Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGANSTEMI ANTEROSEPTAL DD/ DECOMP CORDIS FC IV + CAP dengan RESPIRATORY FAILURE TIPE 1 + AKI STAGE II DI RUANGAN IGD RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

NAMA : ERIS RISWANTO NPM : 220112120030

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2013

1. PENGKAJIAN A. Identitas Klien dan Penanggung Jawab 1. Identitas klien Nama Jenis Kelamin TanggalLahir Usia No. Med.Rec Agama Suku/Bangsa Alamat DiagnosaMedis : Tn. P : Laki - laki : 25 November 1949 : 64tahun : 19125 : Islam : Sunda/Indonesia : Jalan Mekarsari, Babakan Sari Kota Bandung :STEMI antero septal dd Decomp Cordis FC IV + CAP

dengan Respiratory Failure Tipe I + AKI stage II TanggalMasukResus Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2013 : 1 Juni 2013

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Agama : Tn. X : Islam

Hubungan dengan klien : Anak Klien Alamat : Jalan Mekar sari, Babakan Sari Kota Bandung

B. Survey Primer 1. Airway Pasiengelisah, tidakadasumbatanjalannafas. 2. Breathing RR 42 x/m, sesak (+), pengembangan dada simetrisirregular Terdapat Pursed lip breathing Terpasangoksigen NRB 12 L/m

3. Circulation TD : 128/86 mmHg, CRT > 3 dtk, Nadi 108 x/m, pulsasi lemah irama reguler

Warnakulitpucat, kuku pucat, akraldingin, saturasioksigen96% Terpasang infuse Dextrose 5%

4. Disabillity Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 Pupil bulatisokor, reflekcahaya (+)

5. Exposure Tidakadalukapadaklien 6. Folley Catheter Terpasangfolley catheter, dieresis (+) 7. Heart Monitor EKG Sinus Rhytme

C. Survey Sekunder 1. Keluhan Utama SesakNafas 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klienmengalamisesaknafas yang semakinbertambahjikatidurterlentang,

danberkurangjikaposisitidur head up.Sesak seperti ditimpa beban berat di dada. RR 42x/ menit irreguler, perbandingan Inspirasi dan Ekspirasi 1 : 2,

Sesakmulaiterjadi+18 jam sebelummasukrumahsakit. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Keluargamengatakan, klienmemilikiriwayatpenyakitjantung yaitu Hipertensi sejak 8 tahun yang lalu kontrol tidak teratur. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluargamengatakantidakadaanggota keluarga yang memiliki

penyakitketurunansertatidakada yang memilikiriwayatpenyakitjantung. 5. Riwayat Psikososial dan Spiritual Keluargadanisteriklienpasrah, danmenyerahkansemua yang terbaik demi klien. Anak dan isteriklienmengatakanmenyerahkansemuanyakepadadokterdanperawatuntukmelakuk an yang terbaikbagiklien. Isteri dan anakklienselalumendapingikliendanberdoa.

D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Kesadaran TTV TD Nadi Suhu Respirasi : 128/96 mmHg : 128 x/menit : 36,5 C : 42 x/menit : Compos Mentis GCS : 15

2. Pemeriksaan Fisik a. SistemPernafasan KlienterpasangSimple Pergerakandadasimetris Mask irregular, NRB denganOksigen secret 12 liter/menit.

tidakada

atausumbatanjalannafas,

pernapasancupinghidungtidak ada, ada penggunaan otot bantu pernafasan. RR 42 x/m b. SistemKardiovaskuler Iramajantung Sinus Rhytme, tidakadabunyijantungtambahan, denyutnadi 128x/m, CRT > 3 detik, akraldingin, sianosis. Saturasioksigen98%. c. SistemPencernaan Klientidakterpasang NGT. Mukosabibirlembab, abdomen datarlembut.

KlienmendapatkancairanDektrose 5 %. Hatitidakteraba, limfatidakteraba. d. SistemNeurologis Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 gelisah, kontak kurang adekuat Pupil bulatisokor, reflekcahaya (+) e. SistemEliminasi Klienterpasangkateter, saatpengakajian jam 14.00 urine berjumlah 200 cc. warnakuningjernih, tidakadakelainan. f. Ekstremitas Akraldingin, pucat.

