Anda di halaman 1dari 33

Laporan Kasus

Ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

Pembimbing : dr. Sholihul M, Sp.S Msi. Med

Disusun oleh : Andisty Swandhani Kandipada Ate (11-2011-019)

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta, Juni 2013

Lembar Pengesahan Case dengan Judul : Ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

disusun oleh Andisty Swandhani Kandipada Ate (11-2011-019) telah diterima dan disetujui oleh pembimbing sebagai syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf di RSPAD GATOT SOEBROTO periode 27 Mei 28 Juni 2013

Disetujui & disahkan di Jakarta, 17 Juni 2013 oleh pembimbing :

dr. Sholihul M, Sp.S Msi. Med

Bab I Pendahuluan 1.1 Latar Belakang Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita. Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di sepanjang hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang. Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain. Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki, hilangnya control bladder dan bowel, dan yang paling khas adalah adanya sciatica. HNP perlu mendapatkan perhatian khusus karena keluhan yang ada pada penyakit ini dapat mengganggu aktivitas keseharian dari penderita dan pada beberapa kasus HNP dengan keluhan berat terkadang memerlukan tindakan operasi yaitu laminotomy dan discectomy.

Bab II Tinjauan Pustaka

2.1 Definisi Nyeri pinggang bawah adalah gejala nyeri pinggang berkaitan dengan banyak kelainan klinis dan kebanyakan disebabkan berdasarkan gangguan mekanik seperti deformitas anatomik dari struktur ( hernia nucleus pulposus ). Nyeri Pinggang Bawah Kronis Nyeri pinggang dikatakan kronis bila lamanya lebih dari 12 minggu. Dapat disebabkan oleh gangguan mekanis maupun non mekanis, dimana lamanya sakit bisa berbulan bulan hingga bertahun bertahun. Masing masing kelainan seperti stenosis spinal dapat didiagnosa dari riwayat, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Karakteristik yang berkaitan dengan penyakit ini dapat kita lihat pada tabel :

Tabel 1. Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis

Hernia Pulposus Umur Pola nyeri Lokasi Onset Berdiri Duduk Membungkuk Straight leg raising X- ray CT MR scan Pinggang Akut Menurun Meningkat Meningkat + -

Nukleus Osteoarthritis

Spinal Stenosis

25 - 55 tahun

>50 tahun

>60 tahun

Pinggang Akut Meningkat Menurun Menurun + Artritis sendi

Tungkai Buruk Meningkat Menurun Menurun + dengan tekanan + Penyempitan kanal Penyempitan kanal

Hernia diskus Hernia diskus

HNP yang sering disebut pula sebagai slipped disc adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus. 4

2.2 Faktor Risiko dan Patofisiologi HNP Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP: 1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus. 2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus. 3. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine. 4. faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan, 5. trauma.

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah: 1) degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. 2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. 3) 4) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus: 1) Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri. 2) Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN. 3) Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini 5

dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler. 4) Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

2.3 Manifestasi Klinis Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain: nyeri punggung bawah yang berat nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining. numbness pada ektremitas inferior Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi Spasme otot

2.4 Diagnosis 2.4.1 Anamnesis Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan seharihari? adakah suatu trauma? Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran? Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

2.4.2 Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus? 2. Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral) 2.4.3 Pemeriksaan Neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batasbatasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. 2. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. 3. Pemeriksaan reflek Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang 4. Tes-tes a. Tes lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

b.

Crossed lasegue

Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini. c. Tes kernig

Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90 0 dicoba untuk meluruskan sendi lutut. d. Patrick sign (FABERE sign)

FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

2.4.4 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding. b. Pemeriksaan Radiologi Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space. Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus. Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus. c. Pemeriksaan Elektromyografi untuk mengetahui adanya iritasi radikulopati.

2.5 Penatalaksanaan Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah: 1. Perawatan non-farmakologis. 8

Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya. 2. Perawatan farmakologi 3. Pemberian obat analgesik Obat-obatan NSAID Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant) Penenang minor atau major bila diperlukan.

Pembedahan Discectomy. Membuang sebagian aataupun keseluruhan

intervertebral dics. Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf. 4. Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.

