CARTILHA DO BENEFICIRIO

O Programa de Assistncia Mdica Supletiva Sade CAIXA configura-se na empresa como um benefcio diferenciado oferecido aos empregados, cuja importncia pode ser percebida pela relevncia dos servios disponibilizados, fundamentais e necessrios para a qualidade de vida de todos os seus beneficirios. Foi para voc e sua famlia que desenvolvemos esta cartilha. Para que conheam melhor o Sade CAIXA e possam fazer uso dele com segurana, agilidade e qualidade. A sade a principal condio para que todos ns tenhamos a tranqilidade necessria para desenvolver bem o nosso trabalho, assim como nossos relacionamentos em famlia e em sociedade. Lembre-se: a correta utilizao do Sade CAIXA por todos a chave para a sustentao do programa.

Novembro/2011

NDICE
1. Apresentao 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cobertura Abrangncia geogrfica Tipo de acomodao Relao de credenciados Regra de suspenso ou resciso

Titulares do Sade CAIXA Opo pelo plano Beneficirios Documentao para inscrio/renovao Dependentes que permanecem no plano aps o falecimento do titular Carto Sade CAIXA Solicitao de emisso de novo carto Sade CAIXA Motivo de cancelamento do carto do Sade CAIXA

10. Devoluo do carto Sade CAIXA 11. Responsabilidade pelo uso indevido do Sade CAIXA 12. Solicitao de cancelamento da inscrio de beneficirio 13. Responsabilidade do beneficirio 14. Rede credenciada 15. Reembolso 16. Adiantamento 17. Procedimentos no cobertos pelo Sade CAIXA 18. Carncias 19. Autorizao prvia da Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas - GIPES de vinculao 20. Recursos financeiros 21. Casal de empregados/aposentados 22. Participao nas despesas 23. Co-participao 24. Participao integral nas despesas 25. Saldo devedor 26. Conselho de Usurios 27. Conselho Consultivo 28. Dicas teis
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29. SOS VIDA 30. Relao de credenciados 31. Canais de atendimento 32. Relao dos Manuais Normativos do Sade CAIXA 33. Anexo I Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas GIPES e Auditorias Mdicas Autorizaes Prvias

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1. APRESENTAO
O Sade CAIXA coloca disposio dos empregados, aposentados, pensionistas e respectivos dependentes assistncia mdica, hospitalar, odontolgica, psicolgica, fisioterpica, fonoaudiolgica, teraputica ocupacional, servio social, nutricional, remoo terrestre e area, adiantamento assistencial, entre outros. Para utilizao de determinadas assistncias, h necessidade de autorizao prvia da Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas de vinculao, que nesta cartilha, ser denominada apenas de GIPES. No Sade CAIXA voc conta com cerca de 22 mil entidades e profissionais de sade credenciados em todo o Brasil. O Sade CAIXA um dos maiores planos de assistncia sade do Pas no modelo de autogesto e a CAIXA est registrada na Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS como operadora de plano de sade, sob o nmero 31.292-4 e, por tratar-se de um plano anterior Lei 9656/98, no est adequado referida legislao. O Sade CAIXA um plano de sade que tem abrangncia nacional e uma ampla cobertura de procedimentos, tendo como padro de acomodao apartamento individual com banheiro privativo. O Sade CAIXA est presente em todas as localidades/municpios que dispem de unidades da CAIXA, sendo a sua cobertura restrita ao territrio nacional. A relao de credenciados do Sade CAIXA encontra-se disponvel na Internet no endereo www.caixa.gov.br/saudecaixa e www.gesad.mz.caixa/autosc. Nessa relao voc pode pesquisar profissionais e entidades credenciadas em todo o pais, por estado, municpio e especialidade mdica. A relao de credenciados atualizada quinzenalmente. Em caso de inadimplncia por 60 dias consecutivos ou no, o titular e seus dependentes podem ter o plano de sade suspenso at que regularize a situao colocando em dia a mensalidade devida.

2. SO

TITULARES DO

SADE CAIXA

Empregados; Aposentados.

3. OPO

OU RENNCIA PELO

PLANO

A opo pelo plano ou renncia pode ser manifestada a qualquer momento, tendo como incio ou encerramento a data da solicitao, desde que encaminhados todos os documentos necessrios, conforme o caso.
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No caso de falecimento de empregado ou aposentado e havendo beneficirios de penso j inscritos na condio de dependentes diretos e indiretos, o pensionista ou responsvel pela penso deve confirmar a opo ao Sade CAIXA. A inscrio ou renovao de beneficirio autorizada pela GIPES de vinculao mediante solicitao expressa do titular ou do responsvel pela penso.

4. BENEFICIRIOS
O Sade CAIXA possui trs tipos de beneficirios: Beneficirio Direto, Beneficirio Indireto e Beneficirio Restrito. Beneficirio Direto Cnjuge ou companheiro; Dependente titular de Casal CAIXA; Filhos e enteados menores de 21 anos e solteiros; Filho e enteado, a partir de 21 anos, solteiro e enquadrado como pessoa portadora de deficincia permanente ou incapaz, que no possua qualquer fonte de renda, inclusive penso alimentcia.

Os beneficirios diretos tm seus cartes renovados automaticamente. Beneficirio Indireto Filho e enteado, maior de 21 e menor de 24 anos de idade, solteiro, sem renda; Filho com idade entre 24 e 27 anos de idade, estudante do 1 curso de Graduao, solteiro e sem renda Estudantes de curso fundamental, mdio, supletivo ou curso tcnico, reconhecido pela Secretaria Estadual de Educao ou ensino superior ou Ps-graduao no Brasil ou Exterior, desde que comprovada mediante a apresentao de documentao fornecida pela Instituio de Ensino; Pais - podem ser inscritos pai e me, mediante a comprovao de dependncia econmica exclusiva do titular, atendendo, cumulativamente, as condies a seguir: Inexistncia de qualquer fonte de renda formal ou informal, inclusive aluguel, penso alimentcia, benefcio previdencirio, auxlio ao idoso; Inexistncia de dependncia econmica do respectivo cnjuge/companheiro; Inexistncia de fonte de renda formal ou informal do cnjuge/companheiro; Residir com o titular ou em imvel deste ou por este mantido, ou de propriedade do proposto beneficirio dependente; Ser inscrito como dependente para fins de imposto de renda, junto CAIXA.

