Anda di halaman 1dari 43

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : Tn. U : 35 Tahun : Laki-laki : Islam : SD : Wiraswasta : Kp. Situmulya, Kutawaringin

ANAMNESA Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri saat berkemih :

Pasien datang ke poliklinik bedah RSUD Soreang dengan keluhan nyeri saat berkemih yang dirasakan sejak lebih kurang 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat ingin berkemih dan menurut pasien, nyeri yang paling hebat dirasakan saat akhir berkemih. Rasa tidak tuntas saat berkemih, menetes pada akhir berkemih atau pancaran BAK kecil/bercabang disangkal. Keluar darah dan nanah disangkal. Pasien mengaku frekuensi berkemih menjadi bertambah. Pasien juga mengeluh terdapat nyeri pinggang yang hilang timbul. Nyeri pinggang terkadang dirasakan menyebar hingga ke perut dan kedua lipat paha. Nyeri akan hilang bila dilakukan perubahan posisi. Demam diakui pasien, berlangsung sejak 5 hari yang lalu. Demam tidak terlalu tinggi dan tidak terus menerus. Mual diakui pasien. Pasien menyangkal pernah mengalami trauma seperti jatuh atau luka tembak/tusuk di daerah perut bawah sebelumnya. Pasien mengakui sering merokok (1 bungkus sehari) dan setiap hari meminum kopi lebih kurang 3-4 gelas sehari. Pasien mengaku tidak begitu banyak meminum air putih per harinya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengakui mengalami keluhan yang sama sebelumnya, lebih kurang 5 tahun yang lalu. Namun pasien hanya melakukan pengobatan tradisional dan pasien merasa lebih baik. Riwayat Penyakit Lainnya : a. Diabetes Mellitus b. Hipertensi c. Asma Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. (-) (-) (-) d. Penyakit Jantung e. Penyakit Paru f. Penyakit Hepar (-) (-) (-)

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital TD N RR T : 120 / 70 mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 37,3 C : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Kepala

: Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : dalam batas normal Mulut : mukosa tidka pucat, T1-T1

Leher

: JVP tak meningkat, KGB tidak teraba

KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba Thoraks :

Bentuk dan gerak simetris, ICS tidak melebar, Ictus cordis tidak tampak Pulmo Cor : Sonor, VBS kiri = kanan , Wheezing (-/-) , Rhonki (-/-) : Bunyi jantung murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Datar, lembut Hepar dan lien tidak teraba Bising usus (+) Normal, Nyeri tekan (+) suprapubik, Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, Edema -/-

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit) Ureum, Kreatinin, Kalsium, Fosfat, Asam urat, Elektrolit Urin Rutin

Radiologi BNO IVP

Atau USG DIAGNOSA BANDING Urolithiasis Infeksi Saluran Kemih Pielonefritis akut Hipertrofi Prostat ( BPH) Trauma ureter

DIAGNOSA KLINIS Urolithiasis PENATALAKSANAAN Terapi Konservatif Medikamentosa : - Amoxicillin 500mg 3x1 p.o - Asam mefenamat 3x1 p.o - Ranitidin 3x1 p.o Non Medikamentosa : - Minum air putih lebih kurang 8-10 gelas (2-3 Liter) per hari - Mengurangi aktifitas berat atau beraktifitias secukupnya - Konsumsi makanan rendah protein, garam, dan yang mengandung asam urat

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam Qua ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Latar Belakang Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna 1. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).1 Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah.7

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.

BAB I ANATOMI

1. Bentuk dan Ukuran

Ginjal berjumlah sepasang, berwarna coklat kemerahan, dan merupakan organ padat yang terlindung dengan baik di dalam retroperitonium pada kedua sisi tulang belakang. Berat ginjal pria dewasa sekitar 150 gram. Ginjal wanita dewasa relatif lebih kecil, sekitar 135 gram. Ukuran panjang (vertikal) normal sekitar 10-12 cm, lebar (transversal) 5-7 cm, dengan ketebalan (anteroposterior) 3 cm. Ginjal kanan bentuknya lebih bervariasi akibat desakan dari hepar. Ukuran vertikal ginjal kanan cenderung lebih pendek, dengan ukuran transversal yang terkadang dapat melebihi ukuran vertikal. Dibandingkan ukuran tubuh, ginjal anak secara relatif lebih besar daripada ginjal orang dewasa. Pada saat lahir, kontur ginjal ireguler dengan lobulasi multipel. Lobulasi ini menghilang pada tahun pertama kehidupan. Pada orang dewasa, kelengkungan ginjal dari pool atas ke pool bawah tampak halus. Meski demikian, adanya sisa lobulasi pada orang dewasa merupakan varian normal. Permukaan medial ginjal berbentuk cekung, disebut hilum. Hilum ginjal terbuka ke arah sinus ginjal, suatu rongga yang membentuk sisi tengah ginjal dan dikelilingi oleh parenkim ginjal. Struktur pengumpul urin dan pembuluh darah ginjal menempati sinus ginjal dan keluar dari ginjal medial dari hilum.

