Anda di halaman 1dari 21

BAB I PENDAHULUAN

1.

Latar Belakang Masalah kesehatan dengan gangguan sistem pernapasan masih menduduki

peringkat yang tinggi sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan (Kisworo, 1999). Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah

tuberkulosis, infeksi paru non-tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah paru, serta gagal jantung kongestif. Di negana-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negana yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis (Kisworo, 1999). Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru-paru. Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel
1

(terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh lapisan mesotelia. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior thoraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis (Sylvia A. Price dan Lorraine M, 2005).

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA 2. Efusi pleura 2.1 Definisi Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru paru dan rongga dada, diantara permukaan viseral dan parietal. Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah, nanah, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit melainkan pertanda dari suatu penyakit (Sylvia A. Price dan Lorraine,2005). Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih yang mungkin dapat merupakan cairan transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan purulen. Transudat yaitu filtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh, terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi p e m b e n t u k a n d a n reabsorpsi cairan pleura terganggu. Biasanya oleh ketidakseimbangan tekanan hidrostatik atau onkotik. Transudat dapat terjadi pada keadaan seperti asites, gagal ginjal atau gagal jantung kongestif yang mendasari penumpukan cairan. Eksudat yaitu ekstravasasi cairan kedalam jaringan, biasanya terjadi
3

akibat inflamasi oleh produk bakteri atau tumor yang mengenai permukaan pleura (Sylvia A. Price dan Lorraine,2005).

Gambar 1 Anatomi Paru (dikutip dari Poslal Medicina, 2007 : www.google.com) 2.2 Fisiologi Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan thoraks dan paru yang dapat dianalogkan sebagai dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. Cairan pleura akan bergerak dari dinding kapiler di d a l a m pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Masing-masing dari kedua p l e u r a m e r u p a k a n membran mesenkim y a n g berpori-pori, dimana sejumlah kecil

transudat cairan interstisial dapat terus menerus melaluinya untuk masuk kedalam ruang pleura. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalu i pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan
4

oleh pleura parietalis dan permukaan p l e u r a v i s e r a l i s l e b i h b e s a r d a r i p a d a p l e u r a p a r i e t a l i s s e h i n g g a d a l a m k e a d a a n normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura (Sylvia A. Price dan Lorraine,2005).

Gambar 2 Dinamika Pertukaran Cairan Dalam Ruang Pleura (Kusumawidjaja. 2005) Dalam keadaan normal rongga pleura mengandung kurang lebih 10-20 ml cairan dengan konsentrasi protein rendah yang terdapat di antara pleura viseralis dan parietalis yang berfungsi sebagai pelicin agar gerakan kedua pleura tidak terganggu. Cairan ini dibentuk oleh kapiler pleura parietalis dan direabsorbsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura viseralis. Keseimbangan ini tergantung pada tekanan hidrostatik dan direabsorpsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura dan penyaluran c a i r a n pleura oleh saluran getah bening. Pada keadaan patologis

rongga pleura dapat menampung beberapa liter cairan dan udara (H o o d


A l s a g a f f d a n H . A b d u l Mukty, 2002).

Kapan

pun

jumlah

ini

menjadi

lebih

dari

cukup

untuk m e m i s a h k a n k e d u a p l e u r a , m a k a k e l e b i h a n t e r s e b u t a k a n d i p o m p a k e l u a r o l e h pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura kedalam mediastinum, permukaan

superior dari diafragma, dan permukaan lateral pleural parietalis. Oleh karena itu, ruang pleura (ruang antara pleura parietalis dan pleura viseralis) disebut ruang potensial, karena ruang ini normalnya b e g i t u s e m p i t sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas (Hanley, M.E & Welsh, C.H, 2003). 2.3 Etiologi Jenis cairan pleura Karakteristik Penyebab Transudat, faktor Kandungan protein < 3 Cardiac failure sistemik yang g/dl Hipoproteinemia

mempengaruhi pembentukan

Cairan jernih dan sedikit Constrictive pericarditis dan kekuningan Meigs syndrome Myxedema

penyerapan cairan Tersering bilateral pleura mengalami perubahan. Exudat empyema, lokal

dan Kandungan protein> 3 Bakterial pneumonia faktor g/dl Tuberkulosis

yang Bervariasi dari kuning Karsinoma paru gelap, sedikit berawan Metastasis malignancy dan sampai seperti pus Infark paru
6

mempengaruhi pembentukan

penyerapan cairan Kadang berupa bekuan pleura mengalami perubahan

Infeksi subphrenicus Connective tissue disorders Pneumonia nonbakterial Sindrom post infark myocard Pancreatitis

