Sept 26. [cited: 2013 Apr 23]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview#showall 5. Klein MB. Thermal, Chemical and Electrical Injuries. In: Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spoor SL. Grabb and Smiths Plastic Surgery. 6th Ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. 2007. p. 132-49 6. Djuanda,A. Anatomi dan Faal Kulit. Dalam: Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. FKUI: Jakarta. hal. 1-8 7. Hansen JT, Lambert DR. Skin Anatomy. [online]. 2011 Sept 26. [cited: 2013 Apr 23]. Available from URL: http://www.netterimages.com/image/7444.htm 8. Barret JP. Initial Management and Resuscitation. In: Barret JP, Herndon DN, editors. Principles and Practice of Burn Surgery. Marcel-Dekker: New York. 2005. p.1-31

29