2. Letak dan Mobilitas Ginjal

Ginjal terletak sepanjang muskulus psoas dalam posisi oblik, di mana pool bawah terletak lebih lateral dari pool atas. Dari potongan transversal, ginjal tidak dalam posisi tegak lurus 90 derajat, tetapi 30 derajat lebih ke anterior dari penampang koronal. Ginjal kanan berada lebih rendah sekitar 1- 2 cm dibanding ginjal kiri karena berada di bawah hepar. Namun demikian, letak anatomis kedua ginjal ini cukup bervariasi. Pool atas ginjal kiri terletak pada korpus vertebra torakal XII dan pool bawahnya terletak pada

vertebra lumbal III. Ginjal kanan terletak setinggi bagian atas vertebra lumbal I hingga bagian bawah lumbal III. Ginjal ditunjang oleh lapisan lemak perirenal, pedikel vaskuler, tonus otot abdomen, dan organ visera di sekitarnya. Meskipun begitu, ginjal termasuk organ yang mobil. Pergerakan napas dan perubahan posisi dari berbaring ke tegak dapat menyebabkan pergerakan sekitar 4-5 cm. Bila mobilitas ginjal menghilang, perlu dicurigai adanya suatu fiksasi abnormal, seperti perinefritis, namun mobilitas ginjal yang berlebih tidak selalu berasal dari suatu proses patologis.

3. Bagian-bagian Ginjal

Parenkim ginjal terdiri dari korteks dan medulla. Penampakan korteks biasanya lebih terang dan homogen dari medulla. Korteks terdiri dari glomerulus dan sebagian tubulus ginjal yang berfungsi sekresi. Komponen korteks ada yang berada di antara piramid medulla dan menonjol ke sinus renal, disebut kolumna renalis Bertini. Medulla terdiri dari sejumlah piramid yang dibentuk dari kumpulan tubulus yang lurus dan duktus kolektivus ginjal. Apeks piramid disebut papilla renal dan berakhir pada kaliks minor. Ginjal dan kelenjar adrenal dikelilingi oleh lemak perirenal dan keduanya secara longgar ditutup oleh fasia perirenal (fasia Gerota). Lapisan anterior dan posterior fasia Gerota meluas dan bergabung dengan sekitarnya pada tiga tempat, di lateral, medial, dan superior. Pada perluasan ke superior, fasia Gerota bergabung dengan permukaan diafragma inferior, ke medial meluas melewati garis tengah dan bergabung dengan fasia Gerota kontralateral, ke inferior fasia Gerota merupakan ruang terbuka yang berisikan ureter dan pembuluh gonad (pembuluh darah spermatika dan vas deferens). Di sekitar fasia Gerota terdapat sejumlah lemak pararenal. Fasia Gerota merupakan penghalang anatomis sekeliling ginjal. Keganasan ginjal pada fase awal biasanya berada di dalam kapsul fasia dan dapat dengan mudah dieksisi dengan mengangkat ginjal. Selain itu, fasia Gerota dapat dengan mudah dipisahkan dari fasia transversalis di posterior atau dari peritonium dan kolon di anterior.

Gambar. Anatomi Ginjal

Gambar. Ginjal dan organ sekitarnya

4. Hubungan Ginjal dengan Organ Sekitarnya

Pada bagian posterior, hubungan ginjal kiri dan kanan dengan organ sekitarnya relatif hampir serupa. Diafragma menutup bagian atas dari ginjal. Karena diafragma berkaitan erat pula dengan pleura, maka setiap tindakan bedah dengan pendekatan ke bagian atas ginjal, berisiko mengenai rongga pleura. Iga XII menyilang ginjal pada bagian bawah diafragma. Batas atas kiri ginjal yang lebih tinggi dari yang kanan, juga berhubungan dengan iga XI. Sisi medial dua pertiga bagian bawah kedua ginjal, pembuluh darah ginjal, dan pelvis renal berada di atas m. psoas. Di lateralnya berturut-turut terdapat m. kuadratus lumborum dan aponeurosis m. transversus abdominis. Di bagian anterior, ginjal kanan berada di belakang hepar, dipisahkan oleh lapisan peritoneum, kecuali pada sebagian kecil pool atas yang langsung berhubungan dengan daerah retroperitoneal hepar. Adanya lapisan peritoneum ini memberikan keuntungan proteksi terhadap penyebaran kanker ginjal secara langsung ke hepar. Perluasan peritoneum parietal yang menghubungkan fasia perirenal yang menutup pool atas ginjal kanan dengan sisi posterior hepar disebut ligamentum hepatorenal. Traksi yang berlebihan pada ligamentum ini pada saat operasi dapat menyebabkan robekan parenkim

