Anda di halaman 1dari 30

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma.Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.4 Data Badan Kesehatan Dunia (WHO) 2011 menyebutkan saat ini terdapat 285 juta orang menderita gangguan penglihatan, 39 juta diantaranya mengalami kebutaan. Sembilan puluh persen penderitanya berada di negara berkembang. Ekstrapolasi perkiraan India lanjut ke seluruh Afrika dan Asia, jumlah ulkus kornea yang terjadi setiap tahunnya di negara berkembang dengan cepat mendekati 1,5-2 juta, dan jumlah sebenarnya mungkin lebih besar.4,5 . Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor lima di Indonesia. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas yang akhirnya mengarah pada kebutaan fungsional. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea

Gambar 2.1 Gambar kornea dan bagian-bagian di sekitar kornea a. Anatomi dan Fisiologi Kornea Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleraris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,52 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi, dan diameternya sekitar 12,5 mm.Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sklera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri.1

Gambar 2.2 Anatomi Kornea Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar ke dalam: 1. Lapisan epitel - Tebalnya 40 m , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. - Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. - Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. - Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

2.

Membran Bowman - Lapisan Bowman adalah lapisan yang terkuat dan terbentuk dari lapisan fibril kolagen yang tersusun secara random. - Ketebalan lapisan ini sekitar 8-14 mikro meter. Bila terjadi luka yang mengenai bagian ini maka akan digantikan dengan jaringan parut karena tidak memiliki daya regenerasi.

3.

Jaringan Stroma - Terdiri atas lamela yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. Jenis kolagen yang dibentuk adalah tipe I, III dan VI. - Transparansi kornea juga ditentukan dengan menjaga kandungan air di stroma sebesar 78%.

4.

Membran Descement - Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. - Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m.

5.

Endotel - Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden. - Sel endotel mempunyai fungsi transport aktif air dan ion yang menyebabkan stroma menjadi relatif dehidrasi sehingga terus menjaga kejernihan kornea.

Gambar 2.3 Potongan Melintang Kornea Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin dalam waktu 3 bulan.1 ditemukan diantaranya. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.1,2 Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgenes. Deturgenes, atau keadaan dehidrasi relative jaringan kornea dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cidera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal stroma kornea sesaat yang akan menghilang bila selsel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea akan mengkibatkan film air mata akan menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang yang menarik air dari stroma kornea superfisialis untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.1,2 Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut air sekaligus.1 2.2. Definisi Ulkus Kornea Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.1,2 Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.3

2.3. Etiologi Ulkus Kornea1,2,3,4 a. Infeksi Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa. Infeksi Jamur : disebabkan Infeksi virus Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang). Acanthamoeba Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar. b. Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH. Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Trauma kimia asam adalah trauma pada kornea dan konjungtiva yang disebabkan karena adanya kontak dengan bahan kimia asam yang dapat menyebabkan kerusakan permukaan epitel bola mata, kornea dan segmen anterior yang cukup parah serta kerusakan visus permanen baik unilateral maupun bilateral. Sebagian besar bahan asam hanya akan mengadakan penetrasi terbatas pada permukaan mata, namun bila penetrasi lebih dalam dapat membahayakan visus. Asam sulfat merupakan penyebab paling sering dari seluruh trauma kimia asam. Asam bereaksi dengan air mata yang melapisi kornea dan mengakibatkan temperatur meningkat (panas) dan terbakarnya epitel kornea. Semua asam cenderung untuk mengkoagulasi dan mengendapkan protein. Sel-sel terkoagulasi pada permukaan berfungsi sebagai penghalang relatif pada penetrasi asam yang lebih parah. Protein jaringan juga memiliki efek buffer pada asam, yang berkontribusi pada sifat terlokalisir luka bakar asam.1,2 Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. Trauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat mengijinkan mereka secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai retina. Sementara trauma asam akan menimbulkan koagulasi protein permukaan, dimana merupakan suatu sawar perlindungan agar asam tidak penetrasi lebih dalam. Bahan ammonium hidroksida dan akustik soda dapat menyebabkan kerusakan yang berat karena mereka dapat penetrasi secara cepat, dan dilaporkan bahwa bahan akustik soda dapat menembus ke dalam bilik mata depan dalam waktu 7 detik. Kornea, pada organ ini dapat terjadi edema kornea karena adanya kerusakan dari epitel, glikosaminoglikan, keratosit, dan endotel, sehingga aquos humor dari bilik mata anterior dapat masuk kedalam kornea. Selain

itu karena adanya iskemia limbus suplai nutrisi berkurang sehingga menyebabkan tidak terjadinya reepitelisai kornea dan pada akhirnya dapat timbul sikatrik pada kornea. 3,4 Radiasi atau suhu Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. Sindrom Sjorgen Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. Defisiensi vitamin A Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. Obat-obatan Obat-obatan imunosupresif. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure) Dapat timbul pada situasi apapun dengan kornea yang tidak cukup dibasahi dan dilindung oleh palpebra. Neurotropik yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan

