Anda di halaman 1dari 21

SKENARIO 2 DOSEN : DRG. JUANITA A. GUNAWAN, MKES, Sp.

KG (K)

Chenny Diana Esther Esti Pangesti Hanny Ilanda Hendriyanto Ingrid Natasha Lisa Pramitha Maria Yovita Meryna Sannia Pratiwi Sarah Kurniawan

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

2013

SKENARIO M 102, ANGKATAN 4, APRIL 2013 Seorang laki-laki usia 60 thn dtg ke RSGMP Trisakti , dengan sakit berdenyut. Beberapa menit kemudian rasa sakit hilang timbul, sakit bila dikatupkan. Ketika dalam posisi berbaring mengalami rasa sakit menjalar ke kepala. Dia tetap merasakan sakitnya samapai jatuh tertidur. Menurut penuturan pasien, rasa sakit berlangsung terus dan terakhir kemarin malam. Lebih lanjut, pasien menuturkan bahwa dia mempunyai riwayat pacu jantung atau hipertensi, rajin kontrol ke dokter spesialis penyakit dalam dan minum obat secara teratur tapi takut ke dokter gigi. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan intraoral dengan hasil sebagai berikut: A. Hasil pemeriksaan fisik , tekanan darahnya 180/110 mmHg. Keadaaan intraoral: ditemukan gigi 16 berlubang di proksimal, oklusal mencapai pulpa. Impaksi sisi makanan dan gingivitis di sekitar gigi tersebut dan belum pernah dirawat. B. Hasil pemeriksaan penunjang: pemerikasaan laboratorium dan RO foto Pertanyaan: 1. kira-kira apa diagnose gigi sakit tersebut? 2. Bagaimana mekanisme rasa sakit kompleks dentin pulpa yang diderita pasien? 3. Apa rencana perawatan saudara, mengingat pasien mempunyai keluhan penyakit jantung? 4. Apa hubungan penyakit jantung dengan sakit gigi? 5. Pendekatan apa yang dilakukan terhadap pasien ini? 6. Etika dan hukum apa yang terkait dalam ilmu konservasi gigi.?

Clarifing Unfamiliar terms Pria 60 tahun , dengan riwayat pacu jantung dan hipertensi tekanan darahnya 180/110 mmHg

Problem Definition Berapa range normal hipertensi?

Brainstormin g Range normal hipertensi 120/80 mmHg atau 140/90 mmHg

Analyzing the problem

Formulating learning issues Jika pemeriksaan konsultasi kontrol berkala dengan pada dokter teratur dokter dan tekanan darah spesialis normal maka penyakit perawatan dapat dalam dilanjutkan yang (setelah konsul) merawatny a Melakukan skeling dan pembersiha n sempurna seluruh plak dan kalkulus Melakukan perawatan pada gigi 16

Apa efek alat pacu jantung dengan perawatan gigi?

Aman digunakan Perawatan endodontic pada gigi dengan menggunaka n apeks locator

16 berlubang di proximal & oklusal mencapai pulpa, disertai sakit berdenyut hilang timbul, sakit bila dikatupkan

Mengapa bisa timbul sakit berdenyut? Mengapa sakit bila dikatupkan?

Karena invasi bakteri sudah mengenai saraf pada pulpa gigi Bisa terjadi karena terdapat kelainan periodontal, periapikal

Infeksi pada jaringan periodontal, periapikal, mengaktifkan reseptor nyeri

atau fraktur gigi Berbaring sakit sampai menjalar ke kepala Apa hubungan posisi berbaring dengan rasa sakit ada peningkatan mendadak tekanan darah dalam pulpa dan menyebabkan kenaikan tekanan jaringan sehingga menimbulkan rasa sakit

Kemungkina n dikarenakan aliran darah

Impaksi makanan dan gingivitis

Apa pengaruh impaksi makanan dengan kondisi penyakitnya ?

