DESHIDRATACIÓN Y DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Definición: Aumento en volumen y frecuencia, y disminución en la consistencia de las
evacuaciones intestinales habituales de un individuo en 24 horas, que duran menos de
14 días, siendo más importante la disminución en la consistencia que la frecuencia.

La OMS estima 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de 5 años en

países en desarrollo, ocasionando 4 millones de muertes y ubicándolo dentro de las
principales causas de muerte en estos países. Como sus principales complicaciones
están la deshidratación y la desnutrición.

La diarrea se puede clasificar según el tiempo de duración en:

o Aguda < de 14 días
o Subaguda o persistente de 14 a 30 días
o Crónica > de 30 días

Es importante determinar en la evaluación de la diarrea:

1. Características y tiempo de evolución de la diarrea (Tabla # 1)
2. Presencia de otras complicaciones (signos y síntomas asociados como moco y
sangre en las heces, vómitos, fiebre, hiporexia, diuresis)
3. Datos médicos: edad, cambio de peso, enfermedades subyacentes
4. Estado de hidratación. (Tabla # 2)
5. Estado nutricional. Signos confiables de deshidratación severa en desnutridos:
PA baja, pulso rápido y débil, y deterioro progresivo del estado de consciencia.

Al determinar el grado de deshidratación se podrá instaurar tratamiento adecuado

según norma de desequilibrio hidroelectrolítico.
Según la causa de la diarrea podemos clasificarla en: Infecciosa y No infecciosa, y de
acuerdo a esto dar tratamiento específico (Tabla # 3)

Entre los laboratorios a solicitar, sólo se realizarán si hay sospecha de causa infecciosa:
- BHC - Hemocultivo
- Coproanálisis, coprocultivo - Aglutinaciones febriles,
y por desequilibrio hidroelectrolítico concomitante que no mejore con tratamiento se
realizará: - Electrolitos, PFR - Gasometría arterial - Urinálisis
Tabla # 1. Diagnóstico diferencial de causas comunes de diarrea por edad
Lactantes Preescolares y Adolescentes
escolares
Aguda Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis
Inf sistémica Intoxicación Intoxicación
alimentaria alimentaria
Por antibióticos Inf sistémica Por antibióticos
Crónica Postinfecciosa Postinfecciosa Sd de colon irritable
secundaria a secundaria a
deficiencia de deficiencia de
lactasa lactasa
Intolerancia a la Síndrome de colon Enfermedad
leche de irritable inflamatoria del
vaca/proteina de intestino
soya

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 Lactantes Preescolares y Adolescentes
escolares
Diarrea crónica no- Enfermedad Intolerancia a la
específica de la Celiaca lactosa
infancia
Enf. Celiaca, fibrosis Intolerancia a la Giardiasis, abuso de
quística, enteropatía lactosa, giardiasis, laxantes
por SIDA

Tabla # 2. Evaluación clínica de deshidratación

Leve, 3-5% Moderado, 6-9% Severo, 10%
50 cc/kg 50-100 cc/kg > 100 cc/kg
Inconsciente,
Estado mental Bien, alerta Irritable, intranquilo
letárgico
Piel (signo del Desaparece Desaparece Desaparece muy
pliegue) inmediatamente lentamente lentamente
Fontanela Normal Hundida Hundida
Muy hundidos y
Ojos Normal Hundidos
secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca, labios y Saliva espesa,
Húmedas Reseca y fisurada
lengua labios adheridos
Cálidas, Llenado capilar Frías, moteadas
Extremidades
llenado capilar - N 2-3 seg > 4 seg
Ligeramente Filiforme (rápido y
FC / pulso Normal
aumentados débil)
Presión arterial Normal Normal Disminuída
Sediento, bebe Generalmente no
Sed Sin sed
ávidamente es capaz de beber
Diuresis Normal Oliguria Anúrica

