RISA MAULIDA WIDJAYA 2011730094 MODUL 1 SCENARIO 3 AMMENOREA Seorang wanita umur 28 tahun bekerja sebagai karyawati took

makanan, dating ke dokter dengan keluhan tidak dating haid selama 4 bulan. Pasien sudah menikah 5 tahun dan masih belum pernah hamil. Setelah menikah, haid menjadi semakin tidak teratur padahal sebelum menikah haid relative teratur setiap bulan meskipun tanggalnya selalu mundur. Pasien tidak menyangkal bila berat badannya cenderung semakin gemuk. Pada pemeriksaan fisik di temukan : tinggu badan 157 cm dengan berat badan 58kg. pada lengan dan kaki terlihat pertumbuhan bulu yang cukup banyak, dan sekilas terlihat bahwa wanita ini juga memiliki kumis halus yang tidak lazim pada seorang wanita. RANGKUMAN AMENOREA Amenorea secara harafiah didefinisikan tidak adanya haid. Amenorea diklasifikasikan sebagai amenorea primer dan sekunder berdasarkan kapan terjadinya (sebelum atau sesudah menarke). Amenorea didefinisikan primer ketika menarke tidak terjadi di usia 16 tahun pada seorang anak perempuandengan perkembangan tanda-tanda seks sekundernya sempurna, atau di usia 14 tahun tanpa perkembangan tanda-tanda seks sekunder. Amenorea primer umumnya mempunyai sebab-sebab yang lebih berat dan sulit untuk diketahui,seperti kelainan-kelainan kongenital dan genetik. Sedangkan amenorea sekunder diartikan secara klinis sebagai tidak adanyamenstruasi lebih dari 3 siklus, atau 6 bulan berturut-turut, yang sebelumnya wanita tersebut mengalami menstruasi. Amenore didefinisikan sekunder ketika siklus haid tidak ada selama 6 bulan berturut-turut pada gadis dengan haid yang irregular atau selama 3 bulan berturut-turut pada gadis dengan haid regular. Amenorea sekunder lebih menunjuk kepada sebab-sebab yang timbul kemudian dalam kehidupan wanita, seperti gangguan gizi,

gangguanmetabolisme, tumor-tumor, penyakit infeksi, dan lain-lain. Selanjutnya, ada pula amenorea fisiologik, yakni yang terdapat dalam masa sebelum pubertas,masa kehamilan, masa laktasi, dan sesudah menopause. Penyebab amenore primer 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kelainan kongenital pada sistem reproduksi Himen imperforatus. Transverse Vaginal Septum Agenesis vagina Sindrom Feminisasi Testikular Gangguan gonad

Penyebab amenorea sekunder 1. Gangguan Hipotalamus Gangguan penyaluran GnRH Gangguan pada produksi pulsasi 2. Disfungsi hipofisis didapat Sindrom Sheehan Tumor-tumor hipofisis 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Sindrom Asherman Sindrom amenorea galaktorea Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) Menopause prematur Kelainan kejiwaan Anoreksi nervosa Pseudosiesis Gangguan Endokrin

Dalam bagian ini akan lebih menjelaskan tentang amenorea sekunder karena penyakit Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). Polycystic Ovary Syndrome (PCOS).

Sindroma ovarium polikistik (SOPK) adalah suatu penyakit yang memiliki spektrum luas dengan gejala klinis mulai dari yang ringan hingga berat, berupa sindrom dengan gejala hiperandrogenisme, hiperinsulinemia, anovulasi dan gangguan haid (oligomenore atau amenore. Polycystic Ovary Syndrome merupakan sebuah sindrom, penyakit heterogenus, bukan penyakit spesifik. Dikatakan sebagai sindrom, dimana memiliki kumpulan gejala dan tanda yang berhubungan satu sama lain tetapi tanpa penyebab yang jelas. Gejala dan tandanya seperti oligo atau amenorea, infertilitas, hirsutisme, obesitas, ovarium polikistik, peningkatan androgen, resistensi insulin, dan rasio LH/FSH. Sekitar lebih dari 10% pasien PCOS dengan amenorea primer dan75% dengan amenorea sekunder. Hal ini terjadi akibat abnormalitas aksi hipotalamus-hipofisis-ovarium. Pada PCOS, sekresi LH meningkat pada frekuensi dan amplitudo pulsasi sedangkan kadar FSH tidak berubah. Olehkarena itu, rasio LH;FSH meningkat lebih dari 2,5 kali ketika ovulasi. Ketidaksesuaian sekresi gonadotropin ini dapat juga disebabkan karenagangguan pelepasan hormon GnRH di hipotalamus. Tetapi gangguan ini masih belum jelas apakah suatu kelainan primer atau sekunder. Kadar prolaktin meningkat pada 20% pasien PCOS. Pada keadaan anovulasi yang terus

menerus, terjadi perubahan kadar hormone yang sebelumnya fluktuatif menjadi relatif menetap atau disebut steady state. Peningkatan kadar LH yang tinggi di pengaruhi oleh karena. 1. 2. Meningkatnya sensitivitas hipotalamus terhadap stimulus GnRH. Meningkatnya frekuensi sekresi GnRH akibat penurunan tonus opioidyang berfungsi menghambat sekresi GnRH akibat tidak adnyaprogesteron dalam waktu lama. 3. Meningkatnya kadar estron akibat pembentukkannya di jaringan perifer.Untuk FSH, kadarnya tetap rendah karena pengaruh penekanan oleh kadarestron yang tinggi. Karena kadar FSH yang rendah ini, sel-sel granulosa ovarium tidak dapat mengaromatisasi androgen menjadi esterogen, sehingga menyebabkan kadar esterogen menurun sehingga berakhir dengan anovulasi. Growth hormone (GH) dan insulinlike growth factor-1(IGF-1) juga mempunyai pengaruh terhadapfungsi ovarium Kadar LH yang meningkat menyebabkan sel teka yang aktif menghasilkan androgen dalam bentuk androstenedion dan testosteron. Keadaan hiperandrogenik ini menyebabkan lingkungan internal folikel bersifat dominan androgen sehingga tidak dapat berkembang dan menjadi atresia. Atresia pada folikel terutamaberhubungan dengan degenerasi sel granulosa, sementara sel teka

