STATUS MEDIK PASIEN DEPARTEMEN ILMU BEDAH RSAL Dr. MINTOHARDJO Nama : Yulius Adi Susanto NIM : 030.05.

244 Penguji : Dr. Mozzart, SpB

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku : : : : : : : Tn. AS 74 tahun Laki-laki Komp. Dewaruci No. 17 Cilincing, Jakarta Utara Pensiunan TNI AL (Peltu) Islam Jawa Menikah : SMK : 093166

Status pernikahan : Pendidikan terakhir Nomor RM II. ANAMNESIS

Tanggal masuk bangsal P. Salawati : 29 Mei 2013 pukul 11.00

Dilakukan secara auto-anamnesis pada tanggal 29/05/2013 pada pukul 20.00 WIB di bangsal P. Salawati RSAL Mintohardjo. Keluhan Utama : Benjolan pada lipat paha kanan sejak 1 bulan smrs. Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien datang ke poli bedah umum RSAL pada Hari Minggu tanggal 27 Mei 2013 dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kanan sejak 1 bulan smrs. Awalnya benjolan kurang lebih sebesar gundu, namun makin lama benjolan semakin membesar. Benjolan berbentuk lonjong, berjumlah 1, kenyal, warna sama seperti warna kulit sekitarnya, dapat digerakan, dapat dimasukkan kembali dan tidak terasa sakit. Menurut pasien lipat paha sebelah kiri juga terdapat benjolan namun dengan ukuran yg lebih kecil. Menurut pasien, ukuran benjolan berubah-ubah, biasanya timbul saat pasien sedang berdiri, batuk atau mengedan, dan hilang saat berbaring. Pasien menyangkal adanya benjolan di tempat lain. Pasien tidak ada riwayat demam, mual dan muntah. Begitu juga dengan buang air kecil dan buang air besar dirasakan normal. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, alergi, asma, maag, sakit paru atau batuk lama, kelainan jantung, trauma pada daerah inguinal, dan keganasan disangkal oleh pasien. Pasien pernah menjalani operasi prostat kurang lebih 10 tahun yang lalu dan sampai saat ini tidak pernah mengalami masalah dengan buang air kecilnya. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi, DM, asma, maag, sakit paru atau batuk lama, kelainan jantung dan keganasan dalam keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat Kebiasaan : Pasien mengaku sering mengangkat beban berat baik di tempat kerja maupun dirumah. III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Kesadaran Kesan gizi Tanda vital : : :

Tampak sakit ringan Compos mentis Cukup Tekanan darah : 140/80 Respirasi rate : 16 x/menit Suhu : 37,2 C Berat badan : 58 Kg Tinggi badan : 155 cm BMI : 58/2,40 = 24,16 Kg/m2 (gizi normal)

Nadi : 80 x/menit

Oedem Dyspnoe Dehidrasi Kejang Cacat tubuh Aktif

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+)

Gerakan involunter

STATUS GENERALIS 1. Kulit Warna Lesi Rambut Turgor Suhu raba 2. Kepala Mata : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik tidak sianosis tidak ada ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul, vesikel, pustul maupun lesi sekunder seperti jaringan parut : lebat, berwarna hitam keabuan, distribusi merata, tidak mudah dicabut : baik : hangat. : normocephali.

Bentuk Palpebra perdarahan, Gerakan Sklera Pupil

: normal, kedudukan bola mata simetris : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, blepharitis, maupun xanthelasma : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus : tidak ikterik : bulat, isokor, reflex cahaya langsung positif pada mata kanan dan kiri, reflex cahaya tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri.

Konjungtiva : tidak anemis

Telinga Bentuk Serumen : normotia : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri. Liang telinga: lapang Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kanan maupun kiri Nyeri tekan tragus Hidung Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada nyeri tekan Septum : simetris, tidak ada deviasi Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema. Mulut dan tenggorok Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis atas tanggal Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tidak halitosis Lidah Tonsil Faring 3. Leher : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis : tidak hiperemis, arkus faring simetris, uvula di tengah. Gigi-geligi : hygiene baik, gigi geraham belakang 1 dan 2 rahang bawah dan

Bendungan vena : tidak ada bendungan vena Kelenjar tiroid Trakea 4. Kelenjar Getah Bening Leher Aksila Inguinal 5. Thorax Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna. : tidak terdapat pembesaran di KGB leher : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal. : tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan : di tengah.

Paru-paru Inspeksi Palpasi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat inspirasi, tipe pernapasan abdomino-thorakal : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax Perkusi : sonor pada kedua hemithorax Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada kedua lapang paru. Jantung Inspkesi Palpasi Perkusi : tidak tampak pulsasi ictus cordis : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V 1 cm lateral dari linea midklavikularis sinistra : batas jantung dalam batas normal murmur. 6. Abdomen Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, tidak terdengar gallop maupun

Palpasi Perkusi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negatif : timpani pada keempat kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus positif 3x/menit. 7. Genitalia dan Inguinal (dibahas lebih lanjut dalam status lokalis) 8. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi Palpasi : Tidak tampak deformitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas. STATUS LOKALIS (REGIO INGUINAL )

Inspeksi

: terdapat massa, didaerah inguinal dextra (bentuk lonjong) dan sinistra (bentuk agak oval), warna seperti kulit disekitarnya, tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang.

