Anda di halaman 1dari 18

BAB I PENDAHULUAN Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah,tuba Eustachius, antrum mastoid

dan sel-sel mastoid. Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis media terbagi atas otitismedia supuratif dan otitis media non supuratif (=otitis media serosa, otitis mediasekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi / OME). Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan.3 Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.1 Otitis media supuratif kronis dianggap sebagai salah satu penyebab tuli yangterpenting, terutama di negara-negara berkembang, dengan prevalensi antara 1 -46%. Di Indonesia antara 2,10 - 5,20%, di Korea 3,33%, di Madras India 2,25%.Prevalensi tertinggi didapat pada penduduk Aborigin di Australia dan Bangsa Indian di Amerika Utara. Secara khusus, berdasarkan surevi Kesehatan Indera (1996), NTB merupakan salah satu provinsi yang di data memeiliki angka morbiditas OMSK yang tinggi. Berdasarkan data rekam medis RSUP NTB tahun 2006, didapatkan sebanyak 362 (8%) kasus OMSK dari jumlah keseluruhan 4936 pasien pada tahun itu. Dari 362 kasus yang ada, rentang usia tertinggi mengenai usia 010 tahun (32,87%) dan terendah mengenai usia > 50 tahun (6,90%).4 Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe sekunder, OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK tipe ganas). OMSK tipe ganas ini dapat menimbulkan komplikasi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal.5 Perbedaan tipe klinik penyakit ini dibuat berdasarkan apakah penyakit melibatkan pars tensa atau pars plasida membran timpani sehingga perbedaan anatomi inilah yang selanjutnya menimbulkan istilah tubotimpanal dan atikoantral.2
1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Telinga Tengah

Gambar 1. Anatomi Telinga Telinga merupakan organ pendengaran sekaligus juga organ keseimbangan. Telinga terdiri atas 3 bagian, yaitu: (1) Telinga luar, (2) Telinga tengah, dan (3) Telinga dalam.7 Telinga tengah atau rongga telinga adalah suatu ruang yang terisi udara yang terletak di bagian petrosum tulang pendengaran. Telinga tengah berbentuk kubus. Batas-batas telinga tengah: Batas luar: membran timpani Batas depan: Tuba Eustachius Batas bawah: Vena jugularis (bulbus jugularis) Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis Batas atas: tegmen timpani (meningen/ otak) Batas dalam: Berturut- turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong, tingkap bundar dan promontorium. 1. Membran Timpani

Gambar 3. Struktur Membran Timpani

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Sharpnell) sedangkan bagian bawah disebut pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran pernafasan. Pars tensa memiliki satu lapisan lagi di tengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam.8 Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya ( cone of light) ke arah bawah, yaitu pada pukul 5 untuk membran timpani kanan, sementara membran timpani kiri pada arah jam 7. Refleks cahaya adalah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. Di membran timpani terdapat dua serabut yaitu sirkuler dan radier sehingga menyebabkan timbulnya refleks cahaya.8

Membran timpani dibagi menjadi 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian/kuadran: Atas-depan Atas-belakang Bawah depan Bawah belakang Epitel yang melapisi rongga timpani dan setiap bangunan di dalamnya merupakan epitel selapis gepeng atau kuboid rendah, tetapi di bagian anterior pada pada celah tuba auditiva (tuba Eustachius) epitelnya selapis silindris bersilia. Lamina propria tipis dan menyatu dengan periosteum.7 2. Tulang Pendengaran Yaitu tulang maleus, inkus dan stapes. Ketiga tulang ini merupakan tulang kompak tanpa rongga sumsum tulang. Tulang maleus melekat pada membran timpani. Tulang maleus dan inkus tergantung pada ligamen tipis di atap ruang timpani. Lempeng dasar stapes melekat pada tingkap celah oval (fenestra ovalis) pada dinding dalam.7 3. Otot Terdapat 2 otot kecil yang berhubungan dengan ketiga tulang pendengaran. Otot-otot ini berfungsi protektif dengan cara meredam getaran-getaran berfrekuensi tinggi. a. Otot tensor timpani terletak dalam saluran di atas tuba auditiva, tendonnya berjalan mula-mula ke arah posterior kemudian mengait sekeliling sebuah tonjol tulang kecil untuk melintasi rongga timpani dari dinding medial ke lateral untuk berinsersi ke dalam gagang maleus. b. Tendo otot stapedius berjalan dari tonjolan tulang berbentuk piramid dalam dinding posterior dan berjalan anterior untuk berinsersi ke dalam leher stapes. 4. Dua Buah Tingkap Tingkap oval pada dinding medial ditutupi oleh lempeng dasar stapes, memisahkan rongga timpani dari perilimfe dalam skala vestibuli koklea. Oleh karenanya getaran-getaran membrana timpani diteruskan oleh rangkaian tulang-tulang pendengaran ke perilimf telinga dalam. Untuk menjaga keseimbangan tekanan di rongga-rongga perilimf terdapat suatu
5