Impaksi makanan memperbera t kondisi

Akumulasi plak dan makanan pada sulkus gingivaakumulasi bakterimenimbul kan respon inflamasi dalam bentuk respon vaskuler

REPORTING MODUL 102 SKENARIO 2


Seorang laki-laki usia 60 thn , dengan riwayat pacu jantung dan hipertensi. Penggunaan implanted cardiac pacemaker (ICP) dan cardioverter / defibrillator (ICD) semakin banyak dan hal ini juga meningkatkan kepedulian mengenai interfensi elektrik yang dapat menyebabkan disfungsi alat ataupun melukai pasien. Dalam kedokteran gigi, electric pulp tester (EPT) dan electronic apex locator (EAL) yang diakui oleh Departemen makanan dan obat-obatan, digunakan secara rutin dalam perawatan saluran akar.Kedua alat ini menaplikasikan arus listrik secara langsung kepada jaringan mulut pasien. Terdapat banyak kemungkinan pasien dengan ICP memerlukan perawatan saluran akar. Dokter gigi sudah menyadari adanya kemungkinan gangguan elektrik pada pasien yang mengunakan ICP. ICP dan ICD merupakan alat bersumber energi dari baterai dan di implantasi subkutaneous baik di pectoral atau bagian perut. Alat dihubungan dengan jantung dengan elekroda dan kabel dimana ritme jantung di monitor dan pada saat diindikasikan memberikan perawatan yang dilakukan dengan mengirimkan sinyal elektrik ke jantung. Pacemaker berguna untuk memperbaiki bradikardi atau denyut jantung yang abnormal (pacing) Kegunaan dari ICD dan ICP adalah untuk mendeteksi aktivitas elektrik bagian intrinsic jantung dan memberikan terapi elektri yang dibutuhkan. Intervensi electromagnet dapat menggangu fungsi dari alat ini. EAL digunakan untuk menentukan panjang kerja saluran akar pada saat perawatan endodontic dengan cara mengukur perbedaan listrik 2 elektroda dengan mengunakan sinyal frekuensi multiple. Akurasi EAL dalam menentukan panjang kerja mengurangi jumlah radiograf yang dibutuhkan pada saat perawatan saluran akar. Pada tahun 1996 ada sebuah laporan kasus pada pasien dengan pacemaker permanent yang membutuhkan perawatan saluran akar. Dengan konsultasi dengan dokter jantung pasien tersebut, digunakan EAL dalam perawatan.Pasien tidak mengalami efek apapun dalam jangka waktu dekat maupun dlm follow-up Pada saat ini pabrik EPT dan EAL tidak menyarankan penggunaan alat ini

pada pasien dengan ICP. Peringatan ini berdasarkan spekulasi adanya resiko gangguan electromagnet dan bukan berdasarkan bukti ilmiah Dalam penelitian Wilson,dkk tidak ditemukan adanya efek maupun gangguan pada pengunaan EAL pada pasien ICP/ICD baik dalam menstimulasi perubahan mode, maupun malfungsi alat Jadi tidak ditemukan gangguan padasaat EAL/EPT digunakan pada pasien yang diimplantasi dengan alat kardiak. Berdasarkan penemuan-penemuan Wilson dkk menyatakan bahwa EAL dan EPT aman untuk digunakan pada pasien yang mengunakan pacemaker Tekanan darah pasien 180/110 mmHg. Hipertensi atau tekanan darah tinggi, kadang-kadang disebut juga dengan hipertensi arteri, adalah kondisi medis kronis dengan tekanan darah di arteri meningkat. Peningkatan ini menyebabkan jantung harus bekerja lebih keras dari biasanya untuk mengedarkan darah melalui pembuluh darah. Tekanan darah melibatkan dua pengukuran, sistolik dan diastolik, tergantung apakah otot jantung berkontraksi (sistole) atau berelaksasi di antara denyut (diastole). Tekanan darah normal pada saat istirahat adalah dalam kisaran sistolik 100140 mmHg dan diastolik 6090 mmHg. Tekanan darah tinggi terjadi bila terus-menerus berada pada 140/90 mmHg atau lebih. Hipertensi terbagi menjadi hipertensi primer atau hipertensi sekunder. Sekitar 9095% kasus tergolong "hipertensi primer", yang berarti tekanan darah tinggi tanpa penyebab medis yang jelas. Kondisi lain yang mempengaruhi ginjal, arteri, jantung, atau sistem endokrin menyebabkan 5-10% kasus lainnya (hipertensi sekunder). Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk stroke, infark miokard (serangan jantung), gagal jantung, aneurisma arteri (misalnya aneurisma aorta), penyakit arteri perifer, dan penyebab penyakit ginjal kronik. Bahkan peningkatan sedang tekanan darah arteri terkait dengan harapan hidup yang lebih pendek. Perubahan pola makan dan gaya hidup dapat memperbaiki kontrol tekanan darah dan mengurangi resiko terkait komplikasi kesehatan. Meskipun demikian, obat seringkali diperlukan pada sebagian orang bila perubahan gaya hidup saja terbukti tidak efektif atau tidak cukup.

