Anda di halaman 1dari 17

Journal Reading

BIOMARKERS FOR THE CANCER OF THE HEAD AND NECK

Oleh: Aulia Janer (0808113141) Fitri Fahriyani (0808121292) Insaani Mukhlisah (0808113150) Mega Purnama Sari (0808113059) Muhammad Ikhwan (0808121382) Sofi Violeta (0808113166) Suci Pratiwi (0808121256) Uswatul Hasanah (0808113156) Yolanda Octora (0708112062) Yuliana Melati (0608122029)

Pembimbing: dr. Roy David Sarumpaet, SpTHT-KL dr. Harianto, SpTHT-KL dr. Ariman Syukri, SpTHT-KL dr. Asmawati Adnan, SpTHT-KL

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012
1

Penanda Biologis Untuk Kanker Kepala dan Leher


Abstrak: Kanker kepala dan leher adalah istilah luas yang digunakan untuk mendeskripsikan malignansi yang timbul pada hidung dan rongga mulut, faring dan laryng, termasuk sinus paranasalis. Carcinoma sel squamose kepala dan leher (HNSCC) menyerang epitel squamose pada rongga mulut, lidah dan orofaring, tidak termasuk nasofaring. Penemuan terbaru dalam teknologi molekuler, meliputi ekspresi gen dan proteomik profilling muncul untuk menawarkan pengembangan spesifik penanda biologis termasuk peralatan diagnosis yang bisa berperan sebagai pemandu untuk terapi pada malignansi ini. Kanker kepala dan leher yang lain juga dijelaskan di sini, carcinoma nasofaringeal (NPC) adalah malignansi yang berasal dari epitel pada nasofaring yang tidak terdiferensiasi, dan dinyatakan di sini sebagai sesuatu yang terpisah karena hubungannya yang sangat kuat dengan virus Eipstein Barr (EBV) menunjukkan kesempatan untuk pengembangan virus penanda biologis yang berhubungan dan tidak berhubungan. Khususnya, antibodi IgA untuk EBV dan DNA EBV level tinggi dalam contoh serum NPC pasien yang sudah disimpan. Resensi ini bertujuan untuk meringkas beberapa temuan baru dan juga penanda biologis terbaru yang digunakan untuk screening, diagnosis, monitoring dan prediksi prognosis untuk kanker kepala dan leher, termasuk NPC dan HNSCC.

Pendahuluan

Kanker Kepala dan Leher Kanker kepala dan leher adalah istilah luas yang digunakan untuk mendeskripsikan malignansi yang timbul pada hidung dan rongga mulut, faring dan laryng, termasuk sinus paranasalis. Kanker epitelial ini kebanyakan carcinoma sel squamose. Di sini, akan dijelaskan mengenai epidemiologi dan penatalaksanaan kanker-kanker tersebut, termasuk penanda biologis dalam penggunaan dan pengembangannya, untuk diagnosis, prognosis, dan terapi.

Carcinoma Sel Squamose Kepala dan Leher (HNSCC) Carcinoma sel squamose kepala dan leher (HNSCC) menyerang epitel squamose pada rongga mulut, lidah dan orofaring, tidak termasuk nasofaring. Kanker ini merupakan peringkat keenam dari tipe kanker yang paling sering terjadi, persentasinya sekitar 6% dari semua kasus baru. 2

HNSCC diperkirakan terjadi pada 650.000 kasus baru dan penyebab kematian pada 350.000 orang akibat kanker setiap tahunnya. Negara-negara dengan faktor resiko tinggi untuk terjadinya penyakit ini telah diketahui, diantaranya Asia Selatan untuk kanker rongga mulut, dan Amerika Selatan dan Asia Barat untuk kanker laring. Dua sampai tiga pasien datang dengan penyakit yang sudah berat, biasanya sudah mengenai kelenjar getah bening, dengan 80% kasus sudah bermetastasis ke kelenjar getah bening di leher. Namun untuk metastasis yang jauh persentasinya sangat jarang. Telah diketahui juga bahwa faktor resiko utama terjadinya HNSCC adalah konsumsi rokok dan alkohol. Saat ini juga telah ditemukan bukti-bukti bahwa human papillomavirus juga berperan dalam terjadinya HNSCC. Konsumsi alkohol dan rokok berperan dalam 75% kejadian HNSCC. Pada pengkonsumsi kedua produk tersebut, memiliki resiko terjadinya kanker orofaringeal dan resiko tersebut meningkat sampai 35 kali lipat pada orang-orang yang mengkonsumsi dua bungkus atau lebih rokok dan lebih dari empat botol alkohol perhari. Meta-analisis mengindikasikan bahwa rokok memberi efek yang lebih besar terhadap laring dibandingkan bagian yang lain, sedangkan alkohol memberikan efek terbesar pada faring. Konsumsi alkohol atau rokok saja juga berhubungan dengan HNSCC. Mengunyah tembakau juga diketahui sebagai resiko terjadinya HNSCC. HPV 16 merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma sel skuamosa kepala dan leher. Sekitar 15 sampai 25% dari karsinoma sel skuamosa kepala dan leher mengandung gen DNA dari HPV, dan gabungan yang bervariasi berdasarkan lokasi tumor. DNA HPV ditemukan paling sering pada tonsil 45 67%, sangat jarang di hipofaring sekitar 13% -25%, dan paling sering di rongga mulut sekitar 12% -18% dan laring sekitar 3% -7%. Bukti menunjukkan bahwa karsinoma sel skuamosa kepala dan leher dengan HPV merupakan gambaran patologi klinis

berbeda, dan HPV sebagai penanda prognostik yang menguntungkan. HPV risiko tinggi seperti HPV16 dan HPV18 mengkodekan dua oncoproteins E6 dan E7 yang akan transformasi seluler dan mengubah kontrol siklus sel. menginduksi

