Bernard Golse: Profesor de Psiquiatra del nio y el adolescente (Pars V), psicoanalista, responsable de la Unidad de psiquiatra infantil hospital

Saint-Vincentde-Paul, avenida Denfert-Rochereau, 75014 Pars Francia Traducido por: Felipe Gonzlez Lagos Anlisis descriptivo Generalidades Es necesario en primer lugar, recordar la evidencia metapsicolgica de que cuanto ms joven es el beb, menos se diferencia tanto a nivel intrapsiquico como extrapsiquico. Por lo tanto, cuando se hable de la depresin del beb, la cuestin de la depresin maternal (o familiar) se perfila ipso facto en una reciprocidad donde causa y consecuencia se reverberan mutuamente en un circulo etipatognico a veces muy difcil a analizar y detener. Realmente, si la depresin maternal es uno de los posibles factores determinantes de la depresin del lactante - e incluso un factor muy importante, habr que situarce sin embargo en el marco ms general del tema de la carencia. Concepto de falta Es en realidad un importante complejo. En primer lugar, se dice falta para hacer referencia a la frustracin, pero este ltimo trmino fue estropeado tanto que termin por perder de su precisin. Cuando se menciona el registro de la frustracin, procede distinguir si se refiere a necesidades o a deseos. La frustracin de deseos conlleva una decepcin, pero la frustracin de necesidades implica un perjuicio, lo que, en realidad, resulta muy diferente. Esta distincin nos coloca de golpe en la cuestin del modelo terico, explcito o implcito, al cual se refiere. En efecto, segn que se considere (con vistas a Freud) la relacin con el objeto primario como inscrito en la dinmica pulsional, libidinal y agresiva, que se apoya de forma secundaria sobre los impulsos de autoconservation, o segn que se d (con vistas a Bowlby) esta relacin precoz tal como fundada sobre la existencia de una necesidad primaria de compromiso, entonces o en el primer caso se prever la depresin del beb desde el punto de vista de un obstculo al deseo, o en el segundo caso se lo prever desde el punto de vista de la privacin de una necesidad. La cuestin compromete as inmediatamente todo el enfoque clnico y las estrategias terapeticas que se derivan de l. Por otra parte, se debe a Ainsworth una clasificacin muy juiciosa de los distintos tipos clnicos de faltas maternales -Las faltas cuantitativas , donde el beb tiene que hacer frente a una ausencia fsica de su objeto maternante de referencia (o mejor de su principal cuidador). - Las faltas cualitativas dnde la madre est presente fsicamente, pero psiquicamente ausente, o inaccesible, debido a su estado psquico personal (angustia, delirio o depresin por ejemplo).

A esta oposicin central, debe ahora agregarse la cuestin de las discontinuidades interactivas cuya nocividad es grande por medio de efectos carenciales mixtos, a la vez cuantitativos y cualitativos. Temas de la falta Parece pues ser crucial en el mbito de las depresiones del lactante. Una vez ms, en estos temas, las depresiones maternales solo representan uno de los eslabones posibles entre otros, incluso si se trata de un eslabn importante y un tanto emblemtico. Anlisis descriptivo de las depresiones propiamente dichas del lactante . Como siempre en el campo de la psicopatologa infantil, dos enfoques son aqu posibles - y en realidad complementarios - segn que se tengan en cuenta al nio observado o al nio se le reconstruya, debate alrededor del cual tuvieron lugar las posiciones adoptadas famosas (Green, 1979) y al cual ms recientemente, Stern aport una contribucin reflexiva interesante. Esta polmica corre, en realidad, en filigrana de todos los debates sobre las relaciones entre desarrollo y estructura. Anlisis descriptivo pedopsiquiatra Descripciones clsicas No reanudaremos aqu la exposicin de las descripciones clsicas en que se centraron los trabajos princepales de Spitz como los de Bowlby y Robertson. Los cuadros de depresin anaclitica y el hospitalismo en adelante se conocen bien, y se sabe hasta qu punto su descripcin tuvo un efecto fundador en el mbito de la psiquiatra de la primer edad, y esto sobre un triple plan: clnica, teora y terapia. Estas descripciones principales remiten esencialmente a faltas de carcter cuantitativo donde se jugaban separaciones efectivas en el campo de la realidad exterior, separaciones prolongadas en los estudios de Spitz, ms breves en las de Bowlby, y esto sin olvidar el mencionar aqu los nombres de Anna Freud y de Burlingham que hicieron tambin un enorme trabajo de observacin y cuidado para los nios colocados lejos de sus padres, al pouponnire de Hampstead, durante los bombardeos de Londres. Se volvi clsico de decir que en nuestros pases, muy afortunadamente los grandes cuadros de hospitalismo ya no se encontraran en las instituciones sino solamente a domicilio (a partir de situaciones sociofamiliales extremadamente desfavorables).