Hemothorax

Darah segar

Primary neoplasia of pleura Trauma penetrasi dan nonpenetrasi (efusi dihubungkan dengan neoplasia dan infark

pulmonary berupa noda darah) Tinggi lemak murni dan Trauma- biasanya pembedahan Chylothorax asam lemak berisi cairan Lymphangitis

seperti susu Lymphangiomatosis Tabel 1 Perbedaan Karakteristik dan Penyebab Berdasarkan Jenis Cairan Pleura (Kusumawidjaja. 2005). 2.4 Patofisiologi Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera di reabsorbsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbanngan antara produksi dan

reabsorbsi. Kemampuan untuk reabsorbsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorbsinya tidak seimbang maka akan timbul efusi pleura (Sylvia A. Price dan Lorraine,2005). D a l a m k e a d a a n n o r m a l c a i r a n p l e u r a l dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena

perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal y a n g m e m u d a h k a n p e n y e r a p a n c a i r a n v i s e r a l i s a d a l a h t e r d a p a t n y a banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial (Richard, 2005). Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi Empiema. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks. Penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila: 1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling. Keadaan ini dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior. 2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkhus atau penebalan pleura viseralis 3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura

4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura 5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis . Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe. (Halim, 2006) 2.5 Manifestasi Klinis Anamnesa Sesak nafas Rasa berat pada dada Berat badan menurun neoplasma Batuk berdarah pada Pemeriksaan fisik (pada sisi yang sakit) Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal Suara fremitus menurun pada Perkusi redup sampal flat pernafasan menurun sampai

karsinoma Bunyi

bronchus atau metastasis menghilang Demam subfebris pada TBC, dernarn Pendorongan mediastinum ke sisi yang menggigil pada empiema Asites pada sirosis hepatis sehat dapat dilihat pada thorak foto Tabel 2 Manifestasi klinik (Bahar, Asril 2001) 2.6 Pemeriksaan penunjang 1. foto thoraks (X Ray)

Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang bisanya relatif

radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemitoraks sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral (Kusumawidjaja, 2005). Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto toraks tegak adalah 250-300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml) dapat ditemukan pengisian cairan di sinus costophrenicus posterior pada foto toraks lateral tegak. Cairan yang kurang dari 100 ml(50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah sinar horisontal dimana cairan akan berkumpul disisi samping bawah (Kusumawidjaja, 2005). Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga pleura. pemeriksaan ini sangat membantu sebagai penuntun waktu melakukan aspirasi cairan terutama pada efusi yang terlokalisasi. Pemeriksaan CT scan dapat membantu adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat menentukan adanya efusi pleura. Pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya masih mahal (Halim, 2006)

10

Gambar 3 Gambar Foto thoraks dengan Efusi Pleura (http://www.efusi pleura/080308/thorax/weblog.htm) 2. Torakosentesis Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik (Halim, 2006).

3. Biokimia Transudat Kadar protein dalam efusi Kadar protein dalam < 3 g/dl efusi < 0,5 g/dl Eksudat > 3 g/dl > 0,5 g/dl

dibandingkan dengan kadar protein dalam serum Kadar LDL dalam efusi (I.U) Kadar LDL dalam < 200 I.U efusi < 0,6 I.U > 200 I.U > 0,6 I.U

dibandingkan dengan kadar LDH

11

dalam serum Berat jenis cairan efusi Rivalta < 1,016 Negatif > 1.016 Positif

Tabel 3 Perbedaan Biokimia Cairan Pleura (Halim, 2006) 4. Sitologi Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura sangat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.

Sel netrofil Sel limfosit

Infeksi akut Infeksi kronik, misalnya pleuritis tuberkulosa,

limfoma maligna Sel mesotel Meningkat infark paru Sel mesotel maligna Mesotelioma Sel-sel besar dengan banyak Artritis reumatoid inti Sel L.E Sel maligna SLE Paru/metastasis Tabel 4 Pemeriksaan Hasil Sitologi (Halim, 2006) 5. Bakteriologi Dalam keadaan normal cairan pleura adalah steril, namun kadangkadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen yang hal tersebut menunjukkan adanya empiema. Efusi yang purulen dapat
12

mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumokokus, E.coli, Klebsiela,

Pseudomonas, Enterobacter. Pada kasus pleuritis tuberkulosa, dilakukan biakan cairan terhadap kuman tahan asam yang dapat menunjukkan hasil positif sekitar 30% - 40% (Halim, 2006).

6.