E7 mengikat pRb dan menginduksi

degradasi proteolitik nya, sedangkan E6 menginaktifkan p53 dengan mempercepat mediasi proteolisis. Karsinoma sel skuamosa kepala dan leher diduga berasal dari sebuah proses dengan prekursor histologi yang berbeda dengan perubahan lesi genetik yang spesifik. Epitel pertama menunjukkan tanda-tanda hiperplasia epitel, yang berkembang menjadi displasia ringan 3

kemudian displasia berat atau karsinoma in situ dan akhirnya

karsinoma invasif. Hilangnya

heterozigositas dari 9p21 muncul menjadi awal dari neoplasia skuamosa kepala dan leher dan telah ditemukan di lesi praneoplastik termasuk 30% kasus skuamosa hyperplasia. Kehilangan wilayah kromosom 9p21 ditemukan pada 70% -80% kasus, sehingga mewakili perubahan genetik yang paling umum terlihat pada displasia skuamosa dan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher. Gen lokus CDKN2A ditemukan di kromosom 9p21 mengkodekan dua transkrip berbeda, p16 dan p14, yang bertanggung jawab untuk regulasi siklus sel dan degradasi p53. p16 sering tidak aktif dalam karsinoma sel skuamosa melalui penghapusan homozigot atau dengan metilasi promoter. Hilangnya wilayah kromosom 3p merupakan awal dari displasia skuamosa dan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher, walaupun tidak pastinya dimana terjadinya target penghapusan. Pengerasan dari 11q13 dan ekspresi lebih dari cyclin D1 ditemukan pada 30% kasus skuamosa displasia dan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher, dan dapat berhubungan dengan perilaku lebih agresif tumor. Hilangnya heterozigositas dari 17P dan mutasi spesifik gen suppresor TP53 yang diamati pada sekitar 50% dari karsinoma sel skuamosa kepala dan leher, dan kemudian terjadi perkembangan dari displasia berat ke karsinoma invasif. Lebih dari 90% kasus karsinoma sel skuamosa berlebihan mengekspresikan reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR) yang berkorelasi dengan hasil yang lebih buruk untuk pasien dengan

karsinoma sel skuamosa kepala dan leher.

Karsinoma Nasofaring Karsinoma nasofaring adalah keganasan yang berasal dari epitel rongga nasofaring. Karsinoma nasofaring merupakan salah satu keganasan yang paling mencolok contoh yang berkaitan dengan virus. Gen Epstein Barr Virus (EBV) terkandung dalam semua sel keganasan karsinoma nasofaring dan mengkodekan protein virus yang berkontribusi terhadap fenotip

keganasan ganas. Pada tahun 2000, 80% kasus baru yang terdaftar di seluruh dunia adalah dilaporkan dari Asia Tenggara, dengan insiden yang tertinggi ditemukan di Cina Selatan

sebanyak 25-30 kasus per 100.000 orang per tahun, Asia Tenggara, dan Afrika Utara. Karsinoma nasofaring jarang terjadi di daerah Barat. Di daerah-daerah endemik terlibat berbagai faktor dalam pathogenesis terjadinya karsinoma nasofaring termasuk diet dari daging diawetkan dan ikan asin Cantonese-style yang diketahui mengandung karsinogenik nitrosamin. Lingkungan

lainnya faktor yang terkait dengan pengembangan karsinoma nasofaring adalah alkohol dan obat herbal Cina.

merokok,

Karsinoma nasofaring merupakan neoplasma epitel yang timbul dari fossa Rosenmuller dari celah postnasal. Karsinoma nasofaring dapat meluas ke dinding lateral dan

posterosuperior dasar tengkorak atau palatum, hidung atau orofaring, kemudian bermetastasis ke kelenjar getah bening leher rahim. Metastasis jauh dapat terjadi di tulang, paru-paru, mediastinum dan jarang pada hati. Sekitar 30% sampai 40% dari pasien dengan karsinoma nasofaring tahap lanjut dapat kambuh dan bermetastasis. metastasis jelek, dengan hidup rata-rata kurang dari 12 bulan. Limfadenopati serviks merupakan presentasi awal pada banyak pasien, dan diagnosis karsinoma nasofaring sering ditegakkan dengan biopsi kelenjar getah bening. Gejala terkait dengan tumor primer meliputi trismus, nyeri, otitis media, regurgitasi hidung akibat paresis dari palatum mole, gangguan pendengaran dan saraf kranial palsi. metastasis dapat menyebabkan nyeri tulang atau disfungsi organ. Prognosis untuk pasien dengan

Signifikansi Kanker Nasofaring Berdasarkan Diferensiasi Sel Kanker nasofaring memiliki tingkatan diferensiasi yang bervariasi dan telah diklasifikasikan oleh WHO menjadi tiga tipe secara histopatologi: 1. Tipe 1 yaitu karsinoma sel skuamous merupakan tipe dengan diferensiasi yang tinggi dengan karakteristik pola pertumbuhan epithelial dan filament keratin 2. Tipe 2 yaitu karsinoma tanpa keratinisasi dengan karakteristik pola pertumbuhan epithelial 3. Tipe 3 yaitu karsinoma tanpa diferensiasi dengan karakteristik tidak menghasilkan keratin dan sedikit pola pertumbuhan epithelial Tipe 2 dan 3 jelas berhubungan dengan Epstein Bar Virus, namun tipe 1 masih kontroversial.