Deseemos que este saneamiento institucional sea por todas partes efectivo, pero es necesario seguramente aqu guardarse de un optimismo demasiado confiado y seguir siendo vigilantes. Los cuidados a los nios jvenes inducen en efecto - y la observacin directa de los bebs segn metodologa de Bick lo mostr bien - toda una serie de actitudes contratransferenciales destinadas a proteger al adulto de revivir sus propias angustias arcaicas.

Por lo tanto, los dispositivos institucionales corren sin cesar el riesgo de adaptaciones defensivas entre los cuales el desistimiento ms o menos disfrazado del nio amenaza a menudo con rehacer superficie. La reflexin institucional debe as ser permanente y llevada sin descanso para evitar tales desviaciones. Adems si las cosas van mejor bajo nuestros climas, est claro que no va as mismo por todas partes y algunos recientes documentos, venidos de Rumania, en particular, estn all para dar prueba. Muchos nios se mueren en realidad actualmente an en Rumania de hospitalismo tpico cara al cual el problema del SIDA, no jug seguramente que como reforzador de las conductas de desistimiento. Muy afortunadamente, gracias a la movilizacin internacional, la situacin parece poder ser un poco ms evolutiva que lo previsto, pero este tramo de historia confirma, si era necesidad, que los grandes marasmos depresivos del beb estn siempre dispuestos a surgir o resurgir. - La secuencia famosa: protesta -dsesperanza-desapego, aparece como verdaderamente prototpico de la dinmica depresiva; - La primera fase es en realidad una fase de angustia, una fase activa de llamada y bsqueda del objeto anaclitico desaparecido; - La segunda fase realmente depresiva parece a continuacin no surgir hasta que se encuentran desbordados y agotados los mecanismos de lucha contra la angustia que se reclutaron en la fase anterior; - La ltima fase tiene finalmente el valor de denegacin, ms o menos parcial, de la problemtica de falta. Encontraremos, mutatis mutandis, esta secuencia en el marco de las faltas cualitativas y esto constituye obviamente un punto de reflexin muy interesante. Dgrave;en 1951, en su monografa de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (cuidados maternales y salud mental), Bowlby haba intentado delimitar el ncleo depresivo central de estos fenmenos delimitando una clase de sintomatologa en hueco que pudo hacer mencionar la depresin esencial descrita por otra parte en el adulto (Marty) La cuestin de los las conductas autoroticas parece tambin ser profunda.

Exacerbadas durante la fase de desamparo, al contrario se esfuman, o incluso desaparecen completamente durante la fase de la desesperacin depresiva. Por lo tanto, en funcin del tipo de separacin, de la edad del nio y el nivel evolutivo de sus relaciones de objeto, se debe preguntarse si los autorotismos observados durante la fase impaciente tienen ya valor de repliegue sustitutivo sobre un panorama de objeto interno (panorama incluido en la maniobra autorotica ya que mentalmente activado por sta), o si se trata solamente de conducidas a valor de autoagrippements y situndose entonces en un registro ms prximo al autosensualit. Segn los casos obviamente, el polo narcisista y el polo objetal de las conductas autoroticas observadas no tendrn el mismo peso respectivo. Por supuesto que todas las

experiencias de falta cuantitativa no tienen los mismos efectos sobre todos los nios. Es aporte de estos trabajos histricos el haber llamado la atencin de los mdicos sobre el papel principal de la edad del beb en el momento de la experiencia carencial, sobre la gravedad de la prdida de objeto durante el segundo semestre, sobre el peso sintomtico de la duracin de la separacin y sobre el papel crucial de los sustitutos ofrecidos o no por el medio ambiente y aceptados o no por el nio. Aadamos finalmente que las bases tericas que Spitz y Bowlby tienen, cada uno por su parte, en relacin a estos cuadros psicopatolgicos, difiere esencialmente por el lugar que proporcionan o no a la cuestin de las representaciones mentales. Toda la concepcin de Spitz se basa en su teora de la gnesis del objeto, la depresin anaclitique pudiendo incluirse esquemticamente como una revocacin sobre s de impulsos agresivos dsintriques y carece tanto de objeto externo (debido misma de la separacin) como de objeto interno (an insuficientemente instaurado). Se est all en el registro de los avatares del deseo y recuerda por otra parte que para S. Freud, el mecanismo de la revocacin sobre s es, con la inversin en su contrario, uno de los precursores muy precoces del rechazo [ 30 ]. Toda la concepcin de Bowlby, en cambio, se basa en el modelo etolgico del apego, la depresin anaclitique apareciendo bsicamente como la consecuencia de un dsattachement brutal, verdadera privacin en una necesidad primaria, es decir, no apoyado. As se pudo acusar a Bowlby tener hasta cierto punto courtcircuit la cuestin de la representacin mental pero recientemente - y sobre todo desde su muerte - estas crticas se redujeron un tanto ya que result que Bowlby no menospreciaba, en realidad, la importancia de la representacin psquica del vnculo de apego. Un reciente artculo de Bretherton hizo balance de esta cuestin. Cuadros depresivos de un diferente tipo Ms recientemente - y en Pars, en particular, en la esfera de influencia de Kreisler cuadros depresivos de un diferente tipo, a menudo menos espectaculares, se han descrito en el beb. Hay mencionar aqu, por una parte, la depresin llamada blanca o fra y, por otra parte, el sndrome del comportamiento vaco, ambos remiten a una falta medioambiental ( principalmente maternal) ms bien cualitativa Depresin blanca Se trata de un cuadro clnico que se observa en nios repentinamente enfrentados a una ruptura o a una quiebra de la sociedad de cartera maternal en sentido pleno del trmino. Hasta ah, la diada funcionaba normalmente, calurosamente, y brutalmente, por una razn o por otra, la madre se deprime y sus interrelaciones con el nio se modifican, se desvitalizan. La madre est pues all, no hay separacin ni falta cuantitativa, sino que sigue ocupndose materialmente del beb, de una determinada manera " ya no hay corazn ". Su estilo interactivo se transforma, la sintona emocional se altera y muy rpidamente, el beb lo experimenta profundamente. Todas las causas y todos los tipos de depresin maternal pueden por supuesto ponerce en juego pero por supuesto que la situacin as creada es tanto ms peligrosa cuanto que corre el riesgo de prolongarse de manera inadvertida. Es decir, si las grandes depresiones melanclicas se identifican fcilmente, lo mismo son pesado de amenazas las

