Case

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing:

dr. Agung Frijanto, SpKJ

Penyusun:

Michael Gunawan (030.06.116)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan Periode 12 Maret 2012 14 April 2012 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik Ruang Perawatan Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Bangsa/ Suku Agama Alamat Dokter yang Merawat Tanggal Masuk RSJSH Riwayat Perawatan 1. Tahun 2008 rawat inap di RSJSH 2. Tahun 2010 rawat inap di RSJSH 3. Tahun 2012 rawat inap di RSJSH 4. Tanggal 15 Maret 2012 dirawat di RSJSH (saat ini) II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis : Tanggal 17 Maret 2012, pukul 10.00, di ruang PICU RSJSH. Tanggal 30 Maret 2012, pukul 09.30, di ruang Perkutut RSJSH. :: Perkutut : Tn JW : Tn J : Kuningan : 34 tahun : Laki-laki : Belum menikah : STM : (pernah bekerja) : Indonesia, jawa : Islam : Tangerang, Banten : dr. Agung Frijanto, Sp.KJ : 15 Maret 2012

Alloanamnesis

Dengan Tn.M (kakak pasien), pada tanggal 30 Maret 2012, pukul 10.30 WIB melalui telepon.

A. Keluhan Utama Pasien marah-marah dan mengamuk sejak 1 minggu SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit, yaitu saat pertama kali pasien mengalami keadaan seperti ini, pasien mulai mendengar bisikan yang tidak dapat didengar oleh orang lain dan melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang lain. Pasien menyatakan bahwa bisikan tersebut berasal dari suara beberapa orang yang tidak dikenali. Kadang-kadang hanya terdengar bisikan satu orang dan kadang-kadang lebih dari satu orang. Pasien menambahkan ada suara laki-laki dan perempuan yang selalu mengomentari segala hal yang dilakukan pasien, bahkan menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu. Selain itu, pasien juga sering melihat ada seseorang berjubah hitam yang tidak terlihat wajahnya dan mengikuti pasien, tetapi orang tersebut tidak pernah berbicara dengannya. Menurut Tn M, kakak kandung pasien, pasien pernah bekerja sebagai buruh pabrik di sebuah perusahaan sejak tahun 1998. Tetapi tahun 2002 pasien di PHK karena ada pengurangan jumlah pegawai di perusahaan tersebut. Karena PHK tersebut, pasien merasa sedih dan menyendiri. Setelah beberapa tahun, pasien mulai terlihat berbicara sendiri dan melamun. Kemudian keluarga membawa pasien berobat ke orang pintar. Pasien diberi ramuan seperti jamu yang diminum setiap hari selama 1 bulan, namun tidak ada perbaikan. Kemudian pasien dibawa ke Kuningan untuk tinggal bersama ibunya. Tingkah laku pasien menjadi semakin buruk. Pasien sulit tidur dan
3

suka marah-marah. Awalnya pasien masih bisa ditenangkan oleh ibunya, namun pasien semakin sering marah-marah dan bahkan sampai memukul ibunya. Pasien juga suka keluar rumah dan pernah membakar kayu di dalam rumah. Karena perilaku pasien yang sudah tidak dapat dikendalikan, keluarga pasien membawanya ke RSJSH pada tahun 2008. Pasien dirawat selama 2 minggu di RSJSH. Karena keadaan pasien sudah baik dan tenang, pasien diijinkan pulang ke rumah. Kemudian pasien kontrol teratur di poli RSJSH. Keadaan pasien sempat membaik dalam jangka waktu agak lama hingga menjelang akhir tahun 2010. Merasa kondisinya sudah sehat, pasien mulai malas kontrol dan minum obat tidak teratur. Akibatnya pasien mulai berbicara sendiri, sering keluar rumah dan menganggu tetangga. Pasien sering meminta uang kepada orang-orang. Bila tidak diberikan, pasien memukuli orang tersebut. Pasien juga mendengar kembali bisikan dan melihat bayangan seseorang yang selalu mengikutinya. Kondisi pasien semakin memburuk. Suatu hari tanpa penyebab yang jelas, pasien memukul adiknya dengan batang kayu. Kepala adiknya berdarah hebat dan bahkan sampai harus dilakukan CT-Scan. Karena perbuatannya itu, keluarga membawa kembali pasien ke RSJSH. Kemudian pasien dirawat selama 23 hari di RSJSH. Setelah kondisi pasien membaik dan tenang, pasien diperbolehkan pulang ke rumah. Kakaknya membawa pasien ke Tangerang untuk tinggal bersama dengannya. Selama 1 tahun lebih, keadaan pasien stabil dan tenang. Tetapi setelah itu, pasien mulai malas minum obat lagi. Pada bulan februari 2012, tingkah laku pasien kembali buruk. Pasien suka melamun, mengurung diri, keluar dari rumah, menganggu tetangga, dan sering meminta uang. Pasien juga suka marah-marah apabila kakaknya tidak memenuhi permintaan pasien. Kakaknya membawa pasien ke RSJSH dan dirawat selama hampir 1 bulan.