Penatalaksanaan Terbaru dan Kebutuhan yang Belum Terpenuhi Prognosis penyakit ini tergantung pada stadium kankernya. Diagnosis yang lebih dini merupakan hal penting dalam kesembuhan pasien. Akan tetapi, kanker nasofaring sering dengan gejala lokal yang minimal atau nonspesik dan nasofaring biasanya tidak menjadi pemeriksaan yang rutin. Faktor-faktor ini menjadi suatu tantangan dalam mendiagnosis penyakit ini lebih dini. Mengingat 5

populasi yang besar terhadap resiko berkembangnya kanker nasofaring di Asia, maka program pendeteksian cost-beneficial diperlukan. Adanya hubungan yang kuat antara EBV dengan kanker nasofaring, maka tes serologis antibodi EBV dianjurkan sebagai tes screening. Penatalaksanaan standar untuk pasien dengan kanker nasofaring, meliputi terapi radiasi, kemoterapi dan pembedahan. Terapi radiasi dengan dosis yang tinggi dengan kemoterapi merupakan terapi yang utama untuk kanker nasofaring. Bila memungkinkan, pembedahan biasanya dilakukan apabila nodulnya tidak berkurang setelah radioterapi atau nodulnya muncul kembali mengikuti respon klinis. Walaupun kanker nasofaring memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap radioterapi, namun kambuhnya penyakit ini sering terjadi. Dengan pembedahan atau radioterapi atau kombinasinya dengan atau tanpa kemoterapi pada kannker sel skuamous kepala dan leher dengan terapi terapeutik yang diharapkan juga dapat menimbulkan morbiditas dan sering berdampak pada saat berbicara, mengunyah, menelan dan bernafas. Beberapa penelitian terakhir ini, menyarankan suatu teknik optikal yang baru yang dinamakan endoskopi Narrow-Band Imaging (NBI) dengan keunggulan mampu mendeteksi beberapa tipe dari kanker sel skuamous kepala dan leher, terutama pada kanker faring yang terletak di superficial. NBI dengan terbatasnya kedalaman masuknya cahaya ke dalama mukosa. Pendeteksian dari lesi kanker sel skuamous kepala dan leher dapat ditingkatkan dengan penggunaan NBI. NBI memungkinkan untuk mendiagnosis dengan tepat dan meningkatkan pendeteksian untuk tanda-tanda dari kanker sel skuamous kepala dan leher. Hal ini penting bagi klinisi untuk memprediksi jenis tumor yang tepat sehingga dapat

direncanakan penatalaksanaan yang tepat pula. Dengan adanya identifikasi untuk biomarker pada kanker , perencanaan terapi yang tepat pun dapat dilakukan.

Penanda Diagnosis Kanker Kepala dan Leher Perkembangan teknologi mikro melalui ekspresi gen pada level RNA yaitu dilakukan pada kespresi gen yang berdekatan secara simultan melalui hibridisasi susunan sekuens dengan label cRNA reverse transcriptase dari sampel RNA. Tujuannya adalah untuk terapi dengan pendekatan perorangan untuk spesifik tumor masing-masing pasien.

Menemukan penanda baru dalam HNSCC Sebuah upaya besar oleh banyak kelompok telah dilakukan untuk mengidentifikasi penanda tumor baru dalam HNSCC menggunakan ekspresi gen ProFI ling. Banyak studi awal dijelaskan secara global perubahan transkripsi gen yang dibedakan biasa skuamosa kepala dan leher epitel dari karsinoma (lihat Tabel 2). Sebelumnya, kami telah mempelajari perubahan umum dalam transisi dari mukosa untuk tumor primer menggunakan cocok

autologous jaringan dari 7 pasien di seluruh lebih dari tiga belas ribu gen. Kami menemukan lebih dari 1.200 gen produk menunjukkan perbedaan yang sangat signifikan statistik dalam ekspresi dalam transisi dari mukosa yang normal untuk tumor primer. Sejumlah kelompok lain telah melakukan eksperimen serupa, dengan kebanyakan studi mengidentifikasi sama up-atau menurunkan regulasi gen dalam set data mereka. Ekspresi ProFI ling studi telah menunjukkan pengelompokan les ProFI transkripsi yang dibedakan preneoplastic melawan kanker epitel. Pasien dengan leukoplakia verrucous dan eritroplakia, baik kondisi premaligna, adalah ditemukan untuk berbagi yang lebih tinggi tingkat keterkaitan ke lisan SCC sampel daripada kontrol normal. Penelitian lain juga menunjukkan bahwa sebagian besar perubahan transkripsi dalam HNSCC terjadi selama transisi dari mukosa normal premaligna lesi daripada dalam transisi dari

premaligna untuk karsinoma invasif. Ini perubahan dalam ekspresi gen terjadi sebelum pengembangan keganasan dapat mewakili baik kandidat untuk dikembangkan sebagai biomarker untuk mendeteksi dini stadium lesi.