masihdipertahankan. Proses atresia pada folikel ini ternyata juga mengalami perlambatan sehingga terbentuk kista-kista. Sel teka masih terus aktif menghasilkan androgen sebagai akibatrangsangan LH. FSH juga tidak secara total disupresi. Perkembangan folikel lainmasih terus berlangsung, tetapi tidak terjadi folikel dominan dan dalamperjalanannya terjadi atresia folikel yang semakin banyak. Penelitian lain terhadap folikel pasien SOPK menunjukkan pengaruh insulin terhadap adanya respons sel granulosa yang prematur terhadap rangsangan LH sehingga mempercepat penghentian pertumbuhan sel granulosa. Akhirnya terdapat banyak folikel imatur dan folikel atretik pada korteks ovarium. Pembentukan folikel ini disertai penebalan stroma, atau disebut sebagai gambaran ovarium polikistik. Gambaran ovarium polikistik ternyata ditemukan pula pada 20-30%wanita normal, tanpa disertai gangguan menstruasi maupun gangguan endokrin lain. Akan tetapi,apabila kita melihat gambaran ovarium pada pasien dengan gangguan hiperandrogenisme dan anovulasi kronik, sekitar 80% menunjukkan gambaran polikistik. Oleh karena itu, dapat disebutkan bahwa gambaran ovarium polikistik merupakan komponen yang lebih konstan dibandingkan dengan gangguan endokrin. Gejala gejala yang di timbulkan oleh penyakit PCOS adalah resistensi insulin,obesitas, disregulasi, polimorfisme dopamin, faktor lain yang menyebabkan gangguan sekresi LH, dan faktor genetic. Hubungan antara hiperinsulinemia dengan hiperandrogenemia kinisemakin jelas. Insulin secara langsung meningkatkan produksi hormon steroid pada ovarium yang potensinya lebih rendah dibandingkan efek steroidogenesisFSH dan LH. Pada kadar yang tinggi, insulin akan berikatan dengan reseptor insulin growth factor (IGF) tipe 1 yang secara struktural sama dengan reseptorinsulin. Keduanya bekerja dengan memeberikan sinyal untuk

terjadinyaautofosforilasi tirosin pada reseptornya. IGF bekerja pada sel teka untuk meningkatkan respons terhadap LH. Rangsangan reseptor IGF oleh insulin akanmeningkatkan produksi androgen pada sel teka. IGF endogen yang ditemukan pada sel folikel manusia adalah IGF tipe 2(IGF-II), baik pada sel teka maupun granulosa. Penelitian mengenai aktivitas IGF tipe 1 (IGF-I) pada jaringan ovarium manusia dapat diterangkan dengan faktabahwa IGF-I maupun IGF-II dapat dimediasi oleh reseptor IGF-I yang secarastruktural mirip dengan reseptor insulin.Selain efek langsung terhadap ovarium, insulin juga menurunkan produksi sex hormon-binding globulin (SHBG) di

hepar. Hal ini mengakibatkan menurunnya kadar SHBG serum dan meningkatnya androgen bebas. Padahepar, kadar insulin yang tinggi juga menurunkan kadar insulin-like growth factorbinding protein tipe 1 (IGF BP-I). Ini berakibat meningkatnya kadar IGF-Ibebas. Pengaruh insulin terhadap peningkatan produksi androgen di adrenal belum dapat dibuktikan. Pada keadaan normal androgen yang dihasilkan oleh sel teka merupakan bahan baku pembentukan esterogen melalui aromatisasi di sel granulosa. Pada keadaan kadar androgen yang tinggi, sel granulosa akan mengubah androgenmenjadi dihidrotestosteron dengan bantuan enzim 5reduktase .Dehidrotestosteron ini menghambat aromatisasi dan kerja FSH, sehingga padaSOPK pembentukan folikel terhambat dan terjadi atresia folikel sert amengakibatkan anovulasi kronik pada SOPK. Beberapa peneliti menetapkan nisbah LH/FSH adalah 2,5 untuk menetapkan SOPKDari keseluruhan hal di atas, perlu diketahui juga bahwa SOPK tidak disebabkan oleh kadar insulin yang tinggi secara langsung. TetapiSOPK terjadi melalui proses terlebih dahulu, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Keadaan hiperinsulinemia ternyata sangat berperan pada terjadinya anovulasi dan penebalan stroma ovarium. Seperti telah disebutkan, penelitian in vitro pada folikel pasien dengan SOPK menunjukkan adanya respons yang premature terhadap rangsangan LH dan mengakibatkan berhentinya pertumbuhan folikel. Efek mitogenik insulin pada sel stroma ovarium menyebabkan terjadinya hiperplasia stroma ovarium seperti yang tampak pada gambaran ultrasonografi pasien SOPK. Penelitian membuktikan stimulasi insulin lebih poten dibandingkandengan IGF-I terhadap proliferasi sel. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG BISA DI LAKUKAN PADA PCOS. Adanya resistensi insulin dapat dinilai dengan beberapa teknik pemeriksaan berikut: a. Uji toleransi glukosa oral. b. Uji toleransi insulin. c. Infus glukosa secara berkesinambungan.

d. Teknik klem euglikemik yang merupakan baku emas pengukuran sensitivitas jaringan terhadap insulin. Tes tes lain yang bisa lakukan.

PEMERIKSAAN Kadar hormon hCG, FSH dan LH Progesteron darah

TUJUAN Menunjukkan fungsi ovarium yang normal Menentukan apakah amenore disebabkan oleh kelainan rahim atau ketidakseimbangan hormon. Menyingkirkan tumor yang menghasilkan androgen. Kadar yang tinggi menunjukkan adanya hiperandrogenisme ovarium. Menyingkirkan hiperprolaktinemia Mengetahui adanya kelainan kromosom

Dehidroepiandosteron sulfat (DHEAS) Prolaktin Kariotipe

PENGOBATAN YANG DI BERIKAN PADA PCOS Pilihan pengobatan untuk masing-masing gejala dari PCOS bergantung pada tujuan wanita dankeparahan disfungsi endokrin. Observasi Wanita dengan PCOS yang siklus menstruasi bulanannya masih wajar dengan interval (812menstruasi per tahun) dan hiperandrogenism sedang boleh memilih untuk tidak diobati. Padawanita ini, bagaimanapun, skrining periodic untuk dislipidemia dan DM dianjurkan. Penurunan Berat Badan Untuk wanita obese dengan PCOS, perubahan gaya hidup difokuskan pada diet dan olahraga danmerupakan pengobatan yang terpenting. Bahkan penurunan berat badan dalam jumlah

yangrendah (5 % dari BB) dapat menghasilkan perbaikan dari siklus ovulasi normal pada beberapawanita. Olahraga juga diketahui memiliki efek yang baik untuk mengobati pasien dengan DMtipe 2.

Kombinasi Pil Kontrasepsi Oral Pengobatan first line untuk menstruasi yang tidak teratus adalah kombinasi pil kontrasepsi oral(combination oral contraceptive pills (COCs)), yang mana akan memicu siklus menstruasiregular. Ditambah lagi, COCs akan menurunkan level androgen. Secara spesifik, COCs menekan pelepasan gonadotropin, yang mana menghasilkan penurunan produksi androgen ovarium. Selainitu, komponen estrogen meningkatkan level SHBG. Komponen progestin akan menghambat efek proliferasi endometrium dari estrogen, sehingga mengurangi resiko

hyperplasia endometrium.Pada terapi awal, jika menstruasi terakhir wanita baru 4 minggu, diindikasikan untuk teskehamilan. Jika negative, dilakukan pemberian progesterone untuk menghasilkan perdarahanwithdrawal lebih dahulu untuk kemudian inisiasi COC. Jenis regimen yang digunakandiantaranya: medroxyprogesterone acetate (MPA) (Provera, Pfizer, New York, NY), 10 mgsecara oral perhari untuk 10 hari; MPA, 10 mg secara oral dua kali per hari untuk 5 hari; ataumicronized progesterone (Prometrium, Solvay Pharmaceuticals, Marietta, GA), 200 mg secaraoral perhari untuk 10 hari. Cyclic Progestins Pada pasien yang tidak dapat diberikan kombinasi hormonal kontrasepsi,