Ulkus yang terjadi akibat gangguan saraf ke V atau ganglion Gaseri. Pada keadaan ini kornea atau mata menjadi anestetik dan reflek mengedip hilang. Benda asing pada kornea bertahan tanpa memberikan keluhan selain daripada itu kuman dapat berkembang biak tanpa ditahan daya tahan tubuh. Terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea sehingga menjadi ulkus kornea. c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) SLE SLE adalah gangguan autoimun multisistem dengan komplikasi okular di segmen anterior dan posterior, termasuk keratitis sicca, episkleritis, ulkus kornea, uveitis, dan vasculitis retina.

Rheumathoid arthritis RA adalah gangguan vaskulitis sistemik yang paling sering melibatkan permukaan okular. Pasien dengan RA berat sering hadir dengan ulserasi progresif indolen dari kornea perifer atau pericentral dengan peradangan minimal yang pada akhirnya dapat mengakibatkan perforasi kornea. 2.4. Klasifikasi Ulkus Kornea1,2,3,4 Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu: 1. Ulkus kornea sentral a. Ulkus kornea bakterialis b. Ulkus kornea fungi c. Ulkus kornea virus d. Ulkus kornea acanthamoeba 2. Ulkus kornea perifer a. Ulkus marginal b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden) c. Ulkus cincin (ring ulcer)

10

2.4.1. Ulkus Kornea Sentral a. Ulkus Kornea Bakterialis Ulkus Streptokokus : Ulkus kornea sentral yang disebabkan Streptococcus Beta-Hemolyticus tidak memiliki ciri khas.Stroma kornea di sekitarnya sering menunjukkan infiltrat dan sembab , dan biasanya terdapat hipopion berukuran sedang.Kerokan menampakkan kokus gram-positif dalam bentuk rantai.Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.1,2 Ulkus Stafilokokus : Banyak di antaranya pada kornea yang telah biasa terkena kortikosteroid topikal.Ulkusnya sering indolen namun dapat disertai hipopion dan sedikit infiltrat pada kornea sekitar.Ulkus ini sering superficial , dan dasar ulkus teraba pada saat dilakukan kerokan.Kerokan mengandung kokus gram positif satu-satu , berpasangan atau dalam bentuk rantai. Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit.1

11

Gambar 2.4 Ulkus Kornea Bakterialis Ulkus Pseudomonas : Ulkus kornea pseudomonas berawal sebagai infiltrat kelabu atau kuning di tempat epitel kornea yang retak.Nyeri yang sangat biasanya menyertainya.Lesi ini cenderung cepat menyebar ke segala arah karena pengaruh enzim proteolitik yang dihasilkan organism ini.Meskipun pada awalnya superficial , ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea.Umumnya terdapat hipopion besar yang cenderung membesar dengan berkembangnya ulkus.Infiltrat dan eksudat mungkin berwarna hijau kebiruan.Ini akibat pigmen yang dihasilkan organism dan patognomonik untuk infeksi P aeruginosa.Dapat terjadi pada abrasi kornea minor atau penggunaan lensa kontak lunak terutama yang dipakai agak lama.Kerokan dari ulkus mengandung batang gram negative halus panjang yang sering tidak banyak.

Gambar 2.5 Ulkus Kornea Pseudomonas Ulkus Pneumokokus : S pneumonia merupakan penyebab ulkus kornea bakteri di banyak bagian dunia.Ulkus ini sering terdapat pada pasien dengan sumbatan duktus nasolakrimalis.Biasanya muncul 24-48 jam setelah inokulasi pada kornea yang lecet.Infeksi ini secara khas menimbulkan sebuah ulkus berbatas tegas warna kelabu yang cenderung menyebar secara tak teratur dari tempat infeksi ke sentral kornea.Batas yang maju menampakkan ulserasi aktif dan infiltrasi sementara batas yang ditinggalkan mulai sembuh.( Efek merambat ini menimbulkan istilah ulkus serpiginosa akut).Lapis superficial kornea adalah yang pertama terlibat , kemudian parenkim bagian dalam.Kornea sekitar ulkus biasanya ada

12

hipopion.Kerokan dari tepian depan ulkus kornea pneumokokus mengandung diplokokus berbentuk lancet gram positif.Dakriosistitis yang timbul bersamaan harus diobati pula.1