Setelah kondisinya membaik, pasien diajak pulang kampung ke Kuningan karena adiknya mau menikah. Kemudian pasien marah-marah karena pasien merasa yang pantas menikah adalah dia karena dia yang lebih tua dari adiknya. Pasien sering mengamuk apabila tidak diberikan rokok, muncul kembali bisikan-bisikan tersebut dan seseorang berjubah hitam yang terus mengikutinya, pasien suka berbicara sendiri, dan mengganggu tetangga. Kakaknya membawa kembali pasien ke RSJSH dan dirawat untuk keempat kalinya pada bulan maret 2012 ini.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatrik Pasien mengalami sakit seperti ini sebelumnya pada tahun 2008, tahun 2010, dan bulan februari tahun 2012. Saat itu pasien dirawat di RSJSH dan setelah kembali membaik dibawa pulang oleh keluarga, namun sakit pasien kambuh lagi. 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak pernah menderita sakit berat, keganasan, demam (infeksi), ataupun dioperasi. Riwayat kejang, dan epilepsi disangkal. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien merokok sejak muda. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol atau penggunaan NAPZA.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di rumah. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil. ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pasien merupakan anak yang agak pendiam. Pasien memiliki cukup teman, prestasi belajarnya cukup, tidak pernah tinggal kelas, pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien tergolong anak yang baik. iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Pasien memiliki cukup teman walaupun pasien termasuk anak yang pendiam. Pasien tidak pernah terlibat dalam perkelahian dan tawuran antar sekolah. Pasien cenderung tertutup mengenai masalah pribadinya iv. Masa Dewasa Pasien membantu ekonomi keluarga dengan bekerja di pabrik, tetapi diberhentikan dari tempat bekerja dengan alasan pengurangan jumlah pegawai. Saat masih bekerja, pasien menjalin hubungan yang baik dengan teman-teman di tempat kerjanya, dan sampai saat ini masih berkomunikasi dengan teman-temannya. Pasien juga pernah beberapa kali berpacaran. 3. Riwayat Pendidikan SD (6-12 tahun): Pasien bersekolah di SD Kuningan, Jawa Barat dengan prestasi rata-rata dan tidak pernah tidak naik kelas. Pasien disenangi oleh guru dan temantemannya.

SMP (12-15 tahun): Pasien melanjutkan pelajaran di SMP di Kuningan, Jawa Barat. Prestasi akademik pasien masih dalam kategori rata-rata. Pasien merupakan anak yang baik di sekolah walaupun kadang melakukan kenakalan seperti bolos sekolah.

STM (15-18 tahun): Pasien bersekolah di STM di Kuningan, Jawa Barat. Prestasi akademik pasien masih dalam kategori rata-rata. Kadang pasien bolos sekolah tetapi tidak pernah ikut tawuran antar sekolah atau berkelahi dengan temannya. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang atau NAPZA.