HNSCC test salivasi Pemeriksaan klinis dan analisis histopatologi bahan biopsi adalah diagnostik saat ini digunakan metode untuk menentukan apakah lesi adalah kanker. Namun, metode ini tidak ideal untuk nomor alasan. Pertama, pengambilan biopsi dapat menjadi invasif prosedur, mungkin melibatkan operasi tergantung pada lokasi lesi yang bersangkutan. Kecil biopsi mungkin tidak memberikan materi yang cukup untuk diagnosis yang akurat, sementara di sisi lain tangan biopsi lesi besar mungkin tidak memberikan gambaran histopatologi yang akurat karena tumor heterogenitas. Untuk pengembangan, alasan metodologi diagnostik tambahan adalah penting. Bunga yang signifikan telah dihasilkan oleh janji "lab-on-a-chip" teknologi ketik diagnosis kanker, termasuk orang-orang dari kepala dan leher. Teknologi ini mengacu pada 7

miniaturisasi dan otomatisasi laboratorium prosedur menjadi kartu atau "chip"-seperti format. Sistem telah telah dirancang untuk melakukan lisis sel, PCR dan ukuran dari yang dihasilkan produk, dan bahkan analisis microarray. Sementara perdebatan terus berlangsung mengenai metode atau spesies dideteksi dalam alat tersebut, dipertimbangkan bahwa pasien hanya akan memberikan contoh dari air liur yang akan dimasukkan ke dalam chip. Perangkat kemudian akan mendeteksi sel kanker tersebut hadir dalam air liur berdasarkan biomarker yang dikenal, serangkaian protein hadir dalam sampel, atau memproses sel dan ProFI le yang hadir menggunakan microarray analisis. Sementara pendekatan yang menarik, keberhasilan dan perkembangan lebih lanjut dari "Lab-on-a-chip" teknologi untuk diagnosis HNSCC akan tergantung pada kation diidentifi dari serangkaian kuat biomarker.

Penanda untuk diagnosis NPC Pasien NPC mempertahankan tingkat yang lebih tinggi dari serum EBV spesifik c antibodi, seperti antigen awal (EA) IgA, antigen kapsid virus (VCA) IgA, nuklir antigen 1 (EBNA 1) IgA dan transactivator Zeb replikasi virus aktivator protein (EB1or Zta) IgA, dari operator sehat dan pasien dengan kepala lainnya dan leher kanker. Pertama dijelaskan oleh Werner Henle, fitur karakteristik telah secara luas diterapkan sejak dalam diagnosis serologi yang dicurigai NPC (lihat Tabel 1). Dalam pendekatan ini, peningkatan tingkat serum antibodi IgA VCA mendukung klinis kecurigaan penyakit dan memberikan tambahan indikasi untuk penyelidikan lebih lanjut dengan endoskopi dan, jika demikian ditunjukkan, histopatologi untuk mengkonfirmasi diagnosis kanker. Khusus untuk pasien dengan awal penyakit, bila gejala seringkali tidak spesifik dan tidak berbahaya, pendekatan ini dapat memfasilitasi awal pengobatan dan dengan demikian lebih menjamin kelangsungan hidup. Studi populasi sebelumnya juga mengaitkan tinggi tingkat antibodi EBV spesifik c dinyatakan dalam sehat subjek dengan peningkatan insiden NPC. EBV serologi karena itu dimasukkan sebagai bagian program skrining di beberapa daerah dengan tinggi kejadian kanker.

Tabel.1 Petanda yang bisa digunakan dalam diagnosis, skrining, dan prognosis NPC Petanda VCA IgA Gp78+VCA EBNA Ig EBV DNA EBER DAPK1, RASSF1A LMP1-BARF1 Stathmin, annexint Cathepsin Ig Cara deteksi Serology + xMAP PCR ISH Promoter p15, methylation Onkogen virus Proteomics Proteomics Yang terdeteksi Protein(antibodi) Protein(antibodi) DNA RNA DNA DNA Protein Protein Kegunaan Diagnosis Diagnosis Skrining-monitoring Diagnosis Skrining Diagnosis Prognosis prognosis

Antibodi spesifik EBV seperti antiviral capsid antigen IgA (IgA-VCA) secara sederhana ditentukan oleh imunofloresen dan metode imunoenzimatik melawan sel limfoblastoid EBV. ELISA spesifik untuk orang dengan EBV dengan peptida spesifik yang tersedia. Sebagian dari usaha ini spesifik dan sensitif untuk diagnosis serologi dari NPC yang juga sama dengan cara lama. Lebih daripada itu, peningkatan kemampuan dari pmeriksaan ini dengan antigen yang spesifik membuatnya mungkin untuk digunakan dalam kombinasi efek diagnosis dari NPC berdasarkan antibodi EBV daripada level dari antibodi seseorang. Laporan dari gut et all, menunjukkan bahwa IgA dan IgG melawan GP 78 ( sebuah membran protein ) secara statistik lebih tinggi populasi NPC daripada kontrol sehat. Mereka menyarankan Luminex xMAP untuk mendeteksi banyak parameter di NOS seperti antibodi melawan GP 78, VCA, CA-D, EBNA. Ji et al, menemukan peningkatan dari level antibodi EBV menghasilkan onset klinis dari NPC dan menyarankan bahwa kontrol efektif dari NPC didapatkan melalui pengulangan skrining serologi setiap 2 tahun untuk mengidektifikasi kasus yang telah memasuki serologi window. Skrining serologi antibodi EBV telah dipraktekkan dalam beberapa tahun lalu walaupun masih terdapat masalah dalam rendahnya spesifisitas dan rendahnya sensitifitas. Selain itu, titer antibodi masih akan tetap tinggi pada sebagian pasien yang telah remisi setelah pengobatan. Peningkatan DNA plasma telah dilaporkan pada pasien dengan malignansi 9