Perubahan gaya hidup Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic. Menurunkan berat badan

5.

Rehabilitasi Aplikasi pemanasan di area yang nyeri. Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur. TENS, electrical stimulation. Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap. Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal.

2.6 Prognosis Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

2.7 Pencegahan Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

10

Bab 3 Status Pasien Neurologi 3.1 Identitas Pasien : Tn.A.R / 27 tahun : Laki-laki : TNI-AD : Islam : Menikah : Jawa : 31 Mei 2013 :1 : 10 Juni 2013

Nama / Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal masuk Dirawat ke Tgl pemeriksaan

3.2

Anamnesis

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 8 Juni 2013 pukul 08.00 WIB di unit perawatan umum lantai 6. 3.2.1 SMRS. 3.2.2 Keluhan Tambahan Tidak ada. 3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sakit pada daerah punggung bawah kiri menjalar sampai kaki kiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 8 bulan SMRS. Sifat sakitnya seperti ditusuk-tusuk pada daerah punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Pasien juga mengeluh ada rasa kesemutan dan rasa seperti kesetrum pada daerah tersebut. Keluhan ini dirasakan tidak tiap hari oleh pasien dan dirasakan apabila pasien melakukan 11 Keluhan Utama Sakit pada punggung kiri bawah menjalar sampai kaki kiri sejak tiga minggu

aktivitas seperti berdiri terlalu lama, berlari, dan membawa barang yang berat. Keluhan ini hilang ketika pasien dalam posisi berbaring. Namun keluhan ini tidak mengganggu aktivitas pasien. 5 bulan SMRS, keluhan ini semakin sering dirasakan oleh pasien terutama pada saat pasien melakukan aktivitas fisik seperti berlari, berdiri terlalu lama, membungkuk, jongkok, dan membawa barang berat dengan frekuensi setiap hari. Sakit dirasakan dari punggung bawah kiri bawah menjalar sampai kaki kiri. Sifat sakitnya seperti ditusuktusuk dan kadang pasien merasakan seperti rasa kesetrum, dan kesemutan pada punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Pasien juga mengeluh sakitnya akan bertambah berat ketika pasien sedang batuk , bersin, dan mengejan dan berkurang pada saat pasien sedang berbaring. Akhirnya pasien melakukan pemeriksaan MRI dan menurut keterangan pasien hasilnya adalah herniasi di lumbal 4-5. Akhirnya pasien melakukan terapi panas (fisioterapi) sebanyak lima kali. Keadaan pasien membaik setelah dilakukan pengobatan. Tiga minggu SMRS pasien merasakan sakitnya semakin bertambah hebat setelah pasien melakukan aktivitas lari . Pasien menjadi sulit untuk berjalan pada kaki kiri karena sakit dan pasien tidak dapat tidur terlentang sehingga pasien berbaring dengan posisi miring ke kanan. Namun dengan berbaring posisi miring ke kanan pasien merasakan sakitnya berkurang. Gerakan kaki kiri pasien menjadi terbatas dan pasien sulit untuk menekuk kaki kiri dikarenakan sakit. Pasien juga mengeluh tidak dapat membungkuk dan jongkok karena sakit yang dirasakan semakin hebat. Pasien merasakan sakitnya bertambah hebat ketika pasien sedang batuk dan mengejan. Pasien mengeluh rasa sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan kesetrum. Rasa baal dirasakan terutama pada daerah atas mata kaki kiri bagian luar. Pada daerah tersebut pasien mengeluh tidak dapat merasakan sensasi nyeri. Demam tidak dirasakan. Pasien sudah berobat ke rumah sakit di Cirebon namun keadaan tidak membaik sehingga pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien merupakan seorang anggota TNI AD yang bekerja di bagian Pleton Tangkas dan merupakan seorang atlet yang biasanya dikirim untuk mengikuti kejuaraan olahraga. Kegiatan yang dilakukan biasanya lari jauh dengan membawa beban (ransel). Pasien menyangkal adanya demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien menyangkal memiliki riwayat batuk lama, riwayat trauma / jatuh, riwayat keganasan, dan riwayat batu ginjal. 12