hepar. Duodenum berbatasan dengan sisi medial dan struktur hilum ginjal kanan. Fleksura hepatika kolon melintas pada pool bawah ginjal kanan. Kelenjar adrenal terletak pada sisi superomedial pool atas kedua ginjal. Pada ginjal kiri, kauda pankreas yang terletak retroperitoneal dan pembuluh darah splanknik yang berkaitan, berbatasan dengan bagian atas, medial, dan hilum ginjal. Di atas dari kauda pankreas, ginjal kiri berbatasan dengan dinding posterior gaster sedangkan di bawah kauda pankreas, berbatasan dengan jejunum. Di pool bawah, ginjal kiri berdekatan dengan fleksura lienalis kolon. Limpa dipisahkan dari bagian lateral atas ginjal kiri oleh lapisan peritoneum. Biasanya dijumpai perluasan peritoneum yang menghubungkan fasia perirenal yang menutupi pool atas ginjal kiri dengan kapsul ginjal inferior, yang disebut ligamentum splenorenal atau lienorenal. Regangan yang berlebihan pada saat operasi pada ligamentum ini dapat menyebabkan robekan limpa.

5. Pembuluh Darah, Persarafan, dan Sistem Limfatik

Arteri : Arteri renalis merupakan cabang aorta abdominalis. Percabangan tersebut terletak setinggi vertebra lumbal II, di bawah pangkal a. mesenterika superior. Jumlah arteri renalis umumnya satu pada masing-masing sisi dan memasuki ginjal pada daerah hilum dan diapit oleh vena renalis di anterior dan pelvis renis di posterior. Pada beberapa variasi normal, arteri renalis ditemukan bercabang dua atau lebih sebelum mencapai ginjal. Pada kasus duplikasi pelvis dan ureter, sering ditemukan masingmasing segmen mendapat suplai arteri sendiri-sendiri. Arteri renalis kanan mempunyai pangkal di aorta lebih tinggi dari yang kiri, dan karena letak ginjal kanan yang lebih rendah, lebih panjang dibandingkan arteri renalis kiri. Arteri renalis mempunyai cabang anterior dan posterior. Cabang posterior memperdarahi segmen tengah permukaan posterior ginjal. Cabang anterior terdiri dari empat segmen, yaitu apikal, superior, medial, dan inferior. Cabang anterior mensuplai segmen atas dan bawah posterior ginjal serta seluruh segmen permukaan anterior ginjal, sedangkan cabang posterior memperdarahi sisanya. Semua arteri-arteri

pada ginjal adalah end artery, tanpa anastomosis atau sirkulasi kolateral, sehingga oklusi pada salah satu segmen atau arteri utama akan menyebabkan iskemia dan infark pada parenkim ginjal yang mendapat suplai darah. Hal ini memberikan implikasi klinis dalam melakukan insisi pada daerah ginjal. Insisi pada daerah yang relatif avaskuler, seperti insisi vertikal pada 1 cm posterior dari sisi konveks lateral ginjal (garis Brdel) atau insisi transversal di antara segmen posterior dan pool atas atau pool bawah ginjal, merupakan insisi yang lazim dilakukan dalam operasi untuk mendapat akses ke sistem pengumpulan urin atau kaliks ginjal tanpa menyebabkan cedera arteri yang membahayakan. Arteri renalis kemudian dibagi lagi menjadi arteri interlobaris, yang berjalan naik pada kolumna renalis, di antara piramid-piramid. Selanjutnya arteri ini menyusuri basis piramid dan dinamai arteri arkuata. Arteri arkuata kemudian bercabang-cabang lagi dengan arah ke arteri

korteks

disebut

interlobularis. Dari sini, cabang yang lebih kecil, arteriol aferen membentuk jalinan kapiler yang

disebut glomerulus. Dari glomerulus, keluar arteri eferen yang membentuk jaringan kapiler kedua di sekeliling tubulus pada daerah
Gambar. Vaskularisasi Ginjal

korteks

atau

memanjang terus hingga ke medulla renalis (vasa

rekta).