epitelium termasuk korsinoma kepala dan leher. Beberapa tahun lalu analisis DNA EBV kuantitatif merupakan petanda molekuler yang sensitif untuk NPC karena dia secara langsung mengukur materi pembawa gen EBM daripada respon antibodi terhadap gen/komponen peptida dari EBV. Ini berhubungan dengan tingkatan penyakit dan dengan monitoring perjalanan penyakit. Fan melaporkan peningkatan level serum EBV dalam penyakit yang progresif sementara tidak terdeteksi selama remisi disarankan bahwa viral load berhubungan dengan keparahan tumor atau adanya metastase.

Tabel.2 Petanda yang bisa digunakan dalam diagnosis HNSCC, skrining, prognosis dan pengobatan petanda Cara deteksi Spesies yang terdekteksi HPV HPV E6/E7 Ekspresi profil EGFR VEGF DNA PCR ISH Array/RT-PCR IHC IHC DNA RNA RNA Protein Protein Diagnosis/Prognosis Diagnosis/Prognosis Diagnosis/Prognosis Pengobatan pengobatan Kegunaan

Kuantifikasi dari DNA EBV di dalam plasma atau serum dapat bernilai klinis besar dan dapat menilai keberhasilan dari pengobatan yang baru. Deteksi RNAs encode EBV (EBERs) oleh hibridisasi in situ (ISH) di dalam sel tumor dapat juga digunakan sebagai penanda diagnostik. (lihat tabel 1). DNA EBV juga muncul pada kebanyakan penyakit EBV yang berkaitan dengan jinak ataupun keganasan selain NPC, termasuk penyakit yang menular, EBV yang berkaitan dengan keganasan hematologi, infeksi EBV kronis aktif, EBV yang berkaitan dengan sindrom hemophagocytic, dan transplantasi yang berhubungan dengan penyakit lymphoproliferative. Sejak skrining serologi antibodi EBV memiliki spesifitas yang rendah, tidak adanya antibodi EBV yang bisa dipercaya atau biomarker DNA dengan sensitivitas yang tinggi dan spesifitas yang tinggi, biomarker kedua atau kombinasi dari beberapa marker harus dipertimbangkan yang memungkinkan sebagai pilihan yang terbaik oleh pasien untuk tambahan yang mahal dan nasoendoskopi invasive dan prosedur biopsi atau untuk menyingkirkan kehadiran utama NPC. 10

Pendekatan alternatif untuk mendeteksi penanda tumor pada sampel yang dikumpulkan langsung dari regio nasopharyngeal (NP) melalui prosedur non-invasif, seperti swab NP. Tong dkk mengusulkan untuk menggunakan pendeteksian DNA EBV dari sampel swab NP sebagai penanda tumor yang berguna untuk NPC dan menggabungkannya dengan pendeteksi dari hipermetilasi promotor dari gen spesifik tumor. Sedangkan, Leung dkk menyarankan dikombinasikan deteksi DNA EBV dan IgA-VCA untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifitas untuk diagnosis dan skrining NPC. Promotor metilasi dari banyak supresor gen tumor ditemukan sering pada sel kanker tetapi biasanya tidak ada pada sel yang normal. Tingkat spesifitas adalah salah satu persyaratan yang diinginkan dari biomarker tumor untuk skrining kanker. Plasma DAPK1, p15, dan alkohol DNARASSF1A memiliki spesifisitas tinggi dan ditemukan sebagian besar pada pasien NPC tetapi tidak dalam kontrol normal. Dibandingkan dengan serologi antibodi EBV atau EBV DNA saja, penggunaan kombinasi serologi antibodi EBV dan panel penanda metilasi telah nyata meningkatkan keseluruhan akurasi diagnostik di kedua deteksi dan pengecualian dari NPC. Baru-baru ini studi oleh Houali dkk. disarankan untuk menggunakan deteksi virus onkogen LMP1 dan BARF1 protein dalam serum sebagai tes diagnostik alternatif untuk NPC khususnya untuk pasien muda (lihat Tabel 1). Kekambuhan penyakit merupakan salah satu masalah terbesar dalam manajemen klinis kanker. Pada NPC, lebih dari setengah pasien dengan respon lengkap terhadap proses terapi radiasi kambuh setelah follow up lebih lanjut. Pada saat kambuh didiagnosa secara klinis, biasanya sulit untuk mengelola. Oleh karena itu, penemuan biomarker untuk mendiagnosa kekambuhan awal merupakan usaha yang penting dalam translasi penelitian kanker. Dengan pemikiran, Cho dkk. menganalisis komponen protein serum dari pasien NPC dengan protein chip profiling untuk mengidentifikasi biomarker potensial dan melaporkan bahwa dua isoform dari amiloid serum A sangat berkorelasi dengan status klinis kekambuhan pada pasien NPC.\