progesteronewithdrawal direkomendasikan setiap 1 sampai 3 bulan. Contoh regimen yang dapat digunakan:MPA, 5 to 10 mg secara oral sekali perhari untuk 12 hari, atau micronized progesterone, 200 mgSecara oral setiap malam untuk 12 hari. Pemberian progestin secara intermiten ini tidak akanmengurangi gejala acne atau hirsutism. Insulin-Sensitizing Agents Walaupun penggunaan insulin sensitizer pada PCOS tidak disetujui oleh Food and DrugAdministration (FDA), namun pengobatan ini ditemukan dapat meningkatkan keuntungan untuk permasalahan metabolic dan ginekologik. Sebagai contoh, metformin dapat digunakan

untuk mengobati wanita dengan infertilitas dan PCOS. Obat ini meningkatkan sensitivitas insulin perifer dengan menurunkan produksi glukosa hepar dan meningkatkan sensitifitas

jaringantargetterhadap insulin. Metformin menurunkan androgen pada wanita kurus dan obese, menimbulkan peningkatan kecepatan ovulasi secara spontan

Modul 2 Scenario 3 ASUHAN ANTENATAL G4P3003 usia 27 tahun, kehamilan dan persalinan yang lalu berlangsung normal dan tanpa komplikasi. Anak terkecil berusia 11 bulan. Merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan saat bangun tidur pagi tadi terjadi perdarahan pervaginam. Perdarahan berwarna merah segar dan sampai membasahi baju tidur. Pasien tidak mengeluh nyeri .Pada waktu kehamilan 7 bulan, kejadian ini pernah terjadi dan pasien pergi ke bidan dan perdarahan berhenti. Perdarahan pada saat itu tidak sebanyak sekarang. Pada pemeriksaan pasien nampak sehat namun terlihat agak anemia, hasil pemeriksaan Hb 9 g%. Fundus uteri 4 jari dibawah proccessus Xypohideus, bagian terendah janin bokong. Tafsiran berat janin : 2750 gram ; DJJ 100 detak per menit. Inspeksi genitalia eksterna : terlihat perdarahan aktif berwarna merah mengalir dalam jumlah yang cukup banyak. Diputuskan untuk melakukan PDMO Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi atau DOUBLE SET UP RANGKUMAN ASUHAN ANTENATAL Pemeriksaan kehamilan untuk melihat dan memeriksa keadaan ibu dan janin yang dilakukan secara berkala. Tiap hasil pemeriksaan di ikuti dengan upaya koreksi terhadap penyimpangan yang ditemukan selama kehamilan. Pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim . Tujuan asuhan antenatal 1. Tujuan Umum Memelihara dan meningkatkan kesehatan ibu dan janin yang sesuai dengan kebutuhan, sehingga kehamilan dapat berjalan secara normal dan bayi dapat lahir dengan sehat. 2. Tujuan Khusus

Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan serta pertumbuhan dan perkembangan bayi Mendeteksi adanya komplikasi yang dapat mengancam jiwa ibu dan janin Merencanakan asuhan khusus sesuai dengan kebutuhan Mempersiapkan persalinan serta kesiagaan dalam menghadapi komplikasi Mempersiapkan masa nifas dan pemberian ASI Ekslusi

KUNJUNGAN ANTENATAL PERTAMA Kunjungan ini adalah pertemuan pertama kali antara pasien dengan petugas medis selama kehamilan Oleh karena itu, pasien tersebut harus memperoleh pelayanan yang baik agar memperoleh keyakinan, merasa aman dan selanjutnya bersedia bekerjasama dengan petugas medis. Kesempatan ini digunakan untuk mencatatkan pasien kedalam program asuhan antenatal sehingga dapat menjamin berlangsungnya deteksi dini komplikasi yang dapat dicegah. Kunjungan ini seharusnya di lakukan sedini mungkin 2 minggu terlambat haid agar segera bisa di deteksi. Pada tahapan ini para medis di anjurkan untuk melakukan proses tanya jawab mengenai hal hal yang berkaitan dengan sang ibu, hal tersebut meliputi RIWAYAT OBSTETRI MASA LALU Menentukan jumlah kehamilan (graviditas), jumlah kehamilan masa lalu yang mencapai usia viable (paritas) dan pada pasien tertentu: jumlah abortus dan kehamilan ektopik. Berat badan lahir, usia kehamilan dan cara persalinan dari bayi yang pernah dilahirkan serta adanya kematian perinatal merupakan data penting yang tidak boleh dilewatkan. Dan komplikasi yang di alami sebelumnya. RIWAYAT OBSTETRI KEHAMILAN INI Hari pertama haid terakhir harus ditentukan seakurat mungkin. Setiap masalah obstetri atau medis yang dialami oleh pasien sesaat setelah kehamilan ini : Penyakit demam (menyerupai influenza) dengan atau tanpa ruam kulit Keluhan saat berkemih Perdarahan pervaginam

Perhatian harus diberikan terhadap keluhan ringan yang dialami pasien selama kehamilan ini Mual dan muntah Dada panas Konstipasi Edema tungkai dan tangan Apakah kehamilan yang sedang berlangsung merupakan kehamilan yang direncanakan atau adakah periode infertilitas sebelumnya. Pada kehamilan trimester ketiga, perhatian harus diberikan pula pada kondisi janin

RIWAYAT PENYAKIT (MEDIKASI & ALERGI, PEMBEDAHAN, KELUARGA) Sejumlah kondisi medis mungkin menjadi lebih gawat selama kehamilan misalnya pasien dengan kelainan katub jantung yang dapat mengalami gagal jantung atau pasien hipertensi kronis yang akan dapat mengalami pre-eklampsia. Tanyakan apakah pasien menderita : Hipertensi Diabetes Melitus Penyakit jantung Epilepsi Asma Tuberkulosa , dsb nya

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Selanjutnya akan di lakukan tujuan antenatal ke 2, dimana pada antenatal ini di lakukan untuk : 1. Penilaian ulang dan tindak lanjut pemeriksaan pada kunjungan pertama 2. Untuk melakukan skrining kedua pada kasus kehamilan resiko tinggi KUNJUNGAN ANTENATAL ULANGAN Kunjungan antenatal ulangan (misalnya kunjungan ke III dan IV) dilakukan dengan ber orientasi pada masalah. Kunjungan pada kehamilan 28, 34 dan 42 minggu merupakan kunjungan antenatal penting. Pada kunjungan ini, harus dicari kemungkinan adanya komplikasi spesifik

yang berkaitan dengan usia kehamilan Setelah kehamilan 28 minggu kesehatan janin harus lebih menjadi bagian dari penilaian yang regular. Kunjungan antenatal pada kehamilan 28 minggu Kunjungan ini di lakukan untuk mengetahui apakah ada komplikasi yang menyertai kehamilan seperti: Perdarahan antepartum Tanda dini pre-eklampsia, pasien harus mendapat pemeriksaan protein urine dan tekanan darah Perubahan servik pasien yang memilki resiko persalinan preterm misalnya kehamilan kembar, riwayat persalinan preterm, polihidramnion Bila jarak simfisis pubis tinggi fundus uteri kurang dari 10th sentile, cari penyebab masalah ini. Bila jarak simfisis pusat tinggi fundus uteri lebih dari 90th sentile, cari penyebab masalah ini. Anemia gravidarum DM yang ditunjukkan dengan adanya glukosuri

