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UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA ESCUELA DE ENFERMERIA TEHUANTEPEC, OAX.

MATERIA: ENFERMERIA EN SALUD REPRODUCTIVA

INTEGRANTES: GABRIELA MARTINEZ HERNANDEZ OSIRIS TOMASA RUIZ NORIEGA SOFIA SOLEDAD ALVARADO GARCIA GABRIELA RIOS MARTINEZ MOISES ZAVALETA GARCIA

GRUPO: 401

CATEDRATICA: L.E.O. ANGELICA ROMERO RUIZ

CONTENIDO TEMATICO

1. Introduccin 2. Justificacin 3. Objetivos 4. Salud reproductiva en el contexto Nacional, Estatal y Regional 5. Mortalidad materna en el 2012 a Nivel Estatal y Regional 6. Estrategia de riesgo en la salud reproductiva 7. Embarazo normal 8. Trabajo de parto y nacimiento 9. Trabajo de parto 10. Cuidados inmediatos del recin nacido 11. Puerperio fisiolgico 12. Embarazo patolgico 12.1 Complicaciones del primer trimestre del embarazo 12.2 Complicaciones del segundo trimestre del embarazo 13. Estados hipertensivos durante el embarazo (Preeclampsia/Eclampsia) 14. Complicaciones del parto 15. Complicaciones del nacimiento 16. Complicaciones del puerperio 17. Conclusin 18. Anexos 19. Bibliografa

INTRODUCCION

Lasalud reproductiva: Es el estado de bienestar fsico, mental y social, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductor, sus funciones y sus procesos, es decir, es la capacidad de los individuos y de las parejas de disfrutar de una vida sexual y reproductiva satisfactoria, saludable y sin riegos, con la absoluta libertad para decidir de manera responsable y bien informada sobre el numero y espaciamiento de sus hijos. Considerando a la Enfermera en Salud Reproductiva como la atencin que se le brinda al binomio basada en la identificacin de riesgos y problemas en el embarazo, parto, puerperio y en el recin nacido. El siguiente trabajo se realizo basndonos en las necesidades prioritarias durante las etapas ya mencionadas, est fundamentado en los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-007SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del recin nacido, contiene datos estadsticos de los ndices de

morbimortalidadmaterna y perinatal, adems de los cambios anatmicos y fisiolgicos normales durante el embarazo, parto y puerperio, as como la atencin oportuna y cuidados que se brindara al binomio y con ello mejorar las condiciones de salud de ambos.

JUSTIFICACIN

Este documento proporcionar a la enfermera las herramientas necesarias para detectar los factores de riesgos que se asocian en el embarazo, parto y puerperio, evitando as las posibles complicaciones tanto en la madre como el hijo. Adems proveer a los alumnos de los conocimientos cientficos sobre las actividades, los cuidados y los procedimientos tcnicos que realizar en el mbito intra y extrahospitalario, con el fin de brindar una atencin integral a las futuras madres, y garantizar un embarazo saludable, un parto seguro y un puerperio sin complicaciones. Por lo tanto la elaboracin de este trabajo fue un gran desafo porque abarca amplios conocimientos, habilidades y cuidados humansticos que define en gran medida todo lo que se desea alcanzar y obtener como estudiantes de enfermera.

OBJETIVOS

GENERAL: Conocer los principales problemas que enfrenta la salud reproductiva a nivel nacional, estatal y regional en los ltimos 10 aos, y las medidas que se han implementado para la disminucin de estos, considerando los diversos riesgos que conlleva el embarazo, parto y puerperio sea fisiolgico o patolgico y con ello reducir la mortalidad materna y perinatal.

ESPECIFICOS: Brindar atencin con calidad y calidez al binomio para lograr un embarazo, parto y puerperio sin complicaciones. Dar a conocer las principales patologas que puede desarrollar la futura madre durante su embarazo, parto y puerperio, y as reducir

complicaciones. Informar a la madre los beneficios del control prenatal con la finalidad de obtener el mejor grado de salud de ella y de su hijo y prevenir el riesgo de muerte o de alguna complicacin del embarazo. Orientar a la mujer embarazada a prevenir e identificar los signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna. Otorgar atencin integral al binomio en base a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,Atencin de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del recin nacido.

SALUD REPRODUCTIVA EN EL CONTEXTO NACIONAL, ESTATAL Y REGIONAL SALUD REPRODUCTIVA Es el estado de bienestar fsico, mental y social, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductor, sus funciones y sus procesos, es decir, es la capacidad de los individuos y de las parejas de disfrutar de una vida sexual y reproductiva satisfactoria, saludable y sin riegos, con la absoluta libertad para decidir de manera responsable y bien informada sobre el numero y espaciamiento de sus hijos. Derechos reproductivos El derecho bsico de todos los individuos a decidir de manera responsable y libre sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos con acceso a informacin, educacin y servicios. El derecho a alcanzar el nivel ms elevados de salud sexual y reproductiva. El derecho a adoptar decisiones sobre la reproduccin sin sufrir discriminacin, coercin o violencia NIVEL NACIONAL La mortalidad materna constituye un grave problema de salud pblica, derechos humanos, desarrollo social, equidad de gnero y justicia social. En Mxico no se ha logrado la disminucin de las cifras de mortalidad desde 2002 de manera consistente. Las muertes maternas pueden prevenirse, ya que la mayora de las complicaciones se pueden resolver con el desarrollo tecnolgico existente, siempre que se brinden servicios de atencin de calidad y se atiendan oportunamente.

El Gobierno Federal (2006-2012) se comprometi a disminuir la mortalidad materna en 40 por ciento respecto a la poblacin general y en 50 por ciento en los municipios de alta marginacin. La respuesta del sistema de salud ante tal reto se ha plasmado en diversas acciones, que si bien han contribuido a su decremento, hasta 2009 no haban logrado los resultados esperados para asegurar que las metas comprometidas puedan ser alcanzadas. Para 2010 la RMM es de 51.5, disminuyendo 10 puntos con respecto a la de 2009 Es importante sealar que Mxico tiene una RMM 17 veces mayor a la de pases como Suecia o tres veces mayor a la de pases similares, como Chile. En el pas hay inequidades importantes, as, los municipios con poblacin indgena (70 por ciento o ms de hablantes de lengua indgena) tienen la RMM hasta tres veces mayor que aquellos municipios sin poblacin indgena, y en el caso de las mujeres que mueren en el IMSS presentan una RMM siete veces menor que la de las que no cuentan con seguridad social. Por ello en la ltima dcada se han promovido estrategias focalizadas a los estados y a los municipios. Entre los esfuerzos ms importantes en los ltimos aos para mejorar la salud materna se encuentran:

1. Programa de Accin Especfico Arranque Parejo en la Vida (APV): es de carcter normativo para todo el pas a travs del Decreto del Consejo de Salubridad General de noviembre de 2004 y particularmente para los SESA, en el que se definen tres objetivos generales: 1.1 Fortalecer la capacidad de las mujeres y sus parejas para planificar la familia y participar activamente en el cuidado de la salud materna y perinatal. 1.2 Reducir las brechas en la salud materna e infantil en las entidades federativas y en los municipios de menor desarrollo. 1.3 Mejorar el acceso y calidad de la atencin obsttrica por personal calificado e incrementar la capacidad resolutiva de los servicios de atencin de emergencia obsttrica y neonatal (2007-2012). 2. Acuerdo del H. Consejo Tcnico del Instituto Mexicano del Seguro Social 126: puesto en marcha en 2006 y orientado a la atencin de mujeres referidas por complicaciones obsttricas desde su programa de extensin IMSS-

Oportunidades. No hay una partida particular para el pago de estos servicios. IMSS-Oportunidades (IMSS-O) realiza pagos cruzados al IMSS rgimen ordinario. 3. Programa de Planificacin Familiar y Anticoncepcin (2007-2012): la planificacin familiar y la anticoncepcin son de las intervenciones ms costoefectivas para reducir la mortalidad materna e infantil; ante el rezago observado en este tema, la actual administracin ha definido este programa como estratgico y prioritario (Plan Nacional de Desarrollo y Programa Sectorial de Salud PROSESA- 2007-2012), por su contribucin a prevenir embarazos no planeados y de alto riesgo, de abortos provocados en condiciones de riesgo, de la disminucin del riesgo de mortalidad perinatal e infecciones de transmisin sexual. 4. Acuerdos para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pblica en los Estados (AFASPES) desde 2007:desde la SSA federal se establece este documento como un mecanismo presupuestario, que se firma anualmente entre la SSA federal y las estatales. Contiene asignacin presupuestaria a los 31 programas bajo la rectora de la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud, de la SSA y, por ende, todos los relacionados con la atencin en salud sexual y reproductiva. Incluye compromisos de financiamiento e insumos, indica

sus fuentes, as como incorpora un calendario de administracin de los recursos, indicadores, metas y obligaciones de rendicin de cuentas. Los recursos se reciben del Ramo 12 (Salud), del FASSA, y del Anexo IV del Sistema de Proteccin Social en Salud. 5.Embarazo Saludable: a partir de 2008 este programa establece que toda mujer con diagnstico de embarazo deber ser afiliada al Seguro Popular disminuyendo as los costos de bolsillo. Es una ampliacin del Seguro de Primera Generacin; si bien no se ampli el presupuesto ni existen metas de seguimiento para este componente en particular; cuenta con 20 intervenciones mdicas cubiertas por el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) en el Seguro Popular. 6.Estrategia Integral para Acelerar la Reduccin de la Mortalidad Materna en Mxico: puesta en marcha en 2009, postula que la mortalidad materna puede ser reducida en 40 por ciento para 2012 (partiendo de cifras de 2006) si se superan los factores que condicionan las tres demoras en la atencin de la emergencia obsttrica, de acuerdo con el modelo adoptado por la Organizacin Mundial de la Salud. En este documento se subraya la necesidad de la atencin de las emergencias obsttricas desde el primer y el segundo niveles de atencin. 7.Convenio Interinstitucional entre la SSA, el ISSSTE y el IMSS: a partir de mayo de 2009, toda mujer que presente una emergencia obsttrica debe ser atendida en cualquier unidad mdica de las instituciones mencionadas sin discriminacin por razn del estado de afiliacin. Lo anterior implica pagos cruzados entre instituciones con fondos institucionales. Cabe destacar que no hay una partida presupuestaria especfica para su ejecucin. 8. Estrategia Prioritaria 2011-2012: en el marco del Consejo Nacional de Salud (CONASA) el 9 de diciembre de 2009 se dieron a conocer nuevamente los puntos que se haban considerado en la estrategia de 2008, a saber:

Difusin en campaas masivas de comunicacin (informando factores de riesgo y dando a conocer el Convenio General de Colaboracin para la Atencin de Emergencias Obsttricas).

Poner en marcha medidas permanentes y obligatorias en todas las unidades mdicas del pas.

Uso obligatorio en el posparto inmediato de la hidralazina y uso de sulfato de magnesio como medicamento de primera eleccin en todos los casos de preeclampsia y eclampsia. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la mortalidad materna como la muerte de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, debida a cualquier causa agravada por el embarazo o relacionada con su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Las causas de muerte se presentan con esta reclasificacin: Aborto, Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, Hemorragia del embarazo, parto y puerperio, Otras complicaciones principalmente del embarazo y parto, Sepsis y otras infecciones puerperales, Complicaciones venosas en el embarazo, parto y puerperio, Otras complicaciones principalmente puerperales, Muerte obsttrica de causa no especificada y Causas obsttricas indirectas. Para su estudio las causas de mortalidad materna se dividen en dos grandes grupos: a) aqullas ocasionadas por el embarazo, parto y puerperio, denominadas directas, que constituyen el 73.7 por ciento de las muertes en nuestro pas. b) y las denominadas indirectas, aquellos padecimientos previos, agravados por la maternidad y que representaron el 26.3 por ciento de los fallecimientos.

Indicadores del Nuevo Boletn Caminando a la Excelencia de Salud Materna Y Perinatal, 2010 Mortalidad Materna Letalidad hospitalaria materna Porcentaje de nacimientos atendidos por cesrea Letalidad hospitalaria neonatal Porcentaje de recin nacidos con bajo peso al nacer Porcentaje de recin nacido prematuros

Razn de Muerte Materna* Estados Unidos Mexicanos 1990-2009**

Razn de Muerte Materna por lugar de residencia, Estados Unidos Mexicanos 2009*

19 entidades que incrementaron su Razn de Muerte (lugar de residencia) Materna. 2008 vs. 2009*

13 entidades que disminuyeron su Razn de Muerte (lugar de residencia) Materna. 2008 vs. 2009*

Defunciones y Razn de Muerte Materna,por Grupo de edad. Estados Unidos Mexicanos, 2009*

Defunciones Maternas, por Derechohabiencia. Estados Unidos Mexicanos, 2009*

Distribucin de la Muerte Materna, 2002 y 2009* por derechohabiencia y sitio en donde ocurri la defuncin.

Porcentaje de muertes maternas segn derechohabiencia del 2002 al 2009*. Estados Unidos Mexicanos

Distribucin porcentual de defunciones maternas, por lugar de ocurrencia la defuncin.Estados Unidos Mexicanos 2009*

Distribucin de muertes maternas segn Entidad de residencia y Entidad de ocurrencia 2009*. Estados Unidos Mexicanos
Por Entidad de Residencia Entidad Defunciones RMM Aguascalientes 13 57.7 Baja California 30 53.8 Baja California Sur 5 51.6 Campeche 8 55.5 Coahuila 15 31.9 Colima 3 29.5 Chiapas 71 75.0 Chihuahua 55 92.4 DF 72 55.4 Durango 13 45.0 Guanajuato 60 60.9 Guerrero 68 107.8 Hidalgo 30 67.3 Jalisco 81 63.5 Mxico 166 63.1 Michoacn 41 55.9 Morelos 23 80.7 Nayarit 12 71.3 Nuevo Len 25 33.0 Oaxaca 66 98.3 Puebla 78 70.1 Quertaro 12 37.2 Quintana Roo 10 38.5 San Lus Potos 28 59.2 Sinaloa 18 40.0 Sonora 21 47.9 Tabasco 23 60.1 Tamaulipas 24 43.0 Tlaxcala 11 50.0 Veracruz 93 72.5 Yucatn 15 44.9 Zacatecas 17 66.0 Total 1,207 62.2 Por Entidad de Ocurrencia Entidad Defunciones RMM Aguascalientes 19 84.3 Baja California 33 59.2 Baja California Sur 5 51.6 Campeche 8 55.5 Coahuila 18 38.3 Colima 3 29.5 Chiapas 63 66.6 Chihuahua 56 94.1 DF 115 88.5 Durango 11 38.0 Guanajuato 62 63.0 Guerrero 67 106.2 Hidalgo 29 65.0 Jalisco 74 58.0 Mxico 129 49.0 Michoacn 40 54.6 Morelos 25 87.8 Nayarit 11 65.4 Nuevo Len 27 35.6 Oaxaca 63 93.8 Puebla 79 71.0 Quertaro 11 34.1 Quintana Roo 9 34.6 San Lus Potos 27 57.1 Sinaloa 18 40.0 Sonora 17 38.8 Tabasco 30 78.4 Tamaulipas 29 52.0 Tlaxcala 8 36.3 Veracruz 90 70.1 Yucatn 15 44.9 Zacatecas 16 62.1 Total 1,207 62.2 Dif. Defunciones Residencia vs. Ocurrencia 6 3 0 0 3 0 -8 1 43 -2 2 -1 -1 -7 -37 -1 2 -1 2 -3 1 -1 -1 -1 0 -4 7 5 -3 -3 0 -1 0

Fuente: *Cierre definitivo DGIS/INEGI Defunciones notificadas, por lugar de residencia Defunciones Maternas, Mujeres que Recibieron Atencin Mdica. Estados Unidos Mexicanos, 2009*

Distribucin de defunciones maternas, por mes de ocurrencia. Estados Unidos Mexicanos, 2009*

Proporcin que representan las defunciones por causas obsttricas (O00.0O99.8) y por causas respiratorias (J10.0-J18.9, J80.0 y J96.0), EUM, 1 enero30 diciembre 2007-2009

DEFUNCIONES MATERNAS SEGN CAUSA ESPECFICA

DEFUNCIONES MATERNAS SEGN CAUSA ESPECFICA

CAUSAS DE MUERTE MATERNA Determinantes sociales Pobreza Baja escolaridad Mala nutricin
REBASA EL AMBITO DEL SISTEMA DE SALUD

Determinantes del Sistema de Salud Deficiente calidad de la atencin Bajas coberturas de planificacin familiar Redes de atencin dbiles y desarticuladas
AMBITO DE SALUD

Indiferencia Abandono Violencia

El factor de riesgo ms importante para que una mujer embarazada o su hija o hijo mueran, sigue siendo el factor de injusticia social. Se manifiesta por: La deficiente nutricin, educacin y pobreza TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Expresa las defunciones de los menores de un ao por cada mil nacimientos en el periodo de referencia.

INDICADORES

SELECCIONADOS

DE

MORTALIDAD

INFANTIL

POR

ENTIDAD FEDERATIVA

INDICADORES SELECCIONADOS DE MORTALIDAD INFANTILPOR ENTIDAD FEDERATIVA Y MUNICIPIO

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL

MORTALIDAD MATERNA 2012 A NIVEL ESTATAL Y REGIONAL MUERTE MATERNA : Es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y lugar del embarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. Muerte materna tarda.: prdida de vida de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas despus de los 42 das y hasta los 364 das completos de la terminacin del embarazo. No se toma en cuenta para la razn de mortalidad materna. OAXACA Ocupa el quinto lugar nacional en el nmero de mujeres indgenas muertas por muerte materna, tan slo en los ltimos dos aos han muerto 88 vctimas atribuido a diversas razones principalmente de tipo econmico, a la falta de caminos, dficit de medicamentos y atencin clnica tarda En las cifras por defunciones por muerte materna, se mantiene una tendencia a la baja, aunque siguen existen decesos, tan solo entre 2011 y 2012 suman poco ms de 88 casos, lo que implica que anualmente mueren entre 50 y 40 mujeres en promedio. MORTALIDAD MATERNA POR AO EN EL ESTADO DE OAXACA. 2005 2012

180

120 99 101 99 94 100 76 79 80 60

160
140

90

73

DEFUNCIONES

120 100 80 60 40

47 70

40

69 51
67

63

60

50

20
0

20
0 2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

RAZON*

MORTALIDAD MATERNA POR JURISDICCION SANITARIA


20 18 16
RMMN= 49.2 RMME= 79.0

300.0

250.0

DEFUNCIONES

14 12 10 8 6 4 134.2 89.7

18
200.0

150.0

85.8

62.0

59.9 54.6

100.0

6
5
SIERRA MIXTC V CEN COSTA

2
0

4 6

50.0

0.0 ISTMO TUXTC

JURISDICCIN SANITARIA

MORTALIDAD MATERNA SEGN CAUSA

2011 DEF % HEMORRAGIA 24 57.1 TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 5 11.9 INFECCION PUERPERAL 5 11.9 PARTO DISTOCICO 0 0.0 ABORTO 0 0.0 INDIRECTA 8 19.0 TOTAL 42 100 CAUSA

2012 DEF % 21 44.7 11 23.4 1 2.1 0 0.0 0 0.0 14 29.8 47 100

MORTALIDAD MATERNA POR JURISDICCION SANITARIA Y CAUSA

JS HEMORRAGIA VALLES 7 ISTMO 1 TUXTEPEC 2 COSTA 4 MIXTECA 3 SIERRA 4 TOTAL 21

THE 3 1 1 1 4 1 11

INF PUERP PARTO DIST ABORTO INDIRECTA TOTAL 0 0 0 8 18 0 0 0 4 6 1 0 0 0 4 0 0 0 0 5 0 0 0 1 8 0 0 0 1 6 1 0 0 14 47

RAZN *

MORTALIDAD MATERNA POR JURISDICCION SANITARIA Y SITIO DE OCURRENCIA

JS VALLES ISTMO TUXTEPEC COSTA MIXTECA SIERRA TOTAL

HOGAR DEF % 6 33.3 1 16.7 0 0.0 2 40.0 2 25.0 1 16.7 12 26

U MED DEF % 11 61.1 5 83.3 3 75.0 2 40.0 6 75.0 3 50.0 30 64

TRASLADO DEF % 1 5.6 0 0.0 1 25.0 1 20.0 0 0.0 2 33.3 5 11

OTRO TOTAL DEF % 0 0.0 18 0 0.0 6 0 0.0 4 0 0.0 5 0 0.0 8 0 0.0 6 0 0 47

MORTALIDAD MATERNA SEGN ETAPA DE OCURRENCIA

2011 DEF % EMBARAZO 10 23.8 PARTO 5 11.9 PUERPERIO 27 64.3 MUERTE TARDIA 0 0.0 TOTAL 42 100 ETAPA

2012 DEF % 10 21.3 3 6.4 34 72.3 0 0.0 47 100

MORTALIDAD MATERNA POR GRUPO DE EDAD


EDAD < DE 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 > DE 40 TOTAL 2011 DEF 8 9 6 9 7 3 42 % 19.0 21.4 14.3 21.4 16.7 7.1 100 2012 DEF % 8 17.0 10 21.3 10 21.3 9 19.1 7 14.9 3 6.4 47 100

INDICADOR DE MUERTE MATERNA

INDICADOR DE MUERTE MATERNA N. CASOS 0 - 1 DIA 30 2 - 7 DIAS 10 > 8 DIAS 7 TOTAL 47

% 63.8 21.3 14.9 100

ESTRATEGIA DE RIESGO EN LA SALUD REPRODUCTIVA: El enfoque de riesgo en la Atencin a la salud. Riego. Factor de riesgo. Indicadores y causas.

ENFOQUE DE RIESGO Es un mtodo que se utiliza para medir la necesidad de atencin por parte de grupos especficos. Ayuda a determinar prioridades y es tambin una herramienta para definir las necesidades de reorganizacin de los servicios de salud. Intenta mejorar la atencin para todos pero prestando mayor atencin en aquellas personas que ms lo requieren. RIESGO Es la probabilidad de que un hecho ocurra. En forma ms descriptiva; el riesgo es la probabilidad estadstica de un suceso futuro. FACTOR DE RIESGO Es cualquier caracterstica o circunstancia detectable en un individuo, en una familia e incluso en una comunidad, mismo que se reconoce como asociado a la probabilidad de influir en el origen de la enfermedad y que nos permite predecir que un individuo se encuentra expuesto a padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mrbido. Los factores de riesgo pueden ser: Biolgicos (Ej. Ciertos grupos de edad). Ambientales (Ej. Abastecimiento deficiente de agua, falta de adecuado sistema de disposicin de excretas, etc.) De comportamiento (Ej. Fumar)

Relacionadas con la Atencin a la Salud. (Ej. Baja calidad de la atencin, cobertura insuficiente) Sociales- culturales (Ej. Educacin) Econmicos (Ej. Ingreso) Otra forma de clasificarlos son: Los que pueden ser modificados (Ej. La dieta y el fumar. Los que no pueden ser modificados (Ej. La historia familiar)

COMO SE MIDE EL RIESGO Riesgo absoluto (Ej. Incidencia) expresa la frecuencia total de un evento, es decir, la probabilidad real de que ocurra una enfermedad, accidente o muerte dentro de un periodo determinado. Riesgo relativo expresa la razn entre la incidencia del dao a la salud en la poblacin expuesta a un factor de riesgo y la incidencia en la poblacin no expuesta a tal factor. Riesgo atribuible es la relacin que existe entre la frecuencia del dao a la salud con y sin el factor del riesgo presente (el riesgo relativo) y la proporcin con que ese factor de riesgo se encuentra en la poblacin general. GRADO DE EFICACIA EN LA DISTINCION DE LAPOBLACION DE ALTO RIESGO Cuando se han identificado y cuantificado los factores de riesgo, es posible estimar la probabilidad de que en ciertos grupos de personas ocurra un dao a la salud. Sin embargo no es posible predecir con tal certeza, motivo por el cual se pueden efectuar predicciones equivocas. Estas pueden ser de dos tipos: Puede predecirse una dao que no ocurrir en la realidad: se le denomina falsos positivos ya que haba sido clasificado como poblacin con alto riesgo de desarrollar tal dao.

Puede predecirse, que ocurrir un hecho favorable a la salud, sin embargo lo que en verdad acontece es un dao a la salud. El grupo de individuos al quienes sele designaba falsamente como sin riesgo pero experimentaron un dao se le denomina falsos negativos. INDICADORES Y CAUSAS Un indicador es toda variable o condicin asociada al dao. EL ENFOQUE DE RIESGO EN EL PERIODO PERINATAL El periodo perinatal se inicia el primer dia de la semana 22 (154 das) de gestacin y termina 28 das completos despus del nacimiento. La forma para detectar los riesgos en el periodo perinatal es a travs de la atencin prenatal. Atencin prenatal se define como: La serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con algunos de los integrantes del equipo de salud, a efecto de vigilar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto, el puerperio y el manejo del recin nacido. CLASIFICACION DEL RIESGO PERINATAL EN EL EMBARAZO Riesgo bajo: se ubican las pacientes en las cuales no se detectaron factores que pongan en riesgo la salud de la mujer o el feto; por lo que son controladas con los recursos del primer nivel de atencin. Riesgo medio: en este parmetro se enlistan las mujeres que presentan actualmente o presentaron uno o varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de dao para la concepcin ya sea durante el periodo preconcepcional y/o gestacional en cual incluiria el feto. Riesgo alto: en este nivel se encuentran las mujeres en las cuales sean identificado factores de riesgo, ya sean previos y/o actuales que aumenten la probabilidad de dao para la mujer en el momento de la concepcin el cual incluir el producto. Lo cual implica brindar atencin al binomio en una institucin de tercer nivel para su control.

SALUD PERINATAL El Programa de Salud Reproductiva tiene como misin garantizar una maternidad saludable y sin riesgos a todas las mujeres mexicanas, y contribuir a la disminucin de la mortalidad materna y perinatal. En el Centro de Investigacin Materno Infantil del Grupo de Estudios al Nacimiento la enfermera se ha destacado utilizando el cdigo de semforo; durante las diversas etapas del embarazo, parto y puerperio. A partir del interrogatorio, exploracin y seguimiento de los casos, se marca con el color verde-factor en riesgo bajo, color amarillo-riesgo medio y color rojo- riesgo alto. EVALUACION DEL RIESGO PERINATAL El sistema General de Evaluacin debe abarcar el riesgo reproductivo perinatal, desde la vigsima octava semana de gestacin hasta la primera semana de vida del recin nacido, comprendiendo el periodo fetal tardo y el periodo neonatal precoz. RIESGO REPRODUCTIVO Nivel socioeconmico Escolaridad Edad Estatura Estado civil Paridad Partos anteriores distcicos Intervalo intergenesico Abortos Mortinatos anteriores Hijos con bajo peso Hijos con malformaciones Hijos prematuros Muertes anteriores Diabetes Hipertensin Epilepsia Cardiopata Enfermedades de tiroides Enfermedades renales neonatales en eventos

EVALUACIN DE RIESGO EN EL EMBARAZO Tabaquismo Alcoholismo Amenaza de aborto Amenaza de parto pre trmino Hemorragia ginecolgica Cardiopatas RIESGO PERINATAL DURANTE LA EVOLUCION DEL EMBARAZO Presin arterial Aumento de peso Aumento de fondo uterino Liquidoamnitico Movimientos fetales Hemorragia genital Membranas ovulares Contracciones uterinas antes de 37 semanas Aborto 20 semanas o menos Parto pretermino (2136 Nefropatas Diabetes Hipertensin crnica Hipertensin del embarazo Ruptura de membrana

semanas) Infeccin urinaria

Evaluacin de riesgo perinatal e el trabajo de parto Emotividad Actividad uterina Dilatacin crvix Frecuencia cardiaca fetal Pelvis Integridad de las membranas Presentacin Numero de fetos Liquido amnitico Peso calculado Insercin de la placenta Comprensin del cordn Malformaciones

Evaluacin del riesgo perinatal en la evolucin del trabajo de parto Frecuencia cardiaca fetal Valoracin respuesta fetal Tono uterino Actividad uterina Dilatacin cervical cm/hora Descenso de presentacin Temperatura de la madre Presin arterial Membranas Induccin Anestesia tero inhibidores Parto atendido en: Episiotoma Frceps Duracin del trabajo de parto Alumbramiento Acretismo Hemorragia

EMBARAZO NORMAL Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,Atencin de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del recin nacido. Criterios yprocedimientos para la prestacin del servicio. Es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino. 5.1.2 En la atencin a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la prescripcin y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administracin. 5.1.3 La atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recin nacido debe ser impartida con calidad y calidez en la atencin. 5.1.5 La unidad de atencin deber disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obsttrico en bajo y alto, el cual servir

para la referencia y contra referencia (en las instituciones organizadas por niveles de atencin). 5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: Elaboracin de historia clnica; Identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infeccin de vas urinarias y vaginales) Medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valoracin. Medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y valoracin; Valoracin del riesgo obsttrico; Valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto; determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); Determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antgeno D y su variante dbil D), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus componentes, con fines teraputicos; Examen general de orina desde el primer control, as como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36; Deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad Prescripcin profilctica de hierro y cido flico; Prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo) Aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco aos, en particular en reas rurales

Orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, econmicas y sociales de la embarazada Promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algn familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada Promocin de la lactancia materna exclusiva Promocin y orientacin sobre planificacin familiar; Medidas de autocuidado de la salud Establecimiento del diagnstico integral. 5.1.7 Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atencin de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles. 5.1.8 La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del embarazo en cada consulta, resultados de
exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin y resultado del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo.

5.2 Atencin del embarazo 5.2.1 Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear estudios radiolgicos ni administrar medicamentos hormonales. 5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico, a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia,infecciones complicaciones crvicovaginales del e infecciones retraso urinarias, del las

hemorrgicas

embarazo,

crecimiento

intrauterino y otras patologas intercurrentes con el embarazo. 5.2.3 La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mnimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas

3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas. 5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas 5.2.4 La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42. 5.3 Prevencin del bajo peso al nacimiento 5.3.1 En todas las unidades de salud que dan atencin obsttrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevencin, deteccin oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino). 5.3.2 La deteccin oportuna incluye dos etapas: durante el embarazo y al nacimiento 5.3.2.1 Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientacin a la mujer embarazada para la prevencin y para identificar los signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna. 5.3.2.2 Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar peridica y sistemticamente el seguimiento de la altura del fondo del tero de acuerdo al APENDICE A (Normativo). 5.3.2.3 El manejo de la prematurez, implica el diagnstico y el tratamiento oportunos de la amenaza de parto prematuro, as como de la aceleracin de la biosntesis de los factores tensioactivos del pulmn fetal y el manejo adecuado del recin nacido pretrmino (prematuro).

Tabla 1 cambios corporales durante el embarazo que se pueden valorar en la exploracin fsica
CAMBIOS NORMALES Cabeza y cuello Aumento de la vascularidad nasal. Cloasma (mascara del emb.) Epulis (hipertrofia gingival) Ptialismo (salivacin excesiva) Hipertrofia de tiroides: incremento del metabolismo basal. MOLESTIAS Epistaxis Preocupacin esttica Encas sangrantes, dificultad para comer y conservar los dientes limpios. Nauseas Palpitaciones, taquicardia, fatiga. Hiperventilacin, disnea PROBLEMAS Malnutricin

Trax Aumento de la circunferencia de la pared torcica. Desplazamiento lateral de la punta del corazn. Desdoblamiento intensificado del primer ruido cardiaco, tercer ruido agudo. Soplo sistlico en el 90% de las Emb.: presin arterial humeral elevada cuando se est sentada. Angiomas en araa. Mamas Aumento de tamao de las mamas, ereccin de los pezones, oscurecimiento de las areolas, secrecin de calostro. Abdomen y tubo digestivo Agrandamiento del tero, elevacin del tero desde la pelvis entre las s. 12 y 13 d G Sensacin de movimientos fetales entre las s. 18 y 20 de la G. Estras de la gravidez Lnea negra Dorso Acentuacin de la curvatura lumbar. Pelvis Aumento del flujo vaginal blanco. Mayor riesgo de IVU; disminucin del tono vesical

Presin arterial elevada

Hipersensibilidad, hormigueo

Crecimiento del tejido mamario supernumerado en la axila Prdida de peso, hipermesis gravdica. Ausencia de movimientos fetales; dolor abdominal bajo.

Nauseas, vmitos

Dorsalgia Mayor riesgo d inf. Vaginal Nicturia, disuria, hipersensibilidad del ngulo costovertebral, protenas, glucosa y cetona en orina. Manos prurticas Varicosidades Edema duro

Extremidades Eritema palmar Presin sobre la circulacin venosa de las piernas Edema de pies y piernas (proporciones declive)

Exploracin plvica Exploracin y palpacin de los genitales externos. Examen con espculo vaginal Exploracin bimanual y rectovaginal.
INSPECCIN Y PALPACIN DE LOS GENITALES EXTERNOS RGANOS O ESTRUCTURA Labios menores ACCIN DATOS NORMALES CAMBIOS DEL EMBARAZO Ninguno multparas. en CAMBIOS ANORMALES Enrojecimiento producido por infeccin vaginal o reaccin alrgica, crecimientos verrugosos, otras lesiones.

Ocultos bajo los labios mayores en nulparas, proyectados ms all de los labios mayores en multparas, su tamao y forman varan grandemente, se sienten blandos.

cltoris

Observar cltoris y retraer su prepucio.

Organillo pequeo, erctil y muy vascularizado que tiene 2 cm de Long.; cubierto por un prepucio que se puede retraer.

ninguno

Hipertrofia del cltoris, prepucio fijo que no se puede retraer, diversas lesiones, chancros de ETS

Meato uretral

Se separan los labios con los dedos ndice y medio de la mano enguantada y se inspecciona la uretra.

Hendidura vertical con aspecto sonrosado y plegado

Ninguno observable; dilatacin del conducto uretral por aumento de la progesterona.

Plipos, crecimientos tisulares, secrecin, carncula, eritema.

conductos de Skene(a cada lado de la uretra a las 4 y a las 8 del reloj)

Insertar el dedo ndice de la mano derecha 2,5 cm por el introito y empujar suavemente la uretra hacia arriba. Maniobra exprimir

Puede observarse o no el conducto, no hay secrecin.

ninguno

Secrecin blanco amarillenta que rezuma por el conducto de Skene (se requiere cultivo para gonorrea)

Musculatura vaginal

Al retirar los dedos de la vagina, abrir suavemente el orificio vaginal.

Tono muscular firme o relajado.

Tono muscular ms relajado particularmente en las multigrvidas.

Cistocele (prolapso de vejiga por la pared anterior de la vagina). Perdida del tono vesical a consecuencia del embarazo; fuga de orina (mujeres maduras)

Musculatura pubcoccigea

Se insertan los dedos ms a fondo en la vagina y se pide a la paciente que apriete los msculos alrededor de ellos.

Control muscular firme.

Tono muscular ms relajado particularmente en las multigrvidas

Glndulas de Bartholin

Se deslizan los dedos introducidos en la vagina hacia los lados de la horquilla posterior, para palpar las glndulas de Bartholin a las 4 y 8 del reloj.

No se perciben las glndulas

ninguno

Aumento del tamao glandular por infeccin, gral. Unilateral; exudado por el conducto; enrojecimiento de la piel circundante; puede impedir que camine.

Perineo

Se retiran de la vagina los dedos enguantados y, con ambas manos, se separan las regiones glteas para observar perineo y ano.

No hay lesiones, posible cicatriz de episiotoma por parto previo.

Ninguno

Ano

Piel ms oscura

Ninguna

IMPORTANCIA DEL CONTROL PRENATAL El control prenatal consiste en un conjunto de actividades dirigidas a la embarazada con la finalidad de obtener el mejor grado de salud de ella y de su hijo, y prevenir el ries1go de muerte o de alguna complicacin del embarazo.

Para que el control prenatal se ha eficaz, deber ser: oportuno, continuo, integral y extenso. Cronologa de las actividades de las consultas prenatales
Consultas Actividades/semana Entrevista Examen clnico Examen ginecolgico Diagnstico de embarazo y fecha probable de parto Deteccin de edad gestacional Medicin de peso Medicin de talla Deteccin de la tensin arterial Deteccin del nmero de fetos Evaluacin de la cantidad de lquidoamnitico Diagnstico de vida fetal Evaluacin del crecimiento fetal Determinacin de grupo sanguneo y Rh Determinacin de la glucemia Examen de orina Deteccin de sfilis Determinacin de hemoglobina Evaluacin de la pelvis Diagnstico de la presentacin fetal Evaluacin de riesgos Examen odontolgico Aplicacin de toxoide tetnico Administracin de sulfato ferroso y cido flico Educacin para la salud X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 1/20 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2/ 22-24 3/ 27-29 4/ 33-35 5/ 38-40

.Fecha probable de parto: regla de Nagele: 1er da de menstruacin +7 das -3 meses= fecha probable de parto Para qu medir el peso de la mujer durante el embarazo? Para evaluar la ganancia de peso durante el embarazo e identificar el riesgo de bajo peso en forma temprana en los recin nacidos. Cul es el incremento de peso en la mujer durante el embarazo? El aumento trimestral es como se sigue: Primero 1 a 1.5 kg. El trimestre. Segundo 1 a 1.5 kg. Cada mes. Tercero 1.5 a 2 kg. Cada mes. Ganancia total en general: 9 a 12 kg. Cmo se mide el crecimiento uterino? Con una cinta mtrica. Un extremo de la cinta se fija con los dedos de la mano en el borde superior del pubis y entre los dedos ndices y mayor de la otra mano se desliza la cinta hasta el borde cubital de esa misma mano alcance el fondo uterino. Crecimiento uterino en relacin con las semanas de gestacin Semanas 4, 9 y 13 18 22 27 31 36 40 Altura uterina(cm) No se palpan partes fetales 16 20 24 28 32 30

Los cambios en la altura uterina pueden indicar la presencia de alteraciones como:

Aumento del fondo uterino Embarazo molar. Embarazo gemelar. Embarazo mltiple. Crecimiento uterino lento Desnutricin materna. Bajo peso del beb. Situacin transversa. Defecto fetal. Valoracin de enfermera: examen fsico Exploracin fsica completa; Palpacin de glndulas tiroides Auscultacin de ruidos cardiacos maternos Inspeccin y palpacin de las mamas y abdomen Medicin de la altura del fondo uterino Auscultacin de los ruidos cardiacos fetales Palpacin abdominal: desde la semana 12 hasta la semana 20 la medicin es a travsde dedos. MANIOBRAS DE LEOPOLD Las maniobras de Leopold se emplean para palpar el feto, con objeto de identificar su posicin, variedad de presentacin y amplitud. Se efecta Oligohidramnios. Aborto fetal. retenido o muerte Polihidramnios. Tumor o ascitis.

durante el embarazo una vez que el tamao del tero permite ya distinguir por palpacin las partes fetales. PRIMERA MANIOBRA. Aspecto que se identifica: presentacin. Esta maniobra identifica la parte del cuerpo que se encuentra sobre el orifico cervical inferior, hacia la pelvis. Las presentaciones ms comunes son ceflica (primero la cabeza) y plvica (primero la pelvis).