Klasifikasi Normal Pra-hipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 Hipertensi sistolik tersendiri

Tekanan sistolik mmHg 90-119 120-139 140-159 160 140

Tekanan Diastolik mmHg 60-79 80-89 90-99 100 <90

Prosedur penegakan diagnosis merupakan tahap paling penting dalam suatu perawatan Diagnosis tidak boleh ditegakkan tanpa melakukan pemeriksaan sendiri. Rasa sakit gigi non endodontik harus dijadikan diagnosis banding (differential diagnosis) karena symptomnya sering sama. Untuk mencegah misdiagnosa dan menghilangkan kemungkinan adanya sakit orofasial non endodontik: Pastikan keluhan utama Informasi yg lengkap mengenai riwayat kesehatan umum dan gigi Lakukan pemeriksaan subjektif, objektif, radiograf yg optimal Analisa data data yg diperoleh Tegakkan diagnosa dan rencana perawatan yg tepat

Kesalahan diagnosa akan menyebabkan : Perawatan dilakukan pada gigi yang salah Membahayakan jiwa, dokter gigi & perawat Perawatan yang tidak tepat Ketidakpercayaan pasien dokter gigi Berdasarkan keterangan di atas, diagnosis pada pasien tersebut ialah pulpitis ireversibel, perjalanan nyeri awalnya ditransfer oleh serat A-delta dan C sebagai proses inflamasi, yang kemudian menjadi rasa nyeri.

Gejala-gejala termasuk: sakit yang hebat, nyeri bertahan pada rangsangan hangat, dan setelah rangsangan di hilangkan, sakitnya menjadi berdenyut. Nyeri reda pada rangsangan dingin karena vasokonstriksi dan berkurangnya tekanan intrapulpal. Nyeri spontan. ketika rasa sakit didominasi oleh serat C rasa sakit menjadi menyebar, dan penyebabnya lebih sulit untuk diidentifikasi Pada posisi tegak normal, efek tekanan berkurang dalam struktur kepala. Pada posisi berbaring, efek gravitasi menghilang, ada peningkatan mendadak tekanan darah dalam pulpa dan menyebabkan kenaikan tekanan jaringan sehingga menimbulkan rasa sakit pada posisi berbaring. Faktor lain yang menyebabkan peningkatkan tekanan pulpa tinggi atau posisi berbaring adalah efek postur pada aktivitas sistem saraf simpatis. Ketika seseorang pada posisi tegak, baroreseptor mempertahankan stimulasi simpatis tetap tinggi yang menyebabkan sedikit vasokontriksi. Berbaring akan membalikkan efek yang menyebabkan peningkatan aliran darah dalam pulp. Dengan kata lain, berbaring meningkatkan aliran darah ke pulp oleh hilangnya gravitasi dan efek baroreseptor. (Garg N, Garg A,2010) Rasa sakit bila gigi dikatupkan bisa terjadi karena beberapa hal, yaitu dapat terjadi karena adanya lesi periapikal, periodontitis, maupun fraktur gigi. Berikut akan dibahas satu persatu: 1. Lesi periapikal Lesi karies yang sudah mengenai pulpa dan melewati foramen apical, menyebabkan inflamasi daerah apical,dan jugamenyebabkan inflamasi jaringan periodontal, sehingga terjadi pelebaran ruang periodontal dan rusaknya lamina dura.

2. Kelainan periodontal Rasa sakit saat gigi dikatupkan dapat ditemukan juga pada keadaan periodontitis dan akibat trauma oklusi.

a. Trauma oklusi Trauma oklusi adalah trauma akibat tekanan yang besar sehingga terjadi perubahan arah tekanan, sehingga tekanan hanya terkonsentrasi pada satu atau beberapa gigi saja. Rasa sakit terja dikarenakan tekanan yang jatuh ke gigi melebihi kapasitas menerima beban.Akibat gaya yang berlebih, jaringan periodontal menjadi rusak, terjadi pelebaran ruang periodontal dan rusaknya lamina dura.

b. Periodontitis Periodontitis dapat disebabkan karena perjalanan lesi periapikal yang melewati foramen apical, dan dapat juga terjadi karena murni kelainan periodontal.Kelainan periodontal yang murni merupakan keadaan inflamasi jaringan periodontal dimana ditemukan poket yang dalam.