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Filho e enteado invlido, maior de 21 anos, solteiro, que no possua qualquer fonte de renda, inclusive penso alimentcia; Menor de 18 anos, solteiro, que se ache sob a guarda ou tutela do titular por determinao judicial, desde que no tenha qualquer fonte de renda, inclusive penso alimentcia, tenha dependncia econmica e resida com o titular ou em imvel deste ou por este mantido, ou de propriedade do proposto beneficirio e seja inscrito como dependente no imposto de renda, junto CAIXA.

Para a inscrio ou permanncia de enteado como beneficirio, exigido que a guarda do menor esteja em nome do cnjuge/companheiro e que o cnjuge/companheiro esteja inscrito no Sade CAIXA. Cabe ao titular ou pensionista do Sade CAIXA renovar a inscrio de seus beneficirios indiretos, cuja vigncia acompanha o prazo de validade do carto do titular, exceto para filhos e enteados estudantes, que segue as regras abaixo: At a data prevista para trmino do curso, mediante declarao da Instituio de Ensino para dependentes com idade entre 24 e 27 anos ou At o dia imediatamente anterior data de aniversrio de 24 anos do dependente, o que ocorrer primeiro.

cobrada uma mensalidade para cada dependente indireto cadastrado. Beneficirio Restrito - Modalidade em Extino Para esse tipo de beneficirio, permitida a renovao somente para pais, sogros, avs, filhos e enteados maiores de 24 anos, netos, ex-cnjuge/ex-companheiro (a) com determinao judicial e irmos j inscritos at 31 de agosto de 2001. Cabe ao titular ou pensionista a renovao do dependente restrito, cuja vigncia acompanha o prazo de validade do carto do titular, que coincide com sua data de aniversrio.

5. DOCUMENTAO

PARA INSCRIO/RENOVAO

Para inscrio de cnjuge Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da certido de casamento.

Para inscrio de companheiro (a) Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da carteira de identidade do companheiro (a); Cpia do CPF do companheiro (a); Apresentao de, no mnimo, quatro documentos de natureza distinta da seguinte relao:
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Cpia da declarao de imposto de renda em que conste a vinculao com o titular; Cpia de disposies testamentrias; Cpia da escritura pblica de reconhecimento de unio estvel lavrada perante tabelionato; Cpia de certido de nascimento de filho havido em comum; Cpia de certido de casamento religioso; Prova de mesmo domiclio; Prova de encargos domsticos evidentes e existncia de sociedade ou comunho nos atos da vida civil; Cpia de procurao ou fiana reciprocamente outorgada, registrada em cartrio; Comprovante de conta bancria conjunta; Cpia do comprovante de registro em associao de qualquer natureza onde conste o interessado como beneficirio dependente do titular ou o inverso; Cpia de aplice de seguro na qual conste o titular ou o companheiro como instituidor do seguro e o proposto dependente ou o titular como beneficirio; Cpia de escritura de compra e venda de imvel em nome do titular e do proposto dependente. Cpia do formulrio da FUNCEF: Declarao de Dependentes/Beneficirios, devidamente protocolado naquela Fundao ou cpia da tela do site da FUNCEF, Servios e Nmeros, onde conste o proposto beneficirio como dependente do titular naquela Fundao Para inscrio de filho menor de 21 anos de idade Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da certido de nascimento ou carteira de identidade do filho.

Para inscrio de enteado Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia de certido de nascimento ou carteira de identidade do enteado onde conste o cnjuge/companheiro como genitor; Cpia de documento judicial se houver separao judicial dos pais do menor, onde conste a determinao da guarda em nome do cnjuge/companheiro ou certido de bito do genitor ausente, se menor de 18 anos e na ausncia deste, apresentar declarao do titular informando esta situao; Declarao do titular informando a dependncia econmica do enteado e que o mesmo reside junto ao titular e o cnjuge/companheiro ou que mantido por ambos, apresentando documentos comprobatrios de despesas efetuadas com a sua manuteno;
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Ser inscrito como dependente para fins de imposto de renda, se for o caso; Registro em associao de qualquer natureza, onde conste o proposto beneficirio como dependente do titular ou de cnjuge/companheiro,

Para inscrio/renovao de filho ou enteado (maior de 21 e menor de 24 anos) Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da cdula de identidade do filho/enteado; Comprovante de ausncia de renda do proposto beneficirio dependente (declarao do imposto de renda do titular constando-o como dependente)

Para inscrio/renovao de filho ou enteado estudante (maior de 24 e menor de 27 anos) Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da cdula de identidade do filho/enteado; Comprovante de ausncia de renda do proposto beneficirio dependente (declarao do imposto de renda do titular constando-o como dependente); Declarao de instituio de ensino superior sobre a condio de estudante do dependente; Declarao do titular informando que o dependente est cursando seu primeiro curso de graduao.