Hal ini di lakukan untuk mendeteksi secara dini pada seorang ibu sehingga nantinya akan dapat di tentukan langkah langkah yang akan di tentukan. Kunjungan antenatal pada kehamilan 34 minggu Semua faktor resiko yang perlu diperhatikan pada kehamilan 28 minggu (kecuali partus preterm) masih merupakan hal penting dan harus disingkirkan. Letak janin saat ini menjadi hal yang penting dan harus ditentukan. Bila presentasi janin bukan sefalik, bila tidak terdapat kontraindikasi harus dilakukan versi luar pada kehamilan 36 minggu. Grande multipara yang inpartu dengan kelainan letak memiliki resiko tinggi terjadinya ruptura uteri.

Pasien pasca seksio sesar perlu mendapat penilaian lebih lanjut untuk menentukan rencana persalinan. Terhadap pasien dengan gangguan imbang fetopelvik, riwayat seksio sesar klasik perlu direncanakan tindakan seksio sesar secara elektif pada kehamilan sekitar 39 minggu.

Payudara perlu dinilai kembali, inversi puting susu, ekskoriasi pada areola mammae dapat menganggu proses pemberian ASI. Kelainan tersebut harus diatasi.

Kunjungan antenatal pada kehamilan 42 minggu Untuk mengetahui kelainan yang terdapat pada ssang ibu dan bayi nya seperti perkembangan serviks terhambat, janin tumbuh tidak sesuai perkiraan. Standar minimal asuhan antenatal 7T 1. Timbang berat badan Salah satu indikator untuk melihat kesejahteraan ibu dan janin adalah dengan mengukur berat badan, tekanan darah,dan tinggi fundus uteri ibu setiap kali kunjungan. Kunjungan dilakukan : Sampai 28 minggu: 4 minggu sekali 28-36 minggu : 2 minggu sekali Diatas 36 minggu: satu minggu sekali 2. Ukur tekanan darah Mengukur tekanan darah untuk deteksi dini seperti adanya preeklamsi dan eklamsi 3. Ukur tinggi fundus uteri Untuk memantau perkembangan janin 4. Pemberian imunisasi tetanus toxoid Salah satu kebijakan pemerintah yang bertujuan untuk menurunkan angka kematian bayi atau neonatus yang disebabkan oleh tetanus. TT1 diberikan saat ANC pertama, dilanjutkan TT 2 setelah 4 minggu dari TT1. Diharapkan bayi yang dilahirkan akan terlindung dari tetanus neonatorum ( 3 tahun ). Dengan pemberian imunisasi TT diharapkan bayi yang dilahirkan akan

terlindung dari tetanus neonatorum dalam kurun waktu 3 tahun. Dalam memberikan imunisasi TT, harus dikaji tentang status imunisasi TT ibu yaitu : Usia/tahun kelahiran WUS (mencari riwayat imunisasi bayi) Umur dibawah 20 tahun (lahir setelah 1987)

Seorang WUS muda sebagian besar diperkirakan telah mendapat imunisasi lengkap pada waktu bayi dan sekolah, sehingga sudah memiliki status TT lengkap 5 dosis. Umur antara 20-30 tahun (lahir antara 1987-1997). Tanyakan imunisasi yang pernah diterima pada saat bayi, anak sekolah, calon pengantin, dan kehamilan sebelumnya. Bila tidak mempunyai catatan/kartu imunisasi saat bayi maka abaikan pertanyaan imunisasi saat bayi. Umur diatas 30 tahun (lahir diatas 1997) pasti tidak mendapat imunisasi BIAS 5. Pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama kehamilan Diberikan untuk mencegah anemia dalam kehamilan. Setiap tablet mengandung FeSO4 320mg (zat besi 60mg) dan asam folat 500g. Pemberian dimulai dengan dosis satu tablet sehari pada saat ibu tidak merasa mual, dan pemberian selama kehamilan minimal sebanyak 90 tablet. 6. Tes terhadap infeksi menular seksual (IMS) Hal ini di lakukan agar petugas mengetahui kemungkinan yang akan terjadi ketika sang ibu melahirkann secara pervaginaam, pa 7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan Ditujukan untuk ibu hamil dengan msalah kesehatan atau komplikasi yang memerlukan rujukan., yang dimaksudkan untuk memberikan konsuultasi atau melakukan kerja sama penanganan. Tindakan yang harus dilakukan adalah ; Merujuk ke dokter untuk konsultasi, menolong ibu menentukan pilihan yang tepat untuk konsultasi. Melampirkan kartu kesehatan ibu hamil beserta surat rujukan. Meminta ibu untuk kembali setelah konsultasi dan membawa surat hasil rujukan. Meneruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi selama kehamilan. Memberikan layanan atau asuhan antenatal.

Perencanaan dini jika tidak aman bagi ibu melahirkan di rumah. Menyepakati di antara pengambil keputusan dalam keluarga tentang rencana kelahiran. Persiapan atau pengaturan transpportasi dan biaya untuk ke tempat persalinan.

KLASIFIKASI PERDARAHAN PER VAGINAM Perdarahan pada kehamilan bisa terjadi pada saat kehamilan lanjut dan perdarahan pasca persalinan. Pada perdarahan pada kehamilan bisa terjadi pada trimester pertama ( abortus iminiens, abortus insipiens, abortus inkomplet dan kehamilan etopik), trimester kedua dan trimester ketiga ( solution plasenta, plasenta previa dan rupture uteri ). Perdarahan pasca persalinan bisa terjadi karena atonia uteri, robekan serviks, vagina dan perineum, sisa plasenta, inversi uterus, perdarahan pasca persalinan tertunda. Perdarahan Trimester Pertama : Abortus iminiens, adalah perdarahan pada rahim yang menyebabkan keluarnya sedikit

darah, namun embrio utuh dan aman Abortus Insipiens, adalah perdarahan lebih banyak diikuti rasa mulas, embrio utuh tapi sudah terjadi pembukaan Rahim Abortus inkomplet, adalah perdarahan sangat banyak dan dapat menimbulkan sypk. Sudah terjadi pegeluaran embrio meski masih ada yang tertinggal di rahim. Hamil Ektopik, adalah calon janin menempel di tuba falopi

Perdarahan Pada Trimester Kedua dan Ketiga : Plasenta dibawah ( plasenta previa ), adalah posisi plasenta menutupi jalan lahir Plasenta lepas ( solution plasenta ), adalah perlekatan plasenta robek sebagian atau lepas Perdarahan pervaginam perdarahan abnormal yang terdapat perdarahan merah, banyak, kadang kadang tapi tidak selalu disertai nyeri. Perdarahan pervaginam disebut juga antepartum hemoragik adalah perdarahan pada jalan lahir setelah kehamilan 20 minggu. Jenis Jenis Perdarahan Antepartum :

1. Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uretri internum. Normalnya pada dinding depan, dinding belakang rahim atau daerah fundus uteri. Gejala Klinis Perdarahan tanpa nyeri Perdarahan berulang Warna perdarahan merah segar Anemia dan renjatan sesuai dengan darah yang keluar Timbulnya perlahan lahan Tidak tegang saat palpasi Denyut jantung janin ada Penurunan kepala tidak masuk PAP

Tiga Klasifikasi Plasenta Previa : Plasenta Previa Totalis ( sentralis ) : seluruh ostium ditutupi plasenta Plasenta Previa parsialis ( lateralis) : sebagian astium ditutupi plasenta Plasenta letak rendah ( marginalis) : tepi plasenta 3-4cm diatas pinggir pembukaan

2. Solution Plasenta Solution plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum waktunya, normalnya plasenta terlepas setelah anak lahir. Dan biasanya dihitung di usia kehamlian lebih dari 28 minggu. Gejala Klinis Perdarahan dengan nyeri Perdarahan tidak berulang Warna perdarahan merah coklat Anemia dan renhajatan tidak sesuai darah yang keluar Timbulnya tiba tiba

Tegang saat palpasi Denyut jantung janin tidak ada Penurunan kepala dapat masuk PAP

Kalsifikasi Solutio Plasenta : Solutio Plasenta Lateralis Solutio Plasenta Totalis Prolapsus Plasenta : sebagian dari plasenta yang terlepas : seluruh plasenta terlepas dari tempat perlekatan : kadang plasenta turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan dalam 3. Gangguan Pembekuan Darah Gangguan pembekuan darah adalah kaogulopati dapat menjadi peyebab dan akibat perdarahan hebat. Pada banyak kasus kehilangan darah akut, perkembangan dapat dicegah jika volume darah dipulihkan sesegera dengan pemberian cairan infuse ( NaCl atau RL ) seteksi dini. Sesuai dengan scenario pada bagian ini akan lebih di tekankan pembahasan mengenai perdarahan pada kehamilan yang di sebabkan oleh plasenta previa. PLASENTA PREVIA Plasenta yang terletak menutupi atau terletak dengan os interna, diketahui terdapat derajat kelainan yaitu: Plasenta previa totalis Plasenta previa parsialis Plasenta previa marginalis Plasenta letak rendah : Os interna serviks seluruhnya tertutupi oleh plasenta. : sebagian os interna tertutup oleh plasenta. : tepi plasenta terletak di batas os interna. : plasenta tertanam di segmen bawah uterus sedemikian 4

rupa sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai os interna tetap;i sangat dekat dengannya. Menurut penelitian yang telah di lakukan Insiden. National Hospital Discharge Survey (1979-1987) menemukan plasenta previa sebagai penyulit sebesar 0,5% dari 200 persalinan. Di

Parkland Hospital insidennya sebanyak 0,26% (1 dari 390) pada lebih dari 169.000 persalinan selama 12 tahun. Etiologi. Usia ibu lanjut, multiparitas, riwayat seksio sesarea, merokok. Karena pada ibu usia lanjut jarak antar kehamilan yang terlalu dekat akan membuat endometrium tempat implantasi kurang baik sehingga nanti nya akan menyebabkan berbagai macam kelainan salah satu nya plasenta previa, di dalam rokok terdapat berbagai macam zat yang merupakan toksin pada tubuh salah satunya pada endometrium sehingga nantinya akan menggangu proses Implantasi, selain itu riwayat seksio sesaria meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa, karena pada seksio sesaria di takutkan terjadinya perlukaan pada endometrium yang nantinya akan menyebabkan plasenta previa. Gambaran Klinis Perdarahan yang tidak nyeri dan biasanya belum muncul sampai menjelang akhir trimester II atau setelahnya. Perdarahan ini dapat bervariasi dari ringan sampai berat dan secara klinis dapat menyerupai solusio plasenta. Tetapi terdapat perbedaan darah akibat plasenta previa dengan darah akibat solution plasenta yakni darah yang di keluar pada plasenta previa berwarna merah segarsedangkan pada solution plasenta darah yang timbul berwarna merah kecoklatan, selain itu pada plasenta previa biasanya sang ibu pernah mengalami hal serupa pada usia 28 minggu. Gangguan Pembekuan Darah. Mungkin trombloplastin, yaitu pemicu koagulasi

intravascular yang sering terjadi pada solusio plasenta, segera keluar kanalis servisis dan tidak dipaksi masuk ke sirkulasi ibu. Pemeriksaan Penunjang. USG USG transabdominal akurasinya 96-98%, hasil positif palsu sering disebabkan oleh distensi kandung kemih, oleh karena itu ultrasonografi pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah kandung kemih dikosongkan. Apabila pada USG transabdominal plasenta

terletak rendah atau tampak menutupi os serviks, diperlukan konfirmasi dengan ultrasonografi transvaginal. USG transperineal memungkinkan kita melihat os interna pada semua kasus yang diteliti karena USG transabdominal memperlihatkan adanya plasenta previa atau tidak konklusif. MRI Untuk memvisualisasikan kelainan plasenta, temasuk plasenta previa, kecil kemungkinan bahwa dalam waktu dekat teknologi ini akan menggantikan ultrasonografi untuk evaluasi rutin. Tes Labolatorium Tes ini di lakukan untuk mengetahui berapa kadar hematocrit, Hb sehingga kita dapat menentukan tindakan apa yang nantinya akan kita lakukan. Penatalaksanaan Konservatif bila : Kehamilan kurang dari 37 minggu Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih batas normal) Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh perjalanan selama 15 menit) Perawatan konservatif berupa : Istirahat Memberikan hematinic dan spasmolitik untuk mengatasi anemia Memberikan antibiotic bila ada indikasi Pemeriksaan USG, Hb, hematocrit Bila selama 3 hari tidak terdapat perdarahan setelah melakukan perwatan maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap konservatif

tidak ada perdarahan. Bila

timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan senggama.

Penanganan aktif bila : Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan Umur kehamilan 37 minggu atau lebih Anak mati

Penanganan aktif berupa : Persalinan per vaginam Persalinan per abdominal Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up) yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan : 1. Plasenta pervia marginalis 2. Plasenta previa letak rendah 3. Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang, kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanya sedikit perdaharan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin pada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasi kehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar Indikasi melakukan seksio sesar : Plasenta previa totalis Perdarahan banyak tanpa henti Presentase abnormal Panggul sempit Keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang) Gawat janin Pada keadaan dimana tidak memungkinkan dilakukan seksio sesar maka lakukan pemasangan cunam Willet atau versi Braxton Hicks

Dan apabila menemukan kasus yang di duga sebagai plasenta previa jangan pernah melakukan pemeriksaan dalam karena nantinya akan timbul perdarahan hebat dan itu merupakan suatu kontraindikasi dalam kasus plasenta previa. Prognosis Terjadi penurunan mencolok angka kematian ibu akibat plasenta previa, walaupun separuh wanita memiliki kehamilan mendekati aterm saat perdarahan pertama kali terjadi, persalinan prematur masih menimbulkan masalah besar bagi sisanya, karena tidak semua wanita dengan plasenta previa dan janin prematur dapat menjalani penatalaksanaan menunggu.

