El papel de la terapia cognitiva contempornea en el trastorno afectivo bipolar y su tratamiento.

(The role of modern cognitive therapy in bipolar disorder and its treatment.)

Iris Luna Montao.

Mdica Psiquiatra. Universidad Pontificia Bolivariana. Medelln. Colombia. * Docente de psicopatologa en la Maestra en Psicologa Clnica Universidad Catlica de Colombia, Bogot.

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Resumen Durante los aos ochenta, aparecieron reportes de caso en la literatura cientfica sugiriendo que la terapia cognitiva asociada a los tratamientos bioqumicos y psicosociales podran ser utilizados para ayudar a los pacientes con trastorno afectivo bipolar pues les suministraban una serie de herramientas para ayudar a moderar sus reacciones subjetivas frente a los estresores de la vida diaria y les ayudan mejorar la eficacia en la resolucin de problemas cotidianos. En este captulo, intento describir como los aspectos cognoscitivos en el trastorno afectivo bipolar pueden ser reas particularmente provechosas para el diagnstico y la intervencin clnica. Entender y emplear algunas herramientas cognitivas puede facilitar tanto a pacientes como a clnicos la interrupcin de los temidos ciclos que de otra forma podran convertirse en sntomas afectivos extremos empeorando el pronstico de los pacientes afectados por este trastorno. Abstract In the 1990s, research reports appeared in the literature suggesting that Cognitive therapy associated with somatic and other socio-environmental treatment could be used to help bipolar patients by arming them with an array of self-help skills to moderate their subjective reactions to life stress and to build a stronger sense of efficacy in dealing with a wide range of life demands. In this paper, I endeavor to describe how the cognitive issues in bipolar disorder represent particularly fruitful areas for assessment and clinical intervention. Understanding and using these factors can assist patients and clinicians in interrupting the cycles that otherwise might result in extreme affective symptoms and deteriorating course.

Introduccin Me encuentro gimiendo afligido por una enfermedad del sistema nervioso; el sistema esencial por excelencia para nuestra felicidad, o el que ms afliccin produce [] Seor, qu es el hombre! Hoy rebosante de salud, exultante y disfrutando de la existencia; pocos das o talvez horas despus, agobiado por el dolor, contando el lento pasar de los momentos prolongados por las repercusiones de la angustia, y sin quien lo conforte. El da sigue a la noche, y la noche llega al terminar el da slo para maldecirlo con una vida desprovista de placentero equilibrio Robert Burns (1) (2) La angustiosa y fluctuante intensidad del estado afectivo descrita en el prrafo anterior por el atormentado poeta escocs, nos reitera que los cambios en el estado de nimo constituyen el ncleo central del trastorno afectivo bipolar (TAB) (3) Este es un trastorno mental severo, recurrente e incapacitante (3), que se caracteriza por episodios de depresin, mana, hipomana, estados mixtos y perodos de eutimia, siendo estas manifestaciones clnicas diferenciadas y en algunos casos extremas. (4) En el TAB hay perodos de recuperacin y recada. Es, por tanto, un trastorno crnico. Generalmente este padecimiento est asociado a: comorbilidades mdicas, comorbilidades psiquitricas, morbilidad social y vocacional y presenta un riesgo importante de suicidio (Mortalidad de estos pacientes por suicidio tres veces mas elevada que en la poblacin general) (4) (5) Aunque hacemos referencia al TAB (en singular), los manuales diagnsticos y estadsticos sealan que estamos frente a un conjunto de afecciones multidimensionales. El DSM IV-TR distingue 4 tipos de TAB: (3) Trastorno bipolar I: Caracterizado por la presencia de episodios manacos completos(de diversos