Para inscrio/renovao de filho, enteado e menor sob guarda ou tutela na situao de invalidez Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Atestado de invalidez emitido ou homologado por mdico do SUS ou mdico perito credenciado habilitado pelo INSS, para ser submetido a mdico da CAIXA ou mdico indicado pela GIPES de vinculao, a quem cabe a deciso final, para comprovar a invalidez e prever a durao; Cpia da certido de nascimento ou da cdula de identidade do dependente, somente na inscrio; Certido do INSS e do Instituto de Previdncia Estadual, comprovando a inexistncia de benefcio em mbito nacional ou regional, com data dos ltimos 30 dias; Declarao do titular explicando como mantm o proposto beneficirio e apresentao de comprovantes de gastos e declarao de imposto de renda, se houver; Sentena judicial onde conste o titular como responsvel, no caso de menor sob guarda que atinge a maioridade na situao de invlido; Declarao do titular informando que o proposto beneficirio reside junto com o titular e o cnjuge/companheiro para enteado e menor sob guarda ou tutela.
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Para inscrio/renovao de inscrio de menor sob guarda ou tutela Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da certido de nascimento ou da cdula de identidade do menor, somente na inscrio; Cpia da certido da sentena judicial que determina a guarda do menor ou certido de tutela expedida pelo juzo competente em que conste o titular como tutor; Certido do INSS e do Instituto de Previdncia Estadual, com data dos ltimos 30 dias, comprovando a inexistncia de contribuio ou benefcio; Declarao do titular explicando como mantm o menor e apresentao de comprovantes de gastos e declarao de imposto de renda, se houver.

Para inscrio/renovao de inscrio de pai e me Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da cdula de identidade do pai ou da me, somente na inscrio; Certido do INSS e do Instituto de Previdncia Estadual, comprovando a inexistncia de benefcio previdencirio em mbito nacional e regional, com data dos ltimos 30 dias; Declarao do INSS e do Instituto de Previdncia Estadual, comprovando a inexistncia de benefcio em nome do cnjuge desaparecido ou separado de fato; Declarao do INSS e do Instituto de Previdncia Estadual, comprovando a inexistncia de benefcio em nome do cnjuge/companheiro, se casada (o) ou se mantm unio estvel; Cpia do atestado de bito, quando da inscrio de me ou pai vivo; Cpia da sentena de separao judicial dos genitores se forem separados; Declarao do titular, explicando como mantm o proposto beneficirio dependente e apresentao de comprovantes; Declarao de imposto de renda se houver; Cpia do formal de partilha se houver, para proposto beneficirio dependente vivo, separado judicialmente ou divorciado; Cpia da escritura ou do contrato de aluguel, em nome do titular, se houver; Declarao do titular, com 2 testemunhas devidamente identificadas com nome, nmero de Registro de Identidade e CPF, informando que seu genitor encontrase desaparecido, se for o caso; Apresentar documento de pesquisa no FGTS comprovando a inexistncia de conta em nome do proposto beneficirio; Apresentar carteira de trabalho comprovando a inexistncia de registro de emprego, se for o caso;
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Informar a inexistncia de qualquer fonte de renda formal ou informal, inclusive aluguel, penso alimentcia, benefcio previdencirio, auxlio ao idoso; Informar a renda do grupo familiar, se o proposto beneficirio no residir com o titular.

Para renovao de carto de dependente restrito Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio/renovao; Declarao assinada pelo titular informando que permanecem inalteradas as condies do beneficirio quando da inscrio como dependente restrito.

FIQUE ATENTO
considerada dependncia econmica exclusiva do titular quando a renda do grupo familiar, que reside em companhia do proposto dependente, for de at trs salrios mnimos, excetuando-se a renda do titular; O filho e o enteado beneficirios diretos que se tornem invlidos podem ser inscritos como beneficirios indiretos ao completarem 21 anos, permanecendo nessa categoria enquanto perdurar a situao de invalidez; Beneficirio indireto na condio de menor sob guarda que se tornar invlido pode permanecer nessa categoria alm da idade-limite prevista enquanto perdurar a situao de invalidez, desde que o titular regularize a situao legal do dependente (adoo); Em caso de separao, o titular deve fazer o cancelamento da inscrio e devolver o carto do Sade CAIXA do ex-cnjuge/companheiro (a) e beneficirios vinculados a este, se for o caso, ficando responsvel pelo ressarcimento CAIXA das despesas realizadas indevidamente, aps a data da separao.

6. DEPENDENTES
TITULAR

QUE PERMANECEM NO PLANO APS O FALECIMENTO DO

Podem ser mantidos como beneficirios do Sade CAIXA, desde que respeitadas as condies de inscrio de dependentes e com a anuncia do responsvel pela penso, os dependentes inscritos poca do falecimento do titular, tais como: Cnjuge ou companheiro do titular falecido; Pais do titular falecido; Irmo menor de 21 anos de idade e solteiro; Beneficirio restrito; Filho e enteado solteiros, menores de 21 anos de idade;
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Filho e enteado maiores de 21 anos e menores de 24, solteiros e sem renda; Filho e enteado maiores de 24 anos e menores de 27, solteiros, sem renda e estudantes; Filho e enteado maiores de 21, portadores de necessidades especiais.

No caso do menor sob guarda ou tutela, o responsvel pela penso pode mantlo como beneficirio do Sade CAIXA, desde que a guarda esteja em seu nome ou em nome de algum beneficirio inscrito anteriormente morte. Ao responsvel pela penso por morte do titular somente permitida a inscrio de filho nascituro do titular, dependente reconhecido aps a morte, na inscrio determinada pela justia e filho maior de 24 a 27 anos estudante e vinculado penso percebida pelo responsvel. Para que o responsvel pela penso por morte do titular inscreva o filho nascituro ou dependente post mortem, necessria a apresentao da cpia da certido de nascimento ou cdula de identidade que comprove a filiao do proposto beneficirio, obedecidas as regras do Sade CAIXA.

7. CARTO SADE CAIXA

O carto do Sade CAIXA o documento que habilita o beneficirio a usufruir os benefcios do programa junto rede credenciada. Cada beneficirio recebe apenas um Carto ou Autorizao Provisria de Utilizao APU. O carto do Sade CAIXA enviado para a unidade de lotao do empregado titular e para o endereo do aposentado/pensionista. importante manter atualizados os dados cadastrais e controlar o recebimento dos cartes nos locais definidos.