Palpasi

: Teraba massa pada daerah inguinal dextra dengan bentuk lonjong, ukuran 7 x 2 x 1 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan

(-), fluktuasi (-), dapat dimasukkan Teraba massa, pada daerah inguinal sinistra dengan bentuk agak oval, ukuran 2 x 1 x 1 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), fluktuasi (-), dapat dimasukkan Auskultasi : bising usus (+) lemah pada kedua massa (kanan & kiri) Finger tip test : Kanan : teraba pada ujung jari Kiri : teraba pada ujung jari

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi pada tanggal 27 Mei 2013 Pemeriksaan Glukosa sewaktu Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Bleeding time Clotting time Hasil 147 mg% 14,8 g/dl 48 % 5,52 juta / L 5.400 /L 242.000 /mm3 1 menit 30 detik 11 menit 00 detik Nilai normal < 200 mg% 14 18 g/dl 43 51 % 4,6 5,5 juta / L 5.000 10.000 /L 150.000 400.000 /mm3 1 6 menit 10 16 menit

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax PA pre-operasi pada tanggal 27 Mei 2013

Deskripsi : Jantung tidak membesar Tidak tampak bercak-bercak kesuraman Corakan bronkovaskuler normal Sinus costofrenikus dan diafragma baik Costae dan tulang-tulang baik

Kesan : Jantung dan paru-paru normal

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kanan sejak 1 bulan smrs. Awalnya benjolan berukuran kurang lebih sebesar gundu, namun makin lama benjolan semakin membesar. Benjolan berbentuk lonjong, berjumlah 1, kenyal, warna sama seperti warna kulit sekitarnya, dapat digerakan, dapat dimasukkan kembali dan tidak terasa sakit. terdapat benjolan pada lipat paha sebelah kiri namun dengan ukuran yg lebih kecil. Ukuran benjolan berubah-ubah, biasanya timbul saat pasien sedang berdiri, batuk atau mengedan, dan hilang saat berbaring. Pasien tidak ada riwayat demam, mual dan muntah. Buang air kecil dan buang air besar normal. Pasien mengaku sering mengangkat beban berat baik di tempat kerja maupun dirumah. Pada pemeriksaan status lokalis regio inguinal didapatkan massa didaerah inguinal dextra, bentuk lonjong, ukuran 7x2x1 cm, dan massa didaerah inguinal sinistra, bentuk agak oval, ukuran 2x1x1 cm. Kedua massa berwarna seperti kulit disekitarnya, tidak tegang, tidak terdapat tanda-tanda radang, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), fluktuasi (-), dapat dimasukkan. Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) lemah pada kedua massa. Pada pemeriksaan Finger tip test didapatkan kedua massa teraba pada ujung jari. VI. DIAGNOSA KERJA Hernia Inguinalis Bilateral Reponible VII. DIAGNOSA BANDING Limfadenopati Inguinal Bilateral VIII. PENATALAKSANAAN Operasi : Herniotomi dan Hernioplasty Bilateral Pasien dengan posisi supine di meja operasi Dilakukan spinal anestesi pada Lumbal 2-3 Asepsis dan antisepsis lapangan operasi Cuci dan bersihkan lapangan operasi dengan Alkohol 70% Tutup dengan duk steril Insisi 2 jari dari sebelah atas dan sejajar dari garis inguinal sinistra dengan

ukuran 3 cm Insisi kutis, subkutis, fascia Camperi dan Scarpei, aponeurosis M. Obliqus abdominis eksternus Cari funiculus spermaticus, M. Cremaster dipisahkan Bebaskan funiculus spermaticus lalu gantung dengan klem Buka funiculus spermaticus, cari kantung hernia. Dengan pinset, gunting sedikit lalu lebarkan dengan Kocher. Tampak kantung hernia, lalu bebaskan dari funiculus sampai preperitonial fat. Kantung proksimal dipisahkan dari kantung distal, di klem lalu digunting dan dijahit. Kantung distal dibiarkan Pasang hernia mesh, lalu dijahit Jahit luka operasi layer by layer, terakhir jahit secara subkutikuler Membersihkan lapangan operasi, beri salep antibiotik dan tutup dengan kasa steril dan hipafix Tindakan yang sama dilakukan pada sisi kanan (insisi 5 cm) Operasi selesai.

Instruksi Post-Operasi :

A. Pengobatan umum - Bed rest - IVFD Dextrose 5% : Ringer laktat = 3 : 2 - Puasa (sampai pasien sadar, bising usus +, flatus +) - Jika pasien sudah sadar, tidak mual-muntah, bising usus +, flatus + : boleh makan dan minum B. Medikamentosa - Ceftriakson IV 2x1 gr (skin test dahulu) - Tramal supp 3x1 - Asam mefenamat 3x500 mg IX. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam FOLLOW UP POST OP H+1 S O : : Pasien sudah bisa buang angin, tidak mual muntah, nyeri pada daerah luka operasi Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu RR Bising usus : Compos mentis : 120/90 mmHg : 82x per menit : 36,5 oC : 20x per menit : (+)

Status Lokalis Region Inguinal Inspeksi : luka bekas operasi di inguinal kanan dan kiri tertutup verban, tidak ada rembesan darah di verban Palpasi : nyeri tekan (+) di daerah bekas operasi A : Hernia inguinalis bilateral reponible Post-Op Herniotomi et Hernioplasty

bilateral H+1 P : Terapi lanjut