Ejecucin de la primera maniobra. Mirando hacia la cabeza de la paciente se palpa el fondo uterino con las puntas de los dedos de ambas manos. Cuando el fondo uterino esta la cabeza fetal, se percibe como una masa duras, lisa, globular, mvil y desplazable. Cuando el fondo uterino est en la pelvis, se percibe como una masa blanda, irregular, redonda, y menos mvil. SEGUNDA MANIOBRA. Aspecto que se identifica: posicin. Esta maniobra identifica las relaciones entre una parte del cuerpo y el feto y el frente, dorso o lados de la pelvis materna. Las posibles posiciones fetales son variadas. Ejecucin de la segunda maniobra., El explorador debe de mirar hacia la cabeza de la paciente. Coloca las manaos a cada lado del abdomen, sostiene el tero con una mano y palpa del lado opuesto para localizar y el dorso fetal. El dorso se percibe firme, liso, convexo y resistente. Las partes menores (brazos y pernas) se perciben pequeas, de ubicacin mviles. TERCERA MANIOBRA. Aspecto que identifica: Parte de presentacin. Esta maniobra identifica la parte ms baja del feto, esto es, la ms cercana al cuello uterino. Es la parte del feto que primero hace contacto con el dedo durante la exploracin vaginal, y constituye con ms frecuencia la cabeza o la regin plvica. Ejecucin de la tercera maniobra. El explorador vuelve la cara hacia los pies de la paciente. Coloca las puntas de los tres primeros dedos y el pulgar de una mano acada lado del abdomen, justo por arriba de la snfisis del pubis, y le pide que inhale profundamente y irregular y nudosas, y puede ser activa o pasivamente

deje salir todo el aire.Conforme la mujer exhala se hunden los dedos hacia abajo con lentitud y profundidad alrededor de la parte de presentacin. Serevisan de este modo el contorno, el tamao y la consistencia de la parte palpada.

Exploracin plvica La educacin para la salud de la mujer embarazada, es de crucial importancia en la prevencin y/o control de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio; para la cual se sugiere la utilizacin de tcnicas didcticas accesibles para el grupo de mujeres embarazadas a las que se dirija. Qu signos y sntomas de riesgo debe informar la enfermera a la mujer embarazada? 1. Hemorragia vaginal. 2. Edema de cara o dedos. 3. Cefaleas intensas o continuas. 4. Visin disminuida o borrosa. 5. Dolor abdominal. 6. Vmitos persistentes. 7. Escalofros o fiebre. 8. Disuria 9. Perdida de lquido por la vagina. 10. Cambios importantes en la frecuencia o intensidad de los movimientos fetales.

Cules

son los signos y sntomas prioritarios que la enfermera debe

identificar despus de la semana36 y que amerita el traslado de la mujer embaraza a una unidad mdica? Nauseas, vmitos, cefalea persistente, acufenos, fosfenos, sangrado transvaginal, salida de lquido amnitico y ausencia disminucin de movimientos fetales. Qu se recomienda cuando se presenta algunas molestias durante el embarazo? Nuseas y vmitos. Una medida puede ayudar a reducirlas es hacer comidas pequeas, la ingesta de un trocito de hielo cuando se presenta las nuseas y dejar de comer antes de sentir saciedad. Lumbalgia. Posicin erguida con el abdomen retrado en lo posible, la pelvis inclinada hacia adelante y los glteos contrados entre s, uso de colchn firme y aplicacin de calor y masaje en la regin. Una lumbalgia leve requiere suspender los esfuerzos. Una lumbalgia grave requiere asistencia mdica. Varices. Reposo peridico con elevacin de las extremidades inferiores al fin de facilitar el retorno venoso, disminucin en la ingesta de sal, suficiente ingesta de agua y en la medida de lo posible la caminata, o bien el uso de medias elsticas. Cuidados para un buen desarrollo del embarazo. La salud de la mujer embaraza incluye tambin aspectos psicolgicos y sociales. En cuanto al aspecto psicolgico, algunos expertos consideran que el embarazo es una crisis de maduracin, se pueden presentar reacciones de ansiedad y sobre todo de habilidad emocional. La pareja puede vivir con el temor y ambivalencia los cambios fsicos y emocionales de la mujer. En estos aspectos la recomendacin es hablar con la mujer sobre estos tipos de procesos y promover una comunicacin con su pareja para expresar dudas y temores. El aspecto psicolgico puede ser muy importante si hay alguna situacin especial en la madre soltera.

Desde el enfoque social, la situacin socioeconmica y cultural de la embarazada determina las condiciones en que evoluciona tanto el embarazo como la atencin del mismo.se recomienda a la enfermera tener en cuenta cada situacin de la mujer embarazada para realizar una intervencin especifica de los cuidados de enfermera. Se dar importancia al fenmeno del vnculo madre hijo, independientemente de las motivaciones para embarazarse, ya que el hecho de la mujer se vincule adecuadamente desde que empieza a sentir los movimientos fetales dar las bases para que el nio cuente con un mejor cuidado al nacer. Recomendaciones que la enfermera (o) dar a las mujeres durante el embarazo Alimentacin: La alimentacin de la embarazada debe ser adecuada, y consumir alimentos ricos en energa y protenas, as como aquellos que contienen vitaminas y minerales, principalmente calcio, hierro, cido flico y yodo. Fuentes de calcio. Leche y derivados, como queso y cremas, adems de pescado, leguminosas y verduras de hoja verde. Fuentes de hierro y cido flico. Alimentos de origen animal, como hgado y huevos; frijoles, lentejas, y verduras de hoja verde .para mejorar la absorcin de estos alimentos combinar con alimentos ricos en vitamina c como guayaba, mandarina y naranja. Fuentes de yodo. Pescados y mariscos, adems de sal yodada. Hbitos intestinales. Se recomienda la ingesta de dos litros de lquidos, realizar ejercicio fsico diario, comer alimentos con alto residuo como salvado, pia, manzana, papaya, y en caso necesario un laxante suave como mermelada o jugo de ciruela.

Actividad sexual Se sugiere disminuir la frecuencia en la actividad sexual durante el primer y ltimo trimestre. Debe evitarse en los casos que existe amenaza de aborto o parto prematuro. Cuidado de las mamas Para hacer ms fcil y efectivo el amamantamiento, se debe recomendar a la madre que prepare sus senos para la lactancia durante el embarazo, con las siguientes acciones: Dar masaje de afuera hacia adentro desde la base haca en pezn, para favorecer el llenado y salida de leche. Jalar y girar con suavidad el pezn varias veces y usar brasier perforado en el centro, del tamao de la areola para favorecer la formacin del pezn. Ofrecer la leche desde el primer da (llamada calostro) ya que contiene gran cantidad de sustancias protectoras para el nio. No utilizar aceites, cremas o jabones, con el balo diario es suficiente. Ejercicios fsicos recomendados Respiracin. Esta se modifica en funcin del volumen del tero. Entonces, la respiracin abdominal va reducindose de forma natural, para dar paso a la respiracin torcica. El ejercicio recomendable en el embarazo es: caminar cuatro pasos para inhalar, dos a cuatro pasos para retener el aire y cuatro pasos para expulsar el aire de los pulmones. En el momento del parto es importante acompasar la respiracin con los movimientos de las contracciones. Postura fsica de la vida diaria Mantener la cabeza y los hombros centrados sobre la cadera, as se mantiene la columna vertebral derecha. Al levantar algn objeto no doblar por la cintura, si no doblar las caderas y las rodillas, y levantase con las piernas.

Cuando la mujer est sentada, debe mantener las rodillas al nivel de las caderas, as se mantendr la espalda derecha. Dormir de lado con las rodillas un poco flexionadas. Usar una almohada en el cuello, una entre las rodillas y otra debajo del abdomen para aliviar la presin de la columna vertebral. Otros consejos Informar a las mujeres embarazadas de los cambios fisiolgicos normales durante la etapa del puerperio. Examen de recin nacido, incluyendo la prueba del tamizaje neonatal. Promover la lactancia materna. Orientacin, consejera integral en planificacin familiar y anticoncepcin postparto. TRABAJO DE PARTO NORMAL Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,Atencin de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del recin nacido. Criterios yprocedimientos para la prestacin del servicio. 5.4 Atencin del parto 5.4.1 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe tener procedimientos para la atencin del parto en condiciones normales; con especial nfasis en los siguientes aspectos: 5.4.1.1 A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma; 5.4.1.2 Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la deambulacin alternada con reposo en posicin de sentada y decbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista

contraindicacin mdica;

5.4.1.3 No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico, previa informacin y autorizacin de la parturienta; 5.4.1.4 No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Estos procedimientos deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por mdicos que conozcan a fondo la fisiologa obsttrica y aplicando la Norma institucional al respecto; 5.4.1.5 En los hospitales se requiere la existencia de criterios tcnicos mdicos por escrito para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el ultrasonido; 5.4.1.6 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe contar con lineamientos para la indicacin de cesrea, cuyo ndice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relacin con el total de nacimientos, por lo que las unidades de atencin mdica deben aproximarse a estos valores; 5.4.1.7 El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicacin mdica e informando a la mujer; 5.4.1.8 La episiotoma debe practicarse slo por personal mdico calificado y conocimiento de la tcnica de reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la mujer; 5.4.2 El control del trabajo de parto normal debe incluir: 5.4.2.1 La verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y despus de la contraccin uterina al menos cada 30 minutos; 5.4.2.2 La verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical a travs de exploraciones vaginales racionales; de acuerdo a la evolucin del trabajo del parto y el criterio mdico; 5.4.2.3 El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como mnimo cada cuatro horas, considerando la evolucin clnica; 5.4.2.4 Mantener la hidratacin adecuada de la paciente;

5.4.2.5 El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de administracin y frecuencia durante el trabajo de parto; 5.4.3 Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presin sobre el tero para acelerar la expulsin. 5.4.4 Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el sangrado transvaginal sea escaso. Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, si el mdico lo considera necesario. 5.4.5 Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clnico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: Tipo de parto Fecha y hora del nacimiento; Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, permetro ceflico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnstico de salud y administracin de vacunas; Inicio de alimentacin a seno materno; En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto elegido.

El proceso de parto y del nacimiento constituye una secuencia previsible de eventos que por lo general culminan con una madre y un nio saludables. El proceso por el cual el feto es expulsado de la matriz se llama parto, y se logra con contracciones regulares y rtmicas de los msculos uterino. Realmente no se sabe que provoca su inicio, aunque se piensa que es una interaccin compleja de factores maternos, fetales y placentarios-deciduales. Conforme se acerca el fin del embarazo, se alteran los niveles hormonales y aumentan la oxitocina y las prostaglandinas, que aparentemente sensibilizan y estimulan las contracciones del

tero; la progesterona placentaria disminuye y aumenta la produccin de estrgenos, adems de que se incrementa la liberacin de glucocorticoides y andrgenos por las glndulas suprarrenales del feto lo cual tambin parece contribuir al inicio del parto. Adems, la matriz a trmino est muy extendida y la distensin de los msculos podran aumentar su irritabilidad y, por ende, las contracciones. EVENTOS PREVIOS AL TRABAJO DE PARTO Aligeramiento (encajamiento). Describe lo que sucede cuando el feto empieza a acomodarse en la pelvis materna y desciende hacia la salida plvica. Al referirse al aligeramiento, algunas mujeres dicen que l bebe ya bajo. Con el descenso, el tero se desplaza hacia abajo y el fondo deja de ejercer presin sobre el diafragma, pero aumenta la presin de la cabeza fetal en los vasos sanguneos, los nervios y la vejiga. Los cambios fsicos que ocurren son: 1. Posibilidad de respirar con mayor facilidad 2. Miccin ms frecuente 3. Calambres en las piernas 4. Edemas de las extremidades inferiores Flujo vaginal (goteo hemtico). Debido a los cambios provocados por el aumento de presin, se suelta un tapn de moco teido de sangre que proviene de la rotura de los vasos sanguneos superficiales. El goteo hemtico est constituido por unas manchas sanguinolentas de color rosado diferentes de las que provoca una cortadura en un dedo. Aumento de energa. Uno o dos das antes del parto, algunas mujeres experimentan un aumento repentino de energa de causa desconocida; algunos lo llaman el momento de anidar, pues la madre prepara la habitacin del pequeo o limpia la casa. Es necesario que la mujer sepa que a pesar de la enorme energa no debe extenuarse, sino conservarla para no agotarse al empezar el parto.

Factores diferenciales entre trabajo de parto verdadero y falso Trabajo de parto verdadero Trabajo de parto falso

Contracciones: Contracciones: Se producen a intervalo Se producen a intervalos regulares. irregulares. Se inician en la espalda y Se ubican principalmente en pasan hacia adelante entorno al abdomen. abdomen. Su intensidad es igual, o vara. Aumenta su intensidad y Los intervalos se mantiene duracin. prolongados. Los intervalos se acortan en Al caminar no se intensifican; forma gradual. por lo general se siente alivio. Se intensifican si la persona camina. Oprculo: Oprculo: Por lo general se observa su Por lo general no se observa, o presencia; mucosidad teida de cuando se observa es de color rosa que se libera en el canal caf. Puede ocasionarse por un cervical al comenzar el trabajo examen plvico reciente del de parto. mdico o por el contacto sexual. Crvix: Crvix: Se borra y se dilata. No se observa cambio. Deambulacin: Deambulacin: Aumenta la intensidad de las No se observa cambios. contracciones. Sedacin: Sedacin: No detiene las contracciones. Tiende a reducir el nmero de contracciones.

Rotura espontanea de las membranas La rotura espontanea de las membranas amniticas en ocasiones ocurre antes de que se inicie el parto; a esto se hace referencia cuando se dice que que se ha roto la fuente o se rompi la bolsa de aguas. A trmino, no es raro que empiece el trabajo de parto dentro de las 24 hrs siguientes a la rotura de membranas. De no ser as, por lo general se induce por el riesgo de infeccin que representa el conducto abierto al tero. El trabajo de parto no se induce rompiendo artificialmente las membranas sino hasta que el embarazo se encuentra casi a trmino, ya que cuando las membranas se rompen, existe el riesgo de prolapso del cordn umbilical si la cabeza del feto no

se ha asentado en la pelvis (el cordn umbilical puede expulsarse junto con la secrecin de lquido amnitico). Al principio puede haber goteo o descarga de lquido. Para diferenciar la rotura espontanea de membranas de la orina o de lquido vaginal, se utiliza papel de nitracina para evaluar el pH. El lquido amnitico es ligeramente alcalino, mientras que la orina suele ser acida. Cuando se rompen las membranas amniticas artificialmente, se identifica con las siglas AROM (artificial ruptura of membranes), en tanto que PROM se refiere a la rotura prematura de las mismas (prematurerupture of membranes).

Cambios en el cuello uterino

Los cambios en el cuello de la matriz incluyen borramiento y dilatacin. Se conoce como borramiento el acortamiento y adelgazamiento del crvix. El cuello de la matriz mide normalmente de 1 a 2 cm de longitud; al terminar el borramiento (100%), casi ha desaparecido. La dilatacin cervical es el agrandamiento de la abertura del cuello uterino de 0 a 10 cm (dilatacin completa). Tanto el borramiento como la dilatacin cervical se miden de manera subjetiva por exploracin vaginal. Si el cuello empieza a dilatarse o se adelgaza, el parto es inminente. La dilatacin de 4 cm es importante, pues a partir de ese momento, el trabajo activo de parto avanza hasta su culminacin.

Principales variables del proceso del parto Pelvis: Ginecoide, androide, antropoide y platipeloide (plana). Pasajero: Cabeza fetal, crneo fetal, actitud fetal, situacin fetal, presentacin fetal, posicin fetal y grado de descenso. Fuerzas: Contracciones uterinas (frecuencia, duracin e intensidad). Psique: Ansiedad y temor. Mecanismo de trabajo de parto

Los mecanismos de parto son una serie de movimiento que reflejan los cambios de postura del feto conforme se va adaptando al canal vaginal. La mayor parte de estos tiene lugar en la segunda etapa del parto, si bien el descenso y cierta flexin tienen lugar antes. Los cambios de postura o mecanismos del parto son determinados por los dimetros de la pelvis, los tejidos blandos de la madre, el tamao del nio ya la fuerza de las contracciones. El feto debe volverse y girar para localizar la senda ms sencilla para su expulsin. En esencia, el parto procede a lo largo de la va de menor resistencia porque el feto adapta sus dimensiones al contorno de la pelvis materna. La serie de movimientos de adaptacin de la cabeza y hombros del feto son: 1. Encajamiento y descenso 2. Flexin 3. Rotacin interna 4. Extensin 5. Rotacin externa 6. Expulsin El descenso no puede aislarse de los otros movimientos de adaptacin. Mientras la cabeza se mueve hacia la entrada plvica, se dice que flota; una vez que el dimetro biparietal pasa a travs de la entrada, la cabeza se encaja. Esto podra ocurrir antes o despus del inicio del parto debido a la presin de las contracciones y del lquido amnitico. La flexin ocurre mientras desciende la cabeza del feto, que se flexiona para que la barbilla descanse sobre el trax, de modo que se alcanza el dimetro fetal ms reducido para que pase por el conducto del parto. Esto ocurre normalmente cuando la cabeza encuentra la resistencia de la pelvis y los tejidos blandos del suelo plvico. La rotacin interna ocurre cuando la cabeza del feto gira de una posicin transversa a una anteroposterior, alinendose con el dimetro anteroposterior de la pelvis materna. La presin del suelo de la pelvis obliga a la cabeza del feto a girar en sentido anterior y reposar por debajo de la snfisis pbica. La extensin comienza cuando la cabeza del feto llega al suelo de la pelvis, donde rodea la snfisis pbica y avanza hacia arriba como resultado de una combinacin de

presin de las contracciones uterinas, la presin abdominal ejercida por la madre y la resistencia del suelo de la pelvis. Al presentarse la extensin, aparecen primero el occipucio en la abertura vaginal (coronamiento), seguido de la frente, nariz, boca y mentn. La extensin se considera completa cuando ha emergido toda la cabeza. La rotacin externa, con frecuencia llamada restitucin, se presenta una vez que ha sido expuesta la cabeza, pues gira inmediatamente a su posicin transversal, mientras los hombros se alinean con el dimetro anteroposterior de la salida plvica. La expulsin generalmente procede de la siguiente manera: el hombro anterior gira primero hacia adelante por debajo de la snfisis pbica y emerge, seguido del hombro posterior. El parto del resto del cuerpo del lactante es rpido. La expulsin o nacimiento, es la culminacin de la segunda etapa del trabajo de parto. El alumbramiento o expulsin de la placenta no es uno de los mecanismos del parto, pero sucede normalmente entre 5 y 30 minutos despus de que el nio ha nacido. El tero empieza a contraerse y reduce su tamao en cuanto ha ocurrido el nacimiento, y la placenta ha sido desprendida del endometrio. Los signos de separacin placentaria son: 1. Alargamiento del cordn umbilical 2. Cambio de la forma del tero 3. Hilo o chorro de sangre vaginal Si su lado opaco (o materno) aparece primero se le denomina mecanismo de Duncan; si lo que aparece primero es el lado brillante (o fetal) se le denomina mecanismo de Schultze. Los estudios que se llevan a cabo peridicamente no han demostrado diferencias importantes entre uno y otro mecanismo. Las placentas con implantacin uterina inferior por lo general se expulsan mediante el mecanismo de Duncan; las implantadas cerca del fondo del tero suelen expulsarse por el mecanismo de Schultze la expulsin de la placenta constituye la tercera etapa del trabajo de parto.

Las cuatro etapas del trabajo de parto

El trabajo de parto se divide en 4 etapas, cada una con cambios propis que la distinguen de las dems. Son varios los elementos que influyen en la progresin del trabajo de parto y que deben tomarse en consideracin al valorar cada etapa.

Factores que influyen en la progresin del trabajo de parto Son varios los factores que influyen en la progresin del trabajo de parto, y es necesario tomarlos en consideracin para valorar el avance: 1. Paridad: el primer trabajo de parto es ms prolongado 2. Contracciones uterinas: deben ser eficaces para que el trabajo de parto avance. 3. Presentacin: la cabeza fetal es una cua mecnica de dilatacin ms til que las nalgas. 4. Posicin: cuando el feto se encuentra en posicin posterior, el trabajo de parto tiende a ser ms prolongado y doloroso. 5. Estado de las membranas: la dilatacin cervical aumenta con la rotura de las membranas, lo cual permite que la cabeza fetal firme entable contacto con el cuello uterino. 6. Dimetros fetopelvicos: la flexin de la cabeza es un factor importante en la duracin del trabajo de parto. 7. Msculos: la fuerza y relajacin de los msculos del piso plvico son importantes como auxiliares para la expulsin de la cabeza del feto. 8. Psique: se considera que los preparativos para el parto y la actitud positiva frente al trabajo de parto abrevian la duracin de este.

Primera etapa La primera etapa del trabajo de parto es la ms larga y la ms variable. Comienza con el inicio de las contracciones peridicas (los cambios cervicales ya han empezado) y culminan cuando el cuello uterino se encuentra totalmente dilatado y

borrado; se conoce como la etapa

de dilatacin y borramiento. Las

contracciones provocan dos cambios importantes en el cuello uterino: 1. Borramiento total del canal cervical (100%) 2. Dilatacin completa del crvix(10 cm) Como ya se dijo l, borramiento del crvix es el acortamiento y adelgazamiento del cuello de la matriz durante la primera etapa del trabajo de parto; de tener de 2 a 3 cm de longitud y casi 1cm de espesor, prcticamente desparece por el acortamiento de las clulas de musculo uterino. Al terminarse el borramiento (100%), solo se palpa un delgado borde. La dilatacin del crvix es la ampliacin de abertura del cuello uterino de, de 0 a 10 cm, para permitir dar a luz al feto a trmino. Cuando se ha dilatado totalmente, ya no es palpable al hacer la exploracin vaginal. Conforme avanza la dilatacin, se presenta una mayor cantidad de flujo sanguinolento. La primera etapa del parto se divide en fase latente, fase activa y fase de transicin, cada una caracterizada por ciertos cambios fsicos y psicolgicos; puede durar de 8 a 20 horas en la primpara y de 5 a 14 horas en la multpara.

Fase latente: es la parte temprana y lenta del parto; empieza con la aparicin de contracciones regulares y se prolonga hasta que el crvix se ha dilatado 4 cm. Durante esta fase, las contracciones se estabilizan y generalmente son leves; se presentan cada 10 a 15 min con una duracin de 15 a 20 segundos. En este momento la madre siente que puede tolerar las molestias. A menudo charla y sonre y se siente aliviada porque al fin el parto se ha iniciado. Debe animrsele a estar levantada y en movimiento, a ver la TV o platicar con su acompaante. Es buen momento para preguntarle si tiene dudas sobre sus expectativas y, si se encuentra ansiosa, ensearle algunas tcnicas de relajacin. Es ahora cuando es capaz de concentrarse claramente en lo que se le est enseando.

Fase activa: la fase activa provoca la molestia de diferente intensidad. Las contracciones son ms fuertes y largas, de modo que la dilatacin cervical avanza de 4 a 7 cm. El descenso fetal continua, la duracin de las contracciones aumenta

a 30 o 45 segundos cada 15 minutos., con intensidad de moderada a fuerte. Durante esta fase se puede asistir a la paciente en sus tcnicas de respiracin y relajacin; puede seguir deambulando hasta que ya se sienta muy molesta o se rompan las membranas. Al incrementarse las contracciones, tambin aumentan la ansiedad y las molestias; podra empezar a dudar de su capacidad para enfrentarse a las contracciones del nacimiento.

Fase de transicin: ltima parte de la primera etapa. La dilatacin cervical contina a paso lento (de 8 a 10 cm), pero alcanza su punto mximo. Las contracciones se vuelven ms frecuentes, ms largas (de 60 a 90 segundos) y ms intensas. Durante esta fase la madre podra mostrar una disminucin en su capacidad de afrontamiento de las contracciones y el dolor. A menudo, la mujer se pone muy inquieta, cambia de posicin con frecuencia y se siente abandonada. Es crucial que la enfermera permanezca con ella para apoyarla o relevar a la persona que la acompaa. Es frecuente que se le tenga que recordar como relajarse y concentrarse o como recuperar la concentracin en cada contraccin. Asimismo, podra volverse irritable y no desear que se le toque durante las contracciones. A menudo teme perder el control y est del todo ensimismada. Caractersticas de la fase de transicin Inquietud Sensacin de aturdimiento y, en ocasiones, de ira Declaraciones de la paciente de que no puede continuar o de que ya no soporta ms Dificultad para seguir instrucciones; la paciente necesita recibir

instrucciones con cada contraccin Solicita medicamentos para aliviar el dolor Hiperventilacin al incrementarse la frecuencia respiratoria Aparecen perlas de sudor en el rostro Eructos o hipo Nausea y vomito Aumento de la presin rectal; la paciente dice que debe defecar

Es posible que sienta calor y que se quite las frazadas (la exposicin puede avergonzar a la pareja) Puede encontrarse muy irritable Las contracciones se presentan cada 1 o 2 min y duran hasta 90 segundos.

La parturienta podra experimentar la sensacin de estarse partiendo en dos por la fuerza de las contracciones y la presin de la cabeza del feto cerca de la entrada. Al ir descendiendo la cabeza del feto, es muy probable que se sienta la urgencia de pujar debido a la presin de esta en los nervios sacros. Mientras puja, los nervios abdominales ejercen presin adicional que favorece al descenso de feto. Mientras tanto, cuando ya es posible ver la cabeza del nio, el perineo empieza a abultarse y aplanarse, y al poco tiempo es posible verla en la abertura de la vagina. La cabeza parece retroceder entre una contraccin y otra y baja ms con cada contraccin. Cuando se presenta el coronamiento y se ve la cabeza por la abertura vaginal, el nacimiento es inminente. La primera etapa del trabajo de parto culmina cuando el cuello uterino est del todo dilatado y borrado.

Segunda etapa La segunda etapa, de expulsin, empieza cuando el cuello uterino est totalmente dilatado (10 cm) y termina con el nacimiento del nio. En ese momento la mujer suele sentir la urgencia de pujar (como si fuera a defecar) y de utilizar sus msculos abdominales para ayudar a imprimir ms fuerza a las contracciones uterinas involuntarias y hacer que el nio descienda. Debe ser asesorada para que no aguante la respiracin ms de 5 segundos al pujar, pues podra desencadenar la maniobra de Valsalva, que resulta de cerrar la glotis y aumentar as la presin intratoracica y cardiovascular. Con este fenmeno puede disminuir la infusin de oxgeno a travs de la placenta y provocar la hipoxia fetal, as como anormalidades en la frecuencia cardiaca del feto. Debe aplicarse el mtodo de glotis abierta, mediante el cual se libera aire por la boca al pujar y se evita la acumulacin intratoracica. Por lo general, la segunda etapa se considera ms corta que la primera, dura de unos minutos a 2 horas. El descenso de la cabeza

del feto hace que el perineo se abulte. El coronamiento ocurre cuando la cabeza se ve en la abertura externa de la vagina. Entre las contracciones pareciera que la cabeza retrocede, pero en las contracciones sucesivas y con los pujos de la

madre, el nacimiento se hace inminente. Las contracciones uterinas son vigorosas, pero ahora (en general) ocurren solo cada 2 a 3 min y duran de 60 a 90 segundos. Hay adems un incremento del goteo hemtico. Al llegar al suelo perineal, la cabeza aparece en la abertura vaginal. Para prevenir una laceracin, el mdico o la partera podran hacer una episiotoma, es decir una incisin en la lnea media o mediolateral del perineo, con la cual podra acortarse la segunda etapa del parto. La episiotoma no se realiza de manera sistemtica, solo cuando est indicada. El mdico o la partera sostiene la cabeza del feto al ir saliendo ya la gira, se succiona nariz y boca del nio y aparecen los hombros y el resto del cuerpo. Antes de la expulsin del nio se hace una verificacin rpida para asegurarse de que el cordn umbilical no est en torno de su cuello. Luego del nacimiento, la mujer suele sentirse aliviada.

Tercera etapa La tercera etapa del trabajo de parto se conoce como la etapa del desprendimiento de la placenta; empieza con el nacimiento del nio y termina con la expulsin de la placenta, y dura hasta 30 minutos, con una media de 5 a 10 minutos. Despus de haber nacido el infante, el cordn umbilical se pinza en dos sitios y se corta entre ellos. Se succiona de nuevo nariz y boca del nio para limpiarlas de moco; con frecuencia se administra oxitocina a la madre (en general pitocina) para mantener la firmeza del tero y aminorar la hemorragia por el desprendimiento de la placenta.

Cuarta etapa La cuarta etapa, o de recuperacin, transcurre en las primeras 4 horas a partir de la expulsin de la placenta o hasta que los signos vitales se estabilizan. En este periodo tienen lugar los principales reajustes en el organismo de la madre. La prdida de sangre va de 250 a 500 ml, lo que podra dar lugar a la cada de la

presin sangunea y a un aumento de la frecuencia del pulso. Los msculos uterinos deben mantenerse contrados para comprimir los vasos sanguneos abiertos en el sitio placentario y reducir al mnimo la prdida de sangre. El tero se palapa como una masa redondeada firme a la altura del ombligo o por debajo de este. Es crucial observar a la madre durante la primera hora posterior al parto en caso de que hubiera hemorragia excesiva y para valorar la firmeza del tero en contraccin. Es posible que la madre sienta sed y hambre, y quiz experimente escalofro con temblores. El malestar durante la cuarta etapa suele obedecer a traumatismo por la episiotoma, un hematoma o entuertos, al contraerse el tero. La madre desea tocar y cargar a su hijo, y se le debe estimular a hacerlo para iniciar el proceso de vinculacin maternoinfantil. El vnculo familiar y el inicio de la lactancia son parte importante de esta etapa.

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Sistema Fisiologa Las contracciones uterinas liberan 400 ml de sangre en el sistema vascular, lo cual incrementa el gasto cardiaco. El peso del tero comprime la vena cava ascendente y la aorta descendente. Sostener la respiracin y pujar con fuerza aumenta la presin intratoracica y reduce el retorno venoso, lo cual puede ocasionar hipoxia fetal. El recuento leucocitario se incrementa a 25 000/mm3 Sntomas clnicos La presin arterial aumenta en 10 mmHg; el pulso se torna ms lento. Puede suscitarse en hipotensin supina Pujar con fuerza, en lugar de espontneamente (maniobra de valsalva), enrojece el rostro, aumenta la presin arterial y torna el pulso ms lento. El incremento de la cifra leucocitaria no se relaciona con infeccin. Intervencin de enfermera Valorar la presin arterial entre contracciones Valorar el nivel del estado de conciencia Evitar que a paciente se recueste sobre la espalda Instalar a la paciente a que se recueste sobre un costado Impulsarla a pujar con la glotis abierta y evitar que puje con fuerza durante la segunda etapa. La interpretacin de los resultados de laboratorio en el intraparto y postparto debe ser la correcta. Evitar la hiperventilacin, puede ocasionar alcalosis respiratoria. Ayudar a que la paciente se relaje entere contracciones

Cardiovascular

Respiratorio

El aumento en la actividad fsica durante el trabajo de parto incrementa el consumo de oxigeno; la angustia produce el mismo resultado.

Aumenta la frecuencia respiratoria

El colapso del tejido muscular producido por el trabajo de parto algunas veces ocasiona proteinuria El tero distendido y la cabeza fetal pueden obstruir la vejiga llena. Renal (riones)

Al palpar la snfisis se detecta que la vejiga est llena. Puede haber miccin espontanea durante las contracciones. El papel de nitracina puede detectar si la carga de lquido es orina o lquido amnitico. Diaforesis, fatiga, aumento de la temperatura.

Estimular la miccin cada 2 horas; colocar catter si la vejiga se encuentra distendida y no puede vaciarse. No confundir la miccin espontanea con la rotura de las membranas amniticas.

Musculo esqueltico

La actividad muscular aumenta durante el trabajo de parto. El incremento en la laxitud de las articulaciones en ocasiones causa dolor lumbar

Fomentar el reposo de la paciente entere contracciones Utilizar medidas de alivio para la diaforesis y cambios de posicin para el dolor lumbar y articular Brindar apoyo y aceptar el comportamiento. Siempre que sea posible, se permitir que la paciente duerma. Proporcionar seguridad y privacidad

Neurolgico

La euforia cambia a ensimismamiento a medida que avanza el trabajo de parto. La amnesia durante la segunda etapa es comn, mientras que en la tercera y cuartas etapas se observa fatiga y exaltacin. Las endorfinas producen un sedante natural , y general en tanto que la isquemia de los tejidos del perineo, por la presin disminuye la percepcin del dolor perineal

El comportamiento de la paciente puede cambiar entre la primera etapa y la tercera

Las respiraciones por la boca durante el trabajo de parto secan los labios y la lengua. La movilidad GI se reduce durante el trabajo de parto. Gastrointestinal (GI)

Es posible observar labios y boca seca. Puede ocurrir nusea y vomito de alimentos no digeridos

Valorar los signos para detectar deshidratacin. Aplicar hielo para humedecer los labios y la lengua durante la fase activa de parto. No administrar nada por va oral durante el trabajo de parto activo. La presin rectal y el deseo de defecar pueden ser indicio inminente de parto.

Endocrino

El estrgeno se incrementa y la progesterona disminuye. El metabolismo se intensifica durante el trabajo de parto y el esfuerzo puede reducir los niveles de glucosa.

La vigilancia estrecha de la paciente diabtica durante el trabajo de parto es esencial.

Fomentar que la paciente repose, cuando sea posible, entre las contracciones y la cuarta etapa.

CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL PARTO Para la mujer y su familia, el proceso del parto y el nacimiento es emocionante y provoca ansiedad, pero es muy gratificante, est a punto de pasar por unos de los eventos ms significativos y agobiantes de su vida y sus conocimientos al respecto serian puesto a prueba. El parto principia con contracciones uterinas regulares, continua durante horas con un trabajo arduo y termina cuando se inicia el proceso de vinculacin de la madre y la familia con el recin nacido. La mayora de las mujeres esperan con ansiedad el parto y el nacimiento por su recompensa, un hijo. El objetivo primordial del cuidado de enfermera es asegurar los mejores resultados del cuidado ara la madre y el hijo. La enfermera debe buscar el establecimiento de una relacin significativa y abierta, conocer el estrado del feto, alentar a la madre a ser autosuficiente y apoyar, tanto a esta como a su familia, a lo largo del proceso de trabajo de parto y nacimiento.

CONSIDERACIONES CULTURALES

En los cuidados para el parto debe incorporarse el conocimiento de las creencias, costumbres y prcticas de las diferentes culturas. El pudor es un aspecto importante para todas las mujeres, pero algunas se sienten particularmente incomodas al mostrar su cuerpo; por ejemplo, las que provienen de culturas asiticas y rabes. En estos casos es recomendable exponer el mnimo posible de su cuerpo. Las expresiones de dolor varan de acuerdo con los antecedentes culturales. En las culturas asiticas es importante que las personas acten de manera de no agraviar a sus familias, por lo tanto, una mujer asitica podra no demostrar explcitamente su dolor. Por el contrario, la de ascendencia mexicana suele ser muy expresiva verbalmente durante el parto y gritar o quejarse con las contracciones y solicitar medidas de analgesia. Las mujeres iranes suele expresar su dolor, pero rechazan las medidas de alivio. La preferencia por una posicin depende de la cultura. En muchas sociedades no europeas, en las cuales no ha habido influencia occidental, las mujeres adoptan la

posicin vertical durante el parto; en algunas culturas, como la hmong y la vietnamita, se arrodillan o ponen en cuclillas. En otras, se prefiere la preferencia de una prestadora de cuidados de salud. Las mujeres musulmanas, asiticas y mexicanas prefieren que una mujer las atienda, ya sea una mdica o una partera. La paciente se siente ms cmoda y menos tensa cuando se respetan sus deseos. El acompaante con el que la parturienta se siente cmodavara de acuerdo con sus creencias y costumbre. A menudo se solicita que la madre de la paciente o una pariente sea la que le brinde apoyo durante el parto. Las mujeres de una familia fuertemente matriarca prefieren que sus madres o las mujeres de su familia estn con ellas durante el proceso del parto. La enfermera debe ser sensible a estas caractersticas culturales para no emitir juicios y para que no trate de imponer sus propios valores y creencias a las mujeres que atiende.

CUIDADOS Durante las ltimas semanas del embarazo, las mujeres esperan con ansia el

nacimiento de su hijo. La mayora acudirn al hospital con uno o ms de tres eventos primarios: 1. Inicio de contracciones uterinas regulares que aumentan de frecuencia, fuerza y duracin. 2. Flujo vaginal lquido (ruptura de membranas). 3. Flujo vaginal mucoso teido de sangre (goteo hemtico). La valoracin de enfermera empieza con el primer contacto conla madre, ya sea por telfono o personal. Se le insta a acudir a la unidad de partos del hospital o al centro especializado si tiene dudas sobre cundo debe ingresar. La actitud, expresin o tono de voz con los que la enfermera se comunica con la paciente durante el primer contacto pude influir en sus sentimientos al momento del parto. Si la paciente o su familia son tratadas de manera impersonal y apresurada, ser difcil que los miembros del equipo que proporciona los cuidados eliminen posteriormente esa impresin negativa.

Antes que la parturienta ingrese oficialmente, deben valorarse ciertos factores que determinan si esta en parto verdadero. Formatos de ingreso La enfermera deber revisar los formatos de ingreso disponible. El registro contendr informacin sobre parmetros mdicos y de enfermera, resultados de laboratorio y gua nutricional. Asimismo, analizaran factores psicosociales y culturales. Plan de cuidados Un reto maysculo para la enfermera es la formulacin de un plan de cuidados para el trabajo de parto y nacimiento. El plan individualizado debe incluir los recursos de la paciente para sobrellevar el parto y sus sistemas de apoyo, adems de incluir si la mujer dar a luz en la misma habitacin o ser transferida a la sala de partos par el alumbramiento, as como el grado de participacin del acompaante en el proceso. El aspecto docente del plan debe incorporar lo que la madre puede esperar de los cuidados de parto. El desarrollo y anlisis del plan constituye un medio importante de comunicacin entre la parturienta y la enfermera y permite que la madre pregunte sobre los procedimientos especficos y las estrategias de enfermera utilizadas en el parto.