Vena :

Vena-vena pada ginjal berpasangan dengan arterinya, namun berbeda dengan arteri, vena-vena tersebut saling beranastomosis sehingga bila ada gangguan drainase dari salah satu vena, maka vena lainnya akan saling mengisi. Vena renalis kanan mempunyai panjang 2- 4 cm dan langsung bermuara ke vena cava inferior tanpa menerima percabangan lain. Vena renalis kiri mempunyai panjang tiga kali lipat (6-10 cm) dan lebih dahulu menyilang aorta untuk kemudian bermuara ke vena cava inferior. Sebelumnya, vena renalis kiri menerima percabangan dari vena adrenalis kiri, vena lumbalis, dan vena gonadal kiri. Meski arteri dan vena renalis umumnya tunggal, namun pembuluh asesorius sering ditemukan. Pembuluh ini mempunyai arti klinis karena, bila letaknya berdekatan dan menekan ureter, dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis.

Aorta

Arteri Renalis

Arteri Segmental

Arteri Lobaris

Arteriol Afferent

Arteri Interlobular

Arteri Arkuata

Arteri interlobar

Glomerulus (Kapiler)

Arteriol Efferent

Kapiler Peritubuler & vasa rekta

Vena Interlobular

Vena Kava Inferior

Vena Renalis

Vena Interlobar

Vena Arkuata

Skema. Aliran Pembuluh darah Ginjal

Persarafan Persarafan ginjal berasal dari pleksus renalis yang berjalan beriringan dengan pembuluh darah ginjal sepanjang parenkim ginjal. Persarafan aferen berjalan dari ginjal ke korda spinalis bersama dengan serabut simpatik sedangkan persarafan eferen

ke ginjal merupakan persarafan autonom yang mengeluarkan serabut vasomotor ke arteriol aferen dan eferen. Serabut saraf ginjal mempunyai hubungan dengan pleksus testikuler. Hubungan ini mungkin dapat menjelaskan timbulnya nyeri pada testis pada beberapa kelainan ginjal.

Sistem limfatik Drainase limfatik gunjal sangat banyak dan mengikuti pembuluh darah

sepanjang kolumna renalis keluar dari parenkim ginjal dan kemudian membentuk beberapa trunkus limfatikus di dalam sinus ginjal. Saluran limfatik dari kapsul ginjal, jaringan perinefrik, pelvis renal, dan ureter proksimal bergabung dengan trunkus limfatik ini. Ada dua atau lebih nodus limfatikus di hilum renal yang berhubungan dengan vena renalis, yang bila ada, merupakan tempat metastasis pertama keganasan ginjal. Pada ginjal kiri, trunkus limfatikus mengalir ke nodus limfatikus paraaorta lateralis, sedangkan pada ginjal kanan trunkus limfatikus mengalir ke nodus limfatikus parakaval kanan dan interaortokaval.

BAB II FISIOLOGI

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF (cairan ekstraseluler) dalam batas batas normal. Komposisi dan cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi, dan sekresi tubulus.2 Ginjal mengekskresikan bahan bahan kimia asing tertentu (misalnya obat obatan), hormone dan metabolit lain, tetapi fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan yang tinggi. Pembentukan renin dan eritropoetin serta metabolisme vitamin D merupakan fungsi non-ekskretor yang penting.2 Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pancreas didegradasi oleh sel sel tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah ginjal membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan hormone asam lemak tidak jenuh yang terdapat banyak dalam jaringan tubuh. Medula ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial. Prostaglandin mungkin berperan penting pada pengaturan aliran darah ginjal, pengeluaran renin dan reabsorpsi Na+. Kekurangan prostaglandin mungkin juga turut dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti bukti yang ada sekarang ini masih kurang memadai.2

FUNGSI UTAMA GINJAL No 1 FUNGSI EKSKRESI Mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah ubah ekskresi air. 2 Mempertahankan volume ECF dan tekanan darah dengan mengubah ubah No 1 FUNGSI NON - EKSKRESI Mensintesis dan mengaktifkan hormone Renin : penting dalam pengaturan tekanan darah. Eritropoetin : merangsang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang.

ekskresi Na+. 3 Mempertahankan konsentrsi plasma masing masing elektrolit individu dalam rentang normal. 4 Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3-. 5 Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolism protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin). 6 Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat. Tabel. Fungsi Ginjal 2

1,25-dihidroksi vitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi bentuk yang paling kuat. Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja secara local melindungi dari kerusakan iskemik ginjal. Degradasi hormone polipeptida. Insulin, glucagon, parathormon, prolaktin, hormone pertumbuhan, ADH dan hormone GIT (gastrin, polipeptida intestinal vasoaktif/ VIP).