depresiones no mentalises o camufladas por un funcionamiento defensivo de tipo operatorio que consigue una inversin excesiva inadecuada de la relacin material, efectiva y concreta con el beb, relacin que se vacia progresivamente de todo su grosor vivo y empatico, sin que la madre o su ambiente puedan tomar realmente conciencia del tema depresivo subyacente. A eso se aaden an las posibles dificultades del funcionamiento psquico de la madre vinculadas a su tipo propio y previo de personalidad, lo que hasta ahora, los estudios consagrados al problema de las depresiones maternales parecen an haber tenido insuficientemente en cuenta. Las depresiones operatorias que ocurren en madres previamente border, parecen as especialmente perjudiciales. En todo estado de causa, cara a esta modificacin radical e incomprensible para de su sistema interactivo, el beb va a intentar luchar contra la escapatoria maternal e intentar atraerla en una interrelacin calurosa y emocional. Todo pasa un poco entonces como si le haca seal que exista an y que no poda dejarle caer aislndose en su trabajo interno de elaboracin depresiva. Es lo que un autor como Lanouzire design bajo el trmino de "solicitud terapetica" del nio hacia su madre, funcin nio- terapeuta que se encontrara en el origen de muchas vocaciones que se ocupan (el del cual quiz de S. l mismo Freud que haba tenido que situarse ante la depresin de su madre en la muerte de su hermano Julius) Esta fase de rescate de la madre por el beb es una fase activa, ms impaciente que depresiva en sentido estricto y correspondienderi a la fase de desamparo que mencionamos ms arriba en el marco de las faltas cuantitativas Durante esta primera fase, el beb utiliza todos "los medios del borde", es decir, todos los los que estn a su disposicin y que son esencialmente corporales, habida cuenta de su nivel de desarrollo puesto que, antes de la lengua, es el cuerpo que representa el principal factor emparentado entre el infans y su ambiente. Se pueden as observar fenmenos anorxicos, desordenes del sueo, gritos o un hyperexcitabilidad... todas seales que tienen un valor de llamada en la perspectiva de una recuperacin maternal tal como la mencionamos. A partir de all, de dos cosas una: o el beb triunfa, o falla. Si consigue sacar a su madre de su movimiento de aislamiento depresivo, las cosas reanudan entonces su curso previo y la dinmica psicopatolgica se encuentra dsarmorce. Si falla, l mismo va hasta cierto punto agotarse en su esfuerzo terapetico y a entrar en una fase depresiva cuyo ncleo estuvo minuciosamente descrito por Kreisler. Por su descripcin, se pueden retener cuatro aspectos principales: la atona tmica, la inercia motriz, el repliegue interactivo, la desorganizacin psicosomtica. La atona tmica "La depresin del beb es un athymie global, ms cerca de la indiferencia que de la tristeza". Se trata de una indiferencia mate, sin denuncia, ni lgrimas, el propio de la semiologa depresiva del joven nio siendo ser una semiologa en negativo, en hueco, reduciendo e invirtiendo todas las apetencias vitales del nio en buena salud: no slo el apetito por alimentarse, sino tambin a observar, a escuchar, a sentir, a moverse, a conocer,