Biopsi pleura Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura

dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsi pertama tidak memuaskan, dapat dilakukan biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumothoraks,

penyebaran infeksi, hematothoraks (Halim, 2006). 2.7 Penatalaksanaan 1. Pengobatan Kausal Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thorakosentesis. Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif (Jeremy,2008).

13

2. Aspirasi cairan berulang (Thorakosentesis) Merupakan tindakan penanganan yang tidak berbeda dengan

torakosentesis untuk tujuan diagnostik. Cairan yang dikeluarkan pada setiap kali pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml-1500 ml untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara mendadak. Selain itu, pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara tiba-tiba bisa menimbulkan refleks vagal, berupa batuk-batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi (Jeremy,2008). Indikasinya : a. Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal c. Bila terjadi reakumulasi cairan Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraks (Jeremy,2008). 3. Water Sealed Drainage (WSD) Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna.Indikasi WSD pada empyema : a. Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi b. Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu c. Terjadinya piopneumothorak

14

Pemasangan WSD dapat dilakukan sebagai berikut: tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di ruang sela iga 5, 6 atau 7 linea aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau 3 linea medioklavikularis. Setelah dibersihkan dan dianestesi, dilakukan sayatan tranversal selebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis. Kemudian dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang. Jaringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai mendapatkan pleura parietalis. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian trokar ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks. Setelah posisi benar, selang dijepit dengan klem dan luka kulit dijahit serta dibebat dengan kasa dan plester. Selanjutnya selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang sebaiknya diletakkan di bawah permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura.WSD perlu diawasi setiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang, maka cairan mungkin sudah habis dan jaringan paru sudah mengembang. Untuk memastikan hal ini, dapat dilakukan pembuatan foto toraks. Selang toraks dapat dicabut jika produksi cairan harian kurang dari 100 ml dan jaringan paru telah mengembang, yang ditandai oleh terdengarnya kembali suara nafas dan terlihat pengembangan paru pada foto toraks. Selang dicabut pada waktu ekspirasi maksimum (Astowo, 2009).

15

Gambar 4 Teknik Penatalaksanaan WSD (Jeremy,2008) 4. Pleurodesis Tindakan melengketkan pleura viseralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali (Kusumawidjaja 2005).

16

2.8 Komplikasi 1. Fibrothoraks Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrothoraks. Jika fibrothoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membran - membran pleura tersebut (Halim, 2006). 2. Atelektasis Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura (Halim, 2006). 3. Fibrosis paru Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atelektasis yang berkepanjangan dapat

menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis (Halim, 2006). 4. Kolaps Paru

17

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru (Halim, 2006).

BAB III KESIMPULAN Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih yang mungkin dapat merupakan cairan transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan purulen. D a l a m k e a d a a n n o r m a l c a i r a n p l e u r a l dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan dari pleura

18

parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotic. Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi Empiema. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks. Gejala klinisnya dapat berupa sesak napas, rasa berat pada dada, bisa didapatkan batuk berdarah pada karsinoma paru atau metastasis. Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang bisanya relatif radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Penatalaksanaan secara umum adalah mengobati penyakit kausalnya terlebih dahulu. Kemudian bisa dilakukan tindakan torakosentesis. Cairan yang dikeluarkan pada setiap kali pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml-1500 ml untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara mendadak. Pada kasus empyema dan efusi maligna penatalaksanaanya dengan menggunakan WSD. Komplikasi yang dapat terjadi akibat efusi pleura adalah fibrothoraks, atelektasis, fibrosis paru, kolaps paru.

19

DAFTAR PUSTAKA Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press. Astowo, pudjo. 2009. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas Dan Empiema . Jakarta : Departement Pulmonolgy And Respiration Medicine, Division

CriticalCare And Pulmonary Medical Faculty UI. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Halim, Hadi 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II . Ed 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hanley, M.E & Welsh, C.H. 2003, Current dyagnosis & treatment in pulmonary medicine. New York : McGraw-Hill Companies. Jeremy, et al. 2008. Penyakit Pleura. At a Glance Sistem Respirasi. Ed 2. Jakarta: EGC. Kisworo. 1999. Efusi Pleura Keganasan dalam cermin dunia kedokteran , http://www.portalkalbe.

20

Kusumawidjaja.

2005.

Radiologi

Diagnostik

Ed

2.

Jakarta

Divisi

Radiodiagnostik, Departemen Radiologi FKUI RSCM. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta : EGC. Richard W. Light. 2005. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition. Editor: Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson. McGraw-Hill Professional.

21