Salud mental en el Per: dolor y propuesta

La experiencia de Huancavelica

Mag. Tesania Velzquez DEMUS

"Hablar de salud mental en el Per implica en primer lugar hablar de algo que no ha sido prioridad, entonces hablar de salud mental ya es algo difcil, y hablar de salud mental comunitaria es algo ms complicado porque no existe el cmo, el saber que hacer en salud mental comunitaria" (entrevista).

Agradecimientos

Este documento ha sido posible gracias al apoyo del Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES), CARE Per y Consejera en proyectos (PCS). A la participacin voluntaria y desinteresada de los diferentes entrevistados, quienes han colaborado con sus aportes y reflexiones a la discusin y elaboracin de este documento. A Vernicka Vigil por la elaboracin de las entrevistas en Lima. A Paula Escribens y Adriana Fernndez por el trabajo de campo realizado en Huancavelica y sus valiosas contribuciones en la realizacin de este documento. En particular a DEMUS, espacio de apertura al debate y reflexin constante. Finalmente quiero agradecer a Miryan Rivera por sus comentarios acertados y su lectura crtica a los diferentes procesos sobre la salud mental en nuestro pas que han enriquecido esta propuesta.

Contenido

Captulo 1. Introduccin .............................................................................................. 5

1.1 1.2 1.3 Justificacin del estudio: Por qu salud mental ahora?..................................................5 Objetivos............................................................................................................................8 Metodologa.......................................................................................................................8

Captulo 2. Un recorrido conceptual y comprensivo de la salud mental .............. 10

2.1 2.2 2.3 Sobre el concepto de sujeto, salud y salud mental.........................................................10 Hacia una nueva comprensin de la salud mental: la salud mental comunitaria ...........14 Afrontar la exclusin, la discriminacin y la violencia para contribuir a la salud mental en el Per ............................................................................................................16

Captulo 3. Acerca de las polticas sobre salud mental.......................................... 20

3.1 3.2 3.3 3.4 Polticas de salud mental: orientaciones y enfoques ......................................................20 Comisin de la Verdad y la Reconciliacin: la urgencia de trabajar salud mental .........27 Alcances y retos en el trabajo con las comunidades ......................................................29 Marchas y contramarchas en las polticas de salud mental ...........................................32

Captulo 4. Las acciones de salud mental en Huancavelica .................................. 35

4.1 4.2 4.3 Huancavelica: problemas, propuestas y desafos ..........................................................35 Experiencias locales en salud mental comunitaria .........................................................37 Qu permanece y cmo se sostiene? Alcances y dificultades de los proyectos de salud mental ....................................................................................................................43

Captulo 5. Conclusiones y Recomendaciones....................................................... 47

5.1 5.2 5.3 5.4 El lugar de la Salud Mental Comunitaria en las polticas pblicas..................................47 Construyendo Salud Mental Comunitaria desde la participacin y el reconocimiento ...48 Salud Mental Comunitaria como propuesta de promocin, prevencin y atencin........50 Apropiacin de las polticas nacionales y regionales en Salud Mental Comunitaria ......51

Captulo 1. Introduccin

La salud mental como parte de la salud integral de los individuos es un componente central del desarrollo humano y por ende del desarrollo de los diferentes Naciones. Asimismo, como sealan Cueto y Zamora (2006) cada vez ms los Estados como la sociedad civil entienden la salud como parte de los derechos econmicos, sociales y culturales, y no slo como un factor para mejorar la productividad econmica o mantener la seguridad nacional. Por ello hablar de salud integral y por tanto de salud mental es tambin hablar de pobreza y desigualdad en sociedades como la nuestra. La situacin actual de la salud mental es un indicador importante de las condiciones en las cuales se encuentra la mayora de peruanos y peruanas. Nos ofrece una mirada diferente de la vivencia de la pobreza, exclusin y desigualdad que atraviesa nuestra sociedad y debe ser entendida como un componente clave de la estrategia integral de lucha contra la pobreza. 1.1 Justificacin del estudio: Por qu salud mental ahora?

En los ltimos aos el Informe Final de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin (CVR) ha evidenciado cmo la violencia gener secuelas importantes en las vctimas, sus familiares y la sociedad en su conjunto. Constata que amplios sectores de la poblacin afectada por la violencia sufre alguna secuela en su salud mental. Se afectaron desarrollos personales y colectivos, emerge el temor y el miedo; en tanto la desconfianza se instal y fragment las relaciones y los vnculos. Las experiencias producto del conflicto armado interno han marcado el psiquismo de los pobladores de las zonas afectadas, y ms an se han sumado a grados previos de vulnerabilidad. El Informe Final de la CVR precisa que las principales vctimas fueron quienes vivan en los departamentos ms excluidos y pobres del pas como Ayacucho y Huancavelica, siendo el 83% de origen rural y el 75% quechuahablante. Se seala adems que se dieron violaciones a los derechos humanos como desapariciones forzadas, ejecuciones extrajudiciales, tortura, violencia sexual entre otras; las cuales han afectado el desarrollo personal y colectivo de los sobrevivientes. La afectacin fue diferenciada por gnero, las vctimas letales en su mayora fueron hombres y las mujeres fueron afectadas justamente por su condicin de ser mujeres. Por un lado, se demostr que la violencia sexual fue una estrategia de guerra en tanto fue sistemtica y generalizada1 (CVR 2003). Fue utilizada para ejercer control sobre la comunidad, a travs del control sobre el cuerpo de las mujeres mediante la violencia sexual, dejando una huella fsica y psquica en ellas difcil de tramitar. Esta estrategia adems buscaba generar terror en la comunidad en general, en tanto los hombres de la misma se sentan incapaces de proteger a sus mujeres. Por otro lado muchas de

Alrededor del 83% de los casos de violencia sexual son imputables al Estado y aproximadamente un 11% a los grupos subversivos. La CVR El total de casos reportados es de 538, de los cuales 527 son mujeres y 11 son varones.

estas mujeres tuvieron hijos producto de estas violaciones, hijos que nunca fueron reconocidos y que ellas solas tuvieron que sostener. La CVR seala que muchas mujeres quedaron viudas producto de la gran tasa de asesinatos que se dio contra los hombres, tanto por parte de Sendero Luminoso (SL) como por parte de las Fuerzas Armadas y ellas tuvieron que asumir roles que antes eran ejercidos por sus parejas, padres y hermanos varones. Esto da cuenta de los recursos y las diferentes estrategias que ellas implementaron para hacer frente a la guerra interna, como la formacin de diferentes organizaciones sociales y econmicas. A partir de estas caractersticas, la CVR plante recomendaciones en relacin al tema de secuelas psicosociales, donde se establece un Programa de Reparaciones en Salud, cuyo objetivo es contribuir a que la poblacin afectada por el conflicto armado interno recupere la salud mental y fsica, que se reconstituyan las redes de soporte social y se fortalezcan las capacidades para el desarrollo personal y social. Todo ello contribuir a favorecer en las vctimas el desarrollo de la autonoma necesaria para reconstruir su proyecto de vida, individual y colectivo, truncado por el conflicto armado (2003:177). El nuevo gobierno configura un escenario adverso para los procesos de justicia y reparacin. Pues, durante el primer gobierno del APRA existieron graves violaciones a los derechos humanos y Alan Garca ha sido acusado de ser responsable por las matanzas de Accomarca (1985), Cayara (1988) y El Frontn (1988). Durante los primeros meses de su mandato no se han tomado medidas para implementar o favorecer estos procesos, y miembros importantes del gobierno han manifestado que los procesos de judicializacin son consecuencia de la presin de algunas instituciones de derechos humanos, que muchos de estos casos son cosa juzgada y estn comprendidos en la amnista otorgada por el Gobierno de Fujimori. De otro lado, se han levantado voces para desprestigiar y desconocer el trabajo realizado por la CVR. A esto se suma la posicin crtica de un sector de la iglesia catlica. Pareciera establecerse una alianza entre los diferentes poderes para favorecer la impunidad. Sabemos que una sociedad que no promueve la justicia y la verdad no logra construir una historia, en ese sentido el Informe Final de la CVR confronta a unos y otros con una verdad e historia dolorosa de nuestro pas, que se prefiere negar. El Estado Peruano a pesar de algunas acciones concretas para llevar a cabo las recomendaciones de la CVR, no ha mostrado una decisin poltica en la ejecucin de las mismas. No obstante es el sector salud quien primero ha desarrollado polticas en el rea de salud mental tomando en cuenta las recomendaciones de la CVR; lo cual implica incorporar el enfoque comunitario en el diseo de las mismas. Creemos que este proceso es un avance pero no est exento de dificultades y retos que evidencian an muchos desafos. Por tanto es importante conocer cmo se disean las polticas pblicas en salud mental a nivel nacional y a partir de ello cmo se implementan; en ese sentido hemos seleccionado una regin del Per: Huancavelica para conocer las diferentes experiencias locales que se vienen desarrollando en el rea de salud mental comunitaria. En este sentido, las preguntas de investigacin que van a guiar este trabajo son las siguientes:

Cmo se disean las polticas pblicas en salud mental a nivel nacional y cmo se implementan estas polticas en el nivel regional y local? Cmo se implementan las diferentes experiencias locales que se vienen desarrollando en salud mental comunitaria en la regin de Huancavelica? Es central comprender la salud y la enfermedad como realidades socioculturales en s mismas, de forma que quedan afectadas en su gnesis, desarrollo y consecuencias por la sociedad y cultura. Se ha pasado de un concepto de salud, desde el enfoque mdico a un concepto de salud integral, lo cual supone considerar la dimensin biolgica, psquica y social del individuo. Aproximarse a la salud de las personas desde una mirada integral supone romper la dicotoma entre cuerpo y mente y responder a las necesidades del sujeto en su conjunto. Asimismo el concepto de salud mental ha transitado desde una asociacin directa de ausencia de patologa mental a una concepcin de bienestar psicosocial con nfasis en la prevencin de factores de riesgo y promocin de una vida saludable, lo cual supone condiciones fsicas, psquicas y sociales ptimas. La salud mental no slo est basada en condiciones subjetivas, lo est tambin en las condiciones objetivas, una mirada integral, supone una comprensin de la salud mental como un elemento que se inserta en lo social. Como seala Elliot " (...) existe una mutua penetracin de los mundos internos y externos, con los que se traman y mantienen los entrecruzamientos de fantasa y cultura (1997:20). Para los fines de esta investigacin se utilizar la definicin propuesta por el Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos que plantea que "La salud mental est relacionada con el despliegue de las diversas capacidades humanas en los diferentes momentos de la vida. Est asociada a la posibilidad de disfrutar y derivar satisfaccin de las cosas que hacemos, sean grandes o pequeas. Supone construir y desarrollar vnculos activos, transformadores de la realidad, que nos permitan atender nuestras necesidades y responsabilizarnos por nuestro propio bienestar psquico y el de los dems..." (2006:15). Es decir, la salud mental debe conceptualizarse desde la sociedad y desde los individuos reconociendo y validando las voces de los diferentes actores. Creemos importante discutir sobre la definicin de sujeto y de salud mental porque en base a ella se formulan y ejecutan las polticas de salud mental. Este estudio dedica un capitulo a reflexionar sobre las diferentes nociones de sujeto, salud y salud mental comunitaria, ya que a la base de toda definicin de salud y de enfermedad subyace una definicin de sujeto. Reconocemos que la expresin y desarrollo de los problemas de salud mental tienen caractersticas propias, en tanto se experimentan en contextos culturales y sociales distintos. En el siguiente capitulo se presenta una descripcin de las polticas pblicas sobre salud mental y en funcin de las Recomendaciones del Relator Especial de Naciones Unidas en Salud se discute los diferentes instrumentos y documentos tcnicos elaborados en los ltimos aos. Adems se identifica la presencia y desarrollo de lo comunitario en las polticas pblicas de salud mental, enfatizando en alcances y retos. Luego se presentan las experiencias de salud mental comunitaria que se ejecutan en Huancavelica; se parte de un contexto sobre la salud mental en la regin como marco de intervencin para describir las acciones en salud mental que el sector salud y la sociedad civil desarrollan. En el ltimo capitulo se intenta esbozar un dilogo entre el nivel central y el regional, a partir de un anlisis comparativo entre las polticas pblicas y las experiencias locales revisadas, proponiendo recomendaciones para un mejor diseo e implementacin de las polticas pblicas en salud mental.

Si bien es cierto el tema de salud mental ha ganado un lugar en el debate pblico en los ltimos aos y ello principalmente por el trabajo de la CVR2; an no se establece una poltica pblica que pueda responder a las recomendaciones de la CVR y a las demandas existentes en la poblacin afectada. Por ello, este trabajo es una responsabilidad personal e institucional y se suma al debate actual que genera nuevas pistas sobre la relacin entre Estado y sociedad civil para la mejora de la salud mental en nuestra sociedad. Plantea tambin un modelo de salud mental comunitaria y la importancia de un enfoque de derechos humanos, psicosocial, intercultural y de gnero para la mejor comprensin de las brechas actuales entre las personas afectadas y los esfuerzos sanitarios existentes. 1.2 Objetivos

Nos planteamos como objetivo general contribuir al diseo e implementacin de polticas pblicas en salud mental, a partir de las diferentes experiencias locales en materia de salud mental comunitaria y la defensa de los derechos humanos en la Regin de Huancavelica. A partir del cual se definieron los siguientes objetivos especficos: 1. Describir el diseo de las polticas pblicas en salud mental a nivel nacional. 2. Describir la implementacin de las diferentes experiencias locales que se vienen desarrollando en el rea salud mental comunitaria en la regin de Huancavelica. 3. Realizar un anlisis comparativo entre las polticas pblicas y las experiencias locales revisadas. 4. Proponer recomendaciones para un mejor diseo e implementacin de las polticas pblicas en salud mental en dilogo con las diferentes experiencias locales que se vienen desarrollando en el rea de promocin y atencin comunitaria. 1.3 Metodologa

Es un estudio descriptivo, que se sustenta en la revisin bibliogrfica y la lectura crtica de los diferentes documentos tcnicos y polticas en salud mental as como de la aplicacin de una entrevista semiestructurada a 20 personas vinculadas al sector salud, en especial al rea de salud mental tanto del mbito pblico como privado. La seleccin de los informantes claves toma en cuenta los diferentes niveles de intervencin: nacional y regional. Incorpora a quienes hayan tenido un rol clave en la implementacin de las polticas as como en las diferentes experiencias regionales y locales. Sumamos a ello la opinin de profesionales de la sociedad civil y de la academia vinculados a la temtica y desarrollo de la salud mental comunitaria en nuestro pas. La seleccin de los participantes ha sido en funcin de su experiencia y conocimiento sobre la temtica de estudio, as como en funcin de su capacidad de incidencia en las polticas. Las personas entrevistadas se dividen en funcin del mbito - pblico o privado- y del lugar en el cual se desempean -Lima o Huancavelica-. Del total de entrevistados el 75% son mujeres y el 25% son hombres.

Actualmente se viene discutiendo un Proyecto de Ley de Salud Mental presentada por las congresistas del grupo parlamentario Unin por el Per en una mesa multisectorial de trabajo impulsada por el IDEHPUCP en coordinacin con el Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos.

Tabla 1. mbito laboral y geogrfico de las personas entrevistadas mbito laboral y geogrfico Lima Huancavelica Total Pblico 5 8 13 Privado 4 3 7 Total 9 11 20

La entrevista se dise para los fines de esta investigacin. Banister (1994) seala que este mtodo permite explorar campos complejos y al mismo tiempo demandan y promueven la continua reflexin del investigador. La entrevista fue semiestructurada, con reactivos abiertos elaborados en funcin de los objetivos de la investigacin (Anexo 1). En todos los casos se explic los fines del estudio y se pidi la colaboracin de los participantes sealando que se utilizara la informacin de forma confidencial y manteniendo el anonimato de los y las entrevistadas. Para ello se elabor una ficha de consentimiento informado (Anexo 2) en la cual se explican estas caractersticas en el manejo de la informacin, que fue firmada por todos los participantes. Esta investigacin supuso el uso de una metodologa cualitativa tanto en el recojo de la informacin como en el anlisis de la misma. Para ello se triangulan los datos obtenidos de las diferentes fuentes de recojo de informacin: documentos, lineamientos, epidemiologa, textos de consulta y entrevistas a actores claves. Todo lo cual nos ha permitido una mejor aproximacin al tema.

Captulo 2. Un recorrido conceptual y comprensivo de la salud mental

Un modelo de salud integral supone cuestionar el paradigma moderno basado en categoras binarias utilizadas en la comprensin del ser humano y por ende de su salud. Hablar de salud fsica y salud mental supone un concepto de sujeto fragmentado y dividido. Ahora sabemos que esta dicotoma no permite abordar la complejidad de los malestares humanos y por ende no ayuda al desarrollo de una intervencin en salud mental adecuada a las demandas reales. No obstante visibilizar la salud mental es necesario en tanto coloca la subjetividad como un elemento central del ser humano y de las sociedades. Es necesario tambin porque a pesar del grado de morbilidad que supone, no es considerada una prioridad para el desarrollo humano y social y por ende en el diseo de las polticas pblicas en salud. Entender la salud mental en medio de un contexto sociocultural es necesario, y un imperativo en el diseo de las polticas y en el desarrollo de nuevas formas de intervencin; se requiere de nuevos modelos, los cuales pasan por una nueva comprensin de la salud mental. Es en ese marco que se desarrolla la salud mental comunitaria como una forma de responder a los nuevos problemas psicosociales. En este primer capitulo mostraremos el debate en torno al concepto de sujeto as como los recorridos conceptuales y metodolgicos sobre la salud mental comunitaria para finalizar esbozando algunos elementos que nos aproximen a la situacin actual de la salud mental en nuestro pas. 2.1 Sobre el concepto de sujeto, salud y salud mental

En las ltimas dcadas, la categora de sujeto ha comenzado a cuestionarse desde diferentes entradas. El psicoanlisis, el marxismo, el feminismo entre otras lneas de reflexin han socavado la nocin de un sujeto nico y universal. La idea del sujeto euro y falocentrado se desmorona y aparecen otros sujetos, que devuelven la alteridad y la diferencia como principio actual de las relaciones humanas. Sin embargo, las diferencias no son consideradas inocuas sino ms bien jerarquizadas, se trata de sujetos que en funcin de su clase, etnia y gnero estn ubicados en lugares y roles desiguales en la distribucin y ejercicio del poder. Ha sido occidente quien ha definido al sujeto racional, nico- y desde ah como centro se ha definido a los otros como sujetos perifricos o subalternos; pero, realidades tan complejas y diversas como las existentes en pases latinoamericanos, como el Per exigen una comprensin diferente del sujeto. Se hace necesario romper con una concepcin de sujeto centrado en s mismo y definido desde la lgica binaria de cuerpo y mente, de razn y afectos, etc.; se requiere una comprensin en funcin de cada contexto sociocultural. Romper con la idea de una sola forma de entender al ser humano y trascender a Otros saberes, a Otros sujetos (Escobar 2002). Como bien seala Fuller (2001) la finalizacin de los procesos de descolonizacin en el mundo, el desarrollo de las comunicaciones en gran escala y los procesos migratorios permitieron evidenciar la existencia de diferentes prcticas y smbolos