a funcionar, a progresar... y quiz incluso a pensar. Es el placer que debe desearse que se encuentra alterado en su conjunto. La inercia motriz Se trata de una lentitud y de una monotona de los gestos y actitudes que pudieron hacer mencionar la disminucin depresiva descrita en el adulto por Widlcher y su equipo "La mmica es pobre, la movilidad corporal tal como se atrapa, con esta notacin que la coagulacin afecta an ms el tronco y la raz de los miembros que las extremidades manuales y digitales relativamente ms mviles". Esta notacin muy fina de Kreisler es a veces muy til para diferenciar un cuadro depresivo de algunas hipotonas prautisticas por ejemplo. En esta inercia motriz es impresionante la pasividad y se caracteriza por una tendencia repetitiva a veces muy impresionante que infiltra las raras actividades ldicas en realidad desprovistas de toda densidad imaginaria y fantasmal. En cuanto al diagnstico diferencial, esta tendencia a la repeticin se distingue muy fcilmente de las estereotipias psicopticas.(psicoticas?) En cambio, la atona depresiva es a veces ms difcil de distinguir del asth3 y esto sobre todo teniendo en cuenta que existe de verdaderos asthnies depresivos, a esta edad como a los otros perodos de la vida. Es este fondo de inercia que se traslucir en algunas anorexias depresivas as como en el abrasement ms o menos completo de los distintos autorotismos. El repliegue interactivo Se caracteriza por el empobrecimiento progresivo de la comunicacin, el repliegue interactivo se revela por una disminucin de las iniciativas y respuestas a las tensiones. Como mximo, se observa a veces una fijeza impresionante de la mirada sin parpadeo de los prpados, el desvo fugitivo al enfoque o a la toma en los brazos, la alternancia finalmente entre momentos de vigilancia congelada y perodos de vacuidad opaca, extraa e inquietante. La desorganizacin psicosomtica Como a toda edad, pero quiz ms claramente an en el lactante, la depresin aparece como un elemento esencial de la desorganizacin psicosomtica. Las formas de la somatizacin varan mucho, yendo de lo ms banal (rinofaringitis, bronquitis, diarreas) a lo ms severo que no es til enumerar aqu sino que puede afectar todos los aparatos (desordenes del sueo y la alimentacin sobre todo). Volveremos de nuevo ms lejos sobre la cuestin de los desrdenes psicosomticos y sobre la posible organizacin, a largo plazo, de una verdadera personalidad de tipo psicosomtica que se caracteriza por la quiebra del funcionamiento preconsciente. Por ltimo, debemos insistir: Sobre la reversibilidad espectacular de los desordenes bajo el efecto de las medidas terapeticas (a diferencia del enquistamiento rpido de la sintomatologa psicotica);

Sobre la desaparicin de la angustia del extranjero con mantenimiento de un inters relativo para los objetos inanimados en detrimento del contacto con las personas; Sobre el valor semiolgico, sobre todo en las formas gastadas, de la modificacin sbita del comportamiento del nio que se salda de su hbito previo.

Aadamos que a nivel mtapssicologico, la entrada del nio en este tipo de depresin fra parece hacerse en eco de la ruptura depresiva maternal, y remitir a una dinmica defensiva compleja en la cual un autor como Green prev la ejecucin concomitante de una desinvestidura de la madre por el beb (mecanismo muy peligroso pero destinado a proteger el nio de la desinvestidura maternal primaria), de una definicin al funcionamiento depresivo "de la madre muerta" y de una definicin inconsciente al objeto perdido por la madre Estos distintos mecanismos comprometen - de manera contradictoria pero cooperativa - algunos niveles de definicin primaria y pueden en el despue's golpe, por un efecto de puesta en sentido, conseguir un pseudooedipification de superficie portador de verdaderas amenazas para la edificacin posterior de la personalidad del nio. Sndrome del comportamiento vaco sndrome del comportamiento vaco se observa en nios quiz un poco ms viejos que los afectados por la depresin blanca que acabamos de mencionar. Como sta, el sndrome del comportamiento vaco se inscribe en el marco de las faltas emparentadas cualitativas pero al lugar que se trate de nios enfrentados a una ruptura depresiva maternal secundaria, se trata aqu de nios que viven desde hace tiempo y crnicamente en contacto con un medio ambiente deprimido, existiendo lo que Kreisler llama una "relacin desrtica habitual".

Las grandes caractersticas semiolgicas son comparables a los de la depresin blanca pero con una tonalidad de problema, vaco y morosidad ms notoria as como una inestabilidad psicomotora frecuente que, precisamente, parece volver "a vaco". Seguramente sea necesario ver en esto la inestabilidad de la investigacin por el nio d' uno de un sobre motriz sustitutivo ante el defecto de de envase, la agitacin estril - ms inducir por medio ambiente perceptivomoteur que por impulso imaginario o fantasmal interno - tener poder tambin hacer mencionar alguno autor hiptesis defensa manaco cubrir ncleo depresivo central. La desorganizacin psicosomtica aparece aqu tambin como un gran riesgo y es por ejemplo en este ambiente de equivalente depresivo crnico que se puede ver progresivamente instalarse de los retrasos de crecimiento psicgenos (o enanismos psicosociales). Incluso en estos casos que se arrastran, la reversibilidad de los desordenes es un carcter esencial de estos cuadros a veces profundos. En ausencia de terapetica eficaz sin