Valoracin y procedimientos de ingreso La enfermera es responsable de valorar a la paciente cuando ingresa al hospital. Debe lavarse las manos adecuadamente y ponerse guantes. Los datos de la informacin de ingreso pueden verificarse o actualizarse a partir del registro

prenatal. Las mujeres que no recibieron atencin prenatal tendrn que dar ms informacin a la enfermera. La valoracin de enfermera al ingresar se concentra en tres prioridades: 1. Determinar el estado de la madre y el feto 2. Determinar si el parto es inminente 3. Determinar si parece que el parto no tendr complicaciones.

La mayor parte de instituciones cuanta con formas preimpresas que sirven de gua para la valoracin de ingreso. Cuando la mujer ha recibido atencin prenatal, habr un registro al cual recurrir para obtener informacin. Procedimientos de ingreso Poner un brazalete de identificacin a la paciente. Obtener informacin necesaria para el registro de parto. Tomar los signos vitales: temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presin sangunea. Valorar las contracciones uterinas. Auscultar la frecuencia cardiaca fetal. Valorar el avance del parto. Verificar que se ha terminado el trabajo de laboratorio. Verificar que se administre lquidos intravenosos, en su caso. Preparar a la madre para el parto y el nacimiento, si fuera inminente.

Estado de la mujer Se reviran los signos vitales de la paciente. La temperatura, el pulso, las respiraciones y la presin arterial permiten detectar signos de infeccin o hipertensin. Se informara si la temperatura es superior a 38C y si la presin arterial sistlica es de 140 mmHg o la diastlica de 90 mmHg, lo cual suele ser indicio de hipertensin inducida por el embarazo. La enfermera hace preguntas para determinar cundo comenz el trabajo departo de la paciente, as como la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones, el nivel de actividad del feto y si se han roto las membranas, en cuyo caso, la enfermera determinar la hora en que ocurri, adems del color, la cantidad y olor del lquido. Estado del feto La frecuencia cardiaca fetal (fetal heartrate, FHR) se valora mediante la determinacin de su ndice y ubicacin con un fetoscopio (estetoscopio), un transductor Doopler porttil o monitor fetal externo. Los lmites inferiores normales

son 110 a 120 Lpm y los superiores normales es de 150 a 160 Lpm. Por lo general se utiliza el monitor fetal electrnico externo para obtener la tira de lnea basal de 20 min de vigilancia de la FHR y las contracciones uterinas. Mientras vigila la madre, la enfermera registra las hora dela ltima comida y qu tipo de alimento consumi. No es recomendable tener el estmago lleno porque puede provocarse vmito y aspiracin. La enfermera tambin registra si la mujer tiene alergias o ha ingerido medicamentos. Para evitar la deshidratacin se ofrece lquidos y pedazos de hielo, segn el protocolo. Una enfermera experimentada prosigue con el examen vaginal, siempre y cuando no haya hemorragia vaginal y las membranas estn intactas. Se observa el grado de borramiento y la dilatacin. Si hasta ese momento las valoraciones resultan normales y la paciente est en las primeras etapas del trabajo de parto, se le insta a caminar. En algunos hospitales se ordena lquidos intravenosos, una enema el preparativo perineal; en general, este ltimo se prescribe para eliminar el vello pbico, que puede inferir con la reparacin de una laceracin. En algunos casos se prefiere recortar el vello largo, ms que afeitarlo. Si se prescribe un enema, esta suele ser de volumen pequeo, como la de fletes para evacuar el recto. Se lubrica doblemente el extremo de la enema para evitar que se irrtenlas hemorroides (varices en el recto), que son comunes durante el embarazo.

Informacin adicional Se analizan los planes para el parto con la paciente. El avance de su trabajo de parto se basa en los resultados del examen vaginal y el patrn de contracciones. La partera o medico realizara un breve examen fsico para conocer el estado general de la paciente, que incluye valoracin para determinar si hay edema, sobre todo en el rostro y los dedos, medicin de la altura del fondo y revisin de reflejos para detectar la hiperactividad que suele suscitar con la PIH. Pruebas de laboratorio La enfermera revisa los resultado de las pruebas de laboratorio de la fase previa al trabajode parto y durante este sobre todos los resultado dela biometra hemtica completa, tipo de sangre, factor RH, prueba indirecta de Coombs, y anlisis de

orina<, adems de pruebas de enfermedades venreas (VDRL), deteccin de glucosa, deteccin de hepatitis y, de acuerdo con el protocolo, preparado de clulas falciformes. Los resultados de estas pruebas deben indicar posibilidad de anemia, diabetes, enfermedad hemoltica fetal, infeccin, problemas hemorrgicos y enfermedades de transmisin sexual. Los niveles de hemoglobina y hematocrito permite determinar la capacidad de transporte de oxigeno del sistema circulatorio y la capacidad de la paciente de resistir la prdida de sangre. Signos de advertencia de complicaciones posibles Contracciones con ms de 90 s de duracin. Contracciones con menos de 2 min de diferencia. Bradicardia o taquicardia fetal. Perdida de variabilidad de referencia en el monitos fetal. Lquido amnitico teido de meconio. Secrecin vaginal de olor ftido Hemorragia excesiva e hipotensin.

VALORACIONES DIRIGIDAS DURANTE LA PRIMERA Y SEGUNDA ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Adems de crear un entorno de confianza y seguridad satisfacer las necesidades de informacin, estimular la relajacin y proporcionar un sistema de apoyo, la enfermera debe abordar preocupaciones fsicas especificas durante el trabajo de parto. Estas valoraciones e intervenciones de enfermera enlienzan en la primera etapa y contina durante el proceso de trabajo de parto. Para determinar el estado de la madre y del feto se establecen prioridades de valoracin para determinar la inminencia del nacimiento, las diversas valoraciones relacionadas con la seguridad de la madre y del feto deben practicarse en un marco temporal coherente, por otra parte, es necesario registrar e informar de inmediato sobre cualquier desviacin en el avance del trabajo de paro normal. Vigilancia de los signos vitales maternos

La enfermera debe conocer las mediciones de referencia a informar de cambios importante. La vigilancia de los signos vitales incluye tomar la presin arterial de la mujer cada 2 h hasta que empiece la fase activa del trabajo de parto; a partir de entonces se tomara cada 30 min a 1 h. la presin arterial de 140%80 mmHg so considera hipertensa, en tanto que el aumento en la frecuencia del pulso indicio de hemorragia o infeccin. Las respiraciones que se tornan lentas quiz obedezcan a sobrecarga o toxicidad por medicamento; este efecto colateral reduce la cantidad de oxigeno que recibe el feto. La documentacin precisa regular de los signos vitales, as como de las contracciones y el estado de las membranas, es importante en la atencin de enfermera. Valoracin de las contracciones uterinas. Cuando la paciente ingresa, por lo general se hace una verificacin electrnica de las contracciones uterinas y de la frecuencia cardiaca fetal durante 20 a 30 min, datos que servirn como base. Esta verificacin puede continuar durante el parto. Sin embargo, si la mujer es de bajo riesgo, el patrn de contracciones podra determinarse por medio de palpacin, que es mtodo menos preciso. Para palpar las contracciones, se coloca las puntas de los dedos sobre el abdomen de la parturienta, por encima del fondo del tero. En el expediente, debe llevarse el registro de frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones. Por ejemplo, podra observarse y registrarse que las contracciones ocurren cada 2 a 3 min, con una duracin de 35 a 40 s y de intensidad fuerte. Valoracin de las contracciones mediante palpacin. Objetivo: Determinar si el patrn de las contracciones es normal. Reconocer las contracciones anormales.

Pasos 1. Valorar las contracciones por palpacin. Valorar, por lo menos, tres contracciones consecutivas. 2. Gua para los intervalos mnimos entre auscultaciones.

a. Cada hora durante un periodo latente. b. Cada 30 min durante las fases activa y de transicin. c. Cada 15 min durante la segunda etapa. d. Con mayor frecuencia si existiera un patrn de contracciones anormal. 3. Colocar la mano sobre el fondo del tero. Usar las puntas de los dedos para mayor sensibilidad. Mantener la mano relativamente quieta, ya que el movimiento excesivo podra provocar una contraccin o aumentar molestias. 4. Determinar la duracin de la contraccin: desde su inicio hasta que termina. 5. Determinar la frecuencia de las contracciones: anotar el tiempo que transcurre desde el inicio de una hasta el inicio de la siguiente. 6. Determinar la intensidad por el hundimiento de los dedos en el fondo del utero en el momento de mxima intensidad. a. En las contracciones leves es fcil hundir las puntas de los dedos. Se siente como la punta de la nariz. b. En las contracciones moderadas hay alguna dificultad para hundirlos. Se siente como el mentn. c. En las contracciones intensas (severa) no se pueden hundir los dedos. Se siente como la frente. 7. Informar de contracciones anormales. a. Con duracin de ms de 90 segundos. b. El intervalo entre contracciones es menor a 60 segundos. c. El relajamiento del tero es limitado. Las contracciones hipertnicas reduce el flujo sanguneo al feto. Determinacin de la posicin del feto por medio de la palpacin. Mediante la palpacin abdominal (maniobras de Leopold), la enfermera puede asegurarse de la posicin, presentacin y el encajamiento del feto, incluso puede llegar a revelar un embarazo mltiple al momento del ingreso. Asimismo, como la frecuencia cardiaca fetal (FHR) se oye mejor por la espalda del feto, es til localizar su ubicacin para auscultarla. En la presentacin en vrtice, la FHR se escucha por debajo del ombligo de la madre, en el cuadrante izquierdo o el derecho del abdomen.

En la presentacin de nalgas, la FHR se escucha por arriba del ombligo de la paciente. Valoracin de la frecuencia cardiaca fetal La FHR debe valorarse por auscultacin con transductorDoppler, si no se vigila a la madre con medios electrnicos, con un fetoscopio. Cuando la madre y el feto son de bajo riesgo, la FHR deber vigilarse y registrarse; en caso de que este fuera de los lmites de 110 a 160 Ipm o que cambie repentinamente la frecuencia cardiaca, se informara de inmediato. La FHR debe tomarse apenas rompan las membranas, porque en este momento es muy comn que se presente prolapso del cordn umbilical. De igual modo, se tomara en cada exploracin vaginal, administracin de medicamentos y cuando se observe actividad fetal anormal. Para auscultar la FHR entre contracciones y durante y despus de estas, se utiliza un fetoscopio o un transductor Doppler. La ventaja de vigilar la FHR de manera continua con un monitor fetal electrnico implica la capacidad de evaluar la variabilidad de la FHR y de identificar anormalidades en los patrones de esta. Cuando la paciente tiene un monitor fetal electrnico, la enfermera puede observar muy de cerca el trazo de la FHR e informar de inmediato al mdico o partera de cualquier signo de sufrimiento fetal, como: 1. Perdida de la variabilidad basal. 2. Desaceleraciones variables o retrasadas que persisten despus de la madre ha cambiado de posicin. 3. Taquicardia fetal persistente. Asimismo, debe informarse de la presencia de meconio en el lquido amnitico cuando el nio est en posicin de vrtice porque tambin es indicio de sufrimiento fetal.

Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal Objetivo:Valorar el estado del feto. Pasos 1. Explicar el procedimiento a la paciente y lavarse las manos con agua tibia. 2. Usar las maniobras de Leopold para identificar la espalda fetal. La FHR se escucha mejor a travs de la espalda del feto. 3. Utilizar un fetoscopio, un transductor Doppler o un monitor cardiaco fetal externo. 4. Si se utiliza un fetoscopio, colocar la campana sobre la espalda del feto con la placa frontal bien presionada sobre la frente. Mover el fetoscopio hasta localizar el rea donde se escucha mejor. 5. Si se usa un transductor Doppler, revisar las instrucciones; poner gel

conductor soluble en agua sobre el transductor y encender el aparato. Colocar el transductor sobre la espalda del feto y moverlo hasta que se escuchen claramente los sonidos. 6. Tomar el pulso radial de la madre para ver si esta sincronizado con los sonidos del fetoscopio, de ser as, buscar un nuevo lugar para localizar sonidos cardiacos fetales que no estn sincronizados con el pulso materno. 7. Valorar la FHR antes, durante y despus de cada contraccin. Contar la FHR de base durante 30 a 60 s entre contracciones. Anotar las aceleraciones y retrasos de la frecuencia cardiaca. 8. Valorar la FHR durante 30 a 60 s. La frecuencia media es de 110 a 160Ipm. Informar de signos dudosos: FHR fuera de los lmites normales (110-160) y retraso de FHR que persista al terminar la contraccin; ser necesaria una valoracin ulterior. Debe revalorarse la frecuencia cardiaca fetal despus de: Ruptura de membranas. Exploracin vaginal. Deambulacin (antes y despus). Cambio de la velocidad de infusin de oxitocina.

Administracin de frmacos (antes y despus). Cateterizacin urinaria. Expulsin de enema. Reconocimiento de actividad uterina anormal (contracciones frecuentes y fuertes). Disminucin de la actividad fetal (sentida por la madre).

Valoracin del estado del lquido amnitico Tambin es importante determinar si las membranas amniticas estn intactas o rotas; en este ltimo caso la enfermera debe anotar la hora y el color, la cantidad y el olor del lquido amnitico; normalmente es trasparente, plido y con poco olor. Un lquido verdoso sugiere que el feto est pasando meconio, si es de color vino indica la presencia de sangre y posible separacin de la placenta. El olor a podrido o desagradable, sugiere infeccin. La enfermera debe de hacer una prueba para determinar si las membranas se han rotas; la prueba con papel de nitracina confirma la ruptura espontanea de las mismas, estas pruebas es posible al pH y se torna de color azul obscuro en

presencia de lquidos amniticos; el azul indica una ligera alcalinidad del liquido si el derrame se debe a la orina, la cual es ligeramente acida, el color de la tira de papel seguir siendo amarillo, cuando el liquido amnitico se cristaliza, al secarse presenta un patrn caracterstico en forma de helecho que se observa al poner liquido vaginal en una placa de vidrio dejarlo secar y examinarlo al microscopio. La orina y el flujo vaginal no muestra este patrn. Trastornos relacionados con el sufrimiento fetal Lquido amnitico manchado de meconio. FHR fuera de los lmites normales de 110 a 160 lpm. Lquido amnitico amarillento, turbio de mal olor ( sugiere infeccin) lentitud de la FHR, que persiste una vez que ha terminado la contraccin. disminucin del tiempo de relajamiento uterino entre contracciones.

Contracciones uterinas que duran ms de 90 s, Fiebre en la madre (38 cm) Hipotensin materna ( disminucin del flujo sanguneo uteroplacentario)

Observacin de las necesidades de eliminacin.

Durante el trabajo de parto es importante valorar el estado de la vejiga; la paciente debe de vaciar con frecuencia por lo menos cada dos horas debe de llevarse un registro cuidadoso y detallado de la cantidad y hora de miccin. Si la vejiga est llena puede obstaculizar el descenso del feto y predisponer a la madre a estasis e

infecciones urinarias; tambin puede causar molestias durante el parto. La vejiga llena puede palparse en la parte inferior del abdomen. Proteccin contra la deshidratacin Debe darse lquidos por va oral o hielo picado cuando est permitido, si se prev una operacin cesrea, no se autoriza nada por va oral durante el parto para disminuir el riesgo de aspiracin (con la posibilidad posterior de neumona). Generalmente se ordena una venoclisis para evitar la deshidratacin y el agotamiento de sustancias nutritivas. Las infusiones de lquidos intravenosas deben observarse muy de cerca para garantizar la permeabilidad, la venoclisis suele iniciarse con una sonda de 18 para mantener una hidratacin adecuada y permitir la administracin de frmacos. Asimismo se mantiene permeable y disponible en caso de urgencias, por ejemplo sangrado excesivo, para que la paciente pueda caminar al principio del parto, puede usarse una llave heparinica. En general se limitan las soluciones que contengan dextrosa por que el nio podra reaccionar con hipoglucemia despus del nacimiento.

Proteccin contra la aspiracin.

Durante la fase activa y de transicin del parto

no se ofrece alimentos slidos

porque es comn el vmito; conviene que la madre adopte una posicin correcta para facilitar el drenaje del mismo. La cabeza de la parturienta debe de voltearse

hacia un lado y debe tenerse a la mano un recipiente para emsis; puede haber contenido gstrico hasta las 36 horas despus de la ingestin de alimentos. Adems de la aspiracin, la acides del contenido gstrico representa un riesgo para la paciente, algunas pacientes reciben tratamiento profilctica anticido para mantener la neutralidad de los contenidos gstricos lo ms posible.

Proteccin contra las infecciones.

Los procedimientos que implican penetracin cutnea exigen asepsia estricta. Despus de cada miccin, evacuacin y exploracin vaginal, debe de limpiarse el perineo. En caso de ruptura artificial de las membranas, venipuntura y vigilancia electrnica interna debe utilizarse tcnicas de estilizacin, ya que todos estos procedimientos dan un sitio de una infeccin potencial. Como las enfermedades de trasmisin sexual infectan la sangre. El lquido amnitico y otras secreciones, las personas que proporcionan servicios de salud deben seguir las precauciones y norma estndar para la proteccin del paciente y para ellos mismos.

Control de infecciones en el trabajo de parto y alumbramiento

Usar barreras de precaucin para evitar que la piel y las membranas mucosas entren en contacto con lquidos corporales. Usar guantes siempre que se entre en contacto con sangre o lquidos amniticos. Usar guantes cuando se toque ropa de cama u otro material que contenga sangre o lquidos corporales. Usar guantes cuando se toque al nio hasta que la sangre y el lquido amnitico sean retirados de su piel Llevar siempre un par de guantes extras Usar gafas de cristal sin graduacin o lentes graduados siempre que se asista a un trabajo de parto y alumbramiento.

Usar guantes cuando se auxilie en procedimientos como exploracin vaginal, insercin de sondas de monitor fetal interno u otros. Usar bata a las rodillas u otro materiales a prueba de lquidos corporales Utilizar todas las medidas al utilizar objetos agudos o filosos Colocar recipientes para objetos agudos en diferentes areas No volver a poner la cubierta protectora a las ajugas

Proteccin contra lesiones

Una de las medidas de enfermera ms elementales es mantener los barandales de la cama elevados para evitar lesiones cuando se administra analgsicos , tranquilizantes o anestsicos, los pasillos sin obstculos y una buena iluminacin reducen el riesgo de cada para las mujeres que pueden ir al bao, para estos casos debe de prestrseles la asistencia necesaria.

Valoracin de la comodidad

Muchas acciones de enfermera pueden reducir las molestias de la paciente. La posicin es importante, debe permitirle relajarse y estar cmoda, por otra parte se le instara a reclinarse, de preferencia hacia el lado izquierdo, para disminuir la presin que el tero grvido ejerce sobre los grandes vasos sanguneos, favorecer el flujo sanguneo en los riones y favorecer las contracciones uterinas efectivas, si la

paciente esta, ms cmoda sobre la espalda, se elevara la cabecera de la cama para disminuir la presin del tero en la vena cava mientras esta recostada boca arriba se identificara si hay sndrome de hipotensin supina que incluye mareos, aturdimiento, nauseas, y pulso rpido. Al frotar la espalda la relajacin aumenta y favorece la circulacin, la presin en el sacro suele aliviar las molestias. El effeurage

proporciona bienestar; se frota suavemente el rea abdominal con movimientos circulares. Una toalla facial o esponja fresca en la frente mitiga el calor y sudoracin en esa parte del cuerpo. Distraerse centrando la atencin en un punto suele ser til. La resequedad de las membranas mucosas se alivia con un hisopo de limn y

glicerina, hielo picado o una esponja pequea hmeda. Cuando se rompen las membranas deben de cambiarse las sabanas o ropa de cama para disminuir la friccin sobre la piel. Para aliviar la tensin o los espasmos musculares puede

colocarse una almohada o toalla de bao entre las rodillas para apoyar la pierna superior. El rea peri anal se mantendr tan limpia como sea posible para que la paciente esta cmoda y tambin para prevenir infecciones.

Fomentar los cambios de posicin

El cambio de las posiciones durante el embarazo puede reducir las molestias y favorecer su alivio; cuando son frecuentes, parece ser eficaces para facilitar rotacin y el descenso del feto. Las posiciones ms frecuentes y sus ventajas son: A. Caminar Aumenta el bienestar en la mayora de los casos La fuerza de la gravedad se agrega a la de las contracciones, favorece al descenso del feto Alivia el dolor de espalda la

B. De pie, inclinarse hacia adelante Se aprovecha la gravedad Se reduce el dolor de espalda Se estimula la cercana de la pareja Puede utilizarse un monitor electrnico

C. Sentarse erguida Proporciona una buena posicin para el descanso Ofrece algunas ventajas de la gravedad Puede utilizarse un monitor fetal electrnico

D. Recostarse sobre un lado Posicin de descanso La gravedad es neutra Proporciona seguridad si se administran medicamentos Facilita la relajacin entre contracciones Evita la compresin de la vena cava Puede utilizarse un monitor fetal electrnico

E. En cuclillas Ayuda a un empuje activo El acompaante puede frotar la espalda de la mujer Amplia a su mximo la salida plvica

F. Semisentada Posicin de descanso Permite aprovechar en cierta forma la fuerza de la gravedad (al levantar la cama a un ngulo de 30 a 40

Examen vaginal

La exploracin vaginal es realizada por una enfermera con experiencia, un mdico o una enfermera partera, el examinador se pone un par de guantes estriles y puede utilizar lubricantes. Esta exploracin revela la dilatacin cervical y el borramiento, el estado de las membranas amniticas (rotas o intactas), la posicin del feto y su plano en resumen muestra el avance del parto en caso de sangrado excesivo no debe de hacerse exploracin vaginal, pues si hay placenta previa o desprendimiento

prematuro de la misma podra producirse una hemorragia letal.

APOYO PSICOLGICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL NACIMIENTO EL objetivo de la atencin de la atencin psicolgica es que el parto sea una

experiencia ms placentera y satisfactoria y que permita una mayor participacin de la familia, lo cual puede influir en el desarrollo del mismo y en la actitud de la medre hacia el hijo, y sus futuros embarazos. Valoracin psicolgica y sociocultural Las siguientes intervenciones ayudan a cubrir las necesidades psicolgicas durante el parto. 1. Establecer una relacin teraputica con la parturienta y su allegado. 2. Valorar el grado de ansiedad. Si fuera posible, prevenir que los niveles de ansiedad y temor aumenten hasta transformarse en pnico. 3. Valorar la efectividad de sus habilidades de afrontamiento de la situacin : Reforzar el comportamiento que facilite los sentimientos positivos sobre el avance del parto. Modificar el comportamiento menos deseable, como la prdida de control. 4. Ofrecer un sistema de apoyo personal Estimular la participacin de su allegado. Orientar a la paciente durante el parto.

5. Valorar la estimulacin sensorial Estmulos ambientales: si nos e cuenta con habitacin privada, procurar la intimidad con cortinas o biombos. Estmulos auditivos: hablar a la madre con voz pausada, utilizar msica si es apropiado. Estmulos visuales: mirarla a los ojos cuando sea posible para aumentar la sensacin de consideracin y cuidado. Tacto: tomar la mano de la paciente, ejercer presin sobre el sacro o tratar de frotar el abdomen rtmica y suavemente.

6. Transmitir preocupacin y dedicacin sinceras por el bienestar de la madre y el nio. 7. Reconocer el deseo de independencia de la paciente durante la primera etapa del parto y de dependencia en las etapas posteriores. 8. Facilitar el vnculo materno infantil. Permitir que la madre toque al nio y vea sus dedos de manos y pies inmediatamente despus del alumbramiento. Si la madre quiere amamantar a su hijo, animarla a hacerlo.

9. Hacer lo posible porque el parto forme parte integrante de una experiencia significativa para la mujer, encomiar su cooperacin.

CUIDADOS DURANTE LAS CUATRO ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Adems de la valoracin frecuente del estado de la madre y del feto durante todas las etapas del trabajo de parto, la enfermera ayuda a la paciente a tolerarlo aliviando las molestias, cambindola de posicin, dando instrucciones, as como alentando y apoyando a su pareja. Nacimiento La mayor parte de las medidas que se adoptan para brindar comodidad, son adecuadas tambin para la segunda etapa del trabajo de parto. A medida que la cabeza del feto desciende, la mujer siente la necesidad de pujar por la presin que ejerce aquella en los nervios sacros y el recto. La paciente debe inhalar antes de cada contraccin para mantener el equilibrio de oxgeno y bixido de carbono y aplicar el mtodo de glotis abierta, con el cual se libera el aire mientras puja, de forma que no acumula presin intratoraxica. Para algunas puede resultar til flexionar las rodillas mientras ejercen presin. La presin adicional, aunada a las contracciones uterinas, provoca el descenso de la cabeza del feto. Algunas mujeres sufren agotamiento fsico intenso por pujar y sienten un dolor penetrante. El perineo comienza a abultarse y aplanarse y al poco tiempo parece la cabeza del nio, la cual distiende el perineo. El mdico o la partera aplican una

presin suave, pero firme, en la cabeza, en direccin del perineo, para mantener la flexin. La fuerza de la siguiente contraccin, o de las dos siguientes, y el esfuerzo de la madre, suelen ayudar a la expulsin. Una vez que sale la cabeza, se pide a la paciente que deje de pujar. El mdico limpia el rostro del pequeo con esponja de gasa y succiona con una perilla, primero la boca y despus la nariz del recin nacido. A continuacin es necesario revisar el cuello del nio para ver si el cordn umbilical no est enredado, en cuyo caso, por lo general es suficientemente largo como para deslizarlo por encima de la cabeza, aunque en ocasiones es necesario pinzarlo y cortarlo primero. Mientras tanto, la cabeza se alinea por si sola nuevamente con los hombros; despus saldr rpidamente el resto del cuerpo. Se seca al recin nacido para reducir al mnimo la perdida de calor, y por lo general se recuesta en el abdomen de la madre, una vez que se ha cortado el cordn. Si el cnyuge est presente, lo ideal es que participe en la experiencia de cortarlo. A continuacin puede colocarse al recin nacido sobre el trax de la madre, para que el contacto de la piel de ambos proporcione calor al pequeo y se establezca el vinculo madre e hijo. Cuidados de enfermera durante el parto Normalmente el parto se lleva a cabo en la misma sala en que tuvo lugar el trabajo de parto. La posicin de la madre vara entre litotoma, con los pies apoyados en un aditamento mientras se sostiene de una barra, o sobre un costado en tanto el instructor le sostiene la pierna que esta encima. Una vez que la paciente se coloca en posicin de parto, se limpia la vulva y el perineo. La enfermera prepara la mesa de parto y continua con la vigilancia de la FHR cada 5 a 15 min. Para protegerse, los prestadores de cuidados de la sala de partos, portan batas impermeables, guantes y mascarillas con protector de ojos o gafas protectoras. El mdico o la partera enfermera se habr ya lavado las manos de manera adecuada (frote quirrgico) antes de colocarse la vestimenta esterilizada de barrera. Si el mdico o la partera optan por practicar la episiotoma (incisin en el perineo que se realiza durante la segunda etapa de parto para agrandar la abertura con el

objeto de evitar que la cabeza del nio se desgarre al nacer), la enfermera auxiliar proporciona los instrumentos adecuados y de sutura para la reparacin. Expulsin de la placenta La tercera etapa de parto empieza despus del nacimiento y termina con la expulsin de la placenta. Una vez que nace el nio, el tero se contrae rpidamente, no as la placenta; al reducirse el tamao del sitio placentario, conforme el tero se contrae aquella empieza a combarse y separase, hasta ser expulsada. En la tercera etapa, la mujer corre el riesgo de hemorragia, por el cual es importante valorar la cantidad de sangrado, la presin arterial y el pulso. La enfermera registra la hora en que se expulsa la placenta y si el fenmeno fue espontaneo. Una vez que se expulsa la placenta, se administra un oxitcico a la paciente para fomentar la contraccin de los msculos uterinos y, de esta forma reducir la prdida de sangre. Periodo derecuperacin inmediato El periodo de recuperacin, que tambin se conoce como cuarta etapa del trabajo de parto, corresponde a la recuperacin fsica de la madre; incluye de la expulsin de la placenta a las primeras 4 h posteriores al nacimiento. La hemorragia constituye el mayor riesgo en la primera hora. Se obtienen los signos vitales y generalmente se pone de inmediato una bolsa de hielo sobre el perineo para reducir el edema que podra presentarse por traumatismo o por la episiotoma. La valoracin de enfermera se lleva a cabo cada 15 min durante la primera hora con objeto de prevenir la hemorragia. Si la madre desea cargar a su hijo, se le instara a hacer, para continuar el proceso de vinculacin materno infantil.

ETAPAS Y FASES DEL PARTO CON CONTRACCIONES UTERINAS, RESPUESTAS DE LA MADRE E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA.
Etapas del parto y contracciones uterinas Etapa 1: dilatacin Objetivos principales: lograr la dilatacin completa del cuello de la matriz; descenso del feto cuello uterino en fase latente 0-3 cm: contracciones cada 10-20 min, duracin de 15-30 s, intensidad leve; aumenta a cada 5-7 min, 30-40 s e intensidad de leve a moderada Respuesta de la mujer Feliz, emocionada, parlanchina, ansiosa por empezar el trabajo de parto. Muestra necesidad de independencia. Trata de hacerse cargo de sus propias necesidades. Solicita informacin sobre sus propios cuidados. Muestra cierto temor. Aprensiva, dudas y temores mal definidos, muestra mayor fatiga y podra estar inquieta, ansiosa al hacer ms fuerte las contracciones, se hace ms dependiente incapaz de cubrir sus necesidades, desea compaa, pierde la seguridad de tolerar las contracciones. Intervenciones de enfermera. establecer una relacin. Vigilar los signos vitales de la madre y la FHR. Valorar el estado del lquido amnitico ( si las membranas estn intactas o rotas) Observar la miccin ( hora y cantidad) Valorar la habilidad para afrontar la situacin. Ensear tcnicas de respiracin si fuera necesario. Animarla a caminar, si las membranas estn intactas. Animar a la madre y a su acompaante en la atencin. Alentar la relajacin, si esta acostada. Ofrecer agua o hielo picado. Mantener informada a la pareja. Continuar valorando y registrando los signos vitales de la madre y la FHR cada 30 min. Si se ha colocado un monitor fetal electrnico, observar si se observan signos normales o anormales. Valorar el estado de las membranas. Animar a vaciar la vejiga cada hora o cada dos horas. Observar si se llena la vejiga. Valor el avance del parto. Proporcionar medidas de bienestar. Humedecer los labios Aplicar un pao hmedo en la frente. Frotar la espalda, aplicar presin en el sacro y effleurage. Auxiliar con la higiene bucal Mantener la ropa de cama seca Proporcionar asistencia en los cambios de posicin ayudarle con la almohada. Proteger a la mujer de infecciones dando atencin continua al perineo. Informar a la pareja sobre el avance del parto.

Cuello uterino en fase activa 4-7 cm: contracciones cada 2-3 min, duracin 50-60s, intensidad de moderada a fuerte

Cuello uterino en fase de transicin 8-10 cm: Contracciones cada 2-3 min, duracin 60-90 s, intensidad fuerte.

Inquietud e irritabilidad notoria, amnesia entre contracciones, malestar general, calambres en las piernas, hipos y eructos ocasionalmente, nuseas y vmito, traspiracin en la cara, temblor en las piernas, aumento del flujo vaginal sanguinolento, podra sentir que se parte en dos en las contracciones, desea medicamentos, se siente fuera de control, temor a estar sola. Etapa 2: expulsin del feto Deseo de pujar, Objetivos principales: satisfaccin si le dicen descenso del nio para el que el nio ya casi nacimiento; dilatacin llego, agotamiento completa, 10cm. total, puja al mismo Contracciones cada 1.5 a 2 tiempo que hay min duracin 60 a 90s, intensa contracciones, podra sentirse desamparada, fuera de control, aterrada, abultamiento rectal y vaginal, el perineo se aplana. Etapa 3: expulsin de la Agotada pero feliz de placenta. que el parto haya Objetivos principales: terminado, anhelante expulsin de la placenta, de conocer al nio, prevencin de hemorragias. sensacin de alivio. Las contracciones cesan

Continuar las intervenciones en la fase activa. Animar a la madre a descansar entre las contracciones. Hablarle durante las contracciones y mantener el patrn de la respiracin. Valorar la FHR y la presin sangunea cada 15 min. Aceptar que la paciente quiz no quiera que la toquen durante el periodo de transicin. No dejar sola a la paciente. Aceptar que tire las sabanas o comportamientos similares. Cubrirla si tiene frio Ponerle un pao frio en la cabeza si tiene calor. Animarla a orinar, valorar si la vejiga est llena. Proporcionar apoyo, emocionarla y alentarla por el esfuerzo que est realizando. Proporcionar intimidad.

Valorar la FHR despus de cada contraccin ( si se coloc un monitor) Valorar los trazos de papel del monitor si son anormales o normales Valorar la frecuencia, duracin e intensidad de cada contraccin, valorar el avance del parto, informar a la pareja. Animar el apoyo continuo. Permanecer todo el tiempo con la paciente. Limpiar el rea del perineo fritando hacia abajo. Proporcionar el materia y equipo e instrumental necesario para el parto. Despus del nacimiento, prestar atencin inmediata al nio. Valorar a la placenta para detectar posibles hemorragias. Valorar los signos vitales de la madre. Detectar la presencia de sangrado excesivo. Proporcionar al mdico o a la enfermera el material necesario para la episiotoma, en su caso. Llevar a la paciente a la sala de recuperacin cuando se encuentre en una instalacin hospitalaria tradicional.

temporalmente, despus de 2 o 3 contracciones para expulsar la placenta , El tero se levanta hacia la parte superior del abdomen, alargamiento visible del cordn umbilical, Hilo chisguete de sangre. Etapa: 4 periodo de recuperacin inmediata, mnimo una hora objetivos principales: evitar la hemorragia facilitar el vnculo entre madre e hijo.

Establecer el vnculo de padres y el lactante.

Exhausta pero feliz de que el parto haya terminado, ansiosa de conocer al pequeo, hambrienta, sedienta, somnolienta

La valoracin de enfermera tiende a la prevencin de hemorragias. Valorar por lo menos cada 15 min, durante una hora. Ubicacin de la altura del fondo del tero. Y su consistencia. Si no es firme dar masaje e informar, cantidad color y olor de loquios. Signos vitales: presin sangunea, pulso, y temperatura. Perineo: edema y hematoma por episiotoma Estado de hidratacin. Vejiga: posible distencin Fatiga y agotamiento: crear un ambiente de reposo. Alentar el vnculo maternoinfantil: que la madre abrace al nio y lo amamante. Ofrecer intimidad para que la madre, su pareja y el nio se conozcan.

TRABAJO DE PARTO

Material y equipo Termmetro Baumanometro Estetoscopio Estetoscopio de pinar Guantes de ltex Gel lubricante Batas Cubrebocas Anteojos protectores Campos estriles Pinzas pean Tijera mayo Brazalete de identificacin Cinta mtrica Equipo de venoclisis Capelina Botas Pierneras Gasas Apsitos Paal Reloj con segundero (en la pared) Fetoscopio Doppler Soluciones Oxitocina Material de papelera Jeringas Antisptico (nunca yodados) Torundas de algodn o transductor

Valoracin 1. Exploracin fsica: Auscultar en busca de cambios en los ruidos respiratorios. Observar tamao de las mamas y pezones. Colaborar en las maniobras de Leopold. 2. Exploracin vaginal: Es un procedimiento importante para valorar el avance de la dilatacin cervical, del descenso del feto. Exploracin vaginal 1. Examinar rea perineal: piel intacta, signos de inflamacin, infeccin, desprendimiento de tapn mucoso. 2. Aplicar gel lubricante a un guante de ltex estril y separa los labios para deslizar los dedos en la vagina. Dirigir los dedos hacia la parte posterior de la vagina y elevarlos hasta el cuello. La mano opuesta se coloca sobre el abdomen, palpando la contraccin. Procedimientos de ingreso Colocar un brazalete de identificacin a la madre. Obtener informacin necesaria para registrar el parto. Tomar signos vitales: temperatura, pulso, respiracin y tensin arterial. Valorar las contracciones uterinas. Auscultar frecuencia cardiaca fetal. Valorar el avance del parto. Verificar que se ha terminado el trabajo de laboratorio. Verificar la administracin de lquidos intravenosos. Preparar a la madre para el trabajo de parto y la expulsin

Intervenciones de enfermera en la primera etapa de trabajo de parto Vigilar signos vitales de la madre T/A cada 2 horas Vigilancia del estado fetal cada 15 minutos con el Doppler: Normal 120-160 por minuto

Taquicardia fetal (mayor de 160- 180 por min) Bradicardia fetal (menor de 100 y 120 por min) Vigilancia del estado amnitico, verificar si las membranas se han roto o estn intactas. Si estn rotas observar color del lquido, si est teida de meconio es signo de sufrimiento fetal por asfixia. Vigilancia de las contracciones uterinas, registrar cada hora en el partograma, frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones. Observar las necesidades de miccin: estimular a la paciente que orine cada 2 horas, una vejiga llena impide el descenso del feto. Aplicar enema si es necesario, estimula el peristaltismo y con ello las contracciones uterinas. Vigilar datos de deshidratacin. Proporcionar fragmentos de hielo por va oral Canalizar una vena con solucin glucosada al 5%. Proteccin contra la aspiracin: no ofrecer alimentos slidos y adoptar una posicin correcta. Proteccin contra infecciones: despus de cada miccin, evacuacin y exploracin vaginal debe limpiarse el perineo. Utilizar tcnicas de esterilizacin. Valorar las molestias de la usuaria colocar en posicin de cubito lateral izq. Proporcionar masaje de espalda produce relajacin y estimula la circulacin. Administrar medicamentos cuando sea necesario.

Intervenciones de enfermera en la segunda etapa del trabajo de parto. Vigilar FCF cada 5 a 15 minutos o despus de cada contraccin. Valorar la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones. Valora el progreso del trabajo de parto. Transferir a la sala de partos cuando est lista (10 cm de dilatacin). Avisar a tocociruga o sala de expulsin que va a ver un parto. Asear rea vulvar y perineal, muslos y con movimientos hacia abajo. Proporcionar apoyo a la paciente

Proporcionar equipo estril perilla, instrumental de sutura)

(ropa de parto, material de sutura, gasas,

Proporcionar cuidados inmediatos al recin nacido despus del nacimiento Secar al neonato Valorarlo, identificarlo, colocarlo en una incubadora o cuna radiante o sobre el abdomen de la madre. Registrar la hora del nacimiento. Determinar ndice de APGAR, al minuto y a los 5 minutos. Valorar signos vitales de la madre para confirmar que no existe hemorragia

Intervenciones de enfermera en la tercera etapa del trabajo de parto Valorar signos vitales. Proporcionar materiales para la reparacin de la episiotoma (en caso de realizarla). Proporcionar masaje a las piernas de la mujer para evitar contracturas musculares. Llevar a la madre a la sala de recuperacin. La vigilancia e intervencin de enfermera est dirigida hacia la prevencin de hemorragias.