8. SOLICITAO

DE EMISSO DE NOVO CARTO

SADE CAIXA

Nos casos de perda, extravio ou roubo, o titular pode requerer a emisso de um novo carto por meio do endereo http://www.gesad.mz.caixa/autosc/. O novo carto, em caso de perda ou extravio, tem um custo operacional de R$ 15,00, ficando o titular desobrigado a pagar o referido valor em caso de roubo/furto, mediante a apresentao da ocorrncia policial.

9. MOTIVO

DE CANCELAMENTO DO CARTO

SADE CAIXA

O carto do Sade CAIXA pode ter o seu prazo de validade encerrado de imediato pelos seguintes motivos:
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Licena/afastamento que interrompa o contrato de trabalho; Resciso do contrato de trabalho do titular; Recadastramento; Roubo/Furto; Uso indevido do Sade CAIXA; Separao de fato, judicial e divrcio do titular, no caso de cnjuge/companheiro; Alterao das condies que viabilizavam a inscrio; Falecimento do titular ou excluso do titular por outros motivos; Penalidade por uso indevido; No pagamento de trs mensalidades consecutivas do Sade CAIXA.

10. DEVOLUO

DO CARTO

SADE CAIXA

O titular responsvel pela devoluo do carto do Sade CAIXA nas seguintes condies: No opo pelo Sade CAIXA; Excluso do dependente; Falecimento do dependente; Renovao de inscrio do dependente; Suspenso ou resciso do contrato de trabalho; Utilizao indevida do Sade CAIXA; Separao do titular, devoluo da carteira do ex-cnjuge/companheiro e beneficirios vinculados a este.

11. RESPONSABILIDADE

PELO USO INDEVIDO DO

SADE CAIXA

O titular responde por si e seus dependentes junto CAIXA por qualquer irregularidade cometida na obteno da assistncia do Sade CAIXA, pelo uso indevido do carto, utilizao do carto no prazo de validade vencido, por falsas declaraes, por sonegar informaes sobre a situao que altere as condies previstas para a inscrio de beneficirio, ficando sujeito, alm do dbito automtico das despesas, com juros e correo monetria, as seguintes penalidades: Empregado da CAIXA instaurao de processo de apurao de Responsabilidade Disciplinar e Civil pela GIPES de vinculao, por caracterizao de uso indevido do Sade CAIXA, se for o caso, atribuindo penalidade de advertncia, suspenso, resciso do contrato de trabalho ou suspenso do direito ao Sade CAIXA por 12 meses;
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Aposentado, beneficirio de penso por morte e dependentes suspenso do direito ao Sade CAIXA por 12 meses ou perda definitiva do direito ao Sade CAIXA.

O empregado no optante do Sade CAIXA, que no devolver o seu carto e de seus dependentes e realizar atendimentos tem o desconto integral das despesas realizadas, com juros e correo monetria, e est sujeito s sanes previstas no Regulamento de Pessoal.

12. SOLICITAO

DE CANCELAMENTO DA INSCRIO DE BENEFICIRIO

O cancelamento da inscrio do beneficirio pode ser solicitado pelo titular GIPES de vinculao, mediante requerimento pessoal e devoluo do respectivo carto do Sade CAIXA. No caso de filho/enteado menor de 24 anos, inscrito por determinao judicial, a excluso somente pode ser efetuada se o titular apresentar nova certido da sentena judicial alterando a condio anterior.

13. RESPONSABILIDADE

DO BENEFICIRIO

de responsabilidade do beneficirio do Sade CAIXA: Conferir o demonstrativo de despesas do Sade CAIXA; Notificar GIPES de vinculao as ocorrncias que comprometam a qualidade da assistncia prestada pela rede credenciada e procedimentos incompatveis com as normas vigentes; Comunicar GIPES de vinculao o abandono de tratamento; Observar as exigncias dos normativos e condies estabelecidas na tabela do Sade CAIXA; Comparecer avaliao clnica quando convocado e/ou fornecer a documentao solicitada pela GIPES de vinculao sob pena de cobrana integral do procedimento.

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MODOS DE UTILIZAO
14. REDE
CREDENCIADA

O beneficirio do Sade CAIXA: Escolhe um profissional ou entidade de sade da rede credenciada para realizar o atendimento desejado consulta, exame laboratorial ou tratamento; Apresenta obrigatoriamente o carto do Sade CAIXA com data de validade vigente e documento de identidade quando do atendimento; Assina o Comprovante de Prestao de Servios, conferindo o preenchimento dos servios realizados, no sendo devido o pagamento de valor a ttulo de antecipao ou complementao de pagamento ao credenciado. no endereo

A relao de credenciados est disponvel www.caixa.gov.br/saudecaixa ou www.gesad.mz.caixa/autosc.

15. REEMBOLSO
O beneficirio do Sade CAIXA: Submete-se ao atendimento com profissional ou entidade no-credenciada; O titular preenche o formulrio de Pedido de Reembolso de Despesas PRDP Sade CAIXA; Acessa o endereo www.gesad.mz.caixa/autosc/ e solicita o reembolso, anexando a imagem o recibo ou nota fiscal; Entrega o original do recibo ou nota fiscal ao agente de RH da unidade de lotao, que dever mant-la em arquivo; O reembolso pode ser solicitado tambm GIPES, entregando pessoalmente o recibo ou nota fiscal original em nome do titular e demais documentos, quando exigidos. Na utilizao do reembolso, o valor ressarcido pela CAIXA, observado o menor dos valores entre aquele pago pelo beneficirio e o constante na tabela do Sade CAIXA na data do atendimento. Para reembolso, observa-se tambm a tabela de carncia dos procedimentos, deduzindo-se o percentual de participao do titular.