4. Riwayat Pekerjaan Pada tahun 1998 pasien bekerja sebagai buruh pabrik di sebuah perusahaan. Pasien mendapat penghasilan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Selama bekerja pasien tidak memiliki masalah dengan atasan atau rekan kerjanya. Kemudian tahun 2002 pasien di PHK karena ada pengurangan jumlah pegawai. Setelah itu pasien tidak bekerja lagi.

5. Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam. Menurut keluarga, pasien taat dalam beribadah. 6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah. Pasien pernah berpacaran beberapa kali selama masa remaja dan dewasa, tetapi belum menemukan pasangan yang tepat untuk menikah.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di rumah kakak pasien, yang dihuni oleh 4 orang termasuk dirinya, kakak kandung, kakak ipar, dan keponakan. Luas rumah tinggal kira-kira 40 m2, lantai rumah terbuat dari semen, dan fasilitas air minum serta kamar mandi adalah milik sendiri. Interaksi pasien dengan orang serumah tidak begitu akrab. Sikap keluarga (terutama kakak) cukup mendukung walaupun pasien sering marah kepada kakaknya apabila permintaannya tidak dipenuhi. Tetangga dan masyarakat sekitar sering merasa terganggu dan mengeluh karena perilaku pasien yang buruk. Biaya untuk kebutuhan sehari-hari pasien berasal dari kakaknya yang sudah bekerja. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga adalah keluarga kurang mampu.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien tidak menyadari dirinya sakit. Persepsi lingkungan terhadap dirinya, ia dianggap stress dan sakit jiwa. H. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara dari pasangan Tn N dan Ny A. Sebelum sakit, hubungan pasien dengan kakak dan adiknya

cukup harmonis. Pasien merupakan anak yang pendiam. Ayah pasien meninggal dunia saat pasien masih kecil karena penyakit paru. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien.

III. STATUS MENTAL (tanggal 21 Februari 2012, pukul 09.30 WIB) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Umum Pasien seorang laki-laki, berusia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap dan kurus, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek, lurus, pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna biru dengan celana panjang berwarna coklat berbelang putih bertulisan RSJSH serta memakai sandal hitam tidak bermerek. Setiap kali wawancara pasien mengenakan pakaian yang berbeda dan cukup rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara dengan kontak mata dan konsentrasinya cukup.

2. Kesadaran Kesadaran neurologis Kesadaran psikologis 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum Wawancara : Pasien sedang berdiri sambil merokok dan ngobrol dengan pasienpasien lain di Perkutut. : Compos mentis : Terganggu

Selama Wawancara

: Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, merespon semua pertanyaan dengan baik dan menjawab sesuai dengan pertanyaan,

tanpa adanya perubahan aktivitas motorik yang berarti. Sesudah Wawancara 4. Sikap Terhadap Pemeriksa keluarga dan kekasih. 5. Pembicaraan : Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan dengan intonasi cukup jelas dan nada suara cukup, ide cerita cukup. Jawaban pasien kurang konsisten pada tiap wawancara. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara. : Pasien kembali merokok. : Kooperatif, wajar, bersahabat,

kadang bersifat tertutup terutama apabila ditanyakan tentang

B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Suasana Perasaan (mood) 2. Afek / Ekspresi Afektif Stabilitas Pengendalian Keserasian Skala diferensiasi C. Gangguan Persepsi a. Halusinasi b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi D. Fungsi Intelektual 1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan (STM) : Auditorik (+), Visual (+) : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Stabil : Cukup : Serasi : Luas : Euthym

10

2. Pengetahuan Umum

: Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini dan yang sebelumnya).