3.3

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk lama disangkal oleh pasien. Hipertensi Diabetes Melitus Sakit jantung Trauma kepala Sakit kepala sebelumnya Kegemukan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

3.4

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga

3.5

Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan Tidak ada kelainan

3.6 Pemeriksaan Fisik 3.6.1 Status Internus Keadaan umum Gizi Tanda vital TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Limfonodi : 120/80 mmHg : 110/70 mmHg : 80x/menit : 80x/menit : 20x/menit : 36,2C : Tidak ada pembesaran limfonodi 13 : Tampak sakit sedang : Baik

3.6.2 3.6.3

Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas

: BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-) : Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Akral hangat,edema(-)

Status Psikiatri Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat : Wajar : Tenang : Baik : Normal : Baik

Status Neurologis Kesadaran Sikap tubuh Cara berjalan : Compos Mentis / E4M6V5 GCS = 15 : Berbaring : Tidak dapat berjalan

Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala Bentuk Simetris Pulsasi Nyeri tekan : Normocephali : Simetris : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra : Tidak ada

Leher Sikap Gerakan Vertebra Nyeri tekan :Normal :Bebas ke segala arah :Dalam batas normal :Tidak ada

14

Gejala Rangsang Meningeal Kanan Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) Kiri

Saraf Kranialis N.I ( Olfaktorius) Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II (Opticus) Ketajaman penglihatan: Baik Pengenalan warna Lapang pandang Funduscopy : Baik : Baik : Tidak dilakukan Baik Baik

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens) Ptosis Strabismus Nistagmus Exophtalmus Enophtalmus : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Gerakan bola mata: Lateral Medial Atas lateral Atas medial Bawah lateral : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) 15

Bawah medial : Atas Bawah Pupil Ukuran pupil : Bentuk pupil : Isokor/anisokor: Posisi : : :

(+) (+) (+)

(+) (+) (+)

3 mm bulat isokor sentral (+) (+)

3mm bulat sentral (+) (+) (+)

Rf cahaya langsung: Rf cahaya tdk langsung:

Rf akomodasi/konvergensi: (+) N V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas Tengah Bawah Rf masester Rf zigomatikus Rf cornea Rf bersin : : : : : : : : (+) : (+) tak dilakukan tak dilakukan tak dilakukan Dalam batas normal (+) (+) Simetris

(+) (+) (+)

N VII (Facialis) Pasif Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Aktif Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri 16 : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri

Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Gerakan bersiul

: simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : dapat melakukan

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : baik Hiperlakrimasi Lidah kering : tidak ada : tidak ada

N. VIII ( Vestibular koklearis ) Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) Mendengar detik arloji Tes Schawabach Tes Rinne Tes Weber N. IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynk Posisi uvula : simetris : di tengah : : normal : positif : tidak ada lateralisasi (+) (+) (+)

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : baik Refleks muntah N.X ( Vagus ) Denyut nadi Arcus faring Bersuara Menelan N. XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala : normal 17 : teraba,reguler : simetris : normal : tidak ada gangguan menelan : tidak dilakukan

Sikap bahu Mengangkat bahu N.XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah Motorik

: simetris : dapat dilakukan

: tidak ada deviasi : dalam batas normal : tidak ada : jelas : tidak ada

Gerakan

Bebas Bebas

Bebas Terbatas

Kekuatan

5 5

5 5

5 5

5 5

5 5

5 5

5 5

5 5

Tonus

Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

Trofi

Eutrofi

Refleks Fisiologis Refleks Tendon : Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Patella : : : Kanan (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) 18

Refleks Archilles Refleks Periosteum Refleks Permukaan : Dinding perut Cremaster Spinchter Anii Refleks Patologis : Hoffmann Tromner Babinzki Chaddock Oppenheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel Bechterew Klonus patella Klonus achilles Sensibilitas Eksteroseptif :

(+)

(+)

: positif

: baik : baik : tidak dilakukan kanan : : : : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Nyeri : Tidak dapat merasakan nyeri di atas maleolus laterosinistra 5 cm. Suhu : Tidak dilakukan Taktil: tidak dilakukan Propioseptif : Vibrasi: Posisi: baik baik