embargo, estos sndromes de comportamiento vaco podran hacer la cama, a largo plazo, de neurosis no mentalizadas, antes denominadas "neurosis de comportamiento". Discontinuidades interactivas Actualmente, atraen toda la atencin de los mdicos e investigadores. Tenemos entendido que pueden combinarse peligrosamente aspectos de falta emparentada mixta, a la vez cualitativa y cuantitativa. El impacto patgeno de estas discontinuidades emparentadas pasa esencialmente por la imprevisin. El nio vive en efecto alternativamente, y sin ninguna posibilidad de control, de los momentos de compromiso emparentado frtiles y de los perodos de vaciado interactivo directamente perjudiciales. Segn el predominio fsico o psquico de los procesos de alejamiento, el cuadro clnico constituido en el beb se acerca ms bien de las depresiones anacliticas o depresiones fras y de los sndromes del comportamiento vaco. Es en este marco que se sientan las patologas descritas hace ya mucho tiempo por Guex en los "nios-paquete" tenidos que vivir de mltiples colocaciones, desplazamientos y replacements [ 35 ]. Este autor en primer lugar haba elegido el trmino de "neurosis de abandono" pero lo sustituy a continuacin por el de "sndrome de abandono" para tener en cuenta las dificultades mismas del mentalisacin de los desordenes en los cuales vea un germen posible de estructura psicotica posterior. De manera mucho ms discreta, la observacin de los bebs en colectividad mostr la intensidad del trabajo psquico que los bebs tienen que asumir para adaptarse a la multiplicidad de los estilos interactivos que se les proponen o ms bien se imponen, como lo mostraron los trabajos de Athanassiou y Jouvet por ejemplo, sobre los bebs en guardera Sus trabajos nos muestran por una parte hasta qu punto varan, de un nio al otro, estas capacidades de adaptacin y por otra parte cmo la eficacia relativa de las "definiciones intracorporelles" puede ayudar o no el nio a superar los verdaderos minimouvements depresivos que se juegan para l en el momento de las distintas separaciones o distintos pasos de manos en manos. Estos trabajos tienen el inters en llamar la atencin sobre el lmite mximo de tolerancia y sensibilidad consustancial a cada nio ante las experiencias de separacin, y en la lnea divisoria entre las necesarias experiencias a valor constructivo y las que al contrario, no pueden sino tener uno efecto nocivo sobre la estructuracin psquica del nio. Para concluir esta descripcin pedopsiquiatra de los fenmenos depresivos observados "en tiempo directo" en el nio, haremos ahora algunas observaciones: Primera observacin Las depresiones maternales pueden implicarse en el determinismo de numerosos cuadros psicopatolgicos del nio. Es decir, las depresiones maternales no inducen que depresiones en el beb. Pero adems todas las depresiones del beb se deben a depresiones maternales, lo que ya entrevimos. Las depresiones maternales no son ni necesarios ni suficientes pues y tenemos que tener en cuenta aqu, como siempre en el registro de la psicopatologa, "series complementarias" (S. Freud) y no un simple determinismo lineal. Adems, algunos mecanismos pueden proteger al nio del impacto de las dificultades maternales, lo que

Jeammet muy haba formalizado bien en sus conceptos de "realidad-apuntalamiento", de "realidad-exorcista" y de "realidad-pro'tesis" Segunda observacin Numerosos estos estudios pedopsiquiatras parecen haber minimizado un tanto, en el planteamiento diagnstico, el lugar de la contratransferencia del observador. ste es con todo tanto ms importante cuanto ms joven el nio es, ms sus procesos de proyeccin van a ser intensos, llevando al adulto, a su contacto, a vivir por delegacin y por adquisicin el afecto que precisamente el beb no est an en condiciones de poder mentalizar solo. Es todo un mrito de los trabajos de un autor como Carel el incluir la contratransferencia del mdico dentro del planteamiento semiolgico [ 13 ]. Como ejemplo, Carel hace hincapi en la importancia y tambin en la sutileza de la diferencia de lo experimentado por el mdico en la interaccin con un beb deprimido y con un beb prautista. Con el primero, vivido contratransferencial de sufrimiento se lo acenta paradjicamente en los lanzamientos interactivos y cadas de la sociedad de cartera psquica mientras que con el segundo, esta modificacin contratransferencial se juega sobre todo en las activaciones interactivas, un poco como si la problemtica principal del beb deprimido era una problemtica de temor abandonarse mientras que la del beb autista o prautista era ms bien una problemtica de angustia de instrusion. Tercera observacin La depresin del beb como reflejo de un traumatismo emparentado, era de un traumatismo en hueco, plantea inevitablemente la cuestin mtapsicolgica del post trauma. En efecto, habida cuenta de la edad muy precoz de los nios interesados, se debe en este marco (como en el de los trauma o duelos primarios en general) reconsiderar la teora freudiana del trauma en dos tiempos o hay bien? Si se lo renuncia, se conduce inevitablemente solo a prever los traumatismos precoces bajo un ngulo puramente econmico, esto esta bajo el ngulo de un simple desbordamiento cuantitativo de los mecanismos de defensa del nio enfrentado a una situacin extrema. La mayor o menor tolerancia del nio ante condiciones dadas remite entonces sobre todo a su temperamento o a su constitucin, al sentido anglosajn actual del trmino. En cambio, si se quiere atenerse a la teora freudiana del post trauma, entonces l a modificar la cronologa de dos tiempos del trauma con relacin al esquema que haba dado S. Freud con respecto a la neurosis. Recordemos que S. Freud situaba en los alrededores de la pubertad el segundo tiempo del trauma aunque, en sus ltimos escritos, admiti la posibilidad de un segundo tiempo ms precoz. El punto fundamental era para l que la maduracin del aparato psquico del sujeto deba haber tenido tiempo de sentarse entre los dos tiempos del trauma, ya que el poder patgeno del segundo golpe estaba vinculado, en su concepcin, a la reanudacin de algunas caractersticas del primer intento pero sobre otro registro de funcionamiento psquico.