Prognosis Marker Untuk Pengelolaan Pasien Penemuan, pengesahan, dan prospek untuk penggunaan rutin pada HNSCC Penelitian terbaru yang telah difokuskan pada penjelasan dari profil ekspresi gen pada HNSCC membedakan penyakit metastatis dari non-metastatis. Tumor orofaring, hipofaring, dan laring dikelompokkan ke grup signifikan menurut status metastasis nodul limfe servikal. Sebuah studi 11

dievaluasi

profil

gen

ekspresi

dari

34

spesimen

tumor

hypopharyngeal

dan diidentifikasi subset dari 164 gen yang dikaitkan dengan potensi metastasis, sebagai indikasi oleh pasien dengan atau tanpa bukti klinis dari metastasis 3 tahun setelah operasi. Yang lain telah mengidentifikasi satu set 116 gen yang dibedakan menurut spesimen tumor primer dengan metastasis kelenjar getah bening, dan menunjukkan bahwa spesimen dari tumor metastasis kelenjar getah bening mirip dengan kelenjar getah bening primer. Para penulis melanjutkan untuk menggunakan identifikasi gen penanda untuk "memprediksi" adanya kelenjar getah bening metastasis pada sejumlah pasien yang tidak dimasukkan dalam analisis data asli. Serangkaian studi baru-baru ini oleh Roepman dan rekan telah berkembang dalam prediktor metastasis ekspresi gen penanda pada HNSCC. Penulis ini memeriksa profil ekspresi dari 82 spesimen tumor HNSCC (45 metastatis dan 37 non-metastasis) dari rongga mulut dan orofaring dan mendirikan satu set prediktor 102 gen yang dikaitkan dengan metastasis. Kinerja set prediktor tergantung dari kali penyimpanan spesimen jaringan tumor, menunjukkan peningkatan kinerja dengan waktu penyimpanan lebih pendek. Pada waktu penyimpanan spesimen jaringan tumor, menunjukkan peningkatan performan dengan waktu penyimpanan yang lebih pendek. Ketika alat prediksi telah menaksir 22 ekspresi profil dari sampel tumor independent yang disimpan lebih dari lima tahun, status nodus limfoid telah ditaksir dengan benar berjumlah 86,4% dari specimen jaringan. Analisis lanjutan telah menunjukkan bahwa inisial gene set ini adalah bagian dari grup besar dari 825 gen. dengan sugesti bahwa gene set terbesar mengarahkan kepada prediksi yang lebih akurat dan sedikit mendapatkan negative palsu. Penemuan ini ditemukan bersama mengarahkan bahwa hal ini mungkin menjadi sebuah ekspresi gen yang metastatik yang ada pada beberapa tumor primer yang mempredisposisikan mereka menjadi metastasize. Namun tidak semua penelitian sependapat, yang mana beberapa tidak menemukan tanda spesifik-metastatic ekspresi gen. oleh karena itu, penelitian yang valid kedepan sangat dibutuhkan. Sebuah kesepakatan besar telah terlibat pada usaha untuk mengkorelasi ekpresi gen profil dari HNSCC tumor dengan tampilan klinis pasien. Pada sebuah penelitian yang sangat baik, chung dkk. Telah mengidetifikasi tanda gen dari tumor yang terbagi dalam empat bagian, yang mana menunjukkan perbedaan yang signifikan pada rata-rata bebas rekurensi penyakit. Peneliti lain telah memeriksa lebih dari 50 spesimen dari situs pengambilan yang beragam dan

mengidetifikasi sebuah kelompok gen dengan perubahan ekspresi yang mana dikelompokkan 12

berdasarkan rekurensi tumor. Perbedaan pada ekspresi profil gen telah ditemukan pada tumor HPV-positif dan HPV-negatif. Berdasarkan pembahasan diatas pasien dengan tumor HPV-positif dan HPV-negatif memiliki perbedaan prognosis. Penelitian terbaru kami menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi protein dari osteonectin dan alpha-B crystalline produk dari CRYAB gen merupakan predictor untuk short disease-free interval dan angka keselamatan yang rendah dalam 62 pasien. Penemuan ini telah valid pada grup sampel yang lebih besar. Beberapa marker yang telah diidentifikasi pada studi ini memiliki potensi untuk menjadi tumor marker yang rutin. Sebuah tes yang sederhana untuk jumlah kecil marker akan lebih mudah secara teknikal dan mungkin akan digunakan secara luas. Idealnya ini akan mungkin mendeteksi beberapa atau semua perubahan tumor dari biopsy yang sederhana bahkan hanya tes darah. Membedakan pola dari perubahan tumor biomarker mungkin berguna dalam diagnosis, memprediksi prognosis, dan menentukan pengobatan yang cocok dengan pasien. Namun,

banyak dari gen yang telah diidentifikasi dari beragam studi tidak terkarakteristik dengan baik dan butuh penelitian lebih lanjut. System validasi yang signitfikan kini dibutuhkan untuk mengkorelasikan perubahan pola ekspresi dengan tampilan klinis.

