Introduccin La lesin medular (LM) traumtica es un proceso de comienzo sbito y capaz de transformar la vida de una persona que puede

producir unas consecuencias devastadoras. Su tratamiento clnico abarca la fase aguda, la rehabilitacin para para recuperar las capacidades y las intervenciones siguientes para restablecer la funcin. Los objetivos del tratamiento son lograr una persona sana capaz de realizar sus actividades de la vida diaria. La mdula espinal es una masa compleja, pero muy organizada, de tejidos nervioso que se extiende desde el bulbo raqudeo del tronco enceflico, inmediatamente por debajo del agujero occipital, disminuyendo progresivamente hasta el extremo terminal, cerca de las vrtebras L1 o L2, las races nerviosas se extienden ms all del extremo de la mdula, que forma una red de races nerviosas llamadas cauda equina. Est situada dentro del conducto vertebral de la columna vertebral, rodeada por tres meninges: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. El lquido cefalorraqudeo, que la baa en el espacio subaracnoideo, le brinda proteccin adicional. Hay 31 pares de races nerviosas: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y 1 coccgea. Estos nervios espinales se encuentran unidos por las races anteriores o motoras y las races posteriores o sensitivas. La medula espinal est compuesta por un centro de sustancia gris rodeado por una cubierta externa de sustancia blanca, la sustancia gris est formada por cuerpos de neuronas y se divide en astas. El asta posterior contiene prolongaciones de los cuerpos celulares de fibras sensitivas procedentes de los ganglios de la raz dorsal, el asta lateral contiene neuronas preganglionares del sistema nervioso simptico y el asta anterior contiene cuerpos de neuronas motoras. La sustancia blanca est formada por cordones de fibras nerviosas longitudinales, ascendentes y descendentes, mielnicas y amilelnicas. Bsicamente, existen cuatro cordones principales: 3 ascendentes sensitivos y uno motor descendente. Los cordones sensitivos, son el lemnisco medial del cordn dorsal, transporta mensajes acerca del tacto ligero y la propiocepcin de las extremidades inferiores y con una porcin lateral con mensajes procedentes de las extremidades superiores. El fascculo espinotalmico anterolateral, transporta la sensibilidad del dolor y la temperatura. El fascculo espinocerebeloso dorsal, transporta informacin al cerebelo acerca de la calidad del movimiento. Y el cordn motor es el haz piramidal corticoespinal descendente transporta inervacin motora voluntaria, se cree que tiene una organizacin somatotpica, segn la cual la porcin medial rige las extremidades superiores y la porcin lateral las extremidades inferiores.

La lesin medular consiste en la destruccin de la medula espinal o, en las lesiones de la cola de caballo, de las races nerviosas del extremo inferior de la medula que transcurren por dentro del conducto seo. El termino lesin medular se suele reservar para lesiones provocadas por traumatismos. INCIDENCIA La lesin medular produce con mayor frecuencia en los grupos etarios mas jvenes: un 80% de los individuos afectados son menores de 45 aos. La edad promedio es de 25 aos, la media 29.7 y la edad mas comn 19 aos. El 50% de las lesiones ocurren en el grupo de 15 a 25 aos de edad. El 54 % de las personas con lesin medular presentan cuadriplejia y el 82% son de sexo masculino. ETIOLOGIA La etiologa mas frecuente de las LM, son los accidentes de automvil (38.5%) seguida de los actos de violencia (24.5%), las cadas (21.8%) y las lesiones deportivas(7.2%). La categora neurolgica mas frecuente es la tetrapleja incompleta (29.1%) seguida de la parapleja completa (27.3%), la parapleja incompleta (20.6%) y la tetrapleja completa (18.6%). Rara vez se produce una seccin medular completa, no es necesario que se produzca una seccin completa para que se origine una lesin completa. Es importante realizar exploraciones sucesivas. Estudios clnicos y experimentales sugieren que la LM presenta dos mecanismos de lesin, uno primario y otro secundario. El mecanismo primario se produce por la deformacin local de las estructuras de la columna, causantes del dao de la medula espinal y en vasos sanguneos causantes de la compresin directa. El mecanismo secundario se debe a la cascada de procesos bioqumicos que se desarrollan tras el mecanismo primario, como es la reaccin inflamatoria postraumatismo, la isquemia, el edema, la muerte celular etc. Estos mecanismos dan lugar a dos fases de desarrollo de la LM. Una primera fase o de shock medular que sucede de las 18 primeras horas, con la muerte de neuronas y axones directamente afectados, que configura el rea de mayor extensin del dao (epicentro de la lesin) Una segunda fase que sucede a lo largo de las siguientes semanas, donde el rea de la lesin se expande craneal y caudalmente desde el epicentro.

Las manifestaciones clnicas pueden clasificarse segn el nivel de la lesin, y segn su magnitud (completa e incompleta). La gravedad de la lesin va a estar determinada por ambas clasificaciones, teniendo peor pronstico aquella lesin completa y de ms alto nivel medular. Se darn sntomas de tetrapleja si la lesin est por encima de la vrtebra D1, o parapleja si se sita por debajo.