katup pengaman yang terletak dalam dinding medial rongga timpani di bawah dan belakang tingkap oval dan diliputi oleh suatu membran elastis yang dikenal sebagai tingkap bulat (fenestra rotundum). Membran ini memisahkan rongga timpani dari perilimf dalam skala timpani koklea.7 5. Tuba Auditiva (Eustachius) Menghubungkan rongga timpani dengan nasofaring, lumennya gepeng, dengan dinding medial dan lateral bagian tulang rawan biasanya saling berhadapan menutup lumen. Epitelnya bervariasi dari epitel bertingkat, selapis silindris bersilia dengan sel goblet dekat farings. Dengan menelan dinding tuba saling terpisah sehingga lumen terbuka dan udara dapat masuk ke rongga telinga tengah. Dengan demikian tekanan udara pada kedua sisi membran timpani menjadi seimbang.7 2.2 Otitis Media Supuratif Kronis Otitis media supuratif kronis (OMSK) ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan secret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret dapat berbentuk encer atau kental, bening atau berupa nanah.8

Patogenesis Banyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal menemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media, OM).6 Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak danposisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa.2,7 Pada
6

anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permeabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. 9 Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah.10 Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.11

Terjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yang tidak normal atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akut telinga tengah, keadaan tuba Eustachius yang tertutup dan adanya penyakit telinga pada waktu bayi.2,7 Klasifikasi OMSK dibagi atas 2 tipe, yaitu: 1. Tipe tubotimpanal Tipe tubotimpanal disebut juga sebagai tipe jinak (benigna) dengan perforasi yang letaknya sentral. Biasanya tipe ini didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani. Tipe ini disebut juga dengan tipe mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, dan disebut juga tipe aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya.5

Gambar 4. Perforasi Sentral 2. Tipe atikoantral Beberapa nama lain digunakan untuk tipe ini OMSK tipe tulang karena penyakit menyebabkan erosi tulang, tipe bahaya ataupun sering disebut sebagai chronic supurative otitis media with cholesteatoma.5 Perforasi membran timpani yang terjadi pada tipe ini biasanya perforasi yang marginal dan atik. Perforasi marginal ialah perforasi yang dihasilkan dari suatu kantong retraksi dan muncul di pars plasida, merupakan perforasi yang menyebabkan tidak ada sisa pinggir membran timpani (anulus timpanikus). Oleh sebab itu dinding bagian tulang dari liang telinga luar, atik, antrum, dan sel-sel mastoid dapat terlibat dalam proses inflamasi sehingga tipe ini disebut penyakit atikoantral.5

Gambar 5. Perforasi Marginal

Gambar 6. Perforasi Atik


8

Kolesteatoma pada OMSK tipe atikoantral adalah suatu kantong retraksi yang dibatasi oleh epitel sel skuamosa yang diisi dengan debris keratin yang muncul dalam ruang yang berpneumatisasi dari tulang temporal. Kolesteatoma mempunyai kemampuan untuk tumbuh, mendestruksi tulang, dan menyebabkan infeksi kronik sehingga suatu otitis media kronik dengan kolesteatoma sering dikatakan sebagai penyakit yang tidak aman dan secara umum memerlukan penatalaksanaan bedah.5

Gejala Klinis Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga berair, adanya sekret di liang telinga yang pada tipe tubotimpanal sekretnya lebih banyak dan seperti berbenang (mukous), tidak berbau busuk dan intermiten, sedangkan pada tipe atikoantral, sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, maka sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah. Diagnosis Diagnosis OMSK ditegakan dengan cara:5,8 1. Anamnesis Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Pada anamnesis ini digali keluhan utama dan keluhan penyerta. 2. Pemeriksaan otoskopi Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah. 3. Pemeriksaan audiologi Evaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang dan udara, penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk
9

menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai speech reception threshold pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran. 4. Pemeriksaan radiologi Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schller berguna untuk menilai kasus kolesteatoma, sedangkan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma.