3. Fraktur gigi Fraktur gigi merupakan pemisahan gigi menjadi dua atau lebih fragmen.Karen fragmen terpisah, pengatupan gigi akan menyebabkan gingiva trauma. Fraktur dapat berupa fraktur horizontal dan vertikal. Fraktur vertical seringkali tidak terlihat secara klinis maupun radiografis. Sehingga fraktur merupakan diagnosa yang terakhir, jika upaya penghilangan etiologi lain tidak berhasil.

Jaringan periodontal adalah jaringan yang mengelilingi gigi dan berfungsi sebagai penyangga gigi, terdiri dari gingiva, sementum, ligamen periodontal dan tulang alveolar. Sebelum memahami kerusakan jaringan periodontal, sebaiknya dimulai dengan gingiva yang sehat dan tulang pendukung yang normal. Gingiva yang sehat dapat menyesuaikan diri dengan keadaan gigi.

Permulaan terjadinya kerusakan biasanya timbul pada saat plak bakterial terbentuk pada mahkota gigi, meluas disekitarnya dan menerobos sulkus gingiva yang nantinya akan merusak gingiva disekitarnya. Plak menghasilkan sejumlah zat yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dalam perkembangan penyakit periodontal. Peradangan pada gingiva dan perkembangannya pada bagian tepi permukaan gigi terjadi ketika koloni mikroorganisme berkembang. Penyakit periodontal dibagi atas dua golongan yaitu gingivitis dan periodontitis. Bentuk penyakit periodontal yang paling sering dijumpai adalah proses inflamasi dan mempengaruhi jaringan lunak yang mengelilingi gigi tanpa adanya kerusakan tulang, keadaan ini dikenal dengan Gingivitis. Apabila penyakit gingiva tidak ditanggulangi sedini mungkin maka proses penyakit akan terus berkembang mempengaruhi tulang alveolar, ligamen periodontal atau sementum, keadaan ini disebut dengan Periodontitis. Faktor penyebab penyakit periodontal dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu faktor lokal (ekstrinsik) dan faktor sistemik (intrinsik). Faktor lokal merupakan penyebab yang berada pada lingkungan disekitar gigi, sedangkan faktor sistemik dihubungkan dengan metabolisme dan kesehatan umum. Kerusakan tulang dalam penyakit periodontal terutama disebabkan oleh faktor lokal yaitu inflamasi gingiva dan trauma dari oklusi atau gabungan keduanya. Kerusakan yang disebabkan oleh inflamasi gingiva mengakibatkan pengurangan ketinggian tulang alveolar, sedangkan trauma dari oklusi menyebabkan hilangnya tulang alveolar pada sisi permukaan akar. Faktor Lokal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Plak bakteri Kalkulus Impaksi makanan Pernafasan mulut Sifat fisik makanan Iatrogenik Dentistry Trauma dari oklusi Plak Bakteri Plak bakteri merupakan suatu massa hasil pertumbuhan mikroba yang melekat

erat pada permukaan gigi dan gingiva bila seseorang mengabaikan kebersihan mulut. Berdasarkan letak huniannya, plak dibagi atas supra gingival yang berada disekitar tepi gingival dan plak sub-gingiva yang berada apikal dari dasar gingival. Bakteri yang terkandung dalam plak di daerah sulkus gingiva mempermudah kerusakan jaringan. Hampir semua penyakit periodontal berhubungan dengan plak bakteri dan telah terbukti bahwa plak bakteri bersifat toksik. Bakteri dapat menyebabkan penyakit periodontal secara tidak langsung dengan jalan : Meniadakan mekanisme pertahanan tubuh. Mengurangi pertahanan jaringan tubuh Menggerakkan proses immuno patologi. Meskipun penumpukan plak bakteri merupakan penyebab utama terjadinya gingivitis, akan tetapi masih banyak faktor lain sebagai penyebabnya yang merupakan multifaktor, meliputi interaksi antara mikroorganisme pada jaringan periodontal dan kapasitas daya tahan tubuh.