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 Tabla # 4. Clasificación de diarrea según la causa. Tratamiento para diarrea infecciosa
Nombre Tratamiento Indicación
Infecciosa Rotavirus 70% No hay tratamiento específico
en < 2 años
Virus
S.R.H.O.
Virus Norwalk, Evitar la deshidratación, prevención
Adenovirus
Bacterias Salmonella Amoxicilina, TMP/SMZ, Puede prolongar el estado de portador
Cefalosporina III Se ofrece en < 3 meses, fiebre tifoidea
Shigella TMP/SMZ Acorta la duración de los síntomas; elimina organismos de
heces
E. coli TMP/SMZ Para enterotoxigénica, enteroinvasiva y enteropatogénica
Enterohemorrágica no mejora progresión
V. cólera Doxiciclina, Tetraciclina
Yersinia TMP/SMZ, cefalosporina III En septicemia
Campylobacter Eritromicina, Azitromicina De forma temprana
Parásitos Giardia lamblia Metronidazole En sintomáticos
E. histolytica Metronidazole, Iodoquinol Recomendado para asintomático y sintomático
Defecto anatómico: malrotación, impactación fecal, Enf de Hirschsprung, Sd intestino corto
Malabsorción: def de disacaridasa, fibrosis quística, Enf de Hartnup, Enf celíaca
No infecciosa Endocrinopatias e intoxicaciones alimentarias
Neoplasias: neuroblastomas, Sd Zollinger-Ellison, feocromocitoma
Misceláneas: abuso de laxantes, colitis ulcerativa, enf de Crohn, intolerancia a la lactosa

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 DESHIDRATACIÓN Y DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Es un problema pediátrico común, siendo la complicación más frecuente y grave de las

diarreas en los niños. Puede deberse a:
- Aumento en la pérdida de líquidos y electrolitos (vómitos, diarrea, pérdidas
insensibles aumentadas)
- Falta o disminución en el aporte (hiporexia)
- Ambas
Muchas causas diferentes de deshidratación pueden ser tratadas correctamente con
un régimen muy similar. El tratamiento inicial va a depender de la gravedad y tipo de
déficit, más que de la causa.

El tipo de deshidratación según la pérdida de líquidos y electrolitos se clasifica en:

o Isonatrémica 70%; se pierde igual proporción de Na y agua. Na 130-150
mEq/l
o Hiponatrémica 10%; mayor pérdida de Na que de agua. Na 130 mEq/l
o Hipernatrémica 20%; mayor pérdida de agua que de Na. Peligrosa
hiperosmolaridad que puede producir lesiones cerebrales. Na 150 mEq/l

El grado de deshidratación se podrá determinar en cuanto a signos y síntomas al

momento de evaluar al paciente (Tabla #1). Es preferible no administrar de salida
líquidos hasta determinar el grado de deshidratación y el volumen que se administrará
para rehidratar. Sin embargo, algunos pacientes deben recibir líquidos con urgencia
(pacientes en estado de shock) y al estabilizarlo determinar el grado de deshidratación
y el tratamiento a seguir.

Los grados de deshidratación según pérdida de peso se clasificarán así:

- Leve < 3-5% de déficit de peso Manejo vía oral
- Moderada 6-9% de déficit de peso
- Severa, 10% de déficit de peso Manejo vía i.v.

Para la rehidratación oral se utilizarán soluciones estandarizadas:

Solución Glc Na K (mEq/L) Cl (mEq/L) Base Osmolalidad
(mmol/L) (mEq/L) (mEq/L) (mOsm/kg)
OMS 111 90 20 80 30 311
Rehydralyte 140 75 20 65 30 310
Pedialyte 140 45 20 35 30 250
Pediatric 140 45 20 35 48 250
Electrolyte
Infalyte 70 50 25 45 34 200

Esquema de tratamiento (Ver algoritmo):

Plan A: Hidratación en casa – Prevención de la deshidratación

- Se ofrece SRO a libre demanda en niños con pérdidas aumentadas de líquidos,
pero sin signos de deshidratación. Promedio de 50 cc/kg en 24 hrs por cada día
que dura la diarrea
- Prevención de deshidratación e hipoglicemia
- No interrrumpir alimentación habitual

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 - Observar por signos de deshidratación