grados de severidad) que suelen alternarse con episodios depresivos mayores (6) Trastorno bipolar II: Se diferencia del TAB I por la ausencia de episodios manacos y la presencia de episodios hipomanacos que suelen alternarse con episodios depresivos mayores (7) Ciclotimia: forma de trastorno bipolar que involucra un perodo inicial de inestabilidad crnica del estado de nimo (un ao en nios y adolescentes, 2 aos en adultos). Durante la mayor parte del tiempo, los pacientes presentan estados de nimo anmalos, incluyendo sntomas hipomaniacos, pero nunca presentan los criterios completos de mana episodio depresivo mayor. (8) (9) Trastorno bipolar no especificado: Incluye trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen los criterios para ningn trastorno bipolar especfico. (3) Estos tipos de trastorno afectivo son frecuentes en la poblacin general; as, la tasa de prevalencia del TAB I est en el rango de 0.4 % a 1.6%, la prevalencia del TAB II es aproximadamente 0.5%, para la ciclotimia, una forma mas sutil de trastorno bipolar, los rangos de prevalencia se sitan entre el 0.41% en poblacin general y en las clnicas de trastornos afectivos la prevalencia vara entre el 3% y el 5%; (3) aunque estudios mas recientes estiman prevalencias ms elevadas(10) . La distribucin por sexo es similar en hombres y en mujeres. La edad promedio para la aparicin del trastorno se sita entre 19-28 aos (11) La Organizacin Mundial de la Salud report en 1999 al TAB como la sexta causa principal de discapacidad (aos vividos), alrededor del mundo, y en la actualidad permanece entre las 10 principales causas de invalidez. (12) (13) Dicha discapacidad suele estar asociada al abandono del tratamiento por parte de los pacientes. El TAB se caracteriza por una elevada tasa de recadas. Las estimaciones actuales sugieren que en promedio un individuo que padece TAB I padecer de 8 a 12 episodios depresivos mayores y cuatro a ocho episodios maniacos en su vida (14) La recurrencia de los episodios del estado de animo en el TAB se ha asociado, entre otros factores, a eventos vitales, historia de episodios previos, sntomas depresivos, sntomas sicticos, abuso de sustancias historia previa de alcoholismo, relaciones familiares conflictivas y sntomas subsindrmicos (14) Dado que este trastorno se asocia con frecuencia al abuso de sustancias, imprudencia, desinhibicin sexual, impulsividad, ausencias laborales; es predecible que el paciente presente conflictos de todo ndole y termine siendo estigmatizado por la sociedad.

El TAB hasta la fecha se considera incurable; pero existen tratamientos que disminuyen la morbilidad y mortalidad asociadas. El objetivo especfico del manejo clnico es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y restaurar el funcionamiento psicosocial hasta donde sea posible (11) Aunque la psiquiatra actual cuenta con novedosas opciones farmacolgicas para el manejo del trastorno bipolar, la farmacoterapia sola no permite cubrir las necesidades de atencin de muchos pacientes bipolares. Se sabe que incluso con un apropiado tratamiento medicamentoso, un gran nmero de pacientes bipolares fracasan en conseguir una recuperacin completa de sus episodios agudos y manifiestan dficit sintomtico y funcional durante el perodo nter episdico. (11) Por otra parte algunos factores psicosociales y medio-ambientales pueden relacionarse con una pobre adherencia y abandono del tratamiento por parte de los pacientes, propiciando de igual manera las recadas, recurrencias y el deterioro del funcionamiento global. A continuacin destaco algunos aspectos que suelen dificultar el abordaje teraputico del TAB: (15): 1. Irregularidad de los sntomas del trastorno bipolar 2. Curso crnico de la enfermedad 3. Presencia de sintomatologa subsindromtica entre cada episodio. 4. Presencia de comorbilidad psiquitrica: abuso de sustancias psicoactivas (16), trastornos de ansiedad, trastorno de dficit de atencin, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad, trastornos sexuales, trastornos del sueo etc. 5. Presencia de comorbilidad mdica: alteraciones respiratorias, obesidad, trastornos metablicos, trastornos inmunolgicos (17), alteraciones endocrinas, infeccin por HIV. 6. Riesgo de conductas suicidas. (5) 7. Morbilidad psicosocial: conflictos interpersonales, dificultades laborales, transicin de los roles, disfunciones familiares de pareja, perdida de redes de apoyo social, emocin expresada negativa por parte de la familia, distorsiones cognitivas, falta de habilidades sociales, mal manejo del estrs,