SAIBA TAMBM QUE:

Nem todos os atendimentos so reembolsveis, portanto, o beneficirio deve se informar com a GIPES de vinculao;
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Os atendimentos referentes a mais de um beneficirio devem ser especificados em pedidos de reembolsos distintos; Devem ser observadas as exigncias de autorizao prvia, inclusive no atendimento realizado pelo reembolso; No permitida a apresentao de mais de um recibo para o mesmo atendimento; O Sade CAIXA no permite o reembolso de despesa decorrente de atendimento prestado por profissionais: Que mantenham vnculo empregatcio com a CAIXA; Que sejam credenciados do Sade CAIXA; Que pertenam empresa de auditoria mdica contratada pela CAIXA; Que sejam parentes do titular, na qualidade de cnjuge, pai, me ou filho; Com a assistncia psicossocial, exceto nas localidades onde no h rede credenciada, mediante autorizao prvia da GIPES de vinculao.

necessria autorizao prvia para internao hospitalar; O prazo para a apresentao do pedido de reembolso est limitado a 60 dias a partir da data do atendimento.

16. ADIANTAMENTO

O Sade CAIXA concede adiantamento assistencial e odontolgico, sendo que o ressarcimento integral, mediante o desconto em folha de pagamento do titular ou conta depsito, em at 10 parcelas mensais e sucessivas, sem juros e sem atualizao monetria, com o valor mnimo para cada parcela estipulado em R$ 50,00. Para fazer uso desse benefcio, o titular deve contatar previamente a GIPES de vinculao para montagem de processo especfico. Adiantamento Assistencial concedido pela GIPES de vinculao do titular para cobertura de despesa decorrente de: Aquisio de aparelho com finalidade mdica; Diferena entre o valor reembolsado e o valor pago pelo titular no caso de aquisio de aparelho com finalidade mdica e cirurgia/internao em localidade onde no haja credenciado na especialidade; Passagem e hospedagem do titular, dependente direto, indireto e acompanhante para se submeter a tratamento mdico-hospitalar fora do domiclio, quando na localidade no houver a assistncia necessria, sendo a hospedagem limitada ao

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valor da tabela de dirias da CAIXA. O processo (autorizaes e orientaes) deve ser analisado pela GIPES de vinculao do empregado; Adiantamento Odontolgico O adiantamento odontolgico concedido ao titular para cobertura de despesa decorrente de prtese dentria, correo ortodntica e implante dentrio sseo integrado de titnio. O plano de tratamento proposto pelo dentista assistente deve conter informaes necessrias ao enquadramento do procedimento, como radiografias de auxlio diagnstico e documentao ortodntica.

FIQUE ATENTO
O valor do adiantamento odontolgico o menor dos valores resultantes da comparao entre o valor do oramento e aquele constante na tabela do Sade CAIXA. Depois de autorizado o tratamento odontolgico, o titular envia no prazo de at 60 dias corridos a cpia do recibo ou nota fiscal em nome do titular emitida pelo dentista assistente para fins de liberao do valor do adiantamento na conta de depsito do titular. O valor total ou o saldo devedor do adiantamento odontolgico descontado automaticamente do titular e recolhido conta Sade CAIXA, acrescido de juros de 0,5% ao ms e atualizao monetria, nas seguintes situaes: No forem cumpridas as normas do adiantamento odontolgico; For comprovada a no-realizao do tratamento no prazo previsto; Houver alterao do plano de tratamento sem autorizao da GIPES de vinculao; No houver comparecimento convocao para avaliao final, quando for o caso. No permitido o refinanciamento do saldo devedor do adiantamento Sade CAIXA; A escolha do dentista assistente para os procedimentos de adiantamento odontolgico de inteira responsabilidade do beneficirio, no havendo qualquer vnculo com a CAIXA ou com a rede de credenciados; A CAIXA no se responsabiliza pela indicao, qualidade, danos e alteraes nos trabalhos propostos pelo dentista assistente; O titular e seus dependentes diretos e indiretos ficam obrigados a comparecer percia quando convocados, sob pena de enquadramento em uso indevido do adiantamento Sade CAIXA; obrigatria a apresentao da declarao de concluso de tratamento odontolgico na data informada pelo dentista assistente.
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17. PROCEDIMENTOS

QUE NO SO PASSVEIS DE CUSTEIO, REEMBOLSO

OU ADIANTAMENTO PELO

SADE CAIXA

Acomodao hospitalar em padro de conforto superior ao estabelecido pela CAIXA; Bota ortopdica; Colete ortopdico; Ceratomileuses; Coleta de material em domiclio: Cirurgia de orelha de abano (otoplastia); Cirurgia do ronco; Cirurgia no tica e suas complicaes; Cirurgia plstica cosmtica ou embelezadora; Despesa hospitalar extraordinria referente a, entre outras, telefonema, televiso, alimentao no prescrita no tratamento, servio de lavanderia particular e indenizao por dano ou destruio de objetos; Despesa hospitalar de iniciativa do beneficirio e no prescrita pelo mdico assistente; Escleroterapia de microvarizes e telangiectasia; Exame de paternidade; Honorrios do nutricionista no hospital; Inseminao artificial; Internao para realizao de exames de diagnstico que no requeiram o procedimento e/ou administrao de medicamentos; Lente de contato; Lipoaspirao; culos; Palmilha ortopdica; Procedimento assistencial realizado sem atendimento das condies estabelecidas em normativo; Procedimento no reconhecido pelo Ministrio da Sade e conselhos federais de profissionais da rea de sade; Procedimento experimental; Recanalizao de trompas e canais deferentes; Sesso de fisioterapia pelo Mtodo Pilates; Reverso de vasectomia; Terapia ortomolecular; Tratamento em estncia hidromineral e hidrotermal, de repouso ou clnica de emagrecimento; Tratamento no exterior; Vacina dessensibilizante; Vacina imunizante disponvel na rede pblica ou no reconhecida pelo Ministrio da Sade; Vacina contra gripe; Xantelasma.

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18. CARNCIAS
As informaes referentes carncia para realizao de procedimentos devem ser obtidas na GIPES de vinculao.