Penatalaksanaan Medis Prinsip mendasar penatalaksanaan medis pada OMSK adalah:9 1. Aural toilet, yaitu pembersihan telinga dari sekret. Obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari. 2. Terapi antimikroba topikal, yaitu pemberian tetes telinga antibiotik topikal. Antibiotik (minimal selama 7 hari) : golongan penicilin (lini pertama). Jika alergi pensilin, beri eritromisin.

Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan bedah dari OMSK adalah secara operasi mastoidektomi, yang terdiri dari:9,10 1. Mastoidektomi sederhana Bertujuan untuk mengevakuasi penyakit yang hanya terbatas pada rongga mastoid. 2. Mastoidektomi radikal

10

Bertujuan untuk mengeradikasi seluruh penyakit di mastoid dan telinga tengah, di mana rongga mastoid, telinga tengah, dan liang telinga luar digabungkan menjadi satu ruangan sehingga drainase mudah. 3. Timpanoplasti Untuk kasus-kasus yang akan dilakukan perbaikan fungsi pendengaran. Komplikasi Komplikasi OMSK dapat dibagi atas:8,9 1. Komplikasi intratemporal (komplikasi ekstrakranial) terdiri dari parese n. fasial dan labirinitis. 2. Komplikasi ekstratemporal (komplikasi intrakranial) terdiri dari abses ekstradural, abses subdural, tromboflebitis sinus lateral, meningitis, abses otak, hidrosefalus otitis. Pada OMSK ini walaupun telinga berair sudah bertahun-tahun lamanya telinga tidak merasa sakit, apabila didapati telinga terasa sakit disertai demam, sakit kepala hebat dan kejang menandakan telah terjadi komplikasi ke intracranial.

BAB III LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Alamat Waktu Pemeriksaan No RM : ny. h : 31 tahun : perempuan : labu api : 14 Januari 2012 :000014

11

ANAMNESIS Keluhan utama: keluar cairan bening dari telinga kiri

Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke poli THT RSUP NTB dengan keluhan keluar cairan bening dari telinga sejak 3 minggu yang lalu disertai dengan nyeri dan penurunan pendengaran pada telinga yang sama, cairan tidak berbau, jika di beri obat cairan berhenti keluar. Pasien juga mengeluh sering pilek tapi secret atau ingus tidak bisa keluar.demam(-),batuk(-), pernah keluar cairan yang sama 5 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu: -

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga

Riwayat pengobatan: pernah 2x operasi

Riwayat alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak pernah meler dan bersinbersin saat terkena debu atau dingin.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
12

: Baik : Compos mentis

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,4C

Status Lokalis Pemeriksaan telinga No. 1. 2. Pemeriksaan Telinga Tragus Daun telinga Telinga kanan Telinga kiri

Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-) Bentuk dan ukuran dalam Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (-), batas normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-) nyeri tarik aurikula (-) Serumen (-), hiperemis (-), Serumen (+) minimal, furunkel otorhea (-) (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel (-), edema (-), otorhea (-)

3.

Liang telinga

4.

Membran timpani

Serumen Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-), edema (-), hiperemi (-), edema (-), perforasi (-), sentral postero- perforasi sentral (+), cone of inferior), cone of light (+), light (-) gambaran pulsasi (-)

perforasi

13

Pemeriksaan hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung luar Bentuk (normal), hiperemi (), nyeri tekan (-), deformitas (-) Rinoskopi anterior Vestibulum nasi Cavum nasi Meatus nasi media

Hidung kiri Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-) Bentuk (normal), mukosa Bentuk (normal), mukosa pucat (-), hiperemia (-) Mukosa normal, sekret (-), massa berwara putih pucat (-), hiperemia (+) Mukosa normal, sekret (-), massa berwara putih

Konka nasi inferior Septum nasi

mengkilat (-). mengkilat (-). Edema (-), mukosa hiperemi Edema (-), mukosa (-) hiperemi (-) Deviasi (-), perdarahan (-), Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-) ulkus (-)

Pemeriksaan Tenggorokan

Bibir Mulut

Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N) Mukosa mulut basah berwarna merah muda
14

Geligi Lidah Uvula Palatum mole Faring Tonsila palatine Fossa Tonsillaris dan Arkus Faringeus