Genetik polimorfis dan HNSCC Penyelesaian dari rangkaian genom manusia telah membantu studi pada factor genetic, seperti poliformis genetic sebagai prediksi dan factor prognosis dalam beberapa kasus kanker. Disamping clinis dan factor molekuler prognosis, poliformis genetic mungkin memainkan peran penting dalam meningkatkan akurasi dan validitas dari hasil model prediksi. Polimorfisme pada glutathione S-transferase (GST) gene GSTM1, GSTT1, GSTP1, DNA repair X-ray repair crosscomplementing (XRCC)1, dan cytochrome P450 gen CYP1A1 telah diperiksa belakangan ini dengan meta-analisis. Hubungan statistic yang signifikan telah tidemukan antara GSTM1-null genotype dan sebuah peningkatan resiko HNSCC. Tambahan, peningkatan resiko HNSCC berhubungan dengan ALDH2, P53 (codon 72 pro/pro) dan epoxide hydrolase EPHX1 (codon 113 tyr/his dan his/his) genotypes. Penelitian meta analisis lainnya telah menghubungkan polimorfisme pada XRCC1, FGFR, dan CCND1 dengan HNSCC survival.

13

Skrining EBV dalam serum untuk rekurensi NPC Kegunaan klinis tumor marker sebaiknya tidak hanya memiliki sensitivity dan specificity tinggi dalam mendiagnosis tetapi juga memiliki pengaruh yang signifikan dalam memprediksi prognosis. Dengan mengukur antibody kepada EBV-induced membrane antigen komponen, Need dkk. Mendemonstrasikan bahwa pasien dengan titer antibody yang rendah memiliki harapan bebas perkembangan dan kesembuhan terhadap tumor NPC tipe II dan III rendah. Pengujuan Antibody (VCA-IgG, EA-IgA, EA-IgG) konvensional sebelum pengobatan tidak bisa merefleksikan prognosis. Setelah sekian lama mengikuti, mereka juga menemukan bahwa rangkaian pengukuran setelah pengobatan tidak akurat memprediksi hasil yang diinginkan. Studi follow-up multisenter pada 319 pasien NPC menunjukkan bahwa pemeriksaan serologis awal tidak memiliki nilai prognostik, termasuk antibodi IgG dan IgA untuk VCA, EA atau EBNA. Akan tetapi, peningkatan titer EA-IgA dan EA-IgG setahun pasca radioterapi dapat menjadi prediktor yang signifikan untuk menentukan relaps tanpa melihat titer antibodi awal. Penggunaan antibodi anti-EBV untuk menentukan prognosis suatu penyakit masih kontroversial dan titik yang tepat dalam pengambilan sampel darah belum dapat ditentukan secara pasti. Di lain pihak, DNA EBV dalam sirkulasi yang diukur sebelum atau sesudah terapi berhubungan dengan angka harapan hidup dan prognosis pasien NPC. Hal ini mungkin disebabkan adanya perbedaan antara penanda yang dilepaskan oleh sel tumor (DNA EBV) dan suatu penanda yang merupakan respon pejamu terhadap antigen tumor. Penanda terakhir tidak dapat diacuhkan berkenaan dengan kemajuan capaian terapi. Respon antibodi pada umumnya sangat terbatas, dengan adanya korelasi lemah antara tingkat paparan dan titer dari respon. Temuan penting adalah uji DNA EBV memiliki nilai lebih dari uji antibodi anti-EBV baik dalam sensitivitas maupun spesivitas dan untuk menentukan diagnosis banding dari penyakit aktif atau dalam masa penyembuhan. DNA EBV plasma juga memiliki korelasi yang lebih baik untuk penentuan stadium klinis dan kurva harapan hidup daripada titer VCA-IgA.

Penggunaan Penanda Biologis pada Pengembangan Terapi Baru EGFR dan inhibitor angiogenesis untuk pengobatan HNSCC Penelitian menunjukkan lebih dari 90% kasus HNSCC dengan over-express EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) berhubungan dengan outcome pasien yang lebih buruk, (lihat tabel 2) dan resistensi terhadap terapi. Aktivasi EGFR berhubungan dengan pertumbuhan 14

dan progresivitas tumor, oleh karena itu, anti-EGFR dikembangkan untuk digunakan pada kanker termasuk HNSCC. Cetuximab, antibodi monoklonal yang bekerja pada domain ekstraseluler EGFR adalah agent pertama dengan kerja molekuler yang digunakan pada terapi HNSCC. Kombinasi cetuximab dengan radioterapi standar atau kemoterapi juga menawarkan hasil yang menjanjikan. VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), molekul penting dalam angiogenesis juga berhubungan dengan prognosis pasien HNSCC. Molekul lain yang terlibat dalam angiogenesis termasuk bevacizumab (antibodi monoklonal VEGF) dan sorafenib atau sunitinib (inhibitor reseptor tirosin kinase multitarget) masih dalam penelitian fase kedua untuk HNSCC dengan hasil awal yang menjanjikan. Pengobatan dengan target molekuler yang dikembangkan dari penelitian penanda biologis telah mendapat tempat dalam pengobatan pasien dengan HNSCC. Target molekuler terbaru akan dikembangkan pada penelitian selanjutnya yang diharapkan akan menjadi terapi spesifik.