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culturales; emerge entonces, la necesidad de virar la mirada sobre diferentes formas de entender al sujeto y por ende la salud y la enfermedad. Para Hornstein (2003) el concepto de sujeto tuvo nfasis en la modernidad y luego con los discursos postmodernos se proponen las consignas de muerte del sujeto, muerte del yo; pero en los ltimos aos hay una vuelta al sujeto y la subjetividad como categoras de anlisis. Butler (2002) propone que el sujeto no existe antes de los discursos, sino que se constituye en ellos, concepcin que nos lleva a ver al sujeto como una construccin mltiple y cambiante. En la misma lnea aparece la polifona de Bajtin (1986) donde todos y todas somos mltiples, diversas y diversos, variables no slo en el tiempo, sino inclusive simultneamente. En ese contexto, segn Rivera (1997) surge el debate postcolonial con autores como Chakrabarty, Spivak y Escobar, quienes evidencian la necesidad de devolver la condicin de sujeto a los grupos subalternos, tratando de desmantelar una nocin de sujeto centrado, racional y occidental. Aparece la diversidad como categora para responder a la emergencia de sujetos plurales y descentrados. En un mundo donde las fronteras geogrficas van desapareciendo es imperante un dilogo no solo de norte a sur sino sur- sur para promover el intercambio de procesos y saberes reconociendo el referente humano como central, reconociendo al nuevo sujeto que emerge. Estas lneas sobre el sujeto son importantes, ya que sobre la base del concepto de sujeto existente se definen los conceptos de salud y enfermedad, as como los de salud mental y enfermedad mental. En ese sentido retomamos los trabajos de Foucault (1967) quien identifica que la salud mental tanto como la experiencia patolgica no puede abstraerse de las estructuras histricas, sociales y culturales. En el texto Historia de la locura en la poca clsica explica cmo a lo largo de los siglos estos conceptos han ido cambiando, en funcin de cmo cambiaban las representaciones sociales y los paradigmas cientficos dominantes en cada momento histrico. Por tanto el que una persona sea considerada como enferma mental, no slo depende de alteraciones psquicas sino, principalmente de las actitudes de la sociedad con relacin a ese tipo de alteraciones. Un mismo comportamiento puede ser evaluado de distinta forma segn el contexto social en que se realiza. En esa perspectiva Goffman (1970) define la enfermedad mental no como un conjunto de sntomas claramente delimitables sino como una "incorreccin situacional", la cual reflejara una ruptura en las reglas sociales que definen la interaccin comunicativa. Es decir, la enfermedad mental es simplemente el desviarse de lo que la gente quiere o espera en una sociedad de un individuo en particular. Esta definicin nos coloca como centro al contexto sociocultural. Un comportamiento inapropiado es visto como una desviacin en todos lados, pero la definicin de la desviacin vara segn sea el marco de normas y de valores de la cultura en cuestin. Es as como se puede decir que las ideas de enfermedad mental se encuentran culturalmente limitadas. Marrucco (1989) explica la importancia de la cultura en las manifestaciones psicopatolgicas; es decir, la cultura imprime sus caractersticas especficas sobre las expresiones psicopatolgicas; esto no solo implica la necesidad de problematizar la psicopatologa en un particular contexto de tiempo, lugar y circunstancia sino que adems nos explica cuales expresiones psicopatolgicas tienen cabida o no dentro de un determinado mbito cultural. Entonces, el concepto de salud mental se entiende desde el punto de vista del individuo y la sociedad en tanto existe una interaccin constante entre ambos; es decir, se relaciona con la forma en que el individuo siente

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acerca de s mismo, de los dems y del ambiente que lo rodea. Esta concepcin presupone que la enfermedad y por tanto la salud es de naturaleza histrico - social, es decir se manifiesta segn las pocas y culturas determinadas. Por tanto a lo largo del tiempo se han utilizado diferentes criterios para definir la salud mental como ausencia de enfermedad, normalidad, bienestar y satisfaccin, autoaceptacin y adaptacin (Kudo 2001). Para Segun la enfermedad es una reaccin de la persona, como una totalidad, frente a estmulos que alteran seriamente su equilibrio (1989:19). Oyague (2005) seala que el ser humano es una unidad bio-psico-social, por tanto, la salud mental ser el resultado de un equilibrio de factores como la predisposicin biolgica, la calidad de los vnculos tempranos, la educacin inclusiva, el buen trato en los diferentes espacios de socializacin, el respeto de sus derechos, el reconocimiento de su identidad personal y cultural, la capacidad de trabajar creativamente y de participar socialmente, un medio ambiente sano y bonito, entre otros. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la salud mental como un estado de completo bienestar fsico, mental y social. Pero en las ltimas dcadas se ha reconceptualizado ya no desde la ausencia de enfermedad sino desde el bienestar econmico y poltico, la ausencia de salud mental se asocia a la violacin de derechos humanos, al desempleo, a la exclusin social y a la pobreza. Desjarlais y col. (1997) sealan que es una cuestin de bienestar econmico y poltico. Cabe sealar que es necesario romper con una mirada patologizante del concepto, la salud mental no es la ausencia de enfermedad; es un estado de bienestar y contribuye no solo al desarrollo personal -sino que supone detrs una concepcin de sujeto social- por tanto contribuye al desarrollo social. La salud y la enfermedad son parte de un sistema mayor que organiza la sociedad en general y es necesario entenderla como parte de ese contexto y no de forma aislada. A partir de ese marco conceptual, entonces, se requiere repensar el concepto de salud mental en un pas diverso y multicultural como el Per. Creemos que obtener un estado de salud mental ptimo no es lo mismo para las diversas matrices culturales como las que se encuentran en la sierra sur o en la amazona, por ello recurrimos al uso de las categoras como etico y emico para reconocer la importancia de un dilogo entre los aspectos comunes a las diferentes culturas con los aspectos particulares y especifcos de cada matriz cultural; es decir los estudios debern considerar descripciones y anlisis de tipo etico que favorecen la comparacin as como el anlisis de tipo emico que favorecen la construccin de significados culturales locales (Contini 2003). Creemos en la emergencia y desarrollo de conocimientos Otros (Escobar 2002), los cuales se manifiestan al margen del discurso oficial sobre salud y enfermedad mental. Son otras formas de nombrar y sentir el malestar; as como otras formas de responder y hacerle frente. En ese sentido es importante reconocer su existencia, nombrarla y desde ah visualizar y construir el dilogo, para ello es necesario validar dicha experiencia para iniciar cualquier proceso de comprensin y atencin en salud mental. Pareciera que cada matriz cultural ha desarrollado diferentes formas de comprender el malestar y por ende de tratarlo; lo cual se expresa no solo en el nombre sino en la sintomatologa. En el caso de la Amazona, Panduro ha identificado el concepto de cutipa "... lo que nos hace sentir mal, dbiles y hace que uno se sienta menos..." (2002:263). Este concepto alude tambin al maltrato fsico y psicolgico contra las personas, la discriminacin, la pobreza y la falta de acceso a informacin. Remite no solo a males

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fsicos sino tambin psquicos. Seala que la bsqueda de salud y bienestar pasa no solo por el cuerpo sino por el alma y el entorno. El bienestar de cada persona implica tambin que la comunidad viva bien, sin indiferencia ni mezquindades. Es a partir de este concepto que puede configurarse los sentidos locales sobre salud mental en esa regin. Kudo encuentra en un estudio sobre representaciones de la salud mental en jvenes de Ayacucho que la salud mental est asociada al vnculo interpersonal, al soporte social y a la reciprocidad. Es decir la salud mental "... se forja y se recrea en el vnculo con otros y es en ese vnculo que adquiere sentido, convirtiendo lo social en una suerte de eje transversal a la representacin a la salud mental." (2001:91). Adems seala que a diferencia de otras definiciones se encuentra una asociacin significativa entre salud mental y el valor asignado al trabajo. Se trata entonces de una definicin basada en un vnculo armonioso con los otros, el ambiente y sus resultados. En un proyecto sobre justicia y reparacin en salud mental para mujeres vctimas de violencia sexual que DEMUS3 viene ejecutando en una comunidad de la cuenca norte de Huancavelica, los primeros hallazgos sealan que para los hombres y mujeres de la zona, el logro de la salud mental es el equilibrio entre los diferentes sentimientos de tristeza y alegra. Es decir, coexisten los sentimientos de alegra, tristeza o pena (llaki), el susto o miedo (manchay) con la rabia o clera (piay). Pareciera, entonces que la salud mental es concebida como un balance, no implica eliminar lo malo, la enfermedad para reemplazarla por lo bueno o la salud, sino que se busca el equilibrio entre los diferentes elementos ya que todos son importantes para el bienestar en la vida. Adems aparece la salud mental como algo que se construye de forma colectiva, se asocia al reconocimiento positivo del otro, con tratar al otro como es y a los vnculos de confianza en la organizacin social. Por otro lado, aparecen los estudios de Pedersen (2006) quien plantea la importancia de revisar el uso de categoras diagnsticas que no tienen validez universal. Propone una mirada diferente para aproximarse a la afliccin sufrida por poblaciones con culturas diferentes. En un estudio reciente en Ayacucho encuentra que el llaki aparece relacionado con la experiencia de violencia pasada, presente y futura y con la condicin de pobreza. Seala que los modelos de intervencin en salud mental estn centrados en el diagnstico y usan categoras que no toman en cuenta las diferencias culturales. Tal es el caso de la categora de Sndrome de estrs post traumtico, luego de realizar 45 entrevistas en profundidad y aplicar escalas de salud mental a 373 pobladores de la provincia de Huanta encuentra que el 75% de la poblacin expuesta a la violencia no reportaba los sntomas de estrs post traumtico y que los instrumentos para medirlo no discriminaban. Asimismo Theidon (2004) propone que esta categora ha sido cuestionada en tanto no considera las diferencias culturales, la produccin socio histrica del malestar, el impacto del racismo y de la pobreza tanto en la trayectoria de la recuperacin posconflicto cuanto en la vida ms amplia Recoger las definiciones sobre salud mental que tienen las personas es un imperativo para disear una poltica pblica sobre salud que sea inclusiva y basada en el reconocimiento; lo otro es negar la diferencia y suponer definiciones universales y nicas. Creemos, al igual que Aparicio (2005) que ni el Estado ni la academia son los depositarios por excelencia del conocimiento. Al igual que en otras latitudes de Latinoamrica hombres y mujeres de los diferentes poblados del Per tienen una produccin de conocimiento sobre la temtica de salud mental. Lograr este dilogo

Tomado de Escuchando las voces de la comunidad de Manta Huancavelica. Construyendo nociones de salud mental, justicia y reparacin. Lima: DEMUS documento en discusin, 2007.

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permitira conocer y reconocer a la salud mental como un derecho con lo cual se reduciran los obstculos existentes para el ejercicio y/o la exigibilidad del mismo. 2.2 Hacia una nueva comprensin de la salud mental: la salud mental comunitaria

Se ha escrito poco sobre el desarrollo de enfoques y metodologas de la salud mental en Latinoamrica en las ltimas dcadas; no obstante, sobre la salud en general, se han descrito diferentes recorridos. En ese sentido retomamos esos recorridos y ampliamos ese debate a la salud mental. Garca (1998) seala que el modelo mdico que defini el proceso de salud y enfermedad por un tiempo largo, consideraba como presupuestos bsicos la concepcin de la enfermedad como una desviacin del funcionamiento biolgico normal y la universalidad de una taxonoma de enfermedades. A diferencia de este modelo surgen otros basados en las ciencias sociales que plantean la necesidad de comprender la salud y la enfermedad como una realidad sociocultural, es decir afectadas en su gnesis, desarrollo y consecuencias por cada sociedad y cultura. Por otro lado, Cueto (2006) refiere que el primer punto de inflexin se da cuando comienza a cuestionarse el traslado de un modelo biomdico de pases industrializados a pases en desarrollo. Se reproducen modelos, enfoques, tecnologas y servicios a realidades cultural, social y econmicamente diferentes, lo cual inicialmente no era cuestionado, sin embargo en las dcadas pasadas comienza a erosionar y evidencia la necesidad de una adecuacin cultural y del desarrollo de modelos y metodologas oriundas para responder de manera ms eficiente a los problemas de salud en funcin de cada realidad. El segundo punto de discusin es el nfasis en el tratamiento y la curacin ms que en la prevencin o en la atencin primaria. En las ltimas dcadas se debate sobre los diferentes niveles de intervencin en salud, su pertinencia y alcance en contextos sociales, econmicos y polticos como los que definen Latinoamrica. La pobreza, la exclusin, la fragilidad de las instituciones estatales, los gobiernos autoritarios y dems problemticas sociales exigan polticas de salud no slo centradas en el tratamiento sino ms bien en la promocin y prevencin con lo cual se podra responder a un nmero mayor de la poblacin. Es a partir de estos elementos que diversos autores proponen cambios en la utilizacin de los servicios de salud mental, es decir pasar de una atencin institucional a una atencin comunitaria. Lograr un trabajo integrado entre las diversas instancias pblicas y los miembros de una comunidad, ampliar la atencin individual a la comunal y social. A partir de ello se han desarrollado algunas Conferencias Internacionales para discutir y desarrollar una propuesta comunitaria para la atencin y comprensin de la salud en general y por ende de la salud mental. Entre ellas resaltamos las siguientes: Conferencia Internacional sobre la Atencin Primaria de Salud de Alma- Ata en 1978, donde se aprob una declaracin basada en la idea de "Salud para todos en el ao 2000". Queremos resaltar dos de las ideas discutidas y promovidas en esa Conferencia. La primera es cmo convertir la salud en un instrumento para el desarrollo de los pases y la segunda es promover la participacin activa de la comunidad en los procesos de salud. XX Conferencia Sanitaria Panamericana realizada en 1978, donde en palabras de Cueto se "aprob una entusiasta recomendacin para lograr un compromiso

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poltico a favor de la atencin primara y apoyar la participacin comunitaria as como los sistemas locales de salud" (2006: 38). Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud celebrada en Ottawa, Canad, donde se plantea que la promocin de la salud supone proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Conferencia Internacional para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Latinoamrica en 1990 en la cual se firm la Declaracin de Caracas, donde se propone vincular la atencin psiquitrica a la atencin primaria y se plantea que los servicios comunitarios son la va a generar una atencin integral, participativa y preventiva (Perales y cols. 1995).

Wiesenfeld (1994) seala como nacimiento de la psicologa comunitaria a la Conferencia de Swampscott en 1965, en la cual se le define y se desarrollan modelos de entrenamiento para los psiclogos. Los profesionales de salud mental tenan que por un lado, cambiar su rol de experto y supuesto saber y por otro lado, la mirada del otro como pasivo, dependiente y desvalido que necesita gua y consejo por la de un sujeto capaz, con recursos cuyas normas y valores deben reconocerse y respetarse. En Latinoamrica, Sanchz Vidal (1991) seala que la psicologa comunitaria es relativamente joven. Se nutre de los cambios de la dcada del 60 y de la incorporacin de las ciencias sociales. Comienza a desarrollarse desde la psicologa social y luego desde la psicologa clnica. Montero (1984) define la psicologa comunitaria para Amrica Latina como "la rama de la psicologa cuyo objeto es el estudio de los factores psicosociales que permiten desarrollar, fomentar y mantener el control y poder que los individuos pueden ejercer sobre su ambiente individual y social para solucionar problemas que los aquejan y lograr cambios en esos ambientes y en la estructura social". Durante dcadas, como seala Wiesenfeld (1994), no se haba desarrollado una definicin clara y especfica de esta nueva rama de la psicologa sino que ms bien haba mucha confusin. Retoma a Rappaport quien desde finales de los 70 seala que haba que entender la psicologa comunitaria no como una rama delimitada de la psicologa sino ms bien como una nueva forma de comprender y actuar que debe considerar tres elementos: a) relatividad cultural b) diversidad humana y derechos de las personas a elegir sus metas y estilo de vida y c) ecologa o ajuste entre sujeto y ambiente como determinante del bienestar. La definicin de salud mental comunitaria ha supuesto diferentes debates. El primer debate est dado por el concepto de comunidad, el cual remite a la comuna como un espacio geogrfico definido. No obstante, el concepto de comunidades imaginadas (Anderson 1993) diluye las fronteras fsicas y permite identificar como comunidades a grupos poblacionales construidos a partir de determinados referentes identitarios. El nfasis en esta acepcin de comunidad no es su carcter geogrfico sino los vnculos afectivos y la existencia de significados y smbolos compartidos. Encontramos entonces, dos acepciones al concepto de comunidad: desde la localizacin geogrfica as como desde la construccin social y simblica. El segundo debate remite a la discusin sobre el sujeto, no se trata de un sujeto aislado y definido desde su mundo interno sino que la salud mental comunitaria aborda los problemas de salud mental de una manera integral, colocando en el centro de su atencin las condiciones emocionales y sociales en las que se encuentran personas, familias y comunidades. Discute tambin con una definicin de sujeto pasivo, receptor de un mal y asentado en la vivencia de ser vctima, rescatando los recursos y agencias

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as como tambin colocndolo como protagonista activo del cambio. Estos dos aspectos implican entonces, la identificacin y fortalecimiento de los recursos y agencias de la comunidad. En ese sentido contribuye al afianzamiento del sentido de la comunidad, as como, de la posibilidad de historizarse y de producir nuevas formas de significados sobre s y sobre su entorno. La salud mental comunitaria supone una forma diferente de comprender los problemas de salud mental, se trata de una comprensin integral y compleja del ser humano con nfasis en las condiciones sociales, econmicas y polticas que lo constituyen, es decir no solo trabaja a travs del vnculo personal sino del vnculo social. En palabras del GTSM "... se plantean propuestas que se orienten a la recuperacin y fortalecimiento de las relaciones sociales que se identifican como fragmentadas" (2006:20). Estas propuestas ya sean de promocin, prevencin y/o intervencin clnica estn sustentadas en una metodologa de participacin activa y dinmica y est enmarcada por cuatro enfoques, que a su vez la constituyen: derechos humanos, psicosocial, gnero e interculturalidad. No se trata solo de una extensin del mbito de accin sino de una concepcin diferente de relacin con el otro y con su entorno. En ese sentido, desde la bibliografa y el desarrollo prctico se encuentran diferentes concepciones de salud mental comunitaria. Hoy en da emerge en el discurso del sector salud pero corre el riesgo de quedarse solo en el discurso sino se definen contenidos, enfoques y metodologas. 2.3 Afrontar la exclusin, la discriminacin y la violencia para contribuir a la salud mental en el Per

A nivel mundial hay un aumento de los problemas de salud mental en las ltimas dcadas, y el Per no est al margen de dicha situacin; ello se explica por mltiples factores demogrficos y sociales. Demogrficamente, el aumento de la poblacin significa que tambin crece el nmero absoluto de personas afectadas en su salud mental, adems con el aumento de la esperanza de vida, son cada vez ms las personas que viven hasta edades donde aparecen con mayor riesgo ciertos trastornos psquicos, especialmente la demencia. Por otro lado, el desarrollo econmico, el mercado y la globalizacin han generado diferentes cambios sociales con repercusiones en las relaciones humanas y en las subjetividades. Galende propone que "... el profesional de la salud mental de hoy est obligado a pensar conjuntamente los problemas del sufrimiento mental del individuo y las dinmicas de integracin-exclusin social" (1998:35). Es decir, los cambios sociales han redefinido las subjetividades y el lugar en el cual se mueven dentro de los grupos. En nuestro pas, la pobreza, la desigualdad, la exclusin y la discriminacin como ejes que atraviesan nuestra historia y que se han acentuado an ms en las ltimas dcadas son aspectos que estn a la base del aumento de los problemas de salud mental y que a su vez dan cuenta de las caractersticas que los definen. La pobreza y los trastornos mentales se relacionan en un crculo vicioso (OMS 2005 y Bustamante 2005). En ese sentido, los principales problemas de salud mental en nuestra sociedad son: el subdesarrollo y la pobreza; la corrupcin generalizada y la violencia, tal como lo seala Perales (2000). No podemos dejar de mencionar el impacto del medio ambiente sobre la salud mental, como los cambios climticos y los fenmenos naturales, algunos de los cuales derivan en desastres. El entorno natural es parte activa del desarrollo de las personas y sus comunidades por tanto su afectacin y sus consecuencias repercuten en el calidad de vida.