prdida de auto-control, estilo de vida desordenado e incumplimiento de rutinas. (18) La psiquiatra contempornea conciente de la complejidad y posibles efectos deletreos del TAB, persigue perfeccionar la calidad de atencin de los pacientes bipolares a travs de protocolos de tratamiento racionales y comprensivos. Para tal reto clnico, en la actualidad se utilizan tratamientos farmacolgicos asociados a tratamientos psicolgicos formales y/ o intervenciones psicosociales. (15) As, la combinacin de las intervenciones psicosociales puntuales, terapias psicolgicas bien estructuradas (terapia cognitiva incluida) y los tratamientos de tipo somtico (psicofrmacos y TECAR), parecen brindar excelentes beneficios a los pacientes que padecen de la enfermedad. Despus de esta breve introduccin, pretendo en primer trmino, mostrar un panorama general de los tratamientos somticos y psicosociales actualmente vigentes para el TAB y posteriormente enfocarme en algunos puntos relacionados con la terapia cognitiva (TC) y sus aplicaciones en el trastorno bipolar. Dicha perspectiva psicolgica podra ofrecer una serie de elementos que ayudan a moderar las reacciones subjetivas de los pacientes frente a los estresores de la vida diaria permitindoles mejorar la eficacia en la resolucin de problemas cotidianos, adherirse al tratamiento farmacolgico y mantener el equilibrio en las diferentes reas de funcionamiento (social, laboral, psicolgica, mdica). Considero que los aspectos cognoscitivos en el trastorno afectivo bipolar pueden ser reas particularmente provechosas para el diagnstico y la intervencin clnica. Entender y emplear algunas herramientas cognitivas puede facilitar tanto a pacientes como a clnicos la interrupcin de los temidos ciclos que de otra forma podran convertirse en sntomas afectivos extremos empeorando el pronstico de los pacientes afectados por este trastorno.

Aproximaciones teraputicas actuales del trastorno afectivo bipolar (TAB) Actualmente, a travs de la acumulacin del conocimiento acerca de este trastorno (investigacin acerca de la herencia, la neuroplasticidad cerebral, el eje hipotlamo hipfisis adrenal, el papel que cumplen los sistemas explcitos e implcitos de la memoria, procesos de attachment temprano) se han logrado avances importantes en la neurociencia y se han mejorado las opciones teraputicas. (11) (19) La investigacin y desarrollo de psicofrmacos con una probada eficacia en el manejo de los cuadros de mana aguda, episodios de depresin bipolar, los ciclos rpidos, la comorbilidad psiquitrica y prevencin de la recada en pacientes bipolares, contribuyen decididamente a estabilizar y mejorar el funcionamiento global de quienes padecen esta perturbacin. (15) (19) (20) (21)

Tratamientos somticos Algunos de los medicamentos actualmente aprobados para el manejo de las diferentes formas de TAB, ya sea en monoterapia o como tratamiento combinado (dependiendo del tipo de afeccin) son: Agentes no bloqueadores de dopamina (Carbonato de Litio, Divalproato de sodio, Carbamazepina, Lamotrigina) (20) (22)(15) Agentes bloqueadores de dopamina(15) (Olanzapina, Ziprasidona, Risperidona, Haloperidol, Quetiapina, Aripiprazol) Antidepresivos estndar(Bupropion, Paroxetina, Venlafaxina) (23) (24) (25) Benzodiacepinas (Clonacepam, Lorazepan) (26) (27) Si bien los psicofrmacos desempean un papel valioso en el abordaje teraputico de los pacientes bipolares; la psiquiatra cuenta con otros tratamientos somticos que vale la pena mencionar: 1. TECAR (terapia electro convulsiva con anestesia y relajacin muscular) en el tratamiento de algunos pacientes bipolares escogidos con cuadros de mana aguda con depresin bipolar psictica, intento agudo de suicidio, el sndrome raro de delirium maniaco asociado a hipertermia severa, agitacin severa, embarazo, sndrome neurolptico maligno, catatonia o trastornos mdicos generales que impidan el uso de medicamentos estndar. (28) (29) 2. EMT: Tanto la estimulacin magntica transcraneal iterativa -izquierda de Alta frecuencia (HFLTMS) como la derecha de baja frecuencia (LFR-TMS) se muestra eficaz en el manejo de algunos episodios depresivos bipolares resistentes a las intervenciones con psicofrmacos. No es considerado tratamiento de eleccin, y sus posibles beneficios para el paciente siguen siendo estudiados en la actualidad. (30) (31) Los tratamientos somticos no farmacolgicos distintos de la TECAR y la EMT, como la privacin de sueo y el tratamiento lumnico, no han sido estudiados an de manera rigurosa. Pero debemos tener

en cuenta que la deprivacin de sueo y alteracin del ciclo circadiano se asocian a la aparicin de las crisis maniacas.