E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal1 Juni 2013 Pemeriksaan HEMATOLOGI Darahrutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index Trombosit MCV MCH MCHC KIMIA KLINIK Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium Kalsiumbebas Magnesium Analisa Gas Darah pH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 BE Sat. O2 L 7.254 L 10.6 L 134.0 L 4.5 L 9.2 L -21.8 H 98.7 L 7.34-7.44 L 35-45 mm/Hg 69-116 mm/Hg 22-26 mEq/L 22-29 mmol/L (-2)-(+3) mEq/L 95-98 % H 50 H 1.93 116 L 143 4.0 4.64 2.07 15-50 mg/dL L 0.7-1.2 mg/dL <140 mg/dL 135-145 mEq/L 3.6-5.5 mEq/L 4.7-5.2 mg/dL 1.70-2.25 mg/dL L 82.5 L 26.2 L 31.7 80-100 fL 26-34 pg 32-36 % L 11.8 L 37 H 16000 4.51 277000 L 11.5-17.6 g/dL L 40-52 % 4400-11300/mm3 L4,5-6.8 juta/uL 150000-450000/mm3 Hasil Nilai normal

2. ANALISA DATA Data DS : sesak DO : Sesak (+), Etiologi Riwayatpenyakitjantung Kompensasikerjajantungkiri Elastisitasototjantungmenurun Kemampuankontraksiturun Ukuranjantungmembesar Penurunanejeksidarahsistemik Cardiac Output menurun Kompensasitubuhpengeluarankotakolamin Peningkatatanfrekuensidenyutjantung Terjadibendunganpadadaerahproksimalventrikelkiri Bendunganpada atrium kiri Bendunganparu Kebutuhanoksigenpadaparuberkurang Kompensasitubuhbutuhoksigen Respirasimeningkat Masalah Polanafastidakefektif

RR 42x/m, irregular, PCH (+)

Sesak DS : DO : Kulitpucat, CRT > 3 dtk, pucat, akraldingin kuku Riwayatpenyakitjantung Kompensasikerjajantungkiri Elastisitasototjantungmenurun Kemampuankontraksiturun Kurangnyasuplaidarahkejaringan Pucat Gangguanperfusijaringan

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Polanafastidakefektifberhubungandengankurangnyakebutuhanoksigen, ditandaioleh PCH (+), RR 42 x/m, irregular, sesak (+) 2. Gangguanperfusijaringanberhubungandenganpenurunankontraktilitasototjantungditandaiol ehkulitpucat, kuku pucat, akraldingin

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama klien : Tn. P Ruangan Nama Mahasiswa :Resusitasi IGD :Eris Riswanto

No. Med.Rec :19125

No 1

Diagnosa Keperawatan Polanafastidakefektifberhubungandeng ankurangnyakebutuhanoksigen, Setelah

Perencanaan Tujuan dilakukan selama Intervensi tindakan 1. Posisikankliendenganposisi head up 30 derajat 1x 3jam, 2. Monitor RR dan irama serta kedalaman nafas

keperawatan

ditandaioleh PCH (+), RR 42 x/m, polanafasklienefektifdengankriteria irregular, sesak (+) hasil : - RR menurun mendekati normal (20-24x/menit) - PCH tidak ada, penggunaan otot pernapasan tak ada - Ronchi tidak ada - Akral hangat - Tidak Sianosis 5. Kolaborasipemasangan ventilator 4. Kolaborasi pemberian O2 Simple Mask Non Rebrithing 12 ml/menit 3. Monitor penggunaan otot2 pernapasan

6. Kolaborasi pemeriksaan AGD

7. Lakukan suction setelahpemasangan ETT

Gangguanperfusijaringanberhubungan denganpenurunankontraktilitasototjant

Setelahdilakukantindakankeperawat 1. PeratahankanpemberianoksigenSimple mask NRM 12 l/m an 1x3 jam, perfusijaringan normal 2. Istirahatkanklien

ungditandaiolehkulitpucat, kuku pucat, dengankriteria akraldingin Kuku tidakpucat Akralhangat 3. Berikancairannacl 0,9%, atau RL 4. Pantau TTV