Intervenciones de enfermera en la cuarta etapa del trabajo de parto

Puerperio inmediato (primeras 24 horas posparto normal) Es el momento decisivo en la recuperacin de la paciente. 1. Vigilar tono y tamao del tero y la presencia de la miccin en las primeras dos horas, posteriormente cada 8 horas. 2. Vigilar cantidad de sangrado transvaginal, olor y color. 3. Vigilar signos vitales cada 15 minutos durante la primera ahora con objeto de prevenir la hemorragia. 4. Vigilar estado del perineo y detectar posible edema o hematoma y si es necesario aplicar hielo para disminuir edema. 5. Vigilar estado de hidratacin (proporcionar lquidos por va oral si es tolerado).

6. Vigilar estado de la vejiga (distensin) cada 30 minutos. 7. Proporcionar un ambiente para reposo. 8. Permitir el apego inmediato para propiciar el lazo afectivo y la lactancia materna. CUIDADOS INMEDIATOS DEL RECIEN NACIDO Conjunto de procedimientos que ayudan al neonato a realizar en forma adecuada la transicin de la vida fetal a la neonatal. Evaluar sistemticamente el estado general del neonato de acuerdo con esquemas establecidos, a travs de las siguientes acciones: 1.1. Realizar la valoracin de Apgar, Silverman, Capurro y examen fsico completo. 1.2. 1.3. Efectuar intervenciones de acuerdo a la etapa y riesgo del recin nacido. Realizar las medidas necesarias para mantener la temperatura corporal del recin nacido. 1.4. 1.5. 1.6. Hacer un manejo adecuado del cordn umbilical. Detectar signos de alarma en el recin nacido. Proporcionar las intervenciones de enfermera necesarias para la estabilizacin del recin nacido ante la presencia inminente de

complicaciones y en caso necesario asistirlo durante su traslado 1.7. 1.8. 1.9. Aplicar las medidas preventivas tales como: Profilaxis oftlmica. Aplicacin de vitamina K.

MATERIAL Y EQUIPO Mesa con estadimetro Cuna radiante Campo estril Bascula pesa-bebe Lmpara de chicote Onfalometro o tijera de mayo Solucin fisiolgica Antisptico ( nunca yodados)

Torundas de algodn Gasas estriles. Cinta mtrica. Reloj con segundero Pinza clamp o cordn umbilical Tela adhesiva 1,3 cm de ancho Jeringas Equipo para cateterismo umbilical Medicamentos (Vit. K, cloranfenicol oftlmico, adrenalina, bicarbonato, solucin fisiolgica etc.) Equipo de aspiracin Perillas de goma (succionador manual) Succionador mecnico Sondas de aspiracin: 6, 8, 10 Fr Sondas orogstricas 8 Fr Pulseras de identificacin Equipo para somatometra Equipo para toma de signos vitales Campos estriles Cojn de tinta Hoja de enfermera y hoja del R.N. PREPARACIN Fuente de calor debe calentar previamente la superficie donde se atender al neonato. Colocarla a una distancia de 60 cm. Equipo de reanimacin disponible y funcionando adecuadamente. Lavado de manos y antebrazos con agua y jabn, utilizar bata, cubrebocas y guantes estriles. Recepcin del neonato en un campo estril precalentado. Posicionar, despejar la va area (Posicin de la cabeza en ligera extensin, aspirar secreciones de boca y nariz). Secado efectivo, cambiar campo hmedo por otro precalentado. Estimulacin tctil, reposicionar.

Dar oxgeno (si es necesario)

Evaluacin de Apgar El Apgar es una evaluacin del estado general del RN, que se efecta al 1 y 5 minuto de vida. 1er. Minuto es valor diagnstico 5to. Minuto es valor pronstico, entre ms bajo peor pronstico neurolgico y mayor mortalidad. RESULTADO 7-10 4-6 0-3 ESTADO GENERAL Indica que el nio est sano y solo necesita un abreve succin oral. Dificultad moderada, requiere en principio oxgeno. Indica que el pequeo requiere atencin inmediata del mdico generalmente pediatra.

Valoracin de Silverman Recin nacido con 0 puntos, sin dificultad respiratoria. Recin nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve. Recin nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada. Recin nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa. Procedimientos de enfermera Se efecta estimulacin tctil. Si no responde con respiracin espontanea efectiva en los primeros 30 segundos de vida se inicia Ventilacin con Presin Positiva (VPP) con bolsa autoinflable a travs de una mascarilla, con una frecuencia de 40 a 60 por minuto (30 por minuto si se realiza simultneamente masaje cardaco) y con presiones de hasta 30 40 cm de agua en las primeras insuflaciones. Signos vitales Respiracin: 40-60 resp. x min. Frecuencia cardiaca : 120-160 latidos x min Temperatura axilar cada 30 minutos durante las primeras 4 hrs: 36,5-37 C Temperatura rectal: 37-37,5 C Pinzamiento del cordn El cordn umbilical tiene 2 arterias y 1 vena. Colocar el clamp a 2cm de la base del mun umbilical luego limpiar con alcohol con gasa estril.

Antropometra Circunferencia craneana (occipito-frontal): 33-37 cm. Circunferencia torcica: 30-33 cm. Circunferencia abdominal: Peso (descontar paal): 2500 g. - 3500 g. Talla (afirmar cabeza, estirar y fijar rodilla): 48-53 cm. PROFILAXIS OCULAR Sirve para prevenir la oftalma gonoccica neonatal, infeccin que puede provocar ceguera. Se usa cloranfenicol oftlmico, una gota por cada ojo.

VITAMINA K Prevencin Administrar externo. APEGO INMEDIATO Si el RN est estable despus del parto, debe de estimularse que la madre lo mantenga pegado a su cuerpo entre sus pechos, en contacto directo (piel piel) En los RN nacidos por cesrea con de la enfermedad

hemorrgica del recin nacido. 1 cc en vasto medio

anestesia regional, la lactancia materna puede iniciarse de inmediato.

IDENTIFICACIN Nombre de la madre con sus dos apellidos de soltera Nmero de expediente Sexo Fecha y hora de nacimiento Peso Huella plantar en el expediente

PUERPERIO FISIOLOGICO Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,Atencin de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del recin nacido. Criterios yprocedimientos para la prestacin del servicio. 5.5 Atencin del puerperio 5.5.1 Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal) 5.5.1.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: 5.5.1.3 En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicacin de alimentacin a seno materno a libre demanda. 5.5.1.4 En las primeras dos horas la verificacin de normalidad del pulso, tensin arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la miccin. Posteriormente cada 8 horas. 5.5.1.5 En las primeras 6 horas favorecer la deambulacin, la alimentacin normal y la hidratacin, informar a la paciente sobre signos y sntomas de complicacin.

5.5.1.6 Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al parto, aborto, cesrea, amniocentesis o cualquier otro evento obsttrico invasivo capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre inmunizacin al antgeno "D" que estuviese en la superficie de los glbulos rojos del producto. 5.5.1.7 Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recin nacido, sobre la tcnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que ameritan atencin mdica de ambos. 5.5.1.8 Se debe promover desde la atencin prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo de tres controles. 5.5.1.9 Puerperio Mediato: (2o. al 7o. da) y tardo (8o. a 42o. da) Se deber proporcionar un mnimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque el trmino de la primera semana (para el primero), y el trmino del primer mes (para el tercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de la mujer. Se vigilar la involucin uterina, los loquios, la tensin arterial, el pulso y la temperatura; Se orientar a la madre en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna exclusiva, sobre mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y acerca de los cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto.

5.6 Atencin del recin nacido 5.6.1 La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, as como el control a los 7 das y a los 28 das.

5.6.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber tener normados procedimientos para la atencin del recin nacido que incluyan reanimacin, manejo del cordn umbilical, prevencin de cuadros hemorrgicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y la prevencin de la oftalma purulenta, examen fsico y de antropometra (peso, longitud y permetro ceflico), tablas para la valoracin de Apgar del APENDICE B (Normativo), as como para valorar la edad gestacional, madurez fsica y madurez neuromuscular de acuerdo con el APENDICE C (Normativo) [a criterio de la institucin, se podr utilizar cualquiera de las dos opciones que se incluyen], vacunacin BCG y antipoliomieltica, el alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia materna exclusiva. 5.6.3 Se recomienda investigar rutinariamente en el recin nacido de madre Rh negativa que se sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante dbil D y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs). 5.6.4 En el recin nacido debe eliminarse como prctica rutinaria y slo por indicacin mdica realizarse la aspiracin de secreciones por sonda, lavado gstrico, ayuno, administracin de soluciones glucosadas, agua o frmula lctea, el uso de bibern y la separacin madre hijo. 5.6.5 En ningn caso, se mantendr a un recin nacido en ayuno por ms de cuatro horas, sin el aporte cuando menos de soluciones glucosadas y ms de 4 das sin nutricin natural o artificial, si la unidad mdica no cuenta con el recurso deber remitir el caso a la unidad correspondiente para su valoracin y tratamiento. 5.7 Proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva 5.7.1 Toda unidad mdica de atencin obsttrica deber tener criterios y procedimientos para la proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales, culturales y laborales de la mujer lactante.

5.7.2 Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitacin del personal e informacin a las madres. 5.7.3 Toda unidad de atencin mdica deber tener criterios y procedimientos para el alojamiento conjunto del recin nacido normal y la madre, durante su permanencia en sta.

5.7.4 La atencin a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la prescripcin y uso de medicamentos con efectos indeseables en el nio. El mdico responsable de la atencin de la madre debe informar al mdico responsable de la atencin del recin nacido, cuando sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la madre durante el puerperio.

5.7.5 Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar la lactancia materna exclusiva, excepto en casos mdicamente justificados. Deber informarse diariamente a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclusiva y los riesgos derivados del uso del bibern y leches industrializadas. 5.7.6 En las unidades mdicas, no se permite la distribucin gratuita y la promocin de sucedneos de la leche materna. 5.7.7 En las unidades de salud, no se emplearn representantes de servicios profesionales, de enfermeras de maternidad o personal anlogo remunerado por los fabricantes o los distribuidores de los productos lcteos. 5.7.8 Los fabricantes o distribuidores de sucedneos de la leche materna no ofrecern incentivos financieros o materiales al personal de las unidades de salud con el propsito de promover sus productos. 5.7.9 Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche materna a menores de cuatro meses, nicamente bajo prescripcin mdica y con justificacin por escrito, en las unidades de atencin de parto y en las de consulta externa.

5.8 Manejo del nio con bajo peso al nacimiento 5.8.1 Al nacimiento, utilizar la curva de crecimiento intrauterino para clasificar al recin nacido y tomar las medidas pertinentes en su manejo de conformidad con el APENDICE D (Normativo). Se recomienda utilizar la clasificacin mexicana de Jurado Garca o la clasificacin internacional adaptada de Battaglia y Lubchenco. 5.8.2 Las instituciones de salud deben promover que la atencin de la amenaza de parto pretrmino, el parto pretrmino, el recin nacido pretrmino y el retraso del crecimiento intrauterino se lleve a cabo en unidades de segundo o tercer nivel o por personal especializado. 5.8.3 Se debe promover que el recin nacido de bajo peso sea alimentado con leche materna y la creacin de "bancos de leche" materna en las instituciones donde se hospitalizan nios de pretrmino que no pueden ser alimentados por la madre. 5.8.4 Los padres deben ser instruidos sobre los cuidados domiciliarios del recin nacido de bajo peso. 5.9 Prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito. 5.9.1 La prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito, se debe llevar a cabo a travs de la promocin de la salud, el diagnstico y tratamiento oportuno: 5.9.1.1 Toda unidad que atienda partos y recin nacidos debe efectuar el examen de tamiz neonatal entre las 48 horas y preferiblemente antes de la segunda semana de vida, mediante la determinacin de tirotropina (TSH) en sangre extrada por puncin del taln o venopuncin colectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar dao cerebral que se manifiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en el

transcurso de la primera media hora a travs de sangre del cordn umbilical, lo que debe explicitarse en la hoja del papel filtro que se enva al laboratorio. 5.9.1.2 La muestra de sangre debe remitirse a un laboratorio previamente definido a nivel de la institucin que corresponda o de conformidad con convenios de coordinacin establecidos para el efecto. El resultado debe remitirse a la unidad de salud correspondiente, en un plazo no mayor de dos semanas. 5.9.1.3 El diagnstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se establece por determinacin de tirotropina y

tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extrada. 5.9.1.4 El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se debe llevar a cabo por administracin de hormona tiroidea a dosis teraputica (10 a 12 microgramos de L-tiroxina por kilo de peso por da). 5.9.1.5 El control y el tratamiento del paciente debe continuarse, y por ningn motivo suspenderse hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a los dos aos. Si se requiere corroborar el diagnstico, a partir de este momento se puede suspender durante 6 a 8 semanas el tratamiento, y realizar nuevos exmenes tiroideos. El puerperio o periodo postparto, generalmente las ultimas 6 a 12 semanas, es el periodo de ajuste posterior al embarazo y parto, durante el cual los cambios anatmicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional. El periodo postparto se ha divido en forma arbitraria en: Puerperio inmediato: las primeras 24 horas despus del parto, durante el cual pueden ocurrir complicaciones agudas posanestesicas o

posnacimiento. Puerperio mediato: el cual barca hasta la primera semana despus del parto. Puerperio tardo: el cual incluye el periodo necesario para la involucin de los rganos genitales y el reinicio de la menstruacin por lo comn en 6

semanas en mujeres que no amamantan y la normalizacin de las funciones cardiovasculares y psicolgicas que pueden requerir meses.

Objetivos de enfermera en el puerperio normal Vigilar la adaptacin fisiolgica de la madre durante el puerperio temprano. Fomentar el restablecimiento de las funciones corporales maternas. Fomentar el reposo y el bienestar de la madre. Fomentar el establecimiento del vnculo afectivo entre padres e hijos. Facilitar los cuidados prestados por los padres. Dar a la paciente instrucciones sobre los cuidados del recin nacido y de s misma.

Cambios fisiolgicos durante el puerperio Durante las primeras horas y das que siguen al nacimiento, la madre presenta impresionantes cambios fisiolgicos que abarcan prcticamente todos los aparatos y sistemas corporales. Si ocurrieran cambios de esta magnitud q una enferma que no fuera purpera, produciran una grave preocupacin. Por ejemplo, en el periodo postnatal, la paciente experimenta de manera tpica una perdida ponderal de 6.8 a 7.7 kg. La mayor parte de esta prdida (4.5 a 7.7 kg) es resultado de la expulsin del producto, la placenta y el lquido amnitico; adems, se pierden por diuresis aproximadamente 2.5 kg de lquido excesivo y hay una prdida de sangre de 500 ml o ms. La magnitud de esta prdida de lquido por diuresis y otros mecanismos planteara asimismo un importante riesgo de shock hipovolmico a la paciente no obsttrica. Sin embargo, la mayora de las purperas sufren relativamente pocas molestias relacionadas con dichos cambios.

Signos vitales La temperatura bucal dentro de las primeras 24 hrs del puerperio puede llegar a 38 oC como resultado del esfuerzo muscular o la deshidratacin; la paciente debe encontrarse afebril pasado dicho lapso. La elevacin de la temperatura ms all de 38
o

C durante dos das

cualquiera de los primeros 10 del postparto puede sugerir infeccin puerperal o de vas urinarias, endometritis, mastitis u otra infeccin.

Las elevaciones de la temperatura durante el segundo o el tercer da del puerperio no deben persistir ms de 24 hrs sin vigilancia

Cambios cardiovasculares En el puerperio ocurren impresionantes cambios maternos que afectan al sistema cardiovascular. Puede haber prdida importante de sangre durante el parto a causa del aumento del 40% del volumen sanguneo circulante durante el embarazo. No son raras las perdidas hasta de 500 ml en caso de parto vaginal y hasta 700 a 1000 ml en caso de cesrea. Deben mantenerse dentro de lmites normales la presin arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria.

Cambios urinarios El tejido vesical esta edematoso, del parto, congestionado lo que e hipotnico ocasionar

inmediatamente

despus

puede

sobredistension, vaciamiento incompleto y estasis de orina. Muchos de estos efectos disminuyen a las 24 hrs. El exceso de lquido que se acumula en los tejidos durante el embarazo se elimina por diuresis, que inicia dentro de las 12 hrs que siguen al parto e implica hasta 2.25 kg de perdida ponderal.

Cambios gastrointestinales El restablecimiento del funcionamiento intestinal normal requiere

aproximadamente una semana, debido a disminucin de la motilidad del intestino, perdida de lquido y malestar intestinal. El funcionamiento intestinal se normaliza hacia el final de la primera semana, conforme se incrementa el apetito y la ingestin de lquidos.

Cambios musculoesqueleticos Los msculos abdominales suelen estar blandos, dbiles y laxos debido a la distensin.

Si se administr anestesia regional durante el nacimiento quiz disminuya la sensibilidad de las extremidades inferiores en las primeras 24 hrs del puerperio.

Hay predisposicin a sufrir tromboflebitis por decremento en la actividad e incremento de las concentraciones de protrombina. No se recomienda el ejercicio intenso para recuperar el tono muscular hasta la cicatrizacin completa.

Cambios mamarios La produccin de leche (al principio calostro) se inicia hacia el tercer da del puerperio. Al principio ocurre ingurgitacin, la estructura de la glndula mamaria se vuele ms firme, sensible y dolorosa al tacto, al tiempo que aumentan de tamao las mamas. La secrecin de prolactina inicia la subida de leche, que tambin es estimulada por succin por parte del lactante. El amamantamiento continuo disminuir la ingurgitacin e incrementara la secrecin de leche.

Cambios uterinos Doce horas despus del parto el fondo es palpable a 1 cm por encima del ombligo. Prosiguen las contracciones uterinas despus de la expulsin de la placenta. En primparas, el tono uterino es elevado y el tero se conserva firme. En multparas son comunes las contracciones uterinas peridicas, llamadas entuertos, que pueden proseguir durante 2 a 3 das despus del parto. Los loquios (flujo vaginal despus del parto) son rojos (loquios hemticos) durante 2 a 3 das; su color va cambiando hasta volverse pardusco (loquios serosos), y despus se vuelve amarillo blanquecino (loquios blancos) entre el sexto y sptimo da. El suelo plvico, los ligamentos uterinos, las paredes vaginales y la pared abdominal recuperan casi la totalidad de su tono durante el puerperio.

ETAPAS DE INVOLUCION UTERINA Tiempo despus del parto Una a 2 horas Peso del tero (gramos) A la mitad entre el ombligo 1000 y la snfisis del pubis, sobre la lnea media. 1 cm por encima del ombligo o a nivel del mismo. 3 cm por debajo del ombligo (sigue disminuyendo de tamao a un ritmo de 1 cm/da). No palpable por encima de 500 la snfisis. No palpable por encima de la snfisis; ligeramente mayor que en nulparas. Posicin del fondo Loquios Rojos

12 horas

Rojos

3 das

Serosos

9 das 5 a 6 semanas

Blancos No hay

Cambios psicolgicos: fases maternas de Rubn

Periodo de conducta dependiente La mujer se centra en si misma. Expresa su necesidad de dormir y comer. Se siente aliviada de la experiencia del parto. Manifiesta una conducta pasiva y dependiente.

Transicin de dependencia a independencia Se ampla el alcance mental para incluir otras actividades. Es independiente en las actividades de autoasistencia. Expresa sus preocupaciones sobre las funciones corporales de ella y de su hijo. Recibe bien las instrucciones sobre los cuidados de s misma y del lactante. Falta de confianza (la madre se desanima fcilmente ante la necesidad de hacerse cargo de la asistencia).

Adopcin de nuevas responsabilidades Se incrementa la independencia acerca de los cuidados de ella misma y de su hijo. Reconoce a su hijo como una entidad separada de s misma. Expresa su afliccin por las funciones a desempear y las expectativas que se tienen de ella. Ocurren cambios en la interaccin familiar para aceptar al nuevo miembro.

Valoracin de enfermera en el puerperio La valoracin de la familia durante el postparto debe incluir revisin de los expedientes prenatales y del parto, valoracin del estado de la madre y evaluacin psicosocial de los miembros de la familia. La revisin del expediente mdico pondr de manifiesto los problemas prenatales de la salud, el tipo de trabajo de parto y su evolucin, la reaccin fetal al trabajo de parto, el empleo de medicamentos y analgesia o anestesia, y la actitud de la familia ante el trabajo de parto y el parto.

Valoracin postparto Valorar a intervalos regulares tono, posicin y altura del tero mediante palpacin abdominal. En pacientes con cesrea previa, palpar con suavidad el tero para revisar el apsito de la herida quirrgica en busca de secrecin o hemorragia, y valorar el grado de dolor que presenta la paciente. Evaluar la cantidad de loquios, su color y olor, y la presencia de cogulos; interrogar a la paciente sobre el nmero de toallas sanitarias que emplea y el grado de saturacin de estas. Palpar las mamas para verificar su firmeza e hipersensibilidad con objeto de valorar la ingurgitacin. Inspeccionar el perineo y el recto para valorar enrojecimiento, edema, equimosis, secrecin y aproximacin de los bordes de la herida. Medir la ingesta y la excreta hasta que se recupere la funcin normal, para identificar una posible retencin urinaria.

Observar la ocurrencia de nuseas y vmitos en la paciente y preguntarle si tiene flatulencia o ha evacuado el intestino; auscultar los ruidos intestinales 2 veces al da.

Inspeccionar las extremidades inferiores para verificar sensibilidad, fuerza, edema y signos de tromboembolia o tromboflebitis. Investigar el grado de reposo y sueo que est teniendo la madre. Vigilar con regularidad el comportamiento de la paciente y permitir expresar sus sentimientos sobre la experiencia del nacimiento y sobre su hijo.

Intervenciones de enfermera en el postparto

Cuidados puerperales iniciales (primeras 6 horas) Vigilar la presin arterial, el pulso, el color de la piel y el tono uterino cada 15 minutos durante la primera hora. Dar masaje al fondo uterino segn se requiera y observar el flujo de loquios; el tero reblandecido puede indicar la necesidad de administrar solucin de oxitocina por va intravenosa. Dar instrucciones a la paciente sobre la manera de valorar la hemorragia y el tono uterinos y sobre como efectuar el masaje del fondo. Aplicar compresas heladas al perineo durante las 8 o 12 primeras horas del puerperio para reducir el edema y la equimosis, y para fomentar el bienestar de la paciente. Alentar a la mujer a mantenerse en decbito ventral (recostada sobre el abdomen) cuando sufra malestar por contracciones uterinas o entuertos; administrar la analgesia como se haya indicado. Aconsejar a la madre a que orine temprano y con frecuencia ayudarla en el sanitario para la miccin cuando no se capaz de orinar. Promover la ingestin libre de lquidos, hasta 2000 ml/12 horas, y la dieta segn se desee. Ayudar en el amamantamiento y en la asistencia del recin nacido durante la primera o las 2 primeras horas.

Cuidados puerperales sostenidos (6 horas a 3 das) Si los loquios parecen excesivos (ms de una toalla sanitaria totalmente saturada en una hora), o si el flujo se incrementa despus de haber disminuido de manera progresiva, empezar a contar las toallas sanitarias empleadas e iniciar una vigilancia ms estrecha para identificar con oportunidad la hemorragia puerperal. Alentar a los baos de asiento, fros el primer da y a continuacin tibios. Animar a la mujer a tomar duchas tibias y a darse masaje en las mamas para estimular la circulacin, fomentar la subida de la leche y reducir la ingurgitacin si est amamantando. Aplicar compresas fras a las mamas de las madres que no amamantan; aconsejarles que empleen un sostn apretado o un vendaje firme, y administrarles los analgsicos que requieran. Alentar el reposo, el sueo y la relajacin. Prevenir el estreimiento estimulando la ingestin libre de lquidos y el consumo de alimentos ricos en fibra, como frutas frescas y vegetales; pueden administrase ablandadores de las heces cuando sea necesario. Facilitar la interaccin temprana entre el nio y sus padres, y animar a estos para que acudan a las charlas y demostraciones sobre cuidados infantiles. Instituir un plan de enseanza para el alta que incluya a ambos padres y aporte la siguiente informacin: Cambios esperados en los loquios y signos de peligro. Ejercicios y nivel de actividad sugeridos. Necesidad de reposo. Aspectos emocionales del puerperio. Relaciones sexuales y anticoncepcin. Cuidados mamarios y perineales. Recomendaciones dietticas. Necesidad de vigilancia de la madre y el recin nacido.

Instrucciones para la paciente acerca de cambios en los loquios de los que debe informar. Informar de los siguientes signos: Loquios ftidos: sugieren endometritis. Loquios abundantes: sugieren atona uterina, retencin de restos placentarios o desgarro vaginal o cervical. Loquios rojos despus del tercer da del postparto: sugieren hemorragia n puerperal tarda. Presencia de cogulos: sugieren retencin de restos placentarios o hemorragia.

EXAMEN PUERPERAL

El examen puerperal incluye revisin de senos, tero, loquios, perineo (episiotoma y hemorroides), vejiga, extremidades inferiores, crianza y estado psicolgico. Al efectuar el examen puerperal, la enfermera explicara que el objetivo del mismo es descartar cualquier desviacin de la norma. Despus de ponerse guantes para evitar el contacto con los fluidos corporales, solicitara a la paciente que se coloque en la posicin adecuada para examinar determinada parte del cuerpo. Adems, enseara a la paciente como valorar la altura y firmeza del tero, pues debido al alta temprana, tendr que hacerlo en casa. Si durante la valoracin el tero se siente relajado la enfermera le dar masaje hasta que se sienta firme y esta perdure. Es importante que el masaje no sea muy vigoroso para no provocar una sobreestimulacion de la matriz que podra causar atona y hemorragia. Al terminar, la enfermera registrara los resultados de la valoracin. Cualquier hallazgo anormal debe ser informado rpidamente. Adems de la valoracin puerperal normal, la madre sometida a una operacin cesrea tambin ser valorada como paciente quirrgico.

VALORACIN PUERPERAL Valoracin Signos vitales Senos y pezones tero Loquios Perineo Registro Temperatura, pulso, respiracin y presin sangunea. Signos de ingurgitacin, dolor y lactacin. Altura, localizacin y consistencia del fondo del tero. Cantidad, color, presencia de cogulos y olor. Edema, hematoma, indicios de resolucin de la episiotoma o laceracin o signos de inflamacin. Edema, enrojecimiento, dolor, calor y signo de Homan positivo. Cantidad, frecuencia y molestias. Si la paciente ha evacuado o no, y cuando. Color de la piel y membranas mucosas. Cantidad de lquidos ingeridos. Si la paciente se marea o desvanece al levantarse y caminar; frecuencia de las caminatas. Localizacin e intensidad de la molestia o dolor. Actitud general, sentido de satisfaccin; nivel de fatiga. Reaccin de la madre hacia su hijo.

Extremidades inferiores Miccin Evacuacin Estado general Hidratacin Deambulacion

Dolor o molestias Estado psicolgico Crianza

EMBARAZO PATOLOGICO COMPLICACIONES DEL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO La hemorragia obsttrica: es la prdida sangunea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grvido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a travs de los genitales externos).

Amenaza de aborto Aborto Embarazo ectpico Embarazo molar Hipermesis gravdica SNDROME DE ABORTO Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 22 semanas de la gestacin, el feto habr de pesar menos de 500 gramos. Clasificacin Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital

y/ocontractilidad uterina, sin modificaciones cervicales. Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de lagestacin generalmente por la existencia de hemorragia genital intensao ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o

actividaduterina reconocible. Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragiagenital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente ymodificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatiblescon la continuidad de la gestacin. Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin de una parte delhuevo y el resto se encuentra an en la cavidad uterina. Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsin del huevoha sido total Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta

cuandohabiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no seexpulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entrela muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existeel antecedente de amenaza de aborto. Aborto habitual: es la prdida repetida y espontnea del embarazoen tres o ms ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna. Aborto sptico: cualquiera de las variedades anteriores a las quese agrega infeccin intrauterina.

Diagnstico en el primer nivel de atencin

Amenaza de aborto: Amenorrea secundaria Prueba inmunolgica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea Sin dilatacin cervical

Aborto inevitable: Dolor tipo clico en hipogastrio Volumen uterino igual o menor que por amenorrea Hemorragia abundante o ruptura de membranas Puede o no haber dilatacin cervical

Aborto incompleto: Expulsin parcial del producto de la concepcin Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable Dilatacin cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea

Aborto completo o consumado: Expulsin completa del producto de la concepcin Se favorece el cierre del orificio cervical

Aborto en evolucin: Expulsin del tejido ovular inminente Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea Hemorragia persistente Dilatacin cervical

Aborto referido o huevo muerto retenido: Volumen uterino menor que por amenorrea Ausencia de vitalidad fetal (latido cardaco fetal) No hay modificaciones cervicales Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornosde la coagulacin

Aborto sptico: Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas de aborto Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones

secrecinhematopurulenta a travs del crvix Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin Hipersensibilidad suprapbica, dolor abomino-plvico a la movilizacin del crvix y tero Ataque al estado general (28,32,53) Tratamiento en el primer nivel de atencin Amenaza de Aborto: Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual Reposo en cama Hidratacin va oral Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina cada 8 horas Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exmenes

prenatales:biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL Si contina la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atencinpara su tratamiento

Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto inevitabley huevo muerto retenido: Hospitalizacin en caso de hemorragia grave para realizar

AspiracinManual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) sise dispone con personal mdico capacitado y equipo necesario En embarazos mayores de 12 semanas, se realizar el legrado uterinoinstrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares

negativos,administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis nica(en caso de contar con este recurso) Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo Aborto sptico: Referir a la paciente al segundo nivel de atencin independientemente de la edad gestacional Inicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas. Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin Amenaza de Aborto: Se hospitalizarn a todas las pacientes que continen con hemorragia transvaginal Se solicitar dosificacin de fraccin beta de hormona gonadotropina corinica y ultrasonido plvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales Se solicitarn exmenes prenatales (biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh, VDRL) Hidratacin oral o parenteral

Puede administrar antiespasmdicos VO Butilhioscina 10 mg cada 8 horas

Aborto

incompleto,

aborto

completo,

aborto

en

evolucin,

abortoinevitable y huevo muerto retenido: Previa valoracin clnica se hospitalizar a la paciente

independientemente de las semanas de gestacin Se tomarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnstico y valorar la condicin hemodinmica del a paciente Se realizar la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opcin respectivamente En abortos completos confirmar que la cavidad uterina est vaca y ante la duda manejarlo como aborto incompleto En embarazos mayores de 12 semanas se realizar legrado uterinoinstrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. Encaso de hemorragia abundante y dilatacin cervical mnima, realizar laextraccin del huevo por fragmentacin Previa orientacin-consejera, sugerir el mejor mtodo anticonceptivo. Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares

negativosadministre 150 mcg IM dosis nica de gamaglobulina anti D (28,32,53) Aborto sptico: Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional Realizar estudios bsicos, pruebas de cruzadas, secreciones pruebas uterinas de para

coagulacin,hemocultivo,

cultivos

grmenes anaerobiosy aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso) Se realizarn estudios de gabinete para descartar la presencia deabscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de mbolos

spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis yperforacin de vscera hueca Inicie esquema de antibitico con Penicilina Sdica Cristalina (PSC) de3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utiliceClindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y Gentamicina 80 mg IM o IVcada 8 horas, si no existe hipersensibilidad Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en lassiguientes 24 horas Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legradouterino 4 horas despus de iniciado el tratamiento con antibitico e Hidrocortisona Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino deacuerdo al lineamiento de cada unidad de salud Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y Gentamicinacomo la Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el Metronidazol 500 mgIV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular Est indicada la histerectoma total abdominal con

salpingooforectomiabilateral cuando exista choque sptico sin respuesta a tratamiento mdico,perforacin uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tubo ovrico Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo.

EMBARAZO ECTPICO Definicin Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidaduterina (endometrio). El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna en elprimer trimestre de la gestacin. En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la trompade Falopio.

En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%); elaborto tubario puede ser etiologa de embarazos ovricos, o bien abdominales. En la porcin stmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurretempranamente, quedando para las porciones fmbrica e intersticial el 5 y2% respectivamente. En los Estados Unidos se ha incrementado la incidenciade embarazo ectpico en los ltimos 20 aos, siendo en 1970 de 4.5 por1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000 embarazos. Prevencin Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectpico, como

son:antecedentes de ciruga tubaria, embarazo ectpico previo, oclusin tubariabilateral, patologa tubaria, enfermedades de transmisin sexual,

enfermedadplvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino. Diagnstico en el primer nivel de atencin La prueba inmunolgica de embarazo positiva y la no certeza de

embarazointrauterino son datos importantes para establecer el diagnstico oportuno. Se debe sospechar la presencia de embarazo ectpico cuando se presentenlos signos y sntomas siguientes:

Si no hay ruptura del rgano, la exploracin slo revelar dolor abdominal ydatos de irritacin peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizacinuterina y masa plvica anexial palpable en un 50% de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura del rgano, el cuadro clnico es dechoque hipovolmico. En el diagnstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crnica, amenaza deaborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lteo, torsin de quiste deovario, apendicitis, infeccin de vas urinarias, gastroenteritis, enfermedadplvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea. Referencia y contrarreferencia El mdico del primer nivel de atencin deber referir a un segundo nivelde atencin a las pacientes con diagnstico clnico probable de embarazoectpico, para corroborar su diagnstico e iniciar tratamiento oportuno Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con losmedios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal mdico ycon va permeable para administrar solucin cristaloide (Hartman osolucin fisiolgica) de acuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS(Advanced Trauma LifeSupport) de prdida de lquidos. Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin, si esposible administrar oxgeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litrospor minuto. Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin En los tres niveles de atencin el diagnstico clnico se debe sospechar conla presencia de los signos y sntomas ya mencionados y en el segundo y tercerniveles se confirmar el diagnstico mediante pruebas de laboratorio, degabinete y ciruga.

Tratamiento en el segundo nivel de atencin Se debe realizar en el segundo nivel de atencin el diagnstico de embarazo ectpico Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinmicas Se valorar el tipo de tratamiento mdico o quirrgico en cada paciente de acuerdo a la localizacin, evolucin y a su futuro reproductivo En embarazo abdominal: laparotoma y extraccin del feto, slo se dejar la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar con Metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso En embarazos cervicales: realizar histerectoma total abdominal En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectoma con tcnica de Mayo y obstruccin tubaria contralateral En embarazos cornuales: realizar histerectoma total abdominal En embarazos stmicos no rotos y rotos: realizar reseccin segmentaria del sitio de implantacin y anastomosis stmico-stmica, termino-terminal mediante microciruga. En caso de no ser posible realizar salpingectoma En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostoma lineal antimesentrica, evacuacin roma del saco gestacional y cierre de la serosa. Si no es posible efectuar salpingectoma. Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin Ante la sospecha clnica de embarazo ectpico el diagnstico y tratamientoen el tercer nivel de atencin, se basa en la utilizacin de recursos comoson el uso de

ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopa y manejo conservador con Metotrexate. El tipo de tratamiento quirrgico para cadauna de las localizaciones de embarazo ectpico es el mismo que en elsegundo nivel, slo en casos seleccionados se podr realizar el tratamientopor va laparoscpica. EMBARAZO MOLAR Definicin Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y

malignascaracterizadas por la proliferacin, en grados variables, de las clulassinciciales y de Langerhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de lasvellosidades coriales y por la produccin de Hormona GonadotropinaCorinica HGC acompaada o no de embrin o feto. Se incluyen cuatro formas clnico-patolgicas: Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial) Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario La denominacin de tumor trofoblstico gestacional se aplica a los tresltimos trastornos porque el diagnstico y la decisin de iniciar tratamientoa menudo se toman sin conocer la histologa. Estas enfermedades son nicas debido a que: Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Corinica humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblsticos a la quimioterapia; la curacin con el tratamiento supera el 90%. Hay una relacin inmunobiolgica entre la enfermedad y su husped. Prevencin La prevencin se limita a los casos de enfermedad trofoblstica de repeticin.A las pacientes con sospecha de este diagnstico se debe referir al segundonivel de atencin aun sin tener sangrado activo.

Diagnstico en el primer nivel de atencin Datos clnicos sugestivos: Hemorragia en la primera mitad del embarazo Dolor en hipogastrio Toxemia antes de la semana 20 de la gestacin Hipermesis tero mayor que la fecha de gestacin Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos) Referencia y contrarreferencia El personal mdico del primer nivel debe sospechar el diagnstico de laenfermedad trofoblstica gestacional en mujeres con datos clnicos anotadosen el cuadro 3 y en paciente con embarazos molares previos, mujeresadolescentes, mujeres mayores de 30 aos. Ante la sospecha de embarazo molar, se deber referir al segundo nivel deatencin para la confirmacin del diagnstico de enfermedad

trofoblsticagestacional, mediante la toma de ultrasonido plvico, la cuantificacin de lafraccin beta de la HGC. En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referir al segundonivel de atencin para descartar persistencia de enfermedad trofoblstica. Se debe realizar orientacin-consejera para la adopcin del mejor

mtodoanticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los docemeses siguientes, quedando contraindicada la colocacin del

dispositivointrauterino. En caso de no haber evidencia de embarazo molar y la paciente se encuentreasintomtica, se realizar la contrarreferencia al primer nivel de atencin paracontinuar su control prenatal.

Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin En estos niveles de atencin se deber corroborar el diagnstico mediantedatos clnicos, determinaciones de la fraccin B de HGC y estudios degabinete. Tratamiento en el segundo nivel de atencin Si se corrobora el diagnstico de mola se debe proceder a su evacuacinpor medio de la Aspiracin (LUI) Manual como Endouterina los (AMEU) de y el 1a. Legrado y 2a.