3. Kecerdasan 4. Konsentrasi dan Perhatian 5. Perhatian 6. Orientasi a. Waktu

: Rata-rata : Baik, pasien menjawab benar seluruh hitungan. : Cukup : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar).

b. Tempat c. Orang

: Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat). : Baik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

d. Situasi 7. Daya Ingat a. Jangka Panjang b. Jangka Pendek c. Segera 8. Pikiran Abstrak 9. Visuospasial

: Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung). : Baik (Pasien dapat mengingat nama SD). : Baik (Pasien masih mengingat aktifitas yang dilakukan sehari yang lalu). : Baik (Pasien dapat menyebutkan urutanurutan aktivitas dari pagi). : Baik (Dapat menyebutkan persamaan apel dengan jeruk) : Baik (dapat menggambar jam dan bangun ruang) : Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

10. Kemampuan Menolong Diri

E. Proses Pikir

11

1. Arus Pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas c. Hendaya Berbahasa 2. Isi Pikir a. Preokupasi b. Waham : Tidak ada : Waham kejar (+), pasien merasa ada orang lain yang membicarakan dirinya, mendengar menyuruh berjubah c. Obsesi d. Fobia F. Pengendalian Impuls G. Daya Nilai Daya Nilai Sosial: Baik (pasien tahu bahwa marah-marah itu tidak baik dan memukul adiknya adalah salah). Uji Daya Nilai: Daya Nilai Realita: H. Tilikan Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor Terganggu (adanya waham dan halusinasi) : Derajat 1 (tidak sadar bahwa dirinya sakit) I. Reliabilitas IV. STATUS FISIK A. Status Internus
12

: Cukup : Koheren : Tidak ada

suara pasien hitam

laki-laki untuk yang

yang

melakukan selalu

sesuatu, dan sering melihat seseorang mengikutinya. : Tidak ada : Tidak ada : Baik (saat pemeriksaan)

polisi apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).

: Taraf dapat dipercaya

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan TB/BB Kulit Kepala Mata

: Baik, tampak tidak sakit : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 88 x/menit : 36,4 oC : 20 x/menit : 158 cm / 59 kg : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder(-) : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-

Hidung Telinga Mulut Lidah Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan Leher Thorax Paru Inspeksi

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/: Normotia, membran timpani intak, nyeri tarik -/:Warna bibir normal, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-) : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-). : Baik : Letak di tengah, hiperemis (-) :T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis : KGB supra klavikular teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder

13

dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas : Ictus cordis tidak tampak : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : S1 dan S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) : Atas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor di semua lapangan paru : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

edema (-), deformitas (-) Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) Genitalia B. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) 2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5. Motorik 6. Sensorik 7. Fungsi luhur 8. Gangguan khusus 9. Gejala EPS : Baik : Tidak ada : (+) normal : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Tidak ada :Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot normal, resting tremor (-), distonia (-) V. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium : Tidak diperiksa

14

Tanggal Pemeriksaan 03-02-2012

Nama Test

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI Darah Lengkap: Hemoglobin 14,4 g/dL Hematokrit 43 g% Trombosit 248 ribu/uL Lekosit 6 ribu mm3 Eritrosit 5 juta/mm3 LED 25 mm/1 jam Hitung Jenis: Basofil 0 % Eosinofil 3 % Batang 2 % Segmen 57 % Limposit 32 % Monosit 6 % KIMIA DARAH GDS 96 mg/dL SGOT 54 U/L SGPT 32 U/L Ureum 9 mg/dl Kreatinin 0.5 mg/dl URINE (tidak dilakukan pemeriksaan) 11,3-16,0 33-48 130-450 4-10 3,2-4,6 <20 0-1 1-3 2-6 50-70 20-40 2-8 <180 <32 <31 15-45 0,5-0,9

Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax Deskripsi Cor dan aorta : Besar dan bentuk normal. Pulmo : Corakan bronkovaskular meningkat Kedua hilus normal Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.

Sinus dan diafragma normal Jaringan tulang dan lunak normal. Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal. VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