En el caso que la ocupa aqu, fuerza es entonces admitir o una dilatacin de este tiempo intermedio sobre dos generaciones, o una contraccin de este tiempo dentro del funcionamiento interactivo. En la primera hiptesis - que es una hiptesis transgneracional -, el primer trauma en el nio tiene en realidad valor de segundo trauma en los padres o el sistema familiar cuyo beb an poco se diferencia. En la segunda hiptesis, es necesario concebir que en el sistema interactivo, toda repeticin de procedimiento, escritura o situacin se inscribe inmediatamente en una dinmica post trauma y traducciones sucesivas sobre registros psquicos diferentes, y esto con efectos de microtraumas acumulativos (para reanudar aqu y diferentemente un concepto de Kahn [ 38 ]). La profundizacin de esta segunda hiptesis podra seguramente preverse recurriendo al concepto de "secuencia interactiva sintomtica" propuesto por Cramer y Palacio Anlisis reconstructivo de las depresiones del beb Diremos sobre todo que por otra va, se confirman magnficamente las observaciones de los mdicos "en tiempo directo". Se trata aqu de trabajos analticos que, a partir del material resultante de curas de adultos y al basarse en la dinmica transferencia -contratransferencia, reconstruyen a posteriori la historia depresiva precoz de los temas en tratamiento. - Que se piensa por ejemplo en el trabajo magistral de Green sobre la "depresin de transferencia" en su artculo sobre "el complejo de la madre muerta": la convergencia con los trabajos hay verdaderamente que agarran - Que se piensa tambin en los trabajos de Cournut sobre los efectos transgnracionales de los "duelos faltados" que muestran cmo el emprstito por el nio a sus padres de un sentimiento de culpabilidad inconsciente puede llevar un tema - a travs de una depresin precoz - a fijar introyectos patolgicos que se traslucen a largo plazo bajo las caractersticas, por ejemplo, de los dos estereotipos costosos a Cournut: los "desrticos" y el "destrozados" Se podran an citar numerosos otros trabajos que siguen los efectos al largo plazo de estas depresiones precoces reconstruidas. Mencionemos solamente los de Tisseron que, en la perspectiva de los "Visitantes mi", de Mijolla examin el estudio psicoanaltico de Tintin y los mandatos transgnracionales del capitn Haddock. Pero Tisseron tambin nos dio un estudio muy interesante del concepto tcnico de transferencia invertida", transferencia particular en la cual el paciente coloca al analista en una posicin infantil para comunicarle y hacerle vivir con un modo prverbal prevalecen lo que, como nio, le tuvo que vivir o crey vivir en frente de sus instancias parentales." Si se est atento a este modo de transferencia, hay seguramente all un medio de acceso privilegiado a los movimientos depresivos precoces del paciente que rejouent aqu en la proyeccin transferencial y que puede, por ejemplo, actualizarse en el analista en fenmenos de coagulacin, inercia o somnolencia recordando los que describimos ms arriba en los bebs deprimidos observados. Desarrollo y estructura