Tratamiento psicosocial del TAB Aunque el tratamiento farmacolgico para el TAB se ha perfeccionado y la mayora de los psiquiatras emplean actualmente normas racionales de farmacoterapia (basados en la evidencia), se observa que hasta el 60% de los pacientes experimentan una recada en el plazo de los dos aos que siguen a un episodio agudo (32) MacQueen y col. indican que entre el 30% a el 60% de pacientes bipolares no puede recuperar el funcionamiento ocupacional y social completamente despus de haber padecido los sntomas del trastorno (33). Otros investigadores advierten una disminucin del funcionamiento neuropsicolgico en pacientes bipolares, an en los perodos de eutimia (34) Por otro lado el TAB sigue acarreando el riesgo ms alto para el suicidio en el curso de la vida asociado a cualquier trastorno psiquitrico. (35) Entre el 25% y el 50 % de los individuos con trastorno bipolar hace intentos suicidas (36) Las tasas elevadas de morbilidad y mortalidad asociadas al TAB enfrentadas a los abrumadores avances en la bioqumica, nos ratifican la necesidad de instaurar otro tipo de tratamientos complementarios. As, en 1996 el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (Bethesda), recomend la investigacin y aplicacin de tcnicas psicoteraputicas para ser incluidas en los protocolos de manejo del paciente con TAB y esto se ha convertido en un punto obligado de la investigacin en el rea de los trastornos afectivos (37).

Tratamientos psicolgicos formales e intervenciones psicosociales puntuales empleados en el TAB Hasta hace pocos aos, exista cierto consenso acerca de la pertinencia de la terapia de apoyo la terapia psicodinmica en el tratamiento de pacientes bipolares ( asociada a los psicofrmacos), las investigaciones realizadas para medir la eficacia de dichas intervenciones son especialmente limitados y no muy rigurosos en su diseo (38) (39) En los ltimos 15 aos los tratamientos psicolgicos formales las intervenciones psicosociales para el trastorno bipolar se han ido abriendo camino poco a poco y hoy en da, se consideran elementos imprescindibles para mejorar la vida del paciente en varios importantes aspectos. (15) (11) Las diversas intervenciones desarrolladas se han dirigido a incrementar la adherencia a las medicaciones, disminuir el nmero y tiempo de hospitalizaciones, las recadas y mejorar el funcionamiento psicolgico y social del paciente afectado. Segn exposicin reciente del profesor Allan Young, en el marco del Congreso de la Asociacin Europea de Psiquiatras (EAP) 2004, la prevencin de las recadas durante las fases manacas o de depresin bipolar es crucial para el tratamiento a largo plazo del trastorno. Explorar las causas de las recadas y educar tanto a pacientes como a profesionales para su retraso y prevencin, se muestra clave a la hora de proveer de tratamientos de calidad a los pacientes, ya que ms del 90% de las personas que han sufrido algn episodio manaco o depresivo, aunque slo sea uno, tendrn recadas a lo largo de su vida (40) Recientemente E Vieta y F Colom (41) publicaron una revisin sistemtica de los estudios prospectivos que evaluaban la eficacia de las intervenciones psicolgicas para el trastorno bipolar. Para tal revisin utilizaron los siguientes recursos: EMBASE, MedLine y PsychLIT y las secciones de referencia de artculos fueron examinadas para otros informes relevantes. Los estudios mostraron beneficios para los pacientes en trminos de prevencin de recadas y de reduccin de los ndices de hospitalizacin. La psicoeducacin (facilitada en grupos o como parte de una intervencin familiar) y la terapia cognitivo conductual tambin se encontraron eficaces como tratamientos profilcticos para el trastorno bipolar. As, las aproximaciones psicolgicas, y particularmente la psicoeducacin y la terapia cognitivoconductual, se consideran terapias profilcticas basadas en la evidencia para pacientes bipolares que reciben farmacoterapia; y deberan ser utilizados como adjuntos a la medicacin en la medida de lo posible para la prevencin del trastorno bipolar. (41) (11) (42) Los componentes necesarios para un buen tratamiento psicosocial del paciente seran los de psicoeducacin individual grupal, mejoramiento de la adherencia a la medicacin, terapia cognitivo conductual, terapia cognitiva, terapia interpersonal, terapia de pareja o familiar (43) Es importante anotar que dentro del manejo psiquitrico, se incluyen importantes intervenciones psicosociales como: psicoterapia de apoyo, psicoterapia orientada al insight o manejo clnico, se orienta a evaluar y tratar los empeoramientos agudos, prevenir la recurrencia, mejorar el funcionamiento entre los episodios y proporcionar asistencia, insight y apoyo continuo para el paciente