Tekan dalam : Nyeri pada daerah paha kiri belakang sampai punggung kaki kiri 19

Tes Koordinasi dan Keseimbangan Tes romberg Tes Tandem Tes Fukuda Disdiadokenesis Rebound phenomen Dismetri Tes telunjuk hidung Tes telunjuk telunjuk Tes tumit lutut Fungsi Otonom Miksi Inkotinensia Retensi Anuria Defekasi Inkotinensi Retensi Fungsi Luhur Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi Pemeriksaan Khusus Inspeksi : tidak ditemukan skoliosis atau lordosis. 20 : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak dilakukan

Palpasi

o Ditemukan nyeri tekan pada daerah paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. o Pasien merasakan rasa baal dan tidak dapat merasakan sensasi nyeri pada daerah atas maleolus sinistra lateral sepanjang sekitar 5 cm. Perkusi Patricks sign : pada perkusi CVA tidak ditemukan nyeri. : +

Contra Patricks sign : Costovertebral Angle : Batuk / Mengejan :

3.7 Pemeriksaan Penunjang 3.7.1 Pemeriksaan Laboratorium Hasil Laboratorium tanggal 3 Juni 2013 Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hematologi lengkap Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Hitung Jenis : Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hasil Saat Ini 14.1 40 5.0 7500 258000 0 6* 2 50 36 6 80 28 35 13.40 13 18 g/dL 40-52% 4.3 6.0 juta / uL 4800 10800 / uL 150000-400000/uL 0 1% 1 3% 2- 6% 50 70% 20 40% 2 8% 80 96 fL 27 32 pg 32 36 g/dL 11.5 14.5 % 21 Nilai Rujukan

RDW KIMIA KLINIK Bilirubin total SGOT (AST) SGPT (ALT) Protein total Albumim Globulin Kolesterol total Trigliserida Kolesterol HDL Kolesterol LDL Ureum Kreatinin Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) URINALISIS Urin Lengkap pH Berat jenis Protein Glukosa Bilirubin Nitrit Keton Urobilinogen Eritrosit Leukosit Silinder Kristal Epitel Lain Lain 0.49 28 51* 7.2 4.2 3.0 146 77 53 78 33 1.3 147 3.1* 103 < 1.5 mg/dL < 35 U/L < 40 U/L 6 8.5 g/dL 3.5 5.0 g/dL 2.5 3.5 g/dL <200 mg/dL < 160 mg/dL > 35 mg/dL < 100 mg/dL 20 50 mg/dL 0.5 1.5 mg/dL 135 147 mmol/L 3.5 5.0 mmol/L 95- 150 mmol/L

6.0 1.010 -/ negatif -/ negatif -/ negatif -/ negatif -/ negatif Negatif 0-0-0 2-1-2 Negatif -/negatif +/positif 1 -/negatif

4.6 8.0 1.010 1.030 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif positif 1 < 2 / LPB < 5 / LPB Negatif / LPK Negatif Positif negatif

1.7.2 MRI Lumbosacral tanggal 31 Mei 2013

22

Kesan : 1. Hernia Nukleus Pulposus kiri pada L4 L5 dengan migrasi ke kauda menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri disertai stenosis kanalis spinalis. 2. HNP central discus L5 S1 menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri. 3.8 Resume

Pasien mengalami low back pain dan ishialgia kiri. Sudah dilakukan terapi panas (fisioterapi) dan keadaan sempat membaik. Namun 3 minggu SMRS pasien mengeluh sakitnya menjadi tambah hebat setelah pasien melakukan aktivitas fisik berlari. Keluhan ini dirasakan setiap hari terutama pada saat beraktivitas. Sakit dirasakan semakin hebat ketika pasien batuk dan mengejan. Aktivitas pasien menjadi terbatas. Pasien menjadi kesulitan untuk berdiri lama, membungkuk, jongkok, dan membawa barang berat karena sakitnya akan menjadi bertambah hebat. Pasien lebih enak berbaring namun pasien tidak dapat telentang karena sakit sehingga setiap berbaring pasien selalu miring ke kanan. Keluhan BAB dan BAK tidak dirasakan oleh pasien.