5. Pasang IV line 2 ataugunakan three way

4. IMPLEMENTASI Nama klien : Tn. P Ruangan Nama Mahasiswa :Resusitasi IGD :Eris Riswanto

No. Med.Rec :19125

Tanggal 1 Juni 2013

Jam 14.00 14.15

Implementasi Menerimaoperan dari dinas pagi Memonitor EKG serta tanda tanda vital klien

Evaluasi Klientampaksesak (+), sianosis TD : 128/96, HR 128x/m, RR 42x/m, irreguler dengan penggunaan otot bantu pernafasanSaturasi98 %

14.30

Melakukanpengambilan lengkap, AGD dan CKMB

sampledarahuntuk

Lab

SaturasiOksigen98.7 %, pH 7.245 , CKMB 457 u/l

14.40

Memberikan Therapi Morfin IV bolus 2.5 mg

Klien tampak masih gelisah setelah diberikan therapi morfin 2.5 mg IV bolus

15.00

Memberikan

Therapi

Aspilet

tab

po

dan

Klien tampak gelisah ketika diberikan therapi aspilet dan Chlopidogrel p.o Skitest hasil negatif Klien tampak gelisah ketika diberikan therapi Infus 2 line terpasang dengan tetesan lancar sesuai dengan kebutuhan

Chlopidogrel 1 tab po 15.05 15.30 16.00 Melakukan Skintest antibiotik Ceftazidime Memberikan Therapi antibiotik Ceftazidime 1 gr IV Memasang Infus 2 line : Dobutamine 250 mg dalam Dext 5% 100 cc dengan Kebutuhan 5/kgBB/jam = 8.4 cc/jam Vascon 4 mg dlm Dext 5% 40 cc dengan kebutuhan

0.1 /kgBB/jam = 4.2 cc/jam

16.30

Memberikan premedikasi persiapan intubasi Memberikan therapi Miloz 5 mg IV, bolus diencerkan Memberikan therapi Ketamin 40 mg IV bolus diencerkan Memberikan therapi ecron 4 mg IV bolus diencerkan

Therapi

premedikasi

intubasi

diberikan

sesuai

dengan dosis pemberian Klien mulai tampak tertidur

16.45

Mengikuti pemasangan ETT intubasi dengan no ETT 7.5 kedalaman 21 cm Mayo Gudell no 4 Memasang ventilator dengan setting mode volume control

ETT terpasang dengan kedalaman 21 cm, sirkulasi udara pernafasan lancar

17.00

Heparin diberikan dengan dosis titrasi mulai 12 Memberikan terapi Heparin 3900 ui IV bolus perlahan ui/kgBB/jam dilanjutkan dengan drip dosis titrasi dimulai dengan dosis 12 ui/kgBB/jam = 21 cc/jam Persiapan alat pemasangan CVP CVP terpasang dengan hasil pengukuran 8 cmH2O

18.00

Melakukan Kolaborasi pemasangan CVP dengan dokter anestesi

18.15

Mengikuti pemasangan CVP Mengambil darah untuk pemeriksaan AGD post pH 7.106 saturasi Oksigen 98.9% Ventilator Memonitor Tanda tanda vital dan EKG klien

18.30

19.00

TD 95/65 mmHg N 126x/menit RR 14x/menit

20.00

Mengambil darah untuk pemeriksaan PT ApTT

pT 23.3 detik memanjang. apTT 39.0 memanjang

21.00

Mengikuti operan dengan dinas malam

5. CATATAN PERKEMBANGAN Nama klien : Tn. P Ruangan Nama Mahasiswa :Resusitasi IGD :Eris Riswanto

No. Med.Rec : 19125

Tanggal/Jam 1 Juni 2013 Diagnosa 1 S:

Catatan Perkembangan

Paraf

O : sesak (+), RR 40x/m, PCH (+) A : masalahbelumteratasi P : lanjutkanintervensi I: Pastikanjalannafasbebasslem Pastikanpemasangan ventilator baik Pantau TTV Perksa AGD Posisi head up