2. Kalkulus Kalkulus terdiri dari plak bakteri dan merupakan suatu massa yang mengalami pengapuran, terbentuk pada permukaan gigi secara alamiah. Kalkulus merupakan pendukung penyebab terjadinya gingivitis (dapat dilihat bahwa inflamasi terjadi karena penumpukan sisa makanan yang berlebihan) dan lebih banyak terjadi pada orang dewasa, kalkulus bukan penyebab utama terjadinya penyakit periodontal. Faktor penyebab timbulnya gingivitis adalah plak bakteri yang tidak bermineral, melekat pada permukaan kalkulus, mempengaruhi gingiva secara tidak langsung. 3. Pernafasan Mulut Kebiasaan bernafas melalui mulut merupakan salah satu kebiasaan buruk. Hal ini sering dijumpai secara permanen atau sementara. Permanen misalnya pada anak dengan kelainan saluran pernafasan, bibir maupun rahang, juga karena kebiasaan membuka mulut terlalu lama. Sementara misal pasien penderita pilek dan pada beberapa anak yang gigi depan atas protrusi sehingga mengalami kesulitan menutup bibir. Keadaan ini menyebabkan viskositas (kekentalan) saliva akan bertambah pada permukaan gingiva maupun permukaan gigi, aliran saliva berkurang, populasi bakteri bertambah banyak, lidah dan palatum menjadi kering dan akhirnya memudahkan

terjadinya penyakit periodontal. 4 Sifat fisik makanan Sifat fisik makanan merupakan hal yang penting karena makanan yang bersifat lunak seperti bubur atau campuran semiliquid membutuhkan sedikit pengunyahan, menyebabkan debris lebih mudah melekat disekitar gigi dan bisa berfungsi sebagai sarang bakteri serta memudahkan pembentukan karang gigi. Makanan yang mempunyai sifat fisik keras dan kaku dapat juga menjadi massa yang sangat lengket bila bercampur dengan ludah. Makanan yang demikian tidak dikunyah secara biasa tetapi dikulum di dalam mulut sampai lunak bercampur dengan ludah atau makanan cair, penumpukan makanan ini akan memudahkan terjadinya penyakit. Makanan yang baik untuk gigi dan mulut adalah yang mempunyai sifat self cleansing dan berserat yaitu makanan yang dapat membersihkan gigi dan jaringan mulut secara lebih efektif, misalnya sayuran mentah yang segar, buah-buahan dan ikan yang sifatnya tidak melekat pada permukaan gigi. 5. Iatrogenik Dentistry Iatrogenik Dentistry merupakan iritasi yang ditimbulkan karena pekerjaan dokter gigi yang tidak hati-hati dan adekuat sewaktu melakukan perawatan pada gigi dan jaringan sekitarnya sehingga mengakibatkan kerusakan pada jaringan sekitar gigi. Dokter gigi harus memperhatikan masa depan kesehatan jaringan periodontal pasien, misalnya : Waktu melakukan penambalan pada permukaan proksimal (penggunaan matriks) atau servikal, harus dihindarkan tepi tambalan yang menggantung (kelas II amalgam), tidak baik adaptasinya atau kontak yang salah, karena hal ini menyebabkan mudahnya terjadi penyakit periodontal. hati 6. Penyingkiran karang gigi (manual atau ultra skeler) juga harus berhati hati, Trauma dari oklusi Trauma dari oklusi menyebabkan kerusakan jaringan periodonsium, tekanan karena dapat menimbulkan kerusakan jaringan gingiva. Sewaktu melakukan pencabutan, dimulai dari saat penyuntikan, penggunaan bein sampai tang pencabutan dapat menimbulkan rusaknya gingiva karena tidak hati