y la familia (11) En muchas oportunidades, adems de la intervencin realizada por el psiquiatra tratante, se hace necesario implementar otro tipo de intervenciones psicosociales en estos pacientes complementando y enriqueciendo el tratamiento psiquitrico: Mencionar algunas de las terapias ms empleadas en la actualidad: (44) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Terapia breve de psicoeducacin individual terapia de psicoeducacin grupal Terapia interpersonal de ritmos sociales Terapia cognitivo- conductual individual Terapia cognitiva Terapia centrada en la familia Terapia de pareja

Todos los tratamientos psicolgicos desde sus posiciones epistemolgicas particulares deben enfocarse a: Conseguir una mayor adherencia a la medicacin, reducir el nmero de hospitalizaciones, disminuir la frecuencia de las recadas, mejorar el funcionamiento familiar, social y ocupacional, para que con todo ello se obtenga un mejor funcionamiento global para el paciente (45) (46) 1. Perry desarroll una terapia de psicoeducacin breve e individual (un promedio de 7 sesiones), que tiene por objeto ensear al paciente con TAB a identificar los sntomas tempranos de recada y buscar atencin oportuna. En un estudio randomizado y controlado, cuando se compar un grupo de pacientes recibiendo esta intervencin psicoteraputica con un grupo de control que recibi un tratamiento sin este componente de psicoeducacin, el grupo experimental mostr una dramtica disminucin de las recadas maniacas as como un mejoramiento sustancial del funcionamiento social y vocacional (47) 2. Si bien la mayora de investigaciones se han centrado en la terapia interpersonal, vale la pena mencionar el trabajo de Francesco Colomb y colaboradores en el que se habla de la psicoeducacin grupal como un mtodo eficaz para prevenir la recurrencia de la enfermedad en pacientes bipolares tipo I y II que son tratados simultneamente con medicamentos (48)

El papel de la terapia cognitiva contempornea en el trastorno afectivo bipolar y su tratamiento.

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3. La terapia Interpersonal de ritmos sociales (TIRS) fue desarrollada por Frank y Colaboradores especficamente para el manejo del TAB. (49) Se basa en lo siguiente: (44) Las interrupciones en los ciclos circadianos y la deprivacin de sueo han sido implicados como una va final comn que conduce a la mana. (50) La (TIRS), combina intervenciones ambientales con tcnicas del comportamiento, (por ejemplo el auto monitoreo) para ayudar a los pacientes bipolares a establecer las irregularidades del ciclo del sueo vigilia y luego les ayuda a establecer y mantener rutinas regulares (comer, hacer ejercicio, dormir, y desempeo de otras actividades de la vida diaria). Cuando esta terapia se combina con farmacoterapia, ha demostrado que ayuda a organizar los horarios y el estilo de vida de los pacientes, reduce los sntomas maniacos y depresivos, e incrementa los das de eutimia. (11) (51) El retiro de la terapia se ha visto asociado a recadas (52).Aunque se ha sealado que puede reducir los intentos suicidas en los pacientes bipolares de alto riesgo, (53) no se asocia a una recuperacin ms rpida de los episodios maniacos (50) o depresivos (54) 4. Las terapias cognitiva (TC) y cognitivo- conductual (TCC), han sido aceptadas desde hace tiempo como alternativas efectivas para el manejo de la depresin unipolar. La (TCC) Actualmente se presenta como una buena alternativa para el manejo (asociado a psicofrmacos) de las depresiones bipolares y algunas de sus comorbilidades (trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria, etc.). Basco y Rush desarrollaron un programa de TCC indicado para pacientes con TAB (55) su finalidad es prevenir las recadas a travs de las estrategias de autocontrol, el entrenamiento en habilidades sociales, la identificacin de situaciones de riesgo, el control de impulsos, el anlisis de pros y contras, y cambios en el estilo de vida (56) (57) Segn lo expuesto por Michael Otto PhD (58) (59) (Director del programa de terapia cognitivaconductual en el Hospital General de Massachussets y profesor asociado de psicologa en la facultad de medicina de Harvard), los estudios de investigacin sealan que cuando la (TCC) es adicionada a una psicoterapia estndar para el TAB, los pacientes muestran unos mayores ndices de adherencia a la