Gambar. Korpus Renalis (Glomerulus & Glomerular Bowmans Capsule)

Gambar. Nefron

BAB III UROLITHIASIS

III.1.1. DEFINISI Batu saluran kencing merupakan keadaan patologis karena adanya massa keras berbentuk seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kencing dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan atau infeksi pada saluran kencing. Terbentuknya batu disebabkan karena air kemih kekurangan materi-materi yang dapat menghambat terbentuknya batu. Batu saluran kencing dapat terbentuk karena adanya peningkatan kalsium, oksalat, atau asam urat dalam air kencing serta kurangnya bahan-bahan seperti sitrat, magnesium, pirofosfat yang dapat menghambat pembentukan batu, kurangnya produksi air seni, infeksi saluran kencing, gangguan aliran air kencingdan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap/idiopatik. Batu Ginjal di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis atau

renalis,nefrolitiasis). Renal calculi adalah pengkristalan dari mineral-mineral yang mengelilingi suatu zat organik seperti nanah, darah, atau sel-sel yang sudah mati. Kebanyakan dari renal calculi terdiri dari garam-garam calcium (oxalate dan posphat), atau magnesium-amonium phospat dan uric acid. Renal calculi, merupakan penumpukan garam mineral yang dapat diam di mana saja di sepanjang saluran perkemihan. Ini terjadi jika urine penuh mencapai batas jenuh asam urat, fosfat, dan kalsium oksalat. Normalnya, zat-zat ini larut dalam cairan urine dan dengan mudah terbilas saat buang air kecil. Tetapi ketika mekanisme alami seperaati pengaturan keseimbangan asam-basa (Ph) terganggu atau imunitas tertekan, zat-zat itu mengkristal dan kristal ini bisa menumpuk, akhirnya membentuk zat yang cukup besar untuk menyumbat aliran urin.

III.1.2. ETIOLOGI Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang idiopatik. Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor- faktor tersebut antara lain : A. Faktor Intrinsik : a) Herediter (keturunan) b) Umur :sering dijumpai pada usia 30-50 tahun. c) Jenis Kelamin :lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan. B. Faktor Ekstrinsik : a) Geografis : pada beberapa daerah menunjukan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah batu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. b) Iklim dan temperatur c) Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. d) Diet : Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.

e) Pekerjaan : Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. Sumber lain juga mengatakan bahwa terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal. Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan, termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit. Batu struvit (campuran dari magnesium, amonium dan fosfat) juga disebut "batu infeksi" karena batu ini hanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi. Ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batu yang besar disebut "kalkulus staghorn". Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan kalises renalis. Penyebab dari renal calculi adalah idiopatik akan tetapi ada faktor-faktor predisposisi dan yang utama adalah UTI (Urinary Tract Infection). Infeksi ini akan meningkatkan timbulnya zatzat organik. Zat-zat ini dikelilingi oleh mineral-mineral yang mengendap. Pengendapan mineralmineral ini akan meningkatkan alkalinitas urin dan mengakibatkan pengendapan calsium posphat dan magnesium-amonium posphat. Stasis urin juga dapat menimbulkan pengendapan zat-zat organik dan mineral-mineral. Dehidrasi juga merupakan factor resiko terpenting dari terbentuknya batu ginjal. Faktor-faktor lain yang dikaitkan dengan pembentukan batu adalah sebagai berikut : A. Pemakan Antasid dalam jangka panjang B. Terlalu banyak vitamin D,dan calsium carbonate

Teori Proses Pembentukan Batu Saluran Kemih A. Secara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urin), yaitu pada system kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalices (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. B. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terdapat dalam urine. Kristal-kristal ini tetap dalam keadaan metastable/tetap telarut

dalam urine jika tidak ada keadaankeadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. C. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu/nukleasi yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang agak besar, tapi agregat kristal ini masih rapuh dan belum cukup mampu membuat buntu atau sumbatan saluran kemih. D. Agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih atau membentuk retensi kristal, dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. E. Kondisi metastable dipngaruhi oleh suhu, PH larutan, adanya koloid didalam urine, konsentrasi solute dalam urine, laju aliran urine, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. F. Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu calsium, meskipun patogenesis pembentukan batu hampir sama,tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama, misal batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam,sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa.