oklusal yang menyebabkan kerusakan jaringan disebut traumatik oklusi. Trauma dari oklusi dapat disebabkan oleh : Perubahan-perubahan tekanan oklusal Misal adanya gigi yang elongasi, pencabutan gigi yang tidak diganti, kebiasaan buruk seperti bruksim, clenching. Berkurangnya kapasitas periodonsium untuk menahan tekanan oklusal Kombinasi keduanya. FAKTOR SISTEMIK Respon jaringan terhadap bakteri, rangsangan kimia serta fisik dapat diperberat oleh keadaan sistemik. Untuk metabolisme jaringan dibutuhkan material-material seperti hormon, vitamin, nutrisi dan oksigen. Bila keseimbangan material ini terganggu dapat mengakibatkan gangguan lokal yang berat. Gangguan keseimbangan tersebut dapat berupa kurangnya materi yang dibutuhkan oleh sel-sel untuk penyembuhan, sehingga iritasi lokal yang seharusnya dapat ditahan atau hanya menyebabkan inflamasi ringan saja, dengan adanya gangguan keseimbangan tersebut maka dapat memperberat atau menyebabkan kerusakan jaringan periodontal. Faktor-faktor sistemik ini meliputi : 1. 2. 3. 4. Demam yang tinggi Defisiensi vitamin Drugs atau pemakaian obat-obatan Hormonal Impaksi makanan merupakan penekanan paksa makanan ke dalam peridonsium oleh tekanan oklusal. Saat gigi beroklusi, permukaan proksimalnya yang konveks akan merata dan terjadi efek tekan dari cusp antagonis. Cusp yang sering menekan paksa makanan ke dalam celah interproximal dikenal dengan nama plunger cusp atau cusp penekan. Efek tekanan dari cusp tersebut dapat dilihat pada missing teeth yang tidak digantikan dan hubungan kontak proximal dengan gigi tetangga menjadi berubah. Sebuah kontak kuat tanpa tekanan pada proksimal akan mencegah terjadinya impaksi makanan pada celah interproksimal, sedangkan kontak ringan akan memungkinkan terjadinya impaksi. Hirschfeld membuat analisis klasik tentang faktor penyebab utama impaksi makanan. Faktor-faktor tersebut, yaitu pemakaian sisi oklusal yang tidak seimbang, tidak adanya kontak pada proksimal atau karena

ekstrusi, kelainan morfologis gigi sejak lahir, dan restorasi yang kurang baik / salah. Kelainan yang disebutkan sebelumnya bukanlah faktor utama terjadinya impaksi makanan dan penyakit periodontal. sebuah penelitian tentang hubungan kontak interproksimal dan ridge marginal, menunjukan bahwa dalam 3 kelompok pria yang sehat terdapat 0.7 sampai 76% yang hubungan kontak proksimalnya telah rusak; dan 33.5% lainnya menunjukan ketidakseimbangan pada ridge marginal gigi tetangga. Walapun begitu, semakin dalamnya probing dan hilangnya attached gingiva, membuktikan bahwa kontak proksimal yang terbuka dan impaksi makanan menjadi semakin sering terjadi. Penyebab umum terjadinya impaksi makanan yaitu overbite pada gigi anterior yang berlebihan. Biasanya impaksi makanan akan terjadi pada permukaan palatal gigi anterior RA dan permukaan labial pada gigi antagonisnya. Hal ini dapat dibuktikan dengan hilangnya perlekatan pada gingiva pada area tersebut (Newman, dkk, 2002) IMPAKSI MAKANAN Definisi: Masuknya makanan secara paksa ke dalam jaringan periodonsium. Area yang umum mengalami impaksi makanan Vertical impaction: A. B. C. Open contacts Irregular marginal ridge Plunger cusps (cusp yang cenderung memaksa masuk makanan/menyebabkan impaksi

makanan secara interproksimal Penyebab: occlusal wear, perubahan/pergeseran posisi gigi normal) Horizontal (lateral) impaction pembesaran embrasur gusi MEKANISME IMPAKSI LATERAL Penyakit periodontal

Kerusakan jaringan

Resesi gusi

Embrasur gusi membesar

Ada tekanan lateral dari bibir, pipi, dan/atau lidah

Impaksi Makanan

KLASIFIKASI FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB IMPAKSI MAKANAN CLASS I : Occlusal wear CLASS II : Loss of proximal contact CLASS III : Extrusion beyond the occlusal plane CLASS IV : Congenital morphological abnormality CLASS V: Improperly constructed restoration 1. CLASS I : Occlusal wear

Tipe A: Gaya wedging yang disebabkan oleh adanya plunger cusp ke bagian facet oblique dari gigi antagonisnya. Tipe B: Cusp gigi maksila yang telah mengalami keausan secara oblique menyebabkan adanya overhanging dari permukaan distal gigi antagonis. Tipe C: Sama seperti tipe B, hanya gigi yang mengalami keausan adalah gigi mandibula. 2. CLASS II : Loss of proximal support