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Adems Castelln y Laplante sealan que "el contexto sociopoltico y econmico que enfrenta el Per desde hace unas dcadas ha generado un ambiente propicio para que sus pobladores desarrollen e incrementen sus problemas de salud mental " (2005: 71). No slo se trata de una condicin de pobreza, exclusin, violencia o discriminacin, las cuales generan un aumento en los problemas de salud mental sino que son condiciones que en s mismas son problemas de salud mental. Ello se explica porque estas condiciones restan posibilidades de accin, decisin y despliegue de capacidades al sujeto y a la comunidad. Adems los coloca en una situacin de desconocimiento frente a su entorno expresado en la falta de control sobre las circunstancias que lo rodean. Por otro lado, estas circunstancias dejan fuera a estos grupos poblacionales del reconocimiento Estatal, con lo cual se merma su salud mental. Esta situacin se acenta en el conflicto armado donde la violencia presupone una relacin desigual de poder entre los sujetos, anulando a unos, justamente a aquellos pertenecientes a los grupo excluidos, los que a su vez ven limitado el disfrute de las oportunidades econmicas, sociales, culturales y polticas existentes en su propia sociedad; con lo cual se afectan sus derechos y el ejercicio de la ciudadana. Es as que el Informe Final de la CVR presenta datos estadsticos y testimonios personales que evidencian el impacto diferenciado de la violencia en la salud mental de nuestra sociedad, visibilizando al mismo tiempo su relacin con las desigualdades tnicas, de clase, gnero y generacin. La CVR, en su captulo Las secuelas de la violencia hace referencia a los daos individuales y sociales, y las repercusiones profundas sobre la integridad fsica y psquica de las personas afectadas. Seala que las secuelas psicosociales abarcan el nivel individual, familiar, comunal y social. El 53.3% de las personas entrevistadas mencionan espontneamente al miedo como uno de los sentimientos ms experimentados durante el tiempo del conflicto armado interno. Adems el 44% lo califica como una experiencia colectiva sumada al estado de alerta permanente. Dichos sentimientos han contribuido a una vivencia de desconfianza, tristeza y apata que perdura hasta la actualidad. En palabras de Lutenberg esta situacin se puede entender, en tanto "... en el instante en que en el mundo externo estalla un hecho de violencia social, en el mundo interno se produce una desestabilizacin equivalente a la que ocurre en la trama social institucional" (2002: 5). Sumando datos al trabajo de la CVR, el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi (INSM HD-HN) ha desarrollado en los ltimos aos diferentes estudios epidemiolgicos con nfasis en la poblacin afectada por el conflicto armado interno. As el Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental mostr que los dos principales problemas percibidos por la poblacin, tanto hombres y mujeres en Lima Metropolitana son el desempleo (58.1%) y la pobreza (16.4%). Sigue la corrupcin, la violencia y la inestabilidad poltica, pero en proporciones menores. El 2004, el INSM HD-HN realiz un estudio epidemiolgico en la ciudad de Ayacucho donde encuentra que la gran mayora de personas adultas no se siente protegida por el Estado (82%) y tampoco por la comunidad. Este sentimiento suele ser mayor en las mujeres en comparacin con los hombres. En el caso de la poblacin adulta, el 49.9% de la poblacin ha vivido o ha sido testigo de experiencias traumticas. Adems se encuentra que en la poblacin general, entre el 14.5% y el 41% de las personas experimentan con mucha frecuencia estados negativos como tristeza, tensin, angustia, irritabilidad, preocupacin o aburrimiento. Siendo la proporcin mayor en las mujeres. El suicidio es tambin una de las principales causas de muerte de adolescentes y adultos entre los 15 y 24 aos de edad. El 39.2% de la poblacin de Ayacucho ha deseado morir alguna vez en su vida y 16.9% lo ha deseado en el ltimo

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ao, datos que son significativamente mayores para las mujeres, un 53.8 y 25.3% respectivamente. Adems cabe recordar que se han registrado ms de 350 suicidios, el ao pasado4. Cifra que responde a un aumento significativo que se viene dando en los ltimos aos tanto en nuestro pas como en toda la regin (OPS/OMS 2006). Pareciera entonces que se trata de un sujeto percibido como frgil frente a sus referentes sociales, ante los cuales no se siente reconocido, no se siente protegido; es decir, no se siente parte de su comunidad ni del Estado. Lo cual evidencia la poca confianza que genera el entorno y las instituciones en nuestra sociedad. Para Castoriadis (1994) la cultura no slo se encuentra conformada por las instituciones sino que el aspecto simblico-imaginario juega un papel fundamental dentro de las relaciones interpersonales. Es por lo tanto en el intercambio de palabras y en las relaciones donde se puede apreciar con mayor claridad las representaciones, en este caso que sustentan el cmo las sociedades ms afectadas por el conflicto armado interno estn an lejos de percibir un Estado capaz de responder a la demanda de cuidado y proteccin contribuyendo a un bienestar colectivo y personal. Las ciudades de Huancavelica y Ayacucho registran los ndices ms altos de adultos dependientes del alcohol en el pas, datos revelados por un estudio realizado del 2003 al 2005 por el INSM HD-HN. Se encontr que un 45% de la poblacin adulta de Huancavelica presenta este problema. Entre las causas de la dependencia figura la soledad, tristeza, vaco espiritual, sentimiento de orfandad, baja autoestima y falta de comunicacin con los familiares. Adems se seala que en Huancavelica y Ayacucho la situacin tambin estara relacionada con las dcadas de violencia que experimentaron. La experiencia de otros pases en la regin como Guatemala y Colombia (Consejera en Proyectos 2006) nos muestra que existen lneas entre el conflicto armado interno y los tiempos de post conflicto donde aumentan los indicadores de violencia cotidiana y de malestar en aquellos grupos y zonas ms afectadas por el conflicto armado interno. En el caso de la violencia contra las mujeres, observamos al igual que Amnista Internacional (2005) que esta violencia contina y a veces aumenta en las fases posteriores a los conflictos armados. Retomamos a Hunt (2006) quien propone que se puede usar como "lente" el derecho a la salud para hablar de exclusin y discriminacin en una sociedad, para lo cual partimos de la premisa de entender la salud como un derecho humano. Los derechos humanos reconocidos en el mbito internacional suponen los derechos civiles y polticos as como los derechos econmicos, sociales y culturales (DESC). En nuestro pas los derechos civiles y polticos son considerados derechos fundamentales mientras que los DESC quedan colocados en otro nivel. Estos grupos de derechos que son inseparables, se han dicotomizado y jerarquizado en dos grandes bloques donde los DESC han sido entendidos por muchos y por mucho tiempo como de segunda generacin. El derecho a la salud es un derecho humano que entra en la categora de los DESC por eso durante dcadas ha sido invisibilizado como tal. Adems como plantea CARE - Per la limitada visibilidad que tienen los derechos sociales genera que "los mecanismos para su exigibilidad estn menos desarrollados" (2006:5). En la actualidad un 25% de la poblacin peruana no accede al sistema de salud principalmente por barreras de tipo econmicas (Guzmn 2007) siendo mayor la proporcin de exclusin en la poblacin rural y en las mujeres. Sumado a ello Hunt (2004) seala que existen grupos especficos ms expuestos a problemas de salud por ejemplo la poblacin rural y andina, las cuales tiene menos acceso a los servicios de salud ya sea por barreras lingsticas o culturales. Al respecto en una entrevista se seala que "... una de las cosas que hemos identificado a nivel del sistema sanitario es
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El Instituto Guestalt de Lima, La Repblica 17 de diciembre del 2006.

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la poca respuesta que encuentran las personas de las comunidades rurales en el sistema de salud". Tal como planteaba Perales y col. (1995) el sistema de salud mental en nuestro pas no responde a la demanda de atencin por su dificultad para entender a las personas en sus respectivos contextos culturales. Lo cual se explicita en el diagnstico de la OMS (2005) que propone que los grupos sociales que viven en condiciones adversas y que cuentan con menos recursos tienen mayor vulnerabilidad frente a los problemas de salud mental. Castelln y Laplante (2006) proponen que no basta conocer nuestros derechos, sino que es central desarrollar la capacidad de ejercerlos. En nuestro pas se observan razones sociales, econmicas y culturales por las cuales las personas no ejercen el derecho a la salud mental. Estas barreras, sin embargo, no agotan el debate; creemos que existen otras lneas que cruzan el anlisis como el escaso reconocimiento y valoracin del derecho a la salud mental como un derecho fundamental y como un elemento bsico del desarrollo personal y social en el pas. Se encuentra que no hay un reconocimiento de las necesidades de salud mental y por eso se tiende a prestar escaso cuidado a estos problemas. Por otro lado la vivencia de la salud mental como una ddiva, una caridad, un estado demasiado ideal para ser real no favorece que las personas puedan reconocer la salud mental como un derecho y menos an como aspecto central de su desarrollo personal y social. Si la sociedad no contribuye a reconocer nuestra condicin de ser sujeto es muy difcil que cada persona lo pueda hacer. Apropiarnos de nuestra condicin fsica, psquica, poltica, cultural y social es una tarea constante para afrontar un medio que desubjetiviza y no facilita la autonoma y el ejercicio de la ciudadana.

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Captulo 3. Acerca de las polticas sobre salud mental

Existen cuatro elementos centrales para identificar una poltica pblica: la implicacin de un gobierno, la percepcin de problemas, la definicin de objetivos y un proceso (Roth 2003). Las polticas pblicas no son concebidas en abstracto sino centradas en un campo de intervencin o en un sector social. En este caso, las polticas en salud definen una visin estratgica, objetivos y enfoques para todos los programas y servicios. No obstante, es necesario evidenciar que las polticas de Estado y sus prioridades estn en funcin del gobierno de turno, de su orientacin ideolgica as como del modelo econmico y de desarrollo social vigente. En las ltimas dcadas la violencia y la corrupcin sostuvieron un modelo de desarrollo social basado en el autoritarismo y la manipulacin de la pobreza; no se disearon lneas de desarrollo y transformacin social sino programas de alivio de la pobreza, especialmente de apoyo alimentario basado en relaciones asistenciales y practicas clientelares (Tanaka y Trivelli 2002). La salud mental se encuentra al margen de la agenda sanitaria del sector salud, pareciera que, en tanto no nos confronta con la muerte no es prioridad. Pero, en general, es el sector salud el que no es prioridad de las polticas de gobierno lo cual se refleja en el presupuesto asignado. Se destina a salud el 4.5% del PBI, por debajo del promedio de Amrica Latina que es el 7.67% (Foro Salud 2005). Asimismo, este ao el porcentaje para salud mental es de 4.25% del presupuesto general del MINSA5. Frente a esta realidad el Informe Final de la CVR muestra de forma contundente el impacto psicosocial del conflicto armado interno y evidencia de forma dramtica la situacin de la salud mental en nuestro pas. Esto gener una respuesta del sector salud, quien consider en el diseo de sus polticas e implementacin de sus acciones el Plan Integral de Reparaciones propuesto por la CVR. En el presente capitulo se expondrn cules son las polticas en salud mental, las normas y los instrumentos. Asimismo, en funcin de las Recomendaciones del Relator Especial de Naciones Unidas sobre el Derecho a la Salud se discuten los enfoques que sustentan los documentos tcnicos. Luego se presentarn los alcances y desafos de lo comunitario en las polticas de salud mental a partir de las diferentes estrategias y acciones que se vienen desarrollando en el contexto post CVR, finalmente se plantea un balance crtico de la situacin. 3.1 Polticas de salud mental: orientaciones y enfoques

Las polticas de salud en el Per estn en funcin de las tendencias internacionales pero tambin de los cambios polticos internos. Diversos estudios (Cueto y Zamora 2006) refieren cmo las polticas de la OMS, del Banco Mundial y de otras instancias
Este dato es una aproximacin realizada por el Dr. Lizardo Rodrguez en la ponencia Derechos Humanos y el acceso a una atencin de calidad en la Jornada Humberto Rotondo "Salud Mental y Derechos Humanos. Hacia una dignidad inherente" organizado por el Hospital Hermilio Valdizn el 8 y 9 de marzo del 2007.
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de Cooperacin Internacional han marcado la estrategia sanitaria en Latinoamrica y tambin en nuestro pas. Asimismo el modelo econmico neoliberal y la globalizacin demandan a nuestros Estados exigencias en el sistema social y por ende en el sector salud para responder a los nuevos retos. En esa lnea Zamora (2006) realiz un estudio para conocer las respuestas de un grupo de lderes de la salud pblica peruana para abordar los efectos de la globalizacin en el campo de las polticas de salud. Los resultados muestran que nuestro pas actualmente no cuenta con instrumentos y herramientas precisas para abordar y dar cuenta del impacto de la globalizacin. En ese estudio se menciona que para las personas entrevistadas uno de los aspectos positivos de la globalizacin es la mayor participacin de instancias internacionales en las polticas nacionales, pero a su vez uno de los aspectos negativos sobre la salud de la poblacin es la verticalidad con que se llevan a cabo las iniciativas globales. Es decir, si bien es importante la mayor presencia de instancias internacionales quienes han colocado el tema de equidad, acceso a la salud para todos y todas, la salud como un derecho humano y la importancia de los enfoques de gnero e interculturalidad- en el diseo de las polticas pblicas nacionales; muchas veces se responden a iniciativas globales, las cuales no necesariamente corresponden a un diagnstico especfico del pas y que en su mayora de casos se aplican de forma vertical, recortando las diferencias y especificidades. El Estado Peruano ha suscrito una serie de compromisos internacionales de carcter vinculante a travs de Tratados, Declaraciones y Convenciones6, que reconocen el derecho a la salud y a la salud mental, los mismos que se traducen en Acuerdos y Planes Nacionales7. Es en el marco de estos acuerdos internacionales y nacionales que se han diseado las polticas en salud, adems se han tomado en cuenta las recomendaciones del Relator Especial de Naciones Unidas sobre el Derecho a la Salud, quien seal que el desafo ms importante del derecho a la salud que enfrenta nuestro pas es la pobreza y la inequidad. Recomend polticas y servicios basadas en la equidad y en los derechos humanos, incluyendo igualdad y no discriminacin; enfatiz en los enfoques de interculturalidad y gnero y reconoci la importancia de la participacin en los procesos de descentralizacin. Por ello el gobierno anterior adopt algunas iniciativas en materia de pobreza y discriminacin. Ejemplo de ello es la creacin del Seguro Integral de Salud (SIS), el cual es un subsidio para los pobres y grupos especficos como los lactantes, los nios, las mujeres embarazadas y los adultos en situacin de emergencia, que data del 2001. Posteriormente, el 2006 ampla sus prestaciones de salud para la poblacin de la Amazona y Altoandina dispersa y excluida, las victimas de la violencia social y los agentes comunitarios de salud. No obstante, el SIS tiene sus deficiencias, como una cobertura y financiacin inadecuadas que no responden a la demanda y reproducen condiciones que no favorecen el acceso a los servicios de salud8. Adems el SIS no
Declaracin Universal de Derechos Humanos (1948), Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (1966), Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (1966), Convencin para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (CEDAW, 1979), Protocolo de San Salvador (1988), Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Belm Do Par, 1994), Convencin sobre los Derechos del Nio (1989) y Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM, 2000). 7 Acuerdo Nacional, Acuerdo de Partidos Polticos en Salud, Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Hombres y Mujeres, Plan Nacional de Accin por la Infancia y la Niez, Plan de Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidad, Plan Nacional de Lucha contra la Violencia hacia la Mujer entre otros. 8 Se ha observado que los requisitos de admisin son inaccesibles para la mayora de poblacin de zonas rurales andinas.
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cubre atencin ni medicacin en salud mental, dejando fuera esta necesidad y contraponindose a un modelo integral de salud, se priorizan necesidades fragmentadas. Como lo seala una entrevista Por ejemplo, sobre hemofilia no hay pacientes, pero puede que una familia por ah tenga hemofilia y eso s est programado en el SIS, s a ti te encuentran hemofilia, te pagan todo, pero si usted es maltratada por su pareja, tiene que pagar su consulta no es gratuito. Foro Salud en su Propuesta de Declaracin de la III Conferencia Nacional de Salud seala que es "impostergable aumentar significativamente el presupuesto del SIS, ampliar la cobertura de poblaciones y transformarlo en un instrumento de reforma sectorial" (2006:11). Por otro lado, el Relator Especial de Naciones Unidas sobre el Derecho a la Salud recomend que "Todas las polticas de salud, programas y proyectos debern tener en cuenta especficamente los contextos, necesidades, culturas y tradiciones de los diferentes grupos tnicos" (Hunt 2004:7). Al respecto el MINSA ha creado la Unidad Tcnica Funcional de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud9 adscrita a la Direccin General de Promocin de la Salud, que es la encargada de: a) proponer lineamientos tcnicos normativos para la incorporacin de los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en salud en las polticas e intervenciones del MINSA, b) brindar asistencia tcnica sobre los enfoques enunciados a las instancias del MINSA, c) elaborar indicadores y realizar el monitoreo de la incorporacin de los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud y d) facilitar su implementacin y desarrollo a nivel regional. Esta Unidad ha elaborado un documento tcnico para la transversalizacin de los enfoques: "Enfoque de Derechos Humanos, Equidad de Genero e Interculturalidad en Salud - Marco conceptual", instrumento que brinda la base conceptual de los enfoques. Llama la atencin el manejo conceptual, el nfasis en lo terico y la dificultad para aterrizar en lineamientos, estrategias y metas especficas. Adems, se observa una presentacin de los enfoques de manera independiente y aislada, siendo el dilogo entre ellos limitado. Por otro lado es significativa la ausencia de indicadores de salud mental en esta propuesta tcnica. Esta Unidad y la elaboracin del documento tcnico si bien son un paso significativo no son suficientes para asegurar la implementacin de estos enfoques, como se plantea en una entrevista "...el tema de gnero es un tema que esta poco, como podramos decir, presente, pero no oficializado, igual derechos humanos, presente pero no oficializado, igual interculturalidad...". No basta que sea una poltica para que sea una prioridad o una necesidad en el trabajo cotidiano, el reto es que atraviese a la institucin en su conjunto y que no se quede en papeles o personas especficas. Es decir, la creacin de esta Unidad y sus directivas no aseguran la implementacin de los enfoques y ms an si se trata de una institucin tradicional como la mdica donde el poder y la discriminacin de gnero atraviesan los procesos y los actores; la mayora de mdicos son hombres, la mayora de enfermeras son mujeres, cmo cambiar mentalidades y representaciones cuando sus propios miembros son parte de esas lgicas de poder y exclusin que se buscan cambiar.

Una Unidad Funcional se define por su rol de apoyo y consulta de las Unidades Orgnicas, por tanto no cuenta con un presupuesto asignado para la ejecucin de su tarea sino que depende de los planes operativos de cada Unidad Orgnica.