19. AUTORIZAO PRVIA DA GERNCIA PESSOAS DE VINCULAO

DE

FILIAL

DE

GESTO

DE

As assistncias a seguir necessitam de autorizao prvia da GIPES de vinculao: Adiantamentos assistencial; Adiantamento odontolgico; Aparelho com finalidade mdica; Apoio paramdico domiciliar; Assistncia geritrica; Cirurgia plstica reparadora; Cirurgia de reduo da cavidade gstrica; Cirurgias refrativas de miopia e hipermetropia; Colocao de D.I.U. Dispositivo Intra Uterino; Laqueadura tubria ou salpingectomia bilateral; Reabilitao cardiovascular; Remoo terrestre; Remoo area; Ressonncia magntica; Transplante de rgos at o limite da Tabela do Sade CAIXA; Vasectomia bilateral; Procedimentos dermatolgicos e outros procedimentos constantes na Tabela do Sade CAIXA, disponvel no site: www.caixa.gov.br/sadecaixa

20. RECURSOS

FINANCEIROS

O custeio do Sade CAIXA estabelecido por Acordo Coletivo de Trabalho e est fixado em 70% das despesas assistenciais, com um percentual mnimo de participao de 3,5% sobre a despesa com pessoal, incluindo encargos sociais Mensalidade do grupo familiar do titular de 2% sobre a remunerao bsica

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Mensalidade do dependente indireto de R$ 110,00 para cada dependente indireto e ex-cnjuge inscrito, descontado participao do titular de 20% das despesas, at o limite anual de R$ 2400,00 no ano de 2010.

Os valores das mensalidades e participao so revistos anualmente, tendo como base clculo atuarial efetuado por empresa especializada contratada. Em caso de admisso, resciso ou afastamento, devido o desconto da mensalidade do ms, independentemente do nmero de dias trabalhados. No caso de penso, cobrado de cada titular de penso a mensalidade de grupo familiar e a co-participao at o limite anual de R$ 2.400,00 no ano de 2011. Se na matrcula da penso tiver apenas um beneficirio indireto, ser cobrada uma mensalidade de grupo familiar. Se na matrcula da penso tiver mais de um beneficirio indireto e nenhum beneficirio direto, ser cobrada a mensalidade de grupo familiar por um dos indiretos e uma mensalidade para cada um dos demais.

21. CASAL CAIXA/APOSENTADOS

Para os titulares casados ou companheiros entre si, permitida a formao de grupo familiar com pagamento de mensalidade nica.

22. PARTICIPAO

NAS DESPESAS

O desconto de 20% de participao nas despesas com utilizao do Sade CAIXA efetuado em folha de pagamento ou em conta de depsito do titular e limitado a 10% da sua remunerao-base. O saldo restante da participao, quando houver, descontado nos meses subseqentes, sempre limitado a 10% da remunerao-base do titular. As mensalidades do grupo familiar e do dependente indireto sero descontadas do titular independentemente da participao de utilizao do Sade CAIXA. O no pagamento de 3 parcelas consecutivas ou no da mensalidade do Sade CAIXA acarreta a suspenso do Plano para o titular e seus dependentes.

23. CO-PARTICIPAO
O valor da co-participao limitado anualmente, conforme acordo coletivo e calculada com base na soma dos valores de participao do titular nas despesas com utilizao do Sade CAIXA.

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24. PARTICIPAO

INTEGRAL

Participao integral nas despesas a cobrana total do procedimento, quando verificadas as seguintes situaes: Assistncia fonoaudiolgica, a partir da 201 sesso Assistncia psicoterpica individual, a partir da 201, contados a partir de 20/03/1996; Assistncia psicoterpica de grupo a partir da 51 sesso; Assistncia psicoterpica de casal ou familiar, a partir da 51 sesso; psicomotricidade, a partir da 201 sesso; Assistncia orientao aos pais, a partir da 49 sesso; Assistncia servio social, a partir da 51 sesso; Internao para tratamento da dependncia qumica, a partir do 121 dia; Alta administrativa do beneficirio no tratamento da dependncia qumica por infringncia s normas internas da clnica; Procedimento que exija autorizao prvia realizado sem a autorizao da CAIXA; Complicao decorrente de procedimento clnico cirrgico no autorizado pela CAIXA, tais como: cirurgia plstica embelezadora, escleroterapia de microvarizes, lipoaspirao, dermolipectomia, recanalizao de trompas, reverso da vasectomia, interrupo de gravidez e correo de tatuagem, entre outros; Procedimento utilizado acima do limite ou carncia estabelecida na tabela do Sade CAIXA como, por exemplo, as consultas mdicas na mesma especialidade a cada 15 dias, a consulta odontolgica na mesma especialidade a cada 180 dias, a consulta com psiclogo a cada 30 dias e a consulta com nutricionista a cada 30 dias.

25. SALDO

DEVEDOR

No caso de extino do contrato de trabalho, exceto em situao de aposentadoria e penso: Existindo saldo devedor decorrente de mensalidade, mensalidade em atraso, saldo da participao integral e saldo de co-participao, o valor descontado das verbas rescisrias decorrentes da extino do contrato de trabalho do empregado; Se nos meses subseqentes resciso forem apresentadas despesas referentes ao Sade CAIXA, o ex-empregado ser comunicado e dever quitar a dvida.

No caso de aposentadoria e existindo saldo devedor de mensalidade, mensalidade em atraso, saldo de participao integral e de co-participao, estes
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permanecero sendo descontados no mesmo formato utilizado anteriormente aposentadoria, ou seja, no haver alterao. No caso de bito do titular: Existindo dbito referente co-participao nas despesas do Sade CAIXA, o valor assumido pelo fundo mtuo; Existindo dbito referente mensalidade do Sade CAIXA, despesas relativas a procedimentos com participao integral do titular e despesas com dependente restrito e havendo pensionista cadastrado, o valor repassado para a matrcula do pensionista.