Al trmino de este anlisis descriptivo, tanto por medio de la observacin como la reconstruccin, podemos ahora preguntarnos sobre las posiciones desarrollistas o estructuralistas que se basan las distintas descripciones. Perspectiva del desarrollo Los autores que prevn la depresin del beb como una consecuencia relativamente directa del temas carencial, cuantitativa o cualitativa, se sitan generalmente en una perspectiva ms bien del desarrollo. Esto queda claro en Spitz que teoriza la depresin anaclitique con relacin a la gnesis de la relacin de objeto. Esto est tambin bastante claro en las descripciones de la depresin fra y el sndrome del comportamiento vaco en que la depresin del beb y la depresin maternal aparecen bsicamente como las dos caras de un mismo proceso diadico. Lo lineal del esquema etiopatognico solamente es precisado aqu por la circularidad secundaria que se establece rpidamente, sealada por nosotros, en la medida en que la depresin maternal induce la depresin del nio pero dnde este ltimo refuerza la psicopatologa maternal puesto que, recordemos que el nio deprimido no responde ya a las ilusiones anticipatrices parentales y no puede servir ms de lugar de deflexinproyeccion recurso narcisista para la madre. Desde este punto de vista todo indica, a la lectura de numerosos trabajos actuales sobre la depresin maternal, que se asiste a menudo a una reintroduccin silenciosa de una causalidad lineal en la psicopatologa infantil, y esto incluso por parte de autores reclamndose del psicoanlisis. Opinin estructural Los trabajos que abordan la depresin del beb desde un punto de vista ms estructural son los que probablemente tienen en cuenta la cuestin de la vulnerabilidad depresiva del nio en funcin de su historia y las repeticiones que se juegan. As pues, est a menudo bajo el ngulo reconstructivo que se comprendern las faltas estructurales susceptibles de exponer o de exponer especialmente el beb al riesgo depresivo, y esto por ejemplo en referencia a las teorizaciones kleinianas sobre la posicin depresiva, o incluso al concepto meltzriano de "conflicto esttico" susceptible de hipotetizar una problemtica depresiva previa a la posicin schizoparanoide. Tengamos en cuenta al paso que esta elaboracin de Meltzer pone a mal, como lo mostr bien Houzel, el dogma kleinieon del aspecto primario de la posicin schizoparanoide [ 36 ],.48 ]. Oposicin entre beb observado y beb reconstruido Como lo habamos anunciado ms arriba, esta oposicin entre un enfoque del desarrollo y un enfoque ms estructural cubre pues en parte la oposicin entre beb observado y beb reconstruido. Por supuesto, observar al beb no impone ser ciegos a las repeticiones que pueden sentarse en el marco de sus interrelaciones precoces. Todo depende realmente del modelo terico al cual el observador hace referencia.

Fuerza es sin embargo observar que los trabajos anglosajones actuales favorecen un modelo continuo del desarrollo con el abandono relativo de los conceptos de regresin y fijacin, que esquivan en parte la cuestin de la sexualidad infantil en favor de los conceptos de control y aprecio s, y que conceden una determinada presesin al Principio de Realidad con relacin al Principio de Placer. Esto queda claro en la reciente obra de Emde y Sameroff as como en el artculo de Zeanah, Anders, Seifer y Stern parecido en 1989 en el "Diario Americano de Psiquiatra del Nio y el Adolescente" y cuya crtica se encontrar muy pertinente por Diatkine en uno de los recientes nmeros del estudio "Pasar a ser". En realidad, se puede avanzar la idea que la teora de Bowlby sobre el apego y sobre todo su concepto "d' internal working models", ofrece hasta cierto punto la posibilidad de un puente entre las opiniones desarrollistas y estructurales. Es lo que mostr bien Bretherton en un reciente artculo [ 12 ]. Reexaminando los trabajos de Bowlby, este autor muestra en efecto que la transmisin de los modelos de apego se juega, en realidad, a travs de la transmisin de la representacin de los vnculos de apego y que esta representacin compromete no slo las modalidades comportamentales del propio apego sino tambin la manera en que, toda su vida, el adulto va a colocarse con relacin al concepto de compromiso. El paradigma de la " situacin strange" as que las contribuciones de Mano son aqu importantes para abordar la comprensin de la transmisin intergnracional de los patterns de compromiso, y dan una base a esto que mencionbamos ms arriba a observacin de una difraccin transgnracional del despues del trauma [ 45 ]. En este esquema por ejemplo, la depresin del beb vendra a inscribirse como la consecuencia actual de toda una serie de desapegos sucesivos, reales o fantaseados, al comps de las generaciones sucesivas devolvindonos finalmente al concepto "de apego (au) negativo" elaborado por Anzieu [ 3 ],.4 ],.5 ]. A fin de cuentas, se ve que este concepto de "working models" permite volver a entablar con una historicidad mas psicodinamica que estrictamente efectiva (Dayan) [ 19 ]. Conclusiones Mencionaremos algunos problemas planteados por la depresin del beb. Es ciertamente conveniente y permite evidentemente una determinada simplificacin del dilogo entre profesionales. Sin embargo, desde un punto de vista metapsicologico se puede prestar al menos a dos tipos de malentendidos. En primer lugar que dice depresin dicho prdida de objeto y queda claro que el beb, en los primeros meses de su vida al menos, an claramente no estableci sus objetos, no ms sus objetos externos que sus objetos internos. Por consiguiente, qu puede ya perder? Es decir, los esquemas de K. Abraham y de S. Freud, en cuanto al trabajo de duelo y en la dinmica melanclica, apenas pueden aplicarse al beb, no ms que el modelo de Denis que se basa en una parlisis de las instancias intrapsiquicas por medio "del objeto depresivo". Estas distintas conceptualizaciones suponen en efecto un nivel de diferenciacin intrapsiquica que inmediatamente no es alcanzado, lejos sido necesario. Por otra parte, que dice depresin y prdida de objeto menciona el temas de la separacin y no solamente la diferenciacin, distincin que acaba muy elegantemente de ser precisado de nuevo por Quinodoz en su ltima obra [ 51 ]. Ahora bien hablar de