Gambar 2.6 Ulkus Kornea Bakterialis dengan hipopion b.. Ulkus Kornea Fungi Ulkus fungi itu indolen , dengan infiltrate kelabu , sering dengan hipopion , peradangan nyata pada bola mata , ulserasi superficial , dan lesi-lesi satelit umumnya infiltrat di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi ).Lesi utama dan lesi satelit merupakan plak endotel dengan tepian tidak teratur di bawah lesi kornea utama , disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abses kornea.Kebanyakan ulkus fungi disebabkan organism oportunis seperti Candida , Aspergillus , dan lain-lain.Kerokan dari ulkus kornea fungi kecuali yang disebabkan Candida mengandung unsure-unsur hypha.Kerokan dari ulkus Candida umumnya mengandung pseudohyphae atau bentuk ragi yang menampakkan kuncup-kuncup khas.1

13

Gambar 2.7 Ulkus Kornea Fungi c. Ulkus Kornea Virus Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder.1 Ulkus Kornea Herpes simplex : Ada dua bentuk yaitu primer dan rekurens.Perjalanan klinik dapat berlangsung lama karena stroma kornea kurang vaskuler , sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi.Infeksi okuler HSV pada hospes imunokompeten biasanya sembuh sendiri namun pada hospes yang secara imunologik tidak kompeten , termasuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid topikal , perjalanan penyakitnya mungkin menahun dan dapat merusak.Penyakit stroma dan endotel tadinya diduga hanyalah respons imunologik terhadap partikel virus atau perubahan seluler akibat virus namun sekarang bukti menunjukkan infeksi virus aktif dapat timbul di dalam stroma dan juga sel-sel endotel , selain di jaringan lain dalam

14

segmen anterior seperti iris dan endotel trabekel.Kortikosteroid topikal dapat mengendalikan respons peradangan yang merusak namun memberi peluang terjadinya replikasi virus.Jadi setiap kali menggunakan kortikosteroid topikal , harus ditambahkan obat anti-viral.Kebanyakan infeksi HSV pada kornea disebabkan HSV tipe 1 ( penyebab herpes labialis ) namun beberapa kasus pada bayi dan dewasa dilaporkan disebabkan HSV tipe 2 ( penyebab herpes genitalis ).Lesi kornea kedua jenis ini tidak dapat dibedakan.1 Ulkus dendritik terjadi pada epitel kornea memiliki percabangan linear khas dengan tepian kabur , memiliki bulbus-bulbus terminalis pada ujungnya.Pemulasan floresein memudahkan melihat dendrit.Ulserasi geografik sebentuk penyakit menahun yang lesi dendritiknya berbentuk lebih lebar.Tepian ulkus tidak kabur.Sensasi kornea menurun.1

Gambar 2.8 Ulkus Kornea Dendritik

Gambar 2.9 Ulkus Kornea Herpetik d.Ulkus Kornea Acanthamoeba

15

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat di dalam air tercemar yang mengandung bakteri.Komplikasi pada pengguna lensa kontak lunak khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri.Infeksi ini juga pada yang terpapar pada air yang tercemar.Gejala awal adalah rasa sakit yang tidak sebanding dengan temuan kilniknya yaitu kemerahan dan fotofobia.Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen , cincin stroma dan infiltrate perineural.Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan kerokan dan biakan.Biopsi kornea mungkin diperlukan.Sediaan histopatologik menampakkan adanya kista atau trofozoit.1,2

Gambar 2.10 Ulkus Kornea Acanthamoeba

2.5.2. Ulkus Kornea Perifer a. Ulkus Marginal Kebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat sakit.Ulkus ini timbul akibat konjungtivitis bakteri akut atau menahun khususnya blefarokonjungtivitis stafilokok.Namun ulkus ini bukan proses infeksi dan kerokan tidak mengandung bakteri penyebab.Ulkus timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri di mana antibody dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang telah berdifusi melalui epitel kornea.Infiltrat mulai berupa infiltrat linear atau lonjong terpisah dari limbus oleh interval bening dan hanya pada akhirnya menjadi ulkus dan mengalami vaskularisasi.Proses ini sembuh sendiri

16

umumnya setelah 7 sampai 10 hari namun yang menyertai blefarokonjungtivitis stafilokok umumnya kambuh.1,2

Gambar 2.11 Ulkus Marginal b. Ulkus Mooren Penyebab ulkus Mooren belum diketahui namun diduga autoimun.Paling sering terdapat pada usia tua namun tidak berhubungan dengan penyakit sistemik yang sering diderita orang tua.Ulkus ini tidak responsive terhadap antibiotic atau kortikosteroid.1,2

17

C Gambar 2.12 Mooren's Ulcer (A : Gambaran awal ulkus Mooren, B : Gambaran lanjut Ulkus Mooren, C: Ulkus Mooren dengan penyebaran lesi ke tengah)

c.