Pemeriksaan: 23

Status internis Keadaan umum Gizi Kesadaran TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernapasan Suhu Status psikiatri: Baik Status neurologis

:Dalam batas normal :Tampak sakit sedang : Baik : Compos mentis : 120/80 mmH : 110/80mmHg : 80x/meit : 80x/menit : 20x/menit : 36,2C

Kesadaran:Compos mentis

GCS =15 (E4M6V5 )

Pemeriksaan Laseq positif pada kaki kiri Pemeriksaan Kernik positif pada kaki kiri Pemeriksaan patrick dan kontrapatric negatif pada kaki kanan dan kaki kiri. Pemeriksaan pada saat batuk dan mengejan pasien merasakan nyeri pada punggung bawah kiri sampai dengan kaki kiri. 3.9 Diagnosis Diagnosis Klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologi 3.10 Penatalaksanaan Medikamentosa : o Myonal 3 x 50 mg o PPD 3x1 o Rantin 2 x 150 mg o Profenid supp 2x1 Non medikamentosa : 24 : Ischialgia kiri dan low back pain : Medula spinalis vertebra L4 S1 : HNP lumbosakral

o Tirah baring 3.11 Anjuran Pemeriksaan

Elektromyografi Konsul bedah saraf. 3.12 3.13 Prognosis Ad vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam

Ad cosmeticum : ad bonam Hasil Follow Up


10 Juni 2012 25 oktober 2012

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

Nyeri pada daerah punggung kiri bawah sampai dengan kaki kiri. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. - Keadaan umum : Tampak sakit sedang. - Kesadaran : Compos Mentis GCS E4M6V5 15 - Pemeriksaan Tanda-tanda vital : - TD : 120/ 80 - Suhu : 36.2 - Nadi : 132 x/ menit - RR : 36x/menit Pemeriksaan fisik neurologi - Laseq (+) pada kaki kiri - Kernik (+) pada kaki kiri - Patric sign (-) pada kedua kaki kanan dan kaki kiri - contra patric sign (-) pada kaki kanan dan kaki kiri. Motorik : Kekuatan 555555555 555555555 - Tonus : normotonus - Trofi : Eutrofi - Gerakan terbatas pada kaki kiri.

Nyeri pada daerah punggung kiri bawah sampai dengan kaki kiri. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. - Keadaan umum : Tampak sakit sedang. - Kesadaran : Compos Mentis GCS E4M6V5 15 - Pemeriksaan Tanda-tanda vital : - TD : 120/ 80 - Suhu : 36.2 - Nadi : 132 x/ menit - RR : 36x/menit Pemeriksaan fisik neurologi - Laseq (+) pada kaki kiri - Kernik (+) pada kaki kiri - Patric sign (-) pada kedua kaki kanan dan kaki kiri - contra patric sign (-) pada kaki kanan dan kaki kiri. Motorik : Kekuatan 555555555 555555555 - Tonus : normotonus - Trofi : Eutrofi - Gerakan terbatas pada kaki kiri. 25

ASSESSMENT

- Nyeri tekan pada sepanjang punggung kiri bawah sampai kaki kiri. - Sensibilitas : baal pada daerah atas maleolus laterosinistra 5cm -Diagnosis Klinik : Ischialgia kiri dan low back pain -Diagnosis topik : Medula spinalis vertebra L4 S1 -Diagnosis etiologi : susp HNP lumbosakral - Medika Mentosa -Myonal 3 x 50 mg -Rantin 2 x 150 mg - PPD 3x1 - Profenid supp 2x1 - Non Medika Mentosa Tirah baring Anjuran pemeriksaan EMG

- Nyeri tekan pada sepanjang punggung kiri bawah sampai kaki kiri. - Sensibilitas : baal pada daerah atas maleolus laterosinistra 5cm -Diagnosis Klinik : Ischialgia kiri dan low back pain -Diagnosis topik : Medula spinalis vertebra L4 S1 -Diagnosis etiologi HNP lumbosakral - Medika Mentosa -Myonal 3 x 50 mg -Rantin 2 x 150 mg - PPD 3x1 - Profenid supp 2x1 - Non Medika Mentosa Tirah baring Anjuran pemeriksaan EMG : susp