26. CONSELHO

DE

USURIOS

O conselho autnomo e tem como objetivo acompanhar a qualidade do Sade CAIXA e oferecer CAIXA subsdios ao aperfeioamento da gesto e dos benefcios oferecidos, de acordo com as normas e a legislao em vigor. O Conselho composto por 10 conselheiros, sendo 5 indicados pela CAIXA e 5 titulares do plano eleitos pelos empregados da CAIXA, ativos e aposentados, participantes titulares do plano. As eleies so nacionais, por chapas, garantindo-se no mnimo dois componentes aposentados (um efetivo e um suplente) e dois da ativa (um efetivo e um suplente) e o mandato dos eleitos de 36 meses. So competncias do conselho: Analisar o desempenho financeiro do Sade CAIXA. Examinar as contas do Sade CAIXA, propondo alteraes no seu formato de custeio sempre que necessrio. Propor alteraes para o aperfeioamento do Sade CAIXA. Propor sobre a incluso ou excluso de coberturas previstas no Sade CAIXA, com base nos recursos disponveis. Acompanhar o desempenho financeiro do programa, propondo alteraes nos valores de contribuio dos titulares sempre que houver necessidade. Prestar esclarecimentos aos usurios. Avaliar os servios prestados pelo Sade CAIXA. Promover o entrosamento e aproximao dos usurios com a unidade regional de RH. Acompanhar as condies de acesso do usurio aos servios do Sade CAIXA. Discutir e propor solues para os problemas vivenciados pelos usurios. Sugerir polticas e programas de sade, observados os recursos disponveis. Remeter s instncias competentes propostas de alteraes do Regimento.
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27. CONSELHO CONSULTIVO

O Conselho Consultivo do Sade CAIXA um rgo colegiado autnomo de carter consultivo, criado com a finalidade de oferecer CAIXA subsdios ao aperfeioamento da gesto e dos benefcios do Sade CAIXA, conforme as normas, regulamento e legislao em vigor. composto por 6 membros titulares e seus respectivos suplentes, denominados Conselheiros, indicados pelo Vice-Presidente de Logstica da CAIXA e pela CONTEC, deforma paritria. Os Conselheiros indicados devem estar na condio de participantes titulares do Sade CAIXA, pelo perodo mnimo de 12 meses. O mandato dos membros titulares do Conselho de 12 meses, a contar da data de sua criao, podendo ser reconduzidos, uma nica vez, por igual perodo, a critrio das instituies representadas. So competncias do Conselho Consultivo do Sade CAIXA: Analisar e opinar sobre alteraes que venham a repercutir na modelagem financeira e atuarial do Sade CAIXA; Examinar e opinar sobre os Relatrios de Desempenho do Sade CAIXA; Examinar e opinar sobre as contas do Sade CAIXA; Propor alteraes e aperfeioamentos no Sade CAIXA; Propor alteraes no Regimento Interno do Conselho; Sugerir a incluso ou excluso de procedimentos previstos no Sade CAIXA assim como alternativas para realizao de clculo atuarial.

28. DICAS

TEIS

Uma alimentao variada e balanceada fornece todos os nutrientes necessrios para uma vida saudvel e reduz o risco de desenvolver doenas cardacas, gastrointestinais, hipertensivas e certos tipos de cncer. Hbitos saudveis, como a prtica regular de exerccios fsicos, fazem com que a pessoa fique menos propensa a doenas. preciso viver com qualidade. preciso saber prevenir, pois a preveno ainda a maneira mais sensata de preservar a sade. Fidelize-se a um profissional, retorne preferencialmente ao mesmo, considerando que ele j possui o seu histrico. Ao realizar seus procedimentos mdicos, d preferncia aos atendimentos ambulatoriais. Os atendimentos de emergncia so acrescidos de 30% do valor. O uso responsvel do plano de sade contribui para o seu equilbrio financeiro.
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Tenha sempre em mos os telefones de emergncia. Em viagens, imprima a lista de credenciados dos lugares a serem visitados. Repasse para a GIPES os eventuais problemas ocorridos com o credenciado. Suas sugestes/crticas/reclamaes so teis para melhoria no atendimento

29. SOS VIDA

O SOS VIDA tem por objetivo prestar assistncia aos beneficirios do Sade CAIXA que se encontrem em situaes emergenciais, fora do domiclio ou em localidade sem assistncia mdica adequada ou acidente com vtima em estado grave. O Planto SOS VIDA funciona 24 horas, ininterruptamente, e est sob a responsabilidade da Gerncia Nacional de Plano de Sade e Ambincia Corporativa - GESAD Telefones: (61) 9981 6623 / 9981 6624. As ligaes podem ser feitas a cobrar.

30. RELAO

DE CREDENCIADOS

Pode ser acessada pela internet pelo site: www.caixa.gov.br/saudecaixa ou www.gesad.mz.caixa/autosc. Pela intranet Gesto de Pessoas

31. CANAIS

DE ATENDIMENTO

CEATI Central de Atendimento Integrado: 0800 572 5555 Anexo I Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas - GIPES e Auditorias Mdicas Autorizaes Prvias

32. RELAO

DOS

MANUAIS NORMATIVOS

DO

SADE CAIXA

RH 043 Sade CAIXA Beneficirios RH 044 Adiantamentos Assistencial e Odontolgico RH 045 Assistncia Mdica e Fisioterpica RH 047 Assistncia Odontolgica RH 048 Assistncia Psicossocial
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RH 049 Credenciamento de Profissionais e Entidades para prestao de Servios de Sade RH 050 SOS Vida RH 070 Sade CAIXA Condies Gerais RH166 - Pagamento a Profissionais e Entidades que Prestam Servios de Sade

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ANEXO I GERNCIA DE FILIAL DE GESTO DE PESSOAS GIPES AUDITORIAS MDICAS GI - Gesto de Pessoas: BAURU/BU ESTADOS: SP

Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 4009-2101 - 4009-2112: Endereo: Rua Rio Branco n 25-30 - Jardim Estoril - BAURU CEP: 17.016-190 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - (14) 3227-7613 - 0800-603-9500 - Fax 3227-8537 gipesbu@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: BELEM/BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP

Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5832 - 3210-5810 - 3210-5828 Endereo: Rua Antnio Barreto, 1595 - entre 14 abr e 3 maio - Umarizal - Belm CEP: 66.060-020 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa Belm - (91) 3246-1428 - Fax - (91)3246-0777 Boa Vista - (95) 3224-3271 - 9971-2100 Manaus - (92) 3248 3625 - 3635-2795 - 9157 2282 - 2121-9000 Amap - (96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: BELO HORIZONTE/BH

ESTADO: MG

Fax: (31) 3217-1980 Telefone Direto: (31) 3217-1900 Outros: 0800 - 6063331 (SADE CAIXA) Endereo: Rua Tupinambs, 486, 7 andar, Centro, Belo Horizonte/MG. CEP: 30.130-009 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - (31) 3299-3131 / 0800-6063331 - Fax 3299-3138 gipesbh@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: BRASILIA/BR ESTADOS: DF

Fax: (0XX)61 3206- 7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereo: SBS Quadra 01 - Bloco L - 4 andar - Braslia CEP: 70.070-100 gipesbr@caixa.gov.br Telefones Auditoria Mdica - Autorizao Prvia - 3036 3657 - Fax - 3963 6457

GI - Gesto de Pessoas: CAMPINAS/CP

ESTADOS: SP

Fax: (0XX) 19 2127-0780 Telefone Direto: 2127-0764 - 2127-0758 - 2127-0865 Endereo: Av. Baro de Itapura, n 610, Jd. Botafogo - Campinas CEP: 13.020-430 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - 0800 603-9500 - Fax - 4062-9147 gipescp@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: CURITIBA/CT ESTADOS: PR

Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674 - 3544-5675 - 3544-5673 Endereo: Rua Jos Loureiro, 195 - 12 andar - Curitiba CEP: 80.010-000 Telefone Auditoria Mdica Autorizao Previa - (41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.gov.br
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GI - Gesto de Pessoas: FLORIANPOLIS/FL ESTADOS: SC

PABX - (48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes, 111 Trreo - Bairro Agronmica - Florianpolis - SC CEP: 88.025-220 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - (48) 3223-4324 - Fax - (48) 3223-4324 gipesfl@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: FORTALEZA/FO ESTADOS: CE/PI/MA

Fax: (0XX) (85) 3270.2368 Telefones Diretos: (85) 3270.2364 e 3270.2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereo: Rua Sena Madureira, 800 6 andar - Centro - Fortaleza CE CEP: 60.055-080 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa Cear (85) 3224-7697 / 3224-4211 - Fax -(85) 3244-0769 Piau (86) 3222-7112 Fax - (86) / 3222-7385 Maranho (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: GOINIA/GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO

Fax: (0XX) 62 3612 -1488 Telefone Direto: 3612 1480 - 3612 1479 Endereo: Rua 11 ,n 250 - 7 andar, Centro - Goinia CEP: 74.015.170 Extenso GI - Gesto de Pessoas Acre: (0xx68)3302 3758 Extenso GI - Gesto de Pessoas Mato Grosso do Sul: (0xx67) 4009 9630 Extenso GI - Gesto de Pessoas Mato Grosso: (0xx65) 2123 6666 Extenso GI - Gesto de Pessoas Rondnia: (0xx69) 2181 1418 Extenso GI - Gesto de Pessoas Tocantins: (0xx63) 4009 8665 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - (62) 3541-9000 - Fax - (62) 3541-8623 gipesgo@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: PORTO ALEGRE/PO ESTADOS: RS

Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 - 3205-7141 Endereo: Rua dos Andradas, n 1234 - 7 andar Ed. Santa Cruz - Centro - Porto Alegre CEP: 90.020-008 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - (51) 3224-2712 / 3226-0637 - Fax - (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: RECIFE/RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB

Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9400 Endereo: Av. Fre Matias Tevis, n 285 - 7 e 8 andar - Ed. Graham Bell - Ilha do Leite Recife CEP: 50.070-450 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa Recife (81) 3222-8814 - Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 - Fax (81) 3223-1065 Joo Pessoa (83) 3243-3144 - Fax(81) 3223-1065 Macei (82) 3377-2370 - Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa.gov.br

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GI - Gesto de Pessoas: RIO DE JANEIRO/RJ ESTADOS: RJ

Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415 - 2202-3205 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SADE CAIXA) Endereo: Av. Rio Branco, 174/176 - 25 - Centro - Rio de Janeiro CEP: 20.040-004 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - (21) 3231-6250 - 0800-728-1828 - Fax (21) 3231-6293 gipesrj@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: SALVADOR/SA ESTADOS: BA/SE

Fax: (0XX) 71 3114-1203 Telefone Direto: (0xx) 71 3114-1200 e 3114 -1201 Endereo: Av.Tancredo Neves, 1672, sala 302 - Ed. Catabas Empresarial - Bairro Pituba Salvador CEP: 41.820.020 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - (71)3415-3200 - Fax - (71)3415-3203 gipessa@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: SAO PAULO/SP ESTADOS: SP

Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 603-9500 (Sade CAIXA) Endereo: para Rua Bela Cintra, 881 - 8 e 9 andares - Cerqueira Csar - So Paulo - SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - 0800-603-9500 gipessp@caixa.gov.br

GI - Gesto de Pessoas: VITRIA/VT

ESTADOS: ES

Fax: (0XX) 27 3321-5058 - Telefone Direto: 3357.5100 Outros: 0800-603-9500(SADE CAIXA) Endereo: Av Nossa Senhora dos Navegantes, 635/18 andar - Ed Corporate Office, Enseada do Su - Vitria CEP: 29.050-335 Telefone Auditoria Mdica - Autorizao Previa - 0800-603-9500 gipesvt@caixa.gov.br

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