Gambaran dari plasenta previa marginal, complete dan letak rendah

Gambaran dari solution plasenta

Scenario 3 modul 3 Keputihan Seorang anak berusia 4 tahun di bawa ke dokter oleh karena mengeluh nyeri bila buang air dan keterangan ibunya keluar cairan keputihan yang berwarna kehijauan. Pada pemeriksaan terlihat vulva yang eritematosa dan terlihat adanya cairan keputihan kunign tua kehijauan dan sangat berbau. RANGKUMAN Keputihan Diagnosis keputihan (vaginitis, leucorrhoea ) ditegakkan bila seorang wanita mengeluhkan terjadinya pengeluaran cairan vagina yang berlebihan berbau sangat tidak sedap disertai dengan rasa pedih atau gatal. Keluhan ini adalah merupakan alasan utama seorang wanita memerlukan pertolongan medis. Dari penelitian diperoleh data bahwa penyebab utama keputihan adalah Vaginosis bacterial, kandidiasis dan trikomoniasis Sebagian kecil keputihan bersifat patologis dan bila tidak memperoleh terapi secara tepat akan dapat menimbulkan komplikasi yang serius. Pada sekitar 7 - 70% wanita dengan keluhan keputihan tidak dapat ditegakkan diagnostic pasti. Kepada pasien yang jenis infeksinya tidak diberika terapi. Klasifikasi dan Etiologi Keputihan Dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan yang patologik. Leukorea fisiologi terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mucus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang, sedang pada leukorea patologik terdapat banyak leukosit. 1. LeukoreaFisiologis Bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, di sini sebabnya adalah pengaruh esterogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh esterogen; leukorea di sini hilang sendiri, akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya.

Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. Waktu di sekitarovulasi, dengan secret darikelenjar-kelenjarserviks uteri menjadi encer. Pengeluaran secret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropionporsionis uteri.

2. LeukoreaPatologik Penyebab paling sering leukorea patologik adalah infeksi. Disini cairan mengandung

banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, sering kali lebih kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik. Pada bagian ini di ungkapkan berbagai contoh dari leukorea patologik Trikomoniasis (Trichomonasvaginalis) T. vaginalis mampu menimbulkan peradangan pada dinding saluran urogenital dengan cara invasi sampai mencapai jaringan epitel dan subepitel. Masa tunas rata-rata 4 hari sampai 3 minggu. Pada kasus yang lanjut terdapat bagian-bagian dengan jaringan granulasi yang jelas. Nekrosis dapat ditemukan di lapisan subepitel yang menjalar sampai di permukaan epitel. Di dalam vagina dan uretra parasite hidup dari sisa-sisa sel, kuman-kuman, dan benda lain yang terdapat dalam secret. Trichomonas vaginalis adalah protozoa yang ditularkan melalui hubungan seksual, bentuk tropozoit melekat ke mukosa dan menyebabkan lesi superfisial. Pada perempuan, infeksi T. vaginalis sering berkaitan dengan hilangnya basil Doderlein penghasil asam. Protozoa ini berbentuk seperti buah pir dimana memiliki 5 flagel untuk bergerak yang berada pada bagian anterior yaitu sebanyak 4 flagel dan bagian posterior sebanyak 1 flagel. (Patologi, Hal 756). T.vaginalis yang ditularkan dalam jumlah cukup kedalam vagina mulai berkembang biak, bila flora bakteri, pH dan keadaan fisiologis vagina sesuai. Setelah berkembangbiak cukup banyak, parasite menyebabkan degenerasi dan deskuamasi sel epitel vagina. Keadaan ini disusul oleh serangan leukosit. Di secret vagina terdapat banyak leukosit dan parasite bercampur dengan sel-sel epitel. Secret vagina mengalir keluar vagina dan menimbulkan gejala fluor albus atau keputihan. Diperkirakan terdapat 5 juta kasus infeksi T. Vaginalis setiap tahunnya di Amerika

Serikat. Infeksi T.vaginalis ditularkan hampir secara selalus melalui hubngan kelamin (Patofisiologisilvya 1348). Faktor risiko dari keputihan yang disebabkan T. Vaginalis adalah Haid, kehamilan, pemakaian bkontrasepsi oral, tindakan sering mencuci vagina (douching) .Gejala klinis yang ditemukan pada penderita T. vaginalis adalah Discharge vagina seruporulen kekuning-kuningan kuning kehijauan, abu-abu, encer, bau amis, berbusa, jumlah banyak. Peradangan gepeng superficial.Dinding vagina sembab dan kemerahan, dyspareunia. Pada pemeriksaan fisik di temukan : mukosa

Sekret vagina seropurulen kekuningan/hijau Bau tidak enak dan Berbusa Dinding vagina kemerahan&sembab Abses kecil vagina Iritasi lipat paha / genitalia eksterna

(Hal 383 kulit & kelamin UI edisi 6) Meskipun penyakit ini lebih sering di tularkan melalui hubungan sexsual tapi bisa juga di temukan karena kebersihan vagina yang kurang baik sehingga memudahkan perkembangan dari protozoa tersebut. Jika di temukan pada anak anak kita sebagai seorang medis juga perlu memikirkan penyebab lain yang dapat menimbulkan penyakit T. vaginalis pada anak anak selain karena kebersihan yang kurang tapi bisa juga terjadi karena pelecehan seksual pada anak tersebut. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada perempuan, meningkatnya pH vagina, adanya bau amina, dan sekret vagina hijaukuning yang berbusa merupakan indikasi kuat nfeksi T. vaginalis. Bau yang terjadi pada T. vaginalis bukan hanya terjadi karena amina tetapi hal ini terjadi juga karena deskuamasi dan degenerasi dari sel sel epitel vagina yang di rusak, semakin banyak yang dirusak oeh protozoa ini maka akan menimbulkan gejala semakin bau. Pemeriksaan trikomonas dalam sediaan basah salin pada pemeriksaan mikroskopik sekret dapat menegakkan diagnosis tetapi tidak dapat menyingkirkan diagnosis.

Selain pemeriksaan langsung dengan mikroskopik sediaan basah dapat juga dilakukan pemeriksaan dengan pewarnaan Giemsa, akridin oranye, Leishman, Gram dan Papanicolau. Akan tetapi pengecatan dan proses fiksasi diduga dapat mengubah morfologi kuman. Media modifikasi Diamond, misalnya In Pouch TV digunakan secara luas dan menurut penelitian yang dilakukan media ini yang paling baik dan mudah didapat.