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Tambin Hunt (2004) reconoce la importancia de una participacin ms activa de la sociedad civil en el desarrollo de la poltica nacional de salud y de salud mental en particular, as como en la vigilancia de la misma. La participacin ciudadana, como plantea Frisancho "...es un medio para influir en las polticas pblicas, pero tambin un fin en s misma, es un mecanismo de empoderamiento y construccin de ciudadana" (2007:2). En nuestro pas la fragmentacin social y la falta de institucionalidad no favorece un ejercicio de la ciudadana, asimismo el individualismo y el mercado como lgicas imperantes no contribuyen al desarrollo de un inters por el bien comn y la salud pblica. Se requiere entonces espacios y canales de participacin ciudadana pero tambin una poblacin ms activa e involucrada en los procesos sociales. Creemos adems, que toda estrategia de participacin de la sociedad civil no puede estar al margen de la estrategia de descentralizacin. Desde el MINSA se han promovido algunos espacios como son los Consejos Nacionales, Regionales y Provinciales de Salud; sin embargo, los logros son limitados porque no solo se trata de crear un espacio de concertacin entre sociedad civil y Estado sino de crear los mecanismos para apropiarse de estos espacios. A pesar de ello, existen experiencias importantes en el rea de salud que queremos resear como las Consultas Ciudadanas y los Cnclaves Regionales que han sido espacios para definir prioridades de salud realizados en Lambayeque, La libertad, Ucayali y San Martn, con el aval del Gobierno Regional quien declar vinculantes sus resultados. Experiencias que concretaron la movilizacin de casi dos millones de ciudadanos que con su voto han decidido las prioridades de salud en sus respectivas regiones10 ya que sobre la base de estos procesos de diagnstico participativo se formularon propuestas de Lineamientos de Poltica Regional de Salud (MINSA 2005). En ese sentido, tambin cabe sealar las experiencias de los Comits Locales de Administracin de Salud11 (CLAS) creados en 1994. Actualmente existen 2,152 comits a nivel nacional (Luna 2007). Las experiencias son diferentes en cada regin; en algunas zonas se evidencia mayor participacin y respuesta de la comunidad que en otras, algunos comits han presentado dificultades por la ausencia de capacitacin y supervisin tcnica. Otro mecanismo fue, en el marco de la Cruzada por los Derechos y Responsabilidades Ciudadanas en salud, la iniciativa de la Carta de la Salud, por la cual los ciudadanos hacen llegar su opinin sobre sus demandas, prioridades y propuestas en salud al Estado. Segn CARE- Per (2006) el proceso ha movilizado en promedio a un milln de personas y ha devuelto a la comunidad la posibilidad de tener un rol ms activo en el diseo de las prioridades del sector. Cabe sealar que para este ao el MINSA se ha propuesto como una accin central la formulacin del Plan Nacional Concertado de Salud, lo cual supone una oportunidad de accin conjunta con la sociedad civil (De Habich 2006). En general, se observa que la mayora de las acciones no responden a una sola propuesta de mayor participacin ciudadana, son ms bien intentos aislados cuya eficacia e impacto se diluyen por la falta de articulacin poltica sea a nivel nacional o regional.

En Lambayeque el tema de la salud mental fue una de las prioridades seleccionadas. Son organizaciones sin fines de lucro de las comunidades locales para el diseo e implementacin de un plan de salud basado en las necesidades y prioridades de la comunidad. Se trata de un comit mixto entre sociedad civil y representantes del sector salud encargados de la administracin; es decir, supone un modelo de gestin compartida.
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Para el caso especfico del diseo de las polticas en salud se conforma un Concejo Nacional de Salud que est formado por comits, uno de ellos es el Comit Nacional de Salud Mental12, cuyo objetivo es elaborar las polticas nacionales en esta rea. Estas se plasman en diferentes normas legales (Anexo 3) y diversos instrumentos. Son tres los documentos tcnicos que definen el marco de estas polticas y evidencian la importancia y la voluntad poltica del sector salud por reconocer y promover el rol fundamental de la salud mental en la salud integral de las personas.
Tabla 2. Instrumentos tcnicos que definen la poltica en salud mental en el Per Instrumento Lineamientos para la Accin en Salud Mental Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental. Plan de accin del 2005 al 2010 Plan Nacional de Salud Mental Ao 2004 2005 2006 Institucin Nacional de

Consejo MINSA MINSA

Salud

Consejo Nacional de Salud y MINSA

Los instrumentos responden a la necesidad de evidenciar la ausencia de rectora del MINSA en el rea de salud mental y le devuelve la responsabilidad en relacin a la gestin e implementacin de polticas y acciones. Lineamientos para la Accin en Salud Mental Es un esfuerzo inicial que plantea las bases para desarrollar polticas de salud mental desde una perspectiva integral en dilogo con el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS), el cual constituye el actual marco de referencia en salud, en tanto supone una atencin orientada a la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de las personas en el contexto de su familia y comunidad (Bustamante 2005). Brinda un conjunto de orientaciones para la planificacin y desarrollo de acciones en salud mental: Gestin y Rectora en Salud Mental Integracin de la Salud Mental en la concepcin de la salud Prevencin y Atencin en un nuevo modelo de servicios de salud mental efectivos y eficientes Promocin de la Salud Mental, Desarrollo Humano y Ejercicio de Ciudadana Concertacin Multisectorial de la salud mental Creacin de un Sistema de Informacin en salud mental Desarrollo de los Recursos Humanos Planificacin, Monitoreo, Evaluacin y Sistematizacin de las acciones en salud mental Participacin de usuarios y familiares en la prevencin y atencin de salud mental

El texto reconoce que estos lineamientos de salud mental no estn centrados slo en la atencin psiquitrica y en poblacin discapacitada sino en la poblacin en general, proponiendo un abordaje interdisciplinario, multisectorial y comunitario. Se esboza la necesidad de trascender de un modelo de atencin y apostar tambin por la promocin de entornos saludables y de vida sana. A pesar de ser un avance
Conformado por miembros, que pertenecen a diferentes funciones, desde el Ministerio de Salud, ESSALUD, las fuerzas armadas, el sector privado, la universidad, la polica, el colegio medico, los trabajadores del sector, asociacin psiquitrica, instituto de medicina, FORO SALUD y OPS, en este caso OPS es un rgano consultor.
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importante y asentar los puntos de partida para los documentos posteriores, se encuentran algunos vacos como la ausencia de procedimientos para llevar a cabo los procesos de democratizacin y participacin de la comunidad, la ausencia de una especificidad a las secuelas psicosociales del conflicto armado interno en la poblacin afectada y la ausencia de un enfoque de gnero e interculturalidad en sus enfoques y desarrollos. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz Es una de las 10 estrategias sanitarias13, las cuales abordan, controlan, reducen o previenen los principales problemas de salud pblica, son acciones concertadas y diseadas a nivel nacional (Mendoza 2005). La estrategia define un proceso de reformas en el sistema de prevencin, promocin y rehabilitacin, as como en la calidad del servicio. Siendo el aspecto ms relevante la incorporacin de un enfoque de derechos humanos y su especial inters por la poblacin afectada por el conflicto armado interno. En el marco de esta Estrategia se ha elaborado el Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz, instrumento que establece las metas, las prioridades, las responsabilidades y precisa las acciones necesarias a ser ejecutadas dentro del sector, a fin de mejorar la situacin de salud mental de la poblacin. Este documento ha sido elaborado sobre la base de los Lineamientos para la Accin en Salud Mental y el MAIS, define seis objetivos: Asumir el rol rector del Ministerio de Salud en la elaboracin y conduccin de las polticas, planes y estrategias de Salud Mental en el pas. Posicionar a la salud mental como un derecho humano y un componente indispensable para el desarrollo nacional sostenible Implementar el Modelo de Atencin Integral en Salud Mental y Psiquiatra. Fortalecer y desarrollar el potencial humano en salud mental Garantizar el acceso equitativo y uso racional de medicamentos necesarios para la atencin psiquitrica dentro de una poltica nacional de medicamentos. Desarrollar un Programa de Reparaciones en Salud para contribuir a que la poblacin afectada por el conflicto armado interno, recupere la salud mental y fsica y que se reconstituyan las redes de soporte social y se fortalezcan las capacidades para el desarrollo personal y social.

Respondiendo a este ltimo objetivo se ha desarrollado el Plan de Reparaciones en Salud14, documento que evidencia el impacto de las Recomendaciones de la CVR en las polticas del MINSA, especialmente en el tema de salud mental. Contempla diferentes resultados vinculados a la capacitacin del personal de salud de las zonas afectadas por el conflicto armado interno; a acciones de atencin y recuperacin integral para la poblacin afectada as como acciones de promocin, prevencin e intervencin comunitaria para responder a las secuelas de la violencia. Estos resultados sern discutidos en los siguientes sub captulos.
Las 10 estrategias sanitarias son: 1.Prevencin y control de enfermedades trasmitidas por vectores 2. Prevencin y control de enfermedades no trasmisibles 3. Prevencin y control de VIH y enfermedades de transmisin sexual 4. Prevencin y control de TBC 5. Prevencin de accidentes de trnsito 6. Inmunizaciones 7. Alimentacin y nutricin 8. Salud sexual y reproductiva 9. Salud Mental y Cultura de Paz 10.Salud de los Pueblos Indgenas. 14 El Plan de Reparaciones en Salud ha sido implementado desde el MINSA con el apoyo de la Cooperacin internacional desde el 2004 al 2006, actualmente no cuenta con financiamiento y las acciones estn detenidas.
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Plan Nacional de Salud Mental Aprobado y presentado en el marco del Da Mundial de la Salud Mental el 10 de octubre del 2006. Define la salud mental como un derecho fundamental de la persona y como un componente indispensable de la salud integral y del desarrollo humano en nuestro pas y establece polticas para el logro de una salud mental plena para la poblacin. El Plan fue elaborado por el Comit Nacional de Salud Mental del Consejo Nacional de Salud, con la cooperacin tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Este proceso es el resultado de un trabajo que se inici aos atrs en coordinacin con la sociedad civil cuando se convoca a profesionales de la salud mental vinculados al sector para poner en consulta y validar la propuesta del Plan Nacional de Salud Mental. A diferencia de los Lineamientos para la Accin en Salud Mental y la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz, el Plan Nacional de Salud Mental no solo tiene un carcter sectorial sino implicancias intersectoriales. Los objetivos generales son: Posicionar la salud mental como un derecho fundamental de la persona, componente indispensable de la salud integral y del desarrollo humano en nuestro pas. Fortalecer el rol rector del MINSA en salud mental de manera concertada en el mbito nacional, regional y local, con el propsito de garantizar los derechos ciudadanos; y de este modo ser factor de cohesin social. Asegurar el acceso universal a la atencin integral en salud mental, en base a la reestructuracin de servicios que priorice la atencin en la comunidad. Promover la equidad en la atencin de salud mental en trminos de estrato social, gnero, ciclo de vida y diversidad cultural; dando atencin diferenciada a las poblaciones vulnerables, especialmente a las afectadas por la violencia poltica.

El plan reconoce dificultades para la atencin en salud mental, algunas de ellas referidas al escaso nmero de profesionales y a la formacin acadmica de stos centrada en un modelo asistencialista que descuida enfoques de atencin integral y comunitaria. Siendo un logro importante la incorporacin del enfoque comunitario, el cual se asume de forma transversal para las acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin as como la mencin especfica a las poblaciones afectadas por el conflicto amado interno y el desarrollo de sus principales necesidades. Se convierte en un documento estratgico en tanto define objetivos especficos, resultados, indicadores y acciones prioritarias. A pesar de estos avances significativos an no se ha desarrollado una estrategia de implementacin y de apropiacin por parte de los profesionales implicados tanto a nivel central como regional, quedando an pendiente su incorporacin en la poltica de los otros sectores del Estado. Se requiere tomar medidas inmediatas de difusin e implementacin del Plan as como una actitud vigilante por parte de la sociedad civil. Como correlato a la elaboracin y desarrollo de estas polticas se han dado cambios a nivel de los rganos de direccin al interior del MINSA. A inicios del 2006 se crea la Direccin de Salud Mental15 como parte de la Direccin General de Salud de las Personas, y asume la responsabilidad la Estrategia Sanitaria de Salud Mental y
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Desde el ao 1985 no ha existido una estructura orgnica de Salud Mental, solo ha funcionado como Programa o Estrategia Nacional; lo cual supona la ausencia de un presupuesto especfico, personal adscrito y objetivos definidos.

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Cultura de Paz que antes resida en la Direccin General de Promocin de la Salud. Ha sido fundamental el inters del Dr. Ricardo Bustamante en el diseo e implementacin de las polticas de salud mental, en tanto Director General de la Direccin General de Promocin de la Salud y coordinador de la Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz en la creacin de este rgano de estructura. Sobre este proceso una entrevista seala que "an no se ha aprobado el Cuadro de asignacin de personal ni se ha asignado el presupuesto; es un proceso que recin se viene desarrollando". En ese sentido el 2006 ha sido un ao de trnsito a nivel nacional y el proceso ha sido an ms lento a nivel regional y local. En la mayora de regiones, incluyendo Huancavelica durante el ao 2006 y hasta la fecha todava las acciones de salud mental han funcionado dentro de las Direcciones de Promocin de la Salud. 3.2 Comisin de la Verdad y la Reconciliacin: la urgencia de trabajar salud mental

El Informe Final de la CVR identifica el impacto de la violencia y las secuelas psicosociales en la poblacin afectada por el conflicto armado y a partir de ello evidencia la situacin dramtica del estado de la salud mental en nuestro pas. Adems recoge la demanda de atencin en salud mental, no solo a nivel nacional sino regional y local- aparece de forma ms clara la demanda y es necesario responder. Como se seala en una de las entrevistas "...las Recomendaciones de la CVR han permitido que el Ministerio lo retome para plantear dentro del sector la necesidad de volver a contar con un presupuesto para salud mental, volver a tener una Direccin de Salud Mental, volver a tener personal especializado, atender a las personas afectadas por la violencia, entre otras acciones". La CVR propone un Programa Integral de Reparaciones (PIR) que supone 6 programas especficos: simblicas, salud, educacin, restitucin de derechos, econmicas y colectivas. El Programa de Reparaciones en Salud (PRS) tiene por objetivo: ...contribuir a que la poblacin afectada por el conflicto armado interno recupere la salud mental y fsica, que se reconstituyan las redes de soporte social y se fortalezcan las capacidades para el desarrollo personal y social. Todo ello contribuir a favorecer en las vctimas el desarrollo de la autonoma necesaria para reconstruir su proyecto de vida, individual y colectivo, truncado por el conflicto armado (Tomo IX 2003:122). Adems los Lineamientos del PRS enfocan el dao mental y fsico desde una perspectiva integral, plantean la importancia de la promocin de los recursos personales y culturales- de las comunidades, as como la incorporacin de las capacidades locales en los procesos de recuperacin de la salud, reconociendo el impacto diferencial de la violencia en la salud mental de las mujeres. Los componentes del PRS son a) la capacitacin a personal y promotores de salud as como a especialistas de salud mental quienes luego se harn cargo de la capacitacin y del acompaamiento a agentes locales y comunitarios, reconociendo la escasez de profesionales de la salud en la regin andina y amaznica; b) la recuperacin integral desde la intervencin comunitaria con el objetivo de reconstruir el tejido social y las redes de soporte comunitario, base del proceso del bienestar personal y colectivo. Esta basado en la recuperacin de la memoria histrica, el fortalecimiento de los vnculos sociales y la organizacin social; c) la recuperacin desde la intervencin clnica centrado en un enfoque integral de salud para responder a la demanda de poblacin afectada facilitando servicios de atencin clnica y fortaleciendo su desarrollo y funcionamiento social; d) acceso a la salud para la poblacin afectada por violacin a sus derechos humanos y e) promocin y prevencin de conductas

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saludables, inserta en una comprensin de que la violencia no solo afecta de forma individual sino social e histrica. Segn Torres (2005) el sector salud es uno de los que evidencia mayor voluntad para implementar el PIR y los diferentes componentes del PRS, principalmente en relacin a salud mental. Es pertinente aadir que Hunt (2004), respalda las recomendaciones de la CVR y el compromiso del Gobierno a desarrollar polticas de salud mental basadas en los derechos humanos. Desde el 2004 el MINSA, a travs de la Direccin General de Promocin de la Salud, estableci el Plan de Reparaciones en Salud Mental. Las acciones de este Plan estn definidas desde el marco del PIR y del PRS. Para llevar a cabo estas acciones se han priorizado las siguientes regiones: Ayacucho, Huancavelica, Apurmac, Junn, Hunuco, Pasco y San Martn; en tanto son las poblaciones ms afectadas por el conflicto armado interno. Este proceso y el desarrollo del Plan cuentan con el apoyo financiero otorgado por el Comit Multisectorial de Alto Nivel (CMAN) y de la Cooperacin Internacional, siendo ejecutado en el marco normativo existente sobre las Recomendaciones de la CVR (Anexo 4). Se suscribi el Convenio MINSA-PASA (Unin Europea)16 que financia el Plan de Reparaciones en Salud en cinco regiones afectadas por el conflicto armado interno (Ayacucho, Apurimac, Huancavelica, Cusco y Junn), ha permitido la instalacin de equipos permanentes de psiclogos y psiquiatras y ha impulsado el funcionamiento de los equipos itinerantes hasta finales del 2006 en Ayacucho, Huancavelica, Andahuaylas, Abancay y Satipo en Junin. La Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) en convenio con la Universidad de Harvard, y con financiamiento de la Agencia de Cooperacin Internacional del Japn (JICA)17 desde el 2005 promueve el proyecto Fortalecimiento de la atencin integral de la salud para la poblacin afectada por la violencia y violacin de los derechos humanos en el Per dirigida hacia la comunidad de Huaycn en Lima y a los departamentos de Cusco, Huancavelica, Ayacucho y Junn. Este trabajo se inici en marzo del 2005 y el convenio dura tres aos. El proyecto tiene como objetivo mejorar las condiciones de salud fsica y mental de la poblacin afectada por la violencia en las reas determinadas. Para lo cual se propici una pasanta de 50 profesionales de salud por 10 das a la Universidad de Harvard. En el marco de este convenio se ha capacitado a profesores y personal de salud, los cuales reciben una acreditacin a nombre de la UNMSM (MINSA 2005). El Fondo Contravalor Per Alemn (FCPA) en el marco de las Recomendaciones de la CVR y del PIR llevo a cabo una convocatoria para el Fortalecimiento de la Democracia y Reparaciones en dos regiones afectadas pro el conflicto armado. En el 2006 apoy la ejecucin de quince proyectos de salud mental en la sierra sur: once en Ayacucho y cuatro en Huancavelica; los cuales se ejecutan en asocio entre ongs, Municipalidades distritales, organizaciones de afectados y/o organizaciones sociales de base. Estos proyectos tienen un componente de fortalecimiento institucional, memoria histrica y salud mental comunitaria. Para este ao se ha previsto la ampliacin a alguno de estos proyectos. El proyecto AMARES "Programa de apoyo a la modernizacin del sector salud y aplicacin en una regin del Per" de la Unin Europea inicia sus acciones el 2002 por

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MINSA - PASA /UE 2005-2006 por un aproximado de 1milln de euros. El aporte de la cooperacin japonesa es de $1500,000.00

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un periodo de 5 aos18. Especficamente acta en los departamentos de Ayacucho, Huancavelica y Andahuaylas en Apurimac. Tiene como uno de sus principios de intervencin, el desarrollo de las capacidades locales como elemento bsico de desarrollo y sostenibilidad de las intervenciones as como apoyar el proceso de reforma a nivel central y su aplicacin en su mbito de intervencin. Una de sus reas de intervencin es el mejoramiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, otra rea es la promocin de la salud y la salud mental; adems del fortalecimiento de la gestin en salud, recursos humanos y el mejoramiento de los sistemas de informacin. En el rea de salud mental, a travs de este proyecto se han priorizado como lneas de accin: favorecer que el MINSA formule y difunda Polticas Nacionales y Regionales de Salud Mental; capacitar al Personal de salud en temas de Salud Mental con el fin de sostener las acciones regionales y locales y la implementacin de acciones de salud mental comunitaria (Rivera 2006). En ese sentido el Proyecto AMARES ha otorgado becas para Maestras y Diplomados en Salud Mental con Poblaciones a trabajadores de salud de las regiones priorizadas (MINSA 2006) y se ha apoyado la capacitacin e implementacin de veinte proyectos de salud mental comunitaria en Ayacucho, Huancavelica y Andahuaylas, los cuales se constituyen en modelos referenciales para la elaboracin de metodologas para la regin. Tambin se han realizado talleres regionales interinstitucionales de socializacin de experiencias en Salud Mental en las zonas afectadas por violencia poltica como base para la formulacin de un Programa de Intervencin de Salud Mental, con participacin de la sociedad civil organizada. Aparece la importancia de lo intersectorial en el marco de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz. As el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, desde finales del 2003, a travs del Programa de Apoyo al Repoblamiento (PAR) firm un convenio de cooperacin con la Fundacin Richmond Fellowship del Per19 para atender a las personas afectadas por el conflicto armado interno. Ambas entidades se comprometieron a desarrollar programas de salud mental comunitaria en las zonas de intervencin del PAR, con especial nfasis en las mujeres (Coordinadora Nacional de Derechos Humanos 2005). A la fecha se ha impulsado la creacin de siete redes a nivel nacional de Salud Mental, la creacin de consultorios psicolgicos itinerantes en zonas afectadas como San Juan de Lurigancho en Lima y se han desarrollado Grupos de Ayuda Mutua (GAM). 3.3 Alcances y retos en el trabajo con las comunidades

Desde hace dcadas se propona la necesidad de un enfoque comunitario en las polticas de salud mental (Mariategui y Rotondo, 1988) y como lo seala Lamas (2001) se puntualiz un nfasis en promocin y prevencin de la salud mental. El primer hito de este proceso fueron las reformas del sistema de internamiento psiquitrico y la necesidad de un tratamiento basado en la terapia ocupacional y la reinsercin social. La saturacin de los hospitales psiquitricos y la falta de recursos para responder a la demanda generaron desde la dcada de los 70 cuestionamientos al modelo tradicional de internamiento para pacientes psiquitricos; aparecen las clnicas de da, las comunidades teraputicas, la atencin y la rehabilitacin comunitaria (Caravedo 1985 y Castro de la Matta 1988).