medicacin y se reducen ostensiblemente los costos de la hospitalizacin. (60) Tambin se observaron ndices ms bajos de depresin, una mejora significativa del funcionamiento global, (61) menos das de incapacidad por enfermedad, y un mayor perodo de tiempo para que se presente la recurrencia (62). Basado en su trabajo con pacientes bipolares, Otto ha trazado 6 blancos potenciales para el tratamiento del TAB: (46) 1) adherencia a la medicacin, 2) Deteccin e intervencin temprana de los sntomas, 3) manejo del estrs 4) adecuacin del estilo de vida, 5) tratamiento de los episodios de depresin bipolar, 6)tratamiento de la comorbilidad. Los estudios preliminares indican que la (TCC) puede ayudar a disminuir sntomas depresivos,(56) mejorar la evolucin a largo plazo, (63) y mejorar la adherencia a los tratamientos (60) La revisin de Zaretsky del 2003 (64) referente a las intervenciones psicosociales, recomienda la psicoeducacin para fortalecer la adherencia a los tratamientos durante los estados tempranos de la enfermedad, y la (TCC) la terapia interpersonal de ritmos sociales para resolver los sntomas depresivos residuales 5. Con respecto a la terapia cognitiva (TC): La eficacia y efectividad de la terapia cognitiva se encuentra muy establecida en los cuadros de depresin unipolar. En cuanto a la depresin bipolar, el estudio piloto publicado por J Scott en el 2001 (randomizado y controlado) muestra que la terapia cognitiva realizada por terapeutas experimentados puede ser una herramienta efectiva para mejorar el funcionamiento global del paciente (65) y prevenir sus recadas (66). As mismo se ha evidenciado que la terapia cognitiva enfocada en los esquemas reduce dramticamente la vulnerabilidad a las recadas a travs del cambio de actitudes de los pacientes (67) (68). En estudios se ha evidenciado que pacientes tratados con terapia cognitiva muestran a largo plazo un mejor funcionamiento social, autocontrol, buen afrontamiento de prdromos de mana y depresin. El modelo cognitivo de adquisicin de de habilidades funciona adecuadamente para estos individuos. (14) (11) 6. Terapia familiar y terapia de pareja: Un contexto familiar afecta y es afectado por los pacientes con trastorno bipolar. Una vez se presentan las primeras crisis del trastorno las interacciones maritales son complejas, si se est casado o se vive en pareja, y las relaciones familiares se hacen difciles. En los diferentes estudios realizados, ha sido de gran relevancia, al igual que en la esquizofrenia, estudiar la emocin expresada, (69) especialmente la alta emocin expresada (70), dado que cuando el paciente presenta un episodio bipolar sta es caracterstica, dado que uno o ms miembros de la familia se muestran hostiles, crticos con actitudes de sobre-implicacin emocional. Adems la alta emocin expresada incrementa la probabilidad de recada (71) Ante la relevancia de esta problemtica, se han desarrollado distintas intervenciones orientadas ala pareja o a la familia del paciente bipolar (72) Actualmente sobresalen las investigaciones del grupo de Clarkin (73) (74) Y el grupo de Miklowitz (71) (75) (76) (77), sobre las cuales hay clara evidencia emprica de su eficacia. Clarkin desarroll una intervencin dirigida a la familia y los pacientes psiquitricos (hospitalizados bipolares). El tratamiento dura un promedio de nueve sesiones y se centra en ayudar a los pacientes a enfrentar la hospitalizacin y hacer planes para una vez hayan sido dados de alta. A lo largo del tratamiento el paciente y su familia reciben un entrenamiento para aceptar que el trastorno es real y que es crnico, que es necesario el tratamiento farmacolgico y psicolgico una vez haya sido dado de alta, identificar estresores que pueden precipitar la recada, aprender el modo de modificar los patrones familiares disfuncionales y ser capaz de hacer frente a la enfermedad en el futuro. El tratamiento de Miklowikz dura 9 meses y tiene componentes similares (11) La terapia familiar conjuntamente con la psicofrmacoterapia ha demostrado que se asocia con una disminucin de las recadas al ser comparada con tratamientos convencionales, (75) e incrementa la adherencia del paciente a los tratamientos (76) (72) Otros estudios establecen que tanto la terapia familiar como la terapia de pareja asociada a la psicoeducacin, incrementan la capacidad de resolucin de problemas, mejoran substancialmente el estilo de comunicacin facilitando la adherencia al tratamiento, y mejorando el funcionamiento global (75) (76)(72) Para resumir: las intervenciones psicosociales, como la (TCC), la terapia cognitiva (TC), la terapia familiar, y la terapia interpersonal de ritmos sociales, puede emplearse asociada a la farmacoterapia para el manejo del TAB y parece ser de gran utilidad en: Incrementar la adherencia a los tratamientos Manejar los sntomas depresivos Reconocimiento en forma oportuna de los signos iniciales de un episodio afectivo (mana) Disminuyendo la estigmatizacin Mejorando la calidad de vida del paciente. (72)