PLANNING

26

Bab IV Analisis Kasus Pasien Ischialgia adalah serangkaian gejala di mana paling umum adalah rasa nyeri yang mungkin disebabkan oleh kompresi umum atau iritasi dari salah satu dari lima akar saraf tulang belakang yang menyusun syaraf ischiadikus, di mana kompresi atau iritasi dapat terjadi di satu sisi atau kedua saraf ischiadikus. Rasa sakit yang dirasakan akibat kompresi ini berlokasi di punggung bawah, pantat, atau berbagai bagian 27egativ dan kaki. Selain rasa sakit yang lebih mendominasi, mungkin dapat ditemukan adanya mati rasa, kelemahan otot, kesemutan dan kesulitan dalam bergerak atau mengendalikan kaki. Biasanya, gejala hanya dirasakan pada satu sisi tubuh. Yang penting di sini ischialgia adalah serangkaian gejala dan bukan diagnosis untuk penyebab rasa sakit tersebut. Hal ini penting, karena pengobatan untuk gejala ischialgia sering berbeda, tergantung pada penyebab yang mendasari gejala dan tingkat rasa sakit. Vertebrae manusia terdiri dari 27egative, thorakal, lumbal, 27egati, dan koksigis. Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 dengan discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis. Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis. Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai 27egati 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai Menurut Sidharta (1984), Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 2. Ischialgia sebagai akibat dari entrapment neuritis. Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. Ischiadikus terperangkap, antara lain : 27

(1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial, karsinoma uteri dan ovarii, (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis), (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris, (4) Bursitis m. piriformis (5) Adanya 28egative2828 karsinoma prostat di tuber ischii. Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen. b. Ischialgia sebagai akibat dari entrapment radikulitis dan radikulopati. Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP), osteofit, herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat, dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati, antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain), (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan, (3) Faktor trauma, (4) lordosis lumbosakral mendatar, (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral, (6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1, (7) Tes laseque selalu positif. c. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer. Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah 28

adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul, tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis ischiadikus primer timbul akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. Ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus longus. Nyeri ischialgia ini juga sering terjadi bersamaan dengan nyeri punggung bawah (low back pain). Kedua hal ini dapat berhubungan antara satu sama lain. Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa: 1. Nyeri tidak menjalar. 2. Nyeri alih (referred pain) 3. Nyeri menjalar. Nyeri tidak menjalar biasanya terjadi akibat adanya kelainan yang bersifat 29egat di daerah pinggang, contohnya seperti otot yang menegang, atau 29egative yang sobek, yang biasa terjadi setelah adanya olahraga yang berat atau adanya trauma. Nyeri alih atau referred pain terjadi akibat adanya kelainan patologis dari organ dalam yang merangsang nyeri, seperti adanya kelainan di ginjal yang sering menyebabkan adanya nyeri pinggang kanan atau kiri (flank pain). Nyeri menjalar di sini adalah nyeri yang paling sering berhubungan dengan ischialgia. Nyeri ini merupakan kombinasi antara nyeri 29egat dan nyeri yang menjalar ke kaki bawah. Hal ini biasa disebabkan karena hernia 29egativ pulposus. Penatalaksanaan umum untuk Ischialgia yaitu berupa obat-obatan analgetik, NSAID, muscle relaxan, dan neuro 29egative29. Pengobatan tirah baring juga dapat dianjurkan. Untuk terapi spesifiknya terlebih dahulu harus diketahui etiologinya dengan berbagai pemeriksaan. Pada pasien dengan ischialgia dapat juga diberikan program rehabilitasi 29egat. Beberapa anjuran yang dapat diberi untuk penderita Ischialgia: 1. Hindari banyak membungkukkan badan. 2. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. 29