Normal Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-) Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-) Ulkus (-), hiperemi (-) Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-), sekret (-) Kanan hiperemi (-) Kiri hiperemi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan radiologi Pada pemeriksaan rontgen mastoid terdapat mastoiditis bilateral kiri tipe sclerotic. Pada pemeriksaan rontgen thorak terdapat thorak dalam batas normal Pemeriksaan audiometry Pada pemeriksaan audiometric terdapat pada aurikula sinistra CHL ringan dan pada aurikula dekstra pendengaran normal. Kultur sekret telinga Pada pemeriksaan kultur terdapat obat-obat yang sensitive yaitu: DIAGNOSIS
15

Ofloxacin Norfloxasin Pefloxasin Ciprofloxasin Levofloxasin Meropenem cefoperazon

Otitis Media Supuratif Kronis Tipe aman aktif aurikula sinistra DIAGNOSIS BANDING -

TERAPI Tympanoplasty Dextra KIE Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga dan tidak mengorek-ngorek liang telinga. Untuk sementara, telinga kanan jangan dulu terkena air. Bila mandi telinga kanan ditutup dengan kapas. Memberitahukan prosedur operasi secara umum dan prognosis dari tindakan operasi.

Temuan intra operasi: Didapat granulasi pada liang telinga 1/3 dalam Atresia liang telinga 1/3 dalam (terisi jaringan fibrous) Jaringan granulasi melekat pada membran timpani Mukosa liang telinga baik

16

BAB IV PEMBAHASAN

Diagnosis Otitis Media Supuratif Kronis didapatkan melalui hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik telinga yang dilakukan. Pada anamnesis, tergambar jelas mengenai etiologi dan perjalanan penyakit pasien. Anamnesis adanya keluhan penurunan pendengaran dan adanya riwayat keluar cairan pada telinga kiri yang sering dan berulang sejak 5 tahun yang lalu menunjukkan tanda-tanda terjadinya proses infeksi dan peradangan telah berlangsung kronis. Pemeriksaan fisik telinga mengonfirmasi adanya proses inflamasi akibat infeksi pada telinga tengah. Tampak adanya perforasi sentral membran timpani pada postero-inferior pars tensa. Pada dasarnya, prinsip terapi OMSK tipe mukosa (tipe aman) ialah konservatif atau medikamentosa dan dievaluasi selama 2 bulan. Namun pada pasien ini, karena sekret pada liang telinga masih aktif dan perforasi masih ada setelah diobserbvasi selama 2 bulan, maka terapi yang ideal yang dilakukan ialah timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membrane timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.8 Kontrol setelah dilakukannya operasi tetap diperlukan untuk menilai adekuatnya hasil tindakan operasi, khususnya kualitas pendengaran pasien dan gambaran membran timpani.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelompok studi otologi PERHATIKL. Panduan Penatalaksanaan Baku Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) di Indonesia. Jakarta, Mei, 2002. 2. Browning G.G. Aetiopathology of Inflammatory Conditions of the External and Middle Ear. In: Scott-Browns Otolaryngology. 6 edition. Vol. 3. Butterworth-Heinemann, 1997; 3/3/15. 3. World Health Organization. Chronic suppurative otitis media: Burden of Illness and Management Options. Geneva, Switzerland, 2004. 4. Kadriyan, Hamsu. Seminar Otology Otitis Media Supurative Kronik (OMSK) di NTB . Mataram, 2012. 5. Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Dalam: Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Balai Penerbit FK-UI, Jakarta, 2005; 55 7. 6. Murakami Y. Surgical Anatomy and Pathology for Reconstructive Middle Ear Surgery. In: Suzuki JI et al. Reconstructive Surgery of the Middle Ear. Elsevier, Amsterdam, 1999, 1168. 7. Seeley, Stephens, Tate. 2004. Anatomy and Physiology, Ch 15 The Special Senses 6th Ed . The McGrawHill Companies, New York 8. Soepardi EA, Iskandar HN, editor. 2001, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi kelima. Jakarta: Balai penerbit FKUI 9. Ballenger J.J. Penyakit Telinga Kronis. Dalam: Ballenger J.J. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13. Jilid dua. Binarupa Aksara, Jakarta, 1997; 392. 10.Frootko N.J. Reconstruction of the Middle Ear. In: Scott-Browns Otolaryngology. 6th edition. Vol. 3. Butterworth-Heinemann, 1997;3/11/1-2. 11.Johnson G.D. Simple Mastoid Operation. In: Glasscock-Shambough Surgery of the Ear. 5th edition. BC. Decker, Hamilton, Ontario, 2003;487.

18