Despus de esta revisin general de las intervenciones psicosociales empleadas en el manejo del TAB, quiero mirar con un mayor detenimiento el papel de la terapia cognitiva en el manejo del TAB. El rol de la cognicin en el tratamiento del trastorno bipolar

"Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" Epicteto La terapia cognitiva (TC) es un procedimiento psicoteraputico activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado empleado desde hace tiempo para manejar diversos trastornos psiquitricos (depresin, ansiedad, fobias, consumo de sustancias psicoactivas). (78). El modelo cognitivo propone que los trastornos mentales tienen en comn distorsiones del pensamiento, que influyen en el estado de nimo y comportamiento de los pacientes. La evaluacin realista y la consiguiente modificacin de los pensamientos producen una mejora de esos estados de nimo y conducta. La mejora permanente resulta de la modificacin de las creencias disfuncionales subyacentes. (79) La (TC) Involucra el anlisis terico y razonado de los pensamientos y las estructuras subyacentes sobre alrededor de las cuales el individuo estructura el concepto de s mismo y del mundo que le rodea. (68) Las cogniciones del paciente se basan en actitudes o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencias tempranas. Las tcnicas teraputicas empleadas se sitan siempre dentro del marco del modelo cognitivo en psicopatologa. Todas esas tcnicas teraputicas van encaminadas a identificar y modificar los conceptos distorsionados y los esquemas maladaptativos que subyacen a estas cogniciones. (79). El paciente aprende a resolver problemas y situaciones que anteriormente haba considerado insuperables, mediante la reevaluacin y modificacin de sus pensamientos, esquemas y autoesquemas. En el TAB, el mtodo cognitivo consiste en generar experiencias de aprendizaje altamente especficas, encaminadas a ensear al paciente las siguientes habilidades/competencias (78): 1. Control de pensamientos automticos negativos 2. Identificar relaciones entre cognicin, afecto y comportamiento 3. Evaluar las evidencias a favor y en contra de los pensamientos distorsionados (discrepancia informacional) 4. Sustituir estas cogniciones, por interpretaciones ms realistas 5. Aprender a modificar las falsas creencias que predisponen a distorsionar las experiencias (81) La terapia cognitiva utiliza una gran variedad de estrategias cognitivas, conductuales y experienciales. La terapia cognitiva se diferencia de la terapia del comportamiento por su mayor nfasis sobre procesos mentales del paciente (pensamientos, sentimientos, deseos, aspiraciones, actitudes) y especficamente aquellas estructuras internas del procesamiento de la informacin asociadas al trastorno bipolar. (81) Existen evidencias que sealan cmo los factores cognitivos podran estar involucrados en las recadas de los pacientes bipolares. Los eventos psicolgicos asociados al inicio de la depresin bipolar tienen claras similitudes con los asociados a la depresin unipolar (atribuciones internas de causalidad, pensamientos de todo nada, sensibilidad a las seales de fracaso y rechazo interpersonal). (82) (83) (84) En contraste con los pacientes con depresin unipolar, los sujetos bipolares son capaces de mostrar cambios de valencia extremos en el contenido de su pensamiento. Por ejemplo, un individuo bipolar puede creer que es un fracaso completo cuando est deprimido y que es el genio ms grande cuando est maniaco. (84) La mana aparece en muchas oportunidades, asociada a acontecimientos vitales negativos tales como el duelo, pero muy a menudo aparece asociada a las alteraciones de los llamados ritmos sociales diarios, la suspensin abrupta de los medicamentos o la imposibilidad de alcanzar determinadas metas (82) Los terapeutas cognitivos han ganado eficacia al manejar el TAB recalcando a los pacientes la importancia de aprender habilidades para valorar y modificar sus interpretaciones subjetivas acerca de ellos mismos, el mundo y el futuro (trada cognitiva). Ellos emplean paquetes tcnicos para: regular las oleadas emocionales y conductas impulsivas, promover actitudes positivas que reduzcan el riesgo de suicidio, considerar pros y contras de las decisiones vitales importantes con mayor realismo, modificar las falsas percepciones en las interacciones maritales y familiares, reducir el estigma y vergenza asociada frecuentemente al trastorno bipolar.(83) Los terapeutas siempre tienen en cuenta el ciclo cognitivo-comportamental de los pacientes (ver figura siguiente)