Convenio de financiacin entre la Comunidad Europea y la Repblica de Per PER/B7 310/IB/97/209. 19 Convenio suscrito el 16 de octubre del 2003.

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En 1980 fue creado el Departamento de Salud Mental Comunitaria del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado- Hideyo Noguchi (INSM HN HD), el cual trabaja en dos distritos urbano marginales del cono norte de Lima Metropolitana: Independencia y San Martn (INSM HD-HN, 2000). Actualmente amplia su campo de intervencin a poblaciones afectadas por desastres naturales en la provincia de Lima y poblacin afectada por el conflicto armado en Ayacucho. Cuenta con diferentes Programas como el Programa de Salud Mental en Emergencias y Desastres, el Programa de Prevencin de Conductas Violentas en el Adolescente, el Programa de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y el Programa Comunitario de Atencin y Rehabilitacin Psicosocial que trabaja con comits de los usuarios que tienen una participacin activa en la propuesta. El INSM HD-HN gestiona conjuntamente con las organizaciones del distrito de Independencia programas comunitarios para la familia y para los estudiantes y cuenta con una lnea de formacin de recursos comunitarios. El Hospital Vctor Larco Herrera (HVLH) cuenta con Unidad de Salud Mental Comunitaria creada en 1994 con el objetivo de brindar atencin a la comunidad cumpliendo actividades psicoeducativas y de proyeccin social. La Unidad fue diseada por el Dr. Bustamante, quien posteriormente estuvo a cargo de la Direccin General de Promocin de la Salud en el MINSA. Asimismo el Hospital Hermilio Valdizn (HHV) ha mostrado un inters por el trabajo comunitario, en dcadas pasadas a travs del Programa de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria y actualmente a travs del Departamento de Promocin de la Salud Mental. Su trabajo ha estado focalizada en el rea de Ate Vitarte, Jicamarca, Huaycn, Ciudad de Dios y Comas (Bazn 2004). No existen sistematizaciones de las experiencias y pareciera que los alcances son limitados al tiempo y desarrollo de la intervencin. A pesar de estas experiencias pasadas, creemos que el enfoque comunitario no estaba institucionalizado en las polticas pblicas de salud mental. Como se ha mencionado es con el Informe Final de la CVR que se visibiliza lo comunitario como un enfoque necesario en las intervenciones en salud mental. En ese contexto post CVR surge la experiencia de los equipos itinerantes, la cual es iniciada por el INSM HN HD, antes de ser asumida por el MINSA a travs del HVL y el HHV y replicada en otras regiones. As se han organizado siete equipos itinerantes compuestos por un profesional de la psiquiatra, psicologa y enfermera. Los equipos itinerantes del HVL y el HHV estn trabajando en San Martn, Hunuco, Pasco, Huancavelica, Junin, Apurimac y Puquio en Ayacucho. El equipo itinerante del INSM HN HD trabaja en Ayacucho en colaboracin con la Arquidicesis. Hasta agosto del 2005 haban realizado ms de 3500 atenciones (MINSA 2005) adems una de las tareas del equipo itinerante es la capacitacin al personal y promotor de salud. En algunas zonas, se reformula el diseo y se coloca nfasis no solo en la atencin sino en la capacitacin del personal de salud para contar con un apoyo en la deteccin y sostenimiento de los casos, reconociendo los lmites de la intervencin ya que la permanencia de cada equipo itinerante era solo por tres das al mes en cada zona. El balance sobre la experiencia es an un pendiente20. Si bien surgen para responder a un vaco de atencin por la falta de recursos en las regiones, no establecen un dilogo con la comunidad sino que reproducen un modelo de atencin biomdico. Por otro lado, desde las regiones se seala que los equipos itinerantes actuaban de forma desarticulada con las otras instancias regionales de salud, que tenan un
El MINSA en el mes de enero del 2007, ha llevado a cabo una reunin de evaluacin sobre los equipos itinerantes, cuyo informe an no est disponible.
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funcionamiento autnomo y ello no ayudaba a consolidar una estrategia conjunta de salud mental. Los objetivos planteados eran mayores, sin embargo su rol fue responder a una necesidad inmediata de atencin directa y levantar el tema de salud mental en las regiones desde el nivel central, lo cual en s mismo es valioso. Rescatamos el esfuerzo, compromiso y aprendizaje, no obstante cabe preguntar sobre la sostenibilidad, los recursos invertidos y el impacto en la poblacin beneficiaria. Cmo se entiende la salud mental comunitaria en las polticas y acciones del MINSA y del sector en general? Pareciera que es abrir servicios de atencin fuera del hospital psiquitrico, en los espacios comunitarios. Es decir, llevar la atencin clnica a la comunidad pero ello no supone una participacin activa de la poblacin; sino que ms bien reproduce relaciones verticales y asistencialistas reforzando roles pasivos en los usuarios. Las evidencias plantean un modelo de salud mental comunitaria que supone trabajar en o para la comunidad y no un modelo de trabajo con la comunidad. Esto nos remite a los diferentes contenidos semnticos que son utilizados para referirse a los proyectos de salud mental comunitaria21: a) Proyectos definidos desde el espacio fsico de la implementacin, diseados para ser ejecutados fuera del Hospital Psiquitrico, en la comunidad. b) Proyectos diseados para la comunidad desde afuera y desarrollados por especialistas en salud mental. Presuponen una mirada vertical y asistencialista sobre el otro, la participacin de la comunidad es pasiva. c) Proyectos diseados por el equipo de trabajo que son consultados con la comunidad para las decisiones ms relevantes. d) Proyectos diseados para la comunidad desde adentro, han supuesto diagnsticos participativos, han recogido experiencias previas pero la comunidad no participa en el desarrollo, monitoreo y evaluacin de las acciones. Si bien es mayor la disposicin al dilogo, an no se reconocen los saberes propios y el poder que cada grupo tiene. e) Proyectos diseados con la comunidad, han supuesto un proceso de confianza, autonoma y alianzas con lo cual participa la comunidad en el proyecto, en el diseo, en las acciones y en la asignacin de los recursos. En estas definiciones de proyectos se observa que la diferencia radica en el grado de participacin de la comunidad y por ende en la relacin que se establece entre el sector salud, las ongs y la poblacin, se trata de una pirmide que oscila entre la relacin de paridad o de poder del especialista con la poblacin. Desde el MINSA se encuentra que son ms las acciones que se desarrollan en funcin de un modelo para la comunidad y no con la comunidad. Por otro lado se observa que es mayor el nfasis en la atencin que en la promocin y prevencin de la salud mental. Son ms las acciones que se ejecutan en la lnea de atencin y tratamiento. Foro Salud (2006) en su Propuesta de Declaracin de la III Conferencia Nacional de Salud seala que la promocin de la salud "...se orienta a
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2do Encuentro Macro-Regional de salud mental comunitaria: Consolidando los avances... hacia un modelo de atencin en salud mental comunitaria, facilitado por Pau Perz (Grupo de Accin Comunitaria, Madrid), Miryam Rivera (AMARES: UE-MINSA) y Maria Vergara (Grupo de Accin Comunitaria, Madrid) realizado en Lima, noviembre del 2006.

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favorecer condiciones y estilos de vida que permitan el pleno desarrollo de capacidades, el real ejercicio de derechos e igualdad de oportunidades..." (10). En esta lnea, es central conocer y ahondar en el funcionamiento y el impacto de experiencias como municipios, comunidades, escuelas y familias saludables que se vienen desarrollando desde la Direccin General de Promocin de la Salud. En tanto se constituiran en espacios de accin para la promocin de la salud mental comunitaria. Es decir, hablar de familias y comunidades saludables, es ms que la distribucin y cuidado de ambientes, es hablar tambin de salud mental. Esta experiencia podra no slo colocar el tema de salud y de salud mental en la agenda poltica de las diferentes autoridades regionales, provinciales y locales sino ubicar a la salud mental como parte de un conjunto de variables que contribuyen al mejoramiento de la calidad de vida y que es fundamental en el logro de una sociedad en armona con la naturaleza y con su historia cultural. Asimismo contribuye al ejercicio de derechos y a la participacin ciudadana. El desafo pendiente es incorporar lo comunitario, no solo en la norma o en el lineamiento sino en la estructura orgnica y funcional del MINSA pero principalmente en el imaginario de los profesionales de la salud. Al respecto una entrevista plantea que "... el aspecto actitudinal es importante, o sea que haya una actitud de mayor disposicin de los profesionales para poder incorporar esta nueva tendencia en salud mental, porque lo cierto es que hemos visto en la prctica que hay resistencia de los propios colegas o compaeros de trabajo, que no estn de acuerdo con esta perspectiva, hay personas que estn acostumbradas a lo super especializado, y al estar acostumbradas a ello se les hace fastidioso, difcil, incmodo y hasta absurdo, empezar hablar de un tema con estas caractersticas, te dicen que no se va a resolver as, que perdemos nuestro tiempo, sobre todo en psiquiatra, la tendencia neurolgica es muy fuerte, entonces alguien por ah dicen: estas muy holstico, muy social. En otra entrevista se ratifica esta actitud "...el trabajo comunitario siempre ha sido menos reconocido que el trabajo clnico, se gana mas trabajando dentro que trabajando fuera..."; si estas afirmaciones se mantienen, la posibilidad de un cambio radical en las concepciones y el desarrollo de la salud mental comunitaria estn an muy lejos. 3.4 Marchas y contramarchas en las polticas de salud mental

El lugar que ocupa la salud mental en las polticas pblicas de salud ha ido cambiando y ello trae como correlato cambios respecto al bienestar del individuo. En una entrevista se explica este cambio "Definitivamente eso ha ido variando, creo que en general, todo mdico, sea la especialidad que ejerza se da cuenta de que si no atiende la parte de afectacin emocional y de entorno que tiene su paciente sea cual sea el mal que le aflige... entonces puede tener un efecto terrible en la persona". No obstante este proceso es lento y supone transformaciones ms all de la norma, los lineamientos y el presupuesto, implica un cambio de actitud y de voluntad poltica. El rea de salud mental en los ltimos aos se define por un constante proceso de marchas y contramarchas. Los logros no se sostienen porque los cambios se dan en funcin de cada gestin Cmo romper con la idea de que las polticas no vienen con un Ministro o un funcionario sino que son polticas de Estado? Cmo lograr un compromiso poltico ms all de los gobiernos de turno? Se requiere un proceso sostenido de dcadas, en una entrevista se plantea: "... y eso se puede hacer..., que no sea una cuestin de gobierno sino una poltica de Estado, y que sea una poltica de Estado de aqu a unos 20 o 30 aos, porque el dao cuando es por violencia, y especficamente hablando de violencia poltica, es un dao transgeneracional".

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Uno de los aspectos dinmicos es la comprensin de la salud mental como parte de la salud integral y por ende las polticas de salud mental han pasado de tener un campo especfico de accin a ser parte de la salud integral. Pero los resultados evidencian que es necesario separar e identificar la salud mental como espacio propio y con lineamientos especficos. Si la salud mental es parte integral de salud y si ya existe una poltica de salud Por qu es necesario el diseo de una poltica propia de salud mental? El modelo integral de salud supone una comprensin compleja del conjunto del ser humano; con lo cual no habra necesidad de hablar de salud mental; pero la realidad es que en la prctica salud mental no es parte del Modelo de salud integral, an no se incorpora, por ello es necesario identificarlo y visibilizarlo como tal de forma independiente aunque desde la definicin de salud integral. La separacin no es conceptual es poltica. Situacin similar se observa en relacin a la creacin de la Direccin de Salud Mental. Su creacin como rea independiente genera debate por un lado estn quienes creen que se asla y no entra en dilogo; ya que al independizar salud mental no se termina transversalizando y se fragmenta la idea de salud integral. Por el otro lado se plantea que para aspirar a una salud integral primero es necesario visibilizar todos sus componentes. Al respecto en una de las entrevistas se seala que "...algo no va a poder ser integrado mientras no sea visible, primero tiene que ser visible, primero tiene que adquirir un puesto especifico, primero tiene que adquirir una identidad para poder integrarse, porque si alguien se integra sin identidad simplemente se pierde, se discrimina y no existe". En esta perspectiva Bustamante plantea "Esto an no es entendido por personas que bajo un ordenamiento clsico consideran que no es necesaria la Direccin, y que las actividades de salud mental deban estar integradas en todas las direcciones, lo cual es relativamente valido. Pero en este momento si se procedera de esa manera, salud mental se pierde, se dispersa; porque no hemos tenido nunca algo fuerte, algo que comience a normar, a crear documentos, a empoderarse; una vez que se haya fortalecido si quieres lo distribuyes" (2006:3). Otro aspecto dinmico es su ubicacin en el organigrama y funcionamiento del MINSA, en tanto rgano rector de las polticas. En la dcada de los 90 no existi rgano autnomo, ni programa ni direccin alguna para el rea de salud mental. Es recin desde el 2002 en adelante que se observa un inters por el tema. Con la elaboracin de los Lineamientos para la Accin en Salud Mental y la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz se nombra como responsable del rea a la Direccin General de Promocin de la Salud. La Direccin de Salud Mental (2006) se crea como parte de la Direccin General de Salud de las Personas, y asume la responsabilidad de la Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz. Es decir, el rea de Salud Mental cambia y pasa de la Direccin General de Promocin de la Salud a la Direccin General de Salud de las Personas. Este cambio implica un debate generndose dos puntos de vista diferentes: Algunos funcionarios del MINSA sealan que la salud mental, al estar en la Direccin General de Promocin de la Salud tena un lmite porque solamente se enfatizaba la parte promocional y preventiva y que al pasar a la Direccin General de Salud de las Personas se considerar adems la atencin, conjuntamente con la promocin y prevencin. Otros funcionarios piensan que el carcter de atencin y tratamiento con nfasis en los servicios que prima en la Direccin General de Salud de las Personas anulara todos los deseos de trabajar promocin, prevencin y el enfoque comunitario que antes impregnaba el trabajo en salud mental.

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Por otro lado este cambio de Direccin an no se viene dando a nivel regional y ello est asociado al proceso de descentralizacin en curso. En una entrevista se seala que ...la creacin de la Direccin de Salud Mental estara bien si tiene recursos, un plan priorizado y adems un enlace adecuado con los Gobiernos Regionales.... Se observa que en muchas regiones, como Huancavelica, el rea de salud mental durante el ao 2006 sigui funcionando en la Direccin General de Promocin de la Salud. Otro de los elementos para el anlisis es el diseo mismo de las polticas pblicas en salud mental y su carcter participativo. Si bien hay esfuerzo por concertar y generar mayor participacin de la sociedad civil en el diseo de las polticas de salud mental, la participacin es insuficiente. Los programas de inclusin ciudadano son limitados y an no han calado en la sociedad. Es decir, los mecanismos existentes no facilitan la participacin pero adems no existe una vivencia de participacin por parte de la sociedad civil. Asociado a este aspecto se observan marchas y contramarchas en el proceso de descentralizacin y transferencia22. Como seala Foro Salud (2006) en su Propuesta de Declaracin de la III Conferencia Nacional de Salud la descentralizacin es una oportunidad que debe incorporarse en las polticas de promocin de la salud; en tanto el nivel regional, local y comunal, de manera ms cercana, conocer las necesidades especficas de cada zona las cuales podrn tomarse en cuenta para la implementacin de programas de salud mental. En ese sentido, es importante estar pendientes del proceso que supone el Decreto Supremo No 077-2006-PCM que enmarca la descentralizacin de la atencin primaria en salud a los gobiernos locales, la cual desde enero de este ao se viene llevando a cabo a travs de proyectos pilotos de forma gradual y en concertacin entre los tres niveles de gobierno (Bardlez y Ugarte 2007). Si bien pareciera enmarcado en la reforma del Estado y en una voluntad poltica de descentralizacin preocupa la asignacin de recursos, las prioridades locales, las funciones y los mbitos de intervencin asimismo se duda por la precaria institucionalidad de las instancias de gobierno local y la corrupcin. Cabe sealar que Huancavelica es uno de los Gobiernos Regionales que ha solicitado expresamente participar del proyecto piloto. Asimismo lo han hecho Ayacucho y Apurimac. Se evidencia, entonces, que en los ltimos aos ha habido una intencin del sector salud por desarrollar una poltica pblica orientada a considerar la salud mental como prioridad nacional. El problema no est en el diseo de la norma sino en la aplicacin. El tema de fondo es qu hacer y cmo hacerlo, no basta la norma, los lineamientos o el documento tcnico, si nadie lo conoce y no sabe cmo utilizarlo. Hay que evitar que sea letra muerta y/o buenas intenciones. De qu sirve una normativa y el diseo de polticas pblicas sino llegan a nadie y no son implementadas, como se seala en una de las entrevistas "Que es lo que pasa, tal vez es un poco la desesperanza a veces hay gestiones que son muy normativas y entonces viene otra gestin y no aplica las normas, y despus las normas quedan como letras muertas". Podramos decir que en salud mental hoy en da contamos con un marco interesante pero que an no es implementado en los diferentes niveles de atencin.

Es importante la construccin de la Hoja de Ruta de la Descentralizacin en Salud (2004) como gua para la accin e insumo fundamental del proceso de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales (MINSA, 2005).