Tipe A: Kehilangan penyangga distal gigi akibat ekstraksi gigi sebelah distal dari gigi yang mengalami impaksi. Tipe B: Kehilangan penyangga mesial akibat ekstraksi. Tipe C: Terjadi pergeseran gigi secara oblique karena gigi yang hilang tidak diganti dengan gigi yang baru (gigi tiruan). Tipe D: Adanya ruang interdental cukup lebar untuk terjadi oklusi terbuka permanen dari gigi antagonis. Disebabkan oleh 4 hal: Drifting pasca ekstraksi gigi proksimal

Kebiasaan mendorong-dorong gigi keluar dari posisi normal (anterior) Penyakit periodontal Karies gigi 3. CLASS III : EXTRUSION A TOOTH RETINING CONTIGUITY WITH THE ADJACENT MESIAL AND DISTAL MEMBERS 4. CLASS IV : CONGENITAL MORPHOLOGIC ABNORMALITIES A. B. C. D. Tipe A: Posisi gigi secara torsi Tipe B: Adanya embrasur cukup besar diantara 2 gigi yang servikalnya tebal Tipe C: tilting gigi fasio-lingual Tipe D: malposisi (fasial atau lingual)

5. CLASS V : IMPROPERLY CONSTRUCTED RESTORATION A. B. C. D. Tipe A: Kehilangan titik kontak Tipe B: Lokasi titik kontak yang tidak baik Tipe C: Kontur oklusal yang buruk Tipe D: restorasi cantileber yang buruk

TANDA DAN GEJALA Keluhan Rasa tidak nyaman/ada tekanan Nyeri ringan Muncul karies akar

Perubahan jaringan periodonsium Inflamasi gusi gusi berdarah Resesi gusi Periodontitis Adanya abses periodontal Kehilangan tulang alveolar secara vertical

ASPEK HUKUM Ditinjau dari aspek hukum mengenai skenario kasus tersebut: 1. Dokter gigi yang merawat harus mempertimbangkan seluruh kondisi kesehatan pasien agar dapat memenuhi Pasal 2 Undang-Undang RI No. 29 Th. 2004 tentang praktik kedokteran yang berbunyi : Praktik kedokteran dilaksanakan berasakan Pancasila dan didasarkan pada nilai ilmiah, manfaat, keadilan, kemanusiaan, keseimbangan, serta perlindungan dan keselamatan pasien.. (Himpunan Peraturan & Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia, hal. 136. Indonesia Legal Center Publishing, 2010). Dalam ketentuan ini yang dimaksud dengan : a. Nilai ilmiah adalah bahwa praktik kedokteran harus didasarkan pada ilmu pengetahuan & teknologi yang diperoleh baik dalam pendidikan termasuk pendidikan berkelanjutan maupun pengalaman serta etika profesi. b. Manfaat adalah bahwa penyelenggaraan praktik kedokteran harus memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi kemanusiaan dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. c. Keadilan adalah bahwa penyelenggaraan praktik kedokteran harus mampu memberikan pelayanan yang adil dan merata kepada setiap orang dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat serta pelayanan yang bermutu. d. Kemanusiaan adalah bahwa dalam penyelenggaraan praktik kedokteran memberikan perlakuan yang sama dengan tidak membedakan suku, bangsa, agama, status sosial, dan ras. e. Keseimbangan adalah bahwa dalam penyelenggaraan praktik kedokteran dapat menjaga masyarakat. f. Perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa penyelenggaraan praktik kedokteran tidak hanya memberikan pelayanan kesehatan semata, tetapi harus mampu memberikan peningkatan derajat kesehatan dengan tetap memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien. (Himpunan Peraturan & Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia, hal. 165-166. Indonesia Legal Center Publishing, 2010). 2. Sebelum melakukan tindakan perawatan, dokter gigi harus menjelaskan kondisi serta rencana perawatan pada pasien serta meminta persetujuan pasien sesuai dengan keserasian serta keselarasan antara kepentingan individu dan