Penggunaan Penanda Biologis pada Pengembangan Terapi Baru Walaupun NPC diklasifikasikan sebagai subtipe dari karsinoma sel skuamus, NPC memiliki epidemiologi, gejala klinis, etiologi dan histopatologi yang khas. Misalnya, dibandingkan dengan karsinoma sel skuamus kepala dan leher yang lain, NPC cenderung muncul pada stadium lanjut karena lokasinya yang lebih dalam dan gejala yang tidak khas, berpotensi lebih besar untuk metastase dan grading histopatologis berdasarkan radiosensitivitas yang lebih membingungkan. Selanjutnya, tidak ada perubahan angka harapan hidup pasien dengan NPC dari tahun ke tahun meskipun adanya kemajuan dalam diagnosis dan terapi. Oleh karena itu, diagnosis awal, grading histopatologis yang tepat, dan penentuan prognosis yang akurat sangat penting untuk menentukan pengobatan dan meningkatkan prognosis pasien dengan NPC. Penemuan penanda biologis NPC, mungkin merupakan cara yang tepat untuk mendapatkan tujuan ini. Dengan adanya kemajuan biologi molekuler dalam beberapa dekade terakhir, banyak molekul terkait NPC seperti antibodi serum yang melawan protein EBV, serum amiloid A, Bmi 1 dan protein Met telah dilaporkan sebagai penanda biologis potensial untuk diagnosis, prognosis dan pengobatan NPC. Namun, semua penanda tersebut memiliki nilai klinis terbatas karena rendahnya sensitivitas dan spesivitasnya. Alat diagnostik dan grading histologis utama untuk NPC adalah pemeriksaan endoskopi dan biopsi observasi histologis, dan penentuan stadium berdasarkan matastasis nodul tumor masih menjadi metode utama ntuk memprediksi 15

prognosis pasien NPC. Oleh karena itu, penemuan penanda biologis dan terapi yang lebih efektif menjadi sangat penting. Protein adalah molekul fungsional dalam sel, maka secara klinis, analisis proteome mungkin memiliki nilai lebih daripada cDNA-microarray. Protein sebagai molekul fungsional dalam sel, sehingga analisis proteome memiliki keuntungan melebihi microarray cDNA untuk penggunaan klinis. Analisis diferensiasi proteome dari jaringan normal

memungkinkan identifikasi ekspresi dari protein kanker yang dapat memberikan informasi penemuan biomarker untuk diagnosis dan pengobatan kanker serta pemahaman mengenai karsinogenesis. Melalui teknologi canggih kemampuan potensi dikenal menjadi NPC. Proteomik telah memperkenalkan pendekatan baru untuk peneltian mengenai kanker yang bertujuan mengidentifikasi diferensiasi ekspresi protein yang terkait untuk menemukan seperti mikroarray dan proteomik, menawarkan perubahan yang sebelumnya belum

dengan perkembangan dan progresif dari kanker, memberikan peluang baru untuk mengetahui biomarker dan target terapi untuk NPC, juga mengungkapkan mekanisme molekuler yang mendasari penyakit ini. Menggunakan sampel dari jaringan pasien menjadi cara yang langsung dan paling persuasif dengan menemukan biomarker dan target terapi untuk kanker melalui pendekatan proteomika. Sebuah kendala utama, walaupun untuk menganalisis spesimen tumor berasal dari berbagai jaringan yang heterogen, yang sangat relevan dengan NPC seperti yang sering, infiltrasi limfosit dan stroma. Selain itu, sel epitel nasofaring normal diperkirakan asal dari sel kanker, kurang lebih 10% berasal dari mukosa jaringan nasofaring. Cheng et al. menggunakan hasil pemeriksaan menggunakan laser microdissection untuk mengisolasi populasi sel asli dari jaringan heterogen,dan analisis proteomik untuk menyaring protein terkait kanker dan identifikasi stathmin,14-3-3 , dan Annexin I sebagai biomarker NPC. Ketiga protein ini berhubungan dengan difeensiasi dan atau potensial metastasis dari sel NPC dan tingkat ekspresi ketiga protein secara signifikan berkorelasi dengan variable beratnya gambaran patologi klinik dan prognosis dari NPC. Penelitian lain merekomendasikan

penggunaan cathepsin D (hidrolase lisosom) sebagai biomarker metastasis dan prognosis dari NPC.

16

Perspektif Salah satu tujuan utama dari studi ini yaitu mencoba untuk mengidentifikasi biomarker sampai saat ini, terutama yang mencoba untuk mengkorelasikan atau memprediksi outcome dari pasien yang tumpang tindih dengan prediksi molekuler. Sangat mungkin bahwa

variasi karakteristik spesimen tumor berdampak bias secara signifikan. Dengan perkembangan yang lebih standar dari persiapan sampel sampai analisis data, secara umumnya dapat dianggap bahwa keterbatasan ini akan bisa diatasi. Selain itu, sedikitnya jumlah sampel pasien yang diinklusikan dalam penelitian awal. Penelitian yang lebih besar dengan menggunakan jumlah sampel yang lebih besar yang terdiri karakteristik spesimen tumor yang berasal dari banyak karakteristik yang lebih seragam perlu dilakukan. Hal ini juga penting bahwa setiap pola atau diferensiasi gen dari analisis gambaran ekspresi dan di validasi di dalam sampell terikat. Bahkan dengan kekurangan ini, mungkin untuk berharap bahwa beberapa penanda atau pola penanda diidentifikasi di studi ini bisa digunakan untuk mendeteksi keberadaan

HNSCC, metastasis kanker, atau bantuan dalam menentukan pengobatan terbaik untuk pasien dimasa depan. Terdapat alasan untuk optimis, dengan perkembangan dan efisiensi EGFR dan angiogenesis inhibitor pada HNSCC, serta penggunaan EBV DNA dalam manajemen pasien NPC.

17