UterinoInstrumental

procedimientos

opcinrespectivamente. Los embarazos molares mayores de 12 semanas debernatenderse mediante el legrado uterino instrumental. Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinacionesseriadas de la fraccin B de HGC para descartar su persistencia. Tratamiento en el tercer nivel de atencin Se maneja de igual forma tanto en el aspecto quirrgico como en el seguimientoen la cuantificacin de la hormona gonadotropina corinica. En caso de persistencia o progresin de la enfermedad trofoblsticagestacional, deber tratarse en este nivel de atencin, considerando queesta progresin se presenta en un 15 a 20% de las molas y que existenfactores de riesgo para que suceda esta transformacin, como son: la molacompleta, tero de mayor tamao que la amenorrea, presencia de quistesteca-lutenicos mayores de 6 cm, evacuacin despus de la semana 16 deembarazo, evacuacin por histerotoma y edad mayor de 40 aos. En forma conjunta con el servicio de oncologa, se manejarn a pacientescon tumor trofoblstico gestacional. Tratamiento en el tercer nivel de atencin Se maneja de igual forma tanto en el aspecto quirrgico como en el seguimientoen la cuantificacin de la hormona gonadotropina corinica.En caso de persistencia o progresin de la enfermedad trofoblsticogestacional, deber tratarse en este nivel de atencin, considerando queesta progresin se presenta en un 15 a 20% de las molas y que existenfactores de riesgo para que suceda

esta transformacin, como son: la molacompleta, tero de mayor tamao que la amenorrea, presencia de quistesteca-lutenicos mayores de 6 cm, evacuacin despus de la semana 16 deembarazo, evacuacin por histerotoma y edad mayor de 40 aos. En forma conjunta con el servicio de oncologa, se manejarn a pacientescon tumor trofoblstico gestacional. HIPEREMESIS GRAVIDICA La nusea leve, con o sin vmito, durante la primera fase del embarazo es normal y por lo general desaparece hacia la doceava semana, cuando el cuerpo se adapta al estado de gestacin. Sin embargo, si el vmito persiste y provoca deshidratacin seria, inanicin y prdida de peso excesiva, esta condicin se denomina hipermesis gravdica (vomito excesivo en la gravidez). Aparentemente no hay una causa nica, pero se menciona como posibles factores el desequilibrio endocrino y la escasa movilidad del sistema gastrointestinal durante la gestacin. La hipermesis gravdica es ms frecuente en el primer embarazo, en el embarazo mltiple, en caso de mola hidatidiforme y en mujeres con antecedentes de trastornos psiquitricos. El feto se encuentra en riesgo de sufrir IUGR. Valoracin y tratamiento Si el vmito excesivo se prolonga, podra provocar deshidratacin y desequilibrio de lquidos. La paciente deber ser hospitalizada y se iniciara una venoclisis que no se interrumpir hasta que el vmito cese. Durante el tratamiento es importante corregir el desequilibrio de lquidos y electrolitos. Se suspende la ingestin de alimentos lquidos por va oral hasta que la paciente pueda retener pequeas cantidades de lquidos. Es posible que se prescriban complementos de vitaminas y minerales, adems de que es necesario considerar la nutricin parenteral total. Se mantiene el registro de consumo oral, gasto de orina (mnimo de 1 ml./kg/h) y gasto de heces. La prdida ponderal y cetonuria sugiere que se utilizan la reserva de grasa de la paciente para nutrir al feto y satisfacer las necesidades de energa de la mujer. Entre las tcnicas para reducir las nuseas se cuentan comidas frecuentes bajas en grasas. Cambio de posicin y otras tcnicas.

La enfermera a cargo de la paciente con hipermesis gravdica debe mantener una actitud alegre y optimista y mostrar paciencia y compresin. La valoracin de enfermera incluye escuchar la conversacin de la futura madre para encontrar pistas sobre las causas de las nuseas y los vmitos. Por lo general, despus de 48 h. de hospitalizacin el estado de la paciente mejora y tolera pequeas cantidades de alimento. La mujer debe volver con frecuencia a la clnica para valoracin. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO DEL SEGUNDO TRIMESTRE

PLACENTA PREVIA Definicin Es una complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.

Prevencin Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deber referirse al segundo nivel de atencin para valoracin: Cicatrices uterinas previas (cesreas, miomectomas, metroplastas) se sugiere realizar ultrasonido obsttrico en la semana 24-28 para ver sitio de insercin de la placenta Multiparidad Mujeres mayores de 35 aos Tabaquismo Anormalidades en la vascularizacin endometrial

Factores de riesgo Mujer con edad mayor de 35 aos Multiparidad Antecedentes de placenta previa Gestacin mltiple

La incidencia es mayor en las mujeres que se han sometido en fecha reciente a dilatacin y legrado.

Clasificacin

De acuerdo a la localizacin del clasifica en cuatro formas:

sitio de implantacin, la placenta previa se

Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 8 cm del orificio cervical interno. Marginal: el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical. Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayora 3 cm solo cubre parcialmente el orificio cervical interno.

Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aun con dilatacin avanzada.

Diagnstico en el primer nivel de atencin

Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaa de dolor abdominal, su comienzo es sbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina

El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento mecnico de la placenta de su sitio de implantacin, ya sea durante la formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en las variedades de placenta previa ms bajas se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas ms tempranas (semana 20 a 24) de la gestacin

El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompaarse de presentaciones anormales del feto.

Esta implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez

Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna

Referencia y contrarreferencia

Primer nivel de atencin: Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atencin para su estudio y tratamiento. En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes condiciones: Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catter. No 18 para infusin rpida) Administrar carga rpida de solucin Hartman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia y reposicin de acuerdo a la hemorragia Signos vitales y Frecuencia Cardaca Fetal( FCF) cada 15 minutos Avisar del traslado a la unidad de atencin del segundo o tercer nivel Asistencia del mdico tratante y enfermera Mantener las vas areas permeables Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo

Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin La ultrasonografa: el ultrasonido abdominal tiene una precisin diagnstica de 95% y se debe realizar para clasificar la insercin anmala de la placenta, valoracin del lquido amnitico y fetometra.

El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y mediante un mdico especialista con experiencia. Se reportan una sensibilidad y especificidad del 100 y 81% respectivamente. Cuando se hace un diagnstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la gestacin, la paciente deber tener un seguimiento ultrasonogrfico, ya que gran porcentaje de estos casos no culminarn en placenta previa al trmino del embarazo.

Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin El tratamiento de esta patologa depende de varios factores como son: Curso y magnitud de la hemorragia Edad y desarrollo alcanzado por el feto Variedad de la insercin de la placenta Presencia o no de trabajo de parto Manifestaciones de sufrimiento fetal Presencia o no de complicaciones maternas

Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo ytercer nivel de atencin Se realizar la operacin cesrea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave, independiente de la edad gestacional El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretrmino Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar Toda paciente con diagnstico de placenta previa con hemorragia mnima deber hospitalizarse. La interrupcin de la gestacin depender de la intensidad de la hemorragia, as como de la documentacin de la madurez pulmonar fetal La paciente embarazada sin hemorragia activa podr darse de alta, si reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia

A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnstico de placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de la gestacin

La nica variedad clnica de placenta previa en que se puede ofrecer va vaginal previa valoracin estricta, es la insercin baja anterior

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Definicin Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestaciny antes del tercer perodo del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al1.29%, variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidadperinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia.

Prevencin Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizarun diagnstico oportuno: Trastornos hipertensivos en el embarazo Descompresin brusca del tero Edad materna mayor de 35 aos Tabaquismo y alcoholismo Cordn umbilical corto Traumatismo abdominal Tumoraciones uterinas Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas) Corioamnioitis Ruptura prematura de membranas (prolongada) Embarazo con dispositivo intrauterino

Diagnstico en el primer nivel de atencin

Los datos clnicos varan de acuerdo a la severidad y duracin del desprendimiento.Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del trabajo de parto y la otra mitad antes de ste. Es muy importante que se tengan presentes los factores de riesgo ya mencionadospara valorar oportunamente su traslado al segundo nivel de atencin.

Los datos clnicos que se presentan son los siguientes: Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero Hipertona y polisistolia uterina Datos de sufrimiento fetal agudo Hipovolemia y choque hemorrgico Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado

Tratamiento y referencia en el primer nivel de atencin

Constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata El diagnstico es esencialmente clnico (sangrado con dolor,

hipertonauterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal) El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcinde la circulacin materno fetal An con feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente porel riesgo de provocar Coagulacin Intravascular Diseminada Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento prematuro deplacenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y con losmedios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su tratamientocon los siguientes requisitos: Mantener vas areas permeables

Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno3 litros por minuto mediante puntas nasales Se deber instalar venoclisis con solucin Hartman administrando cargarpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con lareposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia

Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis Signos vitales cada 15 minutos

Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin

Se deber corroborar el diagnstico de desprendimiento prematurode placenta normoinserta de acuerdo a los datos clnicos ya referidosen el diagnstico en el primer nivel

La

variedad

intensidad

de

las

manifestaciones

clnicas

se

encuentrandirectamente relacionados con la extensin y la duracin de la separacinde la placenta La gravedad est relacionada con la descompensacin

hemodinmicamaterna-fetal y con la hemorragia visible Se solicitarn los siguientes estudios: biometra hemtica

completa,pruebas de coagulacin y grupo sanguneo y Rh Se debe estabilizar termodinmicamente a la paciente e interrumpir lagestacin en forma inmediata por va abdominal

Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin

Existen muy pocos casos en los que la interrupcin del embarazo podrser mediante parto. Dilatacin completa y sin datos de

descompensacinmaterno fetal. Se realizar operacin cesrea bajo anestesia general previacorreccin inmediata de los trastornos de la coagulacin que estuvieranpresentes Con cierta frecuencia se requiere la prctica de cesrea histerectoma porel infiltrado hemtico que se produce y la atona uterina subsecuente

DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es un trastorno endocrino del metabolismo de los carbohidratos. Se caracteriza por hiperglucemia derivada de produccin insuficiente de insulina o uso ineficaz de la misma, en cuyo caso, la glucosa se acumula en la circulacin sangunea y da lugar a hiperglucemia, la cual provoca un incremento de lquido intracelular en el sistema vascular que provoca expansin del volumen sanguneo, de manera que los riones secretan grandes cantidades de orina (poliuria) en un intento por regular el excesivo volumen de sangre y eliminar la glucosa inutilizable (glucosuria). Por consiguiente el organismo trata de compensar su incapacidad de convertir los carbohidratos (glucosa) en energa quemando protenas (musculo) y grasas, cuyos productos finales son cetonas y cidos grasos, que cuando son excesivos, producen cetoacidosis. Debido a la descomposicin de los tejidos musculares y adiposos se pierde peso, de tal forma que el organismo se encuentra en un estado de inanicin que impulsa al enfermo a comer en exceso, es decir, se presenta polifagia, mientras esto continua ocurre cambios vasculares que afecta el corazn, los ojos y los riones.

Clasificacin La diabetes se clasifica como previa al embarazo o iniciada durante este. Como diabetes pre gestacional se clasifican las de tipo I y II que ya existan antes del embarazo. La diabetes gestacional denota la intolerancia a la glucosa observada por primera vez durante el embarazo debido a la tensin que impone la gestacin; por lo general cede despus del nacimiento, aunque la mujer podra desarrollar la diabetes aos despus.

Factores de riesgo Obesidad Hipertensin crnica Edad materna de ms de 25 aos Antecedente familiar de diabetes Nacimiento previo de un nio de ms de 4000 gramos

Diabetes gestacional en embarazo previo Anomalas fetal o perdida de embarazo previo inexplicables

Efectos del embarazo en la diabetes La gravidez se considera como un estado diabetgeno en el cual se incrementa la necesidad de glucosa porque el metabolismo de la madre se altera para proporcionar al feto en desarrollo una cantidad adecuada. Es importante recordad que la insulina de la madre no cruza la placenta, de manera que hacia la dcima semana de gestacin, el feto se ve obligado a secretar su propia insulina para utilizar la glucosa que obtiene de su madre. Durante el primer trimestre del embarazo, los niveles de glucosa de la madre disminuye porque se incrementan las demandas de divisin celular rpida del feto. Adems, en este periodo, las mujeres padecen nuseas y vmitos que induce a una disminucin de la ingestin de alimentos, de tal forma que se reducen aun maslos niveles de glucosa. Durante el segundo y tercer trimestre, los crecientes niveles de hormonas (como estrgenos, progesterona, lactogeno placentario humano, cortisol e insulinasa) aumenta la resistencia a la insulina por su accin como antagonistas de esta. En esta etapa dichos efectos son ms pronunciados porque la concentracin de hormonas es mayor. La resistencia a la insulina permite que el feto tenga acceso a la glucosa materna. Es posible que se susciten periodos de hiperglucemia en que la madre diabtica necesitara mayor abastecimiento de insulina. Durante el parto al incrementarse las necesidades de energa, la mujer podra necesitar ms insulina, pero despus del alumbramiento desciende abruptamente las necesidades de esta por la disminucin de los niveles de hormonas antagonistas producidas anteriormente por la placenta. Los tejidos de la madre retoman rpidamente su sensibilidad a la insulina previa al embarazo. Para las mujeres que no amamantan, el equilibrio de la insulina y carbohidratos anterior al embarazo retorna en un lapso de entre 7 y 10 das aproximadamente. La lactancia utiliza glucosa de la madre, de modo que las necesidades de insulina de la madre siguen siendo reducidas.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La diabetes mellitus gestacional es la que aparece o es diagnosticada por primera vez durante el embarazo. Se define como intolerancia de gravedad variable a los carbohidratos; se observa por primera vez durante el embarazo en curso. La gravidez revela las tendencias diabticas de mujeres asintomticas por la resistencia a la insulina que surge durante la gestacin. Las mujeres aquejadas de este padecimiento podran sufrir solo un deterioro de la tolerancia a la glucosa o una forma leve del trastorno. Algunas manifiestan los signos clsicos de la diabetes polidipsia, polifagia, poliuria y debilidad excesiva. En general, el urianalisis de rutina de la primera consulta que muestra glucosa (glucosuria) es el primer signo de diabetes. Sin embargo, el diagnstico de la diabetes gestacional es importante porque aun en su forma leve aumenta el riesgo para el nio. Debido a que la diabetes gestacional se presenta despus del primer trimestre, el riesgo de malformaciones congnitas y abortos espontneos es menor que en el caso de la diabetes pregestacional. La diabetes gestacional suele controlarse con dieta; no obstante, de 10 a 15% de las diabticas gestacionales requerirn de insulina para controlar la glucemia. Los sntomas podran desaparecer unas semanas despus del parto. Sin embargo, hasta un 35 a 50% de las pacientes con diabetes gestacional mostraran deterioro adicional del metabolismo de carbohidratos en los siguientes 15 aos de su vida, por lo cual, la paciente y su familia deben aprender a reconocer los signos y sntomas de diabetes y el tratamiento de la hipoglucemia y de la hiperglucemia.

Cuidado personal en la diabetes Sntomas de hipoglucemia y cetoacidosis: la embarazada diabtica debe reconocer los sntomas que implican cambios en los niveles de glucosa. Debe aconsejrsele que revise su nivel de glucosa en sangre capilar para ver si est por debajo o por encima de lo normal. Adems, siempre debe llevar un refrigerio como fuente rpida de glucosa. Debe aconsejrsele beber leche cuando sea posible para evitar un repunte de hiperglucemia. Viajes: si requiere de insulina, al viajar, debe mantenerla refrigerada, si es posible. Debe llevar un brazalete que la identifique como diabtica.

Parto por cesrea: debe advertirse a la paciente que sus probabilidades por cesrea son mayores. Hospitalizacin: debe advertirse a la paciente que podra ser

hospitalizada dos o tres veces

durante el embarazo para valorar sus

niveles de glucosa y ajustar sus niveles de insulina. Vigilancia fetal: la paciente debe ser advertida de que el estado del feto ser valorado peridicamente durante el embarazo. Tabaquismo: la paciente que fuma debe ser advertida de los efectos dainos del tabaco tanto en su sistema vascular, como en el desarrollo del feto. Apego estricto a la dieta: la paciente debe comprender que por el bienestar del feto, durante la gestacin debe apegarse estrictamente a su dieta. Vigilancia cuidadosa en casa de los niveles de glucosa: la paciente debe ser advertida de que la confiabilidad de su registro diario de los niveles de glucosa es importante. Vigilancia cuidadosa del ejercicio.

Deteccin durante el embarazo

La Diabetes Association de Estados Unidos (1993) y la ACOG (1994) recomiendan que todas las embarazadas se sometan a pruebas de deteccin de diabetes gestacional. Las ms generalizadas es la de reto a la glucosa (prueba de deteccin) de 50 gr en una hora. No es necesario seguir una dieta especial antes de hacerla. Si la glucosa en plasma rebasa los 140 mg/dl, una hora despus de ingerir 50 gr de glucosa, se realiza una prueba oral de seguimiento de tolerancia a la glucosa para obtener una evaluacin ms precisa. Normalmente la prueba de deteccin se hace entre las semanas 24 y 30 de la gestacin. Las pruebas rutinarias de orina que se hacen en cada consulta prenatal incluyen el uso de cintas reactivas para glucemia; sin embargo, debido a que el umbral renal es ms bajo durante el embarazo, la glucosa podra contaminar la orina, de modo que la glucosuria no se considera diagnstico de la diabetes, sino indicio de que deben hacerse ms pruebas.

Diabetes mellitus pregestacional

Cuando una diabtica declarada se embaraza, es clasificada como diabtica pregestacional; su padecimiento puede ser de tipo I o de tipo II. El estado diabetgeno del embarazo impuesto sobre un sistema metablico,

comprometido por un embarazo tiene implicaciones importantes. El embarazo afectara el control de la glucemia, adems de que puede acelerar el avance de las complicaciones vasculares. Por sus efectos adversos potenciales en el feto, durante la gestacin no pueden tomarse agentes hipoglucemicos por va oral. En el primer trimestre, con el feto consumiendo glucosa, normalmente se reducen los niveles de esta en la sangre de la madre, que necesitara menos de modo que para evitar la hipoglucemia debern ajustarse las dosis de insulina de una diabtica bien controlada. La resistencia a la insulina continuara elevndose hasta las ltimas semanas de la gravidez. La presin sangunea y los niveles de azcar en la sangre se mantienen dentro de los lmites normales a fin de prevenir complicaciones para la madre y el feto.

Riesgos y complicaciones

La diabtica embarazada corre el riesgo de diversas complicaciones cuya gravedad se relaciona con el control glucmico de la paciente antes y durante el embarazo. Las ms comunes son las siguientes: Aborto espontaneo: aumenta con la diabetes mellitus. El riesgo est relacionado con un mal control de la glucemia. Infecciones: aumentan en las embarazadas diabticas. (Las infecciones de vas urinarias y vaginales se elevan por la glucosa en la orina). Representan un problema porque estimulan la cetoacidosis. Hidramnios: se incrementa y provocan distensin del tero, rotura prematura de membranas, parto prematuro y hemorragia. Hipertensin inducida por el embarazo: se incrementa; mayor incidencia en mujeres con cambios vasculares resistentes debidos a la diabetes.

La cetoacidosis: ocurre ms a menudo en el segundo y tercer trimestres cuando el efecto diabetgeno del embarazo estn en su nivel mximo porque aumenta la resistencia a la insulina. En general es resultado de la hiperglucemia sin tratamiento, dosis inadecuada o infecciones maternas. La cetoacidosis que ocurre durante el embarazo puede conducir a complicaciones fetales, incluso muerte del feto.

La hipoglucemia: se incrementa incluso con el control ms estricto de la glucemia; puede ser provocada por una sobredosis de insulina, saltarse las comidas o hacerlas tarde, o incrementar el ejercicio. Durante el primer trimestre, la hipoglucemia grave puede causar defectos congnitos al feto.

Valoracin y tratamiento

En gran medida, el tratamiento efectivo del embarazo de una mujer diabtica depende del apego de la paciente al plan de cuidados (vigilancia de la dieta y el ejercicio). Para determinar sus necesidades de instruccin, se valora el estado emocional de la paciente y su sistema de apoyo, as como sus conocimientos sobre la diabetes. El estado de salud se determina mediante un examen fsico completo. El objetivo del electrocardiograma de referencia es determinar el estado cardiovascular. Adems de los cuidados prenatales de rutina, la mujer diabtica necesita valoraciones especiales y tratamiento en casa y en el hospital.

Dieta. La dieta recomendada por lo general es de 2200 a 2400 caloras al da con 50% de carbohidratos complejos ricos en fibra, de 10 a 20% de protenas y 20 a 30% de grasa dividido en 3 comidas. Se permiten tentempis razonables. Se anima a la paciente a eliminar de su dieta las caloras vacas, en forma de dulces. Al igual que en todo embarazo, se recomiendan vitaminas y complementos de cido flico.

Ejercicio. Se recomiendan ejercicios segn el estilo de vida previo al parto de cada paciente. El ejercicio adecuado posibilita la actividad muscular para ayudar a normalizar los niveles de glucosa.

Vigilancia de la glucosa. El objetivo es mantener el nivel de ayuno por debajo de 105 mg/dl y el postprandial (despus de las comidas) inferior a 120 mg/dl. La evaluacin del control glucemico depende del nivel de hemoglobina glucolizada. Esta medicin se basa en que la glucosa se adhiere a la hemoglobina A (Hb A) y, al medir la cantidad de Hb A revestida de azcar, se determina el control glucemico correspondiente a los 2 meses anteriores. El nivel de Hb A que se obtiene en la primera consulta prenatal ofrece un riesgo estimado de problemas relacionados con la diabetes durante el primer trimestre; a lo largo del embarazo se valoran los niveles mensuales. Los niveles de glucosa se vigilan diariamente en casa con un monitor de glucosa porttil de batera. La glucosa en sangre debe medirse antes de las comidas y 2 horas despus de esta, hasta que se estabiliza; posteriormente se instituye un rgimen peridico. La prueba con tira ketostix para las cetonas se hacen al despertar, cuando se demora la comida o cuando los niveles de glucosa son superiores a 200 mg/dl. La induccin electiva del trabajo de parto puede planearse entre la semana 38 y 40 en la mujer con diabetes bien controlada. La vigilancia estrecha durante el trabajo de parto y el puerperio es esencial. El parto por operacin cesrea es comn a causa de la desproporcin cefalopelvica por macrosoma fetal (aumento del tamao del feto).

Vigilancia del feto. La valoracin prenatal de feto es fundamental en esta fase y durante el trabajo de parto. En el ltimo trimestre pueden realizarse algunas pruebas, como perfil biofsico, nivel de fetoproteina alfa (alpha-fetoprotein, AFP) en suero, amniocentesis, prueba de no contractilidad y recuento de puntapis frecuentes para valorar la actividad del feto.

Apoyo emocional y comunicacin. Mantener informada a la paciente para que tome el mayor nmero de decisiones posibles acerca de cuidados en casa, seleccin de dieta y rgimen de ejercicio fomentara el acatamiento y le evitara sentir que el embarazo es una enfermedad y una experiencia negativa. Es esencial incluir al equipo multidisciplinario de atencin de la salud para satisfacer las necesidades de la familia y hacerla participar en el programa de instruccin con la finalidad de obtener un desenlace positivo.

TOXOPLASMOSIS

La toxoplasmosis es una enfermedad sistmica causadapor el toxoplasma gondii que adquirida por primera vez durante la gestacin puede afectar gravemente al fruto de la concepcin. La exposicin a toxoplasma gondii durante el embarazo es un evento relativamente comn que se traduce en infeccin nicamente en

pacientessusceptibles, esto es, en las que no posean anticuerpos previos.

INFECCION MATERNA La infeccin aguda por toxoplasma en la embarazada se presenta en forma asintomtica en 90% de los casos.

Los signos ms frecuentes son: Adenopatas Fiebre Malestar general Cefalea Mialgias La coriorretinitisraramente ocurre en la forma aguda, es ms frecuente en la crnica. Odinofagia Eritema maculo papular Hepatomegalia Esplenomegalia

INFECCION FETAL Y NEONATAL

La transmisin congnita se produce cuando la infeccin aguda se adquiere por primera vez durante la gestacin, excepto en pacientes con infeccin crnica activa. En la mayora de los casos, la transmisin se efecta por

vatransplacentaria. El periodo de tiempo entre la infeccin de la placenta y latransmisin al feto es variable, entre 4 y 16 semanas, por lo que la placenta infectada debe considerarse como una fuente potencial de infeccin al feto, durante todo el embarazo. La tasa de infeccin fetal est relacionada inversamente con la edadgestacional es mayor cuando la infeccin materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que

cuando se presenta en el segundo 829%9 o en el primer trimestre (14%). Aunquela severidad de la infeccin es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis. Al nacer, la toxoplasmosis es subclnica en 75% de los casos y solo en 8 % se presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular.

Los signos clnicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son: Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracerebrales Convulsiones Retardo psicomotor Microftalma Estrabismo Cataratas Glaucoma Coriorretinitis Atrofia ptica Sordera Neuritis Miocarditis Hepato-esplenomegalia Fiebre o hipotermia Vomito Diarrea Ictericia Exantema

La incidencia de secuelas en la poblacin asintomtica exceda 85% y pueden ir desde leves a severas. Las principales manifestaciones son prdida auditiva neurosensorial, retardo del desarrollo psicomotor, coriodorretinitis, hidrocefalia, epilepsia, ceguera y retardo mental. Los signos y sntomas pueden manifestarse meses a aos despus del nacimiento.

VALORACION Inflamacin de los ganglios linfticos en cabeza y cuello Dolor de cabeza Fiebre Enfermedad leve semejante a la mononucleosis Visin borrosa debido a inflamacin de la retina Convulsiones Dolor muscular Dolor de garganta

CONSECUENCIAS PARA EL PRODUCTO Abortos Malformaciones muertes en tero partos prematuros secuelas y retardos en el desarrollo psicomotor sordera y ceguera.

FACTORES DE RIESGO Ingesta de carne contaminada con quistes tisulares cruda/mal cocida o su manipulacin Ingesta de agua/alimentos contaminados con oquistes esporulados Transmisin congnita (transplacentaria) taquizotos Manipulacin inadecuada de las cajas de arena de gatos/ otros objetos contaminados con quistes Trasplante de rganos quistes tisulares, taquizotos Transfusin sangunea taquizotos Inoculacin accidental en laboratorios Espectro clnico.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Instruir a la embarazada sobre el origen de la enfermedad Indicarle que se lave las manos frecuentemente, y despus de manipular carne cruda Indicarle como cocinar a la carne, segn se ha recomendado Advertirle que evite limpiar la caja de arena para la defecacin de los gatos Indicarle como lavar correctamente las verduras Advertirle que los trabajos de jardinera los realice con guantes.

INDICACION TERAPEUTICA Pirimetamina es de 1 mg/kg de peso/ da, se indica a partir de la semana 12 de gestacin por el riesgo potencial de teratogenicidad.

Sulfadiazina es recomendada en dosis de 3 g/da/kg, y se debe suspender a la semana 34 de gestacin para prevenir el kernicterusen el feto recin nacido. El cido folnico en dosis 2 A 6 mg semanal. Estos frmacos se alternaran con espiramicina a dosis de 3 g/da/kg.

HERPES VIRUS TIPO II Vidarabina y Aciclovir Baos de asiento con antisptico.

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS Las infecciones de las vas urinarias afectan del 5 al 20% de las mujeres grvidas. Durante el embarazo, los cambios anatmicos del tracto urinario predisponen a infecciones. El tero en crecimiento comprime ambos urteres y disminuye el flujo hacia la vejiga, de manera que causa estasis urinaria. La incidencia de glucosuria aumenta, lo cual favorece el crecimiento bacteriano y la UTI. La progesterona relaja el musculo de la vejiga y con ello se demora el vaciado y la estasis. La Escherichiacoli es el microorganismo ms comn en las UTI durante el embarazo porque el meato urinario de la mujer se encuentra cerca del recto.

Durante la gravidez, hay tres tipos clnicos de infecciones de las vas urinarias: asintomticas, de la vejiga (cistitis) y del rin (pielonefritis). Algunas mujeres con infecciones asintomticas desarrollan pielonefritis, el examen de laboratorio de la orina suele revelar bacteriuria, piuria y hematuria. Los sntomas y signos de las infecciones de las vas urinarias varan en funcin del sitio y el grado de la infeccin. Los sntomas importantes son disuria, aumento en la frecuencia de la miccin, urgencia y hematuria. Con la pielonefritis se presentan dolor de espalda, temperatura alta y sensibilidad sobre el rea de los riones. Aunque es raro, en caso de infecciones del tracto superior puede surgir choque sptico y muerte. Es fundamental explicar en el plan de cuidados la importancia de la hidratacin adecuada, la higiene del perineo, las micciones inmediatas y los signos de infeccin de las vas urinarias.

FACTORES DE RIESGO

Nivel socioeconmico , anemias y diabetes La frecuencia de la actividad sexual Supresin voluntaria del deseo de miccionar Poca higiene personal en los genitales Antecedentes de IVU en la infancia

VALORACIN Y TRATAMIENTO

En todas las consultas prenatales se debe preguntar a la futura madre si tiene algn sntomas o signo de infeccin de las vas urinarias, en cuyo caso debe ordenarse microanlisis, cultivo y prueba de sensibilidad en una muestra de orina limpia. La enfermera indicara a la paciente la forma de obtener dicha muestra. Primero, se lava y seca el rea perineal; enseguida, se mantienen los labios separados mientras se orina y se toma la muestra a la mitad del chorro, sin tocar la piel. Para hacer el diagnostico, se lleva a cabo un conteo de bacterias. Se inicia tratamiento con antibiticos; una vez terminado, se repite el urocultivo.

Signos y sntomas a valorar: Dolor lumbar intenso Disuria Polaquiuria Hematuria Diaforesis Fiebre Escalofros Flujo vaginal Oliguria Orina maloliente Nauseas Prdida de peso Fatiga

CONDUCTA TERAPEUTICA

1er TRIMESTRE: Ampicilina/ sulfaden 1 gramo c/6 horas. Amoxicilina: V.O: 40-60 mg por kg de peso c/12 hrs por 7-10 das.

2do TRIMESTRE: Nitrofurantona: VO 100mg c/ 6 hrs por 7- 10 das. 3er TRIMESTRE: Cefalexina: VO 500 mg c/6 hrs por 7- 10 das. Ampicilina/ sulfaden 1 gramo c/6 horas. Amoxicilina: V.O: 40-60 mg por kg de peso c/12 hrs por 7-10 das.

REALIZAR: Examen general de orina y urocultivo con antibiograma

INSTRUCCIN DE LA PACIENTE SOBRE LAS INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS (UTI) Explicar a la madre las causas que predisponen a infecciones de las vas urinarias durante el embarazo Estimular una mayor ingestin de lquidos para reducir el riesgo de infeccin Explicar el mtodo para obtener la muestra de orina de miccin limpia a mitad del chorro Ensear a la paciente a limpiar el rea perineal del frente hacia atrs para evitar la contaminacin vaginal con E. coli Sugerir lo siguiente: a) Ingerir diariamente un alimento fuente de vitamina C para estimular la resolucin b) Tomar un vaso de jugo de arndanos al acostarse para acidificar la orina c) Hacer una lista de alimentos ricos en hierro evitar caf, t, alcohol y especias pues son irritantes potenciales para la vejiga Aconsejar a la paciente vaciar con frecuencia la vejiga y jams ignorar la urgencia de miccin Si se ordenan frmacos, explicar la importancia de seguir el horario prescrito para mantener estables los niveles en la sangre Instar a la futura madre a que acuda a todas las citas con el mdico o la clnica.

VIRUS

DE

LA

INMUNODEFICIENCIA

HUMANA

(VIH)/SNDROME

DE

INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

El virus de inmunodeficiencia humana es el que ocasiona el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. No todos los que contraen el VIH tendrn SIDA, pero cuando as sucede, el sndrome es letal, y aun no hay forma de curarlo. La transmisin es a travs de algunas secreciones corporales (sangre infectada, semen, secreciones vaginales, leche materna, orina y saliva.). un solo coito basta para infectarse de VIH. La transmisin vertical del VIH de la madre infectada a su hijo es de 20 a 40 % y puede ocurrir en el tero (transplacentaria, en el parto y despus del parto) por la leche materna, la incidencia de este tipo de trasmisin se reduce de manera notable cuando se administra terapia antiviral con zidovudina (ZDV) y en el transcurso del embarazo, trabajo de parto y parto, y el recin nacido la recibe por seis semanas despus del alumbramiento. Despus de la posibilidad de infeccin es necesario llevar a cabo la prueba d deteccin de VIH y repetirla, ya que el virus no se detecta de inmediato. El periodo de incubacin puede ser largo antes de que se desarrolle el SIDA. La deteccin del VIH se lleva a cabo mediante la prueba de ELISA, que detecta anticuerpos al virus de seis a doce semanas despus de la exposicin. El primer signo suele ser una infeccin oportunista.

Conductas de riesgo relacionadas con la infeccin de VIH Uso de sustancias intravenosas Compartir ajugas con consumidores de estupefacientes intravenosos Relaciones sexuales bucogenitales sin condn anticonceptivo de barrera. Coito anal sin condn Compartir objetos (vibradores) que se introducen en el ano o la vagina. Coito con alguien que ha tenido numerosas parejas, que tiene en la o sin otro mtodo

actualidad numerosas parejas, que tiene antecedentes de comportamiento de alto riesgo o cuyos antecedentes sexuales se desconocen. Coito vaginal sin condn. Receptor de productos sanguneos entre 1977 y 1985.

VALORACION Malestar general Fatiga Fiebre Anorexia Prdida de peso Disminucin de plaqueta Diarrea Problemas respiratorios

OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS Mantener al paciente en un ben estado nutricional para favorecer su salud Evitar que las pacientes contraigan otras enfermedades Evitar la disminucin de plaquetas y los cuadros diarreicos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Proporcionar orientacin nutricional. Orientar que mantenga la cantidad necesaria de sueo, reposo y ejercicio. Indicar que no consuma alcohol y cigarros. Sugerir que reduzca las tensiones para dar apoyo al sistema inmunitario.

CONDUCTAS TERAPEUTICAS Los pacientes con alto riesgo por VIH deben de analizarse de nuevo en el tercer trimestre Administrar bactrim en caso de neumona Administrar retrovirales, como didanocina Dideoxicitidina Aciclovir Estavudina

ESTADOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO (PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA) Crisis convulsiva: Alteracin sbita en la actividad elctrica cortical, que se manifiesta clnicamente por una alteracin en la conciencia o por la aparicin de sintomatologa motora, sensitiva o conductual Crisis Hipertensiva: Elevacin severa de la presin arterial y se divide en:

Emergencia hipertensiva: elevacin severa de la tensin arterial con evidencia de dao a rgano blanco. Urgencia hipertensiva: elevacin severa de la tensin arterial sin evidencia de dao a rgano blanco.

Eclampsia: Presencia de convulsiones o estado de coma en pacientes con preeclampsia despus de la semana 20 de gestacin, parto o en las primeras 6 semanas despus de ste, en ausencia de otras causas de convulsiones Edema: Incremento en el volumen de lquido intersticial que puede aumentar en varios litros antes de que el proceso sea evidente clnicamente. Es frecuente que antes de su aparicin se produzca un incremento de peso. Hiperreflexia: Incremento de los reflejos osteotendinosos Hipertensin arterial durante el embarazo: Elevacin sostenida de la presin arterial. Presin sistlica de 140 mm Hg., presin diastlica de 90 mm Hg., por lo menos en dos registros con un mnimo de 6 horas entre uno y otro; o bien, una elevacin de 30 mm Hg o ms en la presin sistlica y 15 mm Hg o ms en la presin diastlica, sobre las cifras previas existentes en el primer trimestre del embarazo. Preeclampsia: Sndrome multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 20 de la gestacin, durante el parto o en las primeras 6 semanas despus de ste. El cuadro clnico se caracteriza por hipertensin arterial 140/90 mm Hg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente cefalea, acfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio.

Presin arterial: Es la fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la funcin de bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al flujo y dimetro del lecho arterial.

Presin arterial media (PAM): Es la cifra promedio obtenida de la suma de 2 presiones diastlicas, ms una presin sistlica dividida entre 3. Ejemplo: T/A: 120/80 2 diastlicas = 160 + una sistlica: 120 = 280 280 entre 3 = PAM = 93 La PAM es til sobre todo en casos en que slo existe hipertensin sistlica o bien slo existe hipertensin diastlica. Tomando en consideracin esta cifra promedio, el diagnstico de hipertensin arterial durante el embarazo se establece en presencia de cualquiera de las tres condiciones siguientes: Elevacin de la PAM de 20 mm Hg. o ms, sobre las cifras previas durante el primer trimestre del embarazo. Elevacin de la PAM 95 mm Hg. en el segundo trimestre. Una cifra absoluta PAM de 106 mm Hg. o ms, en dos ocasiones con un mnimo de 6 horas de diferencia entre una y otra. Primipaternidad: Exposicin al semen de nueva pareja. Proteinuria: Excrecin mayor o igual a 300 mg de protenas en una coleccin de orina de 24 hrs. Esta cantidad usualmente se correlaciona con la presencia de 30 mg/dl. (30 mg/dl = 1+ en tira reactiva) en una muestra de orina al azar sin evidencia de infeccin urinaria. Razn, Proporcin: Son medidas de frecuencia epidemiolgicas que indican la relacin de dos nmeros, uno como numerador y otro como denominador de una fraccin (A/B) Cuando el numerador (A) est contenido o forma parte del denominador (B), se trata de una proporcin, y nos indica la parte de un todo que est afectada por cierta condicin determinada; por ejemplo: el nmero de mujeres en edad frtil (A) con respecto al total de la poblacin (B), en un lugar y tiempo determinados. Cuando el numerador (A) no est contenido en el denominador (B), por ser de diferente naturaleza, es una razn, e indica la frecuencia de ocurrencia de A en

relacin con B; por ejemplo: el nmero de mujeres con cierta caracterstica con respecto al nmero de hombres con la misma caracterstica. Tasa: Tambin es una medida de frecuencia epidemiolgica que se refiere a aquellos clculos que implican la probabilidad de ocurrencia de algn evento, traduce la velocidad de cambio de un fenmeno determinado durante un tiempo y lugar especfico. Se trata de una proporcin cuyo producto debe ser multiplicado por una constante K (la constante facilita la lectura de nmeros muy pequeos, hacindolos comprensibles). CLASIFICACIN EMBARAZO DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL

Hipertensin gestacional

Presencia de hipertensin arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg despus de la semana 20 de gestacin en ausencia de proteinuria. En muchas ocasiones es un diagnstico retrospectivo y se considera hipertensin transitoria del embarazo si no se desarrolla preeclampsia y los valores regresan a la normalidad. En caso de persistir con hipertensin posterior a las 12 semanas del parto puede clasificarse como hipertensin crnica. Sndrome multisistmico de severidad variable, especfica del embarazo, caracterizada por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 20 de la gestacin, durante el parto o en las primeras 6 semanas despus de ste. El cuadro clnico se caracteriza por hipertensin arterial 140/90 mm Hg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente cefalea, acfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio. NOTA: En casos de embarazo mltiple, enfermedad trofoblstica gestacional o hidrops puede presentarse antes de las 20 semanas.