PENATALAKSANAAN Topikal : Hidrogen peroksida 1-2%

Sistemik (oral) : Metronidasol 3x500 mg Nimorazol dosis tunggal 2 g Tinidazol dosis tunggal 2 g

(Hal 384 kulit & kelamin UI) Pencegahan penyakit dengan gejala keputihan Pencegahan-pencegahan yang dapat dilakukan Menjaga kebersihan alat kelamin luar Usahakan agar daerah kelamin tetap bersih dan kering, karena kulit yang lembab/basah dapat menimbulkan iritasi dan memudahkan tumbuhnya jamur dari kuman penyakit Mengeringkan kulit dengan handuk atau tisu bila berkeringat atau setelah buang air kecil Menggunakan pakaian dalam yang bersih dan kering Menghindari menggunakan pakaian ketat Sering mengganti pembalut saat datang bulan Agar tidak terjadi infeksi dari mikroorganisme yang berasal dari anus dianjurkan untuk membasuh vagina dari arah depan kea rah belakang

Jangan menggunakan larutan antiseptic pada vagina, karena akan mematikan bakteri alamiah didalam vagina Makan menggunakan metode gizi seimbang, rendah gula Menjaga kesehatan, dengan cara cukup tidur, berolahraga, melepaskan tekanan emosi.

Komplikasi : Uretritis Tholitis Skenitis Sistisis Perdarahan pasca koitus Perdarahan intermenstrual

Gambar protozoa Trichomonas dan Flour albus pada T. vaginalis

Modul 4 skenario 3 Persalinan abnormal Wanita usia 32 tahun G3P2002 usia kehamilan 38 minggu dengan taksiran berat janin 2900 gram dating ke rumah sakit oleh karena merasa akan melahirkan. Persalinan pada kehamilan yang kedua (3 tahun yang lalu ) berlangsung dengan seksio sesaria atas indikasi Plasenta Previa. Pada pemeriksaan kali ini : keadaan umun baik, fundus uteri terasa 3 jari di bawah processus xyphoideus, di bagian fundus teraba bokong. Kontaksi uterus berlangsung 3 kali permenit dengan durasi masing masing selama 45 detik. Pasien berada pada persalinan kala 1 aktif. RANGKUMAN FAKTOR-FAKTOR PERSALINAN Power Yaitu faktor kekuatan ibu yang mempengaruhi dalam persalinan. His Kontraksi otot dinding perut. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengedan. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum.

Passage Yaitu : keadaan jalan lahir. Jalan lahir lunak. Jalan lahir keras.

Passenger Yaitu faktor yang ada pada janin dan plasenta.

Persalinan normal terdiri dari egganment, desensus, fleksi, putar paksi dalam, ekstensi atau defleksi, putar paksi luar dan ekspulsi. Di mana di pengaruhi oleh factor factor yang telah di sebukan, jika terjadi gangguan dengan salah satu factor tersebut bisa terjadi persalinan abnormal.

Gambaran persalinan normal

PERSALINAN ABNORMAL Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat seperti ekstensur vakum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi atau dengan cunam maupun melalui dinding perut dengan operasi caesarea. Seksio Sesarea Suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gram, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Sebelum keputusan untuk melakukan seksio sesarea diambil, pertimbangkan secara teliti indikasi dengan resiko yang mungkin terjadi (perdarahan, cedera saluran kemih atau usus, infeksi). Pertimbangan tersebut harus berdasarkan penilaian prabedah secara lengkap, mengacu pada syarat-syarat pembedahan dan pembiusan. Indikasi dilakukannya persalinan dengan seksio sesarea.

Indikasi seksio sesarea terbagi atas dua indikasi, yaitu indikasi medis dan indikasi nonmedis : Indikasi medis Dua faktor indikasi medis seksio caesarea adalah : 1. Faktor ibu Disproporsi Sefalopelvik Ukuran panggul yang sempit dan tidak proporsional dengan ukuran janin menimbulkan kesulitan dalam persalinan pervaginam. Kelainan bentuk panggul : Perubahan panggul karena kelainan pertumbuhan inrauterin Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang panggul atau sendi panggul Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang Perubahan bentuk karena penyakit kaki

Usia Ibu yang melahirkan untuk pertama kalinya berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko melahirkan dengan sectio caesarea karena memiliki penyakit beresiko seperti hipertensi, jantung, DM, dan preeklamsia. Infeksi Penyakit akibat hubungan seksual, seperti gonnorhoeae, sifilis, HIV dan sebagainya. HAP (Haemorage Ante Partum) Plasenta Previa : Posisi plasenta terletak di bawah rahim dan menutupi sebagian dan atau seluruh jalan lahir Solusio Placenta : Keadaan dimana plasenta lepas lebih cepat dari korpus uteri sebelum janin lahir.

Kelainan tali pusat Pelepasan tali pusat (tali pusat menumbung). Terlilit tali pusat. Neoplasma Riwayat infertilitas

Penyulit persalinan Partus tak maju : Seksio sesarea dilakukan jika ditemukan partus yang tak maju dengan penyulit. Partus tak maju dapat disebabkan oleh kelainan letak janin, kelainan panggul, kelainan his, pimpinan partus yang salah, janin besar, primitua, dan ketuban pecah dini. Dilakukannya seksio sesarea jika sudah timbul gejala seperti dehidrasi, kelelahan ibu, asfiksia Ketuban pecah dini : Seksio sesarea dilakukan jika ketuban pecah sudah terlalu lama.

Insisi uterus sebelumnya Insisi uterus sebelumnya seperti miomectomi atau operasi seksio sesarea pada kelahiran

sebelumnya yang bisa membuat dinding uterus jadi lemah dan mudah terjadi ruptur uterus jika dilakukan persalinan normal. Tingkat pendidikan Ibu dengan pendidikan lebih tinggi cenderung lebih memperhatikan kesehatannya selama kehamilan bila dibanding dengan ibu yang tingkat pendidikannya lebih rendah. Preeklampsia dan Eklampsia Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Sedangkan Eklampsia adalah memburuknya keadaan preeklampsia dan terjadinya gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual, nyeri di epigastrium, dan hiperefleksia.

2. Faktor Janin Janin besar Berat bayi 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. Gawat janin Diagnosa gawat janin berdasarkan pada keadaan kekurangan oksigen (hipoksia) yang diketahui dari denyut jantung janin yang abnormal, dan adanya mekonium dalam air ketuban. Letak lintang dan sungsang Dimana kepala bayi tidak dalam posisi semestinya, bisa bukan kepala yang berada di PAP, tetapi bagian bokong atau latak bayi tidak memanjang tetapi transversal. Bayi Abnormal Misalnya pada keadaan hidrosefalus dan kelainan pada dinding perut, seperti gastroskisis, dan omphalokel. Bayi Kembar (Gemmely) Operasi sesar dilakukan jika terdapat janin pertama dalam keadaan letak lintang, tali pusat menubung, plasenta previa. Indikasi nonmedis Indikasi social : Selain indikasi medis terdapat indikasi nonmedis yaitu indikasi sosial untuk melakukan seksio sesarea. Ekstrasi Vakum Merupakan tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengendan ibu dan ekstraksi pada bayi. Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif (vakum). Mangkuk logam atau silastik akan memegang kuilit kepala yang akibat tekanan vakum, menjadi kaput artifisial. Mangkuk dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong

persalinan), melalui seutas rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan intrauterin (oleh kontraksi), tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengendan), Simfisiotomia Simfisiotomia adalah pembedahan dengan cara memotong sendi simfisis, sehingga bagian kiri dan kanannya terpisah dan rongga panggul menjadi lebih lebar. Dengan demikian pembedahan ini dilakukan pada panggul sempit. Embriotomi Embriotomi adalah suatu cara pembedahan dengan jalan melukai atau merusak janin, memungkinkan janin dilahirkan pervaginam. Pada umumnya embriotomi dilakukan pada janin yang sudah meninggal. Ada beberapa jenis embriotomi, diantaranya : Kraniotomi, Dekapitasi , Eviserasi, Kleidotomi Langkah pemeriksaan penunjang pada persalinan abnormal