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Captulo 4. Las acciones de salud mental en Huancavelica

El centralismo y la desigualdad han definido nuestro pas por dcadas, dejando fuera a diferentes regiones las cuales han sido excluidas del inters y del desarrollo de polticas. Es ms, las importantes desigualdades entre las regiones evidencian una relacin significativa entre pobreza, exclusin y discriminacin. En la regin andina la pobreza alcanza el 67,7%, en la regin amaznica es de 59,5% mientras que en Lima llega a 36,6%, asimismo la pobreza extrema fue de 3,4% en Lima, mientras que en la sierra lleg a 36,5 % y en la selva es de 26,4 % (Bellido 2005). As mientras en Lima la tasa de mortalidad infantil es de 17 por 1.000 nacimientos vivos, en los departamentos rurales pobres de Huancavelica y el Cuzco es de 71 y 84, respectivamente (Hunt 2005). Huancavelica es una de esas zonas en abandono, excluida y por tanto escenario de la violencia durante la dcada de los 80 y 90. Por ello el Informe Final de la CVR ha colocado el nfasis y la atencin en esta regin as como en otras, en tanto son las ms afectadas por el conflicto armado interno. Por otro lado el proceso de descentralizacin en curso ha generado que cada regin comience a tener un desarrollo y protagonismo propio. En ese sentido, Huancavelica es una regin que es paradigmtica para dar cuenta de los procesos regionales post CVR que se vienen dando actualmente. 4.1 Huancavelica: problemas, propuestas y desafos

Huancavelica23 es considerado uno de los departamentos ms pobres y precarios del Per. Muchos de sus distritos y comunidades carecen de luz, agua potable y desage. Presenta una tasa de analfabetismo en mujeres del 33% y una tasa de desnutricin de 56%, segn los datos del Mapa de Pobreza Departamental elaborado por FONCODES, el 2006. En la regin de Huancavelica, la participacin poltica y la fragmentacin institucional y social se evidencia en la dispersin de votos obtenidos para la eleccin del nuevo Gobierno Regional; la lista ganadora ha obtenido solo el 26.67% de los votos vlidos24. La carencia de recursos define la regin de Huancavelica, al igual que en otras zonas de la sierra sur su economa est basada en acciones agropecuarias; sin embargo, la escasez de la tierra es un problema de la zona, que redunda en la escasez de recursos y en la baja productividad de la actividad agropecuaria. Asimismo la actividad minera en vez de contribuir al desarrollo local ha acentuado la desigualdad y exclusin social. Sobre este terreno, desde la dcada de los 80 se expande la violencia. Segn los resultados de la CVR, Huancavelica es una de las regiones ms afectadas por el conflicto armado interno. A pesar de estas dificultades es una de las regiones que ha asumido una respuesta clara y decidida frente a las secuelas del conflicto armado
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Es un departamento con una poblacin de 464,277 segn el ltimo CENSO; cuenta con 7 provincias: Huancavelica, Acobamba, Angaraes, Castrovirreyna, Churcampa, Huaytara y Tayacaja. 24 Revista Quehacer, No 163. Ao 2007.

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interno y ha elaborado un Programa Integral de Reparaciones (PlR- Huancavelica)25, que contiene un programa de reparaciones en salud y en salud mental especficamente. No obstante ello no significa que los resultados correspondan a lo planteado, hay una distancia entre el discurso y la realidad. El PIR - Huancavelica tiene como objetivo lograr que las comunidades afectadas y los grupos de familiares recuperen sus derechos ciudadanos, que los centros poblados y comunidades afectados por la violencia sean beneficiadas con planes de reactivacin productiva y mejoramiento de las condiciones psicosociales. Incluye reparaciones simblicas, en salud, en educacin, de restitucin de derechos y colectivas. En relacin a salud se plantea "Contribuir a que la poblacin afectada por el conflicto armado interno recupere la salud mental fsica, que se reconstruyan las redes de soporte social y fortalezcan las capacidades para el desarrollo personal y social. Contribuir a reconstruir su proyecto de vida, individual y colectivo" (PIR- Huancavelica 2004). En el marco de las reparaciones en salud, se encuentra el diseo y aplicacin de una propuesta de reparacin en salud mental -que responda a la realidad rural, campesina y quechuahablante- que incluye capacitacin, atencin individual y comunitaria. A la fecha se viene implementando el Proyecto Piloto de Reparaciones en los distritos de Chincho (Angaraes) y Daniel Hernndez (Tayacaja), para lo cual se cuenta con un fondo financiado por el Gobierno Regional26 y el apoyo de organizaciones como el Instituto de Defensa Legal (IDL) y Consejera en Proyectos (PCS). Durante el ao 2006 se ha puesto en ejecucin el proceso de registro de vctimas a nivel regional; esta actividad ha relegado a un segundo nivel el plan de reparaciones en salud mental En esa perspectiva, en una entrevista se identifica que El Gobierno regional en lo que est bastante centrado es en el registro nico de vctimas, y digamos una reparacin en salud mental, o reparaciones as mucho ms especificas no tanto, porque lo que queran centrarse era en el registro nico de victimas y porque era el ultimo ao del gobierno regional, tenan que cumplir algunas metas, entonces estaban totalmente centrados en eso... Por otro lado los mecanismos pensados para la articulacin y vigilancia del PIR- Huancavelica no han funcionado; as el Consejo Regional del PIR (COREPIR)27 formado con el objetivo de articular entre el Gobierno Regional y la sociedad civil, no ha tenido un funcionamiento fluido. Adems, la alta rotacin de los funcionarios a cargo del PIR- Huancavelica y la Gerencia de Desarrollo Social contribuye a una fragilidad institucional que repercute en la sostenibilidad del proceso. Sin embargo, lo avanzado podra truncarse en tanto el Gobierno Regional de Huancavelica no est al margen del flagelo de la corrupcin. Al final de la gestin anterior se denunciaron malos manejos en la Direccin Regional de Educacin que trajo como consecuencia una huelga de docentes en la regin, quienes expresaron investigacin y sancin a los responsables del robo de la Tesorera de esta Direccin, y convocatoria inmediata para las plazas de las direcciones de la Unidades de Gestin Educativas Locales de las provincias de Huancavelica, asI como su rechazo a la aprobacin de la Ley General de Educacin, a la Ley del Sistema Nacional de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de maestros, as como al anuncio dado por el gobierno acerca de la municipalizacin de la educacin exigindose la derogatoria de estas leyes y la no municipalizacin; ya que en palabra de los maestros, las municipalidades no tendran presupuestos adecuados para cubrir esos servicios.

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Aprobado por la Ordenanza Regional N 012-GR-HVCA/CR, el 22 de septiembre del 2004. El Gobierno Regional destina un milln de nuevos soles ($300.000) para la implementacin del PIR- Huancavelica 27 Creado mediante Resolucin Ejecutiva Regional el 17 de Agosto del 2005.

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Asimismo se observan manejos corruptos en la Direccin Regional de Salud (DIRESA) 28, donde se ha evidenciado una contabilidad paralela en el manejo de los sueldos de los profesionales. Ante lo cual el fiscal de turno sugiri al Gobierno Regional que declare en emergencia la DIRESA. Sumado a ello los resultados del trabajo realizado por las diferentes Direcciones no responde a los proyectos y presupuestos estipulados. Hay una brecha entre los reportes de los objetivos alcanzados y la realidad. 4.2 Experiencias locales en salud mental comunitaria

En el nivel regional, a la DIRESA le corresponde un rol de implementacin de las polticas, adems de la administracin, monitoreo y evaluacin de los servicios de salud (MINSA 2005). A partir del proceso de descentralizacin cada DIRESA cuenta con sus propios recursos y con un plan operativo anual. Segn la DIRESAHuancavelica los recursos son limitados. Cuenta con 1 hospital, 45 centros de salud y 242 puestos de salud organizados en tres redes: Huancavelica, Acobamba y Tayacaja y 20 micro redes29 (Anexo 5). En trminos de recursos humanos solo se cuenta con un psiquiatra para la regin y un nmero mnimo de psiclogos, existen puestos de salud atendidos por un solo profesional o por personal tcnico, el cual tiene bajo su responsabilidad la salud de una comunidad. Por tanto, hay una sensacin de sobre saturacin de actividades y responsabilidades y una ausencia de respuesta a diferentes demandas de la comunidad. En estas condiciones, el tema de salud mental, es poco importante en la regin siendo ms prioritario responder a demandas y necesidades del sistema sanitario desde una mirada asistencialista y recuperativa y no desde una concepcin integral de la salud. Un sistema sanitario basado en la lgica del mercado ms que en el desarrollo social. Como se seala en una entrevista Salud Mental no es un programa de beneficio econmico, no es un programa que genere recursos, entonces no lo ven como un programa comercial, como el seguro integral, el SIS, o farmacia, que son generadores de economa, y all le ponemos empeo porque hay recursos. El tema de la salud mental, entonces, debe trascender a la lgica del mercado expresada en los laboratorios y en el desmedido consumo farmacolgico alentado por una poltica neoliberal. El MINSA no cuenta con recursos metodolgicos e indicadores que recojan el impacto de las acciones y por tanto se invisibilizan las acciones implementadas o se dejan en un segundo o tercer nivel. Al interior de la estructura de la DIRESA - Huancavelica se ha definido como rgano de lnea a Salud Mental y Cultura de Paz, a cargo del Dr. Amao, como parte de la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud. Este rgano de lnea es el responsable de la implementacin de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz. Es tambin responsable de articular las acciones en salud mental con el PIRHuancavelica y con los responsables de salud mental de las tres redes de salud. Los proyectos y propuestas que se resean se ubican en el marco de la DIRESA y la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud y han contado con el apoyo de diferentes agencias de cooperacin. Algunos de ellos son proyectos de salud mental comunitaria y otros tienen slo un componente:

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Correo Huancavelica, Lunes 23 de octubre del 2006. Fuente OITE DIRESA Huancavelica, 2007 http://www.diresahuancavelica.gob.pe

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Tabla 3. Proyectos o actividades de salud mental DIRESA -Huancavelica (2005-2006) Instancia Direccin de Promocin de Vida Sana y participacin Comunitaria en Salud Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud y PIR Huancavelica Direccin de Promocin de Vida Sana y participacin Comunitaria en Salud DIRESA, Red Huancavelica y AMARES DIRESA, Red Tayacaja y AMARES DIRESA, Red Huancavelica (Microrred Moya), AMARES y DEMUS DIRESA y ongs Titulo del proyecto Sistema de Vigilancia Comunitaria en Salud* Capacitacin en salud mental Beneficiarios Comunidad Zona Huancavelica

Personal y promotores de salud

Huancavelica

Municipios Comunidades, Barrios y Familias Saludables* Diplomado en Salud Mental Comunitaria Diplomado en Salud Mental Comunitaria Capacitacin en Salud Mental Comunitaria Talleres Regionales sobre intervenciones en salud mental comunitaria Reconstruccin de la memoria histrica en el barrio Ayacucho Fortaleciendo las relaciones interpersonales entre salud y gobierno local

Comunidad, familias y municipios

Huancavelica

Personal de salud Red Huancavelica Personal de salud Red Tayacaja Personal de Salud y promotores de salud de Manta DIRESA, Redes de Salud, ongs y sociedad civil Barrio Ayacucho

Huancavelica

Tayacaja Distrito de Manta

Huancavelica

Red Tayacaja y AMARES Red Tayacaja y AMARES

Centros de salud, municipios

Red Tayacaja y AMARES

La importancia de la Comunidad salud mental en las zonas de Acraquia y Ahuaycha Red Tayacaja y Nogales: Comunidad Nogales AMARES Organizndonos para Colcabamba nuestro desarrollo *Iniciativas potenciales para la inclusin de una lnea transversal de salud mental comunitaria.

Barrio Ayacucho Daniel HernndezPampas Municipalidad de Churcampa, Anco, El Carmen, Locroja, La Merced y Mayocc. Centros y Puestos de salud de Churcampa, Paccay, Yaurican, San Miguel de Mayoc, San Juan de Occopampa, Locroja, La Merced, Anco Ccaranacc, Cosme, Manzanayocc, San Miguel de Arma, Cuyoco, El Carmen y Palermo Acraquia y Ahuaycha Pampas

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El Sistema de Vigilancia Comunitaria en Salud30 es una lnea de trabajo de la Direccin de Promocin de Vida Sana y Participacin Comunitaria en Salud cuyo objetivo es vigilar la salud de la comunidad a travs de los agentes comunitarios as como favorecer la relacin entre la oferta y la demanda de salud. El sistema tiene como rol observar, identificar e informar sobre los problemas de salud al establecimiento de su zona, dando prioridad a los grupos de mayor riesgo. Cuenta con un perfil de agente comunitario de salud31, en el cual llama la atencin la ausencia de referencia a la capacidad de escucha, empata o algn otro aspecto relacionado a relaciones interpersonales satisfactorias. Asimismo, en la propuesta inicial de tareas y funciones no se ha tomado en cuenta la identificacin de aspectos relacionados a la salud mental. Se cuenta con 1850 agentes comunitarios32 agrupados en 28 asociaciones institucionalizados a nivel de distritos en las tres redes de salud (DIRESA - Huancavelica 2006) A travs de la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud y del rgano de lnea de Salud Mental y Cultura de Paz, en el marco del PIR- Huancavelica se han llevado a cabo diferentes capacitaciones en salud mental al personal y promotores de salud de diferentes zonas de la regin. Hasta finales del 2006 se han llevado a cabo 13 talleres de capacitacin. Al respecto, es necesario diferenciar un proceso de capacitacin de talleres de sensibilizacin. Los proyectos de Municipios, Comunidades, Barrios y Familias Saludables son espacios potenciales para la promocin de la salud mental. Cada una de estas instancias se convertiran en promotoras de vida sana facilitando mejores condiciones ambientales, sociales y personales para el bienestar, como espacios de accin para la promocin de la salud y la salud mental (Rivera 2005). Casi todos los pases de la regin estn involucrados en algn nivel en la estrategia de municipios y comunidades saludables, en tanto son un movimiento de aplicacin de los principios de la promocin de la salud a nivel local, (OPS/OMS 2006). En Huancavelica se cuenta con una Red de Municipios Saludables en la cual participan 26 alcaldes provinciales y distritales. Asimismo se han incorporado 337 instituciones educativas al Sistema de Escuelas Saludables de la regin. Se ha logrado facilitar entornos saludables a partir del dilogo concertado entre las diferentes instancias locales y comunales. Algunos ejemplos de estos son los proyectos de Daniel Hernndez y Churcampa que se detallan posteriormente. La DIRESA con el apoyo de AMARES ha impulsado diferentes procesos de capacitacin a travs de dos Diplomados de Salud Mental Comunitaria, los cuales han permitido que el personal de salud se involucre en el desarrollo de acciones de salud mental comunitaria. Estos procesos culminaron con la elaboracin y seleccin de proyectos de intervencin, algunos de los cuales han sido llevados a cabo durante el ao 2006. Estas iniciativas, que han contado con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto AMARES han supuesto un constante acompaamiento y monitoreo a la implementacin de sus acciones33. El proyecto Reconstruccin de la memoria histrica en el barrio de Ayacucho del distrito de Daniel Hernndez trabaj con una poblacin de desplazados victimas del conflicto armado y se focaliz en la reconstruccin de la memoria histrica. Buscando
Implementada mediante Resolucin Directoral No 399-2005-DRSH/OEGDRH, del 10 de mayo del 2005. 31 Aprobado mediante Resolucin Directoral No 0190-2001-DRSH/DP, del 04 de abril del 2001. 32 Ellos han sido incorporados al SIS por la labor que realizan. 33 La capacitacin, la seleccin de proyectos y el monitoreo de los mismos han contado con el apoyo de instituciones como el CAAAP, DEMUS, SUYASUN y el INSM HD-HN.
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contribuir al desarrollo humano del barrio facilitando la participacin de los adolescentes, jvenes, adultos y adultos mayores en la revaloracin de la identidad cultural y en la recuperacin de las costumbres y tradiciones locales de los pobladores. Este proyecto parte de una propuesta inicial que a lo largo del proceso se construye en dilogo con la comunidad, la cual identifica la dificultad producto del desplazamiento y la estigmatizacin de la cual fueron vctimas los pobladores y desde ah se construye la identidad y el proyecto de vida comunal. El proyecto Churcampa: Un espacio para fortalecer las relaciones institucionales entre salud y gobierno local trabaj para promover espacios comunes de dialogo y discusin entre los trabajadores de las Municipalidades y trabajadores de los Establecimientos de Salud. Adems de sensibilizar a los trabajadores sobre la importancia de las buenas relaciones interpersonales que redunden en un trabajo multisectorial mas fluido en beneficio de ellos mismos y de la comunidad. Esta propuesta se bas en la importancia de reconocer el vnculo como elemento motivador para llevar a cabo diferentes acciones, comenzando por ellos mismos. El proyecto Importancia de la promocin de la salud mental en Acraquia y Ahuaycha se centr en sensibilizar a las comunidades de estos distritos sobre la importancia de la promocin de la salud mental, a travs de una campaa radial de impacto pblico y de la realizacin de talleres de sensibilizacin en municipios, colegios y centros de salud. Se apuesta por transverzalisar la salud mental a las diferentes acciones de salud y se operativiza a travs de una estrategia comunicacional integral basada en un lenguaje sencillo y fcil de llegar a los diferentes actores sociales. El proyecto Nogales: Organizndonos para nuestro desarrollo participativo se focaliz en fomentar la promocin de la salud mental en la comunidad de Nogales a partir de enfatizar la importancia de la participacin activa de la comunidad en la organizacin comunal para que su desarrollo social, econmico y cultural sea mas sostenible. Este proyecto se sostiene en la incorporacin de aspectos emocionales a la propuesta de comunidades y barrios saludables. Se han identificado algunas lecciones aprendidas34. En cuanto al trabajo con la comunidad se vio que el proceso de sensibilizacin es importante para la implementacin de proyectos de salud mental comunitaria, ya que se logra el compromiso y la participacin de los pobladores en el desarrollo del proyecto, adems es primordial adecuar el proyecto a las necesidades de la comunidad para fortalecer la cultura participativa de los pobladores. Han sido proyectos pilotos basados en un diagnstico participativo y con una participacin activa de la comunidad durante el proceso. Esta participacin activa se ha sustentado en el desarrollo de alianzas estratgicas con otras instituciones como gobiernos locales, educacin, sociedad civil, etc. Se encuentra que las acciones de salud mental reciben mayor acogida y tiene mayor posibilidad de sostenimiento cuanto ms entrelazadas estn con otros procesos comunales y/o distritales. Adems asociado al personal de salud, se encuentra que es posible trabajar en salud mental sin necesariamente ser especialista y que es necesaria primero una mirada hacia s mismos antes de mirar hacia afuera. Ello fue posible por la existencia de un espacio grupal que acompao el proceso de ejecucin permitiendo la reflexin constante sobre lo que los distintos equipos estaban haciendo en el campo. Los cuatro proyectos han culminado y actualmente se est revisando la sostenibilidad de los mismos. Daz, Elva (2006) "Lecciones aprendidas de los proyectos de salud mental comunitaria de la Red de Salud de Tayacaja". Ponencia presentada en el IV Encuentro de Discusin de Intervencin Clnica Comunitaria: Escuchando a las regiones. Realizado en la PUCP, Lima.
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Tabla 4. Proyectos de salud mental en Huancavelica por organizaciones e instituciones de la sociedad civil (2005-2006) ONG Centro de Atencin Psicosocial CAPS CARE Per Estudio para la Defensa de los Derechos de la Mujer DEMUS Instituto de Defensa Legal IDL Titulo del proyecto Beneficiarios Adultos Familias Mujeres, adolescentes y comunidad en general Poblacin afectada por el conflicto armado y comunidad en general Mujeres Zona Ojoro, Anchonga y Huancavelica Huancavelica Manta y anexo de Ccorisotocc

Pronasar Rural Huancavelica Haciendo encontrar nuestros corazones

Seguimiento a las Recomendaciones de la CVR Casas del Bien-estar

Huancavelica

Movimiento Manuela Ramos

Movimiento Manuela Ramos

Ser Jvenes

Adolescentes (mujeres y hombres)

Red para el Desarrollo de la infancia y la familia REDINFA Centro de Desarrollo Andino CDA SISAY