separacin - y no de diferenciacin - exige un determinado nivel de diferenciacin extrapsiquica que, tampoco, inmediatamente se instaura. Hay que perder antes de que se alcance este doble nivel de diferenciacin? Recordemos que hace ahora ms de 30 aos, Lebovici indicaba que "el objeto se inviste antes de percibirse" [ 44 ]. Se puede pensar que la depresin del beb remite no a una prdida de objeto en sentido estricto sino ms bien a una situacin de ruptura de inversin, es decir, en la prdida de las seales que condicionan el movimiento de inversin. La alteracin o la modificacin de los fenmenos de afinacin emocional debido a una depresin maternal proporciona, como lo vimos, una ilustracin de esta situacin de prdida. En cualquier caso, el uso en el beb del trmino de depresin sigue siendo posible si se se ve una conveniencia de lenguaje pero si se guardan en cabeza las distintas reservas que acabamos de mencionar, y en sabiendo que este trmino resultante de la psicopatologa adulta se adopt en el beb an ms debido a analogas clnicas que debido a hiptesis psicodinamicas superponibles. Cuestin sino mencionada aqu sino que es menos extraa que l no hay puesto que, se lo sabe, el Sr. Klein se prev la influencia del temas depresivo mucho antes de que el nio tenga a asumir e integrar la posicin depresiva propiamente dicha [ 39 ]. Se sabe que existe respuestas depresivas del beb ante el dolor o a algunas patologas orgnicas como la intolerancia al gluten, la desnutricin proteica o la falta marcial. Esto plantea, en particular, la cuestin del dolor con relacin a la angustia y a la depresin, cuestin abierta por S. l mismo Freud a partir de 1926 en un agregado a "Inhibicin, Sntoma y Angustia" [ 31. Se sabe tambin que Sandler y Joffe intentaron describir la depresin del beb desde el punto de vista de una modalidad de respuesta primaria, bsica, en el mismo concepto que la angustia [ 52 ]. Ms recientemente, las experiencias de "still-" entre la madre y el beb (Tronick y coll.) pudieron hacer pensar en los algunos autores que el mmico depresivo observado en el beb equivala a un panorama ultrapr de la respuesta depresiva [ 54 ]. Se dijeron y se escribieron muchas cosas a este respecto. La escuela psicosomtica de la sociedad psicoanaltica de Pars se avoc con insistencia a una reflexin sobre este tema en torno a autores como Fain, Marty, Kreisler, de ME Uzan, Debray. Es increble resumir aqu sus numerosos trabajos, pero dos ideas-fuertes surgen: - por una parte, la problemtica depresiva viene a desequilibrar la economa relativa de los dos grandes grupos pulsionales, de vida y muerte; - por otra parte, la problemtica depresiva viene a favorecer la salida corporal del afecto, y esto muy especialmente en el beb que no dispone an de los medios de psychisation o mentalisation adecuados para vincular su afecto con representaciones estables. Este modelo, ciertamente frtil, plantea sin embargo toda una serie de problemas. Como ejemplos: Se sabe que en el registro psicosomtico, la eleccin del organo o de la funcin-objetivo puede interpretarse en trminos simblicos como en el registro neurotico. Se Puede imaginar entonces, una influencia del sistema interactivo sobre la localizacin de los desordenes en el nio en funcin de la naturaleza de las representaciones maternales inconscientes, y quien?

El nio depresivo sera entonces ms an que cualquier otro beb susceptible de materializar en su cuerpo la dinmica fantasmal maternal, materializacin que ha sido descrita cuidadosamente por Cramer [ 11 ],.15 ],.16 ],.17 ],.18 ]. Sabiendo desde Green los estrechos vnculos que unen el afecto al proceso de inversin corporal y teniendo en cuenta desde Emde la importancia de la continuidad de las emociones como testigo y como fundador de la Bobina prerepresentacional, pueden imaginar que la depresin severa del beb sea capaz de alterar las bases de la identidad incluso del nio [ 23 ]? Cundo se habla de afecto corporal no mentalisado, puede pensar (como parece indicarlo una serie de observaciones directa de bebs), que por medio de su sistema descriptivo potente, el nio sea capaz de hacer probar somaticamente a su madre una parte de su propio afecto depresivo? Teniendo en cuenta finalmente la falta de mentalisacion que se sita incluso al corazn de la patologa psicosomtica, cul es en el beb el lugar sta y de las depresiones que se lo basan sobre el eje de los desordenes del desarrollo o las distorsiones del yo, tal como los prevn, por ejemplo, algunas corrientes de pensamiento anglosajonas y, en particular, el del Centro Anna Freud en Londres? Todo esto, como se ve, confiere a la depresin del beb el lugar de un paradigma esencial en cuanto a la reflexin psicopatolgica con respecto a la primer edad, y esto tanto ms que a profundizarse con cuidado el impacto a largo plazo del proceso depresivo en las capacidades de mentalisation y fantasmatisation del nio pide an.