En la actualidad es posible emplear el modelo cognitivo de intervencin para depresin y mana desarrollado por Beck y sus colaboradores (82) (83) La terapia cognitiva puede ser benfica para los pacientes con TAB debido a que dicha terapia se fundamenta en un modelo terico coherente y con suficiente fundamento emprico. Sus aplicaciones logran un acercamiento eficiente al manejo de la patologa, propone intervenciones lgicas y limitadas en el tiempo y hace uso de mtodos educativos basados en el empirismo colaborativo, la alianza teraputica y el descubrimiento guiado (65) (66) (67) Con este tipo de intervencin el paciente aprende a observar, analizar y modificar sus pensamientos y conductas disfuncionales. Otras ventajas adicionales son: se centra en problemas de aqu y ahora; mejora la auto-estima y la auto-imagen del paciente; reduce comportamientos poco adaptativos de alto riesgo, ayuda al reconocimiento y manejo de los estresores psicosociales y problemas interpersonales; ensea al paciente a reconocer en forma temprana los sntomas de recada, y ayuda al desarrollo individual de tcnicas efectivas de afrontamiento; y mejora aspectos de autogestin a travs de tareas diarias para realizar en el hogar. (82) Se ha visto que los pacientes manejados conjuntamente con terapia cognitiva y psicofrmacos tienen un mejor control de sus sntomas, menos recadas, ms adherencia al tratamiento y mejor nivel de funcionamiento social. Aunque hace falta explorar de manera ms acuciosa el campo de la terapia cognitiva y el procesamiento de informacin en las intervenciones psicolgicas del paciente bipolar, por sus ventajas, parece constituirse en una herramienta muy til para el manejo comprensivo de nuestros pacientes afectivos. (62) (63)(64) (65) Bibliografa 1. Jamison R K. En la tiniebla eterna, en el calor y el fro, Marcados con fuego. La enfermedad maniaco- depresiva y el temperamento artstico. Editorial Fondo de Cultura Econmica. Mxico DF. 1998. pp. 29 2. Burns R. The letters of Robert Burns, vol.1, 1780-1789 (carta 374, 3 de diciembre de 1789) 2. Ed, G. Ross Roy (comp.), Oxford University Press, Oxford, 1985, pp.456-457. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 4. Goldberg JF, Harrow M, Grossman LS. Course and outcome in bipolar affective disorder: A longitudinal follow up study. Am J Psichiatry. 1995; 152: 379-384. 5. Fagiolini A, Kupfer DJ, Rucci, Scoot A, Novick DM, Frank E. Suicide attempts and ideation in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65:509-514 6. Akiskal, H. Mood disorders. In Kaplan, H.I. & Sadock, B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th edition. W & W. Baltimore, 1995 7. Akiskal, H. et al. switching from unipolar to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch. Gen. Psychiatry: 1995b; 52/2. 8. Akiskal, H.S. Dysthymic and cyclothymic depressions: therapeutic considerations. J. Clin. Psychiatry. 1994 ; 55 (suppl. 4) : 46-52 9. Goodwin, F.K. & Jamison, K.R. Maniac-depressive illness. N.Y., Oxford University Press, 1990, pp.32-45 10. Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Moller H, Hirschfeld R. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disorder. 2000; 59 (suppl 1):S5-S30.

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