Instituto de Desarrollo Local IDEL

Acompaamiento a vctimas de violencia sexual en procesos de judicializacin Fortalecimiento de Organizaciones sociales de base y afectados de la violencia poltica Promocin de la mejora de las relaciones de la familia y la identidad cultural en centros poblados del distrito de Manta

Mujeres

Acobamba, Anchon Aucayaumi, Paucar, Huancavelica y Angares Acobamba, Coya, Yauri, Pucar, Huancavelica y Angares Manta y Vilca

Adultos

Angares Sur

Adultos, nfasis en mujeres adolescentes y nios

Centros poblados de Manta

Desde el 2005 el CAPS viene ejecutando un proyecto que est dirigido a personas que han sido afectadas por el conflicto armado interno, con un enfoque comunitario en salud mental. Este proyecto se realiza en alianza con el IDL que trabaja el tema de capacitacin en derechos. Trabaja en zonas urbanas y rurales. Realizan talleres teraputicos cuyo objetivo es brindar un espacio donde puedan expresar y elaborar sus vivencias asimismo ofrece atencin individual y/o consejera. Adems apoyan en las campaas de salud del MINSA con la participacin de un psiquiatra del CAPS que ayuda a cubrir la demanda. Antes de iniciar con las actividades realizaron un diagnstico participativo en las comunidades para identificar los temas que eran primordiales para la poblacin. El Pronasar Rural es un programa de CARE Per en esta regin enmarcado en su proyecto de Derechos a la salud. Tiene como objetivo elevar el nivel de vida de las familias ms pobres mediante el mejoramiento de los servicios de agua y saneamiento, trabaja directamente con familias que se encuentran en condiciones de pobreza y pobreza extrema de las zonas rurales mediante la construccin o mejoramiento de sus sistemas de agua potable y saneamiento, as como la

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capacitacin a las juntas administradoras de agua en administracin, operacin y mantenimiento de sus sistemas, as mismo la capacitacin y educacin sanitaria a las familias participantes. DEMUS, desde el ao 2005 viene colaborando con el proceso de reconstruccin de del tejido social de la comunidad de Manta, para generar las condiciones que permitan el ejercicio de sus derechos as como la bsqueda de justicia y reparacin. El proyecto "Haciendo encontrar nuestros corazones" tiene como objetivo dar apoyo legal y psicolgico a mujeres vctimas de violencia sexual antes, durante y despus del conflicto armado interno. Se realiza un trabajo interdisciplinario, en el marco de los derechos humanos y con enfoque de gnero e interculturalidad a travs del cual se brinda a las mujeres en particular y a la comunidad en general, un espacio para poder elaborar la vivencia traumtica de la violencia sexual y buscar justicia y reparacin. Adems se realiza un trabajo preventivo con los adolescentes y docentes del colegio secundario as como talleres de capacitacin en derechos humanos y salud mental comunitaria con la comunidad. IDL con el apoyo del Fondo Italo Peruano ejecuta desde el 2005 un proyecto de seguimiento a las Recomendaciones de la CVR en Huancavelica en alianza con el Gobierno Regional de Huancavelica. En el rea de fortalecimiento institucional, gobernabilidad y derechos humanos desarrollan diferentes acciones como el Registro de vctimas, la regularizacin jurdica de afectados y la reconstruccin de la memoria histrica. A su vez en el marco de la promocin de los derechos humanos cuentan con Defensoras Comunitarias, servicio de la comunidad para la defensa de los derechos humanos, especialmente de mujeres, adolescentes y nios. En esta lnea trabajan con las autoridades comunales, locales y de forma directa con el sector salud e incorporan el tema de salud mental. El proyecto Ser Jvenes de la ong Manuela Ramos busca mejorar la salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes como parte de su ciudadana, en zonas rurales de Huancavelica. Trabaja con los enfoques de gnero, interculturalidad y derechos humanos. Una de las actividades principales es la capacitacin a adolescentes y jvenes de 10 a 24 aos, hombres y mujeres, en salud sexual reproductiva, violencia familiar, gnero, buscando constituir agentes comunitarios que puedan articular con el MINSA y con el sector educacin. El proyecto Casas del Bien-estar tiene tres lneas: la lnea de salud, la legal y la de generacin de ingresos, a travs de las cuales buscan el empoderamiento de las mujeres. En cuanto a salud trabajan en coordinacin con los centros y puestos de salud que estn en las zonas de intervencin de forma que las mujeres que son vctimas de violencia, las mujeres gestantes, las mujeres que sufren de enfermedad de transmisin sexual, son ubicadas por las promotoras y luego referidas a los establecimientos de salud para recibir el tratamiento adecuado. Tambin se realiza un trabajo de vigilancia ciudadana para ver cmo es la calidad de atencin con la que los servicios de salud atienden a las mujeres. Desde finales del 2004 REDINFA realiza el acompaamiento psicolgico a las mujeres de Manta y Vilca que fueron vctimas de violencia sexual durante el conflicto armado y que actualmente estn llevando procesos de justicia y reparacin en consorcio con el IDL. Adems han trabajado con operadores y promotores de salud capacitndolos en temas de salud mental comunitaria y derechos humanos. Por otro lado han trabajado tambin con los docentes y alumnos de primaria de la escuela de Manta. El CDA SISAY, en el marco de su estrategia de desarrollo humano, fortalecen las capacidades de organizaciones sociales, gobiernos locales y otros actores de las

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zonas ms afectadas por el conflicto armado interno en la regin Huancavelica. Para mejorar los niveles de productividad y disminuir la pobreza se requiere el desarrollo de las capacidades humanas por eso se enfatiza en la recuperacin de la confianza y la autoestima como parte de una nueva visin de desarrollo. Trabajan de forma directa con los centros de salud para coordinar el apoyo psicolgico a las personas que fueron afectadas por el conflicto armado interno y que lo solicitan, tambin refieren casos a Huancavelica en caso de que stos necesiten atencin psiquitrica. IDEL en alianza con la Municipalidad Distrital de Manta y con apoyo del Fondo Contravalor Per Alemn ejecut un proyecto en la lnea de Derechos Humanos y Salud Mental. Trabaj en la comunidad de Manta y sus anexos desde abril del 2006 y por el periodo de un ao, con un equipo interdisciplinario de abogados, psiclogos y socilogos que realizaron el trabajo de campo. El objetivo fue fortalecer la autoestima y la identidad cultural desde la recuperacin de la memoria histrica. La poblacin beneficiaria fueron principalmente mujeres, adolescentes y nios. 4.3 Qu permanece y cmo se sostiene? Alcances y dificultades de los proyectos de salud mental

Aproximarse a la situacin de la salud mental y a los procesos que se vienen dando en la regin de Huancavelica devuelve la necesidad de una mirada crtica para dar cuenta de los alcances y dificultades de estas acciones. Por ello surgen dos preguntas: Qu permanece? y Cmo se sostiene?, a partir de las cuales se intenta discutir el estado de la cuestin. Las caractersticas geogrficas, econmicas, polticas y culturales han servido en ocasiones para reforzar la integridad regional, pero en otras la han debilitado generando una percepcin de fragmentacin. Huancavelica por sus condiciones geogrficas se sita entre diferentes polos econmicos y culturales con los cuales determinadas zonas de la regin se articulan. Tayacaja, Huancavelica y Acobamba estn ms articuladas a Huancayo, mientras que otras provincias como Churcampa y Angaraes se orientan hacia Ayacucho. Por ltimo, Castrovirreyna y Huaytar se vinculan directamente con la regin costera de Ica. Esta situacin genera una vivencia de fragmentacin donde si bien existen fronteras geogrficas son ms las fronteras simblicas y culturales que organizan a la regin de forma diferente (DEMUS 2007). Pareciera, entonces, que esta caracterstica de fragmentacin se asocia a la desarticulacin existente entre las acciones de salud mental y las instancias en las cuales se desarrollan. Por un lado el rgano de lnea Salud Mental y Cultura de Paz en la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud en la DIRESA - Huancavelica (que debera pasar a la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas) y por otro lado el PIR- Huancavelica como parte de la Gerencia Regional de Desarrollo Social del Gobierno Regional que desarrolla acciones de salud mental en el marco del Programa de Reparaciones en Salud Mental (que debera articularse a la Sub Gerencia de Salud). Las cuales adems deberan articularse con las acciones y proyectos que se vienen ejecutando desde la sociedad civil. Un espacio regional de concertacin favorecera el dilogo y la posibilidad de compartir enfoques y metodologas as como logros y dificultades. La articulacin entre estos espacios ha sido limitada y solo se ha canalizado en el proceso de capacitaciones al personal y promotores de salud de las zonas ms afectadas. Al respecto se encuentra esta lectura en una entrevista Y eso s que tenamos que coordinar, pero nunca en su agenda haba algo claro sobre que hacer en reparacin de salud mental, salvo lo que han intentado hacer, hasta donde yo he

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estado asistiendo, son las capacitaciones a las personas de salud de las microcuencas. En otra entrevista sobre lo intersectorial se dice ...no me imagino al Director del Programa de Salud Mental convocando a los Gerentes de Desarrollo Social para trabajar el tema y menos que alguien lo financie; tampoco me imagino a los Gerentes de Desarrollo Social saliendo de un taller totalmente convencidos de que la salud mental es la prioridad". Esta entrevista pone en evidencia el escepticismo respecto al involucramiento en estos temas. En cuanto a la articulacin entre ongs, Gobierno Regional y DIRESA se observa en una entrevista la siguiente dificultad ...uno quera llevar unos temas que se queran trabajar, pero se tenia que coordinar con la parte formal, hay todo un respeto a la institucin y a la territorialidad de las instituciones, t no puedes organizar algo si es que no se eleva a consulta. Todo se tenia que coordinar, a veces, ms era el desgaste de energas, tiempo de estar coordinando que la actividad, pero es parte de las cuestiones administrativas. Otra entrevista sostiene que: ... es ms fcil trabajar y articularse con ongs, entre ongs existe la misma dinmica de trabajo que ya conocemos podemos articularnos, y con quienes es ms difcil, es con el sector salud, aun hay esquemas mentales que no han sido trabajados. Otro problema que no favorece los procesos de articulacin es la alta rotacin de los funcionarios y el personal. Sobre este punto se anota lo siguiente: ... tuvimos un acercamiento con la DIRESA durante el ao 2004 y 2005, el problema es que en Huancavelica han cambiado mucho los directores y ha cambiado totalmente la gestin y eso a veces es empezar de nuevo... lamentablemente como digo la remocin de autoridades, porque en los ltimos seis o siete meses Huancavelica habr tenido unos tres o cuatro directores lo que significa parlisis de la regin.... En otra entrevista se sostiene esta idea ... se hacen convenios, el ao pasado se present el convenio, pero por la inestabilidad de las Direcciones de Salud, de la DIRESA, varios cambios, no hemos podido concretarlo, igual es a nivel pero si a nivel de los centros de salud el jefe de la red, el jefe del centro de salud es bastante accesible al trabajo que hacemos...cuando hay una rotacin del personal, todo lo que tu ya has formado, lo que tiene una base se cambia, viene otro nuevo y no viene con la misma idea, con la misma expectativa..., entonces eso hace que el trabajo se vuelva nuevamente a iniciar, ah est la debilidad. No obstante se han dado algunas acciones organizadas que pueden configurarse como puntos de partida. El 2006 se llev a cabo el Foro Taller Regional Salud mental y problemtica psicosocial de Huancavelica con nfasis en los afectados por la violencia poltica, organizado por el Gobierno Regional, la DIRESA y el CAPS. Este evento sirvi como lugar de encuentro entre las organizaciones y el Estado. Se han llevado a cabo procesos de capacitacin en Salud Mental Comunitaria al personal y promotores de salud de la Red Tayacaja y de la Red Huancavelica a la Microrred de Moya en la zona de Manta en conjunto entre la DIRESA y DEMUS, procesos que han contado con el apoyo del Proyecto AMARES. Sumado al problema de articulacin de las acciones de salud mental en la regin se identifica la falta de condiciones mnimas para llevar a cabo esta tarea. Solo hay un psiquiatra en la regin, sobre el cual se deposita las diferentes acciones y responsabilidades. En esa lnea se encuentra que la mayora de entrevistados identifica que una de las dificultades para la implementacin de actividades de salud

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mental comunitaria, radica en la sobrecarga laboral. Los recursos humanos son limitados para responder a la demanda ...desde la Direccin de Salud Mental en Huancavelica se realiza gran parte del trabajo administrativo, o lo que es la capacitacin al personal y entonces no se puede abastecer para responder a la demanda de atencin, se hace pero no se responde a la demanda de la poblacin. Adems las actividades de salud mental comunitaria no estn siendo consideradas dentro de la carga ni estn institucionalizadas por ello es necesario contar con ms recursos y con presupuestos especficos. Ello requiere una mirada diferente que permita reconocer este trabajo. Lo cual es un reto porque en la regin siguen primando las acciones como respuesta a las enfermedades fsicas producto de las urgencias e insatisfaccin de necesidades bsicas. As un tema prioritario es el lavado de manos por la disentera, motivo principal del aumento de la tasa de mortalidad infantil asociado a malas condiciones de salubridad de las viviendas y de los espacios pblicos y se deja de lado la temtica de salud mental a un plano posterior evidenciando la dificultad de responder con un modelo de atencin integral de salud. A partir de los proyectos y acciones de salud mental comunitaria que se ejecutan en la regin, se encuentra la necesidad de desarrollar un proceso sostenido y no quedarse slo en respuestas inmediatas y no institucionalizadas. Segn lo que se plantea en una entrevista, para que un proyecto permanezca se requiere enfatizar ...en el rol facilitador de los especialistas, que es un rol difcil porque tu tienes que promover un desarrollo y un nivel de empoderamiento en organizaciones que pueden ir por caminos distintos a los que tu tomaras y aceptarlos, adems es importante trabajar las capacidades para generar espacios adecuados de participacin y por ultimo trabajar multisectorialmente, junto con las instancias estatales que van a asumir la propuesta". La experiencia demuestra que las acciones de salud mental comunitaria no deben ser planteadas como intervenciones o incursiones externas, diseadas por especialistas y desde el nivel central sino como se seala en una entrevista "...las comunidades son sabias, ellos saben muchsimo mejor sobre su problemtica y de sus posibilidades de solucin que nosotros. Entonces lo que a nosotros nos corresponde es tener apertura para ellos, es tener ojos y odos para ver y or lo que nos tienen que transmitir". Segn el anlisis de los mismos responsables que han ejecutado los proyectos de salud mental comunitaria en la Red de Tayacaja se han comenzado a construir los primeros pasos para romper la distancia entre el personal de salud y la comunidad, estrechar lazos de comunicacin y confianza al interior de cada puesto de salud y de los mismos ejecutores de los proyectos. El camino es no establecer relaciones verticales e iluministas que reproducen relaciones de subordinacin y poder. En este sentido es central, prestar atencin a smbolos y significados de las culturas locales, recoger sus nociones de salud, enfermedad mental y sus diferentes formas de tratamiento (DEMUS 2005). Asociamos la necesidad de disear y establecer un trabajo con y no para la comunidad. Una de las lneas sostenidas que atraviesan los diferentes proyectos, tanto desde el Estado como desde la sociedad civil, es la capacitacin en Salud Mental Comunitaria al personal y a los promotores de salud de las diferentes redes y microredes de la regin. Esta transferencia de capacidades tiene como objetivo contribuir al desarrollo de propuestas de salud mental comunitaria locales, fortalecer la participacin de la comunidad a travs del personal y promotores de salud as como generar espacios de reflexin sobre la salud mental y los efectos de la violencia en la comunidad y en ellos mismos. En ese sentido, puede ser una propuesta constructivista de dilogo y participacin de conocimiento y saber o reproducir relaciones de poder que en vez de contribuir al empoderamiento del personal de salud supone invalidar su capacidad

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receptiva usando un discurso que encubre una mirada paternalista en la cual se descalifican las capacidades del personal de salud y se limita su accin. A modo de balance en una entrevista se plantea Si me dices en que tanto est funcionando, en la parte de capacitaciones s, pero un poco sesgado al tema ms mdico, y por eso tienen tambin una cantidad grande de medicamentos, para dar, donar, pero les falta la parte del acompaamiento y de la escucha. Porque tambin les exigen a ellos nmeros, cuantas atenciones has tenido, a cuantos has repartido los medicamentos, cuantos talleres has tenido. Es decir, si bien se estn ejecutando algunos proyectos y acciones de salud mental, algunos no tienen un enfoque comunitario sino se trata solo de un componente reducido del proyecto. Aspecto que tambin se evidencia cuando se discuten sobre los enfoques de derechos humanos, gnero e interculturalidad. La mayora de proyectos no incorpora el Documento Tcnico "Enfoque de Derechos Humanos, Equidad de Genero e Interculturalidad en Salud - Marco conceptual" elaborado por el MINSA porque no lo conoce; y si bien otros proyectos s asumen estos enfoques, en ocasiones es ms a un nivel conceptual que en las metodologas de trabajo.