Plan B: Hidratación oral con signos de deshidratación leve a moderada

- Bajo supervisión médica
- Iniciar SRO 50 cc/kg (leve) a 100 cc/kg (moderada) en 4 a 6h y reevaluar estado
de hidratación.
- Ofrecer de forma adicional SRO 10 cc/kg luego de cada evacuación diarreica o
vómito
- De presentar vómitos, esperar 10 a 15 minutos y reiniciar hidratación oral con
pequeñas cantidades.
- De persistir vómitos o haber aumento de las evacuaciones diarréicas, evaluar la
necesidad de una sonda nasogástrica, hasta tolerar vía oral o pasar a Plan C.
- Se puede pasar a Plan A cuando su hidratación sea normal, haya tolerado sus
alimentos y las evacuaciones hayan disminuido.

Plan C: Paciente con deshidratación severa

1. Debe ser hospitalizado para manejo todo paciente con:
o Más del 10% de pérdida de peso. Pérdidas de > 150 cc/kg
o Fracaso de hidratación oral: vómitos incoercibles, íleo
o Convulsiones durante la hidratación oral
o Alteración del estado de conciencia
o Paciente en estado de shock
o Lactantes menores de 2 meses con diarrea sanguinolenta; o con fiebre
alta y DHE moderada
2. Fases de rehidratación
Fase I. Sin importar el tipo de deshidratación
o Rápida expansión de volumen extracelular. Mejorar el shock
o Requiere 1 o más bolos de D/SS 0.45% ó Lactato de Ringer (L/R) ó SSN 20
cc/kg pp i.v. en 30 min a 1 hr. Repetir hasta 3 bolos.
o Se reevalúa estado de hidratación y de ser necesario se pasa otro bolo
en 1 - 2 hr, añadiendo a éste KCl si se comprobó diuresis, a 1 cc por cada
100 cc de solución.
Fase II. Mantenimiento y pérdidas contínuas
o Luego de estabilizado el paciente, se calcula el déficit de líquidos
tomando en consideración las pérdidas obligatorias y las anormales +
déficit, así como el déficit de electrolitos, ya que para este momento se
debe contar con resultado de: gasometría arterial y electrolitos
o Los líquidos calculados se administrarán: la mitad en las primeras 8 hr y la
segunda mitad en las siguientes 16 hrs
o Colocar venoclisis cada 4 – 6 hrs
o Al lograr un mejor estado de hidratación se podrá pasar al Plan B.
Laboratorios y otros exámenes se realizan a pacientes con deshidratación
moderada a severa, que requieran ayuda enteral (SNG) o parenteral: BHC, PFR,
electrolitos, urinálisis, gasometría arterial / capilar

Alteraciones hidroelectrolíticas y complicaciones:

Hipocalemia (< 3.5 mEq/l)
• Causas: disminución de ingesta, aumento de pérdidas: renales (acidosis tubular
renal, diuréticos, gastrointestinales, redistribución (alcalosis, insulina), desnutrición
severa
• Síntomas: debilidad, parestesia o parálisis, apatía, íleo, arritmia. En EKG onda T
ausente o aplanada

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• Al reponerlo, debe monitorizarse los niveles
• La reposición depende de la severidad de los síntomas, y es más segura la forma
enteral que la parenteral.
o Si está comiendo y el déficit no es severo, se puede realizar con SRO,
gluconato de potasio (Ion-K) 20 mEq/15 cc o alimentos ricos en potasio
o Si recibe soluciones i.v., se aumenta a 2 cc / 100 cc de solución
o Infusión: 0.3 – 0.5 mEq/kg/hra con monitorización. Concentración: 40 – 60
mEq/L vía periférica, 100 – 150 mEQ/L vía central
o KCl 2 molar: 1 cc = 2 mEq

Hipercalemia (> 5.1 mEq/l)