Pasal 45 Undang-Undang RI No. 29 Th.2004 yang berbunyi: (1). Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. (2). Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap. (3). Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup: a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis; b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan; c. Alternatif tindakan lain dan resikonya; d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. (4). Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan baik secara tertulis maupun lisan. (5). Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung resiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. (6). Ketentuan mengenai tatacara tindakan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) diatur dengan Peraturan Menteri. (Himpunan Peraturan & Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia, hal. 149-150. Indonesia Legal Center Publishing, 2010). Ditinjau secara etika maka dokter gigi yang merawat harus menginformasikan dengan jelas dan lengkap kepada pasien mengenai rencana perawatan gigi. Dan juga dokter gigi harus berkonsultasi dengan dokter jantung yang merawat pasien tersebut untuk memastikan tindakan perawatan gigi yang akan dilakukan tidak mengganggu penggunaan alat pacu jantung serta perawatan kesehatan jantung pasien. RENCANA PERAWATAN Memberikan penjelasan tentang sakit yang dideritanya; bahwa gigi 16 pasien tersebut berlubang sangat dalam sampai mengenai saraf gigi tersebut sehingga menimbulkan sakit gigi berdenyut. Perawatan yang dilakukan untuk merawat gigi nya adalah dengan perawatan saraf gigi (mengambil jaringan pulpa terinfeksi dan menggantinya dengan bahan khusus untuk kemudian bila gejala tidak ada dilakukan restorasi.

Untuk merawat gigi tersebut diperlukan tindakan anastesi dan pengambilan saraf gigi yang dapat menimbulkan perdarahan. Saat ini keadaan umum : tekanan darah 180/110 mmHg, dimana merupakan kontraindikasi untuk dilakukan tindakan yang menimbulkan perdarahan. Oleh karena itu, pasien sebaiknya dikonsultasikan ke dokter spesialis penyakit dalamnya, sehingga penyakit hipertensinya bisa ditangani dan meminta pendapat dokter spesialis penyakit dalam apakah boleh dilakukan tindakan perawatan saraf gigi. Pada kunjungan pertama dilakukan non operative treatment dan melakukan konsultasi rujukan untuk berkomunikasi dengan dokter sepesialis penyakit dalam/dokter jantung yang merawatnya. Konsultasi antara lain untuk persetujuan melakukan perawatan skeling dan perawatan endodontik lebih lanjut. Apabila rujukan telah dilakukan, dan tekanan darah pasien terkontrol, maka perawatan gigi dapat dilanjutkan,

Non operative treatment Kontrol plak Kontrol plak juga dilakukan dengan edukasi kepada pasien. Mengajarkan pasien cara menjaga kebersihan mulut yang benar, meliputi cara sikat gigi yang benar, cara pembersihan daerah interdental dengan menggunakan dental floss yang benar, serta kontrol ke dokter gigi secara berkala. Operative treatment 1. Melakukan skeling dan pembersihan sempurna seluruh plak dan kalkulus. Diharapkan penanganan ini dapat menyembuhkan radang pada jaringan periodontalnya (gingivitis). 2. Relief of pain Melakukan perawatan saluran akar pada gigi 16. 3. Pengembalian fungsi gigi Setelah perawatan saluran akar selesai, maka dilakukan pengembalian fungsi gigi dengan penambalan dengan bahan yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA
Carretero OA, Oparil S. January 2000. "Essential hypertension. Part I: Definition and etiology". Circulation 101 (3): 32935. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. December 2003. "Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure". Garg N, Garg A.2010. Textbook of Endodontics. 2nd ed. New Delhi: Ajanta Offset and Packagins Ltd. Halaman 12. Garofalo, Raphael R, Ellias N. Ede, Samuel O. Dorn, Sergio Kuttler. December 2002. Effect of Electronic Apex Locator in Cardiac Pacemaker function. JOE vol 28 no 12 Newman, M. G., DDS, dkk. 2002. Carranza's Clinical Periodontology. 9th ed. Philadelphia. W.B. Sauders. Prpic-Mehicic , N. Galic. 2010. Odontogenic pain Rad 507., 34:43-54 G.: Medical Sciences Wilson, Brian L., Broberg, J, Craig.Baumgartner, Sept 2006. Chris Harris, Jack Kron. Safety of Electronic Apex Locator and Pulp Tester in patients with implanted cardiac pacemaker or cardioverte/defibrillator. Craig. JOE vol32 number 9 http://www.scribd.com/doc/92849395/impaksi-makanan