3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. 4. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. 5. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. 6. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. 7. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal. Pada pasien ini jenis ischialgia adalah jenis ishialgia radikulopati karena Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat pada punggung kiri bawah yang menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai kiri, dan punggung kaki kiri sesuai dengan perjalan n.Ischiadikus. Data-data yang dapat diperoleh dari pasien untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati, antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain), (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan, (3) Faktor pekerjaan (Life style) pasien adalah seorang TNI AD yang merupakan seorang atlit lari dengan membawa barang berat di ransel. (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral, (6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1, (7) Tes laseque selalu positif. Pada pasien ini ditemukan adanya nyeri menjalar mulai dari punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Berdasarkan keluhan utama tersebut, dapat dipikirkan untuk diagnosis klinis adalah ischialgia. Lalu berdasarkan lokasi dari keluhan nyeri tersebut, dapat dipikirkan kemungkinan diagnosis topis yaitu syaraf yang terkena adalah L4 S1. Dapat juga terkena syaraf S1 karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya sensasi nyeri pada dermatom S1. Untuk diagnosis etiologis, dapat dibuat beberapa diagnosis banding seperti : 30

Hernia Nukleus Pulposus

Pada penyakit HNP ini dapat ditemukan gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan, didapatkan tanda-tanda yang positif untuk dapat mendiagnosis penyakit 31egativ HNP. Didapatkan riwayat bekerja yang berat. Dari usia yang mendukung 31egativ HNP dimana berdasarkan teori HNP dapat terjadi di usia 25 55 tahun. Sudah dilakukan pemeriksaan MRI dengan hasil : 1. Hernia Nukleus Pulposus kiri pada L4 L5 dengan migrasi ke kauda menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri disertai stenosis kanalis spinalis. 2.HNP central discus L5 S1 menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri. Hasil pemeriksaan : Lasagues test Kerniq test :-/+ :-/+

Batuk / mengejan : + Pada palpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada dermatom L4 S1.

Patric test dan contra patric test 31egative pada kaki kanan dan kaki kiri hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan sacroilitis.

Nyeri tekan pada paha kiri bagian belakang sampai punggung kaki kiri.

Rasa baal sehingga pasien tidak dapat merasakan sensasi nyeri di dermatom S1.

Penatalaksanaan pasien ini menggunakan muscel relaxant yaitu myonal 3x50 mg dan kombinasi NSAID karena skala nyeri yang sudah berat terkontrol. Pasien juga sudah melakukan fisioterapi sebanyak 5x keadaan sempat membaik namun 3 minggu SMRS

31

keadaan semakin memburuk sehingga perlu dipirkan untuk melakukan pemeriksaan EMG dan konsul ke bedah saraf.

Bab V Penutup Pada kasus ini pasien didiagnosis Hernia Nukleus Pulpusos lumbosakral yang ditandai dengan gejala ischialgia radikulopati. Dari pemeriksaan fisik neurologi dan pemeriksaan penunjang sudah positif mengarah ke diagnosis HNP. Pengobatan yang diberikan adalah golongan obat muscle relaxan seperti myonal 3 x 50 mg, kombinasi NSAID untuk meredakan nyeri. Dengan pemeriksaan dan pengobatan yang tepat diharapkan kasus HNP dapat teratasi.

32

Daftar Pustaka 1. Amato AA, Barohn RJ. Chapter 384. Peripheral Neuropathy. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.. 2. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001. 3. Ropper AH, Samuels MA. Chapter 11. Pain in the Back, Neck, and Extremities. In: Ropper AH, Samuels MA, eds. Adams and Victor's Principles of Neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009. 4. Woods RP, Seamon J. Chapter 21. Arthritis & Back Pain. In: Humphries RL, Stone C, eds. CURRENT Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. 5. LeBlond RF, DeGowin RL, Brown DD. Chapter 13. The Spine, Pelvis and Extremities. In: LeBlond RF, DeGowin RL, Brown DD, eds. DeGowin's Diagnostic Examination. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009. 6. Zeiger Roni F, McGraw-Hill's Diagnosaurus 2.0: http://www.accessmedicine.com/diag.aspx. Accessed 10th June 2013.

33