Preeclampsia/ Eclampsia

Preeclampsia agregada a Ocurre cuando en pacientes con hipertensin conocida antes de la gestacin, se agregan datos hipertensin crnica del sndrome de preeclampsia despus de la semana 20 del embarazo. Hipertensin crnica Presencia de hipertensin arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de gestacin o la que persiste despus de doce semanas posteriores

PREVENCIN Control Prenatal La atencin prenatal debe ser peridica, sistemtica y primordialmente clnica, con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como objetivo fundamental, la bsqueda intencionada de factores de riesgo y de signos y sntomas para identificar a pacientes con mayor probabilidad de desarrollar

preeclampsia/eclampsia y as incrementar la vigilancia del embarazo. En el siguiente cuadro se sealan los factores de riesgo que se deben identificar en cada paciente: Factores de riesgo preconcepciones para Preeclampsia Preeclampsia en embarazo anterior Periodo intergensico mayor a 10 aos Hipertensin arterial crnica Enfermedad renal previa Diabetes Mellitus Trombofilias IMC 30 kg/m2 Mujeres mayores de 40 aos Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad Primipaternidad

Factor paterno positivo para preeclampsia en pareja anterior Las pacientes con IMC menor de 20.0 kg/m2 o mayor de 25.0 kg/m2 necesitan mayor atencin para su requerimiento diettico. Factores de riesgo concepcionales para preeclampsia La magnitud del riesgo depende del nmero de factores presentes Infeccin de vas urinarias recurrente Presin arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en el segundo trimestre Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional Diabetes gestacional Sospecha de restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU) Embarazo mltiple Hidrops/degeneracin hidrpica de la placenta En la primera consulta se debe realizar la historia clnica completa de la paciente con nfasis en la identificacin de factores de riesgo de acuerdo al modelo de control prenatal de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 para la atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin de servicios. En las consultas subsecuentes efectuar y registrar las siguientes actividades: Calcular la edad gestacional Investigar presencia de cefalea, acfenos y fosfenos Peso de la paciente Medicin de la presin arterial Medicin de la altura del fondo uterino Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal Valorar reflejos osteotendinosos Investigar presencia de edema Analizar estudios bsicos de laboratorio (biometra hemtica, glicemia, examen general de orina) realizados en etapa inicial del embarazo y los que se soliciten en consultas subsecuentes de acuerdo al criterio mdico.

La medicin de la presin arterial deber realizarse en el brazo derecho a la altura del corazn con la paciente sentada. Preferentemente se utilizar el esfigmomanmetro de mercurio. La presin arterial sistlica corresponde con el primer ruido de Korotkoff y la presin arterial diastlica con el quinto ruido de Korotkoff. SUPLEMENTOS En la actualidad se encuentran en proceso diferentes estudios para valorar la utilidad de administrar diferentes suplementos y antioxidantes durante el embarazo, para lograr prevenir la preeclampsia, sin embargo, estos estudios multicntricos no han demostrado an su evidencia preventiva. DIAGNSTICO Hipertensin gestacional Es la causa ms frecuente de hipertensin arterial durante el embarazo, presentndose hasta en un 20% en mujeres nulparas. El diagnstico se establece cuando existe: hipertensin arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg despus de la semana 20 de la gestacin y hasta las primeras 12 semanas despus del parto pero sin presencia de proteinuria. No deben de pasar ms de 7 das entre la primera medicin de la presin arterial y la segunda. La hipertensin puede acompaarse de cefalea, acfenos, fosfenos y si desaparece la hipertensin durante el parto o en las primeras doce semanas despus de ste se denomina hipertensin transitoria. La hipertensin gestacional puede progresar a la preeclampsia particularmente si se presenta proteinuria. Toda paciente con diagnstico de hipertensin gestacional debe manejarse con los mismos lineamientos que la mujer con preeclampsia.

Preeclampsia leve Se establece el diagnstico de preeclampsia leve cuando se presentan los siguientes criterios despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto o en las primeras seis semanas posparto en una mujer sin hipertensin arterial previa. Presin sistlica mayor o igual a 140 mm Hg o presin diastlica mayor o igual a 90 mm Hg Proteinuria mayor o igual a 300 mg. en una coleccin de orina de 24 hrs. Esta se correlaciona usualmente con la presencia de 30 mg/dl. en tiras reactivas (se requieren 2 determinaciones o ms con un lapso de 6 horas en ausencia de infeccin de vas urinarias o hematuria). Preeclampsia severa Se establece el diagnstico de preeclampsia severa cuando se presentan uno o ms de los siguientes criterios despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto o en las primeras seis semanas posparto. Presin sistlica mayor o igual a 160 mm Hg o Presin diastlica mayor o igual a 110 mm Hg Proteinuria a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva Creatinina srica > 1.2 mg/dl Trombocitopenia 150 000 cel/mm3 Incremento de la deshidrogenasa lctica 600 UI Elevacin al doble de la transaminasa glutmico oxalactica (TGO) = alanino amino transferasa (ALT) o de la transaminasa glutmico pirvica (TGP) = aspartato amino transferasa (AST) Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes Epigastralgia Restriccin en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios Oliguria 500 ml en 24 horas Edema agudo de pulmn Dolor en hipocondrio derecho

Signos y sntomas de alarma para eclampsia Presin arterial sistlica mayor de 185 mm Hg o presin arterial diastlica mayor igual de 115 mm Hg Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl. Nausea, vmito, cefalea Epigastralgia Trastornos de la visin Hiperreflexia generalizada Estupor Irritabilidad Eclampsia El diagnstico se establece cuando pacientes con preeclampsia, presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de otras causas de convulsiones. Sndrome de HELLP El sndrome de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia (sndrome de HELLP) es considerado como una complicacin de la preeclampsia. Su diagnstico es variable e inconsistente. La hemlisis se define como el incremento en las bilirrubinas totales, de la deshidrogenasa lctica y anemia microangioptica, sta ltima es punto clave de la triada del sndrome de HELLP. Los hallazgos clsicos de la hemlisis microangioptica son la presencia de esquistocitosis y equinocitos en frotis de sangre perifrica y se debe establecer el diagnstico de sndrome de Hellp con la presencia de uno o ms de los siguientes criterios: Criterios para establecer el diagnstico de sndrome de HELLP Plaquetas TGO/AST DHL Bilirrubina total < 100 000/mm3 70U/L 600U/L > 1.2 mg/dl25

Por la gravedad de esta variedad clnica, las pacientes con diagnstico de sndrome de HELLP tienen mayor riesgo y deben ser manejadas en la Unidad de Cuidados Intensivos preferentemente. Los siguientes trastornos mdicos y quirrgicos pueden confundirse con el sndrome de HELLP por lo que en ocasiones se debe realizar el diagnstico diferencial con las siguientes patologas: Hgado graso del embarazo Apendicitis Trombocitopenia idioptica Diabetes inspida Litiasis renal Enfermedades de la vescula biliar Ulcera pptica Gastroenteritis Pielonefritis Glomerulonefritis Preeclampsia agregada a hipertensin crnica Existe amplia evidencia de que en pacientes que tenan hipertensin previa al embarazo, la preeclampsia se agrega complicando an ms el pronstico para la madre y el feto. El diagnstico de preeclampsia agregada a una hipertensin crnica es en ocasiones difcil. Un alto ndice de sospecha ante la presencia de los siguientes hallazgos puede establecer el diagnstico: Presencia de proteinuria en pacientes previamente (<20 semanas de gestacin) hipertensas y sin proteinuria. . Incremento sbito de proteinuria en pacientes previamente (<20 semanas de gestacin) con hipertensin arterial y con proteinuria. Incremento sbito de la presin arterial cuando estaban previamente controladas. Trombocitopenia < 150 000 mm3 Lupus eritematoso sistmico Sndrome urmico hemoltico Prpura trombocitopnicatrombtica Encefalopata heptica Hepatitis viral Hipermesis gravdica Pancreatitis Intoxicacin severa por sustancias psicoactivas(cocana)

Incremento de los valores de TGO/AST o TGP/ALT. Elevacin de niveles de cido rico 6 mg/dl Hipertensin crnica Se diagnostica cuando existe hipertensin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg antes de la semana 20 de gestacin o la que persiste despus de doce semanas posteriores al parto. Las pacientes con hipertensin crnica deben ser evaluadas antes del embarazo para determinar la severidad de la hipertensin y facilitar la planeacin de un embarazo mediante el cambio de medicamentos y de hbitos higinico-dietticos para evitar complicaciones. Se deber descartar en pacientes con hipertensin de larga evolucin la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, retinopata y dao renal. En caso de que ya existan complicaciones, la paciente debe ser informada de que el embarazo puede agravar estas situaciones y ser orientada para adoptar un mtodo anticonceptivo definitivo.

TRATAMIENTO ENPRIMERNIVELDEATENCIN Preeclampsia leve El mdico del primer nivel de atencin realizar el diagnstico presuntivo de cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo y valorar la prescripcin de medicamentos antihipertensivos slo en casos en que existan pacientes con cifras diastlicas mayores de 100 mm Hg o presencia de signos y sntomas de vasoespasmo persistentes. Se efectuar la referencia de la paciente a un segundo nivel de atencin, con historia clnica completa y nota de traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolucin del embarazo. Referencia y contrarreferencia Se debe insistir a la paciente y a sus familiares sobre la gravedad del padecimiento,para que acuda al segundo nivel de atencin el mismo da de realizada la referencia, para disponer de los servicios necesarios para su evaluacin y manejo oportuno.

El primer nivel de atencin deber corroborar que la paciente acudi y fue valorada en el segundo nivel mediante visita domiciliaria o reporte de trabajo social. La contrarreferencia del tercer o segundo nivel al primero, cumplir los criterios de solucin definitiva y completa de la paciente que haya presentado cualquier trastorno hipertensivo en su embarazo, sin presencia de secuelas o patologa subyacente. Las pacientes con antecedente de eclampsia, preeclampsia severa y otras complicaciones deben continuar su seguimiento preferentemente en el segundo nivel de atencinpor tratarse de pacientes con factor de alto riesgo para embarazos subsecuentes. Preeclampsia severa La referencia y traslado de una paciente con preeclampsia severa debe realizarse con urgencia y preferentemente en ambulancia hacia el 2 y 3er nivel de atencin, al respecto se consideran las siguientes medidas teraputicas: Medidas Generales No alimentos por va oral Reposo en decbito lateral izquierdo Vena permeable con venoclisis: Pasar carga rpida 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartmann en 10 a 15 minutos. Continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas. Colocacin de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante tira reactiva. Medicin de la presin arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal.

Medicamentos para la crisis hipertensiva

Antihipertensivos

Indicaciones

Nifedipina

Administrar 10 mg. por va oral (vaciar contenido y deglutir) y pasar simultneamente carga de solucin cristaloide. *Slo en casos de continuar la presin arterial diastlica mayor o igual de 110 mm Hg, se repetir la dosis cada 30 minutos, por misma va. Dosis mxima: 50 mg.

Hidralazina

Administrar un bolo inicial de 5 mg IV, continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis mxima: 30 mg. Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg. Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada mxima de 220 mg. Tambin se puede usar una infusin continua IV de 1 a 2 mg/min en lugar de la dosis intermitente

Labetalol

Una vez estabilizada la paciente (cifra diastlica 100 mm Hg) continuar con tratamiento de mantenimiento mediante: Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas. Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hrs. Referencia El traslado de estas pacientes es una urgencia y debe ser preferentemente en ambulancia y con personal mdico acompaante, continuando con las medidas generales antes mencionadas. El embarazo se deber interrumpir en el segundo nivel de atencin preferentemente en un plazo no mayor a 6 horas.

Eclampsia Las siguientes medidas generales y teraputicas deben realizarse en forma urgente y sincronizada. Medidas generales Mantener las vas respiratorias superiores permeables y la ventilacin (puede utilizarse la cnula de Guedel) Evitar la mordedura de la lengua Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores Canalizar vena con venoclisis: pasar carga rpida 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartmann en 10 minutos y continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria) Medicin de presin arterial, frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloracin de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia No alimentos por va oral Prevencin de crisis convulsivas Sulfato de Magnesio Impregnacin Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de solucin glucosada, pasar en 20 minutos. Continuar con 1 gramo por hora. La dosis de mantenimiento slo se debe continuar, si el reflejo patelarest presente, la frecuencia respiratoria es mayor de 12 por minuto y la uresis mayor de 100 ml en 4 horas. La prdida del reflejo patelar es el primer signo de hipermagnesemia. El Sulfato de magnesio se debe continuar por 24 a 48 horas del posparto, cuando el riesgo de recurrencia de las convulsiones es bajo.

Mantenimiento

En caso de no contar con sulfato de magnesio utilizar cualquiera de los dos siguientes:

Fenobarbital

Administrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV cada 12 horas. Impregnacin: 10 a 15 mg/kg, lo que equivale a la administracin de 2 a 3 mpulas de 250 mg. Aforar en solucin salina y administrar a una velocidad no mayor de 50 mg por minuto, (con pruebas de funcionamiento heptico normales) Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis.

Difenilhidantoina sdica

Referencia El traslado de estas pacientes es una urgencia, la cual debe hacerse preferentemente en ambulancia y con personal mdico y enfermera

acompaante, continuando con las medidas generales antes mencionadas.El embarazo se debe interrumpir en un plazo no mayor a seis horas. TRATAMIENTO ENSEGUNDO NIVELDEATENCIN Preeclampsia leve Las pacientes con enfermedad hipertensiva durante el embarazo referidas del primer nivel de atencin y las diagnosticadas en el segundo nivel, se ingresarn previa valoracin al servicio de hospitalizacin para clasificacin y vigilancia de su trastorno hipertensivo, manteniendo las siguientes medidas: Atencin materna Dieta normosdica Tensin arterial cada 4 horas Peso diario Vigilancia de Sndrome vasculo espasmdico Edema Reflejos osteotendinosos

Biometra hemtica con plaquetas Qumica sangunea: glucosa, urea, cido rico, TGO-AST, TGP-ALT y DHL. Tiempos de coagulacin TP y TPT Examen general de orina (y determinacin de proteinuria cada 6 horas con tira reactiva) Prueba de funcionamiento renal (depuracin de creatinina en orina de 24 horas) Grupo sanguneo y Rh Prueba de tamiz metablico en pacientes con riesgo para diabetes gestacional Estudio de fondo de ojo (segn el caso) Aplicar un esquema de madurez pulmonar entre las semanas 24 y 34 de gestacin* Atencin Fetal Verificar la presencia de movilidad fetal Valorar crecimiento uterino Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal Registro cardiotocogrfico en embarazos 32 semanas (prueba sin estrs) Ultrasonido (fetometra y valoracin de lquido amnitico) Perfil biofsico en casos que lo requieran Valorar interrupcin al termino del embarazo de acuerdo a condiciones obsttricas Durante el periodo de hospitalizacin, se valorar el inicio del tratamiento antihipertensivo, el cual depender de la persistencia de cifras diastlicas mayores o iguales de 100 mm Hg. * Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs, 2 dosis, o * Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs, 4 dosis32 Se sugieren los siguientes esquemas: Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas

Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 horas. Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hrs. Las pacientes con estabilizacin de cifras tensionales mediante antihipertensivos y sin compromiso materno y/o fetal, podrn continuar su control prenatal en la consulta externa con las medidas generales especficas de atencin materna hasta la resolucin del embarazo, sin permitir que la gestacin rebase las 40 semanas. Contrarreferencia En caso de no corroborarse el trastorno antihipertensivo y considerando que los exmenes de laboratorio y de gabinete sean normales, se efectuar la contrarreferencia al primer nivel de atencin. Preeclampsia severa Las pacientes con preeclampsia severa referidas del primer nivel de atencin o las diagnosticadas en el segundo nivel, deben ser hospitalizadas en el servicio de terapia intensiva al momento de confirmar el diagnstico, para la estabilizacin de las cifras tensionales y la interrupcin del embarazo en un plazo no mayor a 6 horas. Medidas Generales No alimentos por va oral Reposo en decbito lateral izquierdo Vena permeable con venoclisis: Pasar carga rpida 250 cc de solucin mixta, fisiolgica o Hartmann en 10 a 15 minutos Continuar con soluciones cristaloides previa valoracin de terapia intensiva Colocacin de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria. Medicin de la presin arterial cada 10 minutos Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal33 Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia

Medicamentos para la crisis hipertensiva Antihipertensivos Hidralazina Recomendaciones Administrar un bolo inicial de 5 mg IV (diluir en 20 ml de solucin fisiolgica) continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis mxima: 30 mg. Iniciar con 20 mg IV, sin en 10 minutos no hay respuesta, administrar bolo IV de 40mg, si no hay respuesta administrar bolo de 80 mg. hasta una dosis acumulada mxima de 220 mg. Tambin se puede usar una infusin continua IV de 1 a 2 mg/min en lugar de la dosis intermitente. 10 mg VO (vaciar contenido y deglutir) y repetir cada 30 minutos a requerimiento. Dosis mxima 50 mg.

Labetalol

Nifedipina

Dosis de mantenimiento. Alfa metil dopa Hidralazina Labetalol 500 mg. VO cada 6 horas. Dosis mxima: 2 gr. 50 mg. VO cada 6 horas. Dosis mxima: 200 mg. 100 a 200 mg VO cada 12 horas. Dosis mxima: 1200 mg.

Los antihipertensivos que estn contraindicados durante el embarazo son: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de los receptores de angiotensina II y atenolol. En caso de no contar con Sulfato de Magnesio utilizar cualquiera de los dos siguientes: Fenobarbital Difenilhidantoina sdica Administrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV cada 12 horas. Impregnacin: 10 a 15 mg/kg, lo que equivale a la administracin de 2 a 3 mpulas de 250 mg. Aforar en solucin salina y administrar a una velocidad no mayor de 50 mg por minuto, (con pruebas de funcionamiento heptico normales) Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis.

Referencia Deber valorase la referencia al hospital de tercer nivel a las pacientes con embarazos menores de 32 semanas con trastornos hipertensivos que no

respondan en forma adecuada al tratamiento mdico. Es recomendable que en este grupo de pacientes se administre un esquema de inductores de madurez pulmonar entre la semana 24 a 34, los esquemas recomendados en la actualidad son: Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis o bien: Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, dos dosis.

Eclampsia

Medidas Generales Mantener las vas respiratorias superiores permeables y la ventilacin (puede utilizarse la cnula de Guedel) Evitar la mordedura de la lengua Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores. Canalizar vena con venoclisis: Pasar carga rpida 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartman y continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria). Medicin de presin arterial, frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloracin de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia. Control de crisis convulsivasSulfato de Magnesio1 Opcin Impregnacin Mantenimiento Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de solucin glucosada, pasar en 20 minutos. Continuar con 1 gramo por hora. La dosis de mantenimiento solo se debe continuar, si el reflejo patelarest presente, la frecuencia respiratoria es mayor de 12 por minuto y la uresis mayor de 100 ml en 4 horas. La prdida del reflejo patelar es el primer signo de hipermagnesemia. El Sulfato de magnesio se debe continuar por 24 a 48 horas del posparto, cuando el riesgo de recurrencia de las convulsiones es bajo.

El gluconato de calcio 1 gr. intravenoso puede ser administrado si existen datos de toxicidad por sulfato de magnesio. En caso de no contar con sulfato de magnesio utilizar cualquiera de los dos siguientes: Fenobarbital Administrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV cada 12 horas. Impregnacin: 10 a 15 mg/kg, lo que equivale a la administracin de 2 a 3 mpulas de 250 mg. Aforar en solucin salina y administrar a una velocidad no mayor de 50 mg por minuto, (con pruebas de funcionamiento heptico normales) Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis. La interrupcin del embarazo debe ser en un plazo no mayor a 6 horas.

Difenilhidantoina sdica

COMPLICACIONES DEL PARTO HEMORRAGIA PUERPERAL Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea mayor de1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como:

hipotensin,taquicardia, palidez de piel y mucosas.

CLASIFICACIN Causa uterina: Atona uterina Inversin uterina Retencin placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario Causa extrauterina: Desgarros o laceraciones del tracto vaginal Trastornos de la coagulacin

CAUSA UTERINA Atona uterina Es cuando el miometrio no se contrae despus del alumbramiento, lo que originala prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario. Entre los factores de riesgo se encuentran: Trabajo de parto prolongado Miomatosis uterina Macrosoma fetal Polihidramnios Embarazo mltiple Amnioitis Multiparidad Uso de oxitocina Antecedente de hemorragia posparto Uso de sulfato de magnesio Trabajo de parto precipitado Anestesia general Embolia de lquido amnitico

PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO:

Manejo activo del alumbramiento Estudios multicntricos realizados en los ltimos aos y con los criterios dela medicina basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del

alumbramientoque consiste en la administracin de medicamentos uterotnicos yla realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia posparto. Serecomienda este mtodo en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto.

MEDICAMENTOS: Oxitocina: Se recomienda administrar oxitocina 10 unidadesdiluidas en solucin fisiolgica o Hartman de 500 cc al 5% posterioral nacimiento del hombro anterior Ergonovina: Se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior Prostaglandinas: Se recomienda administrar por va oral el misoprostol (Anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no disponer de oxitocina o ergonovina.

MANIOBRAS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto Pinzamiento precoz del cordn umbilical Traccin controlada del cordn umbilical Lactancia inmediata

Diagnstico en los tres niveles de atencin: El diagnstico es fundamentalmente clnico, y se basa en la presencia dehemorragia genital y la falta de contraccin uterina. Se deber descartar lapresencia de desgarros del crvix, vagina, ruptura uterina, entre las msfrecuentes.

Tratamiento en el primer nivel de atencin:

Tcnicas mecnicas Existen dos tcnicas la manual y el taponamiento. La tcnica manual consisteen la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer perodo delparto previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios,acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva. El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y enocasiones es un mtodo de gran ayuda, ya que ofrece tiempo(1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo o para su traslado a otra unidad mdica. Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estriles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de lagasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme ysuave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de lasgasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administracinprofilctica de antibiticos.

Tratamiento Mdico: La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml desolucin Hartman o solucin salina para pasar en goteo rpido, sin excederde 100

miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizardosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no sedebe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicacin hdrica.

La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o por vaintravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes. En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podradministrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. Como ya se mencion, se puede administrar misoprostol a dosis de 600 mcg. (3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.

Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: Quirrgico Ligadura de vasos, cesrea histerectoma, histerectoma obsttrica y

lahisterectoma en bloque. Cuando los diferentes mtodos antes mencionadosno han logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisin de realizar una cirugapara ligar vasos sanguneos (arterias o venas) o para la realizacin de

unahisterectoma obsttrica. Las arterias que comnmente se ligan son: Arterias uterinas Arterias tero-ovricas Vasos del infundibuloplvico Arterias hipogstricas (como se seala en las imgenes) (60) En casos de histerectoma obsttrica, sta puede ser total (incluye el crvix)o subtotal. La ligadura por va abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguneo del tero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogstricas lo reduce hasta un 50%. La recanalizacin espontnea puede ocurrir en la subsiguiente menstruacin y sin efectos en el prximo embarazo.

INVERSIN UTERINA Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin del fondo de la cavidad uterina a travs de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se

mencionan que debe haber dos condiciones para que se presente la inversin uterina, como son la dilatacin cervical y la relajacin uterina. La incidencia de la inversin uterina es de 1:2 000 nacimientos. Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversinuterina: Exceso de traccin del cordn umbilical Acretismo placentario Brevedad real de cordn Primigestas con implantacin fndica de la placenta Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congnita del tero

Insercin baja de placenta Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina Sobre distencin uterina (productos macrosmicos, polihidramnios) Clasificacin: Se puede clasificar a la inversin uterina de acuerdo al tiempo en que serealiza el diagnstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de lasprimeras 24 horas posparto y subaguda cuando se presenta despus de las24 horas posparto a las 4 semanas. Tambin se clasifica de acuerdo a la extensin de la inversin de la pareduterina con respecto al crvix. En la inversin incompleta: el fondo uterinose ha invertido pero sin llegar al crvix y en la inversin completa: el fondodel tero rebasa a la vulva.

Diagnstico en los tres niveles de atencin: El signo principal inicial es la hemorragia, calculndose la prdida sangunea de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolmico Palpacin de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen Presencia de choque neurognico

No existen estudios especficos para la confirmacin diagnstica; sinembargo, el ultrasonido plvico puede ayudar a diferenciar de unainversin uterina subaguda a una miomatosis uterina o plipo Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y

pruebasde coagulacin. Tratamiento en el primer nivel de atencin: El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el

mantenimientohemodinmico, reposicin uterina y manejo postreposicin uterina. Mantenimiento Administracin de lquidos y analgsicos. La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea calculadade acuerdo a los apndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgsicos noesteroideos por va intramuscular. Reposicin uterina Consiste en la restitucin manual del tero y empleo de tero inhibidores.Se deber hacer la restitucin manual del tero si se identifica

inmediatamentedespus del 2 perodo del parto y antes de que se forme un anillo decontraccin supracervical, de acuerdo a la ilustracin siguientes Una vez lograda la reinversin, se sostendr el fondo uterino manualmenteen su sitio, de las imgenes

efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido

durante5 a 10 minutos hasta lograr una contraccin firme y permanente; al mismotiempo se administrarn 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml. de solucinHartman o fisiolgica a goteo rpido hasta que se presente una contraccinuterina normal.

En caso que la placenta se encuentre unida al tero ya revertido, se valorar eldesprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, sedebe ligar el cordn umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas. Se podr administrar tero inhibidores como el fenoterol, orciprenalina y laisoxuprina, en caso de haberse presentado el anillo de contraccinsupracervical y que no se haya logrado la reposicin manual del tero,adems que el traslado no se pueda realizar en ese momento. Es importanteque se conozcan los efectos secundarios de los tero inhibidores por los cambios que producen en el aparato cardiovascular.

Manejo postreposicin uterina Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina. Se mantendr la administracin continua por 8 horas de solucin Hartmano fisiolgica 1 000 cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. Eldiagnstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposicinrpida del tero, ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad ymortalidad asociada a esta complicacin.

Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atencin, solo larestitucin quirrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atencin.

Mantenimiento Administracin de lquidos, y sus sangre derivados o derivados depender y de analgsicos. las La

transfusinsangunea

condiciones

hemodinmicasde la paciente, en el momento de la inversin uterina y posterior a esta y deacuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS.

Reposicin uterina Si la reposicin manual del tero no se logra, se debe intentar la reposicinquirrgica, siendo la tcnica ms empleada la de Huntington, que consisteen realizar una laparotoma, tomar con pinzas de Allis los ligamentos

redondosy hacer traccin sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondouterino hasta lograr su reposicin total. La tcnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro mtodo y consisteen realizar una incisin longitudinal en la porcin posterior de la pared uterinasobre el anillo de inversin de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita lareposicin uterina con la tcnica de Huntington ya descrita. La reparacin serealiza igual que la de una cesrea corporal. La utilizacin simultnea detero inhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, puedenayudar a que la reposicin del tero sea ms rpida. Slo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia,se debe proceder a realizar la cesrea histerectoma o histerectoma obsttrica ypreferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgosposteriores.

Manejo postreposicin uterina Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vezrealizada la reposicin quirrgica, es igual que con tcnica manual, comoson soluciones con oxitocina, y vigilancia estrecha del sangrado transvaginaly la involucin uterina.

RETENCIN PLACENTARIA Y DE RESTOS PLACENTARIOS Existen dos entidades con un principio comn, pero diferentes en cuando atiempo de aparicin y a magnitud de la hemorragia.

Retencin placentaria: Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 10-15minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobrasadecuadas de placenta no expulsada. Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existela posibilidad de un acretismo placentario.

Diagnstico y tratamiento en el primer nivel de atencin: Se establece el diagnstico de retencin placentaria, si despus de 10-15minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del cordnumbilical, no se logra el alumbramiento.

Si al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno ovarios cotiledones, fragmentos de las membranas, se pueden hacer eldiagnstico de alumbramiento incompleto. Para la extraccin manual de la placenta, (preferentemente con analgesia)se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente elcordn umbilical, mientras el mdico introduzca una mano dentro del teroprevia asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento,y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino serealice presin y masaje para facilitar simultneamente la expulsin y contraccin. Si se aprecia la retencin de algunos fragmentos o membranas, efectuar unlegrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restosplacentarios.

En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deber referira la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes condiciones Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catterdel #18) Administrar solucin Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocinaa goteo rpido y Sol fisiolgica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangreperdida Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal Vendaje abdominal compresivo Mantener vas areas permeables Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales

Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo Signos vitales cada 15 minutos

Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: El tratamiento se basa en realizar el diagnstico clnico mediante la revisincuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar

simultneamentela revisin del canal del parto para descartar la coexistencia de algndesgarro o laceracin. En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deber realizarpreferentemente la histerectoma total abdominal por la alta probabilidad deque se trate de un acretismo placentario.

Retencin de restos placentarios: Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un partoy con menor frecuencia posterior a la cesrea. Su frecuencia es variable yest relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza laatencin obsttrica. En la actualidad, esta complicacin contina siendo causa importante demorbimortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro pas, por loque la nica forma preventiva es que siempre se debe realizar la revisincuidadosa de la placenta y de las membranas amniticas. Cuando sesospeche de la existencia de retencin de restos deber efectuarse larevisin manual de la cavidad uterina. En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco concogulos acompaado de olor ftido y fiebre en las primeras 48 horasposterior al parto, se podr sospechar en la retencin de restos placentarios. Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnstico, debern serreferidas al segundo y tercer niveles de atencin para su manejo. En el segundo y tercer niveles de atencin se deber confirmar el diagnsticoy realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterinoinstrumental. Se sugiere la administracin de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml desolucin Hartman para un perodo de 8 horas y la administracin de antibiticos. ACRETISMO PLACENTARIO

Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total oparcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetracinde las vellosidades coriales a la pared uterina. Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablementesea mayor en algunas instituciones por el mayor nmero de cesreas.

Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta: Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de laplacenta a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%) Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidadesalcanzan el miometrio (15%) Placenta percreta: es la penetracin anormal de los elementos corialeshasta la serosa del tero (5%)

Por su extensin se reconoce los siguientes tipos: Focal: slo en pequeas reas Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso Total: toda la superficie est anormalmente adherida

Factores riesgo: Antecedente de legrado uterino Ciruga uterina previa Antecedente de placenta previa en embarazo anterior Multiparidad Infeccin uterina

Diagnstico en los tres niveles de atencin: Alumbramiento incompleto Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el tero y la placenta Aumento en la prdida de sangre en tercer perodo de trabajo de parto. El diagnstico definitivo de la variedad de insercin anmala slo ser por estudio de anatoma patolgica.

Tratamiento en el primer nivel de atencin: El tratamiento conservador constituye una opcin vlida, sin embargo, ste conlleva riesgos; la nica excepcin es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de hemorragia importante y con buena respuesta a oxitcicos. (28,32) El tapn uterino est justificado como medida temporal y previa al acto quirrgico en el segundo o tercer niveles de atencin. Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta est anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o instrumentales, ya que stos pueden ocasionar mayor prdida sangunea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la placenta a un estado crtico de hipovolemia. El traslado de la paciente deber ser inmediatamente con las medidas generales de traslado y con la reposicin de prdidas hemticas.

TRATAMIENTO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN: La histerectoma total abdominal es el procedimiento de eleccin, tan pronto como sea establecido el diagnstico. En caso de que la insercin est al nivel del cuerpo, y la paciente se encuentre en malas condiciones o el mdico no tenga los recursos para efectuar la histerectoma total, est justificado realizarla subtotal.

CAUSA EXTRAUTERINA

DESGARROS O LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL Definicin: Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin y pueden ser desde una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a parametrio.

Clasificacin de los desgarros perineales: Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perin

Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo transverso del perin y exponiendo el esfnter Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.

Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando stos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formacin de hematomas e infeccin.

Factores de Riesgo Macrosoma fetal Atencin de parto en presentacin plvica Aplicacin de frceps Parto precipitado Prevencin Descartar antecedentes obsttricos de riesgo (macrosoma) Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorablesde acuerdo a sus antecedentes obsttricos

Diagnstico: El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil o una aplicacin de frceps, o bien cuando despus del parto se observe prdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso necesario.

Tratamiento en el primer nivel de atencin: El mdico del primer nivel de atencin deber diagnosticar y reparar los desgarros vagino perineales de primer grado.

Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut crmico atraumtico 00 000. Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los msculos perineales profundos, por medio de puntos separados de catgut crmico atraumtico 00. Se debern trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado y con desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en vagina y medidas generales de traslado.

Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisin cuidadosa, para determinar con toda precisin su extensin y trayectoria. En los desgarros completos la reconstruccin se inicia por la sutura del recto, empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumtico crmico. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A continuacin se identifica el esfnter y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el msculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut atraumtico crmico del 0 00. La reconstruccin perineal se termina de la misma manera que una episiotoma o un desgarro de segundo grado. En los desgarros del crvix, se debe tomar el crvix con pinzas de anillos, colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada para obtener mayor visibilidad de la lesin; a continuacin se colocan puntos separados con catgut atraumtico crmico 0, empezando por el vrtice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el tero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina. Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atencin. El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIN Definicin y factores de riesgo:La hemorragia obsttrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulacin en la mujer embarazada. La mujer embarazada tiene un sistema hemosttico particular, que forma parte de las condiciones propias de la gestacin. Estos cambios ayudan a tolerar la prdida sangunea que se presenta por la separacin de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contraccin mecnica del miometrioreduce el flujo sanguneo en el sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecnica de mayor importancia. Todos los probables trastornos de la coagulacin debern ser referidos al segundo y tercer niveles de atencin para su diagnstico,manejo y tratamiento. Algunos de los factores de la coagulacin se hallan en concentraciones ms altas durante la gestacin, como son el factor VII, VIII, X, XII, as como el fibringeno y el fibrinopptido A. Los factores de coagulacin que se encuentran disminuidos durante la gestacin son el XI, XIII, protena S y en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores ligeramente aumentados. El descubrimiento de nuevas sustancias como las protenas C y su cofactor S, protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopptido A, han colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulacin. La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de coagulacin (congnita y adquirida), al consumo anormal de estos factores y con menos frecuencia a la disfuncin de algunos de los factores de los sistemas de coagulacin. La deficiencia de factores de causa adquiridaes la ms frecuente, tal es el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedades autoinmunes. La enfermedad de la coagulacin de causa congnita que generalmente se presenta es la enfermedad de Von Willebrand's, hemofilia A y B. Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematlogo en la consulta antenatal y previa valoracin se podr aprobar que la paciente se embarace. Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia, por lo que algunos autores recomiendan medidas profilcticas durante la gestacin, como es el uso de cido acetilsaliclico a dosis de 60 mg. al da.

Diagnstico: Clnico Trastorno plaquetario Presencia de petequias Sangrado en capa, sitios de puncin cutnea Trastorno de protenas de la coagulacin Laboratorio Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo parcial de tromboplastina Cuenta plaquetaria Frotis de sangre perifrica Equimosis Hematomas Sangrado en capa y sitios de puncin

Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulacin, se considerar a la paciente como portadora de prpura trombocitopnica. Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulacin normales en presencia de prpura, se considerar a la paciente como portadora de disfuncin plaquetaria o trombocitopata. Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulacin alargados 10 segundos con respecto testigo, se deber sospechar en una coagulacin intravascular diseminada. Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrgica, determinacin de monmeros de fibrina.

Tratamiento: Hemorragia aguda Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecnica) Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiolgica) y coloides (Haemaccel) Correccin de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes globulares Hemorragia activa Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas

Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso

Sndrome purprico Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas Plasma fresco congelado 10 ml/kg

Criterios de mejora Limitacin de la actividad hemorrgica y/o extensin del rea de trombosis Correccin de plasmas en dilucin 1:2 Niveles de fibringeno mayores de 100 mg Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3 COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIAOBSTTRICA CHOQUE HIPOVOLMICO Definicin Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisular acompaados de hipoxia, utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis.

Prevencin Identificar en el perodo prenatal y durante la gestacin a pacientes con riesgo de presentar hemorragia obsttrica, mediante la elaboracin de una historia clnica completa, exmenes de laboratorio y la administracin de hierro y cido flico durante la gestacin. Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia a un segundo o tercer nivel de atencin en forma oportuna. Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesilogos, cirujanos generales, mdicos familiares, mdicos generales, as como

enfermeras, en el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus complicaciones. Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangrey derivados, as como medicamentos especficos en caso de presentarse una hemorragia obsttrica. Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y completos para un mejor tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado a un

tratamiento ordenado, como es la reanimacin, evaluacin, alto a la hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones. Diagnstico De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus respectivos signos clnicos y que su tratamiento y pronstico son diferentes para cada uno de ellos.

Tratamiento La evaluacin y manejo de una paciente que est sangrando y que puede desarrollar choque hipovolmico, es en forma simultnea, desde luego siempre con la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayorprdida sangunea. Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del choque hipovolmico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT), estos puntos son: Reanimacin, Evaluacin, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y Tratamiento de las complicaciones.

Reanimacin: Se debe realizar una valoracin rpida del estado mental, presin arterial, pulso, temperatura

El paso inicial es el aporte de oxgeno, con paciente consciente y respiracin espontnea: se administrar oxgeno de 6-8 L/minuto al 100% mediante una mascarilla o puntas nasales Se tomar la decisin de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia respiratoria, para realizar ventilacin mecnica, con

cuantificacin de gases sanguneos arteriales Se elevarn las piernas 30 grados Dos o ms vas permeables con punzocat de amplio calibre S la prdida sangunea es menor de 1 000 ml administrar soluciones cristaloides (Hartman o Fisiolgica al 0.9%); stas se equilibran rpidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de estos lquidos es de 1 000 a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la hemorragia Soluciones coloidales (albmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, soluciones dextran). Se administrarn de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre y derivados Si la prdida sangunea es mayor de 1 000 ml, se deber transfundir sangre entera o paquete globular; el nmero de unidades a

transfundirmdepender del grado de hemorragia, hemostasia, as como de la cantidad de soluciones administradas, soluciones coloidales y

cristaloides o ambas La administracin de lquidos debe guiarse mediante PVC Presin Venosa Central de 3-4 cm H2O o presin arterial pulmonar en cua menor o igual a 18 mm Hg. Tambin se pude guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que contina la prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinariode 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%), as como el conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mm Hg.