Pemeriksaan Darah Kadar hemoglobin: mendeteksi anemia atau pendarahan. Kadar normal: 12-18. Leukosit: mendeteksi infeksi. Kadar normal: 5.000 - 10.000. Eritrosit: mendeteksi anemia. Kadar normal: 4,2 - 6,2 juta. Jumlah trombosit: mendeteksi pendarahan. Kadar normal: 150 - 450 ribu. Angka hematokrit: mendeteksi kekurangan cairan plasma (angka tinggi) atau kekurangan produksi sel darah merah (angka rendah). Kadar normal: 42 - 52. Laju endap darah: mendeteksi kemungkinan adanya peradangan. Kadar normal 0 15. Gula darah (Tes Toleransi Glukosa Oral) Tes fungsi hati dan fungsi ginjal Tes infeksi Hepatitis B Virus, VDRL/TPHA, HIV, TORCH

Pemeriksaan Urin Urin sewaktu, Urin pagi, Urin postprandial, Urin 24 jam

Protein Urin Kekeruhan Lebih keruh Urin jelas keruh Urin terdapat & kekeruhan keruh sangat &

Kondisi

ringan butiran 0,05%)

tanpa &

(0,01- butiran (0,05-0,2%) ++

berkeping (0,2-0,5%) +++

bergumpal/mem adat (>0,5%) ++++

Nilai

Glukosa Urin Kehijauan kekuningan (0,5-1%) Kuning keruh (1-1,5%) ++ Jingga (2-3,5%) +++ Merah keruh (>3,5%) ++++

Warna

Nilai

Pemeriksaan Kromosom Darah: PAPP-A, free bhCG pada minggu 11-14 Darah tripple test: AFP, estriol, free bhCG pada minggu 16-20 CVS (chorionic villous sampling) pada minggu ke 10-12. Amniosentesis pada minggu 14-16.

Pemeriksaan Sitologi Cairan Vagina Pap smear Kultur resistensi jamur/bakteri.

Dilakukan untuk mengetahui adanya infeksi kandida/trikomonas, infeksi bakteriologis, atau kemungkinan keganasan serviks. Pemeriksaan Ultrasonografi Usia kandungan Memperkirakan hari persalinan Melihat kelainan pada kandungan/janin (Pada down syndrome ditemukan penebalan tengkuk janin)

Penatalaksanaan pada persalinan abnormal dengan penggunakan alat seperti vakum dapat di lakukan dengan cara : Penangan post partum spontan dengan vakum ekstraksi menurut Mochtar (1998 : 112) adalah : Pada robekan perinium lakukan penjahitan dengan baik lapis demi lapis, perhatikan jangan sampai terjadi ruang kosong terbuka ke arah vagina yang biasanya dapat dimasuki bekuanbekuan darah yang akan menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka. Segera mobilisasi dan realimentasi. Konseling keluarga berencana. Berikan antibiotika cukup. Pada luka perinium lama lakukan perineoplastik dengan membuka luka dan menjahitnya kembali sebaik-baiknya. Seksio sesarea Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Penanganan yang di lakukan post partum : Memberikan antibiotik untuk mencegah infeksi Merawat bekas luka Pemberian obat penambah darah Makanan tinggi protein

Penatalaksanaan post partum etiologi atonia uteri: Masase uterus Kompresi uteri bimanual Pemberian uterotonika Tampon uterus internal Pelvic pressure pack Embolisasi Jahitan compression

Ligasi arteri iliaka interna Histerektomi peripartum

Efek yang dapat terjadi pada jika tetap dilakukan persalinan pervaginam EFEK PADA IBU Infeksi Intrapartum : bahaya yang serius menginfeksi janjin dan ibunya pada partus lama, terutama jika disertai dengan pecahnya ketuban, bakteri didalam cairan amnion menembuh amnion dan menginvasi desuda serta pembuluh korion sehingga terjadi bakterimia dan sepsis pada ibu dan janin. Ruptur Uteri : penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka pada riwayat seksio sesaria. Cincin Retraksi Patologis : terjadi pada persalinan berkepanjangan, dan persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pembentukan Fistula : apabila bagian bawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang lama, bagian jalan lahir yang terletak diantaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula. Cedera Otot Dasar Panggul : dan ini merupakan konsekuensi yang tidak terlelakan pada persalinan vervaginam, terutama apabila persalinan sulit. Saat pelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan kebawah akibat upaya mengejan ibu. EFEK PADA JANIN 1. Kaput Suksedaneum : apabila panggul sempit waktu persalinan sering terjadi kaput suksadeum yang besar dibagian terbawah kepala janin. Dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari. 2. Moulase Kepala Janin : akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpah tindih satu sama lain di sutura-sutura besar.

PATOGRAF Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk: 1. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam. 2. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Pencatatan selama fase aktif persalinan Halaman depan partograf mencantumkan bahwa observasi dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, termasuk: 1. Informasi tentang ibu: Nama, umur, gravida, para, abortus (keguguran), nomor catatan medis/nomor puskesmas, tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu), waktu pecahnya selaput ketuban. 2. Kondisi janin: DJJ, Warna dan adanya air ketuban, Penyusupan (molase) kepala janin 3. Kemajuan persalinan: Pembukaan serviks, Penurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin, Garis waspada dan garis bertindak 4. Jam dan waktu: Waktu mulainya fase aktif persalinan, Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian 5. Kontraksi uterus: Frekuensi dan lamanya 6. Obat-obatan dan cairan yang diberikan: Oksitosin, Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan 7. Kondisi ibu: Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh, Urin (volume, aseton atau protein) 8. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom yang tersedia di sisi partograf atau di catatan kemajuan persalinan). RUJUKAN : Sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab atas masalah yang timbul.

TUJUAN Meningkatkan kemampuan puskesmas dan peningkatannya dalam rangka menangani rujukan kasus resiko tinggi dan gawat darurat yang terkait dengan kematian ibu maternal dan bayi. Menyeragamkan dan menyederhanakan prosedur rujukan di wilayah kerja puskesmas.

Langkah-langkah Rujukan Menentukan kegawatdaruratan penderita Menentukan tempat rujukan Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju Pengiriman Penderita Tindak lanjut penderita

Gambaran patograf