Faktor Penghambat Terbentuknya Batu: a. Ion Magnesium (Mg), karena jika berikatan dengan oksalat maka akan membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. b. Sitrat, jika berikatan dengan ion kalsium maka akan membentuk garam kalsium sitrat sehingga mengurangi jumlah kalsium yang berikatan dengan oksalat ataupun fosfat berkurang, sehingga Kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnnya berkurang. c. Beberapa jenis protein atau senyawa organic mampu bertindak sebagai inhibitor dengan menghambat pertumbuhan Kristal, menghambat aggregasi Kristal dan menghambat retensi Kristal, antara lain glikosaminoglikan (GAG), protein Tamm Horsfall (THP) atau Uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin. Defisiensi zat-zat yang berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu factor penyebab timbulnya batu saluran kemih.

Masukan Natrium Kalium Masukan Protein

meningkatkan ekskresi Ca
PENINGKATAN Resiko Pembentukan Batu Saluran Kemih

Ekskresi Ca,asam urat, fosfat, sistin Masukan Ca

Masukan Sukrosa

meningkatkan ekskresi Ca

Masukan Vit C

Pembagian Jenis Batu A. Berdasarkan sifat materi penyusunnya : a) An Organik Stone ( Ph basa ),contoh Ca oksalat, Ca fosfat, magnesium fosfat, garam triple fosfat. b) Organik Stone ( Ph Asam), contoh uric acid dan cystin. B. Secara Radiologis : a) Batu Radio Opaque atau nyata : umumnya adalah anorganik stone b) Batu Radio lucent atau tidak nyata, bersifat organic dan asam. c) Batu organik campuran kalsium C. Berdasarkan warna batu : a) Warna sangat gelap dan ukuran kecil,ex : calcium oksalat b) Warna putih, besar,dan halus ex: calcium fosfat c) Warna coklat, kecil dan halus ex :Ca urat/asam urat. D. Berdasarkan letak batu : a) Batu Ureter Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli.

b) Batu Ginjal c) Batu Kandung kemih d) Batu Uretra

Komposisi Batu : 1. Batu Kalsium (kurang lebih 70 - 80 % dari seluruh batu saluran kemih) Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya. 5

Sebagian besar penderita batu kalsium mengalami hiperkalsiuria, dimana kadar kalsium di dalam air kemih sangat tinggi. Obat diuretik thiazid (misalnya trichlormetazid) akan mengurangi pembentukan batu yang baru.5 1. 2. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas/hari). Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.

Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu kalsium) di dalam air kemih, diberikan kalium sitrat. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong terbentuknya batu kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat (misalnya bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh karena itu sebaiknya asupan makanan tersebut dikurangi. Kadang batu kalsium terbentuk akibat penyakit lain, seperti hiperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus renalis atau kanker. Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pengobatan terhadap penyakit-penyakit tersebut.5

Faktor terjadinya batu kalsium5

Hiperkalsiuri (kalsium di dalam urine lebih besar dan 250-300 mg/24 jam)

Hiperkalsiuri absobtif Hiperkalsiuri renal Hiperkalsiuri resorptif

Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram perhari

teh, kopi instan, minuman .soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam

Hiperurikosuri adalah kadar asam urat di dalarn urine yang melebihi 850 mg/24 jam

Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan yang mengandung banyak purin/asam urat maupun berasal dari metabolisme endogen

Hipositraturi

penyakit asidosis tubuli ginjal atau renal tubular acidosis, sindrom malabsobsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama

Hipomagnesiuri

3. Batu Struvit (batu infeksi ) Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1 Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.1

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.1 4. Batu Urat (Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih) Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih. Untuk mengurangi pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol. Batu asam urat terbentuk jika keasaman air kemih bertambah, karena itu untuk menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa), bisa diberikan kalium sitrat. Dan sangat dianjurkan untuk banyak minum air putih.

Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah : Urine yang terlau asam (pH urine <6 ) Volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 liter/hari) atau dehidrasi Hiperurikosuri.

Terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal.

Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan, termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit. Batu struvit (campuran dari magnesium, amonium dan fosfat) juga disebut batu infeksi karena batu ini hanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi. Ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batu yang besar disebut kalkulus staghorn. Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan kalises renalis. III.1.3 Epidemiologi Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. 4

INSIDENSI UROLITHIASIS

PEMBENTUK BATU Calcium Oxalate Murni 86.1

India 33 4.9

USA 17.4 34

Japan UK 39.4 50.8 20.2

Calcium Oxalate bercampur Phosphate Magnesium Ammonium Phosphate (Struvite ) Asam Urat Cystine 2.7

15

17.4

15.4

1.2 0.4

8.0 3.0

4.4 1.0

8.0 2.8

III.1.4. TANDA DAN GEJALA Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi.4 Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini.4

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demammenggigil.4 Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat).4 Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter.4 Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi.4 Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal. 4

III.1.5. PATOFISIOLOGI Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.7 Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang

menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.7 Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.7

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terbentuknya renal kalkuli seperti :5 A. B. C. D. sarcoidosis,tuberculosis) E. Masukan vitamin D yang berlebihan F. Masukan susu dan alkali G. Penyakit mieloproliferatif ( leukaemia, polisitemia, mieloma multiple). Serta faktor presipitasi seperti: gaya hidup, intake cairan kurang, retensi urine, konsumsi vitamin C dosis tinggi, immobilisasi, dll. Semua kondisi diatas akan mempengaruhi keadaan metastabel dari zat-zat yang terlarut dalam urine, dimana keadaan metastabel ini sangat berkaitan dengan Ph larutan, suhu, konsentrasi solut dalam urine, dan laju aliran urine yang jika tidak seimbang maka akan menimbulkan pembentukan kristalkristal urine yang lama-kelamaan akan membesar dan menimbulkan obstruksi traktus urinarius dan menimbulkan gejala seperti nyeri kostovertebral dan gejala lain tergantung daerah batu terbentuk. Apabila sebagian dari tractus urinarius mengalami obstruksi, urine akan terkumpul dibagian atas dari obstruksi dan mengakibatkan dilasi pada bagian itu.6 Hiperparatiroidisme Asidosis tubular renal Malignansi Penyakit granulomatosa (

Otot-otot pada bagian yang kena berkontraksi untuk mendorong urine untuk melewati obstruksi. Apabila obstruksinya partial, dilatasi akan timbul dengan pelan tanpa gangguan fungsi. Apabila obstruksinya memberat, tekanan pada dinding ureter akan meningkat dan mengakibatkan dilatasi pada ureter (hydroureter). Volume urine yang terkumpul meningkat dan menekan pelvis dari ginjal dengan akibat pelvis ginjal berdilasi (hydrophrosis). Penambahan tekanan ini tidak berhenti pada pelvis saja tetapi bisa sampai ke jaringanjaringan ginjal yang kemudian menyebabkan kegagalan renal.7,8 Obstruksi juga bisa mengakibatkan stagnansi urine. Urine yang stragnant ini bisa bisa menjadi tempat untuk perkembangan bakteri dan infeksi. Obstruksi pada tractus urinarius bawah dapat menyebabkan distensi bladder. Infeksi bisa timbul dan pembentukan batu.8 Obstruksi pada tractus urinarius atas bisa berkembang sangat cepat karena pelvis ginjal adalah lebih kecil bila dibandingkan dengan bladder. Peningkatan tekanan pada jaringan-jaringan ginjal dapat menyebabkan ischemia pada renal cortex dan medula dan dan dilatasi tabula-tabula renal. Statis urine pada pelvis ginjal bisa menyebabkan infeksi dan pembentukan batu, yang bisa menambah kerusakan pada ginjal. Ginjal yang sehat bisa mengadakan konpensasi, akan tetapi apabila obstruksi diperbaiki , ginjal yang sehat pun akan mengalami hypertrophy karena harus mengerjakan pekerjaan ginjal yang tak berfungsi. Obstrusi pada kedua ginjal bisa mengakibatkan kegagalan renal.8

III.1.6. DIAGNOSIS Diagnosa berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesa Batu Buli-buli Pada anak-anak ditemukan rasa sakit pada saat BAK, sehingga anak menangis dan menarik-narik penisnya, kadang-kadang dapat terjadi prolaps ani. Biasanya anak akan mengambil posisi tertentu yang memungkinkan urin keluar. Pada orang dewasa, terdapat TRIAS : hematuria, disuria, dan gangguan pancaran. Nyeri dapat hilang pada perubahan posisi. Jika batu sudah masuk kedalam uretra, maka akan terjadi retensio urin.

Batu Ureter Colic pain, menyebar dari pinggang kearah testis. Nyeri tidak hilang pada perubahan posisi. Sering disertai perut kembung, mual dan muntah. Hematuria.

Batu Ginjal Tidak mempunyai keluhan yang khas. Keluhan dapat timbul karena : a. Infeksi (pielonefritis) b. Batu masuk ke ureter Peradangan pelvokalises. Perlu ditanya usia penderita, tingkat social, riwayat keluar batu dan diet.