Evaluacin: Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de 4-6 horas Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico

Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60 ml/hora) Monitorizacin fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin venosa central o presin arterial pulmonar en cua, ya que el uso de estos catteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso debern hacerse junto con el anestesilogo o mdico especialista en urgencias El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita, y slo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en tero se podr administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementos hasta 20 mcg/kg./min. provocando efecto inotrpico positivo sobre el corazn y aumentando el riego sanguneo renal con poco efecto sobre la resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos

Hemostasia: Traslado a quirfano de la paciente en tanto se contina la reanimacin. (embarazo ectpico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con sangrado activo) En la hemorragia postparto palpar el tero; si se encuentra con atona o hipotona, dar masaje uterino firme o compresin bimanual para expulsar el coagulo retenido y promover la contraccin Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solucin glucosada al 5% o en 1 000 ml de solucin Hartmann. (No administrar la oxitocina por va intravenosa rpida sin dilucin porque puede agravar la hipotensin. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de infusin de 125 ml/hora, o ms de acuerdo a la situacin) En casos en los que no exista contraindicacin, administrar

metilergonovinaa dosis de 0.2 mg por va intramuscular o intravenosa Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis nica S se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis de 1 mg, 0.25 mg de su anlogo la 15 metil prostaglandina F2 (por va intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar efectos secundarios de vasodilatacin como hipotensin, hipertermia y efectos gastrointestinales)

En caso de no reaccionar con tratamiento mecnico y farmacolgico, pasar a la paciente a quirfano para la realizacin de ligadura de vasos como medida conservadora del tero en pacientes sin hijos vivos

En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la histerectoma total La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa importante y se debe conocer la tcnica quirrgica

Se logra el tratamiento ptimo con la interconsulta con otros especialistas, por lo que se debe aprovechar al mximo la experiencia del grupo de mdicos

Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposicin de sangre, analgesia y anestesia y de tratamiento despus de la fase aguda, se toman de acuerdo con la opinin de los especialistas

Tratamiento de las complicaciones: Se atender a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los funcionamientos hemodinmico, respiratorio y renal sean satisfactorios El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de lquidos y el gasto urinario, equilibrio hdrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectroltico Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que presentaron coagulacin intravascular diseminada En pacientes que presentaron algn tipo de hemorragia es prudente administrar antibiticos profilcticos durante 24 a 48 horas despus de la reanimacin exitosa

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Definicin Es un trastorno hematolgico adquirido en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostticos, caracterizndose por el alto consumo de factores procoagulantes, as como una fase compensatoria de

fibrinolisis. La clasificacin de este desequilibrio de la coagulacin puede ser aguda o crnica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular.

Etiologa Accidentes Obsttricos Embolia de lquido amnitico Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Eclampsia Feto muerto y retenido

Hemlisis intravascular Reaccin hemoltica intravascular Bacteriemias y viremias Diseminacin de malignidad y leucemias Vasculitis y otros desrdenes vasculares

La activacin de la coagulacin puede generarse a partir de la accin de diferentes sustancias o superficies electronegativas. La coagulopata por consumo sistmica puede producirse cuando menos por tres distintos mecanismos: coagulacin intravascular diseminada, trombosis focal y trombosis intravascular difusa. En pacientes obsttricas, la forma ms comn es la coagulacin intravascular diseminada.

Prevencin Control antenatal adecuado y completo. Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso. Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo. Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo nivel de atencin. Diagnosticar a tiempo presencia de bitos. Sospechar el embolismo de lquido amnitico.

Diagnstico

Los datos clnicos de la CID son muy variados y dependern, entre otras cosas, de la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis proteinuria o hipoxia que le precedan.

Diagnstico clnico: Petequias Hemorragia quirrgica Hemorragia por los sitios de venopuncin Los hallazgos clnicos de la CID crnica parecen algo diferentes a la forma aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan hemorragia espontnea, hemorragia mucocutnea evidente, hemorragia por tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vas urinarias. por la herida Hematomas subcutneos Hemorragia en capa Gingivorragia Hematuria

Diagnstico paraclnico: Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los estudios de laboratorio de manera sealada.

En la primera fase Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo de tromboplastina parcial Cuenta plaquetaria Frotis de sangre perifrica

En la segunda fase Correccin con mezcla de plasma y fibringeno (siempre que se identifiquen los tiempos alargados TTP o TT Determinacin de monmeros de fibrina Productos de la fragmentacin del fibringeno y fibrina o productos Productos de fibrina o productos lticos, la gelacin de etanol es una prueba opcional

Interpretacin de resultados. Existe una escala de puntuacin para eldiagnstico de la coagulacin intravascular diseminada.

Diagnstico

de

certeza:

calificacin de 10 puntos o ms o Diagnstico de probabilidad: calificacin de 6 a 9 puntos, repetir estudios de 12 a 24 horas o Diagnstico de sospecha: calificacin de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24 horas. o Diagnstico de sospecha: calificacin de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24 horas

Tratamiento: El tratamiento integral de la CID se orientar a la resolucin de la causa o enfermedad o primaria y defectos hemodinmicos, atencin de la actividad hemorrgica anormal y a la limitacin del proceso de coagulacin intravascular.

Resolucin de la causa o enfermedad primaria En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que originla CID permitir modificar el pronstico desfavorable que ocurre en este tipo de pacientes.

Atencin de la actividad hemorrgica anormal El tratamiento se orientar fundamentalmente a la correccin de las

manifestaciones clnicas predominantes de hemorragia. En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg. cada 8-12 hrs.

En el sndrome purprico se administrarn concentrados plaquetarios 4 Um2 de SC cada 8-12 hrs. En la hemorragia activa y sndrome purprico se administrar plasma fresco congelado.

La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solucin cristaloide por cada 100 ml. de prdida de sangre. Las soluciones cristaloides ms utilizadas son la solucin Hartman y la solucin fisiolgica al 0.9%. Las soluciones coloidales ms utilizadas son la albmina al 5%, solucin de poligelatina (Haemaccel).

Administracin inicial de lquidos: Se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a dos litros

Reemplazo de sangre: Si no hay sangre de tipo especfico disponible para pacientes con

hemorragiasevera, deben usarse paquetes globulares del grupo 0. Para evitarsensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojosRh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva. La sangre de tipo especfico 0 "pruebas cruzadas en solucin salina" pueden realizarse en un perodo de diez minutos en la mayora de los bancos de sangre. Esta sangre es la de eleccin en pacientes en estado de choque. Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. Sin embargo elprocedimiento completo de hemoclasificacin requiere aproximadamente de una hora en la mayora de los bancos de sangre.

COMPLICACIONES DEL NACIMIENTO Parto prematuro El parto prematuro se define como el inicio del parto despus de 20 semanas de gestacin ya antes de 37, el cual complica aproximadamente el 8% de los embarazos y es causa de la mayor parte de las muertes perinatales que no se

deben anomalas congnitas. El parto prematuro y la rotura prematura de membranas son dos de los factores ms comunes que conducen a los nacimientos prematuros. Es de suma importancia para la sociedad por la gran proporcin de muertes perinatales que provoca y el alto costo financiero de la atencin de los prematuros. FACTORES DE RIESGO Cuidados prenatales deficientes. Infecciones. Estado nutricional. Factores sociodemogrficos Anemia en la madre. Infecciones de vas urinaria Tabaquismo Consumo de alcohol, cocana y otras sustancias. SIGNOS Y SNTOMAS Clicos uterinos Lesin vaginal o plvica. Cualquier sangrado vaginal. Cambios en la secrecin vaginal. Presin en la parte inferior del abdomen. Dolor en la parte inferior de la espalda. Clicos abdominales. Dolor en los muslos.

VALORACIN Y TRATAMIENTO Cuando se pierde la integridad de las membranas, en las secreciones vaginales se identifica una protena del lquido amnitico que recibe el nombre de fibronectina, que de encontrarse cuando no debera estar presente, el frotis de la fibronectina fetal puede ayudar a la mdico a decidir si la mujer debe tratamiento ms enrgico para detener el trabajo de parto prematuro. recibir

Los nacimientos prematuros se relacionan con infecciones, as que la identificacin y erradicacin de los microorganismos ofensores que dan lugar a la inflamacin del sistema reproductor inferior aminoran la respuesta inflamatoria, permiten que el cuello uterino este ms sano y, de este modo, disminuyen la incidencia de parto prematuro. INTERRUPCIN DEL PARTO PREMATURO Una vez que la paciente ingresa al hospital y se establece el diagnostico de trabajo de parto prematuro, el tratamiento tiende a interrumpir la actividad del tero (contracciones) antes de que l cuello de este se dilate ms de 3 centmetros o al punto sin retorno. Las medidas inciales para detener el trabajo de parto prematuro incluyen: Identificar y tratar la infeccin Restringir la actividad Garantizar la hidratacin. La paciente debe guardar cama con acceso al bao y mantenerse en posicin lateral. La valoracin de la actividad uterina mediante palpacin proporciona informacin muy valiosa. La enfermera estar en comunicacin para ayudar a reducir su ansiedad sobre el bienestar del feto. La ansiedad incrementa los niveles de catecolaminas en la circulacin que suelen inducir una actividad uterina ms intensa. La explicacin de los procedimientos de atencin previstos reduce el temor de la paciente por lo desconocido. En cuanto a la secrecin vaginal debe pedirse a la paciente que la describa. Debido a que la rotura del saco amnitico es importante, la enfermera debe valorar la secrecin vaginal utilizando papel de nitrazina para determinar su alcalinidad y analizara una muestra bajo el microscopio para detectar el patrn de helecho. Son importantes los signos vitales basales porque proporciona pistas de infeccin; bradicardia y aumento de la temperatura son los primeros signos de infeccin del lquido amnitico.

La observacin del feto incluye vigilancia fetal materna; una

bradicardia por

encima de 160 latidos por minuto podra indicar infeccin. Los movimientos del feto y su perfil biofsico como la prueba sin esfuerzo informan sobre su bienestar. El reposo en cama sobre el costado incremento el flujo sanguneo sobre el tero y favorece la disminucin de la actividad uterina. En posicin Semi-fowler suelen reducirse algunos efectos secundarios adversos, como atrofia muscular prdida sea, cambios en el gasto cardiaco, disminucin de la movilidad gstrica y reflujo. Por otra parte, como el reposo en cama podra resultar en prdida de peso, depresin, y ansiedad, suele ser parcial. La hidratacin se estimula y por lo general se administra lquidos intravenosos parar aumentar el volumen vascular y prevenir la deshidratacin. La hipfisis reacciona a la deshidratacin mediante la secrecin de la hormona anti diurtica, junto con la cual se segrega oxitcina, de modo que al evitarla, se evita la liberacin de oxitcina. La biometra hemtica completa de referencia demanda al ingresar la paciente permite determinar si han disminuido los niveles de hemoglobina y del hematocrito. El uso de agentes tocoliticos es una medida complementaria para interrumpir la actividad uterina; hay varios frmacos, pero todos causan efectos colaterales. Uno de los medicamentos tocoliticos de mayor uso es la ritodrina, agonista adrenrgico beta. Suele usarse primero como infusin intravenoso con bomba de dosis predeterminada y controlada, una vez que cesa la actividad uterina, se administra por va oral. Las dosis orales tienen los mismos efectos secundarios que la administradas por va intravenoso o subcutnea aunque por lo generalmente son ms leves. Tambin se emplean sulfato de terbulatila. Estos frmacos influyen sobre otros sistemas del organismo, como el cardiaco o el respiratorio de modo que pueden surgir complicaciones serias del sistema cardiopulmonar que obliguen a la suspensin del medicamento. Otros frmacos administrados para suprimir el parto son: Sulfato de magnesio, indometacina y nifedipina. Cuando se administran agentes mimetcos beta es necesario medir la frecuencia del pulso materno; si llega a 120 pulsaciones por minuto o ms, debe ser estrechamente vigilado mediante monitor electrogrfico continuo y suspender el

medicamento, de lo contrario, podra disminuir el tiempo de llenado ventricular y el gasto cardiaco y producirse infarto al miocardio. El objetivo de la terapia tocolitica es demorar el parto hasta que los corticosteroides puedan acelerar la maduracin pulmonar de feto. Estimulacin de la madurez pulmonar fetal El tratamiento tiende a estimular la maduracin de los pulmones del feto porque el sndrome de sufrimiento respiratorio es un problema comn en recin nacidos prematuros que puede reducirse si se administra a la madre glucocorticoides como betametasona y dexametasona por lo menos 24 a 48 horas antes del nacimiento del nio de menos de 34 semanas de gestacin. Despus del alumbramiento los neonatos prematuros por lo general reciben tratamiento

profilctico como agente tenso activo para reducir sndrome de sufrimiento respiratorio. DISTOCIA Es el trabajo de parto disfuncional o anormal, resultado principalmente de uno de cuatro problemas: fuerzas, o actividad uterina anormal; pasaje, o tamao de forma es anormal de la pelvis y otras situaciones que interfieren con el descenso de la parte de la presentacin; pasajero, o tamao o presentacin anormal del feto. Por otra parte, las experiencias previas, la cultura, los preparativos y el sistema de apoyo pueden influir en la psique. Se sospecha distocia cuando la dilatacin cervical o el descenso fetal no progresan de manera normal o cuando las contracciones uterinas no son eficaces. El parto prolongado podra provocar lesiones al feto, de modo que es importante que la enfermera valore intensidad, frecuencia, y duracin de las contracciones; la vigilancia fetal electrnica permite valorar las contracciones uterinas y el bienestar del parto. Causas de distocia: parto difcil Dificultad con las fuerzas Disfuncin uterina. Dificultad en el canal de parto Forma y tamao de la pelvis. Dificultad con el pasajero

Anormalidad fetal Tamao extensivo. Presentacin anormal. Mala posicin.

Psique El parto disfuncional suele relacionarse con problemas como deshidratacin, agotamiento, elevacin de riesgo de infeccin de la madre y sufrimiento fetal. Los cambios en los signos vitales, como el aumento de la temperatura o la elevacin del pulso, deben ser notificados al mdico. El personal de enfermera debe pugnar porque la paciente este cmoda. Por otra parte, debe mantenerla informada, as como a sus allegados, sobre el proceso de parto. FUERZAS Contracciones uterinas anormales. El parto disfuncional puede ser resultado de contracciones anormales que impidan la dilatacin cervical normal, el borramiento y el descenso de la parte que se presenta. Se clasifica como primaria (disfuncin hipertnica) o secundaria (disfuncin hipotnica). Disfuncin hipotnica La Disfuncin uterina hipotnica ocurre cuando el proceso de parto es

anormalmente lento, una vez que se ha establecido el parto. Las contracciones uterinas son dbiles e ineficientes, incluso se detienen. En general no tienen la fuerza suficiente como para hacer que el cuello uterino se dilate ms de 4 cm a la palpacin y el fondo no se siente firme en el punto mximo de la contraccin, de modo que el parto deja de avanzar. El parto prolongado aumenta el riesgo de infeccin intrauterina y pone en peligro a la madre y el nio. Las contracciones hipotnicas se deben a desproporcin feto plvico, posicin incorrecta del feto, sobre distencin del tero provocada por las dimensiones del nio, gestacin mltiple o ansiedad excesiva de la madre. Las mujeres que experimentan contracciones hipotnicas suelen agotarse y deshidratarse. El tratamiento mdico incluye induccin con oxitcina una vez que se descarta desproporcin cefaloplvica, por medio de ultrasonido.

Disfuncin hipertnica La disfuncin uterina hipertnica consiste en un parto con contracciones uterinas deficientes, dolorosa, y fuera de proporcin respecto de la intensidad que no provocan dilatacin ni borramiento del cuello uterino; en general, carecen de coordinacin y son frecuentes. Esta disfuncin es ms frecuente en el primer embarazo de madres ansiosas que sufren intensos dolores y cuyo parto no progresa .el periodo latente del parto es prolongado, de modo que el agotamiento y la ansiedad incrementan. La relajacin del tono muscular entre una y otra contraccin suele nos ser adecuada, por lo que la madre se queja de calambres constantes y resulta en isquemias o disminucin del flujo de sangre al feto. La disfuncin uterina hipertnica se trata de reposo, el cual se logra con analgsicos para reducir el dolor y favorecer el sueo. Con frecuencia se administra una infusin intravenosa para mantener la hidratacin y el equilibrio de electrolitos. A menudo, la paciente despierta con contracciones normales. Pasajero: Cabeza fetal, crneo fetal, actitud fetal, situacin fetal, presentacin fetal, posicin fetal y grado de descenso. Pasaje:Presentacin anormal del feto: podlica, plvica y transversal. Psique: Ansiedad y temor. INDUCCIN Y ACELERACIN DEL PARTO La induccin del parto implica la aplicacin de medidas para iniciar las contracciones uterinas antes de su aparicin espontanea. En general, el parto es inducido por razones mdicas relacionadas con la madre, complicaciones obsttricas o por el estado de salud del nio, nunca por conveniencia de la madre o del mdico. La aceleracin del parto consiste en administrar un frmaco oxitcico una vez iniciado el trabajo de parto espontaneo que no es efectivo. Razones para inducirlo La induccin del parto se debe a menudo a que el retraso en la expulsin

constituye un riesgo serio para la madre o el feto. Respecto de la madre, las indicaciones incluyen infeccin (Corioamnioitis), roturas prematuras de

membranas y trastornos mdicos que empeoran (como hipertensin inducida por el embarazo, diabetes mellitus dependiente de insulina, hipertensin crnica); para el feto serian restriccin del crecimiento intrauterino, pos madurez y muerte. Mtodos de induccin Muy a menudo, la induccin del parto se intenta por maduracin del cuello uterino, amniotoma e infusin de oxitocina. Antes de proceder, debe efectuarse una exploracin plvica completa para determinar presentacin, peso estimado, descenso de la parte de la presentacin, dilatacin y borramiento cervical. Algunos mdicos y enfermeras usan la puntuacin de Bishop (calificacin plvica para induccin optativa) para valorar la posibilidad de una induccin; se evala dilatacin, borramiento, grado de descenso (el feto debe estar encajado para evitar el prolapso del cordn umbilical), consistencia cervical (suavidad) y posicin del cuello uterino. A cada caracterstica se le asigna un valor; mientras ms altos, hay ms probabilidades de que se tenga xito. La valoracin de fibronectina fetal en las secreciones vaginales tambin permite evaluar la disposicin para la induccin. Aunque la fibronectina rara vez se encuentra presente entre las semanas 21 y la 37 de gestacin, aumenta al aproximarse el trmino del embarazo. Par inducirlo el parto se utiliza tanto medios qumicos como fsicos; los ms comunes son administracin de oxitocina por va intravenosa y amniotoma. CRITERIOS Y CONTRAINDICACIONES PARA LA INDUCCIN DEL PARTO Criterios * Que la parte de la presentacin este encajada. * Que no haya ciruga uterina previa. * Que no haya patrones dudosos de frecuencia cardiaca fetal. * Que no haya desproporcin fetoplvica Contraindicaciones * Que exista incisin uterina clsica previa. * Que haya desproporcin cefalopelvica. * Que haya placenta previa. * Que haya herpes genital activo. * Que el feto sea prematuro. * Que la posicin del feto sea anormal (De nalgas o transversal). * Que haya gestacin mltiple. * Que el estado del feto sea inquietante.

Mtodos de maduracin del cuello uterino Antes de la induccin, se aplica gel de prostaglandinas al cuello del tero para ablandarlo y adelgazarlo (madurarlo); en el canal cervical se aplica mediante sonda o mediante un diafragma colocado junto al crvix. Para evitar la sobreestimulacin, normalmente no se inicia la induccin con oxitocina sino varias horas ms tardes. No son comunes los efectos secundarios de las prostaglandinas, entre otros, vmito, diarrea, fiebre e hiperestimulacin del tero, pero ocurren con la aplicacin del gel. Despus de la aplicacin de este la paciente se coloca en posicin Trendelenburg modificada durante 1 2 h para evitar el escurrimiento. Las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal se vigilan durante por lo menos 30 min. Sin embargo, si la paciente tiene asma, glaucoma, o renopata o hepatopata, no siempre puede utilizarse este tipo de tratamiento. Otro mtodo es utilizar una insercin hidroflica (es decir que atrae humedad) que aumenta de tamao en el conducto cervical y, con ello, dilata el cuello uterino. AMNIOTOMA La Amniotoma es la rotura artificial de las membranas (artificial ruptura of membranas, AROM) o la bolsa amnitica mediante el uso de un instrumento puntiagudo esterilizado. Este procedimiento por lo general sirve de estmulo para que las contracciones uterinas se inicien 12 h despus en mujeres que se encuentran casi a trmino y cuyo cuello es favorable. Las contracciones uterinas son provocadas porque al momento de la rotura aumenta la liberacin de prostaglandinas plasmticas; si es muy temprana, predispone a la madre a infeccin. Si el parto no empieza en un lapso de 12 h aproximadamente, se inicia una infusin de oxitocina. La parte de presentacin debe ser suficientemente baja como para evitar prolapso del cordn umbilical. La amniotoma es realizada por el mdico o la enfermera con un amniogancho o un instrumento agudo estril. Se permite que el lquido amnitico escape lentamente para evitar el prolapso del cordn umbilical. Despus de la AROM, la enfermera valora y documenta el momento en que brota lquido amnitico, as como sus caractersticas, olor y cantidad. El lquido debe ser claro con fragmentos de vrnix. La enfermera limpia y seca la regin perineo y

cambia la toalla sanitaria con frecuencia para reducir la humedad que favorece el crecimiento bacteriano. Inmediatamente despus de la rotura se valora la frecuencia cardiaca del feto y se documenta, y nuevamente a los 15 min. Se informa de las frecuencias que se desvan de lo normal o las desaceleraciones. Es necesario observar a la madre para detectar signos y sntomas de infeccin, como lquido amnitico de olor ftido, hipersensibilidad uterina, aumento de la cifra leucocitaria, fiebre y taquicardia fetal. La temperatura se obtiene cada 2 h y se informa si rebasa los 38C. Complicaciones Las siguientes son tres complicaciones relacionadas con la Amniotoma y que pueden surgir cuando se rompen las membranas: 1. Prolapso del cordn umbilical. Es posible que el cordn se deslice hacia abajo con el torrente de lquido amnitico. 2. Infeccin. Puede haber infeccin porque las membranas ya no evitan que los microorganismos vaginales entren al cuello uterino. Por otra parte, el trabajo de parto tal vez no empiece sino hasta varias horas despus, lo cual incrementa este riesgo. 3. Desprendimiento prematuro de la placenta. Con la secrecin de lquido amnitico, el tero se reduce de tamao, mientras que la placenta permanece del mismo tamao, de modo que puede combarse o separarse del tero. En estos casos se observa sangre en el lquido amnitico. INDUCCIN Y ACELERACIN CON OXITOCINA La oxitocina, hormona producida normalmente por la glndula hipofisaria posterior, estimula las contracciones uterinas. Se utiliza para inducir el proceso de parto o acelerar el parto lento por contracciones uterinas inadecuadas. Antes de iniciar la administracin de oxitocina, se hace una exploracin vaginal para evaluar la dilatacin y el borramiento cervical, la presentacin y posicin del feto y el graso de descenso. Los signos vitales de la parturienta son valorados y registrado, as como el bienestar del feto. Normalmente la vigilancia fetal electrnica continua se inicia antes y prosigue durante la infusin.

La oxitocina tiene efectos antidiurticos que pueden disminuir la secrecin de orina y provocar retencin de agua. La intoxicacin de agua materna y la hiperbilirrubinemia del feto se relacionan con infusiones prolongadas de oxitocina. La enfermera debe estar alerta ante los signos de intoxicacin de agua, incluidos cefaleas, nuseas y vmito, disminucin de secrecin urinaria, hipotensin, taquicardia y arritmias cardiacas. Los efectos adversos ms comunes de la administracin de oxitocina son hiperestmulo uterino y reduccin de la oxigenacin fetal. El hiperestmulo podra dar lugar a insuficiencia

uteroplacentaria, compromiso fetal, rotura del tero y parto muy rpido, con posibilidad de laceraciones uterinas o cervicales. La oxitocina (diluida en una solucin venosa) se administra mediante una bomba de infusin controlada. Durante la infusin IV de oxitocina, la enfermera debe informar de cualquier contracciones de ms de 90 s, de intervalos entre contracciones de menos de 60s y de frecuencias cardiacas fetales que sean motivo de preocupacin. Debe administrarse si no hay un mdico capaz de hacer una cesrea de urgencia. Los objetivos de enfermera incluyen valoracin de la actividad uterina, de la dilatacin cervical y de la respuesta materno fetal. La enfermera valorara la ingestin y secrecin de agua para evitar la intoxicacin. Si se presenta hiperestmulo o frecuencia cardiaca fetal inquietante, se suspende de inmediato la oxitocina y se notifica al responsable de la atencin mdica. La enfermera explicara el procedimiento a la paciente y le advertir que ser valorada con frecuencia. Los cuidados de enfermera incluye aseo perineal frecuente y cambio de ropa para reducir el ingreso de microorganismo y el riesgo de infeccin, as como mantenerla cmoda. Los signos vitales de la paciente, sobre todo la temperatura, deben tomarse con frecuencia. EPISIOTOMA Aunque se practica cuando est indicado, se hace todo lo posible por conservar el perineo intacto y disminuir el traumatismo perineal. La episiotoma es una incisin quirrgica en el perineo para facilita el paso de nio cuando existe la posibilidad de laceraciones del perineo, la vagina o el cuello uterino. Su objetivo es prevenir los desgarramientos (laceraciones) perineales, acortar la segunda etapa del parto, aliviarla compresin sobre la cabeza del feto y facilitar el parto de nalgas o con

frceps. No es un procedimiento, pero debe evitarse siempre. Hay dos tipos de episiotomas: 1. Episiotoma media (en la lnea media), que se extiende de la comisura posterior de la vagina hacia abajo, pero sin llegar al esfnter rectal. 2. Episiotoma media lateral, incisin en ngulo hacia el lado izquierdo o derecho de la madre. Se supone que una episiotoma se resuelve ms satisfactoriamente que una laceracin. Por otra parte, se supone que la media es menos incomoda y sana mejor que una incisin mediolateral. No obstante, una incisin media puede extenderse hasta el recto. Antes de hacer una episiotoma se aplica bloqueo regional o local. Para reducir la prdida de sangre, lo ideal es hacerla antes de la expulsin del nio. Las laceraciones potenciales de vagina y perineo se clsica en funcin de su magnitud: la de primer grado va de la piel a la membrana mucosa. Una laceracin de segundo grado va masalla y llega a los msculos del cuerpo perineal. En una laceracin de tercer grado se desgarran los msculos del esfnter anal, as como los del perineo. Una laceracin de cuarto grado alcanza los msculos del esfnter anal y de la pared anterior del recto. Entre la medidas aplicadas para favorecer el estiramiento de los msculos del perineales se encuentra la aplicacin de comprensas calientes, aceite tibio o masaje en el perineo. Se cree que las compresas calientes y el masaje perineal ablandan y expanden los msculos, de modo que es menos probable que se necesite una episiotoma. Con frecuencia, despus de reparar la episiotoma se aplica una bolsa de hielo para reducir la tumefaccin. Para recuperar el tono muscular se recomiendan los ejercicios de Kegel. .PARTO Y NACIMIENTO POSTERMINO En nacimiento postrmino ocurre despus de 42 semanas de gestacin. La madre con riesgo de que el nio sea demasiado grande y el parto sea disfuncional; que

sea necesario el uso de frceps; se produzcan laceraciones en el conducto del parto o tenga que hacerse una cesrea. Los riesgos para el feto son probable trauma de nacimiento, desproporcin cefaloplvica y asfixia. Esta ltima est relacionada con el envejecimiento de la placenta, por el cual se deterioran sus funciones despus de 42 semanas de gestacin. Cuando se presenta insuficiencia placentaria, aumenta el riesgo de sufrimiento fetal. El tratamiento del parto posmaduro es motivo de controversia; se sugiere inducirlo a las 42 semanas de gestacin. Se verifica el bienestar del feto mediante pruebas como la prueba sin esfuerzo y el perfil biofsico con exploracin con ultrasonido para valorar sus movimientos y respiracin, as como el volumen de lquido amnitico. Podra hacerse una amniocentesis para detectar meconio en el lquido amnitico. El cuerpo del recin nacido posmaduro es largo y delgado las uas de las manos son largas, tiene la piel seca con peladuras y puede presentar efectos de hipoxia. PARTO PRECIPITADO

El parto precipitado dura menos de 3h, de la primera contraccin del parto verdadero al nacimiento del nio. Como es rpido, puede sugerir complicaciones para la madre y el feto. Si el tero no se relaja adecuadamente entre contracciones, el flujo sanguneo intervelloso podra deteriorarse y causar

hipoxia fetal. As mismo el paso rpido de la cabeza por el conducto del parto puede provocar hemorragia intracraneal. La madre podra sufrir laceraciones cervicales, vaginales y rectales en condiciones ideales, deber haber un mdico en la institucin resultados. que valorara a la madre y al recin nacido y registrara los

ROTURA DEL TERO

La rotura del tero es rara, pero puede representar una urgencia mdica debido que causa una hemorragia grave y choque; suele presentarse durante el parto y la expulsin. Con mucha frecuencia se relaciona con parto previo por cesrea, en

cuyo caso se presenta en el sitio de la cicatriz quirrgica previa. Un parto inducido de manera agresiva y mal supervisado puede ser la causa de rotura; otra puede ser un parto prolongado con desproporcin fetopelvica. Un indicio de que la rotura es inminente son contracciones uterinas continuas, sin periodos de relajacin. Conforme avanza el parto, la parturienta experimentara dolor en el rea suprapbica. Si hay hemorragia intensa, puede producir choque. Las compleciones principales son hemorragias y sufrimiento fetal. Normalmente, el tratamiento de casos graves consiste en laparotoma inmediata y posiblemente histerectoma. A menudo se requiere de transfusin sangunea.

HIDRAMNIOS

El hidramnios, tambin conocido como polihidramnios, es una cantidad excesiva de lquido amnitico. Cuando se presenta, a menudo hay anomalas congnitas, en particular del tracto gastrointestinal; se relaciona con malformaciones fetales que afectan la deglucin y la miccin. Otras condiciones posibles son isoinmunizacin Rh, diabetes no controlada y defectos del tubo neural. Durante el embarazo, el feto deglute lquido amnitico y orina en l. Cualquier anomala que altere este intercambio puede resultar en una cantidad excesiva de lquido amnitico. En caso de hidramnios, el tero se distiende de manera exagerada, lo cual suele provocar disminucin del tono muscular y poner a la paciente en un mayor riesgo de parto disfuncional y hemorragia postparto.

PROLAPSO DEL CORDN UMBILICAL

Se dice que hay prolapso cuando el cordn umbilical precede de la parte de presentacin, sobre todo si hay espacio entre esta y la pelvis materna cuando ha habido rotura de membranas. Esta circunstancia deja abierta la posibilidad de que el cordn se deslice Hacia abajo (prolapso) el cordn puede estar de lado o antes de la parte de presentacin, u oculto (no ser palpable al hacer exploracin

vaginal); tambin puede estar dentro de la vagina e incluso fuera de la vulva, constituye un gran riesgo para la oxigenacin del feto por que se comprime entre la parte de presentacin y la pelvis sea lo que disminuye mucho el flujo del oxgeno. Los factores que contribuyen al prolapso del cordn umbilical son:

1. Rotura de membranas antes de que la cabeza del feto se encaje, lo cual hace que el lquido amnitico arrastre un asa del cordn umbilical a la pelvis o al cuello uterino. 2. Feto pequeo. 3. Presentaciones de nalgas. 4. Posicin transversa. 5. Hidramnios. 6. Cordn umbilical desusadamente largo. 7. Embarazo multifetal. Para aliviar la compresin del cordn y aumentar la oxigenacin del feto deben tomarse medidas oportunas, entre otras: Colocar la cadera de la parturienta ms alta que la cabeza: 1. En posicin rodillas a pecho. 2. En posicin de Trendelenburg. 3. Recostada sobre un lado con la cadera elevada con almohadas. Con guantes estriles, empujar la parte de presentacin del feto para alejarla del cordn umbilical. Iniciar de 8 a 10 L/min de oxigeno con mascarilla. Vigilar estrechamente la frecuencia cardiaca del feto con monitor fetal elctrico. Prepararse para un parto rpido por va vaginal o por operacin cesrea. Si el cordn sobresale, aplicar toallas humedecidas en solucin salina estril para evitar que se seque el cordn y para mantener el flujo de sangre hasta que nazca el nio.

AMNIOINFUSION

La amnioinfusion es un procedimiento durante el cual se instila solucin salina o solucin de Ringer con lactato en la cavidad amnitica mediante un catter que se introduce por va transcervical al tero durante el trabajo de parto. Este procedimiento se practica para corregir el oligohidraamnios o reducir el lquido amnitico manchado profundamente con meconio y disminuir al mnimo la compresin del cordn. La amnioinfusion no est exenta de riesgos; las

soluciones de glucosa suelen incrementar el riesgo de infeccin y se relacionan con hiperglucemia infantil. La bomba de infusin se utiliza con el fin de que el flujo sea preciso y documentar la cantidad de lquido infundido. Es importante vigilar el tero ante la posibilidad de exceso de distensin e incremento del tono en reposo, lo cual puede ocasionar cambios en la frecuencia cardiaca fetal. En virtud de que el lquido infundido se escapa constantemente, en necesario aplicar medidas de enfermera para mantener cmoda y seca a la paciente.

EMBARAZO MULTIFETAL

Esta expresin se designa a 2 o ms fetos en tero; el diagnostico se confirma mediante ultrasonido. En el embarazo multifetal es comn el parto prematuro debido a la distensin excesiva del tero; por otra parte, aumenta la frecuencia de anemia, hipertensin y hemorragia. La paciente corre un riesgo mayor de hemorragia debido a la distensin excesiva del tero. Por consiguiente, este tipo de embarazo plantea mayor riesgo que el de un solo feto. Los gemelos pueden estar en posiciones diferentes, uno de nalgas y el otro en posicin vertical; el parto puede ser normal o prolongado. Durante el nacimiento, la enfermera debe estar preparada para identificar a cada uno de los nios al momento de su expulsin. Si hay prolapso del cordn umbilical, uno de los lactantes presenta una posicin anormal o hay ms de dos fetos, quiz se requiera una cesrea. Los cuidados de enfermera para la madre luego de que los nios han nacido son los mismos que en el caso de un solo feto, excepto que la enfermera debe estar consciente del mayor riesgo de hemorragia posparto.

NACIMIENTO POR OPERACIN CESREA La operacin cesrea es un procedimiento quirrgico en el cual el nacimiento se logra a travs de una incisin del abdomen y del tero; el objetivo principal es preservar la vida o la salud de la madre y el feto. La frecuencia de los nacimientos por cesrea ha aumentado enormemente en los ltimos aos, entre otras razones, por el uso de monitores fetales electrnicos, el incremento del nmero de embarazos a mayor edad t la gran incidencia de operaciones cesreas despus de la primera. A ltimas fechas se ha registrado un ligero descenso

atribuible a un mayor nmero de partos vaginales despus de un parto por cesrea. Uno de los objetivos nacionales de HeathyPeople 2010 es reducir el ndice de partos por cesrea a 15 %. Tcnicas quirrgicas Las incisiones en la pielpara la operacin cesrea son transversales (de pfannenstil) o verticales, pero no indican al tipo de incisin del tero. La incisin transversal atraviesa la parte inferior del abdomen;como se hace justamente por debajo de la lnea del vello pbico, es casi invisible al resolverse. La limitacin ms importante al respecto es que no puede agrandarse, si fuera necesario. La incisin vertical va del ombligo a la snfisis pbica; este tipo de incisin es ms rpida y la preferida en caso de sufrimiento fetal. Las incisiones uterinas son de dos tipos, en el segmento inferior o superior del matriz. La incisin incide en la oportunidad de la madre de tener un parto vaginal subsecuente y el riego de sufrir rotura de la cicatriz en el caso de otro embarazo. La incisin en cuerpo del tero (parte superior) es problemtica porque podra romperse, de modo que un parto vaginalest contraindicado. La incisin del segmento uterino inferior ms frecuente es la transversal, aunque tambin podra emplearse la vertical. Tipos de cesrea A) Segn antecedentes obsttricos de la paciente Primera: es la que se realiza por primera vez. Iterativa: es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o ms cesreas previas. B) Segn indicaciones Urgente: es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica. Electiva: es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por una indicacin mdica y se lleva a cabo antes de que se inicie el trabajo de parto. C) Segn tcnica quirrgica Transperitoneal Corporal o clsica Segmento-corporal (tipo Beck)

Segmento-arciforme (tipo Kerr) Extraperitoneal Lineamiento tcnico para la indicacin y practica de la operacin cesrea. Indicaciones de la operacin cesrea. La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: Maternas, fetales o mixtas.

a) Causas maternas Distocia de partes seas (desproporcin cefalopelvica) Estrechez plvica Pelvis asimtrica o deformada Tumores seos de la pelvis Distocia de partes blandas Malformaciones congnitas Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas Ciruga previa del crvix, vagina y vulva que interfiere con el proceso adecuado del trabajo de parto Distocia de la contraccin Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta)

b) Causa fetales Macrosomia fetal que ocasiona desproporcin cefalopelvica Alteraciones de la situacin, de presentacin o actitud fetal Prolapso del cordn umbilical Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo prolongado con contraindicacin para parto vaginal Cesrea postmortem

c) Causas mixtas Sndrome de desproporcin cefalopelvica Preeclampsia-eclampsia Embarazo mltiple Infeccin amnitica Isoinmunizacion materno-fetal

Lineamiento tcnico para la indicacin y practica de la operacin cesrea Indicaciones absolutas de operacin cesrea

Cesrea iterativa Presentacin plvica Sufrimiento fetal Retraso en el crecimiento intrauterino Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta Placenta previa Placenta de insercin baja Incisin uterina corporal previa Presentacin de cara Prolapso del cordn umbilical Hidrocefalia Gemelos unidos Infecciones maternas de transmisin vertical (VIH) Embarazo pretrmino (menor de 1500 gramos de peso fetal) Condilomas vulvares grandes

Indicaciones relativas de operacin cesrea

Desproporcin cefalopelvica Enfermedad hipertensiva del embarazo Ruptura prematura de membranas Embarazo postermino Embarazo mltiple

Distocia dinmica Isoinmunizacion materno-fetal Diabetes mellitus Antecedente de deciduomiometritis Antecedente de metroplastia Antecedente de miomectomia Miomatosis uterina Compromiso de histerorrafia Oligohidramnios Ciruga vaginal previa Primigesta aosa Cesrea electiva

COMPLICACIONES Y RIESGOS Los partos por cesrea no estn exentos de riesgo, ni para la madre ni para el hijo. En el primer caso, complicaciones incluyen aspiracin, embolismo pulmonar, hemorragia, infecciones de vas urinarias, lesiones en vejiga o intestino, tromboflebitis y complicaciones por la anestesia; para el feto son: prematurez (si la edad gestacional no fue evaluada correctamente), lesiones y problemas respiratorios como resultado de demora en la absorcin de lquidos pulmonares. Algunas mujeres muestran inquietud porque el costo es mayor y el periodo de recuperacin ms prolongado.