La afectacin sensitivomotora ocasiona hipertona/hipotona, espasmos, atrofia muscular, hiposensibilidad o reacciones de hipersensibilidad con clonus en miembros inferiores, todo ello provoca alteraciones en los sistemas, com trastornos en la deglucin, en la respiracin (fatiga), en el trnsito intestinal y de la orina en el ritmo cardiaco. La lesin de la motoneurona inferior provocar: Arreflexia profunda, por interrupcin del arco reflejo segmentario Hipotona, por los mismos motivos Hipotrofia, por lesin de las astas ventrales Paresia o parlisis de tipo flccido

La lesin de la motoneurona superior provocar: Hiperreflexia profunda, ya que el arco reflejo segmentario se ha liberado del control de los niveles supra segmentarios. Arreflexia Superficial Hipertona espstica, por los mismos motivos Paresia o parlisis de tipo flccido Signo de Babinski, Clonus y sincinesias

Nivel de lesin C4-C6 No hay funcin manual de agarre, el dorso necesita ser estabilizado en silla Hay movimientos de flexo-extensinen mueca y dedos que permitiran la funcin de agarre, el dorso necesita ser estabilizado en silla

C7-C8

D1-D2 D1-D4 D6-D10 L1

L2-S2

Lesin en la cola de caballo

Musculatura de la espalda y abdomen levemente activa. El dorso todava necesita ser estabilizado en silla. Musculatura de miembro superior y de tronco activa, dorso estable en silla. Buena actividad de la musculatura abdominal y extensores del raquis. Hay actividad en los flexores de cadera para la marcha. Buena funcin de miembro inferior, la deambulacin es posible con diferentes tipos de ayudas tcnicas Debilidad en la musculatura de la cintura plvica, sntomas de motoneurona inferior en algunos musculos ( atrofia, disminucin del tono, la fuerza y los reflejos)

Dolor en la parte baja del dorso, dolor radicular intenso en miembros inferiores, prdida de la sensacin de segmentos sacros. DIAGNOSTICO La American Spinal Injury Association (ASIA) ha establecido unas referencias estndar para dermatomas y miotomas. Examin los patrones de evaluacin y clasificacin para los niveles funcionales de este proceso, entre ellos las definiciones de lesin completa e incompleta. El sistema ASIA define que un paciente puede tener a salvo las funciones neurolgicas por debajo del nivel de la lesin. Desde un punto de vista pronstico, las investigaciones indican que las 72 horas y el mes despus de la lesin son buenos momentos en el tiempo para esta clasificacin. A= completa: no se conserva ni la funcin motora ni la sensorial en los segmentos sacros S4- S5. B= incompleta: se conserva la funcin sensorial, pero no la motora, por debajo del nivel neurolgico y se extiende hacia los segmentos sacros S4-S5 C= incompleta: se conserva la funcin motora por debajo del nivel neurolgico, y la mayora de los msculos clave inferiores a este punto presentan una prdida de grado muscular inferior a 3 D= incompleta: se conserva la funcin motora por debajo del nivel neurolgico y la mayora de los msculos clave inferiores a este punto presentan una prdida de grado muscular superior o igual a 3 E= normal: la funcin motora y sensitiva son normales. Valoracin musculoesqueletica: Transcurrido el perodo de shock medular, los pacientes con lesiones de las motoneuronas superiores comienzan a presentar espasticidad, la mayor parte de los pacientes con LM presentan un patrn de espasticidad de las extremidades inferiores, principalmente extensor. La espasticidad se puede tambin aumentar o resaltar por diversas complicaciones. Se puede conseguir una puntuacin objetiva de la espasticidad mediante la escala de Ashworth. 0 Tono Normal 1 Mnima hipertona, (resistencia al movilizar el miembro). 2 Leve hipertona, (el miembro se mueve fcilmente) 3 Modera hipertona (movimiento pasivo dificultoso). 4 Severa hipertona (miembro rgido).

La valoracin de dolor, el carcter del dolor es importante para distinguir el dolor neuroptico del musculoesqueletico, las personas con LM suelen describir el dolor neuropatico como un sensacin de quemazn y de hormigueo, irradiado, hipersensibilidad, o como una sensacin de presin. El dolor seo aislado despus de un traumatismo se debe estudiar radiolgicamente. PRONOSTICO. La forma ms precisa de pronosticar la recuperacin es la exploracin fsica estandarizada. La presencia de edema y hemorragias medulares importantes son indicadores de mal pronstico. La fuerza inicial de un msculo es un factor pronstico importante, en cualquier nivel de lesin, de la fuerza antigravedad funcional que se va a conseguir caudal al nivel neurolgico de la lesin. Las lesiones incompletas tienen mejor pronstico global en cuanto a la deambulacin y el resultado funcional que las lesiones completas. Cada lesin es diferente y hay que considerar factores como la motivacin del paciente y el apoyo familiar.

BIBLIOGRAFIA Fisiologa clnica del ejercicio J. Lpez Chicharro Editorial panamericana p. 197-204 Fisioterapia en rehabilitacin neurolgica Mara Stokes Manual de medicina fsica y rehabilitacin Susana J. Garrison Editorial: Mc Graw Hill p.270-294 Medicina fisica y rehabilitacion Krusen