Pemeriksaan Fisik Regio Costovertebra Angle Nyeri Ballottement/massa Regio Supra Simfisis Benjolan bulli-bulli Nyeri tekan Rabaan batu (dengan bimanual) Genitelia Eksterna Mungkin dapat meraba batu jika batu terletak pada uretra pars anterior Rectal Toucher Untuk mendeteksi adanya hipertrofi prostat

Pemeriksaan Penunjang 1. Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat

dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1. Jenis Batu Kalsium MAP Urat/Sistin Radioopasitas Opak Semiopak Non opak

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih3 2. Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. 3. Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. 4. 5. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal. 6. 7. 8. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.3

III.1.7. DIAGNOSA BANDING Batu Ginjal Pielonefritis akut

Adenocarcinoma ginjal Tumor sel transisional sistem pelvokalises TBC ginjal Nekrosis papiler Infark ginjal

Batu Ureter Tumor primer ureter Sumbatan bekuan darah dari ginjal Pielonefritis akut

Batu bulli-bulli Hipertrofi prostat Striktur uretra Tumor vesika bertangkai Pada anak : Phimosis atau paraphimosis Striktur uretra congenital Katup uretra posterior bertangkai

III.1.8. PENATALAKSANAAN Tujuan : a. Menghilangkan batu untuk mempertahankan fungsi ginjal b. Mengetahui etiologi untuk mencegah kekambuhan Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi social. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas

tetapi di derita oleh seseorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) mempunyai resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya, dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain : 1. Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa : a) b) c) Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari - blocker NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. 10

Sumber:http://atanidayrus.wordpress.com/about/IGedeSuryadinata/Algoritma Penatalaksanaan Batu Saluran Kemih

2.

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah

dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan.9

(http://piogama.ugm.ac.id/index.php/2009/02/gelombang-kejut-penghancur-batu-ginjal/)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada Tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Kemudian pada awal tahun 1980, pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar

di Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal laim yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anakanak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya

3.

Endourologi Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.10

Beberapa tindakan endourologi antara lain: a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.8 PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu.8 Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL.8 b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli), c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.8 d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia). Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga batu ureter

dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter.8 4. Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun.11 Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.11 5. Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).11 Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.11

III.1.9. KOMPLIKASI Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian,

kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.6 Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi. 6 Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini. 6 Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.7 Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau

mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.6 Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%), urosepsis

(1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak. 6 Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka. 6

III.1.10. PENCEGAHAN Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% pertahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.9 Pencegahan yang dilakukan adalah berdasar atas kandungan unsure yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan ini berupa:9 1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakanproduksi urin sebanyak 2-3 liter perhari. 2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu. 3. Aktivitas harian yang cukup 4. Pemberian medikamentosa. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah: 1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam.

2. Rendah oksalat 3. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri 4. Rendah purin. 5. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderitya hiperkalsiuri absortif tipe II.

Masukan Kalium Vit. B6

Asam Lemak (Minyak ikan)

Masukan air

Ekskresi Ca, , sistin

Ekskresi Oksalat

Volume urine

Kejenuhan kalsium oksalat

PENURUNAN Resiko Pembentukan Kristal (Batu) Saluran Kemih

III.1.11 Prognosis Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.1 Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.1

BAB V KESIMPULAN

1.

Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.

2.

Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu. Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).

3.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen, Pielografi Intra Vena (PIV), Ultrasonografi, pemeriksaan mikroskopik urin, Renogram, analisis batu, kultur urin, DPL, ureum, kreatinin, elektrolit.

4.

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu.

5.

Komplikasi batu pada saluran kemih adalah obstruksi dan infeksi sekunder, serta komplikasi dari terapi, baik invasif maupun noninvasif.

6.

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006. 2. Price; Wilson. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. ECG Michigan. 2002. 3. W Schrier, Robert. Manual of Nephrology: Diagnosis and Therapy. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. October 1999. hal 12 4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P,dkk. Guidelines on urolithiasis. Dalam : EAU guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland 2001 5. Tiselius HG, Ackerman D, Alken P, dkk. Guidelines on urolithiasis. Dalam :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=pubmed&dopt

6. Nugroho,

Ditto.

2009.

Batu

ginjal.

Available

at:

http://viryacarvalho.com/index.php?view=article&catid=16:penyakit&id=247:batu-ginjal&format=pdf

7. http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis 8. http://atanidayrus.wordpress.com/about/IGedeSuryadinata/Algoritma Penatalaksanaan Batu Saluran Kemih 9. http://en.wikipedia.org/wiki/Urolithiasis 10. http://www.medicinenet.com 11. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=46662 12. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=47973