• Causas: aumento de aportes exogénos, endogenos (traumas, hemodiálisis,
quemaduras, tumores), diureticos, redistribución (acidosis)
• Síntomas: debilidad, parestesia, tetania, bradicardia. En EKG onda T picuda,
ensanchamiento de QRS
• Leve (6.0 a 7.0 mEq/l). EKG normal. Se mejora la excreción. Debe monitorizarse.
Sulfonato de poliestireno de sodio (Kayexalate) 1-2 g/kg c/6hr vo y c/2-4hr vr
(como enema)
• Severa (> 7.0 mEq/l). onda T picuda, P ausente, QRS anchos, arritmias.
o Kayexalate
o Bicarbonato de Na 1-2 meq/kg en 5-10 min.
o Gluconato de Ca 10% 100 mg/kg (1 cc/kg) en 3-5 min. Por cambios en
EKG (No mezclar con bicarbonato)
o Insulina o.1 U/kg en D/A 25% 0.5 g/kg (2 cc/kg) en 30 min. En infusión de
ser necesario (1 U de insulina por 4 gramos de glucosa).
o Diálisis peritoneal ante falla de lo anterior

Hiponatremia (< 130 mEq/l)

• Deben recordarse situaciones como: hiperlipidemia, hiperproteinemia
(pseudohiponatremia isotónica), manitol, hiperglicemia (hiponatremia
hipertónica o ficticia) y desnutrición severa en donde se encuentra disminuído.
• Síntomas: cuando < 120 mEq/l de forma súbita, letargia, convulsiones, shock.
Corregir con bolos hasta 120 – 150 mEq/L. Déficit = (Na+ deseado – Na+ real) x
0.6 x peso en kg en una hora
• Soluciones D/SS o.45% ó 1:1
• Resto del déficit: 24 – 48 horas, máximo 2 – 5 mEq(Kg/hra.

Hipernatremia (> 150 mEq/l)

• Síntomas: letargia, debilidad, alteración del estado mental, irritabilidad,
convulsiones, calambres musculares disminución de ROT y falla respiratoria
• Se requiere de agua libre 4 cc/kg para disminuir el Na 1 mEq/l
• Si recibe soluciones iv cambiar a una relación D/SS 4:1
• Usar sueros con 30 – 35 mEq/L de Na+ y 40 mEq/L de K+
• Corregir déficit de líquidos en 24 – 48 horas

Hipocalcemia (< 8.0 mg/dl)

• Síntomas: debilidad, parestesia, fatiga, calambres, alteración del estado mental,
convulsiones arritmias. Signos de Chvostek y Trousseau. En EKG QT prolongado.
• Soluciones i.v. como gluconato de calico 10%. Si recibe venoclisis se puede
agregar 1 - 2 cc / Kg/día ó 100 - 200 mg/kg). Bolo = 50 mg/kg/dosis

Hipercalcemia (> 10.5 mg/dl)

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 • Síntomas: debilidad, irritabilidad, letargia, convulsiones y coma; calambres
abdominales, anorexia, nausea, vòmitos, poliuria, polidipsia, cálculos renales,
pancreatitis. En EKG QT acortado.
• Hidratar para mejorar la función renal. Diuréticos.
Hipomagnesemia
• Síntomas: anorexia, nauseas, debilidad, malestar, depresión, hiperreflexia,
clonus, tetania, espasmo carpopedal. En EKG ectopia atrial y ventricular,
torsades de pointesl
• Administrar sulfato de magnesio si es agudo. Leve = 3 – 6 mg (0.25 – 0.5 mEq) /
kg/ día. Grave = 25 – 50 mg (2 – 4 mEq) / Kg cada 4 – 6 horas

Hipermagnesemia
• Síntomas: disminución de ROT, letargia, confusión, falla respiratoria en casos
extremos.
• Si recibe suplementos de Mg, suspenderlos.
• Ofrecer suplementos de Ca
• Forzar diuresis y diálisis si los niveles comprometen la vida del pte.

Hipofosfatemia
• Síntomas: a < 1.0, irritabilidad, parestesias, confusion, convulsions, apnea y coma

Hiperfosfatemia
• Síntomas: igual que hipocalcemia

Acidosis metabólica
• Respiración acidótica (Kusmaul): CO2 sérico < 5 mEq / L, pH < 7.2, exceso de
base > - 10, HCO3 < 10 mEq/l
• Tratamiento con bicarbonato 1 – 2 mEq/kg/dosis ó según fórmula 0.3 x ex. Base /
kg pasar la mitad en 30 minutos – una hora, y el resto según condición clínica

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