PREPARACIN PARA UNA CESREA

La cesrea es un mtodo alterno de parto bastante comn, as que debe incluirse en la instruccin previa al parto. Las parejas necesitan analizar con el mdico o enfermera-partera sus necesidades y deseos. Las futuras madres (o parejas) tiene tiempo para preparase psicolgicamente cuando saben que el parto ser por cesrea; se enfrentan mejor a la recuperacin de la ciruga que cuando no ha sido contemplado. Las mujeres sometidas a una cesrea no programada o de urgencia sufren cambios abruptos en cuanto a sus expectativas sobre el parto, los cuidados

posnatales y la atencin en casa para el recin nacido. La paciente suele llegar a la ciruga exhausta y desanimada por el parto. Normalmente, el tiempo para explicar los procedimientos es limitado, y como deben llevarse a cabo con rapidez, tanto la madre como su familia se ven sometidos a altos niveles de ansiedad. Estas mujeres requieren de apoyo psicolgico adecuado.

CUIDADOS DE ENFERMERA Atencin preoperatoria Los cuidaos de enfermera previos a la operacin incluyen todos los procedimientos habituales para un paciente de ciruga. La futura madre no debe ingerir nada por la boca a fin de reducir el riesgo de aspiracin. Se inicia venoclisis con un catter de calibre grande. Se prepara la piel del abdomen y se inserta una sonda Foley para mantener la vejiga vaca durante la operacin y reducir el riesgo de lesionarla ala hacer la incisin. Se administra un anticido para neutralizar los cidos estomacales y evitar un neumona causada por vomito y aspiracin durante la ciruga. Pueden ponerse medias elsticas a la paciente para reducir la acumulacin de sangre perifrica y la hipotensin. Se registra la frecuencia cardiaca fetal con un monitor electrnico hasta que el nio es extrado. Si hay tiempo, se dan instrucciones preoperatorias, como toser y respirar profundamente, as como deambulacin posoperatoria. El uso de anestesia reduce la necesidad de reanimacin vigorosa del recin nacido, que suele ser necesaria si se administra anestesia general para que el anestsico traspasa la barrera placentaria. CUIDADOS DE ENFERMERA PARA MUJERES CON PARTO POR CESREA ANTES DE LA CIRUGA Valorar el estado de NPO(cuando se ingiri algo por ltima vez). Explicar el procedimiento que se le va a realizar. Recabar la firma de la madre en el formato de consentimiento. Verificar si han terminado los anlisis de laboratorio. Iniciar venoclisis. Preparar el abdomen (rasurado y aseo).

Insertar la sonda a permanencia. Administra los medicamentos prescritos. DURANTE EL PERIODO DE RECUPERACIN Iniciar los procedimientos posteriores a la anestesia (Oximetro de pulso, administracin de oxgeno, monitor cardiaco). Valorar el fondo del tero, su firmeza, altura y ubicacin, dar masaje al fondo del tero si no est suficientemente contrado (esponjoso). Valorar el sangrado vaginal, color, cantidad y consistencia (presencia de cogulos). Revisar los apsitos abdominales para detectar sangrado. Valora los signos vitales cada 15 minutos durante la primera hora, cada 30 minutos durante la segunda y posteriormente cada hora hasta que sea transferida a la unidad postparto. Valorar la secrecin de orina, verificar la permeabilidad de la sonda. Cambiar la posicin de la paciente cada hora (si no hay

contraindicaciones). Hacer que la paciente haga respiraciones profundas y tosa con frecuencia. Administrar los medicamentos prescritos para el dolor.

CUIDADOS EN EL RECIN NACIDO. En el quirfano deben estar presentes un pediatra y una enfermera de la seccin de recin nacidos para ayudar con los cuidados del nio en cuanto nace. Se debe tener a la mano una cuna caliente y equipo de reanimacin. Una vez que el nio ha nacido, se procede a la puntuacin de APGAR,

identificarlo, ponerle el termmetro cutneo y colocarlo en calentador radiante para evitar que se enfri. Se brinda la oportunidad a ambos padres de ver y acariciar al lactante, y segn el estado de este, de abrazarlo. CUIDADOS POSOPERATORIOS Y POSQUIRRGICOS Despus de la ciruga, se lleva a la madre a la sala de recuperacin, en la cual, los cuidados, incluyen observar la firmeza del tero y la cantidad de sangre de la

vagina y de la incisin abdominal. Los signos vitales se toman cada 15 minutos durante 1 a 2 horas, o hasta que se estabilice. Se administra oxitcina por va intravenosa para estimular la contraccin del tero y reducir la prdida de sangre. Se administran analgsicos para aliviar las molestias. Cuando se lleva el nio a sus padres, se les deja solos para facilitar la vinculacin y los lazos con el recin nacido. Si la madre lo desea, puede empezar a amamantar. Generalmente, despus de 1 a 2 horas, o cuando este estable, es transferida a la unidad de postparto. Es esencial brindar apoyo emocional a la madre y a su pareja despus del parto por cesrea. Es imposible que prevalezcan sentimientos de ansiedad, culpa e insuficiencia. La comunicacin teraputica ayuda a mitigar los temores y malentendidos; se anima a la paciente a expresar su temor y angustia. Es importante hacer lo necesario parar el dolor posoperatorio y estimular el vnculo maternoinfantil. Se alienta la de ambulacin temprana para reducir las complicaciones respiratorias y circulatorias. Se toman los signos vitales y se observa el sangrado vaginal. Como regla, las mujeres que han sido sometidas a cesreas tienen menos loquios, muy probablemente porque parte de la decidua es retirada durante el procedimiento quirrgico. Puede mantenerse la infusin intravenosa hasta que cese la fiebre, se escuchen nuevamente los sonidos intestinales y se toleren los lquidos. Con frecuencia, la infusin intravenosa contiene oxitcina para mantener al tero bien contrado. Con frecuencia, la infusin intravenosa contiene oxitcina para mantener al tero contrado. Normalmente, la sonda a permanencia no se retira hasta que se suspenden los lquidos intravenosos. Las medidas analgsicas para el dolor en el sitio de la incisin se administran cada 3 a 4 horas, o bien el mdico prescribe analgesia controlada por la paciente o narcticos por va epidural. Se alientan otras medidas de bienestar, por ejemplo, cambiar de posicin o fijar la incisin con almohadillas. Tambin estimulan la respiracin profunda y lato a intervalos

La preparacin para el alta incluye informacin sobre higiene personal, cuidado de los senos en caso de amantar, bao, dieta, restricciones en cuanto a ejercicio y actividad, actividad sexual, anticoncepcin, medicamentos, signos de

complicaciones y cuidados del recin nacido. La estancia promedio en el hospital es breve. La enfermera valorara la necesidad de apoyo o asesora continuos y proporcionara un nmero telefnico en caso necesario. Quiz valga la pena remitir a grupos de apoyo y agencias de la comunidad; si, por ejemplo, el hospital no tiene previstos los cuidados a domicilio, podra ser conveniente referir a una agencia que ofrezca consultas a domicilio. Parto vaginal despus de la cesrea El American Collage of Obstetricians and Gynecologists de Estados Unidos recomienda intentar un parto y un nacimiento vaginal despus de un parto por cesrea para aquellas mujeres cuya cesrea haya sido con incisin trasversal inferior. En caso de cicatriz fundida previa o evidencias de desproporcin cefaloplvica, no se recomienda el parto el parto y el nacimiento vaginal. Se recomienda que el parto tenga lugar en una instalacin hospitalaria que cuente con el equipo y el personal adecuados para realizar una cesrea, si fuera necesario. Los cuidados de la paciente durante el parto son esencialmente los mismos que los de cualquier parturienta; se vigila estrechamente el estado del feto y las contracciones uterinas. Debe advertirse a la madre que no haga demasiadas ilusiones respecto del parto vaginal, pues si se necesita la cesrea, se desilusionara y lo tomara como un fracaso. COMPLICACIONES DEL PUERPERIO HEMORRAGIA La hemorragia posparto es una de las tres causas ms frecuentes de muerte de la madre; la siguen en importancia la infeccin puerperal y la toxemia. En todo parto se considera normal la perdida sangunea de 300 ml o menos; la prdida de 500 ml o ms se considera hemorragia, y la prdida de 1000 ml se considera hemorragia gravsima que pone en peligro la vida de la madre. Esta ltima complicacin adquiere importancia especial si el estado general de la mujer es

insatisfactorio por parto prolongado otro problema, y precisamente son estas mujeres las que con ms frecuencia sangran en exceso. El peligro de hemorragia posparto decrece con el transcurso de las horas en el puerperio y suele ser superado despus de que han trascurrido 24 horas del parto.

Causas Las causas de la hemorragia posparto son: 1. Atona o relajacin uterina. 2. Placenta parcialmente desprendida o placenta retenida. 3. Laceraciones profundas del cuello uterino o vagina. 4. Desprendimiento prematuro de la placenta previa o placenta previa. 5. Placenta acreta parcial, trastorno en el que la placenta se fija profundamente en la musculatura uterina y no puede desprenderse. 6. Fibromas del tero. La atona uterina o incapacidad del rgano para contraerse en forma sostenida despus del parto, es una de las causas ms frecuentes de hemorragia grave; suele seguir al parto duradero, al parto precipitado, al Polihidramnios, al

embarazo mltiple, al desprendimiento prematuro deplacenta previa. Cuando cualesquiera de estos trastornos se han presentado y el mdico lo sabe, puede impedir la aparicin de atona uterina al administrar oxitcina por goteo intravenoso lento en las primeras horas del postparto. Al quedar restos de tejido placentario en el tero, este no podr contraerse de modo sostenido para obliterar los grandes senos sanguneos que fueron cubiertos por la placenta, y por ello aparece hemorragia. De este modo los restos de placenta retenida, la placenta acreta parcial y los tumores uterinos, impiden la contraccin uterina completa y causan hemorragia grave. Se necesita la intervencin quirrgica en todos ellos; los restos de placenta retenida pueden ser extrados por la mano o por legrado. Cabe que se necesite hacer histerectoma en caso de tumores o placenta acreta. Si la hemorragia proviene de laceracin profunda del cuello uterino o la vagina, sea cual sea la contraccin del tero, no habr homeostasia. Es necesario localizar los vasos abiertos y cerrarlos; por lo regular el obstetra examina con todo

cuidado el conducto del parto despus dela expulsin, en busca de cualquier desgarro posible, para repararlo de inmediato. A veces, no obstante, puede pasar inadvertido un vaso sangrante y de ello resultar hemorragia grave. La paciente debe ser llevada de nuevo a la sala de parto, para reconstruir el desgarro. Asistencia La enfermera tiene la responsabilidad despus del parto, de observar a la paciente en busca de signos de hemorragia y sealarlos sin tardanza, para poder iniciar de inmediato el tratamiento, y abarca la palpacin constante del fondo uterino para apreciar su firmeza, observar la cantidad de las secreciones uterinas, y medir los signos vitales en busca de signos de choque. La hemorragia puede ser muy rpida y en poco tiempo perderse gran volumen de sangre. Los signos de hemorragia son: taquicardia con pulso dbil, palidez, salida excesiva de sangre roja y cogulos, sed e inquietud, seguidos de debilidad, inconsciencia y muerte. Incluso con tratamiento, los sntomas de choque son ms difciles de corregir en la purpera, quien puede morir a pesar de todos los esfuerzos que se le hagan. El tratamiento de la hemorragia incluye la administracin intravenosa de lquidos, plasma o sangre completa, precisar la causa de la hemorragia, y hacer el tratamiento hemosttico especfico. Despus de que el obstetra ha precisado la causa de la hemorragia y la ha corregido, la enfermera debe redoblar la vigilancia de la madre. Toda hemorragia ulterior puede ser mortal. Es obligatorio, en estas circunstancias, vigilar constantemente los signos vitales, el estado general de la purpera y el volumen de liquido que sale por la vagina. Se har hematimetra y medicin del volumen de hemoglobina, para estimar la necesidad de transfusiones sanguneas continuas. En medio de toda esta actividad, la paciente estar prcticamente inerme ante el carcter insolito de su trastorno, por lo que la presencia confortante de la enfermera puede ser muy til para disipar sus temores.

INFECCIN PUERPERAL Generalidades.La microbiologa microbiana del cuerpo humano comprende diversos nichos. La vagina es uno de ellos, en el cual conviven muchos especies de microorganismos que interactan entre si y en el husped.

La vagina, como todo comportamiento, es estril hasta el trmino de la vida fetal. Igual que otras estructuras de revestimiento, es colonizada por microorganismos durante su paso en el canal del parto o inmediatamente despus y a continuacin se halla respuesta a diversas posibilidades de invasin. Las seleccin de las especies microbianas que pueden estar presente en la vagina estn condicionada por diversos factores, entre los que destacan las caractersticas anatmicas y funcionales de la vagina, en particular la posicin erecta que favorece el drenaje, as como la actividad sexual y los ciclos menstruales. El embarazo influye profundamente en el medio vaginal la modificacin del equilibrio hormonal inmunolgico, la desaparicin del ciclo menstrual, la modificacin de la secrecin vaginal y la elevacin del Ph principales. Las especies bacterianas aisladas en la vagina en las mujeres sanas son muy numerosas.- los microorganismos que predominan en la vagina normal de la mujer son: los lactobacilos, cuya funcin es proteger contra el crecimiento de la flora potencialmente patgena. Los cocos gran positivos le siguen en frecuencia. El staphyllococus epidermis tambin ha sido aislado. Ureaplasmaurealyticum es el tercer germen ms comnmente aislado y algunos bacteroides. La infeccin puerperal, segn estadsticas en nuestro pas, es causa de mortalidad materna. Concepto Es la que se desarrolla a travs del tracto genital despus de un evento obsttrico parto vaginal, cesrea y aborto. El sntoma o signo pivot del cuadro clnico lo constituye la fiebre. De acuerdo con el comit materno de estados unidos toda elevacin trmica de 38 c o mas que se presenta a partir de las 48 horas del puerperio deber obligar a descartar la existencia de infeccin puerperal. son factores

Un avance importante en el diagnstico y tratamiento de la infeccin puerperal se logra con el aislamiento de los grmenes o microorganismos en la vagina normal y en los productos de la concepcin retenidos. Etiologa Dentro de la etiologa debemos de determinar dos factores o causas: los predisponentes y los determinantes. La secuencia de los traumatismos fisiolgicos que ocurren desde el primer periodo del trabajo de parto que alteran la integridad de la anatoma femenina , adems de la superficie del utero, que se convierte en una solucin de continuidad, una vez que se desprende la placenta hecho fisiolgico que es de vital trascendencia parta dicha patologa. Factores pre disponentes. 1. Alteraciones sistmicas. Anemia, desnutricin, alteraciones por

enfermedades crnicas degenerativas

combinantes con el embarazo,

como son la diabetes, hipertensin y las enfermedades de la colgeno. 2. Infecciones o infestaciones genitales. As como el coito cercano al evento obsttrico. 3. Ruptura precoz o prematura de membranas. 4. Trabajo de parto prolongado. Revisiones vaginales repetidas. 5. Parto distcicos. Manipulacin del tracto genital. 6. Maniobras operatorias obsttricas. Con tcnicas inadecuadas, como son la revisin de cavidad o la manipulacin de tejidos. 7. Retencin de productos de la concepcin. 8. Tcnica deficiente durante la operacin cesrea. SANGRADO OBSTETRICO. Dentro de los factores determinantes, consideramos a los microorganismos responsables de la infeccin, tanto aerbicos como anaerobios. El mecanismo de cmo se desencadena la infeccin puerperal es de dos maneras: Forma endgena: la infeccin se establece a travs de la flora bacteriana genital, que actan alterando de manera oportunista sobre el tejido

lesionado por los traumatismos que se originan fisiolgicamente en el canal de parto , ya que los restos necrticos tisulares favorecen el desarrollo de microorganismos anaerobios, altamente patgenos. Forma exgena: es transmitida por todo el personal mdico y paramdico que intervienen durante el evento obsttrico como resultado de un afalta de asepsia y antisepsia. Es importante mencionar el uso indiscriminado de antibitico en forma profilctica y esquemas mal llevados. Los microorganismos ms frecuentemente encontrados durante la infeccin puerperal son: Gram positivos aerobios, principalmente estreptococos y enterococos, anaerobios: peptococos, peptoestreptococos y clostridio. Gram negativos anaerobios, principalmente e. colli, klebsiella, pseudomona, proteus, enterobacterias, neiseria. Dentro de los anaerobios el

bacteroidefragilis. Fisiopatologa Las lesiones de la infeccin puerperal son bsicamente heridas infectadas. El proceso inflamatorio puede permanecer localizado en estas heridas o extenderse a travs de la sangre o vasos linfticos situados a gran distancia de la lesin inicial. La infeccin es frecuente que inicia con lesiones del perineo, vulva, vagina y crvix, ya que una lesin a este nivel de genitales externos, como un desgarre o una episiotoma mal reparada, deja como secuelas una necrosis de tejidos que favorece la colonizacin de grmenes y posteriormente su diseminacin. Puede derivarse un endometritis, una anexitis, parametritos, pelviperiotritis, peritonitis generalizada, tromboflebitis plvica y septicemia, la infeccin se establece a

travs de grmenes que habitan la vagina, los que habitan el recto y los que proceden dl exterior. La limitacin del proceso inflamatorio depende de la virulencia al germen y la resistencia del husped.

Debemos considerar la actividad sinttica producida por las endotoxinas, la propagacin de la infeccin se establece por: 1. Propagacin epitelial a travs de la mucosa, lo que origina endometritis, anexitis y pelviperiotritis. Es posible que se delimite y de lugar a coleccin de pus que frecuentemente se localiza en el fondo de saco posterior y provocar un acceso del saco de Douglas. 2. La propagacin linftica es a nivel de la herida placentaria. Al rebasarse la barrera leucocitaria, la infeccin se propaga por elementos conjuntivos de los rganos plvicos lo que ocasiona perimetritis principalmente, adems por los vasos linfticos, para causar pelviperitonitis. 3. La diseminacin hemtica es la invasin directa sobre los trayectos venosos, que es la forma de diseminacin ms peligrosa y da lugar La formacin de trombos a distancia con una bacteriemia o septicemia generalizada. Cuadro clnico Depender de las estructuras anatmicas fisiolgicas, siendo localizado o bien generalizado. A nivel de genitales externo se presenta dolor aumento de la temperatura local as como cambios de coloracin, hiperemia y colecciones despus que se pueden drenar fcilmente o en forma espontnea. Cuando la infeccin invade al endometrio segrega escurrimiento vaginal hemato purulento ftido, adems de alzas trmicas hasta de 40 C. Si el proceso se extiende a los anexos se acompaan de dolor abdominal importante y puede cursar con abdomen agudo con la posibilidad de instalarse un cuadro de pelviperitonitis que ocasiona datos de irritacin peritoneal,

acompandose de nauseas vmito y diarrea, as como de iliuo y partir de esta situacin una diseminacin hacia los rganos fuera de la pelvis como son pulmn, hgado y cerebro; esto como consecuencia de emisin de mbolos infectados por el evento trombotico existente. Adems del signo pibote que es la fiebre, se puede acompaar de trastornos de la coagulacin, como sndrome de coagulopatia del consumo desequilibrio hidroelectrolitico, adems de falla renal. Tiene una mortalidad de hasta un 85% de

los caos la infeccin por microorganismos anaerobios se ve favorecida por la prdida sangunea, hematomas, necrosis de los tejidos, as como traumatismos importantes. Se debe de sospechar la presencia de estos grmenes cuando existan a la exploracin, zonas de precipitacin gaseosa, aborto infectado, tromboflebitisplvica o cuadro clnico resistente al tratamiento. Cuadro clnico. Es importante revisar los exmenes clnicos de laboratorio y de gabinete para establecer una teraputica adecuada en corto tiempo y disminuir el riesgo de infeccin generalizada, y por consecuente, la muerte materna. Entre los exmenes de laboratorio que se deben de solicitar estn biometra hemtica completa, con cuenta diferencial y determinacin de hemoglobina y hematocrito, ya que un factor que contribuye, para la infeccin ms severa es la anemia. Es importante contar con coagulograma completo por la posibilidad de alteraciones que daran una coagulopata de consumo que poda llevar a la paciente presentar la liberacin de sustancias tromboflobasticas. La determinacin del equilibrio acido base con determinacin de electrolitos ricos, ya que este cuadro clnico ay tendencia a la hiperkalemia y acidosis por la reduccin del filtrado glomerular y la liberacin de potasio por los tejidos necrosados: se considera que el pronstico se agrava si se encuentra cifra s de potasio por arriba de los 6 meq. A si como determinacin de funcin renal con reporte de urea creatinina, glucosa: puede observarse por hiperazoemia por la degradacin de las protenas tisulares esto con el fin de determinar si existe falla renal y dar manejo oportuno. De los exmenes de hiamagenologia son importantes laradigrafias de abdomen de pie y decbito para establecer diagnstico, as como ultrasonigrafia abdominal y vaginal para determinar las caractersticas dl tero, ovaros salpinges, e hgado. Adems, es importante contar con una valoracin integral con la toma de electrocardiograma, junto con mediciones de presin venosa volmenes urinarios. central, TA. Y

Es de vital trascendencia los estudios bacteriolgicos, para establecer la identificacin de los grmenes cusale, y sobre todo, instalar el tratamiento oportuno y certero esto debido a que la infeccin puerperal existe sinergia bacteriana y en ms del 70% se aslan grmenes anaerobios. Los cultivos se toman de los genitales externos de la decidua, adems de cultivos sanguneos, siendo muy importante tomarlos en picos febriles ya que La posibilidad es del 10 al 20%. Diagnstico diferencial. Ante la presencia de fiebre se debe descartar la posibilidad de cuadro a nivel de vas urinarias como unpielonefritis. A nivel de vas respiratoria bajas adems de fiebre ocasionada por mastitis, es indispensable una exploracin clnica adecuada y el anlisis de los estudios paraclnicos para establecer el diagnstico certero y oportuno. Tratamiento Debe tratarse a nivel hospitalario para mejorar las condiciones generales del paciente. Dependiendo de cada caso, es decir si se trata de infeccin localizada o generalizada, se debe considerar: 1. Mejorar las condiciones de la paciente. Vigilancia de constantes vitales Colocacin de catter urinario Colocacin de catter central Correccin de anemia Correccin de alteraciones hidroelectroliticas

2. Participacin del equipo multidisciplinario. Todo el personal necesario para establecer diagnostico e instalar tratamiento, adems de limitar las complicaciones existentes. 3. Eleccin del tratamiento microbiano optimo. No se debe utilizar antibiticos indiscriminadamente y por seguir esquemas establecidos, si no individualizar cada caso, conocer la extensin de infeccin y los posibles grmenes causales. Son factores que asociados

dan una persistencia del cuadro clnico, as como la posibilidad de diseminacin e instalacin de complicaciones. Hay que emplear por lo menos un doble esquema teraputico que cubra grmenes gran positivos y gran negativos y valorar el uso de antimicrobianos para anaerobios los esquemas adecuados para evitar la resistencia a los frmacos. Utilizar antibiticos de amplio espectro y realizar la sinergia necesaria para combatir los grmenes causales. Entre los antibiticos utilizados estn: Penicilina g Cefalosporinas Cloranfenicol Aminoglucocidos Clindamicina Metranidazol

Es importante recordar algunos esquemas DE TRATAMIENTO y se debe de conocer la farmacologa de cada uno de ellos para tener un manejo exitoso con limitacin de la infeccin. La penicilina g es de bajo costo y poco txica, aunque presenta datos de hipersensibilidad. Las dosis habituales son de 20 a 30 millones cada 24 horas, casi siempre asociada a Aminoglucocidos como es la akamicina y la kaminicina la primera calculada a 15mg/kg de peso dividida en dos dosis; la segunda a razn de 3 a 5 mg/ kg de peso, tambin dividida en dos dosis con lo anterior se cubren gran negativo y gran positivo. La Clindamicina es un antibitico sistmico derivado de la lincomicina, especifico contra gran positivo a razn de 600mg/cada seis horas, asocindose frecuentemente con un aminoglucocido. El Metranidazolespecfico para anaerobios a razn de 15 mg / kg de peso asociado como tercer antimicrobiano con algn esquema de los anteriores. Es muy importante individualizar a cada paciente y tomar en cuenta los antecedentes obsttricos, la causa deinfeccin, realizar un diagnstico preciso e instalar un tratamiento adecuado, de ser necesario un tratamiento quirrgico, ser lo ms conservado o radical posible de acuerdo con cada paciente.

El tratamiento quirrgico puede ser desde una revisin de cavidad, un degrado para limpieza de la cavidad, drenaje de absceso a cualquier nivel del tracto

genital o bien una laparotoma exploradora, con histerectoma total abdominal y sal pingooforectoma bilateral. Esto debe de ser basado en la experiencia de cada cirujano y las normas establecidas en cada unidad mdica con el fin de disminuir el riesgo de muerte materna. MASTITIS La mastitis es la infeccin de la mama, causada por lo regular por estreptococos y estafilococos que suelen entrar por grietas de los pezones. Puede atar uno o ambos senos y aparecer das o semanas despus de haber cesado la congestin dolorosa del principio del puerperio. Sntomas Desgraciadamente, muchas madres antes de la parto no preparan sus pezones para el amamantamiento, e incluso quienes lo hacen sufren mastitis. Los primeros sntomas son adoloramiento en los pezones, seguido de dolor, calor y tumefaccin de la zona atacada de lamama. Si no se establece de inmediato el tratamiento, las bacterias invasoras se multiplicaran rpidamente en el medio ideal de la leche caliente, y pronto se formar un absceso de gran dimensin. Los abscesos pueden drenar espontneamente o de modo parcial, y quedar en un estado inactividad durante aos. Los intentos futuros de criar al pequeo pueden reactivar el absceso. Tratamiento El tratamiento de la mastitis en su comienzo puede evitar la formacin de absceso; incluye dar grandes dosis de antibiticos, aplicaciones de hielo, descanso en cama y frmacos analgsicos. Si se forman los abscesos, pueden ser desbridados y conservados abiertos con lechinos en tanto cicatrizan desde sus fondo, para evitar el tabicamiento de material purulento y convertirse en una fuente permanente de infeccin futura. Al parecer la mastitis, interrumpir a la crianza del pequeo por el bien del l y de su madre, pues la leche estar contaminada fuertemente con bacterias.

Asistencia de enfermera En el pabelln de obstetricia las purperas con mastitis deben ser aisladas de las dems. Su asistencia incluir descanso en cama, ingestin de 4000 ml de lquidos al da, aplicaciones de calor o hielo a la mama atacada, vigilancia de temperatura, pulso y respiracin cada 4 horas, analgsicos segn se necesiten y antibiticos segn se ordenen. Si se ha desbridado el absceso y se hizo drenaje del mismo, debe seguirse una tcnica de asepsia estricta al cambiar los apsitos contaminados. Los traumas psicolgicos en la nueva madre con mastitis son graves. Pude sentir culpa o depresin grave y puede reaccionar a sus

frustraciones en diversas formas y manifiestan incluso hostilidad al paer5osnal de enfermera o depresin. La enfermera no mostrar sorpresa; en vez de ello dara a la madre toda oportunidad para desahogarse. Los comentarios optimistas y estimulantes que se hacen respecto ala desarrollo sanos de los nios que reciben bibern son verdaderos, adecuados, y pueden ser beneficiosos a la madre con mastitis. Prevencin Los periodos de amamantamiento del neonato deben ser breves en el principio para que el pezn pueda adaptarse a su empleo. Puede ser til una mamadera (tira leches) para extraer el pezn y adaptarlo adecuadamente a la boca del pequeo. Si el pezn es doloroso a la succin o la palpacin, puede emplearse durante el amamantamiento un protector a la mama, y aplicar cremas o pomadas entre una y otra tetadas. Si aparece una grieta, se interrumpir temporalmente la crianza y se extraer la leche con tiraleche hasta que cicatricen los tejidos. COMPLICACIONES DE LAS VAS URINARIAS

CISTITIS La distensin excesiva de la vejiga y la lesin de tejidos blandos durante el trabajo de parto, aunadas a los efectos de la anestesia, pueden hacer que no se vacie por completo la vejiga despus del parto. La orina retenida, con las bacterias que

pudieran haberse introducido, constituye un medio ideal para que aparezca cistitis, complicacin frecuentemente en el puerperio.

Sntomas y tratamientos. Los sntomas de cistitis son disuria, micciones frecuentes y urgencia para orinar (polaquiuria) y fiebre moderada. El tratamiento consiste en instar a la purpera a que ingiera lquidos en abundancia, vaciamiento completo de la vejiga y en la administracin de antibiticos del tipo del sulfisoxasol (gantrisin). Los sntomas de la cistitis pueden desaparecer poco despus de establecido el tratamiento, pero debe indicarse a la paciente que contine recibiendo el antibitico y siga ingiriendo mas lquidos, hasta que el medico los interrumpa. Esto es necesario, pues la infeccin es difcil de curar y tiende a reaparecer.

Prevencin. La enfermera puede ser muy til para prevenir esta complicacin molesta. Durante el trabajo de parto, la expulsin y el comienzo del puerperio, puede vigilar continuamente a la paciente en busaca de distensin vesical, y procurar que orine con toda regularidad. Si se necesita sondar para eliminar la orina retenida, la enfermera usara la tcnica aspticams estricta para eliminar el nmero de bacterias introducidas en la vejiga. El aseo perineal de la purpera debe ser hecho de modo que no haya contaminacin con bacterias provenientes del recto, y evitar su paso a la uretra. Debe orientarse a la paciente a asearse con movimiento de adelante a atrs, para evitar la contaminacin inadvertida.

PIELONEFRITIS Esta complicacin frecuente del embarazo, aparece en el periodo anterior al parto al igual que en el puerperio. Es complicacin frecuente del embarazo y aparece en 1 a 2 por 100 de las embarazadas. Suele atacar al rin derecho; aparece en la segunda mitad del embarazo y en el puerperio. Se caracteriza por escalofros, fiebre de 38.3 C o ms, disuria dolor en la zona renal y presencia de sangre o pus en la orina. El diagnostico se hace clnicamente, y con base en la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria). Se pide a la enfermera obtener una muestra estril de orina

para cultivo y antibioticograma. Se deben emplear tcnicas estriles escrupulosas para la obtencin de la muestra por medio de sonda. Se hace un cultivo de la orina para identificar el agente causal; luego se hacen pruebas para precisar la sensibilidad del microorganismo a un antibitico dado. Una vez identificado el antibitico ms eficaz, se administra a la paciente. Se le insta a tomar lquidos en abundancia y se registran la ingesta y la diuresis. Puede ser necesaria la administracin de analgsicos en principio. Suele preecribirse reposo en cama, seguido de un regreso gradual a las actividades. Hay que evitar la fatiga excesiva. El pronstico es bueno cuando la atencin mdica es inmediata y atinada.

PSICOSIS Es una forma grave de enfermedad mental en que se distorsiona la percepcin de la realidad. Aparece psicosis postparto en una de 700 purperas. Esta estadstica incluye las mujeres que presentaban alteracin mental antes del embarazo y aquellas que manifestaron una agravacin de los sntomas debido a la gravidez. Las mujeres con embarazos complicados por toxemias o infeccin grave presentan mayor susceptibilidad a la psicosis postparto.

Sntomas Los sntomas de las psicosis puerperal pueden hacer su aparicin

inmediatamente despus del parto o pocos das despus. Incluyen: excitabilidad, conducta o lenguaje inapropiados, sospechas, temor ilgico, cambios sbitos en el estado de nimo, depresin extraordinaria y hostilidad franca. Las mujeres con este sntoma suele tratar de suicidarse o matar a sus pequeos.

Asistencia La enfermera debe estar alerta a la aparicin de cualquiera de estos sntomas e informarlos inmediatamente al personal idneo. En estas circunstancias, no se descuidara en lo ms mnimo la observacin cuidadosa de la paciente y su conducta. El mdico puede ordenar la consulta con el psiquiatra. Si hay la posibilidad de que la paciente se dae a s misma, a su hijo o a las dems personas, debe ser cambiada a un cuarto en que no moleste a los dems.

Tratamiento El tratamiento de la psicosis postparto es semejante al de cualquier otra enfermedad mental. La psicoterapia, con el empleo de frmacos

psicoestimulantes, ha tenido eficacia en la recuperacin de estas mujeres. Se les darn de alta del hospital tan pronto como sea posible, y se continuara su tratamiento en la consulta externa. Excepto para las mujeres con problemas mentales muy graves antes del embarazo, el pronstico de recuperacin es excelente.

ENFERMEDAD TROBOEMBLICA Un trombo en un cogulo de sangre en un vaso, y un embolo es una masa o coagulo que viaja por la corriente sangunea. El vocablo flebo significa vaso sanguneo y la desinencia itis, indica inflamacin. Con estas definiciones, podemos comprender el significado de varias complicaciones del puerperio que se asocia con vasos sanguneos. Los dos grupos de venas que son atacadas con ms frecuencia son las de la pelvis (uterinas, ovricas e hipogstricas) y las de la pierna (femoral, safenas y popltea). Hay dos problemas importantes en las enfermedades tromboembolicas. El primero es el de los mbolos, que pueden cruzar por los vasos y llegar al corazn o pulmones y causar oclusin de vasos importantes, o bien si se infectan, diseminar bacterias por la corriente sangunea. El segundo es la infamacin local que pude parecer en el interior de una vena y causar tumefaccin, dolor, formacin de cogulos e interrupcin de la circulacin. Flebotrombosis Es la formacin espontanea de un cogulo estril en la luz de la vena. La pared del vaso no se inflama. Si aparece el coagulo en las venas de la pelvis, puede ascender por otras venas, llegar a los pulmones y causar una embolia pulmonar mortal. Si aparecen en las venas de la pierna, puede causar dolor local, pero por lo regular no pondr en peligro la vida. Debe darse masajeen la zona afectada, si bien suele permitirse absorbido. a la paciente caminar. El mbolo terminara por ser

Tromboflebitis Se llama tromboflebitis a la inflamacin de una vena, acompaada de la formacin de un cogulo. La tromboflebitis de una vena femoral se caracteriza por fiebre alta sbita, dolor intenso, y tumefaccin de la pierna atacada. Se le llama tambin flegmasa alba por la corriente sangunea, proveniente del endometrio uterino. El tratamiento y la asistencia tienen como finalidad disolver los cogulos que se forman y corregir la infeccin, la inflamacin, la tumefaccin y el dolor. Nunca se har masaje de la pierna; se elevara sobre almohadas y se proteger con una armazn para inferir el rose de la ropa. Debido al peligro de una hemorragia postparto, esta prescripta la administracin de los anticoagulantes. En caso contrario, hay que vigilar minuciosamente cualquier cambio en la cantidad o en el color de los loquios, que pudieran denotar hemorragia. Se administrara antibiticos, y la paciente estar en cama hasta que deje de presentar fiebre; usara una media elstica en la pierna afectada durante 6 meses por lo menos, del ataque agudo. CIRUGA DE ESTERILIZACIN La esterilizacin es un mtodo en que un sujeto queda incapacitado para reproducirse. En la mujer, puede hacerse al extirpar los ovarios, el tero, o las trompas uterinas y as impedir el paso de los vulos a la cavidad uterina. En el varn puede hacerse a la cortar el conducto deferente o al extirpar los testculos. Todos los mtodos de esterilizacin se harn solamente despus del conocimiento cabal de la irreversibilidad del mtodo. El mdico y el hospital suele pedir a ambos

conyugues su conocimiento escrito. Las indicaciones ms frecuentes para esterilizacin de la mujer son: 1. Varias operaciones cesreas. 2. Gran Multiparidad. 3. Complicaciones graves y repetidas del embarazo. 4. Enfermedades psquicas o que afectan a toda la economa corporal.

5. Razones econmicas: procreacin de muchos hijos que necesitan ropa, sustento y educacin. ESTERILIZACIN TUBARIA La esterilizacin de la mujer suele hacerse mediante la oclusin de las trompas de Falopio. La tcnica se logra mediante ligadura o cauterizacin, sea por va abdominal o vaginal. En la tcnica de la ligadura, se hace una incisin abdominal y despus de localizar las trompas se pinzan, se seccionan y al ltimo, se suturan la cauterizacin se logra mediante una pequea puncin a nivel del ombligo, donde se introduce un laparoscopio semejante a un periscopio, con el cual se localiza y se cauterizan las trompas. La eterizacintubaria suele hacerse poco despus de un parto eutcico mientras el tero este todava en la parte alta del abdomen cuando las trompas se pueden localizar fcilmente, y antes de que la paciente puede embarazarse de nuevo. El cuidado preoperatorio de una paciente en el que se practicara una ligadura tubaria por va abdominal, es el mismo que se hace en toda paciente que se prepara para cualquier tipo de ciruga abdominal. Se afeita la piel, se hace ayunar a la mujer, y se administra medicamentos preoperatorios. La cauterizacin tubaria con laparoscopiointraumbilical, se hace bajo anestesia local con cuidados preoperatorios ordenados por el mdico. La recuperacin es rpida y sin mayores problemas. HISTERECTOMA La extirpacin del tero causa esterilidad, pero las indicaciones de esta operacin no suele ser estrictamente anticoncepcionales. Incluyen: 1. Rotura del tero. 2. Placenta acreta. 3. Infeccin intrauterina. 4. Fibromas. 5. Hemorragia postparto por atona uterina. 6. Cncer de tero. 7. Algunos casos de inversin de tero que no responde a los mtodos corrientes.

8. Embarazo abdominal en que la cara externa del tero es el sitio de implantacin de la placenta. 9. Otros mtodos de ciruga plvica extensos. A veces pueden hacerse en una sola operacin el mtodo de esterilizacin, el parto abdominal y la histerectoma, por ejemplo en la ltima de varias operaciones cesreas. El cuidado posoperatorio se ajusta a las necesidades de la paciente, y depende de las causas de la histerectoma.

CONCLUSIONES

Este documento abarca diversos temas que son de suma importancia para el aprendizaje y desarrollo del estudiante de enfermera en salud reproductiva, con el fin de dar a conocer la importancia que tiene el control prenatal durante el embarazo y brindar los cuidados humansticos necesarios durante esta etapa de su vida Por lo tanto la enfermera juega un papel de suma importancia para brindar cuidados con calidad y calidez a cada una de las futuras madres con el objetivo de elevar su calidad de vida y ayudndola a resolver sus dudas y necesidades durante el embarazo, parto y puerperio. Al mismo tiempo conoceremos los factores de riesgo y los signos de alarma que se presentan en el embarazo para prevenir futuras complicaciones.

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