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Captulo 5. Conclusiones y Recomendaciones

El Per es un pas heterogneo y pluricultural por lo cual las intervenciones en salud, y en salud mental en particular, deben considerar dicha diversidad. Asimismo nuestro pas se define por la exclusin y discriminacin de un gran sector de la poblacin -que por encontrase en la periferia social, econmica, cultural y tnica- queda fuera del imaginario social. Las poblaciones indgenas, rurales y pobres, muchas veces no son incluidas en las polticas de desarrollo social del Estado; y cuando se intenta incluirlas no se reconoce las diferencias tnicas, culturales y de gnero. Se requiere construir una forma diferente de responder a la demanda de salud mental, una propuesta inclusiva, comunitaria y participativa en el marco de la defensa de los derechos humanos y en dilogo con el enfoque de gnero e intercultural. En este captulo se plantean cuatro ejes de anlisis, a partir de los cuales se proponen recomendaciones para un mejor diseo e implementacin de las polticas pblicas en salud mental comunitaria. 5.1 El lugar de la Salud Mental Comunitaria en las polticas pblicas

La salud mental no es una prioridad nacional, si bien ahora se le ha identificado como una de las diez estrategias sanitaria nacionales a priorizar, recin se ha iniciado el proceso de visibilizacin como parte de la salud integral y como elemento fundamental del desarrollo humano y de los pueblos. El concepto de salud integral, en la prctica, no considera la salud mental, est centrado en lo fsico y asentado en lo biolgico; situacin que se refleja en el lugar que ocupa la salud mental en las polticas pblicas a nivel nacional. No obstante esta realidad, la contundencia de los resultados del Informe Final de la CVR, han permitido colocar el tema de la salud mental en la agenda pblica y en el debate social, poltico y acadmico. Especialmente la salud mental de aquellas poblaciones afectadas por el conflicto armado. En una entrevista se puntualiza que ... se debera contar con un plan en que justamente los grupos en condiciones de vulnerabilidad sean priorizados, no creo que la salud mental est dentro de las prioridades, primero porque es un grupo silencioso, un poco invisibilizado, sobre todo en zonas rurales, excepto en la relacin que ahora se hace entre salud mental y conflicto armado, pareciera que antes del conflicto armado el tema de la salud mental no fue un tema de las zonas rurales.... Es importante la creacin de la Direccin de Salud Mental para darle un lugar al tema, una estructura orgnica al interior del MINSA para evitar que se diluya entre las diferentes Direcciones. Ello, sin embargo, no significa anular el dilogo y la concertacin entre las diferentes Direcciones porque si no hay un trabajo integrado entre las diferentes reas del MINSA se pierde el modelo de atencin integral en salud. Al respecto, una entrevista refiere ...es difcil ensear atencin integral si tu no trabajas integradamente. Entonces ah solo queda la voluntad poltica, o sea cuanto apoyo poltico tiene la Direccin y su propuesta, porque si fuera una prioridad real, no importara donde se ubique la salud mental, como tambin si se supiera trabajar entre

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unidades. Importa donde esta ubicada la salud mental porque parece que cada uno estuviera en su parcelita y no se vincula". Trabajar por resultados individuales en las diferentes Direcciones del MINSA genera un conjunto de acciones dispersas que no suman a las lneas de accin priorizadas en las Estrategias Sanitarias Nacionales. Visibilizar el tema es el primer paso para cambiar el lugar que la salud mental ocupa en las polticas pblicas de salud, camino que actualmente se viene transitando, pero se requiere ms. Se hace necesario una definicin clara y precisa de la salud mental en el funcionamiento organizativo y funcional del MINSA, se necesita una voluntad poltica para la asignacin de recursos humanos y econmicos, se requiere repensar el concepto de salud mental y asumir una nueva comprensin de la problemtica para construir un modelo de salud mental comunitaria, en tanto estrategia ms acorde a los procesos y demandas de las personas y los grupos en nuestra sociedad. Romper con la idea de salud mental asociada a la atencin de enfermedades psiquitricas es un imperativo para colocar el nfasis en la bsqueda de bienestar y satisfaccin plena. Todo lo cual deviene en la posibilidad de salir de la situacin de postergacin, en la cual ha estado la salud mental. Entonces, cmo pensar una nueva concepcin de sujeto y por ende de salud mental?, cmo transitar hacia la salud mental comunitaria? Es importante romper con una mirada estigmatizante de la salud mental asociada a enfermedades crnicas reducidas a un hospital psiquitrico. Como se observa en una entrevista "...an existe en el imaginario... la idea de salud mental como enfermedad no recuperable o como dicen los administradores de seguros, enfermedad mental es un dao catastrfico por eso los seguros no te cubren en temas de salud mental". Una propuesta de salud mental comunitaria entendida como tarea de todos, en palabras de una de las entrevistas "...democratizamos la salud mental, y en democratizar tiene que ver con que las acciones de salud mental no es dominio solamente de los especialistas, de los psiclogos, de los psiquiatras, sino tambin la salud mental es el espacio de encuentro de diferentes disciplinas, en las cuales cada quien pueda aportar desde su propia especialidad profesional, y como es que no todo aquello que tiene que ver con salud mental est solamente dirigido a lo que es la patologa de salud mental o la enfermedad de la salud mental, sino tiene que ver con aquello que genera malestar". Es necesaria una mirada integral de la salud mental como un proceso que requiere incorporar la dimensin humana de la interaccin, de los vnculos sociales y del reconocimiento (Benjamn 1996), que respete procesos y tiempos personales y comunales. No se trata de soluciones inmediatas frente a la presencia de sntomas; sino de apuestas a largo plazo de construccin y elaboracin personal y colectiva. 5.2 Construyendo Salud Mental Comunitaria desde la participacin y el reconocimiento

La salud mental comunitaria se construye desde una participacin activa de los sujetos y los grupos implicados as como desde una forma de relacin diferente basada en el reconocimiento de las diferencias y semejanzas entre las personas, que favorece el desarrollo de autonoma, vala personal as como el ejercicio de ciudadana. Implica, tambin, el reconocimiento de los saberes propios y trascender de en y para la comunidad a una propuesta de trabajo con la comunidad. La participacin es un proceso social inherente a la salud y al desarrollo, mediante el cual grupos, organizaciones, instituciones, sectores de la comunidad y actores sociales en todos los niveles intervienen en la identificacin de las necesidades o de los problemas de salud y actan conjuntamente para disear y ejecutar las soluciones

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o las acciones adecuadas (OPS/OMS, 1999). La salud mental comunitaria implica generar desde la misma comunidad formas de organizacin y espacios para responder a las necesidades de salud mental del grupo. Como lo plantea una entrevista "...el problema de salud mental comunitaria es identificado con la poblacin, y junto con que problemas, con que recursos ellos se identifican, que tienen para dar respuestas a estos problemas; y luego se posibilita que el personal de salud disee planes de accin que respondan a esta problemtica y que estn de acuerdo a aquello que la comunidad pueda participar, para tener esta lgica de corresponsabilidad". Es decir, permite reconocer no slo sus necesidades y carencias sino visualizar e identificar sus recursos y fortalezas, a partir de los cuales la comunidad puede aportar a su propio cambio y crecimiento. Segn Rivera (2005) se observan desencuentros entre la oferta y la demanda en salud mental en las regiones andinas de nuestro pas producto de algunas polticas de salud, que distan mucho de incorporar la demanda de la poblacin a ser atendida. Hay una intencin de disminuir las brechas pero los logros son poco contundentes. La autora aade que los instrumentos actuales no cuentan con estrategias ni mecanismos que incluyan la demanda, han definido su accin desde una concepcin que no responde a las diferentes especificidades de cada regin y cultura. Si bien las polticas nacionales son las pautas cada regin tiene la tarea, de en funcin de ello, responder a una demanda especfica de acuerdo a su propia realidad. Por tanto debe recoger cada particularidad local y desde ah llevar a cabo la implementacin de la poltica nacional. Foro Salud seala en su Propuesta de Declaracin de la III Conferencia Nacional de Salud que "...el derecho a la salud demanda polticas pblicas inclusivas, con enfoque intergeneracional, de gnero, interculturalidad y de integracin de las personas con discapacidad" (2006:17). Es fundamental disear polticas pblicas de salud mental comunitaria que sean inclusivas, participativas y sostenibles. Para lo cual se requieren procesos dinmicos de participacin activa de la sociedad civil y polticas de reconocimiento. No slo se trata de reconocer las diferencias existentes por clase, gnero, etnia y cultura sino de establecer dilogos y puntos de encuentro a partir de esas diferencias. El enfoque de gnero est asociado al enfoque intercultural, en tanto busca evidenciar las diferencias sociales en la construccin de lo masculino y lo femenino en funcin de las diferentes matrices culturales. En salud es primordial transversalizar el gnero en todas las polticas y acciones porque el sistema sanitario es principalmente un espacio de mujeres, por ser ms la poblacin femenina la que acude a los servicios y por el significativo porcentaje de mujeres profesionales en ese sector (Instituto de la Mujer, 2000). En relacin a la salud mental, este enfoque permite visibilizar las diferencias existentes entre los hombres y las mujeres. En las mujeres nuestra condicin de gnero est asociada a nuestra salud mental; las mujeres nos enfermamos distinto de los hombres. Aparece entonces la enfermedad -sea ms fsica o ms psquica- como un sntoma, como la expresin de un malestar interno. Se encuentra que las mujeres padecen en mayor medida problemas de salud mental lo cual est asociado al lugar que ocupan en la sociedad. En nuestro pas las mujeres son ms excluidas y discriminadas, se asocia la discriminacin de gnero con la tnica. El enfoque intercultural supone reconocer el saber y el poder que tienen los otros, rompiendo con miradas tutelares y asistencialistas. El primer paso es recoger las nociones de salud mental que subyacen a la comprensin de los diferentes problemas de cada grupo en particular. Con relacin a este punto se seala en una entrevista ...cuando trabajamos con las comunidades construimos el concepto de derecho a la

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salud a partir de su propia visin de salud y bienestar, en ese sentido el concepto de derecho a la salud est ms en funcin de lo que ellos pueden hacer porque no existe la palabra derechos en quechua, lo que existe es una idea consensuada sobre lo que debe de ser, lo que debe de pasar y lo que le compete a ellos como comuneros para que ello que debe de pasar ocurra. Tuvimos que construir el concepto a partir de la idea del deber ser en una sociedad que trabaja de manera armnica, lo que ellos ven como lo correcto y de ah que lo correcto es que no te maltraten en un establecimiento de salud y que te respondan las preguntas y que respeten tus inquietudes.... Adems, escuchar y considerar los saberes locales en las propuestas de intervencin es en s mismo un acto participativo y de reconocimiento. Pero, no slo se trata de conocerlos sino de incorporarlos en el diseo, ejecucin y evaluacin de las propuestas de salud mental comunitaria. Lo cual confronta a los profesionales de la salud y a la hegemona de sus saberes, se requiere la construccin de un nuevo paradigma para la comprensin y atencin de la salud mental en nuestro pas. Este es el reto. 5.3 Salud Mental Comunitaria como propuesta de promocin, prevencin y atencin

En la dcada de los 70, a partir de la Conferencia de Alma Ata, se establece que el modelo de atencin primaria responde mejor a las necesidades de los pases en desarrollo (Arroyo 2000). En ese sentido, la tendencia es integrar los servicios de salud mental a la atencin primaria y al sistema de salud en general. La tarea es una reforma para la eliminacin de los hospitales psiquitricos, buscando incorporar en los hospitales generales la atencin psiquitrica y desarrollando una propuesta de salud mental comunitaria para intervenir no solo en el nivel de promocin y prevencin sino tambin en el de atencin y rehabilitacin. Se asocia la salud mental comunitaria a los niveles de promocin y prevencin y pareciera ms difcil incorporarla al rea de atencin y rehabilitacin. Sin embargo, es imprescindible que estos niveles sean parte de la propuesta de salud mental comunitaria. Se puede identificar un nivel de atencin clnica comunitaria35, definida desde el tipo de problemtica que aborda y por los enfoques y metodologas que desarrolla. La problemtica que afronta es tambin del orden de la salud pblica y de carcter poltico y social como en el caso del nivel de promocin y prevencin. Retomando lo planteado por el GTSM (2006) se reconoce que estos niveles de intervencin mantienen una especificidad pero que en el trabajo prctico interactan en una propuesta de salud mental comunitaria. Donde la promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin estn basadas en la participacin y en el reconocimiento y se definen desde los enfoques de derechos humanos, psicosocial, gnero e interculturalidad. Cabe sealar que actualmente se ha generado un espacio de discusin entre sociedad civil, academia y Estado que ha supuesto la organizacin y desarrollo de cuatro Encuentros de Discusin sobre Intervencin Clnica Comunitaria36 con el objetivo de
Nivel de intervencin en salud mental comunitaria cuando existen malestares y/o problemas ms severos en la comunidad, grupos y/o miembros de la misma que demandan un mayor nivel de especializacin (GTSM 2006). 36 Se vienen llevando a cabo desde el ao 2003 y son organizados por el Estudio para la Defensa de los Derechos de la Mujer (DEMUS), el Centro de Atencin Psicosocial (CAPS), la Unidad de Proyeccin Social de Psicologa - Pontificia Universidad Catlica del Per, la Asociacin Peruana de Psicoterapia Psicoanaltica de Grupo (APPPG) y WIASTIN Atencin y Promocin en Salud Mental - Ayacucho.
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promover un espacio de reflexin entre los diferentes actores involucrados en la problemtica de la salud mental, poner en discusin las caractersticas ms relevantes que poseen las intervenciones clnicas en mbito comunitario que se vienen realizando en nuestro medio y promover un proceso que apunte a pensar conceptualmente la intervencin clnica en el mbito comunitario en concordancia con las caractersticas plurales de nuestra sociedad. Se parte entonces de la necesidad de un abordaje comunitario como estrategia validada para responder a diferentes problemas psicosociales y ms an a la poblacin afectada por el conflicto armado interno, en la cual justamente la violencia irrumpe y destroza no solo la psique sino el tejido social, las relaciones, la colectividad y el sentido de comunidad. Adems la CVR (2003) ha identificado la agudizacin de problemas como el alcoholismo, la violencia familiar, el pandillaje infantil y juvenil, los problemas de aprendizaje y los intentos suicidas. Estos problemas dan cuenta de nuevas historias de violencia que se suman a la historia de violencia poltica y constituyen un continuum de la violencia, la exclusin y la discriminacin. Por tanto el abordaje debe responder no slo a un nivel de atencin clnica comunitaria sino de prevencin de factores de riesgo y de promocin de conductas saludables. Todo lo cual constituye una propuesta de salud mental comunitaria. 5.4 Apropiacin de las polticas nacionales y regionales en Salud Mental Comunitaria

Algo permanece y se sostiene cuando es apropiado y eso supone que ha pasado por un proceso de construccin conjunta, definido desde lo participativo y el reconocimiento. Es sentido como propio y no vivido como ajeno y/o impuesto. Eso supone distinguir los procesos por los cuales se han diseado y se estn implantando las polticas de salud mental, las cuales no logran calar en las diferentes instancias y actores implicadas y menos an en la poblacin. Si bien existen polticas pblicas en salud mental, por un lado todava hay importantes disparidades entre los nuevos lineamientos y estrategias nacionales y las obligaciones nacionales e internacionales en materia de derechos humanos y salud mental y por otro lado, stas no llegan a todos los niveles de atencin siendo la realidad de los servicios sanitarios que se prestan muy precaria. Cabe preguntar, entonces, cmo lograr que no se queden solo en papel?, cmo lograr que se implementen en los diferentes niveles regionales y locales?, cmo lograr mayor participacin y vigilancia desde la sociedad civil? Quedan muchos pendiente uno de ellos, como se plantea en una entrevista sera lograr que "...la gente sea protagonista de su propia historia y de sus procesos sociales, eso traducido en polticas seguramente tomara un tiempo largo". Se requiere un mayor dilogo entre las polticas pblicas nacionales de salud mental y el personal de salud de las regiones y las diferentes localidades alejadas. Optimizar los canales de acceso a la informacin para que las diferentes intervenciones que se vienen dando, sean coherentes con las polticas pblicas y las normas vigentes en salud mental. Uno de los problemas encontrados es que a la hora de aplicar los lineamientos se evidencia que no se cuenta con los instrumentos adecuados a las nuevas polticas. En el caso de las acciones de salud mental comunitaria, stas no se registran porque los planes y el registro de los resultados estn organizados en funcin del nmero de personas atendidas. El Sistema de Informacin Sanitaria (HIS) y las instrucciones para el Registro y Codificacin de las Actividades de la Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de

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Paz (MINSA, 2006), evidencia que aquello que aparece como una poltica nacional interesante se desdibuja en el camino y se reducen a acciones puntuales y sin ningn enfoque comunitario; donde los enfoques desaparecen y se sigue trabajando con un modelo mdico e individualista as como con un paradigma cuantitativo y eficientistata. Por ejemplo una de las actividades recuperativas de Psicologa es Unidad Psicolgica Apoyada (cdigo 96100) donde se espera que en el mximo de una sesin se pueda dar cuenta del proceso de la primera entrevista, la elaboracin de la historia clnica, la determinacin de la impresin diagnstica y el planteamiento de las recomendaciones. Es impensable responder a todo ello en una sola sesin, lo cual fuerza a un trato rpido y poco clido, prima el nmero y la eficiencia que la calidez, el primer encuentro y el establecimiento de la confianza. Las actividades de psicologa en la Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz estn divididas en recuperativas, preventivas y promocionales. Siendo ms las actividades de psicologa recuperativas que las preventivas o promocionales. Lo cual nos refleja que si bien hay un cambio en las polticas ya en el trabajo cotidiano las cosas no han cambiado y el nfasis est en la atencin y no en la prevencin o promocin. Se mantiene una lgica individualista encareciendo los servicios que se prestan. Retomando lo planteado en el acpite sobre el Lugar de la salud metal en las polticas pblicas, es central, en el proceso de apropiacin de las polticas, lograr la institucionalizacin de la misma. No solo se trata de formular polticas sino que se requiere, para su real implementacin, una reestructuracin a nivel del sistema de registro de informacin sanitaria y de la planificacin, lo cual permitira procesos de monitoreo y seguimiento. Es necesario no slo un mayor difusin de los instrumentos y lineamientos de las polticas de salud mental sino un cambio en el funcionamiento cotidiano del personal de salud, en los roles y funciones asignadas y reportadas. Es ms se requiere una apropiacin intersectorial, en una entrevista se plantea "... necesitamos que esta personas tambin tengan punto de partida, como te deca hace unos momentos, salud mental con pobreza extrema, salud mental con justicia, salud mental con educacin para las personas, sin eso estamos hablando de una salud mental en el aire, sin eso no es salud mental; necesitamos que formulen su lnea base de trabajo". Supone no solo centrar las acciones de salud mental en el MINSA sino establecer un dilogo abierto y participativo con los otros sectores. Un aspecto central en el proceso de apropiacin esta sustentado en la premisa de que la salud mental empieza por casa. Es central trabajar con el personal de salud y fortalecer su salud mental. Refirindose a los trabajadores de la salud, Ulriksen seala que "...estos funcionarios, actores directos que soportan la responsabilidad de la atencin y la educacin de la poblacin ms pobre y desamparada, se encuentran en una situacin de gran frustracin, y por lo tanto de vulnerabilidad... "(2006:). Se convierte en una tarea primordial cuidar a los encargados de atender a poblaciones vctimas de la violencia. Los profesionales que trabajan con poblaciones en violencia oscilan entre actitudes de involucrarse o ms bien actitudes de distancia y repeticin de la violencia. No sorprende entonces, la poca confianza que se le deposita a los servicios de atencin en salud y el malestar que genera el trato de algunos profesionales de la salud. Quienes con actitudes violentas y discriminatorias reproducen la situacin de exclusin en el cual se encuentra la mayora de la poblacin rural. Cnepa (1994) propone como aspecto central dar atencin a los elementos de la dinmica grupal de los equipos y las instituciones, en tanto es tan compuestos por

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seres humanos con afectos y ambivalencias, es clave reconocer y recoger el sentir de los profesionales que trabajan con personas en situaciones vulnerables; es decir cmo resuena en ellos la miseria, la injusticia, el dolor, la violencia, etc. Es importante contar con espacios de reflexin y cuidado porque ello permite no repetir en el encuentro con el otro, relaciones violentas que reproduzcan roles de agresor y vctima. Adems permite manejar y conocer el impacto de la violencia en el desarrollo profesional. Cabe sealar que algunos proyectos reseados cuentan con espacios de acompaamiento psicolgico a los equipos de trabajo; aspecto fundamental en una propuesta de salud menta. Finalmente, mencionar que la ausencia de formacin y debate acadmico sobre salud mental comunitaria no facilita el proceso de apropiacin de la propuesta. En nuestro pas, la formacin bsica en salud mental no incorpora el enfoque comunitario y la bibliografa especializada es limitada. Situacin similar se encuentra en la regin. Como plantea Foladori (2002) a partir de los noventa, en Amrica Latina si bien hay un crecimiento de la psicologa comunitaria en general y de la salud mental comunitaria en particular; este crecimiento no viene acompaado de un incremento en capacidad acadmica que le de sustento, quedando solo en una acumulacin de experiencias. Ello se da porque no existen sistematizaciones ni evaluaciones globales, prima la inmediatez de la accin y la demanda. Sin embrago, cabe sealar que en los ltimos aos se han desarrollado algunas experiencias de post grado a travs de cursos y diplomados37 que buscan responder a una demanda de especializacin en salud mental comunitaria. La tarea pendiente es generar mayores ofertas de formacin ante la necesidad de profesionales de la salud mental con formacin comunitaria, que incorporando los nuevos paradigmas de investigacin e intervencin, puedan responder de manera ms eficiente a una realidad socio cultural cada vez ms compleja y a los nuevos problemas psicosociales que emergen en nuestra sociedad.

Curso de Post Grado Diploma de Especializacin en Salud Mental Comunitaria en Huancavelica; Diploma en Salud Intercultural de la Universidad San Cristbal de Huamanga, Maestra en Salud Mental en Poblaciones: aspectos promocionales y preventivos de la Universidad Peruano Cayetano Heredia y Diploma en Interculturalidad, Gnero, Derechos Humanos en Salud de la Universidad Peruano Cayetano Heredia.

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