Ring Ulcer Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Perjalanan penyakitnya menahun.1,3

18

Gambar 2.13 Ulcer Ring 2.6. Patofisiologi Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.1,3 Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea. Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra

19

(terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.1,3 Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.1,3 2.7. Manifestasi Klinis9 Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa : 2.7.1. Gejala Subjektif a. Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva b. Sekret mukopurulen c. Merasa ada benda asing di mata d. Pandangan kabur e. Mata berair f. Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus g. Silau h. Nyeri i. Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

20

2.7.2. Gejala Objektif a. Injeksi siliar b. Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat c. Hipopion 2.8. Diagnosis Ulkus Kornea1,2,3,4 Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium.3,4 Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.3,4 Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion. 3,4 Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti : a. Ketajaman penglihatan b. Tes refraksi c. Pemeriksaan slit-lamp d. Keratometri (pengukuran kornea) e. Respon reflek pupil f. Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

21

g. Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH) h. Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

Gambar 2.15 Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Gambar 2.16 Pewarnaan gram ulkus kornea herpes simpleks

Gambar 2.17 Pewarnaan gram ulkus kornea herpes zoster

22

Gambar 2.18 A. Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri , B : Pewarnaan gram ulkus kornea akantamoeba

2.9. Penatalaksanaan Ulkus Kornea1,2,3,4 Ulkus kornea adalah keadaan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.1,2 a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah - Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya - Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang - Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih - Berikan analgetik jika nyeri b. Penatalaksanaan medis 1.Pengobatan lokal Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

23

Konjungtivitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan. Infeksi pada mata harus diberikan : Sulfas atropine sebagai salep atau larutan, Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu. Efek kerja sulfas atropine : Sedatif, menghilangkan rasa sakit. Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang. Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru Analgetik. Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering-sering. Antibiotik Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salep, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salep mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali. Anti jamur Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi :

24

1.

Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole

2. 3. 4. Anti Viral

Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis antibiotik.

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, antibiotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi. Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat

menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan. Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan : 1. Kauterisasi a. Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat b. Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan. 2. Pengerokan epitel yang sakit Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka

25

cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali.3,4 Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan : Iridektomi dari iris yang prolaps Iris reposisi Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva Beri sulfas atropin, antibiotik dan balut yang kuat Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolaps irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

Gambar 2.19 Ulkus kornea perforasi (jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea ditepi perforasi) 3. Keratoplasti Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :

26

a. Kemunduran visus yang cukup mengganggu aktivitas penderita b. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita. c. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 2.20 Keratoplasti 2.10. Komplikasi Ulkus Kornea5,11 Komplikasi yang paling sering timbul berupa: a. Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat b. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoftalmitis dan panopthalmitis c. Prolaps iris d. Sikatrik kornea e. Katarak f. Glaukoma sekunder 2.11. Prognosis Ulkus Kornea3,4 Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan

27

obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.3,4 Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik. 3,4

28

BAB III KESIMPULAN


Ulkus Kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.4,6 Ulkus Kornea bisa disebabkan oleh infeksi (bakteri, jamur ,virus dan Acanthamoeba), noninfeksi ; seperti bahan kimia bersifat asam atau basa tergantung PH, radiasi atau suhu, Sindrom Sjorgen, defisiensi vitamin, obatobatan, pajanan (exposure), neurotropik dan juga bisa disebabkan oleh pengaruh sistem imun (Reaksi Hipersensitivitas). 4,6 Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. 4,6 Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. 4,6

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Biswell R. Ulserasi Kornea. Dalam: Riordan-Eva P, Whitcher JP, editors. Vaughan & Asbury Oftamologi Umum. Edisi 17. Jakarta: EGC, 2007; 126138. Ilyas S. Tukak (Ulkus) Kornea. Dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2010. 159-167 Wijana. N.Ulkus Kornea. Dalam: Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989. Jakarta Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2, Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002 Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2012, Jakarta. Diunduh dari web site: http://depkes.go.id/index.php/component/content/article/43newsslider/2084-kemenkes-canangkan-hari-pemberantasan-gangguanpenglihatan-dan-kebutaan-di-indonesia.html. pada tanggal 15 Juni 2013. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2012, Jakarta. Diunduh dari web site: http://depkes.go.id/index.php/berita/press-release/845-gangguanpenglihatan-masih-menjadi-masalah-kesehatan.html. pada tanggal 15 Juni 2012 Suhardjo, Widodo F, dan Dewi MU. Artikel Tingkat Keparahan Ulkus Kornea di RS Dr. Sardjito Sebagai Tempat Pelayanan Mata. Diunduh dari website : http://www.tempo.co.id/medika/online/tmp.online.old/art-1.htm

2. 3. 4.

5.

6.

7.

30