15

Pasien seorang laki-laki, berusia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap dan kurus, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek, lurus, pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna biru dengan celana panjang berwarna coklat berbelang putih bertulisan RSJSH serta memakai sandal hitam tidak bermerek. Setiap kali wawancara pasien mengenakan pakaian yang berbeda dan cukup rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara dengan kontak mata dan konsentrasinya cukup. Jawaban pasien kurang konsisten pada tiap wawancara. Pasien sudah empat kali dirawat di RSJSH. Perubahan perilaku pada pasien mulai terjadi sejak empat tahun yang lalu. Pasien suka marahmarah, berbicara sendiri, memukul orang lain, meminta uang, melamun, dan tidak bisa tidur. Pasien sering kambuh karena tidak minum obat dengan teratur. Pasien sering mendengar bisikan yang tidak dapat didengar oleh orang lain dan melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang lain yang selalu mengikutinya. Pasien merupakan orang yang pendiam, tetapi memiliki cukup teman. Prestasi belajar pasien rata-rata, tumbuh kembang dengan baik, dan mengenyam pendidikan hingga STM. Pasien pernah bekerja sebagai buruh pabrik, tetapi di PHK dan belum bekerja hingga sekarang. Pasien belum pernah menikah. Pasien tinggal bersama kakaknya dan hubungan berjalan kurang baik. Kondisi sosial ekonomi keluarga pasien merupakan keluarga kurang mampu. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan: Kesadaran neurologisnya compos mentis. Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), waham kejar (+). Daya nilai sosial dan daya nilai realitanya terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1. Pemeriksaan status internus, neurologis, penunjang laboratorium dan radiologi dalam batas normal.

VII. Formulasi Diagnostik

16

 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: 1. Gangguan kejiwaan karena adanya: Ganguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan dalam fungsi sosial Distress/penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas, mengamuk, dan memukul ibu dan adik. 2. Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non-organik, karena: Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik Tidak ada gangguan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori) Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: - Waham - Halusinasi - Perilaku terdisorganisasi : kejar : auditorik dan visual : marah-marah, mengamuk, membanting barang, dan memukul ibu dan adik. Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia karena: Gangguan psikosis sudah berlangsung selama satu bulan atau lebih Tidak terdapat gangguan skizoaektif dan gangguan mood Tidak terdapat gangguan penggunaan zat pada episode ini atau kondisi medis umum lainnya. 4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena: Terdapat halusinasi auditorik dan visual yang menonjol Terdapat waham kejar Gangguan afektif tidak nyata

17

 Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Ciri kepribadian skizoid Aksis III:Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan Pasien belum pernah menikah. Pasien pernah bekerja di pabrik tetapi di PHK, dan belum bekerja hingga saat ini. Pasien sering bertengkar dengan kakak apabila permintaan pasien tidak dipenuhi. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global GAF current : 60-51 (gejala sedang disabilitas sedang) GAF HLPY : 80-71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll) VIII. Evaluasi Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia Paranoid (F20.0) : Ciri kepribadian skizoid : Tidak ada diagnosis : Masalah keluarga, pekerjaan, dan belum menikah : GAF current GAF HLPY IX. Daftar Masalah A. Organobiologik B. Psikologik C. Sosiobudaya : Tidak ditemukan kelainan organik : Halusinasi auditorik & visual, waham kejar : Keluarga dan pekerjaan : 60-51 : 80-71

X. Prognosis Quo ad vitam

18

: Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad malam Faktor-faktor yang mempengaruhi a. Faktor yang memperingan: Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) cukup baik Pernah bersekolah Tidak ada riwayat keluarga gangguan jiwa Memiliki faktor pencetus yang jelas

b. Faktor yang memperberat: Pasien belum menikah Pasien belum bekerja Gejala pasien sering kambuh karena pasien tidak minum obat dengan teratur Pasien sering bertengkar dengan kakaknya

XI. Penatalaksanaan 1. Rawat Inap Dengan indikasi: Keluarga tidak sanggup menangani pasien di rumah 2. Psikofarmaka Risperidon 2 x 2 mg tab per oral Trihexiphenidil 2 x 2 mg tab per oral Clorpromazine 1 x 100 mg tab per oral 3. Psikoterapi Dilakukan melalui: a) Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Hal ini dilakukan mengingat kemampuan pasien mengahadapi stres rendah. Selain itu pasien mudah marah. perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan pengendalian

19

diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul. b) Psikoterapi reedukatif Terhadap Pasien Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari Memotivasi pasien untuk berobat teratur Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol marahnya.

20